1.

Sex: M / F
2. Vârstă: …….
3. Ce greutate aveţi?
□ < 50 kg
□ 50 – 60 kg
□ 61 – 70 kg
□ 71 – 80 kg
□ 81 – 90 kg
□ 91 – 100 kg
□ > 100 kg
4. Știți ce însemnă osteoporoza?
□ Da
□ Nu
5. A-ți făcut vreun control pentru a detecta dacă aveți această patologie?
□ Da
□ Nu
6. Aveți diagnosticul de osteoporoză?
□ Da
□ Nu
7. Dacă da, la ce vârstă a-ți fost diagnosticat(ă): ……………..
8. Aveți antecedente în familie?
□ Da
□ Nu
9. Dintre următorii factori de risc, care sunt prezenți:
lipsa de calciu
deficiența de vitamina D
utilizarea anumitor medicamente (Prednison,
Hidrocortizon, Pantoprazol, Ciclosporină,
Furosemid, Metotrexat)
sedentarismul
fumatul
abuzul de alcool
instalarea precoce a menopauzei
 antecedente de fracturi osteoporotice
boli (boală hepatică, hipertiroidie, diabetul
zaharat de tip 1, cancer, insuficiență renală
cronică, boală pulmonară obstructivă cronică)
masă osoasă scăzută

10. Ce alte patologii mai aveți?

□ afecțiunile gastro-intestinale (boala celiacă, postgastrectomia, insuficiența
pancreatică)
□ boala intestinului inflamator (boala Crohn și colita ulcerativă)
□ boli hepatice cronice (boli colestatice și hepatocelulare)
□ BPOC
□ boli reumatice majore
□ altele:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
11. Cât de des practicați vreo activitate fizică?
………………………………………………………………………………………………
12. Ce stil de alimentație aveți?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
13. Prin ce mijloace vă documentați în legătură cu alimentaţia necesară prevenirii
apariției osteoporozei?
□ Internet
□ TV
□ Medic/Farmacist
□ Ziare/Reviste
14. Dintre alimentele bogate în calciu, ce consumați cel mai frecvent:
laptele
iaurt
mozzarella
pește(sardine, somon roz)
ouăle
 cerealele
legumele (ardei roșu crud, broccoli crud)
fructele (nuci)

15. Dacă consumți vreun aliment de mai sus, cât de des o faceți:
□ o dată pe zi
□ la 2-3 zile
□ o dată pe săptămână
□ la 2-3 săptămâni
16. Folosiți vreun medicament pentru tratarea osteoporozei? Dacă da, ce folosiți?
□ Da
□ Nu
SERM (raloxifenă, bazedoxifenă)
bifosfonați
(alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
RANKL (denosumab)
hormoni paratiroidieni (teriparatidă)

17. Ce alte tratamente medicamentoase mai utilizați?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
18. Consumați constant suplimente alimentare de calciu?
□ Da
□ Nu
19. Dacă da, cât de des?
………………………………………………………………………………………………
20. Dintre următoarele suplimente utilizați vreunul?
□ DOPPELHERZ® AKTIV
□ Calciu D3 Forte
□ Osteostop
□ Altele: …………………………………………………………………………..

Vă mulţumesc!