ASPECTE CLINICE

ETIOLOGIA BOLII DIAREICE ACUTE LA COPII

CRISTINA GÎRBOVAN 1, BRÂNDUŞA ŢILEA2, F. BUICU3, O. GÎRBOVAN4

1,2,3,4
Universitatea de Medicina și Farmacie Tg. Mureş

Cuvinte cheie: boala Rezumat: Boala diareică acută este mai frecvent întâlnită la copii, dar poate să afecteze toate vârstele,
diareică, Rotavirus, agravând modificările patologice preexistente ale organismului, cu apariţie în focare epidemice. Scopul
Salmonella, E. Coli lucrării a fost analiza etiologiei bolii diareice acute la copii. Material şi metodă: Am efectuat o analiză
retrospectivă a infecţiei enterale pe un lot de 1229 de copii internaţi în Clinica Boli Infecţioase I Tg.
Mureş în perioada 1 ianurie 2008 - 31 decembrie 2009. Rezultate: Cea mai frecventă etiologie a bolii
diareice acute la copii a fost infecţia cu Rotavirus, urmată de E. Coli şi Salmonella. Concluzii:
Enterocolita acută la sugar şi la copilul mic continuă să rămână o problemă pentru clinician atât din
cauza numărului mare de solicitări pentru această patologie, cât şi pentru posibilele probleme de
diagnostic şi tratament pe care le implică.
Keywords: nterocolitis, Abstract: Acute diarrhea is more frequent in children, but it can affect all ages, aggravating the pre-
acute diarrhea, existent pathological modifications of the body, with occurrence in epidemic focuses. The aim of the
rotavirus, salmonella, paper was to analyse the acute diarrhea in children. Material and method: We realized a retrospective
E.Coli analysis of the enteral infection in a study group of 1229 children admitted to Tg-Mures Infectious
Disease Clinic I, between 1st January 2008 and 31st December 2009. Results: The most frequent etiology
of the acute diarrhea in children was the infection with Rotavirus, followed by E.Coli and Salmonella.
Conclusions: Acute enterocolitis in babies and in the young children continues to be a problem for the
clinician, both due to the large number of demands for this pathology and to the possible problems of
diagnosis and treatment this pathology involves.

INTRODUCERE cuprinzând datele personale, antecedentele personale, datele

Boala diareică acută este una din cele mai frecvente
probleme cu care se confruntă medicii pediatrii. În primii trei ani
de viaţă, copiii prezintă între 1 şi 3 episoade de boală diareică
acută cu răspuns favorabil la tratamentul de rehidratare orală şi
dietă, existând totuşi un procent de 1-4 % din totalul cazurilor de
gastroenterocolite acute care pot evolua letal. Bolile diareice
infecţioase se impun atenţiei în primul rând prin morbiditatea
deosebit de ridicată care poate fi explicată prin diversitatea mare
etiologică şi clinică. Din multitudinea de agenţi patogeni
(bacterii, virusuri, protozoare, fungi şi chiar metazoare) o parte
însemnată rămân nediagnosticaţi, fie din cauza posibilităţilor
limitate de diagnostic, fie din cauza neprezentării în timp util a
pacienţilor, apreciindu-se că în afara cazurilor epidemice, peste
30% din cazuri rămân neelucidate (1,2).
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul lucrării a fost evaluarea etiologiei bolii diareice
acute şi clinice la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 luni şi 15 ani
pe o perioadă de 2 ani (2008-2009). Am încercat să analizăm la
lotul studiat, caracteristicile demografice, corelaţiile cu
etiologiile implicate în patologia infecţioasă, precum şi variaţia
sezonieră a cazurilor de boală diareică acută pe grupe de vârstă.
MATERIAL ŞI METODA DE LUCRU
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 1229
de pacienţi, care au prezentat episoade de boală diareică acută,
internaţi în perioada 1.01.2008-31.12.2009, în Clinica Boli
Infecţioase I din Târgu Mureş.
Fiecărui pacient i s-a întocmit o foaie de observaţie
anamnestice şi clinice, rezultatele analizelor de laborator.
Au fost selectate şi prelucrate următoarele date :
- data naşterii şi sexul pacienţilor;
- perioada calendaristică de apariţie a bolii diareice acute;
- mediul de provenienţă;
- condiţiile socio-economice;
- stabilirea etiologiei bolii diareice acute prin urmărirea
coproculturii, a examenului coproparazitologic, testul latex
pentru Rotavirus, coprocitograma.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Lotul luat în studiu este de 1229 de pacienţi cu boală
diareică acută, internaţi în perioada 1 ianuarie 2008-31
decembrie 2009 în Clinica Boli Infecțioase I din Târgu Mureş.
Pe parcursul celor 2 ani, repartiţia a fost de 638 de pacienţi în
anul 2008 şi 591 de pacienţi în anul 2009. Aceştia au fost
împărțiti în funcţie de sex : 722 de pacienţi de sex masculin
(373 în anul 2008 şi 349 în anul 2009) respectiv 507 pacienţi de
sex feminin (265 în anul 2008 şi 242 în anul 2009). Se poate
observa că există o uşoară predominenţă a sexului masculin pe
parcursul celor doi ani de studiu. Am împărţit lotul de pacienţi
în funcţie de mediul de provenienţă - 269 de pacienţi trăiesc în
mediul urban (145 în anul 2008 şi 124 în anul 2009), iar 960 de
pacienţi au domiciliul în mediul rural (493 în anul 2008 şi 467 în
anul 2009).
Din acest punct de vedere există diferenţe
semnificative statistic, deoarece, se poate observa că 3/4 din
numărul total de pacienţi provin din mediul rural, în strânsă
corelaţie cu faptul că, boala diareică acută este mai frecvent

1
Autor Corespondent: Cristina Gîrbovan, Str. Maramureş nr. 39, Tg. Mureş, România, e-mail: cristinagirbovan@yahoo.com
Articol intrat în redacţie în 27.09.2011 şi acceptat spre publicare în 31.01.2012
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2012; 2(1)93-96
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 93
 ASPECTE CLINICE

asociată cu lipsa unor măsuri elementare de igienă personală, pacienţi (89%) nu s-a putut preciza diagnosticul etiologic al
fiind corelată cu absenţa canalizării şi a toaletelor în locuinţe, în enterocolitelor acute.
majoritatea cazurilor provenite din mediul rural . Durata medie
de spitalizare a cazurilor internate, a fost de 4,2 zile, iar la Figura nr. 1 Agenţii etiologici identificaţi la pacienţii cu
cazurile cu etiologie precizată a fost de 6,1 zile. Simptomele boală diareică acută în anul 2008
consemnate la internare alături de scaunele diareice au fost febra
(87%) şi vărsăturile (58%).
În continuarea studiului, am urmărit împărţirea lotului
de pacienţi în funcţie de condiţiile de trai, deoarece nivelul
socio-economic îşi pune amprenta asupra frecvenţei şi severităţii
acestei afecţiuni. Se consideră astăzi că există o legătură directă
între numărul şi gravitatea cazurilor de diaree acută la copii şi
gradul de sărăcie corelat cu un nivel economic şi cultural scăzut.
Astfel am observat că din totalul de 1229 de pacienţi 835 (68%)
dintre ei trăiesc în condiţii precare şi doar o mică parte 394
(32%) au condiţii de viaţă corespunzătoare.
Pe parcursul analizei în cadrul studiului, am împărţit
lotul de bolnavi în funcţie de vârstă - pacienţii internaţi în
Clinica de Boli Infecţioase I din Târgu Mureş, au avut vârsta
cuprinsă în intervalul (o lună - 15 ani). În schimb la 65 de pacienţi (11%) a fost precizată
Se poate aprecia că incidenţa de vârf a bolii diareice etiologia bolii diareice astfel: la 38 pacienţi (6,425%) s-a izolat
acute este în jurul vârstei de 1 an, atât pentru anul 2008, cât şi Rotavirusul, la 13 din cazuri (2,19%) Salmonella, la 8 copii
pentru anul 2009 (230 cazuri în 2008 şi 245 cazuri în 2009), cu (1,35%) s-a identificat ca agent etiologic E.Coli, şi la 2 pacienţi
o scădere treptată a frecvenţei acesteia odată cu înaintarea în (0,33%) Shigella. În acelaşi timp, au fost izolate la 2 pacienţi
vârstă, ştiind fiind faptul că, enterocolitele acute sunt apanajul (0,33%) coproculturi pozitive pentru Camphylobacter şi la alţi 2
vârstei mici a sugarului şi copilului mic (3). Prin urmare nu pacienţi coproculturi pozitive pentru Yersinia Enterocolitica. În
există diferenţe semnificative statistic din acest punct de vedere concluzie, pot să argumentez pe baza datelor de laborator, faptul
Lotul de pacienţi a fost împărţit şi în funcţie de că, şi pentru anul 2009, la cei mai mulţi pacienţi a fost izolat
perioada de internare în clinică. În general, boala diareică acută Rotavirusul (6,42%) ca agent etiologic .
la copil este o boală sezonieră, predominând în lunile de vară:
iunie, iulie şi august. Rezultatele pentru anul 2008 au fost Figura nr. 2 Agenţii etiologici identificaţi la pacienţii cu
neaşteptate, deoarece am obţinut un vârf al cazurilor de boală în boală diareică acută în anul 2009
luna octombrie (80 de cazuri), urmat de luna septembrie (71 de
cazuri). În anul 2009 am obţinut o incidenţă crescută a cazurilor
de îmbolnăvire în luna iunie (76 de cazuri) ceea ce e şi normal
deoarece, aşa cum am menţionat mai sus, boala diareică e mult
mai frecventă în această perioadă şi totuşi au fost înregistrate
multe cazuri şi în lunile la care nu ne-am fi aşteptat: octombrie
şi ianuarie (65 de cazuri pentru fiecare din ele).
Următorul pas în studiul nostru a fost identificarea
agenţilor etiologici ai enterocolitelor acute pe parcursul celor doi
ani studiaţi. Un număr important de cazuri nu a putut fi
identificat etiologic, datorită posibilităţii reduse de diagnostic la
nivelul laboratorului nostru, în special în diagnosticul bolii
diareice de etiologie virală.
În anul 2008 din totalul de 638 pacienţi cu boală
diareică acută, la 81% din cazuri (517 pacienţi) nu a putut fi
Din studiul efectuat se observă că, infecţia cu
precizată etiologia şi doar pentru 19% (121 pacienţi) din cazuri a
Rotavirus, a fost cea mai frecventă infecţie enterală întâlnită pe
fost precizată etiologia bolii diareice. Din aceştia, 67 pacienţi
parcursul celor doi ani urmăriţi, în concordanţă cu datele din
(10,50%) au fost diagnosticaţi cu Rotavirus, 33 pacienţi (5,17%)
literatura de specialitate, în care se precizează că aproximativ 80
cu E.Coli, 16 copii (5,17%) cu Salmonella şi 5 copii (0,78%) cu
% din copii vor experimenta cel puţin un episod de diaree cu
Shigella. Aceste rezultate, mi-au permis să enunţ faptul că, în
Rotavirus înaintea împlinirii vârstei de 5 ani. Acest adevăr,
cazul studiului meu, infecţia enterală cu Rotavirus a fost cel mai
reprezintă motivaţia faptului că în SUA, vor exista 410 000 de
des întâlnită. Această constatare, se explică prin frecvenţa cu
consultaţii pe an, 250 000 de vizite la urgenţă şi în jur de 60 000
care acest virus poate să apară la copiii cu vârste cuprinse între 4
de spitalizări, în rândul acestor pacienţi, toate datorate
luni şi 2 ani (este neobişnuit la nou născut deoarece acesta este
Rotavirusului. În anul 2008, CDC a publicat un raport legat de
capabil să excrete virusul fără să prezinte semne clinice de
impactul vaccinării antirotavirale asupra evoluţiei sezoniere a
boală) iar, majoritatea copiilor cu boală diareică acută au avut
virusului, care a demonstrat o incidenţă scăzută a consultaţiilor
vârsta cuprinsă în acest interval.
pentru diareea virală cu mai mult de 50% (4,5).
Pe baza acestor date statistice aş putea afirma că
Având în vedere că rotavirusurile constituie cea mai
pentru cei mai mulţi copii care au fost diagnosticati cu BDA s-a
frecventă cauză a diareilor acute virale la copiii cu vârste
demonstrat ca şi etiologie (prin testul de latex aglutinare)
cuprinse între 6 luni şi 3 ani, s-a urmărit corelaţia cazurilor cu
infecţia cu Rotavirus, aceştia având frecvent vârsta sub 1 an, cu
vârsta de apariţie a bolii. La copilul în vârstă de un an, incidenţa
un maximum în jurul vârstei de 1 an (230 de cazuri).
maximă a infecţiilor enterale cu Rotavirus fost în jurul vârstei de
Pentru anul 2009 situaţia este oarecum asemănătoare
6 luni, atât pentru anul 2008, cât şi pentru anul 2009.
cu anul precedent, astfel că din totalul de 591 pacienți, la 526
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 94
 ASPECTE CLINICE
Cele mai multe cazuri de infecţii cu Rotavirus au
fost în jurul vârstei de 1-3 ani, atât pentru anul 2008 (7,68%), cât
şi pentru anul 2009 (4,73%), ştiind că peste 5 ani, nu apar decât
infecţii subclinice.
Diagnosticul de gastroenterită cu Rotavirus se bazează
pe identificarea de particule virale în fecale. Aceste particule,
eliberate în număr mare în timpul infecţiei, pot fi observate prin
tehnici de microscopie electronică (EM) sau detectate prin
metode imunologice. Pentru detectarea Rotavirusului, în cadrul
laboratorului din Clinica Boli Infecțioase I s-a folosit tehnica
de Latex Aglutinare. Deşi această metodă este mai puţin
sensibilă decât microscopia electronică sau metodele ELISA, ea
are avantajul de a fi o metodă simplă, care poate fi efectuată fără
niciun echipament special, şi rezultatele sunt disponibile în mai
puţin de 5 min (6).
Rezultatele obţinute relevă faptul că germenii cei mai
frecvent implicaţi în etiologia bacteriană a enterocolitelor acute
la copiii internaţi în Clinica de Boli Infecţioase I din Târgu
Mureş în perioada 2008-2009 au fost Salmonella şi E.Coli.
Acest fapt este în concordanţă cu datele din literatura de
specialitate, care creditează în multe studii Salmonella, dar şi
Shigella, drept agenţii etiologici cei mai frecvent implicaţi în
enterocolitele copilului. Astfel un studiu efectuat în SUA la
Cincinnati Children Hospital Medical Centre, efectuat în anul
2003, care a luat în calcul 2884 de coproculturi, a relevat că
Salmonella reprezintă germenele cel mai frecvent izolat din
coproculturile copiilor (aproximativ 50% din cazuri), urmat de
Shigella (aproximativ 40% din cazuri), şi mai apoi de
Campylobacter, a cărui izolare este extrem de laborioasă şi
foarte costisitoare, motiv pentru care, în majoritatea
laboratoarelor din ţara noastră, determinarea acestuia este
minimă (7).
În SUA, Salmonella cauzează între 1-5 milioane de
cazuri de enterocolită acută la copil. Riscul maxim de boală este
prezent la sugari, iar incidenţa infecţiei simptomatice este redusă
la copiii cu vârsta de peste 6 ani.
Infecţia cu Shigella are o distribuţie globală şi apare
mai frecvent în sezonul cald, în zona cu climat temperat şi în cel
ploios în zonele cu climă tropicală. Afectează în egală măsură
ambele sexe şi deşi poate apărea la orice vârstă, predomină la
copiii cu vârste între 2 şi 3 ani. Infecţia în primele 6 luni de viaţă
este rară; se pare că datorită absenţei receptorilor pentru toxina
Shiga la această vârstă (3,7).
În trecut, se credea că enterocolitele cu Yersinia
enterocolitica apar în ţările cu climat rece, dar în prezent este
recunoscută distribuţia globală a acestui microorganism. Are o
incidenţă de un caz la 100.000 de oameni pe an în SUA,
incidenţa fiind uşor mai ridicată în nordul Europei. Boala apare
mai frecvent în anotimpul rece la tineri de sex masculin (2).
Referitor la cazurile de enterocolită acută cu E.Coli se
observă că acestea reprezintă un total de 41 cazuri, respectiv
3,33% din totalul coproculturilor pozitive, fapt ce ar putea fi
explicat prin atenţia redusă acordată acestui agent enteropatogen
precum şi dificultăţilor de izolare şi identificare. Pe viitor ar
trebui investigată cu mai mare atenţie implicarea acestui
enteropatogen în etiologia enterocolitelor acute ale copilului,
deoarece enterocolita acută cu E. Coli enteropatogen (EPEC)
reprezintă o cauză majoră de diaree în ţările în curs de
dezvoltare, circa 30-40 % din cazurile de enterocolită, în special
la sugarii sub 6 luni fiind produse de EPEC (8). Incidenţa
enterocolitelor acute cu EPEC pare a fi subestimată datorită
dificultăţii serotipării. În studiul nostru cele mai multe cazuri de
boală diareică cu E. Coli au fost la pacienţii cu vârsta cuprinsă,
între 1 şi 3 ani, în anul 2008 un procent de 3,13%, faţă de anul
2009 când au fost 1,18%, iar peste vârsta de 6 ani nu au fost
diagnosticaţi pacienţi cu infecţie enterală cu E. Coli (8).
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 95
Tabelul nr. 1. Distribuţia cazurilor cu E. Coli după vârstă
Vârsta Nr. cazuri în anul Nr. cazuri în anul
2008 2009
˂ 1 an 12 1
1-3 ani 20 7
3-6 ani 1 0
˃ 6 ani 0 0
În ceea ce priveşte gastroenterocolita cu Salmonella,
aceasta este frecventă sub vârsta de 5 ani, iar copiii cu acest
diagnostic, prezintă febră, greţuri şi diaree apoasă. Se poate
observa din analiza de mai jos, faptul că, la pacienţii cu vârsta
între 1-3 ani predomină infecţia cu salmonele, în cursul anului
2008 am avut diagnosticaţi 11 pacienţi (1,72%), iar în anul 2009
13 cazuri (2,19%).
Din punct de vedere paraclinic, coprocultura
reprezintă principalul mijloc de stabilire a etiologiei în cazul
entero-bacteriaceelor (Salmonella, Shigella, E.Coli). În multe
laboratoare, analiza este de cele mai multe ori negativă, în ciuda
aspectului „bacterian” al diareii. Sunt invocate mai multe motive
pentru a explica această situaţie „paradoxală”, printre care
începerea tratamentului antibiotic înainte de recoltarea
coproculturii, „întârzierea pe drum” sau în laborator a
produsului patologic înainte de însămânţare etc. O altă problemă
se referă la timpul îndelungat, necesar pentru cultivarea şi
identificarea germenelui prin metode microbiologice clasice (2-
3 zile), urmat de un alt interval pentru obţinerea antibiogramei,
ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei coproculturi să sosească
mult mai târziu, atunci când el este inoperant din punct de
vedere practic şi are valoare mai mult pentru judecarea
epidemiologică a secvenţei cazurilor într-o colectivitate (9). Un
alt motiv pentru care coprocultura rămâne negativă ar fi
etiologia virală a BDA (mai ales la sugari).
Figura nr. 3. Agenţii etiologici izolaţi din coproculturi
Coprocitograma este examenul de laborator prin care
se numără leucocitele pe câmpul microscopic şi permite
aprecierea conţinutului scaunului, respectiv, prezenţa de
particule alimentare nedigerate. Se amestecă o mică cantitate din
scaun cu 1-2 picături de albastru de metilen (mediu Löffler),
apoi se examinează la microscop. Prezenţa a mai mult de 10
leucocite pe câmpul microscopic orientează diagnosticul spre
forma enteroinvazivă de diaree acută, iar absenţa acestora
pledează pentru forma enterotoxigenă. Leucocitele neutrofile din
materiile fecale, într-o diaree febrilă, certifică prezenţa de
bacterii invazive, care au provocat diareea (Shigella,
Salmonella, E. Coli invaziv, Yersinia), iar absenţa lor confirmă
o diaree virală, toxinică sau parazitară (9).
 ASPECTE CLINICE

Parazitozele intestinale sunt afecţiuni care se întâlnesc
frecvent la copii, indiferent de vârstă. La sugarul care este
alăptat există o incidenţă scăzută a parazitozelor, deoarece el nu
are posibilitatea de a se contamina în mod direct.
Simptomatologia din parazitozele intestinale se suprapune de
cele mai multe ori peste tabloul clinic al bolii diareice acute
bacteriene sau virale, întâlnindu-se diaree, greţuri, vărsături,
inapetenţă, balonări, dureri abdominale acute, somnolenţă,
scădere în greutate şi stoparea creşterii copilului. După un
episod de parazitoză intestinală, nu rămâne imunitate totală, iar
pacientul poate fi reinfestat în orice moment (3).
O parte din pacienţii monitorizaţi pe parcursul
studiului, au prezentat parazitoze asociate bolii diareice acute,
un număr crescut înregistrându-se în anul 2008, 56 de cazuri,
comparativ cu 25 de cazuri în anul 2009. Cele mai frecvente
cazuri au fost de infecţii cu Giardia lamblia, cu Hymenolepis
nana şi Ascaris lumbricoides.
Figura nr. 4. Parazitozele intestinale asociate bolii diareice
acute
2. Gadewars, Fasanoa, Kylera et al. Current concepts in the
evaluation, diagnosis and management of acute infectious
diarrhea. Curr Opin Pharmacol 2005;5:559.
3. Rebedea Ileana. Boli Infecţioase Editura Medicală
Bucureşti 2000:186-215;228-234.
4. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS et al. Rotavirus vaccines:
current prospect and future challenges. Lancet
2006;368:323-332.
5. Ruiz - Pai Acios G et al. Safety and efficacy of an
attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis.
N Engl J Med 2006;354:11.
6. Ray P, Ansel SM, Armitage JO et al. Quantitative
evaluation of rotaviral antigenemia in children with acute
rotaviral diarrhea. J Infect Dis 2006; 194:588.
7. Robert W, Jeffrey S Hyams. Pediatric gastrointestinal and
liver disease. Third Edition Saunders Elsevier 2006:151-
169;557-575;1165-1174.
8. Cohen MB, Nataro JP, Bernstein DI, et al. Prevalence of
diarrhea genic Escherichia Coli in acute childhood
gastroenteritis: a prospective controlled surveillance study.
J Pediatr 2005;146:465-468.
9. Patrik R.Murray, Ellen Jo Baron, Jamesn H. Jorgensen.
Manual of Clinical Microbiology 8th Edition ASM Press
2003: 636-701; 719-729.

CONCLUZII
1. Boala diareică la sugar şi la copilul mic continuă să rămână
o problemă pentru clinician, atât din cauza numărului mare
de solicitări pentru această patologie, cât şi pentru
posibilele probleme de diagnostic şi tratament pe care le
implică.
2. Având în vedere numărul mare al etiologiilor neelucidate,
este necesară o îmbunătăţire a acurateţii rezultatelor
bacteriologice obţinute prin creşterea performanţei
determinărilor în laboratorul de microbiologie.
3. Analiza cazurilor internate pe parcursul studiului nostru nu
s-a corelat cu o creştere a incidenţei bolii diareice acute în
sezonul primăvară-vară (perioada aprilie-septembrie).
4. Majoritatea cazurilor de BDA au apărut la copiii cu vârsta
de 1 an şi care proveneau din mediul rural.
5. Gastroenterita cauzată de Rotavirus rămâne cea mai
frecventă afecţiune a copilului mic (grupa de vârstă 1-3
ani).
6. Escherichia Coli şi Salmonella reprezintă cei mai întâlniţi
germeni implicaţi în etiologia enterocolitelor bacteriene ale
copilului (grupa de vârstă 1-3 ani).
7. Profilaxia prin vaccinare pentru Rotavirus va duce la
scăderea numărului de internări şi consultaţii la copiii cu
boală diareică acută.
8. Parazitoza intestinală asociată frecvent bolii diareice acute
la copiii internaţi a fost Giardia lamblia, în ambii ani de
studiu.

BIBLIOGRAFIE
1. Breese JS. Rotaviruses. In: Principles and practice of
pediatric infectious diseases. St.Louis, MO: Churchill
Livingstone 2008:1078-1081.
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 96