CURSUL NR.

10

PARODONTITELE APICALE CRONICE

Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice localizate la nivelul parodonţiului apical
interesând, în procesul de necroză şi resorbţie, osul alveolar apical şi apexul radicular, sub acţiunea
ţesutului de granulaţie, care apare ca ţesut de reacţie.
Resorbţia se manifestă, cu predilecţie, la nivelul ţesutului osos, mai evident, comparativ cu
resorbţia apexului, la care apare fenomenul numit „resorbţie radiculară externă“.
Relaţia dintre patologia pulpară şi periapicală este foarte strânsă şi ea este premergătoare, aproape
întotdeauna, în etiologia parodontitei apicale cronice.
Întinderea leziunilor osteitice apicale şi aspectul lor este diferit: există forme variate şi complexe
anatomo-clinice, aspect explicabil prin faptul că, în procesul distructiv şi resorbtiv sunt implicate mai
multe ţesuturi.
Participarea, destul de timpurie, a osului alveolar conferă leziunii aspecte diagnosticabile
radiologic.
CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE CRONICE

Criteriul radiologic, în clasificarea după imaginea conturată sau neconturată a leziunii osteitice
periapicale, ne oferă informaţii în aprecierea extinderii leziunii şi rapoartele cu formaţiunile
anatomice învecinate şi ne orientează asupra planului de tratament.
Clasificarea parodontitelor apicale cronice după criteriul radiologic se face în două mari grupe de
leziuni osteitice periapicale şi anume:
– cu imagine Rx conturată;
– cu imagine Rx neconturată.
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică conturată pot fi:
– parodontita apicală cronică fibroasă;
– granulomul simplu conjunctiv;
– granulomul epitelial;
– granulomul chistic;
– parodontită apicală cronică cu hipercementoză;
– abces cronic apical;
– osteita paradentară (Merkior);
– parodontita apicală cronică specifică (din infecţii specifice – TBC, lues, actinomicoze), foarte
rară.
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică neconturată:
– parodontită apicală cronică difuză progresivă descrisă de Partsch;
– parodontită apicală cronică condensată.
Ca frecvenţă formele de parodontită apicală cronică cu imagine conturată, care se manifestă cu
proces osteitic, cu un grad mai mare sau mai mic de demineralizare osoasă, depăşesc 94% din cazuri,
în timp ce formele condensate, fără distrucţie osoasă, ajung la 5-6%.
Formele cu procese osteitice distructive sunt reprezentate de cele conturate în proporţie de 80-
85%, iar de cele difuze 15-20%.
În cadrul formelor conturate primul loc îl ocupă granulomul simplu conjunctiv, urmat de
granulomul epitelial şi chistic (maxim 21%) practic raportul este de 3:1.
EXAMENUL CLINIC ÎN PARODONTITELE APICALE CRONICE

Parodontitele apicale cronice, evoluând în general cu o simptomatologie clinică estompată puţin

zgomotoasă, nu pot fi diagnosticate corect şi nu pot beneficia de o terapie corespunzătoare fără
efectuarea minuţioasă a examenelor clinice de investigaţie, anamneză, inspecţie, palpare şi percuţie.
Anamneza. În istoricul afecţiunii intervin unul sau mai multe pusee acute, fapt ce orientează
diagnosticul clinic către o parodontită apicală cronică.
Prezenţa durerii de mică intensitate, estompată, ce apare cu intermitenţe, îmbracă trei aspecte:
– durere cu caracter nevralgiform;
– durere cu senzaţie de uşoară agresiune;
– durere cu senzaţie de oboseală după masticaţie.
 Inspecţia. În cazul parodontitelor apicale cronice inspecţia nu relevă totdeauna semnele manifeste
concrete pentru diagnostic, dar, alături de modificări de aspect ale dintelui, caracteristice gangrenei
pulpare, şi modificări de aspect ale mucoasei gingivale, cu accentuarea desenului vascular, frecventă
la dinţii superiori frontali şi mai ales pe mucoasa vestibulară, se constată: prezenţa fistulei semnalată
frecvent la dinţii frontali superiori şi la molarii inferiori, prezenţa unui nodul, prezenţa unei cicatrice.
Palparea. Modificări ale sensibilităţii la palpare în vestibul şi a perceperii unor zone mai
îngroşate, mai aderente de os sunt decelabile în special la dinţii frontali superiori, iar palparea
ganglionilor, în cazul parodontitelor apicale cronice, nu este edificatoare.
Percuţia. Percuţia verticală a dinţilor cu parodontite apicale cronice este pozitivă într-un procent
aproximativ de 20% din cazuri. Sensibilitatea dureroasă acuzată de pacient este de mică intensitate şi
inconstantă de la o perioadă la alta de examinare. Ea poate apãrea şi dispãrea fără a se interveni cu
ceva în evoluţia parodontitei apicale cronice.
Percuţia orizontală a dintelui, cu palpare concomitentă a zonei gingivale corespunzătoare
apexului, permite în unele cazuri (foarte limitate) perceperea unor vibraţii la nivelul apexului. Acest
semn îl găsim numai la monoradicularii care prezintă leziuni periapicale voluminoase.
Examene complementare. Se recomandă să se efectueze:
1. Probe de vitalitate – răspunsurile sunt negative în toate formele de parodontopatie apicală
cronică. La dinţii pluriradiculari pot apãrea uneori răspunsuri slab pozitive la teste de vitalitate, în
situaţia în care procesul gangrenos pulpar, care a provocat parodontita, nu a cuprins încă pulpa din
toate canalele radiculare.
2. Examene de laborator (VSH, hemo-leucograma, ASLO etc.) care pun în evidenţă formarea
focarului infecţios apical.
3. Teste specifice depistării relaţiilor patogenice dintre focarele dento-apicale şi îmbolnăvirea altui
organ.
4. Examenul radiologic.
EXAMENUL RADIOLOGIC

Este de multe ori singurul care pune în evidenţă procesele patologice periapicale.
Examinarea imaginii radiologice se impune a fi făcută iniţial, în timpul tratamentului şi la sfârşitul
lui, pentru a stabili şi urmări conduita terapeutică. Examenul radiologic este şi cel mai important test
de urmărit în conformitate şi stabilirea rezultatelor obţinute în timp.
Examenul radiologic iniţial. Ne dă relaţii asupra formei, dimensiunii şi structurii leziunii
periapicale. Exemplu: radiotransparenţa periapicală relativ conturată, de dimensiuni până la 3 mm
diametru, prezintă un tablou caracteristic pentru granulomul conjunctiv. Dacă leziunea osteitică,
exprimată prin radiotransparenţă periapicală relativ conturată, depăşeşte aceste dimensiuni,
granulomul se prezintă sub formă mixtă conjunctivo-epitelială.
Examenul radiologic iniţial ne mai dă relaţii asupra numărului de rădăcini, localizarea şi
dimensiunea lor, prezenţa pulpoliţilor:
– numărului, dimensiunilor şi angulaţiilor canalelor radiculare;
– unor tratamente endodontice şi aprecierea calităţii lor;
– unor fracturi radiculare;
– unor căi false;
– prezenţei unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora;
– implantării dintelui şi valoarea lui protetică.
Examenul radiologic în timpul tratamentului. În timpul efectuării tratamentului endodontic pot
apãrea o serie de suspiciuni în ceea ce priveşte abordarea camerei pulpare, sau a canalelor radiculare.
Pentru controlul direcţiei de înaintare a instrumentelor pe canal se efectuează radiografii cu ac pe
canal. Se obţin indicii asupra direcţiei în care trebuie să se insiste cu instrumentele şi asupra
profunzimii la care au ajuns acestea.
Radiografia efectuată cu ace pe canale în timpul tratamentului endocanalicular serveşte şi la
stabilirea lungimii canalului radicular, timp operator foarte important pentru realizarea unei corecte
obturaţii de canal. Radiografiile cu ac pe canal, efectuate în timpul tratamentului pun în evidenţă căi
false şi direcţia acestora. Uneori, pentru precizarea direcţiei, este necesar să se efectueze radiografii
seriate, în mai multe incidenţe retroalveolare, care precizează direcţia în sens mezinal sau distal şi
radiografii din incidenţă axială cu film ocluzal, pentru a preciza direcţia căilor false în sens vestibular
sau oral faţă de axul dintelui.
Examenul radiografic este metoda cea mai precisă şi mai corectă de a aprecia calitatea obturaţiei
de canal.
Examenul radiologic în aprecierea rezultatelor. Aprecierea vindecării parodontitelor apicale
cronice sau a insuccesului tratamentului endodontic se face prin examinarea, în paralel, a radiografiei
realizate după obturaţia canalelor cu radiografii efectuate la 3-6 luni de la terminarea tratamentului.
Procesul de vindecare nu ajunge totdeauna în stadiul final de osificare, imaginile pot să rămână
staţionare, sau dimpotrivă imaginile să arate o evoluţie a leziunii.
Bibliografie obligatorie
1.Iliescu A. Formele anatomoclinice ale parodontitelor apicale cronice. In: Iliescu A, (ed), Tratat de
endodonţie – vol. I, Ed.Medicală, Bucureşti, 2014, 229-248
2.Iliescu Al.A., Iliescu A. Algoritm diagnostic şi terapeutic în urgenţele odonto-stomatologice.
Ed.Estfalia, Bucureşti, 2012
Bibliografie facultativă
1. Cohen S, Liewehr F. Diagnostic procedures. In: Cohen S, Burns RC (eds), Pathways of the pulp, 8
th
ed, Mosby, St.Louis, 2002, 1-30
2. Dahlén G, Haapasalo M. Microbiology of apical periodontitis. In: Ørstavik D, Pitt Ford TR (eds),
Essential endodontology – Prevention and treatment of apical periodontitis, Blackwell Science,
Oxford, 1998, 106-130
3. Friedman S. Treatment outcome: the potential for healing and retained function. In: Ingle JI,
Bakland LK, Baumgartner JG (eds), Ingle’s endodontics 6, 6th ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008,
1162-1232
4. Gafar M, Andreescu C, Iliescu A. Pulpopatiile – clinică şi tratament. Stomatologia 1983;30:7-16
5. Gafar M, Iliescu A. Endodonţie clinică şi practică, ed II-a, Ed.Medicală, Bucureşti, 2005, 94-102
6. Handysides RA, Jaramillo DE, Ingle JI. Endodontic examination. In: Ingle JI, Bakland LK,
Baumgartner JG (eds), Ingle’s endodontics 6, 6th ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 520-531
7. Happonen RP, Bergenholtz G. Apical periodontitis. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C
(eds), Textbook of Endodontology, Blackwell-Munksgaard, Oxford, 2003, 130-144
8. Holland GR, Davis SB. Pulpal pathosis. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JG (eds), Ingle’s
endodontics 6, 6th ed, BC Decker Inc, Hamilton; 2008, 468-493
9. Klimm HW. Diagnostik in der Endodontie. In: Klimm W, Endodontologie: Grundlagen und
Praxis, Dt.Zahnärzte-Verlag, Köln, 2003, 141- 174
10. Koçkapan C, Ebeleseder KA, Filippi A, Jung M, Kaiser T, Pohl Y. Erkrankungen der Pulpa un
des Periapex. In: Koçkapan C (editor), Curriculum Endodontie, Quintessenz-Verlags-GmbH, Berlin,
2003, 45-109
11. Kulid JC. thDiagnostic testing. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JG (eds), Ingle’s
endodontics 6, 6 ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 532-546
12. Metzger Z, Abramovitz I. Periapical lesions of endodontic origin. In: Ingle JI, Bakland LK,
Baumgartner JG (eds), Ingle’s endodontics 6, 6th ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 494-519
13. Morse DR. Diagnostic factors. In: Morse DR. Clinical endodontology. Charles C. Thomas,
Springfield, 1974, 5-136
14. Morse DR. Differential diagnosis. In: Morse DR. Clinical endodontology. Charles C. Thomas,
Springfield, 1974, 137-298
15. Nair PNR. Pathology of apical periodontitis. In: Ørstavik D, Pitt Ford TR (eds), Essential
endodontology – Prevention and treatment of apical periodontitis, Blackwell Science, Oxford, 1998,
68-105
16. Ørstavik D. Radiology of apical periodontitis. In: Ørstavik D, Pitt Ford TR (eds), Essential
endodontology – Prevention and treatment of apical periodontitis, Blackwell Science, Oxford, 1998,
131-156
17. Reit C, Petersson K, Molven O. Diagnosis of pulpal and periapical disease. In: Bergenholtz G,
Hørsted-Bindslev P, Reit C (eds), Textbook of Endodontology, Blackwell-Munksgaard, Oxford,
2003, 9-18
18. Ricucci D. Patologia periapicale. In: Patologia e clinica endodontica. Edizioni Martina, Bologna,
2009, 213-295
19. Rutherford RB. Interrelationship of pulpal and periodontal diseases. In: Hargreaves KM, Goodis
HE (eds), Seltzer and Bender’s dental pulp, Quintessence Books, Chicago, 2002, 411-424
20. Sewerin IP. Radiographic examination. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C (eds),
Textbook of Endodontology, Blackwell-Munksgaard, Oxford, 2003, 215-235
21. Siqueira JF. The defense: host-pathogen interactions and immune response. In: Siqueira JF,
editor. Treatment of endodontic infections, Quintessence Publishing, Berlin; 2011, 41-62
22. Stashenko P. Etiology and pathogenesis of pulpitis and apical periodontitis. In: Ørstavik D, Pitt
Ford TR (eds), Essential endodontology – Prevention and treatment of apical periodontitis,
Blackwell Science, Oxford, 1998, 42-67
23. Stashenko P. Interrelationship of dental pulp and apical periodontitis. In:Hargreaves KM, Goodis
HE (eds), Seltzer and Bender’s dental pulp, 3rd ed, Quintessence Publishing, Chicago; 2002, 389-409
24. Theilade E. The microbiology of the necrotic pulp. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit
C (eds), Textbook of Endodontology, Blackwell-Munksgaard, Oxford, 2003, 111-129
25. Torabinejad M. Pulp and periradicular pathosis. In: Walton RE, Torabinejad M (eds), Principles
and practice of endodontics, W.B.Saunders, Philadelphia, 2002, 27-48
26. Torneck CD, Torabinejad M. Biology of the dental pulp and periradicular tissues. In: Walton RE,
Torabinejad M (eds), Principles and practice of endodontics, 3rd ed, W.B.Saunders, Philadelphia,
2002, 3-26
27. Trope M, Sigurdsson A, Clinical manifestations and diagnosis. In: Ørstavik D, Pitt Ford TR
(eds), Essential endodontology – Prevention and treatment of apical periodontitis, Blackwell
Science, Oxford, 1998, 157-178
28. Walton RE, Torabinejad M. Diagnosis and treatment planning. In: Walton RE, Torabinejad M
(eds), Principles and practice of endodontics, W.B.Saunders, Philadelphia, 2002, 49- 70