Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clasificare
• Vulvovaginite
• Cervicite
• Endometrite
• Boala inflamatorie pelvină
• Pelviperitonitele
• Peritonite generalizate
• Boli sexual transmisibile
• Tuberculoza genitală
VULVOVAGINITELE
• Definiţie
• Vulvovaginitele sunt infecţii determinate de
cauze specifice şi nespecifice care se manifestă
prin următoarele simptome:
• scurgeri vaginale abundente, purulente sau urât
mirositoare,
• prurit vulvar sau senzaţie de arsură vulvară sau
dispareunie.
Modificări fiziologice ale cantităţii de fluid
vaginal
• În jur de 10% dintre femeile • Scăderi ale cantităţii de fluid
care se plâng de scurgere vaginal apar în mod fiziologic
vaginală au de fapt o creşte-re în timpul alăptării, înainte de
fie a cantităţii de mucus pubertate sau după
cervical, fie a fluidului vaginal menopauză.
normal produs din celule • La examenul clinic nu găsim
descuamate şi transu-dat al anomalii vulvare, vaginul şi
pereţilor vaginali. colul au aspect normal iar pH-
• Cantităţi mai mari de fluid ul este de obicei sub 4,5.
vaginal apar la ovulaţie prin • Microscopic nu se eviden-ţiază
creşterea cantităţii de mucus germeni patogeni.
cervical şi postcoital. Folosirea • Tratament psihologic
contraceptivelor orale modifică
şi ea cantitatea de mucus
cervical.
Vulvovaginite - frecvenţă
• Vulvovaginitele sunt cea mai frecventă problemă în
practica ambulatorie ginecologică.
• 7 - 10% dintre toate pacientele care vizitează un
ginecolog.
• Frecvenţa lor a crescut după anii ’60 odată cu
liberalizarea vieţii sexuale în toate clasele sociale.
• Costurile anuale datorate vulvovaginitelor în SUA este
de peste 1 miliard $.
• În ultimele decade se pare că frecvenţa infecţiilor cu
Trichomonas vaginalis este în scădere, în timp ce
infecţiile cu candida sunt în creştere de frecvenţă.
Vulvovaginite - etiologie
• Luate în ansamblu, între 40 şi 50% dintre
vaginite sunt bacteriene, 20-30% sunt de origine
candidozică şi 20-30% trichomo-niazice.
• Dintr-un vagin normal se pot izola între 5 şi 10
tipuri de microorganisme. Cel mai frecvent, în
95% din cazuri, acesta este Lactobacillus.
• Prezenţa lui determină pH-ul scăzut obişnuit
vaginal care inhibă creşterea altor germeni
patogeni.
Vulvovaginite - etiologie
• Reacţii inflamatorii mai pot fi produse de:
• iritaţii chimice,
• un alergen sau
• un corp străin
• epiteliu vaginal slab reactiv ca în situaţiile de vârsta prepubertară
sau postmenopauzală,
• contaminare cu fecale din zona anală,
• raporturi sexuale,
• cervicită cronică,
• sarcină,
• căldură şi umezeală locală excesive,
• tratament cu antibiotice cu spectru larg sau boli sistemice
coexistente.
Vulvovaginite - etiologie
• Trichomonas vaginalis este un parazit anaerob foarte răspândit, cu
cale de transmitere sexuală. T. Vaginalis are dimensiuni de 15-20µ
fiind uşor mai mare ca un leucocit. Prezintă patru flageli la polul
anterior, un nucleu mare şi o membrană ondulată. Mişcarea lor pe
lamă este destul de rapidă şi neregulată.
• Numai 50% dintre femeile infectate cu Trichomonas sunt
simptomatice.
• Adesea trichomonas se găseşte în contextul existenţei unor boli cu
transmitere sexuală (BTS).
• Trichomonas poate rezista până la 45 de minute pe scaunele de
toaletă şi 24 de ore în urină sau pe haine umede
Vaginită trichomoniazică
Mod de transmitere
Vaginită trichomoniazică
Tarichomonas vaginalis
Cervico-vaginită
trichomoniazică
Vulvovaginite
etiologie
Vaginoza bacteriană
• Este forma cea mai comună
de vaginită,
Vaginita cu bacterii aerobe
• 3 milioane de femei anual în
• Mai ales streptococi din Statele Unite.
grupul B şi Escherichia coli. • Gardnerella vaginalis
• Se pot asocia stafilococi şi • Germen larg răspândit
trichomonas.
• În vaginoză, numărul
• Poate determina mai germenilor creşte de peste 100
frecvent complicaţii în ori.
sarcină.
• Numărul germenilor anaerobi
• Se manifestă clinic prin în aceste cazuri creşte de
inflamaţie roşie, scurgere
galbenă şi dispareunie. peste 1000 de ori.
Vulvovaginite - etiologie
Candida albicans
• Între 10 şi 20% din femeile normale sunt purtătoare de candida la
nivelul vaginului.
• Dintre femeile gravide până la 40% sunt purtătoare. Cele mai
frecvente suşe implicate sunt cele de Candida albicans. În ultimii ani
prezenţa de C. Glabrata şi C. Tropicalis a atins cifre de peste 20%
din totalul de cazuri pozitive.
• Peste 50% dintre femei au culturi pozitive pentru candida de la
nivelul tubului digestiv, mai ales rectul.
• Factori care favorizează apariţia candidiozelor sunt: diabetul, stări
de depreciere a imunităţii mediate celular cum ar fi sarcina, SIDA,
droguri imunosupresoare, administrarea de corticosteroizi,
contracepţia orală, tratamentul cu antibiotice, îmbrăcăminte sintetică
şi strâmtă la nivelul zonei genitale.
Vulvovaginită candidozică
Vulvovaginită candidozică
Mediu Sabouraud
Fluconazol
Vulvovaginite - patogenie
• În mod normal epiteliul este încărcat cu
glicogen, pH-ul este de 3,5 – 4,5 prin
producerea de acid lactic, lactobacilii constituind
flora predominantă.
• Flora indigenă nu determină în mod obişnuit
infecţii înalte în afara situaţiilor apărute în urma
traumatismelor chirurgicale sau a naşterilor care
favorizează ascensiunea germenilor vaginali.
• Unii germeni pot fi transportaţi prin ataşarea de
spermatozoizi
Vulvovaginite - patogenie
• Vaginita apare fie datorită unui număr
crescut de organisme patogene fie datorită
creşterii virulenţei lor
• Pentru candida, mare parte dintre
reinfectări au loc de la nivelul propriului
tract digestiv
• Duşurile vaginale frecvente înlătură flora
locală normală
Vulvovaginite – diagnostic clinic
• Scurgerile vaginale însoţite sau nu de prurit sau
senzaţie de arsură sunt de cauze multiple şi
interpretate diferit încât diagnosticul etiologic
este mai mult microbiologic.
• Se pot însoţi de disurie şi dispareunie.
• Diagnosticul etiologic bazat numai pe aspectul
exterior al scurgerii este corect în 28% din
cazurile de candidoză, în 47% din cazurile cu G.
Vaginalis şi 35% din cele cu trichomoniază.
Vulvovaginite – diagnostic clinic
Trichomonas
• Manifestările principale cuprind scurgere vaginală
abundentă, rău mirositoare, disurie internă şi externă,
adesea inflamaţie vulvo-vaginală şi chiar sensibilitate
dureroasă în etajul abdominal inferior.
• Trichomonas poate infecta şi glandele Bartholin, uretra,
glandele periuretrale, vezica urinară şi, la bărbat,
prostata. Scurgerea tipică gri, verde sau galbenă,
purulentă, mirositoare este prezentă numai la o treime
dintre femei.
• Pot exista şi forme asimptomatice.
Vulvovaginite – diagnostic clinic
Vaginoza bacteriană
• Simptomul cel mai frecvent este scurgerea urât
mirositoare, de culoare gri, omogenă, apoasă.
• Diagnosticul se pune dacă există cel puţin trei dintre
cele patru criterii ale lui Amsel: scurgere subţire,
omogenă, pH mai mare de 4,5, test pozitiv pentru amine,
prezenţa celulelor „clue” – celule epiteliale vaginale
acoperite cu numeroase bacterii aderente, mai ales
cocobacili.
• Vaginita cu Neisseria sau Chlamydia se manifestă
printr-o scurgere gălbuie, purulentă.
Vulvovaginite – diagnostic clinic
Vaginitele candidozice
• Se însoţesc frecvent de prurit vulvar şi vaginal, disurie
externă şi dispareunie.
• Scurgerea vaginală este mai rară. În vagin se observă o
secreţie albă, brâzoasă, nemirositoare, groasă iar
vaginul poate fi de culoare normală sau roşie.
• Examenul local relevă o edemaţiere a mucoaselor
vaginală şi vulvară care poate cuprinde şi labiile mari şi
mici.
Vulvovaginite – diagnostic paraclinic
• În cazul vaginitelor acute, culturile din secreţia vaginală
nu prezintă totdeauna interes. Rata mare de vindecare
cu tratamentele actuale le recomandă numai în caz de
insucces terapeutic iniţial.
• Trichomonas: vizualizarea directă pe lamă, (parazitul
este mobil), PCR, ELISA, fluorescenţa directă a
anticorpilor, culturile pe medii speciale.
• Candida se poate izola la 5-10% dintre femeile
sănătoase. Se evidenţiază pe lamă, ca preparat umed,
se cultivă pe mediile Sabouraud sau Nickerson (durează
2-3 zile).
Vulvovaginite – diagnostic diferenţial
• Se face cu diferite situaţii care pot produce
leucoree, parestezii sau durere locală, eritem
cum ar fi:
• - leziuni chimice, traumatice, alergice,
parazitare,
• - corpi străini intravaginali, boli dermatologice.
• Între diferitele forme de vulvovaginite infecţioase
diagnosticul etiologic este fixat prin examenul
bacteriologic
Vulvovaginite – forme clinice
Vestibulita
• Este inflamarea zonei interne a labiilor mici, de obicei localizată mai
mult la nivelul zonei posterioare a inelului himeneal, implicând
glandele vestibulare minore.
• Femeile care suferă au şi o componentă psihosomatică.
• Sindromul vulvitei vestibulare determină dispareunie la femeile
tinere.
• Etiologia nu este cunoscută.
• Dispareunia modifică comportamentul sexual al pacientei.
• Tratamentul se poate face cu infiltraţii locale submucoase
săptămânale cu lidocaină şi metilprednisolon. Tratamentul
chirurgical constă în excizia superficială a zonei în cauză.
Vulvovaginite – forme clinice
Condiloma acuminatum
• Este o boală virală venerică care produce multiple formaţiuni
conopidiforme de diferite dimensiuni. Boala este determinată de
human papillomavirus şi se transmite sexual. Leziunile sunt
cantonate la nivelul vestibulului dar se pot întâlni şi pe labii, pielea
perianală, vagin şi col. Leziunile mai mari devin confluente şi se pot
suprainfecta.
• Tratamentul se face cu unguente cu podofilină sau aplicări de acid
tricloracetic la intervale de o săptămână, unguent cu 5-fluorouracil
• Formaţiunile mai mari pot fi excizate cu bisturiul, electrocauterul,
criocauterul sau terapie laser.
Condiloma acuminata
Vulvovaginite – forme clinice
Chistul de glandă Bartholin şi bartholinita acută
Vulvovaginita herpetică
• Se manifestă sub forma unui eritem vezicular dureros sau leziuni
ulcerate autolimitate dar cu potenţial de recurenţă.
• Diagnosticul se pune prin teste serologice, cultură virală sau PCR.
Infecţia poate fi transmisă la făt în caz de naştere naturală
• Infecţia este determinată de contactul direct cu HSV1 sau HSV2. Al
doilea tip de virus reprezintă 70% dintre primoinfecţiile genitale.
Herpesul rămâne în stare latentă în ganglionii rădăcinilor spinale
dorsale ale porţiunii de piele afectată.
• Primoinfecţia durează în jur de 3-4 săptămâni, în timp ce recurenţele
7-10 zile. Principala complicaţie a herpesului recurent este mai mult de
origine psihologică, mai ales prin interferarea cu viaţa sexuală.
• Tratamentul local constă în menţinerea unei igiene riguroase, uscarea
regiunii, aplicarea de creme cu antibiotice şi evitarea corticoizilor.
Aciclovirul oral scurtează durata bolii şi previne oarecum infectarea
partenerului.
Vulvovaginite – forme clinice
Vaginitele alergice
Cervicita
acută şi
cronică
Cervicită
cronică
Cervicite – diagnostic diferenţial
Endometrită cronică cu
plasmocite şi eozinofile Endometrită cronică
Endometrite – diagnostic clinic
• Endometritele acute pot să apară aproape numai după un avort sau după o
naştere. Simptomatologia clinică şi conduita în aceste situaţii sunt descrise
la capitolul respectiv din cărţile de obstetrică.
• Cazurile de endometrită acută din afara situaţiilor legate de sarcină au o
simptomatologie mult mai puţin dramatică. La examenul vaginal cu valve se
poate observa o leucoree abundentă legată de prezenţa unei vaginite
asociate. Prin orificiul extern al colului uterin se poate evacua o scurgere
purulentă. Palparea bimanuală poate arăta un uter cu dimensiuni uşor
crescute, uneori dureros la mobilizare. Poate exista şi o sensibilitate
anexială bilaterală. Semnele generale ale infecţiei sunt rare şi de intensitate
redusă.
• Endometrita cronică este de obicei asimptomatică diagnosticul fiind
determinat de o investigaţie histologică a endometrului pentru o altă cauză.
Poate că sângerarea anormală să fie un semn ceva mai constant.
Endometrite – diagnostic diferenţial
Endometrita tuberculoasă Endometrite iatrogene
• Tuberculoza tractului • prezenţa dispozitivelor
genital probabil că apare intrauterine,
secundar diseminării • acţiunea curentului
hematogene. electric din
• Ea afectează endometrectomiile tip
predominant trompele şi roller-ball,
mai rar endometrul. • din cele cu laser,
microunde sau
• crioterapie.
Endometrite – forme clinice
Actinomices.
• Infecţia endometrială cu
Actinomyces apare de obicei în
prezenţa DIU sau în caz de
folosire a pesarelor şi este de
obicei asociată cu un infiltrat
inflamator acut.
• În timp ce diagnosticul definitiv
rămâne să fie fixat pe cultură sau
imunohistochimie, se pot
recunoaşte “granule sulfuroase”
tipice pe frotiul vaginal,
endocervical sau în chiuretajul
uterin.
• Aceste aspecte sunt de fapt
colonii ale organismelor cu o
organizare periferică radială.
Endometrite –
Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului
• Endometritele acute, chiar cele din afara situaţiilor legate
de sarcină, pot avea şi evoluţie spre agravare cu
implicarea şi a altor structuri superioare ale tractului
genital feminin sau a organelor adiacente.
• Mycoplasma genitalium este asociată cu infertilitate.
Chlamydia trachomatis ar putea fi implicată ca o cauză
directă de infertilitate.
• Mediul de inflamaţie cronică împiedică nidarea oului,
mecanism pe care se bazează în mare parte şi efectul
contraceptiv al DIU.
• Pentru endometrite cronice virale nu se cunosc până în
prezent implicaţiile posibile locale sau generale.
Endometrite - tratament
• Pentru endometritele acute tratamentul
trebuie să fie antibiotic pe cale generală în
raport cu germenii implicaţi.
• Endometritele cronice şi mai ales cele
virale sunt dificil de tratat.
• În multe cazuri nici nu este clar dacă
există vreo eficienţă de vreun fel.
Boala inflamatorie pelvină
Definiţie
• Folosirea condoamelor, mai ales cele care conţin nonoxynol-9 reduce riscul
la jumătate.
• Steriletele cu levonorgestrel, ca şi contraceptivele orale, au un efect
protector pentru apariţia bolii inflamatorii pelvine prin reducerea cantităţii de
sânge menstrual, supresiei endometriale şi îngroşării mucusului cervica.
• Deşi iniţierea se face de obicei cu Neiserria gonorrhoeae sau Chlamydia
trachomatis, în etiologia BIP sunt implicate multiple organisme cum ar fi
cele anaerobe Bacteroides species, coci gram-pozitivi, Escherichia coli şi
Mycoplasma hominis.
• Probabil că Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă boală transmisă
sexual în ţările dezvoltate. Boala este adesea asimptomatică sau cu o
simptomatologie redusă.
• Chlamydia se găseşte la 15-40% dintre femei. Se consideră că
microorganismul poate rămâne luni până la ani de zile în trompă până să
determine o patologie evidentă clinic.
Boala inflamatorie pelvină
patogenie
Abces tubo-ovarian
Boala inflamatorie pelvină
Anatomie patologică
Definiţie
• Pelviperitonitele reprezintă inflamaţia perito-
neului pelvin.
• Adesea se constituie ca o stare de tranziţie între
boala inflamatorie pelvină localizată la nivelul
aparatului genital intern netratată corespunzător
şi cea care cuprinde întreaga cavitate
peritoneală.
• Evoluţia poate să dureze de la câteva ore până
la săptămâni.
Pelviperitonite
Etiologie Patogenie
• Germenii implicaţi sunt • Cea mai frecventă pato-
cei care determină boala genie este determinată
inflamatorie pelvină, cu o de progresia infecţiei
localizate la uter sau
menţiune specială pentru
anexe către peritoneul
germenii anaerobi care pelvin.
sunt implicaţi într-un
• Rare sunt cazurile care
procent crescut. au punct de plecare la
nivelul altor organe
pelvine.
Pelviperitonite
Anatomie patologică