Sunteți pe pagina 1din 105

Infecţiile aparatului genital

Clasificare
• Vulvovaginite
• Cervicite
• Endometrite
• Boala inflamatorie pelvină
• Pelviperitonitele
• Peritonite generalizate
• Boli sexual transmisibile
• Tuberculoza genitală
VULVOVAGINITELE
• Definiţie
• Vulvovaginitele sunt infecţii determinate de
cauze specifice şi nespecifice care se manifestă
prin următoarele simptome:
• scurgeri vaginale abundente, purulente sau urât
mirositoare,
• prurit vulvar sau senzaţie de arsură vulvară sau
dispareunie.
Modificări fiziologice ale cantităţii de fluid
vaginal
• În jur de 10% dintre femeile • Scăderi ale cantităţii de fluid
care se plâng de scurgere vaginal apar în mod fiziologic
vaginală au de fapt o creşte-re în timpul alăptării, înainte de
fie a cantităţii de mucus pubertate sau după
cervical, fie a fluidului vaginal menopauză.
normal produs din celule • La examenul clinic nu găsim
descuamate şi transu-dat al anomalii vulvare, vaginul şi
pereţilor vaginali. colul au aspect normal iar pH-
• Cantităţi mai mari de fluid ul este de obicei sub 4,5.
vaginal apar la ovulaţie prin • Microscopic nu se eviden-ţiază
creşterea cantităţii de mucus germeni patogeni.
cervical şi postcoital. Folosirea • Tratament psihologic
contraceptivelor orale modifică
şi ea cantitatea de mucus
cervical.
Vulvovaginite - frecvenţă
• Vulvovaginitele sunt cea mai frecventă problemă în
practica ambulatorie ginecologică.
• 7 - 10% dintre toate pacientele care vizitează un
ginecolog.
• Frecvenţa lor a crescut după anii ’60 odată cu
liberalizarea vieţii sexuale în toate clasele sociale.
• Costurile anuale datorate vulvovaginitelor în SUA este
de peste 1 miliard $.
• În ultimele decade se pare că frecvenţa infecţiilor cu
Trichomonas vaginalis este în scădere, în timp ce
infecţiile cu candida sunt în creştere de frecvenţă.
Vulvovaginite - etiologie
• Luate în ansamblu, între 40 şi 50% dintre
vaginite sunt bacteriene, 20-30% sunt de origine
candidozică şi 20-30% trichomo-niazice.
• Dintr-un vagin normal se pot izola între 5 şi 10
tipuri de microorganisme. Cel mai frecvent, în
95% din cazuri, acesta este Lactobacillus.
• Prezenţa lui determină pH-ul scăzut obişnuit
vaginal care inhibă creşterea altor germeni
patogeni.
Vulvovaginite - etiologie
• Reacţii inflamatorii mai pot fi produse de:
• iritaţii chimice,
• un alergen sau
• un corp străin
• epiteliu vaginal slab reactiv ca în situaţiile de vârsta prepubertară
sau postmenopauzală,
• contaminare cu fecale din zona anală,
• raporturi sexuale,
• cervicită cronică,
• sarcină,
• căldură şi umezeală locală excesive,
• tratament cu antibiotice cu spectru larg sau boli sistemice
coexistente.
Vulvovaginite - etiologie
• Trichomonas vaginalis este un parazit anaerob foarte răspândit, cu
cale de transmitere sexuală. T. Vaginalis are dimensiuni de 15-20µ
fiind uşor mai mare ca un leucocit. Prezintă patru flageli la polul
anterior, un nucleu mare şi o membrană ondulată. Mişcarea lor pe
lamă este destul de rapidă şi neregulată.
• Numai 50% dintre femeile infectate cu Trichomonas sunt
simptomatice.
• Adesea trichomonas se găseşte în contextul existenţei unor boli cu
transmitere sexuală (BTS).
• Trichomonas poate rezista până la 45 de minute pe scaunele de
toaletă şi 24 de ore în urină sau pe haine umede
Vaginită trichomoniazică

Mod de transmitere
Vaginită trichomoniazică

Tarichomonas vaginalis

Cervico-vaginită
trichomoniazică
Vulvovaginite
etiologie
Vaginoza bacteriană
• Este forma cea mai comună
de vaginită,
Vaginita cu bacterii aerobe
• 3 milioane de femei anual în
• Mai ales streptococi din Statele Unite.
grupul B şi Escherichia coli. • Gardnerella vaginalis
• Se pot asocia stafilococi şi • Germen larg răspândit
trichomonas.
• În vaginoză, numărul
• Poate determina mai germenilor creşte de peste 100
frecvent complicaţii în ori.
sarcină.
• Numărul germenilor anaerobi
• Se manifestă clinic prin în aceste cazuri creşte de
inflamaţie roşie, scurgere
galbenă şi dispareunie. peste 1000 de ori.
Vulvovaginite - etiologie
Candida albicans
• Între 10 şi 20% din femeile normale sunt purtătoare de candida la
nivelul vaginului.
• Dintre femeile gravide până la 40% sunt purtătoare. Cele mai
frecvente suşe implicate sunt cele de Candida albicans. În ultimii ani
prezenţa de C. Glabrata şi C. Tropicalis a atins cifre de peste 20%
din totalul de cazuri pozitive.
• Peste 50% dintre femei au culturi pozitive pentru candida de la
nivelul tubului digestiv, mai ales rectul.
• Factori care favorizează apariţia candidiozelor sunt: diabetul, stări
de depreciere a imunităţii mediate celular cum ar fi sarcina, SIDA,
droguri imunosupresoare, administrarea de corticosteroizi,
contracepţia orală, tratamentul cu antibiotice, îmbrăcăminte sintetică
şi strâmtă la nivelul zonei genitale.
Vulvovaginită candidozică
Vulvovaginită candidozică

Mediu Sabouraud

Fluconazol
Vulvovaginite - patogenie
• În mod normal epiteliul este încărcat cu
glicogen, pH-ul este de 3,5 – 4,5 prin
producerea de acid lactic, lactobacilii constituind
flora predominantă.
• Flora indigenă nu determină în mod obişnuit
infecţii înalte în afara situaţiilor apărute în urma
traumatismelor chirurgicale sau a naşterilor care
favorizează ascensiunea germenilor vaginali.
• Unii germeni pot fi transportaţi prin ataşarea de
spermatozoizi
Vulvovaginite - patogenie
• Vaginita apare fie datorită unui număr
crescut de organisme patogene fie datorită
creşterii virulenţei lor
• Pentru candida, mare parte dintre
reinfectări au loc de la nivelul propriului
tract digestiv
• Duşurile vaginale frecvente înlătură flora
locală normală
Vulvovaginite – diagnostic clinic
• Scurgerile vaginale însoţite sau nu de prurit sau
senzaţie de arsură sunt de cauze multiple şi
interpretate diferit încât diagnosticul etiologic
este mai mult microbiologic.
• Se pot însoţi de disurie şi dispareunie.
• Diagnosticul etiologic bazat numai pe aspectul
exterior al scurgerii este corect în 28% din
cazurile de candidoză, în 47% din cazurile cu G.
Vaginalis şi 35% din cele cu trichomoniază.
Vulvovaginite – diagnostic clinic
Trichomonas
• Manifestările principale cuprind scurgere vaginală
abundentă, rău mirositoare, disurie internă şi externă,
adesea inflamaţie vulvo-vaginală şi chiar sensibilitate
dureroasă în etajul abdominal inferior.
• Trichomonas poate infecta şi glandele Bartholin, uretra,
glandele periuretrale, vezica urinară şi, la bărbat,
prostata. Scurgerea tipică gri, verde sau galbenă,
purulentă, mirositoare este prezentă numai la o treime
dintre femei.
• Pot exista şi forme asimptomatice.
Vulvovaginite – diagnostic clinic
Vaginoza bacteriană
• Simptomul cel mai frecvent este scurgerea urât
mirositoare, de culoare gri, omogenă, apoasă.
• Diagnosticul se pune dacă există cel puţin trei dintre
cele patru criterii ale lui Amsel: scurgere subţire,
omogenă, pH mai mare de 4,5, test pozitiv pentru amine,
prezenţa celulelor „clue” – celule epiteliale vaginale
acoperite cu numeroase bacterii aderente, mai ales
cocobacili.
• Vaginita cu Neisseria sau Chlamydia se manifestă
printr-o scurgere gălbuie, purulentă.
Vulvovaginite – diagnostic clinic
Vaginitele candidozice
• Se însoţesc frecvent de prurit vulvar şi vaginal, disurie
externă şi dispareunie.
• Scurgerea vaginală este mai rară. În vagin se observă o
secreţie albă, brâzoasă, nemirositoare, groasă iar
vaginul poate fi de culoare normală sau roşie.
• Examenul local relevă o edemaţiere a mucoaselor
vaginală şi vulvară care poate cuprinde şi labiile mari şi
mici.
Vulvovaginite – diagnostic paraclinic
• În cazul vaginitelor acute, culturile din secreţia vaginală
nu prezintă totdeauna interes. Rata mare de vindecare
cu tratamentele actuale le recomandă numai în caz de
insucces terapeutic iniţial.
• Trichomonas: vizualizarea directă pe lamă, (parazitul
este mobil), PCR, ELISA, fluorescenţa directă a
anticorpilor, culturile pe medii speciale.
• Candida se poate izola la 5-10% dintre femeile
sănătoase. Se evidenţiază pe lamă, ca preparat umed,
se cultivă pe mediile Sabouraud sau Nickerson (durează
2-3 zile).
Vulvovaginite – diagnostic diferenţial
• Se face cu diferite situaţii care pot produce
leucoree, parestezii sau durere locală, eritem
cum ar fi:
• - leziuni chimice, traumatice, alergice,
parazitare,
• - corpi străini intravaginali, boli dermatologice.
• Între diferitele forme de vulvovaginite infecţioase
diagnosticul etiologic este fixat prin examenul
bacteriologic
Vulvovaginite – forme clinice
Vestibulita
• Este inflamarea zonei interne a labiilor mici, de obicei localizată mai
mult la nivelul zonei posterioare a inelului himeneal, implicând
glandele vestibulare minore.
• Femeile care suferă au şi o componentă psihosomatică.
• Sindromul vulvitei vestibulare determină dispareunie la femeile
tinere.
• Etiologia nu este cunoscută.
• Dispareunia modifică comportamentul sexual al pacientei.
• Tratamentul se poate face cu infiltraţii locale submucoase
săptămânale cu lidocaină şi metilprednisolon. Tratamentul
chirurgical constă în excizia superficială a zonei în cauză.
Vulvovaginite – forme clinice
Condiloma acuminatum
• Este o boală virală venerică care produce multiple formaţiuni
conopidiforme de diferite dimensiuni. Boala este determinată de
human papillomavirus şi se transmite sexual. Leziunile sunt
cantonate la nivelul vestibulului dar se pot întâlni şi pe labii, pielea
perianală, vagin şi col. Leziunile mai mari devin confluente şi se pot
suprainfecta.
• Tratamentul se face cu unguente cu podofilină sau aplicări de acid
tricloracetic la intervale de o săptămână, unguent cu 5-fluorouracil
• Formaţiunile mai mari pot fi excizate cu bisturiul, electrocauterul,
criocauterul sau terapie laser.
Condiloma acuminata
Vulvovaginite – forme clinice
Chistul de glandă Bartholin şi bartholinita acută

• Frecvenţa este mai mare la femeile de vârstă fertilă.


• Glandele sunt situate adânc sub fascie şi delimitează marginea
inferioară a muşchiului bulbocavernos imediat sub bulbul vestibular.
• Chisturile sunt de obicei asimptomatice dar pot provoca uneori
durere prin creşterea dimensiunilor sau suprainfectare. Se indică
enucleorezecţia chistului sau marsupializare.
• Etiologia iniţial gonococică, acum variată
• Tratamentul este chirurgical
Vulvovaginite
forme clinice

Vulvovaginita herpetică
• Se manifestă sub forma unui eritem vezicular dureros sau leziuni
ulcerate autolimitate dar cu potenţial de recurenţă.
• Diagnosticul se pune prin teste serologice, cultură virală sau PCR.
Infecţia poate fi transmisă la făt în caz de naştere naturală
• Infecţia este determinată de contactul direct cu HSV1 sau HSV2. Al
doilea tip de virus reprezintă 70% dintre primoinfecţiile genitale.
Herpesul rămâne în stare latentă în ganglionii rădăcinilor spinale
dorsale ale porţiunii de piele afectată.
• Primoinfecţia durează în jur de 3-4 săptămâni, în timp ce recurenţele
7-10 zile. Principala complicaţie a herpesului recurent este mai mult de
origine psihologică, mai ales prin interferarea cu viaţa sexuală.
• Tratamentul local constă în menţinerea unei igiene riguroase, uscarea
regiunii, aplicarea de creme cu antibiotice şi evitarea corticoizilor.
Aciclovirul oral scurtează durata bolii şi previne oarecum infectarea
partenerului.
Vulvovaginite – forme clinice
Vaginitele alergice

• Reprezintă reacţii ale mucoasei la diferiţi alergeni, funcţie şi de


influenţa hormonilor, a ciclului menstrual, a imunologiei locale, a
factorilor psihologici.
• Aproape orice agent care vine în contact cu vulva sau vaginul poate
determina eritem, iritaţie, ulceraţie sau scurgeri. Lista include
săpunuri, preparate pentru duş, săruri şi spumante de baie,
preparate contraceptive, pudre, coloranţi conţinuţi de îmbrăcăminte,
hârtie igienică parfumată sau colorată, medicaţii locale.
• Tratamentul constă în eliminarea a cât mai multe dintre aceste
posibile cauze.
Vulvovaginite – forme clinice
Vulvovaginitele prepubertare
• Cauzele pot fi multiple şi, în mare parte, sunt cele care apar şi la
femeia adultă. Cea mai comună cauză de consultaţie ginecologică
înainte de prima menstruaţie este scurgerea vaginală. Printre factorii
favorizanţi sunt capacitatea redusă de apărarea a mucoaselor,
distanţa mică dintre anus şi fanta vulvară şi igiena precară.
• Cele mai frecvente cauze sunt corpii străini, organisme enterice,
contacte iritante, candidioză, boli sexual transmisibile sau
Enterobius vermicularis.
• Diagnosticul se poate face prin inspecţie, frotiuri şi vizualizarea
vaginului cu microendoscoape. Tratamentul este de obicei topic,
cauzal. Uneori este necesară extragerea corpului străin.
Vulvovaginite – forme clinice
Vaginita atrofică

• Atinge până la 40% dintre femeile aflate la menopauză.


• Poate să apară şi la femei înainte de menopauză dar care sunt sub
un tratament antiestrogenic. Scăderea nivelurilor de estrogeni cu
reducerea grosimii epiteliului şi creşterea pH-ului predispune la
infecţii şi rezistenţă mecanică scăzută.
• În afară de uscăciune vaginală, pot apare şi alte simptome genito-
urinare.
• Tratamentul se face prin substituţie hormonală. De folos sunt şi
lubrefiantele locale şi menţinerea unei activităţi sexuale.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
• Vulvovaginitele sunt boli frecvente dar considerate de
importanţă minoră ca implicaţii.
• În situaţia în care nu sunt corect tratate pot să se
extindă către zonele superioare ale tractului genital
feminin şi să determine infecţii cu răsunet grav asupra
stării de sănătate a femeii.
• Alt aspect este cel epidemiologic, boala putând fi
transmisă mai departe prin intermediul partenerului
masculin şi chiar să determine o boală locală acestuia.
• Prezenţa de Trichomonas vaginalis favorizează
transmiterea HIV mărind rata cam de două ori.
Vulvovaginite - Tratament
• Este profilactic şi cauzal.
• Pentru aproape toate tipurile de vulvovaginite se
remarcă scăderea drastică a lactobacililor din
ecosistem şi înlocuirea lor cu alţi patogeni.
• Tratamentul oral cu lactobacili poate restabili şi
menţine flora normală vaginală, doza zilnică fiind
de aproximativ 108 germeni iar durata
tratamentului de cel puţin 28 zile
Tratament
vaginita candidozică
• Se recomandă evitarea îmbrăcămintei prea strâmte în zona
bazinului şi reducerea de carbohidraţi din dietă.
• Prima intenţie terapeutică rămân azolii administraţi topic. Azolii
inhibă sinteza de ergosterol (şi formarea membranei), candida fiind
apoi distrusă de limfocite prin imunitate mediată celular. Există
numeroase forme printre care: butoconazol, clotrimazol, miconazol,
econazol şi terconazol.
• Durata unui tratament este între 3 şi 7 zile, cu una sau două aplicări
pe zi. Rata de vindecare este între 80 şi 90% indiferent de produsul
folosit şi forma de aplicare.
• Nistatinul folosit de prin anii ’60 este eficient numai în 50-80% din
cazuri, este ieftin, dar a devenit un medicament de intenţia a doua.
• Cazurile de vaginită cu candida rezistente se pot trata cu succes cu
fluconazol sau Ketoconazolul pe cale generală.
Tratament
vaginita trichomoniazică
• Tratamentul vaginitelor cu trichomonas este metronidazolul. În
Statele Unite el este şi singurul aprobat pentru acest scop.
Administrarea orală determină concentraţii suficiente nu numai la
nivel vaginal, dar şi la alte segmente genitale. Tratamentul standard
constă în 2g două unică sau 7 zile cu 500 mg de două ori pe zi.
• Rata de vindecare este de peste 95%, mai ales dacă este tratat şi
partenerul. Se pare că ar avea şi un slab efect mutagenic de unde
recomandarea de a fi evitat în sarcină. Partenerul este tratat cu
doză unică de 2g metronidazol.
• În cazurile rebele se poate apela la metronidazolul intravenos. Alte
soluţii sunt tratamentul cu tindidazol sau cu paromomicină 500 mg/zi
intravaginal timp de două zile.
Tratament
vaginozele bacteriene

• Prima intenţie terapeutică în vaginozele bacteriene şi


cele cu trichomonas este metronidazolul. Menţionăm că,
în sarcină se poate administra ca doză unică, deşi încă
nu se cunoaşte cu exactitate rolul advers potenţial.
• Printre cele mai eficiente preparate pentru tratamentul
vaginozei bacteriene este crema cu fosfatul de
clindamicină 2%. Clindamicina se poate administra şi
oral 300 mg de două ori pe zi 7-10 zile.
Vulvovaginite - Prognostic

• Este în general bun, boala se vindecă de


cele mai multe ori cu uşurinţă şi, dacă nu
apare o reinfestare sau nu există factori
favorizanţi importanţi, nu lasă sechele.
Vulvovaginite - Indicaţii

• Chiar dacă frecvenţa mare a bolii şi lipsa obişnuită de


implicaţii majore scad uşor nivelul de atenţie al pacientei
sau al specialistului nici nu trebuie subevaluate mai ales
condiţiile care pot predispune la recurenţa vaginitelor.
• Trebui făcut mai mult în domeniul educaţiei sanitare şi
sexuale defavorizând practici care scad rezistenţa
vaginală locală antimicrobiană.
• Duşurile vaginale frecvente şi asociate cu substanţe
antiseptice trebuie descurajate ca practică.
CERVICITELE
Definiţie

• Cervicitele constituie o clasă destul de variată de situaţii. Chiar


dacă aspectul inflamator pe un frotiu Papanicolaou poate să
reprezinte un indicator pentru o inflamaţie cervicală adevărată,
diagnosticul de cervicită mucopurulentă este mai mult clinic.
• Cervicitele pot fi împărţite în acute şi cronice însă situaţiile de
inflamaţie acută a colului, cu repercusiuni asupra stării generale a
organismului femeii sunt extrem de rare.
• O altă împărţire se face în exocervicite şi endocervicite
• Infecţiile virale cu HPV şi displaziile constituie un alt capitol.
Cervicite - frecvenţă

• Este dificil de estimat nefiind criterii


unitare de diagnostic.
• Se consideră că un număr de peste 25%
dintre femeile de vârstă reproductivă ar
putea intra în cadrul unei definiţii ceva mai
laxe.
Cervicite - etiologie
• În marea majoritate a cazurilor, germenele sau germenii
implicaţi trebuie izolaţi şi identificaţi.
• Clamydia trachomatis (CT) este un germene frecvent
implicat în cervicite. Prezenţa la femeile cu risc este în
jur de 10% în timp ce la femeile cu risc scăzut de 1,3%.
• Alte microorganisme implicate în etiologie sunt:
Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium,
herpes simplex virus, şi virusul citomegalic. Multe cazuri
se însoţesc de ectopie cervicală.
• Uneori germeni virulenţi care produc vaginite pot afecta
şi colul uterin.
Cervicite - patogenie
• Vaginoza bacteriană este implicată în
patogeneza cervicitelor. Adeseori tratamentul
vaginitei duce la ameliorarea cervicitelor.
• Prezenţa ţesutului glandular unistratificat, de
obicei localizat în interiorul canalului
endocervical, la nivelul exocolului este un factor
favorizant.
• Puterea de apărare scăzută a acestui tip de
epiteliu în faţa florei microbiene vaginale
determină inflamaţie cronică şi menţinerea unei
leucorei trenante.
Cervicite
anatomie patologică

• Macroscopic, colul poate apărea relativ normal, cu o zonă roşie


periorificială, eventual cu o scurgere purulentă la nivelul orificiului
cervical extern.
• Infecţia intracervicală este asociată cu eritemul epiteliului columnar
răsfrânt pe suprafaţa exocolului, hipertrofic şi bogat vascularizat
(ectopie sau ectropion) care poate să fie asemănător cu un cancer
incipient.
• Chisturile de retenţie mucoasă pot fi perlate, cu conţinut mucos clar
sau albicioase cu conţinut purulent. În alte numeroase cazuri orificiul
extern al colului poate fi înconjurat de o zonă roşie, granulară, cu
aspect de zonă erozivă.
Cervicite – diagnostic clinic
• Inspecţia poate pune în evidenţă eritem vulvar determinat de o
infecţie vulvo-vaginală asociată.
• La examenul vaginal cu valve, se poate observa o leucoree
abundentă, colul poate fi uşor mărit de volum, edemaţiat, cu o zonă
roşie periorificială.
• Uneori zona infectată este foarte vascularizată şi poate să sângere
uşor la atingere. La exprimarea canalului cervical între valve, se
poate evidenţia o oarecare cantitate de puroi de diferite aspecte
funcţie de etiologie.
• Palparea vaginală combinată cu cea abdominală găseşte adesea
un col de dimensiuni uşor crescute, eventual sensibil la mobilizare.
Cervicite – diagnostic paraclinic
• Frotiurile citobacteriene şi citodiagnostice au rol
important în fixarea diagnosticului pozitiv şi al celui
diferenţial.
• Un prim semn este reprezentat prin numărul mare de
leucocite prezente pe frotiul bacteriologic.
• Germenii implicaţi trebuie identificaţi prin examene de
laborator.
• Colposcopia pune aproape cu certitudine diagnosticul
de ectopie.
• Uneori este necesară prelevarea unei biopsii ţintite.
Cervicite – diagnostic histologic

Cervicita
acută şi
cronică

Cervicită
cronică
Cervicite – diagnostic diferenţial

• Problema cea mai importantă este cea a diferenţierii unei cervicite


banale de infecţiile cu HPV şi de diferitele grade de displazii
cervicale, culminând cu carcinomul epidermoid.
• Chisturile Naboth sunt acumulări de mucus secretat de glande
mucinoase situate ectopic pe exocol, al căror lumen a fost acoperit
de un proces de remaniere.
• Cervicita tuberculoasă este rară, are aspect ulcerat
• Alte leziuni granulomatoase posibile, dar rare, sunt cele
determinate de sifilis sau limfogranulomatoza inghinală benignă.
• Leziuni benigne condilomatoase sau herpetice
Cervicite – diagnostic diferenţial

Chist Naboth Granulomatoza inghinală


Cervicite
Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului
• Cervicitele cu herpes virus şi trichomonas sunt factori
independenţi favorizanţi pentru apariţia cancerului de col
uterin,
• Leziunile colului pot determina până la de 10 000 de ori
mai mult o descărcare intravaginală de HIV 1.
• Leucocitoza endocervicală poate determina infertilitate
• Cervicite netratate sau tratate incorect pot favoriza
avansarea procesului inflamator către structurile
superioare ale tractului genital feminin
Cervicite - tratament
• Primul pas în tratamentul cervicitelor este tratamentul
antibiotic în faza acută. Dacă succesul nu este deplin,
pentru a îndepărta posibilitatea extinderii infecţiei către
etajele superioare ale aparatului genital şi evitarea
recurenţei leucoreei supărătoare, se indică distrugerea
ţesutului cervical inflamat periorificial.
• Printre metodele cele mai folosite sunt:
electrocauterizarea, diatermia cu ansă, crioterapia sau
vaporizarea laser.
• În endocervicitele mucopurulente de origine ne-
gonococică - 1g azitromicină doză unică sau 100 mg/zi
de doxiciclină timp de şapte zile.
Cervicite - prognostic
• În cazul în care procesul inflamator
rămâne cantonat la nivelul colului uterin,
prognosticul vital nu este afectat.
• Prognosticul funcţional privind funcţia de
reproducere sau cea sexuală pot fi
afectate.
• Depăşirea nivelului cervical al infecţiei
întunecă prognosticul general.
Endometrite
Definiţie
• La nivelul endometrului infecţiile sunt mai rare decât la
nivelul oricărei alte componente ale tractului genital al
femeii. Acest lucru se atribuie de obicei eficienţei ca
barieră a mucusului cervical în prevenirea infecţiei
ascendente, drenajului natural adecvat şi descuamă-rii
endometriale ciclice.
• Endometritele sunt, de necesitate, un diagnostic
histologic, acesta fiind bazat pe identificarea, în interiorul
endometrului, a unui infiltrat inflamator anormal.
• Endometrita este clasificată ca acută sau cronică în
funcţie de tipul de infiltrat inflamator.
Endometrite - frecvenţă
• În afara implicării stării de gestaţie,
endometrita acută este cu mult mai puţin
frecventă decât endometrita cronică.
• Frecvenţa endometritei cronice, fără a lua
în considerare cazurile cu retenţie de
resturi placentare, este cuprinsă între 3 şi
19% cu o medie de 11%
Endometrite - etiopatogenie
• Uneori poate să fie evidentă dar cel mai adesea cauza este
nespecifică.
• Endometrita acută poate fi determinată de diferiţi germeni cum ar fi:
Neisseria gonorrheae, Chlamydia, Actinomices sau Streptococcus
agalactiae88. Până la aproape 90% dintre endometrite acute sunt
asociate cu alte infecţii ale aparatului genital inferior.
• Într-un studiu al lui Rotterdam48 asupra endometritelor cronice, 53%
dintre pacientele cu endometrită cronică au apărut fie situaţii de
postpartum sau de postabortum, fie în contextul folosirii de DIU, fie în
cadrul unor tablouri clinice de inflamaţie pelvină.
• Endometritele cronice pot avea etiologii multiple: Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum, Gardnerellei vaginalis.
• Forme mai puţin comune de endometrită cronică sunt infecţii
secundare virusurilor citomegalic sau herpes simplex, endometrita
histiocitară şi malakoplakia.
• Infecţia poate surveni ascendent prin col, descendent de la trompe
către uter, sau poate fi diseminată pe cale vasculară.
Endometrite – anatomie patologică
• Criteriile de diagnostic sunt stricte, pentru că un infiltrat nepatologic
cu leucocite polimorfonucleare ca şi granulocitele stromale care
seamănă cu leucocitele polimorfonucleare sunt prezente la un
anumit moment dat şi în ciclul menstrual normal. Pentru a
diagnostica pe lamă o endometrită acută, trebuie să găsim
microabcese caracterizate prin colecţii de leucocite
polimorfonucleare prezente în lumenul glandelor şi în stromă.
• În endometrita cu Neisseria gonorrhoeae, straturile superficiale ale
endometrului devin foarte infiltrate cu leucocite polimorfonucleare şi
există un grad variabil de necroză tisulară superficială.
• Markerul pentru endometrita cronică este infiltraţia cu plasmocite a
stromei endometriale. Plasmocitele nu sunt un component al
endometrului normal.
Endometrite - histologie

Endometrită cronică cu
plasmocite şi eozinofile Endometrită cronică
Endometrite – diagnostic clinic

• Endometritele acute pot să apară aproape numai după un avort sau după o
naştere. Simptomatologia clinică şi conduita în aceste situaţii sunt descrise
la capitolul respectiv din cărţile de obstetrică.
• Cazurile de endometrită acută din afara situaţiilor legate de sarcină au o
simptomatologie mult mai puţin dramatică. La examenul vaginal cu valve se
poate observa o leucoree abundentă legată de prezenţa unei vaginite
asociate. Prin orificiul extern al colului uterin se poate evacua o scurgere
purulentă. Palparea bimanuală poate arăta un uter cu dimensiuni uşor
crescute, uneori dureros la mobilizare. Poate exista şi o sensibilitate
anexială bilaterală. Semnele generale ale infecţiei sunt rare şi de intensitate
redusă.
• Endometrita cronică este de obicei asimptomatică diagnosticul fiind
determinat de o investigaţie histologică a endometrului pentru o altă cauză.
Poate că sângerarea anormală să fie un semn ceva mai constant.
Endometrite – diagnostic diferenţial
Endometrita tuberculoasă Endometrite iatrogene
• Tuberculoza tractului • prezenţa dispozitivelor
genital probabil că apare intrauterine,
secundar diseminării • acţiunea curentului
hematogene. electric din
• Ea afectează endometrectomiile tip
predominant trompele şi roller-ball,
mai rar endometrul. • din cele cu laser,
microunde sau
• crioterapie.
Endometrite – forme clinice
Actinomices.
• Infecţia endometrială cu
Actinomyces apare de obicei în
prezenţa DIU sau în caz de
folosire a pesarelor şi este de
obicei asociată cu un infiltrat
inflamator acut.
• În timp ce diagnosticul definitiv
rămâne să fie fixat pe cultură sau
imunohistochimie, se pot
recunoaşte “granule sulfuroase”
tipice pe frotiul vaginal,
endocervical sau în chiuretajul
uterin.
• Aceste aspecte sunt de fapt
colonii ale organismelor cu o
organizare periferică radială.
Endometrite –
Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului
• Endometritele acute, chiar cele din afara situaţiilor legate
de sarcină, pot avea şi evoluţie spre agravare cu
implicarea şi a altor structuri superioare ale tractului
genital feminin sau a organelor adiacente.
• Mycoplasma genitalium este asociată cu infertilitate.
Chlamydia trachomatis ar putea fi implicată ca o cauză
directă de infertilitate.
• Mediul de inflamaţie cronică împiedică nidarea oului,
mecanism pe care se bazează în mare parte şi efectul
contraceptiv al DIU.
• Pentru endometrite cronice virale nu se cunosc până în
prezent implicaţiile posibile locale sau generale.
Endometrite - tratament
• Pentru endometritele acute tratamentul
trebuie să fie antibiotic pe cale generală în
raport cu germenii implicaţi.
• Endometritele cronice şi mai ales cele
virale sunt dificil de tratat.
• În multe cazuri nici nu este clar dacă
există vreo eficienţă de vreun fel.
Boala inflamatorie pelvină
Definiţie

• Boala inflamatorie pelvină (BIP) acută este sindromul fără legătură cu


sarcina sau cu o intervenţie chirurgicală care se dezvoltă în cazul în care
micro-organismele cervicale ascensionează la endometru, trompe şi
structurile adiacente pelvine pentru a determina unul sau mai multe din
următoarele fenomene inflamatorii: endometrită, salpingită, pelviperitonită
sau abces tubo-ovarian. În timpul sarcinii o infecţie anexială este foarte
rară.
• Există tendinţa de a se înlocui termenul de boală inflamatorie pelvină cu cel
de infecţie înaltă a tractului genital urmată de desemnarea agentului
etiologic.
• Pentru anul 1998 costurile totale pentru Statele Unite privind boala
inflamatorie pelvină şi sechelele ei au fost de 1,88 miliarde $ din care
tratamentul propriu zis 1,06 miliarde, 166 milioane pentru tratamentul durerii
cronice pelvine, 295 milioane pentru sarcinile ectopice şi 360 milioane
pentru tratamentul infertilităţii ulterioare.
Boala inflamatorie pelvină - istoric
• Gonoreea era cunoscută din epoca egipteană. Perioada romană a fost propice unei
largi răspândiri a bolilor transmise sexual. Galen considera vaginitele ca o scurgere
seminală.
• Secolele XVII-XVIII dau naştere multor manuale privind bolile venerice, deşi tablourile
erau amestecate şi nu era cunoscută etiologia lor. Abia Ricord în 1838 arată că
sifilisul şi gonoreea sunt boli diferite.
• Noeggerath în 1872 descrie tabloul clinic al gonoreei recunoscând şi complicaţiile
posibile. Germenele este descoperit în 1879 de către Neisser.
• Modul nostru actual de a privi infecţiile pelvine se datorează în mare parte lucrărilor
lui T. Gaillard Thomas (1831-1903), chirurg din New York.
• Sifilisul a devenit o boală epidemică la sfârşitul secolului XV - începutul secolului XVI.
Se consideră că a fost adus de Columb din Indiile de Vest la Napoli. Primul care
foloseşte termenul de sifilis a fost Fracastoro pe la 1500.
• La sfârşitul secolului XVIII se pune problema evacuării puroiului din pelvis prin
drenare abdominală şi ceva mai târziu prin colpotomie.
• Primele salpingectomii pentru inflamaţie tubară au fost efectuate de Lawson Tait din
Birmingham care publică în 1883 62 cazuri fără mortalitate.
Boala inflamatorie pelvină
frecvenţă

• Dificil de estimat pentru că multe femei sunt tratate ambulator de


medicii de familie. În 30-35% din cazuri diagnosticul este pus
abuziv, iar în 20-25% din cazuri boala este pauci sau
asimptomatică.
• Aproximativ 50-65% dintre BIP nu sunt recunoscute de paciente sau
de către medicii lor.
• În Statele Unite frecvenţa este considerată 1,5% pe an la
adolescente. 10-15% dintre femeile de vârstă fertilă au avut BIP.
Dintre acestea 15% nu fac tratamentul iniţial, 25-40% au o
recurenţă, 20-25% rămân cu dureri cronice pelvine iar 15-40% devin
infertile. După o BIP sarcina extrauterină este de 7-10 ori mai
frecventă.
• Incidenţa maximă este între 20 şi 29 de ani. Tendinţa actuală este
de creştere a incidenţei şi de apariţie a bolii la vârste mai mici.
Boala inflamatorie pelvină
etiologie

• BIP apare aproape numai la femeile cu viaţă sexuală activă.


70% din cazurile de boală inflamatorie pelvină rămân fără o
cauză cunoscută. Vârsta precoce de începere a relaţiilor
sexuale măreşte riscul de peste cinci ori. Alt factor de risc este
numărul de parteneri sexuali.
• Fumatul este un factor predispozant, probabil datorită faptului că
fumătorii sunt mai activi sexual.
• Femeile de culoare au un risc crescut de salpingită. La fel şi
cele născute în Asia. Risc mărit există şi la persoanele care
folosesc frecvent metoda duşurilor vaginale. Necunoscându-se
vreun beneficiu al acestor duşuri, probabil că ar trebui
descurajate.
• Un episod de BIP în antecedente măreşte riscul de două ori de
a face un alt episod de BIP. Deşi multă lume crede că este
vorba de o recrudescenţă a unei infecţii mai vechi, de obicei
este însă vorba de o nouă infecţie.
Boala inflamatorie pelvină
etiologie

• Folosirea condoamelor, mai ales cele care conţin nonoxynol-9 reduce riscul
la jumătate.
• Steriletele cu levonorgestrel, ca şi contraceptivele orale, au un efect
protector pentru apariţia bolii inflamatorii pelvine prin reducerea cantităţii de
sânge menstrual, supresiei endometriale şi îngroşării mucusului cervica.
• Deşi iniţierea se face de obicei cu Neiserria gonorrhoeae sau Chlamydia
trachomatis, în etiologia BIP sunt implicate multiple organisme cum ar fi
cele anaerobe Bacteroides species, coci gram-pozitivi, Escherichia coli şi
Mycoplasma hominis.
• Probabil că Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă boală transmisă
sexual în ţările dezvoltate. Boala este adesea asimptomatică sau cu o
simptomatologie redusă.
• Chlamydia se găseşte la 15-40% dintre femei. Se consideră că
microorganismul poate rămâne luni până la ani de zile în trompă până să
determine o patologie evidentă clinic.
Boala inflamatorie pelvină
patogenie

• Endometrul şi trompele nu sunt colonizate bacterian decât poate


rareori pentru perioade scurte în timpul fluxului menstrual.
• Mecanismele prin care flora cervicală ajunge la niveluri superioare
nu sunt înţelese bine, este însă evidentă asocierea BIP cu prezenţa
unor cervicite, vaginite sau endometrite.
• Reducerea frecvenţei cervicitelor sau tratarea loc corectă are o
influenţă favorabilă asupra incidenţei BIP.
• BIP spontane apar numai la femeile menstruate. Apariţia bolii mai
este influenţată de virulenţa germenilor şi de existenţa anterioară a
unor anticorpi specifici.
• DIU favorizează ascensionarea germenilor prin intermediul firelor
(mai ales cele împletite), prin determinarea unor ulceraţii
endometriale, a unei reacţii inflamatorii cronice, prin stimularea
creşterii anaerobilor şi a aderării microbilor la suprafaţa steriletului.
Boala inflamatorie pelvină
Anatomie patologică

• Infecţia gonococică este limitată la suprafaţa mucoasei tubare.


• Alte infecţii cu aerobi sau anaerobi sau probabil şi cu Chlamidya
determină fenomene inflamatorii şi dedesubtul membranei bazale.
Aceasta poate determina atingerea permanentă a integrităţii tubare
prin fibrozarea consecutivă. Iniţial lumenul tubar este păstrat
permeabil şi conţinutul purulent se poate exterioriza abdominal prin
capătul tubar distal contaminând peritoneul adiacent, ovarul sau
tubul digestiv.
• Fimbriile se obstruează mai târziu. Între 5 şi 15% dintre femeile cu
salpingită acută pot prezenta un proces de abcedare
intraperitoneală.
• Un aspect particular este sindromul Fitz-Hugh-Curtis, determinat de
aderenţe între capsula hepatică şi diafragm cauzate de un proces
inflamator pelvin. Discomfortul din hipocondrul drept este sugestiv,
diagnosticul se pune laparoscopic.
Boala inflamatorie pelvină
Anatomie patologică

Abces tubo-ovarian
Boala inflamatorie pelvină
Anatomie patologică

Salpingită cronică gonoreică


Boala inflamatorie pelvină
Diagnostic clinic

• Elemente clasice de diagnostic cum ar fi durerea abdominală, febra, leucocitoza


şi VSH crescută sunt prezente destul de rar laolaltă în manifestarea clinică a
unei BIP acute.
• Salpingita mută, fără simptomatologie clinică evidentă, este destul de frecventă
şi adesea este vizibilă numai laparoscopic.
• Cele mai frecvente simptome sunt: scurgerea vaginală (68%), durere în etajul
inferior abdominal (65%) şi dispareunia (57%).
• La examenul local cel mai frecvent se găseşte sensibilitate dureroasă anexială
(83%), durere la mobilizarea colului (75%) şi cervicită (56%)66. Mai puţin de
10% dintre femeile cu BIP au salpingită unilaterală.
• Atunci când pacienta se prezintă la medic, de obicei durerea avea deja o
evoluţie de peste 10 zile.
• Durerea abdominală este mai puternică în etajul inferior şi accentuată de
mişcare şi contact sexual.
• În jur de 40% dintre femeile cu BIP acută pot prezenta menoragii sau sângerări
intermentruale probabil datorită unor fenomene de endometrită asociată. Se
pare că nu există nici o legătură între intensitatea manifestărilor clinice şi
amplitudinea leziunilor tubare ulterioare.
• Abcesul pelvin se caracterizează prin prezenţa febrei şi a unei mase
parauterine.
Boala inflamatorie pelvină
Diagnostic paraclinic

• Hiperleucocitoza este inconstantă şi nu se găseşte decât în 45% din cazuri.


Nici VSH-ul peste 15 mm/oră nu este ridicat decât în 70% din cazuri şi
apare tardiv. Creşte proteina C-reactivă.
• Echografia cu sondă vaginală are o eficienţă de peste 66% în diagnosticul
bolii inflamatorii pelvine formă acută, semnele sunt: perete mai gros de 5
mm, semnul roţii dinţate, septuri incomplete şi prezenţa de lichid în fundul
de sac peritoneal.
• Power Doppler transvaginal evidenţiază hiperemia. Absenţa unor semne
ecografice nu exclude diagnosticul. În faza de colectare ecografia arată un
piosalpinx, o masă parauterină uni sau bilaterală cu contururi groase.
Hidrosalpinxul se poate vedea ca o masă latero-uterină alungită,
transsonică.
• Abcesul tubo-ovarian este diagnosticat echografic în 90% din cazuri. Apare
ca o masă chistică cu debriuri în cantitate variabilă.
• Tomodensitometria computerizată sau RMN dau relaţii asemănătoare.
Dozarea de CA-125 nu aduce nici un beneficiu pentru diagnostic.
Boala inflamatorie pelvină
Diagnostic paraclinic

• Laparoscopia poate confirma sau infirma diagnosticul. De obicei


confirmarea se face în numai o treime din cazuri. În rest, se găsesc focare
de endometrioză în 14% din cazuri, aderenţe în 16% iar în alte 33% din
cazuri rezultatele laparoscopice sunt normale.
• Laparoscopic se percep trompe roşii, hiperemiate cu edem, ce par
îngroşate la fel ca şi franjurii pavilionari. Se observă un exsudat fibrinos,
false membrane care acoperă trompele, peritoneul ligamentului larg şi
ovarele. Prin pavilion se exteriorizează puroi spontan sau după exprimare
cu palpatorul. În Douglas se găseşte lichid opalescent sau puroi. Între anexe
şi anse sau epiploon se găsesc aderenţe clivabile, recente. Trompele pot fi
obliterate, dilatate, pline cu puroi – piosalpinx. Cele două ovare pot fi mari,
inflamatorii, prezentând uneori abces ovarian.
• Diagnosticul etiologic al unei salpingite sau boală inflamatorie pelvină prin
cultură din scurgerea vaginală este rareori pozitiv, sub 15%.
• Singurele prelevări fiabile se fac prin laparoscopie sau laparotomie din
exsudatul peritoneal sau tubar.
Boala inflamatorie pelvină
Diagnostic diferenţial

• Principalele erori sunt: apendicita acută, endometrioza, corpul


galben hemoragic, sarcina extrauterină, tumori benigne de ovar,
salpingita cronică, colecistita acută, peritonita primitivă.
• La fetiţă sau la tânără anexitele sunt rare datorită lipsei de
contaminare venerică. Uneori se poate produce prin extensie de la o
apendicită. Cel mai adesea este vorba de o torsiune de anexă care
se rezolvă prin simplă detorsionare.
• După menopauză leziunile infecţioase sunt rare, de obicei este
vorba de un abces tubo-ovarian, cu temperatură şi masă anexială.
• Diagnosticul diferenţial al durerii pelvine cronice se face cel mai
adesea cu endometrioza, aderenţe pelvine, sindromul colonului
iritabil, cistita interstiţială, factori musculo-scheletali şi durere de
natură nervoasă. Factorii psihologici sunt şi ei importanţi.
Boala inflamatorie pelvină
Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului

• La vârsta de 30 de ani, 3,5% dintre femei prezintă fie infertilitate sau au


avut o sarcină ectopică determinată de o BIP.
• Infertilitatea afectează 10-15% dintre toate cuplurile. Infecţiile pelvine sunt
o cauză importantă de infertilitate mai ales datorită implicaţiilor tubare.
• Deteriorarea trompelor poate fi realizată prin aderenţe, modificarea
mucoasei tubare şi ocluzia tubară care interferează cu un transport normal
al oului.
• 25% dintre femeile care au avut o BIP vor avea cel puţin o recurenţă de-a
lungul vieţii. După un prim episod de BIP rata de obstrucţie tubară este de
11%, după două episoade de 23% şi după trei episoade de 54%.
• Durerea cronică pelvină este prezentă la 15% dintre femeile care au avut o
BIP comparativ cu 5% la cele care nu au prezentat o astfel de patologie.
Durerea poate uneori să afecteze activitatea profesională sau casnică şi
chiar să determine intervenţii chirurgicale inutile.
Boala inflamatorie pelvină
Tratment

• Profilaxia constă în reducerea numărului de parteneri şi folosirea unor metode


contraceptive de tip barieră.
• Tratamentul bolii inflamatorii pelvine este în mod esenţial medical, cel chirurgical
impunându-se numai în caz de eşec. În principiu se impune internarea, mai ales la
femeile tinere şi nulipare cu folosirea cu largheţe a laparoscopiei.
• De cele mai multe ori germenii implicaţi nu sunt cunoscuţi, se instituie tratament
antibiotic cu spectru larg, în asociere. Se porneşte cu o asociere de primă intenţie şi,
dacă starea clinică nu se ameliorează, se modifică antibioterapia după 48-72 ore.
Salpingitele trebuie considerate ca infecţii grave. Antibioticele se prescriu în doze
mari şi pe un timp îndelungat. Calea parenterală este de preferat în primele 10 zile.
Asocierea clasică este de ampicilină sau amoxicilină cu gentamicină şi metronidazol.
Se mai pot administra cefalosporine, macrolide, tetracicline, clindamicină asociate cu
tobramicină sau amikacină. După primele 10 zile de tratament intensiv se continuă
cel puţin 15 zile în ambulator cu betalactamine, doxiciclină sau tetraciclină.
• Se asociază constant antiinflamatoare nesteroidiene sau chiar preparate de tip
cortizonic după oprirea fenomenelor acute.
Boala inflamatorie pelvină
Tratment

• Majoritatea infecţiilor fiind de natură veneriană, partenerii vor trebui


trataţi.
• Tratamentul chirurgical primar nu se justifică decât în peritonite
grave.
• După stingerea fazei acute, se pot indica reprize de fizioterapie.
• Sechelele dureroase sunt greu de tratat şi capătă după un timp o
importantă componentă psihică. De multe ori bolnava consultă mai
mulţi medici nemulţumită de rezultate.
• Tratamentele îndelungate cu antibiotice sunt inutile şi chiar
periculoase.
• Balneoterapia şi fizioterapia joacă un rol important. Adezioliza
laparoscopică, dacă este executată complet, este adesea destul de
eficientă în micşorarea durerilor pelvine.
Pelviperitonite

Definiţie
• Pelviperitonitele reprezintă inflamaţia perito-
neului pelvin.
• Adesea se constituie ca o stare de tranziţie între
boala inflamatorie pelvină localizată la nivelul
aparatului genital intern netratată corespunzător
şi cea care cuprinde întreaga cavitate
peritoneală.
• Evoluţia poate să dureze de la câteva ore până
la săptămâni.
Pelviperitonite

Etiologie Patogenie
• Germenii implicaţi sunt • Cea mai frecventă pato-
cei care determină boala genie este determinată
inflamatorie pelvină, cu o de progresia infecţiei
localizate la uter sau
menţiune specială pentru
anexe către peritoneul
germenii anaerobi care pelvin.
sunt implicaţi într-un
• Rare sunt cazurile care
procent crescut. au punct de plecare la
nivelul altor organe
pelvine.
Pelviperitonite
Anatomie patologică

• Infecţia rămâne localizată în micul bazin pentru


că organele adiacente, mai ales marele
epiploon, sigmoidul şi ansele intestinale se
alipesc aparatului genital pentru a limita
extinderea infecţiei.
• Sunt descrise câteva forme anatomo-patologice,
mai mult cu interes didactic, fără o implicare
directă în conduită (edematoasă, exudativă,
fibrinoasă, abcedată).
Pelviperitonite
Diagnostic clinic

• Semnele locale şi generale sunt mai importante decât în caz de


salpingită.
• Anamneza decelează eventuale situaţii favorizante.
• Debutul este de obicei brusc însoţit de tulburări vezicale şi/sau
tulburări rectale datorită iritaţiei peritoneale de vecinătate.
• Dintre semnele generale se impun: febră, frison, transpiraţii, puls
ridicat, stare generală influenţată
• Examenul local constată apărare în regiunea hipogastrică, uneori
contractură. Regiunea supraombilicală este suplă, depresibilă.
• Tuşeul vaginal şi cel rectal sunt foarte dureroase. Pun în evidenţă
un uter imobil cuprins într-o masă pelvină cu contururi greu de
precizat cu extensie latero şi retro-uterină. Rareori se pot observa
zone de fluctuenţă.
Pelviperitonite
Diagnostic paraclinic

• Semnele obişnuite de inflamaţie sunt pozitive,


hemocultura este şi ea adesea pozitivă.
• Echografia confirmă prezenţa unei colecţii
pelvine, cu acolarea anselor intestinale,
prezenţa unor mase pelvine heterogene.
• Laparoscopia este încă discutată ca indicaţie -
se poate preleva o probă pentru cultură şi
antibiogramă.
Pelviperitonite
Diagnostic diferenţial

• Se face cu totalitatea situaţiilor care determină


abdomen acut.
• - hemoragie intraperitoneală cu origine genitală
sau extragenitală,
• - boli care aparţin de domeniul medicii interne
şi care se manifestă cu durere abdominală în
etajul inferior,
• - peritonita generalizată care impune o inter-
venţie chirurgicală de urgenţă.
Pelviperitonite
Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului

• Evoluţia poate fi spre vindecare, spre


fistulizare externă sau internă, foarte rar
către caşexie.
• Colecţia purulentă pelvină se poate rupe
în marea cavitate peritoneală determinând
peritonita generalizată.
• Se poate complica cu septicopioemia.
Pelviperitonite
Tratament

• Poate fi medical sau chirurgical.


• Tratamentul medical, de primă intenţie, se referă la repaus la pat,
antibiotice parenteral în multiplă asociere, de preferat conform unei
antibiograme, antiinflamatoare nesteroidiene, reechilibrare
hidroelectrolitică şi monitorizare continuă a funcţiilor vitale.
• Tratamentul chirurgical se instituie în caz de lipsă de răspuns faţă
de tratamentul medical sau în caz de menţinere a unei cauze care
întreţine procesul infecţios.
• Calea de abord poate fi abdominală sau prin colpotomie. Intervenţia
se referă la excizia organelor implicate, lavaj peritoneal şi drenaj
larg.
Peritonite generalizate
• Definiţie: Peritonitele sunt inflamaţii ale peritoneului datorate iritaţiei
chimice sau invaziei bacteriene. Alte tipuri de clasificare sunt în:
primitive 5% sau secundare şi generalizate sau localizate.

• Peritoneul are o suprafaţă de 2 m2 şi delimitează cavitatea


peritoneală. Aceasta are o serie de spaţii recesuale iar în interiorul
cavităţii se descrie o circulaţie a lichidului peritoneal. În condiţii
normale lichidul poate ajunge la un volum de 75-100 ml cu 2000-
2500 elemente/mm3.
• Sensibilitatea peritoneului este dată de concentraţia mare de
corpusculi Meissner şi Pacini. Stimularea acestor receptori poate
determina contractură abdominală prin interesarea reflexă a
ultimelor 6 perechi de nervi intercostali.
Peritonite generalizate
Etiologie

• Din punctul de vedere al specialităţii noastre, cauzele


cele mai frecvente sunt: avort provocat, perforaţia
uterină, piosalpinx, chist ovarian suprainfectat, sarcină
extrauterină suprainfectată, investigaţii în condiţii
septice, boala inflamatorie pelvină neglijată.
• Agenţii microbieni implicaţi sunt de obicei multipli, cu
asociere frecventă a celor anaerobi.
Peritonite generalizate
Patogenie

• Contaminarea peritoneului se face prin


ascensiune, pe cale limfatică, hematogenă sau
prin contiguitate.
• Se consideră că ascensionarea germenilor din
tractul genital inferior se face pasiv dar poate fi
favorizată de trichomonas sau spermatozoizi.
• Multe peritonite se constituie ca o etapă finală
care survine după o boală inflamatorie pelvină
incorect tratată
Peritonite generalizate
Fiziopatologie

• Declanşarea reacţiei peritoneale faţă de un factor agresor


determină iniţial pareză şi apoi paralizie la nivelul tubului digestiv. Se
creează stază intraintestinală cu o acumulare intraluminală de 10-12
l/zi. Vărsăturile accentuează deshidratarea.
• Distensia abdomenului duce la diminuarea excursiilor costale,
polipnee şi scăderea presiunii sanguine de oxigen.
• Aparatul circulator suferă modificări din cauza deshidratării,
apărând o hemoconcentraţie, scăderea nivelului unor ioni,
hipoproteinemie. Miocardul devine ineficient datorită toxinelor
bacteriene, hemoliza reduce în plus concentraţia de hemoglobină.
Apare ulterior CID cu insuficienţă renală şi şoc.
• Modificările sunt şi în funcţie de rezistenţa organismului.
Peritonite generalizate
Diagnostic clinic

• Debutul este de obicei brusc cu durere abdominală, vărsături, febră şi


frisoane. Durerea abdominală spontană este intensă cu localizare iniţială în
apropiere de organul afectat şi apoi generalizată.
• Examenul obiectiv arată un facies peritoneal, abdomen care nu urmăreşte
mişcările respiratorii, mers dificil sau poziţie antalgică. Tensiunea arterială
poate fi scăzută, pulsul ridicat, diureza redusă.
• Palparea abdomenului este dificilă, apar fenomenele de apărare şi apoi de
contractură, durerea se accentuează la orice manevre. Percuţia poate găsi
semne de pneumoperitoneu, matitate, timpanism centroabdominal.
Ascultaţia sesizează lipsa zgomotelor intestinale.
• Tuşeul rectal şi examenul vaginal digital sunt dificil de efectuat, foarte
dureroase, pot să găsească o bombare a fundului de sac al lui Douglas.
• Examenul pe sisteme şi aparate evidenţiază modificările apărute în
contextul implicării generate de agravarea bolii.
Peritonite generalizate
Diagnostic paraclinic

• Radiografia abdominală simplă poate evidenţia un pneumoperitoneu,


niveluri hidroaerice sau lichid liber intraperitoneal.
• Hemoglobina şi hematocritul pot fi scăzute. Formula sanguină arată
leucocitoză, număr scăzut de trombocite. Glicemia poate avea valori mai
mici, apar modificări ionice plasmatice şi ale echilibrului acido-bazic. În timp,
ureea capătă valori crescute, apar unele modificări ale echilibrului fluido-
coagulant. EKG poate reflecta modificările ionice.
• Ecografia este mai puţin performantă, poate găsi leziunea primară, sesiza
imagini asemănătoare cu cele obţinute prin radiografie.
• Tomodensitometria computerizată este mai puţin folosită, indicaţia
intervenţiei chirurgicale fiind de urgenţă.
• Prin puncţie peritoneală sau spălătură se pot evidenţia germenii cauzali.
• Hemocultura permite de asemenea izolarea microbiologică şi efectuarea
unei antibiograme.
Peritonite generalizate
Diagnostic diferenţial

• În primul rând trebuie eliminate bolile care nu necesită intervenţie


chirurgicală. Dintre acestea fac parte o serie de boli febrile:
toxiinfecţii alimentare, febra tifoidă, viroze, gripa, unele afecţiuni
toracice: pneumonia, infarctul de miocard, embolia pulmonară, unele
boli nervoase: tabes, zona zoster şi câteva boli metabolice şi toxice:
criza diabetică, hiperlipemică, porfiria acută, saturnism. Toate
colicile renale, ureterale, biliare pot avea o componentă dureroasă
mai accentuată.
• În rest, multe din situaţiile care pretează la confuzii fac parte oricum
din cadrul urgenţelor chirurgicale iar indicaţia este de intervenţie de
urgenţă. Dintre acestea cităm numai câteva: pancreatita acută,
colecistita acută, infarctul de mezenter, ocluzii, torsiuni de organ,
hemoperitoneu.
Peritonite generalizate
Tratament

• Tratamentul peritonitelor este o urgenţă chirurgicală. Pacienta se


internează, se monitorizează principalele funcţii, se instituie căi de abord
venos şi cateter vezical, se prelevă analize şi se apelează la consulturi
interdisciplinare în caz de dubiu.
• Obiectivele tratamentului sunt: tratamentul leziunii primare prin tratament
antimicrobian şi tratament chirurgical şi tratamentul sindromului de reacţie şi
a leziunilor consecutive pe sisteme şi aparate.
• Lawson Tait considera încă din 1887 că, în caz de dubiu, este preferat un
drenaj inutil faţă de lipsa de atitudine chirurgicală.
• Tratamentul specific constă în controlul infecţiei cu antibiotice de obicei în
asociere iniţial cu spectru larg apoi după antibiogramă. Tratamentul se
instituie parenteral cu doze mari.
• În cazurile cu origine ginecologică a infecţiei se practică histerectomie
totală cu anexectomie bilaterală, toaleta cavităţii şi drenaj multiplu.
Peritonite generalizate

Evoluţie şi complicaţii în Prognostic


afara tratamentului • După tratament mortalitatea se
menţine la 50%.
• Fără tratament • Un pericol este şocul septic
mortalitatea este care poate fi reversibil
precoce, reversibil tardiv sau
aproape 100%. refractar.
• O problemă de viitor pentru
• Evoluţia poate fi de la pacientele operate o consti-
12 ore până la 3-5 tuie sindromul aderenţial
peritoneal care se poate
zile. complica cu dureri cronice şi
ocluzii intestinale.
Tuberculoza genitală
Definiţie
• Tuberculoza genitală feminină trebuie diferenţiată de
tuberculoza pelvină sau peritoneală care apare în cursul
unei diseminări miliare a ganglionilor pelvini sau
mezenterici, epiploon sau suprafaţa seroasă a
intestinelor sau a viscerelor pelvine.
• Tuberculoza genitală feminină implică mucoasa
trompelor cu sau fără atingere uterină sau ovariană.
Peritoneul poate sau nu să fie implicat.
Tuberculoza genitală
Istoric
• Cazuri de tuberculoză au fost descrise cu peste 1000 de
ani înainte de era noastră.
• În 1744 Morgagni face o descriere a leziunilor de
tuberculoză genitală după examinarea cadavrului unei
femei de 20 de ani la care s-au găsit trompele şi uterul
umplute cu un material cazeos.
• Termenul de „tuberculoză” a fost folosit pentru prima
oară în 1832
• Koch descoperă bacilul în 1882
Tuberculoza genitală
Frecvenţă

• De unde în 1900 tuberculoza era a doua cauză majoră de moarte în


Statele Unite, frecvenţa bolii a scăzut continuu în ţările dezvoltate începând
cu secolul XX, rămânând la o cifră foarte mare în ţările Lumii a Treia. India
are cea mai mare incidenţă, aproape jumătate din populaţia ţării fiind
afectată.
• Din 1985 incidenţa tuberculozei în Statele Unite a crescut mai ales datorită
imigraţiei masive. În plus, cei fără casă, drogaţii şi bolnavii de SIDA sunt o
categorie cu receptivitate mai mare. Bacilii tuberculoşi sunt purtaţi de mai
bine de o treime din populaţia globului.
• Tuberculoza genitală este considerată o manifestare secundară a
tuberculozei primare care de obicei este pulmonară. Tractul genital devine
susceptibil de a fi implicat după pubertate, cele mai multe cazuri apărând în
perioada fertilă a femeii.
• Incidenţa tuberculozei genitale este foarte diferită în lume, cifrele fiind
cuprinse între 0,07% în Statele Unite şi 19% în India.
Tuberculoza genitală
Etiologie

• Este totdeauna secundară unui alt focar


tuberculos situat oriunde în organism, dar cel
mai adesea pulmonar. Peste 85% din cazuri
sunt diagnosticate la femei între 20 şi 40 de ani
deşi boala probabil că exista de mulţi ani.
• Agentul cauzal este de obicei Mycobacterium
tuberculosis, mai rar M. bovis. Bacilii sunt
obligatoriu aerobi iar rata lor de replicare este de
17-24 ore.
Tuberculoza genitală
Patogenie

• Persistenţa bacililor determină riscul de reactivare în


situaţii de scădere a imunităţii celulelor T, cum ar fi
tratamentele cu corticosteroizi, stress, malnutriţie, SIDA,
transplanturi.
• Majoritatea specialiştilor consideră că tuberculoza
primară genitală la femeie este teoretic imposibilă.
• Căile de infecţie sunt hematogene, limfatice sau prin
extensie directă de la un focar apropiat. Implicarea
organelor genitale este de 100% pentru trompe, 50-80%
pentru endometru, 15-25% pentru ovare, 5-15% pentru
col şi 1% pentru vulvă şi vagin.
Tuberculoza genitală
Anatomie patologică

• Primul contact cu bacilii produce un exsudat cu polimorfonucleare. După 48


de ore acestea sunt înlocuite cu mononucleare care vor constitui primul
focar de replicare a bacililor.
• Distrugerea bacililor datorită dezvoltării imunităţii celulare conduce la
cazeificare şi necroză. O reactivare tardivă formează leziunea
granulomatoasă tipică cu celule epiteliale gigante, limfocite, monocite şi
fibroblaşti care înconjoară un focar de cazeificare şi necroză.
• În 90% din cazuri trompele sunt implicate bilateral. Cele mai precoce
modificări apar în porţiunea ampulară dar aspectul macroscopic nu este
specific. De obicei există un edem uşor sau aspect de salpingită banală.
Rareori pot apărea tuberculi pe suprafaţa peritoneală a trompelor sau
cazeum în lumen. În 25-50% din cazuri permeabilitatea este păstrată.
• După implicarea trompelor, tuberculoza se extinde pe cale directă la uter şi
ovare.
Tuberculoza genitală
Diagnostic clinic
• Boala este diagnosticată adesea întâmplător în cadrul investigaţiilor pentru
infertilitate sau postoperator după un chiuretaj uterin sau pe secţiunile histologice ale
unei trompe extirpate.
• Din anamneză poate să reiasă antecedente de tuberculoză personală sau familială.
Vârsta incidenţei maxime este între 25-35 de ani în ţările în curs de dezvoltare şi
peste 40 de ani în ţările industrializate.
• Cele mai frecvente simptome sunt: sterilitate, durere pelvină, stare generală
influenţată, tulburări menstruale şi scurgeri vaginale. Simptomele nu sunt specifice şi,
de fapt, pacienta poate să nu aibă nici o acuză în 11% din cazuri.
• Starea generală poate fi influenţată, iar pacienta se prezintă după o suferinţă cronică
de câteva luni sau ani, cu subfebrilităţi, pierdere în greutate, stare de oboseală, dureri
abdominale difuze.
• Semnele fizice care pot apare în cazul tuberculozei genitale sunt: examen normal,
masă abdominală, masă pelvină, masă anexială, durere abdominală, durere
pelvină/anexială, ascită, leucoree exagerată, ulcer vulvar, vaginal sau cervical, uter
mărit cu piometrie, fistule.
• Temperaturi peste 380 se găsesc la o treime din paciente. Ascita generalizată sau
sub formă de cloazonări destinde abdomenul până la situaţii de prolaps genital căruia
nu i se găseşte altă cauză.
Tuberculoza genitală
Diagnostic paraclinic

• Analizele comune de rutină au o semnificaţie redusă în diagnosticul


tuberculozei. Foarte rar există o leucocitoză, poate mai frecvent o
limfocitoză. Anemia poate fi prezentă într-o formă uşoară.
• Radioscopia sau radiografia pulmonară pune în evidenţă existenţa unui
focar activ sau vindecat de tuberculoză pulmonară.
• În caz de test la tuberculină negativ diagnosticul de tuberculoza genitală
este hazardat.
• Cea mai frecventă metodă de diagnostic este chiuretajul biopsic
endometrial efectuat înainte de instalarea fluxului menstrual.
• Echografia evidenţiază mase laterale pelvine cu structură predominant
solidă, eventual cu calcificări diseminate.
• Laparoscopia poate da informaţii utile însă aduce un risc suplimentar.
Tuberculoza genitală
Diagnostic diferenţial

• Alte leziuni granulomatoase sunt sarcoidoza, boala


Crohn, actinomicoza, lepra, granuloma inghinală, sifilisul,
bruceloza, limfogranulomatoza veneriană,
histoplasmoza, berilioza, silicoza, tularemia şi reacţia de
corp străin.
• Cele mai frecvente confuzii se fac însă cu infecţiile
anexiale cu germeni banali, fie acute, fie cronice. Alte
boli care se manifestă cu ascită sau cu tablou de
abdomen acut sunt: hepatită, colecistită, apendicită,
cancer ovarian, boli renale şi cardiace.
Tuberculoza genitală
Tratament

• Diagnosticarea unei tuberculoze genitale înseamnă prezenţa unui


alt focar activ. Se practică de rutină examen radiologic toracic,
analiza sputei şi a urinei pentru evidenţierea bacililor.
• Terapia standard este dictată de ftiziologi, constând într-un
tratament de nouă luni cu izoniazidă şi rifampicină, suplimentat cu
etambutol, streptomicină şi pirazinamidă pentru primele două luni.
Există mai multe scheme, dar alegerea este şi funcţie de rezistenţa
germenilor la tuberculostatice.
• Durata tratamentului este influenţată şi de extinderea bolii. Dacă
masele anexiale nu răspund la tratament după 6 luni, se poate
recomanda tratamentul chirurgical care constă în histerectomie
totală cu anexectomie bilaterală şi continuarea tratamentului medical
pentru încă 6 luni. Drenajul este bine să fie evitat datorită pericolului
de fistulă.
Tuberculoza genitală
Prognostic

• Femeile cu tuberculoză genitală rareori duc o sarcină la


termen. De obicei a fost vorba de tuberculoză pelvină.
• Tuberculoza poate reprezenta până la 40% din cauzele
de infertilitate tubară în ţările în curs de dezvoltare.
• Rata de concepţie atinge abia 19% cu rată de naşteri de
7,2%.
• Tuberculoza extrapulmonară reprezintă 14-17% din
decesele determinate de tuberculoză şi trebuie urmărită.
The end