MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

Str. Universității nr.16, 700115, Iași, România Nu are datorii la Biblioteca Centrală
www.umfiasi.ro U.M.F.”Grigore T. Popa”Iaşi

FIŞĂ – CERERE DE ÎNSCRIERE

ÎN ANUL UNIVERSITAR 2018 / 2019, ANUL DE STUDIU_____
SPECIALIZARE ___________________________________________________
____________________________________________________________________________

1. Numele şi prenumele studentului_____________________________________________

_____________________________________________________________________________
2. Numele după căsătorie (dacă este cazul) _______________________________________
3. Data naşterii: ziua________, luna __________________________, anul _____________,
4. Cod numeric personal – CNP - ______________________________________________
5. Localitatea naşterii __________________________, judeţul ______________________ ,
ţara ____________________________________________________________________
6. Naţionalitatea____________________________________________________________
7. Cetăţenia________________________________________________________________
8. Domiciliul stabil: localitatea_____________________, judeţul____________________ ,
strada ________________________________________________________________,nr. _____,
bloc ________, sc. ____, et. ____, apart. ____
9. Domiciliul în Iași: localitatea______________________, judeţul___________________,
strada ______________________________________, nr. _____, bloc ____, sc. ____, et. _____,
apart. ____
10. Adresă e-mail ____________________________________________________________
11. Număr de telefon _________________________________________________________
12. Părinţii: Tata, numele şi prenumele ___________________________________________
Mama, numele şi prenumele _________________________________________
13. Starea civilă a studentului: căsătorit / necăsătorit
14. Am absolvit cursurile facultăţii/programului de masterat _________________________
__________________________________________________________________________
(numai pentru absolvenţii altei facultăţi/program de masterat)

Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria răspundere.

Cunosc şi accept Regulamentul de Studii Universitare de licenţă din cadrul Universităţii
de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi.

Data__________________ Semnătura_________________

RECTORAT
+40 232 211 818 tel / +40 232 211 820 fax
rectorat@umfiasi.ro

pagina 1 din 1