Curs 1

Explorarea paraclinică a sistemului nervos

Examinarea fundului de ochi

Face parte din examinarea neuro-oftalmologică și de multe ori , deși este o investigație de rutină , scoate la suprafață afecțiuni și modificări
patologice pe care alte metode de investigație le evidentiază mai greu.

Medicul specialist are acces să privească prin pupila normală (sau dilatată cu ajutorul unor substanțe speciale ) observând astfel retina și elementele ei.

Pt. examinarea fundului de ochi (f.o.) este necesar ca pupila sa fie dilatată.

În acest scop se va instila una, două picături de HOMATROPINA 1% sau MIDRIUM în sacul conjunctival cu 30min. înainte de examinare.

Prin oftalmoscopie directă se examinează corpul vitros, retina , pata oarbă , pata galbenă și vasele retiniene. Poate pune în evidență o stază pupilară
(semn de HIC ) şi / sau o atrofie a nervului optic.

Examenele de laborator nespecifice sistemului nervos pot releva date despre pacient și evoluția bolii.

-examenul sângelui , urinei

-Ionograma –pune în evidență deficiențele de ioni cauzate de administrarea de diuretice.

- analiza gazelor sangvine-ne arată gradul de oxigenare a organismului, implicit al creierului. Analiza gazelor sangvine si a principalelor probe
biochimice sa pot face prin microlaboratoare automatizate ce ofera un rezultat in aproximativ 1 minut .

- nivelul de medicamente-esențiale în intoxicații și în adm. de heparină în cadrul tratamentului AVC-ului ischemic.

determinarea fracţiunilor proteice şi al imunoglobulinelor din electroforeză şi imunoelectroforeză,

depistarea luesului din V.D.R.L (R.B.W.),

date referitoare la electroliţii eliminaţi (din examenul urinei).

Examenul citologic poate evidenţia :

-creşterea numărului de limfocite la câteva sute/mm3, în meningitele virotice

-cresterea nr. de polinucleare la câteva zeci de mii/mm3, în meningitele purulente sau prezenţa de celule atipice

Biopsia musculară este relevantă în afecţiunile musculare, de colagen ale S.N.M.P. Din fragmentele prelevate se fac examinări microscopice şi
histochimice.

Analiza gazelor sangvine

H2O + C02 = H2Co3= acid carbonic

Acidul = donor de protoni de H2

Alcalini =receptori de protoni de H2

HCO3 normal = 24-27

Procesele celulare fiziologice produc acizi( acid lactic, acid piruvic)

Echilibrul între încărcătura acidă și alcalină= pH

pH normal = 7,40+/-0,04

Interval ph compatibil cu supraviețuirea 6,8- 7,6

pH –ul scade = acidemie

Ph-ul crește = alcaloză(alcalemie) -alcaloza (respiratorie) ucide pacientul într-un timp mai scurt față de acidoza metabolică

pCO2 normal=36-44

pCO2 ▼= hipocapnie , acidoză respiratorie

pCO2 ▲= hipercanie , alcaloză metabolică

Investigaţiile biologice se axează pe :

examinarea L. C.R. (prin puncţie lombară )

- În mod normal, lichidul cefalorahidian este clar ,limpede ca "apa de stâncă”

- puncţia lombară necesită în prealabil examenul fundului de ochi , pentru a depista o eventuală hipertensiune intracraniană (în unele cazuri de HIC
severă puncţia este contraindicată )

Reducerea rapidă a presiunii cauzează hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor cerebeloase în gaura occipitală), producând compresiune
bulbară (asupra centrilor vitali), ceea ce poate cauza moartea.

Valori de referinţă ale LCR

presiune 70-180 mm de apă

glucoza 50-75 mg 100/ml; 2,70 -4,4 mmol/l

proteine 15-45 mg% -în prezenţa unor boli inflamatorii şi în prezenţa tumorilor cerebrale proteinele sunt crescute

gamaglobuline 3-9 %

elemente 0-4/mm3 –creșterea numărului de leucocite in LCR reprezintă un indiciu clar al meningitei

-hematiile pot fi prezente fie intacte(hemoragie recentă ) fie ratatinate (hemoragie mai veche), fie în ambele situații-hematii intacte și ratatinate.
 Curs 2-Explorarea paraclinică a sistemului nervos
Participarea asistentului medical la Puncția rahidiană
Definiţie Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac în spaţiul subarahnoidian, printre vertebre.

Scop -explorator
- măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian
- recoltarea lichidului în vederea examenului macroscopic şi delaborator
- injectarea de substanţe radioopace pentru examenul radiologic al maduvei (substanţe pe bază de iod)
-terapeutic
- prin puncţie se face decomprimarea în cazul sindromului de hipertensiune intracraniană
- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau
serurilor imune în spaţiul subarahnoidian
- scop anestezic
introducerea substanţelor anestezice – rahianestezia

Indicaţii - boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningită, encefalită),

scleroză multiplă, hemoragie subarahnoidiană, tumori cerebrale
- intervenţii chirurgicale - cu scop anestezic

Locul - puncţia lombară – D – L sau L – L

12 1 4 5
puncţiei
- puncţia dorsală - D6 – D
7
- puncţia suboccipitală - între protuberanța occipitală externă şi apofiza axisului, pe linia mediană

Pregătirea materiale
puncţiei - de protecţie a mesei și al patului
- pentru dezinfecţia pielii tip III
- instrumente şi materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu mandren, seringi, ace şi seringă pentru anestezie,
câmpuri chirurgicale, comprese şi tampoane, mănuşi chirugicale,
pense hemostatice, anatomice
- alte materiale: eprubete, lampă de spirt, tăviţă renală,
manometru Claude
- medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice
Materialele se aleg în funcţie de scopul puncţiei.
Pregătirea • pacientul
puncției - pregătirea psihică: se informează pacientul despre necesitatea efectuării puncţiei, i se explică poziţia în care va sta .

pregătirea fizică:
- pacientul este â jeun
-poziţia este dată în funcţie de locul puncţiei şi starea pacientului
-poziţia decubit lateral în pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectale pe abdomen, bărbia atinge pieptul (poziţie
„spate de pisică" sau asemănătoare cu cea a embrionului)
-poziţie şezând pe masa de operaţie sau de tratament cu mâinile pe coapse, capul în hiperflexie
Pacientul este menţinut în aceste poziţii de asistenta medicală

- se face de către medic, ajutat de una - două asistente medicale

- se desfăşoară în salon, în sala de tratamente sau în sala de o (puncţia anestezică)

Medicul Asistenta 1 Asistenta II

îşi spală mâinile, le dezinfectează

- stabileşte locul puncţiei
- pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III
- dezbracă pacientul
- protejează patul sau masa de puncţie cu
muşama, aleză
- aşază pacientul în poziţie corespunzătoare, în
funcţie de starea lui şi locul puncţiei

- face anestezia locală - serveşte seringa cu anestezic (dacă e cazul)

- serveşte mănuşile chirurgicale

- aşază câmpul steril sub locul puncţiei - serveşte câmpul steril

 - dezinfectează locul puncţiei
- serveşte acul de puncţie cu mandren

- execută puncţia - menţine pacientul în poziţia recomandată, susţinându-

i ceafa cu o mână, iar cu cealaltă împingând uşor
regiunea epigastrică

- scoate mandrenul - menţine eprubetele pentru recoltarea lichidului

- măsoară tensiunea LCR - serveşte manometrul Claude

- serveşte seringa cu soluţiile medicamentoase pregătite

- retrage acul de puncţie - dezinfectează locul puncţiei

- comprimă cu o compresă sterilă locul puncţiei
- aplică pansament uscat fixat cu leucoplast
- aşază pacientul în pat în poziţie decubit dorsal, fără
pernă
Precautii:

-mandrenul, după scoaterea din interiorul acului, se menţine steril pentru a putea fi refolosit dacă se întrerupe scurgerea lichidului în timpul
recoltării (când lichidul este purulent, vâscos sau cu sfacele de fibrină)

-în cazul evacuării unei cantităţi mari de lichid, după puncţie, pacientul se va aşeza în poziţie Trendelenburg

-dacă după câteva picături de sânge la începutul puncţiei apare lichidul clar, se schimbă eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede

DE EVITAT:

-evacuarea unei cantităţi mari de lichid cefalorahidian -modificarea poziţiei pacientului în timpul puncţiei (îndreptarea coloanei vertebrale)
care poate determina ruperea acului şi traumatizarea substanţei nervoase

-suprainfectarea produsului în timpul pregătirii pentru trimitere la laborator.

Măsurarea presiunii intracraniene se poate face cu aparate specializate , ce prin intermediul unui traductor poziționat de regulă în ventriculii
laterali monitorizează, înregistrează valorile presiunii intracraniene .

În zilele actuale s-a renunțat la măsurarea PIC cu manometrul Claude (tehnică depășită).
Curs 3
Examinări radioimagistice
Radiografia simplă - a craniului

- se pot determina anomalii traumatice, de dezvoltare sau modificări tumorale ale oaselor;

Rx a coloanei vertebrale - (cervicale , dorsale, lombare)

Pneumoencefalografia

constă în studiul morfologic al spațiilor subarahnoidiene şi al ventriculilor cerebrali, care permite o localizare a leziunilor din creier.

Examinarea se face prin injectarea de aer prin puncţie suboccipitală sau lombară.-tehnică abandonată în zilele noastre.

De reținut:

-este necesar un consimţământ scris din partea pacientului sau a familiei

-i se explică procedura : durata este de aproximativ 2 ore.

-se supraveghează pacientul – dureri de cap, greaţă, vomă sau orice schimbare a faciesului sau a funcţiilor vitale .

După procedură:

pacientul rămâne culcat 24-48 ore, se supraveghează funcţiile vitale.

durerea de cap poate dura 48 ore - până se absoarbe aerul .

Pneumoencefalografia nu mai este folosită atât de frecvent din cauza riscului pe care-l prezintă.
 Astfel, este contraindicată când există suspiciunea de hipertensiune intracraniană: riscul apariţiei herniei şi al amigdalelor cerebeloase,
cu posibila comprimare a trunchiului cerebral şi deces.

Tehnică abandonată în zilele noastre.

Ventriculografia –

- indicată în cazul suspiciunii de tumori cerebrale

-este similară pneumoencefalografiei, cu excepţia faptului că aerul este introdus direct în ventriculi laterali, prin orificiile practicate în cutia
craniană (trepanaţie)

procedura se execută în sala de operaţie

de obicei, este folosită anestezia generală (intravenoasă sau cu anestezice inhalatorii)

Tehnică abandonată în zilele noastre

mielografia

- se face prin injectarea substantei de contrast radioopace în spaţiul subarahnoidian prin puncţie lombară sau occipitală

- pacientul este poziţionat lateral, cu genunchii şi capul flectate (în cazul puncţiei lombare)

După procedură:

-substanţa opacă se extrage prin altă puncţie: dacă este lăsată, irită meningele.

Tomografia computerizată- CT

Această tehnică realizează imagini detaliate ale neurocraniului , endocraniului si a coloanei vertebrale , intra/extramedulare folosind raze X.

Examinarea poate fi : fără substanță de contrast - nativ

 cu substanță de contrast adm. intravenos - civ

Pacientul nu necesită nici o măsură specială de pregătire la examinarea nativ:

durata = ~ 5-20-30 minute – în funcție de performanța aparatului

La examinarea nativ trebuiesc avute în vedere:

-pacientul va sta nemiscat în timpul explorării.

-pregătirea psihică a pacientului, explicarea tehnicii, combaterea efectelor

claustrofobiei

-pacienții necooperanți, agitați vor fi sedați și asigurată securitatea lor.

-în timpul explorării asistentul medical va supraveghea pacientul din camera de comandă , prin geamul special.Este interzis
expunereaasistentului medical la RX.

-se asigură transportul pacientului în bune condiții în cazul pacientilor cu deficiențe locomotorii sau a caror stare de conștiență este alterată.

-se supraveghează și la nevoie se suplinesc funcțiile vitale(ex: protezare respiratorie pe aparat de respirație artificială portabil)

Tehnică abandonată în zilele noastre.

CT cu CIV

Durata ~20-60 de minute,

Procedura nu este dureroasă

Jenă și căldură în momentul injectării substanței de contrast.

Se face testarea sensibilităţii la iod, dacă se foloseşte substanţa de contrast.

Substanta de contrast se elimină pe cale renală și afectează funcția renală , de aceea înainte de explorare cu subst. de contrast pacientului i
se evalua această functie : se recoltează ureea si creatinina.
 Pacientul va sta nemiscat in timpul procedurii.

Deoarece substanta de contrast se administreaza intravenos este necesară asigurarea unui abord venos periferic.

Procedura nu are efecte adverse imediate.

Dupa procedura pacientul are nevoie de hidratare adecvată pentru favorizarea eliminării substanței de contrast.

În caz de exces în utilizare poate duce la fenomene de iradiere a pacientului deoarece se folosesc raze x.

Ex. De subst. de contrast.: iopamiro, omnipaque, ultravist etc

visipaque (mai putin nefrotoxică)

Rezonanţa magnetică nucleară

-această procedură foloseşte un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecvenţă şi un computer pentru a produce imagini asemănătoare
razelor X.( nu este nocivă pentru pacient, nu foloseste radiații ionizante)

-este extrem de folositoare în vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizează uşor, de exemplu trunchiul cerebral, leziuni ale măduvei
spinării.

-nu este necesară o pregătire fizică specială a pacientului.

-se îndepărtează obiectele ce ar putea fi atrase de campul magnetic (ceasuri,proteze,metalice )

-se explică pacientului: durata aproximativ 60 minute

-pacientul trebuie pregătit psihic din punct de vedere al duratei și al spațiului închis în care se va afla.

-pacientul va trebui să stea nemișcat în timpul procedurii

-pacientii necooperanți sau agitati vor fi sedați.

-pacientii ce au dispozitive metalice implantate nu pot efectua această procedură

angiografia cerebrală (angiograma)

- arteriografia cerebrală

-angiografia Seldinger

- indicate pentru vizualizarea radiologică a sistemului arterial cerebral;

- uzual, vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt: carotida, vasele vertebrale sau femurala;

- substanţa de contrast se injectează atunci când se achiționează imaginile.

Pregătirea pacientului- similară intervențiilor chirurgicale

sedare, evaluarea funcţiilor vitale, testarea la iod,

explicarea procedurii:

-durata 2-3 ore;anestezie locală la locul puncției.

-dupa extragerea cateterului se aplică presiune la locul punctiei cel puţin 5 minute.

-se verifică frecvent locul puncției pentru prezenţa unui eventual hematom

-în cazul folosirii carotidei, se verifică eventuala apariţie a dificultăţii respiraţiei sau a tulburărilor de deglutiţie

- substanţa folosită poate creşte presiunea intracraniană

Angiografia mai poate fi efectuată folosind accesul venos (flebografia).

De obicei, cateterul este introdus în vena de la braţ.

Prin combinarea tehnicilor de angiografie cu computer- tomografia sau cu RMN-ul

se obtine angio-CT sau ANGIO-rmn cu beneficii imagistice adecvate pentru explorarea vaselor de sânge și/sau al malformațiilor /afecțiunilor
acestora.

Examinări cu radioizotopi

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)

aceasta implică folosirea unor substanţe radioactive, care emit electroni pozitivi (pozitroni); pacientul fie inhalează gaz radioactiv, fie i se
injectează o substanţă radioactivă.

Encefalo-scintigrafia, gama-angio-encefalografia - se injectează pe cale intravenoasă tehneţiu marcat şi se studiază emiterea razelor gama,
imediat şi după 3-4 ore.

Se utilizează pentru diagnosticarea tumorilor (mai ales meningioame), hematoame, abcese şi infarctul cerebral.

La nivelul măduvei, se utilizează alte elemente radioactive (de ex. Albumina serică umană, marcată cu iod radioactiv), care se injectează în
L.C.R.prin puncţie lombară.

Examinări electrice

Electroencefalograma (E.E.G.-)înregistrează activitatea bioelectrică a creierului.

Legătura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot înregistra simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau 24 derivaţii, după numărul canalelor
pentru care sunt construite. Pe traseele obţinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale.

E.E.G.-ul se utilizează în:

-diagnosticul diferenţial al formelor de epilepsie; al infecţiilor neurologice, al traumatismelor cerebrale, leziuni vasculare, tumori cerebrale.

Pregătirea pacientului:

- cu 3 zile înainte este interzisă medicaţia sedativă, hipnotică sau ecitantă cerebral

-scalpul şi părul să fie curate (se spală părul)se încurajează pacientul să fie liniştit şi să se odihnească se explică procedura: durata 1 oră sau mai
mult;

testul nu este dureros;

electrozii sunt ataşaţi pe cap

pacientul stă confortabil într-un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii închişi, nemişcat, pentru că biocurenţii produşi de contracţiile musculare
modifică rezultatul

copiii mici sunt adormiţi şi apoi se face înregistrarea.

Electromiograma (E.M.G)

-măsoară activitatea electrică a muşchilor.

Activitatea electrică poate fi și auzită prin intermediul unui difuzor şi văzută pe un osciloscop şi poate fi desenată în acelaşi timp. E.M.G. ajută
la identificarea problemelor neuromusculare -(compresiunea rădăcinilor nervilor, atingerea trunchiurilor nervilor periferici, miopatii);

de asemenea, se poate face diagnosticul diferenţial între paraliziile de origine periferică şi paraliziile de origine centrală (prin examenul electric
al nervilor şi muşchilor).

Pregătirea pacientului:

se explică procedura, durata aproximativă 45 minute pentru un muşchi; se resimte un anume disconfort când sunt inseraţi electrozii (uneori,
dureri mai intense)

curentul electric produce, de asemenea, disconfort

Procedura:

electrozii sunt inseraţi pe muşchii scheletici

curentul electric trece prin electrozi și vor contracta mușchiul.

Ecografia dopller a vaselor de sânge

Oferă informatii asupra morfologiei (formei) structurilor examinate

(particular vasele de sânge), dar și date funcționale/ impactul acestor modificări

(de obicei înfundări și/sau curgeri în sens invers sau cu parametri modificați .

Utilizează principiul sonarului.

Procedura nu este dureroasă , nu necesită pregătiri speciale se asigură doar transportul pacientului în funcție de starea lui.

Bibliografie selectivă

Mihai Rusu - Explorarea Clinica in neurochirurgie

Gheorghe Vuzitas -neurologie si psihiatrie

Lucretia Titirca- Manual de ingrijiri speciale acordate pacientului

Corneliu Borundel -Manual de Medicina Interna pentru cadre medii- editura ALL,

Lucretia Titirca -Ghid de nursing editia a IV-a 1955

Lucretia Titirca –tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali

Lucretia Titirca – explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului

Suport de curs -Îngrijirea pacientului neurologic /an 3 / Scoala Postliceală Sanitară de Stat ,,Grigore Ghica Voda “Iași

Prof. GURZUN NICU