Jurnal de Chir 2012 Vol 8 NR 1

i
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1
Jurnalul de chirurgie este o revist electronic, cu acces liber (Open Access), se adreseaz tuturor specialitilor chirurgicale i are drept obiective asigurarea unui mijloc de informare eficient i ncurajarea tinerilor medici i cercettori n a-i publica rezultatele activitii clinice i de cercetare. Revistele electronice cu acces liber reprezint platformele ideale pentru publicarea rezultatelor cercetrilor ntruct articolele intr imediat ntr-un larg circuit tiinific. Astfel, publicarea n Jurnalul de chirurgie asigur apariia rapid a articolelor n format *.pdf i indexarea acestora i a rezumatului n IndexCopernicus, DOAJ i EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie public urmtoarele tipuri de articole: editoriale, articole de sintez (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnic i anatomie chirurgical, articole multimedia i de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peerreview. Membrii colectivului de redacie asigur buna desfurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuie s respecte cerinele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org). ncepnd cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare ntr-un nou format, este patronat de Academia de tiine Medicale i, alturi de revista Chirurgia i este agreat oficial de Societatea Romn de Chirurgie.
REDACIE Fondator & Editor ef Eugen Trcoveanu Fondator & Redactor ef Radu Moldovanu Secretar general de redacie Alin Vasilescu Redactori Dan Andronic Irina Cruntu Gabriel Dimofte Cristian Lupacu Drago Pieptu Nuu Vlad Comitet editorial naional Monica Acalovschi (Cluj-Napoca) Nicolae Angelescu (Bucureti) Gabriel Aprodu (Iai) Mircea Beuran (Bucureti) Eugen Brtucu (Bucureti) Ioan Coman (Cluj-Napoca) Nicolae M. Constantinescu (Bucureti) Silviu Constantinoiu (Bucureti) Ctlin Copescu (Bucureti) Constantin Copotoiu (Tg. Mure) Nicolae Dnil (Iai) Corneliu Dragomirescu (Bucureti) tefan Georgescu (Iai) Ioan Georgescu (Craiova) Cornel Iancu (Cluj-Napoca) Avram Jecu (Timioara) Fulger Lazr (Timioara) Rducu Neme (Craiova) Alexandru Nicodin (Timioara) Ion Poeat (Iai) Florian Popa (Bucureti) Irinel Popescu (Bucureti) Paul Srbu (Iai) Vasile Srbu (Constana) Viorel Scripcariu (Iai) Valeriu urlin (Craiova) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Victor Tomulescu (Bucureti) Comitet editorial internaional Alexander Beck (Ulm, Germania) Giancarlo Biliotti (Florena, Italia) Hendrick Van Damme (Lige, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Rep. Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Frana) Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia) Vladimir Hotineanu (Chiinu, Rep. Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Liviu Lefter (Hobart, Australia) Adrian Loboniu (San Francisco, S.U.A.) Jan Lerut (Louvain, Belgia) Christian Letoublon (Grenoble, Frana) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie) Francoise Mornex (Lyon, Frana) Grard Pavy (Arras, Frana) Richard M. Satava (Washington, S.U.A.) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia) Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.) Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.) Corector Oana Epure (Iai) Adresa de coresponden Prof. Dr. Eugen TRCOVEANU Redacia Jurnalul de Chirurgie Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Spitalul Sf. Spiridon Iai Bd. Independentei nr. 1 700111, Iai, Romania Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 E-mail: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.

Republicarea sau reproducerea parial sau n ntregime a articolelor prin orice form de editare cunoscut, fr permisiunea prealabil a redaciei Jurnalului de chirurgie, este interzis. Corespondena cu privire la drepturile de a utiliza parial sau integral articolele publicate n Jurnalul de chirurgie va fi adresat redaciei: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2012
ii
STANDARD DE REDACTARE Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch). Pagina de titlu: Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru coninutul articolului; Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; vor fi notate: prenumele i numele de familie, gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor corespondent: adresa de coresponden, telefon/fax i o adres de e-mail funcional. Apartenena autorilor: Numele instituiei trebuie precizat n conformitate cu reglementrile instituionale. Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, ct mai elocvent pentru articol. Pagina rezumatului: Rezumat n englez: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n parantez, italic). Rezumatul trebuie s fie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS. Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menionate la sfritul rezumatului cu majuscule; de preferat acestea trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Textul propriu-zis al lucrrii: Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL SI METODA, DISCUTII, CONCLUZII. Bibliografia: numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerinele internaionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referina bibliografic trebuie s includ TOI autorii dac sunt 6 sau mai puini. Peste 7 autori vor fi notai doar primii 3 urmai de et al. Numele revistei va fi notat n conformitate cu prescurtrile PubMed, sau n ntregime cnd acestea nu sunt disponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.
Formate acceptate: Articole: 1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598. 2. Iancu D, Barto A, Mocanu L et al. Rolul stentrii preoperatorii n chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011; 7(2): 188-192. 3. Diaconescu S, Barbu O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011; 7(2): 274-278. Cri: 1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press; 1985. p. 213-220. 2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgical. Ghid pentru examenul de specialitate. Iai : Editura Tehnopress ; 2010. P. 178-179. Capitole n cri i tratate : 1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 2. Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical vol. II. Bucureti : Editura Medical ; 2003. P. 1595-1614. Materiale electronice : 1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD. 2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available from http://www.medscape.com/viewarticle/751552]
Tabelele vor fi inserate pe o pagin separat i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie s fie cel academic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub form de imagini. Figurile vor fi tiprite pe o pagin separat i trimise n format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile n format *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notat pe o pagin separat cu Times New Roman, 12, aldin, la un rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe. Articolele multimedia: Filmele i prezentrile Power Point vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez (de 300-500 cuvinte); filmele vor fi n format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele n format quick time. Fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un numr de slide-uri <50. Conflict de interese i acknowledgements Pe o pagin separat vor fi menionate eventualele conflicte de interese i acknowledgements. Articolele vor fi adresate redaciei n forma electronic (e-mail, CD, DVD) salvate n MS Word 1997-2003 (*.doc) i eventual printate. Nu se accept articolele n format *pdf. Articolele nu vor depi: lucrri originale - 15 pagini; referate generale - 15 pagini; cazuri clinice i note de tehnic - 8 pagini; recenzii si nouti - 2 pagini; comentarii/scrisori ctre redacie - 1 pagin maxim 10 titluri bibliografice; articole multimedia: Power Point 50 Mb i 50 slide-uri; fiiere video de maxim 5GB.
iii
Jurnalul de chirurgie (Iai) ianuarie-martie 2012; vol. 8; nr. 1 CUPRINS EDITORIAL UNDE SUNTEM DUP 7 ANI R. Moldovanu, E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(1): 1-3 ARTICOLE DE SINTEZ POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED HERNIOPLASTY A. Mihilescu, D. Mihilescu, M.R. Diaconescu Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(1): 5-14 ARTICOLE ORIGINALE STUDIUL PREVALENEI INFECIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B N POPULAIA ADULT A JUDEULUI IAI Gabriela Zlate, Gabriela tefnescu, Iuliana Tarai, C. Stanciu Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(1): 15-21 STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZ AL RISCULUI DE DECES Iulia-Cristina Roca, Viviana Aursulesei, M. Roca, Diana Cimpoeu, M.D. Datcu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 23-29 CORELAII CLINICO-ECOGRAFICE N HIPERTENSIUNEA PORTAL M. Melinte-Popescu, G. Blan Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 31-35 ACTUALITI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII Laura Curic, F. Bassetto, Carmen Vulpoi Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 37-42 EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR INDUS DE PRESIUNEA ARTERIAL SISTEMIC I PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULAR LA PACIENII CU GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS NAINTE I DUP TRABECULOTOMIE A.R. Mousa, V. Bredeean, D. Costin Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 43-46 SERIE DE CAZURI TRANSPLANTUL HEPATIC O POSIBILITATE DE TRATAMENT HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZ NON-VIRAL N. Vlad, C. Ducerf, J. Baulieux, C. Gouillat, S. Mezoughi, J.Y. Mabrut Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 47-52 A CANCERULUI WITH BIOMATERIALS USED IN
VALOAREA LIPOSTRUCTURII N RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE PRI MOI DE LA NIVELUL TERITORIULUI MAXILO-FACIAL V.V. Costan, Carmen Vicol, C. Drochioi, Otilia Boiteanu, Eugenia Popescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 53-56 VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT N RECONSTRUCIA DEFECTELOR POSTOPERATORII DUP EXTIRPAREA CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEEI Iulia Chiscop, Eugenia Popescu, C. Mihai, V.V. Costan, D. Ferariu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 57-62
iv
CAZURI CLINICE TUMORA STROMAL MALIGN AGRESIV CU LOCALIZARE GASTRIC - PREZENTARE DE CAZ Maria-Gabriela Aniei, D.C. Mariciuc, D.V. Scripcariu, V. Scripcariu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 63-67 HERNIA HIATAL MIXT, TIP III - AFECIUNE RAR CU COMPLICAII SEVERE A.C. Munteanu, M. Munteanu, Anca Ruxanda, V. urlin Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 69-74 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. A CASE REPORT Lidia Ionescu, Camelia Tama, Delia Ciobanu, D. Ferariu, Dana Clement, Anca Munteanu, R. Dnil Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 75-79 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 81-84 ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICAL LOBECTOMIA TORACOSCOPIC ASPECTE DE TEHNIC CHIRURGICAL C. Bolca, M. Losano-Brotons, Jocelyn Gregoire, M. Conti, E. Frechette Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 85-94 TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIV - ACTUALITI I. Velicu, A. Vasilescu, N. Dnil, C. Bradea, Elena Cotea, E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 95-101 ARTICOLE MULTIMEDIA INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON G. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 103 ARC PESTE TIMP COMENTARIU LA ARTICOLUL INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE (S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279) N.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 105-110 SCRISOARE CTRE REDACIE COMENTARIU ASUPRA NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 111-112 RSPUNSUL AUTORULUI G. Mazilu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 112-113.
v
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iai) January-March 2012; vol. 8; nr. 1
TABLE OF CONTENT EDITORIAL JOURNALS CURRENT STATUS AFTER 7 YEARS R. Moldovanu, E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(1): 1-3 REVIEWS POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED HERNIOPLASTY A. Mihilescu, D. Mihilescu, M.R. Diaconescu Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(1): 5-14 ORIGINAL PAPERS EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE COUNTY OF IAI Gabriela Zlate, Gabriela tefnescu, Iuliana Tarai, C. Stanciu Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(1): 15-21 COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM. ANALYSIS OF THE MORTALITY RISK Iulia-Cristina Roca, Viviana Aursulesei, M. Roca, Diana Cimpoeu, M.D. Datcu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 23-29 CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION M. Melinte-Popescu, G. Blan Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 31-35 NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY Laura Curic, F. Bassetto, Carmen Vulpoi Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 37-42 INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR CIRCULATORY IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA A.R. Mousa, V. Bredeean, D. Costin Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 43-46 SERIES OF CASES LIVER TRANSPLANTATION A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER CIRRHOSIS N. Vlad, C. Ducerf, J. Baulieux, C. Gouillat, S. Mezoughi, J.Y. Mabrut Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 47-52 OF WITH BIOMATERIALS USED IN
THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE DEFFECTS V.V. Costan, Carmen Vicol, C. Drochioi, Otilia Boiteanu, Eugenia Popescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 53-56 BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY Iulia Chiscop, Eugenia Popescu, C. Mihai, V.V. Costan, D. Ferariu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 57-62
vi
CASE REPORTS AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR CASE REPORT Maria-Gabriela Aniei, D.C. Mariciuc, D.V. Scripcariu, V. Scripcariu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 63-67 TYPE III MIXT HIATAL HERNIA, A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS A.C. Munteanu, M. Munteanu, Anca Ruxanda, V. urlin Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 69-74 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. A CASE REPORT Lidia Ionescu, Camelia Tama, Delia Ciobanu, D. Ferariu, Dana Clement, Anca Munteanu, R. Dnil Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 75-79 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 81-84 ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUE THORACOSCOPIC LOBECTOMY TECHNICAL ASPECTS C. Bolca, M. Losano-Brotons, Jocelyn Gregoire, M. Conti, E. Frechette Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 85-94 MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY UP TO DATE I. Velicu, A. Vasilescu, N. Dnil, C. Bradea, Elena Cotea, E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 95-101 MULTIMEDIA ARTICLES UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER G. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 103 ARCH BEYOND TIME COMMENTS ABOUT THE PAPER INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE (S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279) N.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 105-110 LETTERS TO THE EDITOR COMMENTS ABOUT POSTERIOR TIBIAL NERVE NEUROLYSIS N.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 111-112 AUTHORS REPLY G. Mazilu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 112-113.
EDITORIAL
1
UNDE SUNTEM DUP 7 ANI

R. Moldovanu, E. Trcoveanu
Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Jurnalul de chirurgie a aprut n 2005, dup succesul dezvoltrii site-ului www.laparosurg.ro, una dintre primele platforme de e-learning din Romnia i prima cu profil medical, ca o dezvoltare a conceptului de e-learning / e-teaching medical. Obiectivele principale au fost att de a asigura un mijloc de informare i de formare (Educaie Medical Continu) la ndemn tuturor rezidenilor i medicilor din diferitele specialiti chirurgicale ct i de a-i ncuraja n a-i publica experiena i rezultatele cercetrilor / activitii medicale. Din acest motiv Jurnalul de chirurgie a mprtit ideile generoase ale liberului schimb al informaiei tiinifice, exprimate filozofic de Ralph Waldo Emerson nc din secolul XIX (Knowledge exists to be imparted) [1] i a aderat la principiul accesului deschis att din punct de vedere al autorilor ct i din punct de vedere al cititorilor. Ca urmare, nc din anul de debut am fost acceptai i indexai n DOAJ (Directory of Open Access Journals) a Universitii Lund, una dintre cele mai prestigioase baze de date tiinifice destinate liberului schimb a informaiei tiinifice [2]. nc de la nceput politica editorial a inclus publicarea a apte tipuri de articole: editoriale, referate generale, articole originale, cazuri clinice, articole de tehnica i anatomie chirurgical, articole multimedia i de istorie a chirurgiei. Publicarea articolelor multimedia a constituit o prioritate naional pentru Jurnalul de chirurgie i s-a bucurat de un real succes, att din partea autorilor ct i a cititorilor.
Publicarea cazurilor clinice i a notelor de tehnic chirurgical a reprezentat o preocupare permanent, fiind n concordan cu obiectivele principale ale Jurnalului educaia medical i ncurajarea tinerilor medici de a-i publica experiena conform principiilor you teach what you have to learn [3] i the art of teaching is the art of assisting discovery [4]. Aceast preocupare editorial este oarecum n contratimp cu tendina internaional a majoritii revistelor, care au nceput fie s renune la prezentrile de caz, fie s dezvolte reviste speciale (entry level) dedicate. Meritul Jurnalului n formarea medical a fost de altfel certificat, prin acreditarea acestuia de ctre Colegiul Medicilor din Romnia nc din primul an de apariie, n cadrul programului de Educaie Medical Continu. Valoarea tiinific a Jurnalului a fost recunoscut de CNCSIS n 2006 cnd Jurnalul a fost inclus n categoria C. n anii care au urmat Jurnalul a fost acceptat i indexat n alte 3 baze de date tiinifice: IndexCopernicus, Baza de date a Universitii Regensburg i prestigioasa EBSCO Academic. De asemenea, se regsete n fiierele a numeroase biblioteci ale universitilor din ntreaga lume [5]. Ca recunoatere a valorii tiinifice crescnde a Jurnalului, acesta a fost inclus n categoria B+ n 2009, categorie pe care a pstrat-o pn n prezent (actualmente categoria B+ a fost transformat n B [6]). Pn n prezent au fost publicate n Jurnal 441 articole cu o medie de 6314,29 articole pe an (limite: 44-86) cu o median de 57. Numrul articolelor publicate a avut o
Correspondence to: Dr. Radu Moldovanu Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Spitalul Sf. Spiridon, Iai Bd. Independenei nr.1, 700111, Iai, Romnia Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 e-mail: rmoldovanu@gmail.com.
2
Moldovanu R et al. articole pe an la 9 (o medie de 11,14 / an (median: 12)) iar articolele originale au crescut de aproape trei ori n ultimii ani, de la 14 articole pe an la 43 (medie de 20,43 articole/an (median: 28)). Aceast dinamic este n corelaie cu evoluia revistelor medicale internaionale i se explic prin politica de ncurajare a cercetrii originale dar i de exigena procesului de peer-review.
dinamic global ascendent (Fig. 1) dar cu evoluie diferit n funcie de tipul de articol; astfel, dac pentru notele de tehnic i articolele multimedia evoluia a fost constant (cte 33 de articole cu o medie de 4,71 articole anual (median de 4 i respectiv de 5) pentru referatele generale i articolele originale tendina a fost diferit: astfel referatele generale au sczut de la 15
Fig. 1 Distribuia articolelor publicate n Jurnalul de chirurgie n perioada 2005-2011 se remarc liniile de tendin paralele pentru numrul total de articole i articole originale i divergent pentru referatele generale
Fig. 2 Parametrii scientometrici pentru Jurnalul de chirurgie n perioada 2005-2011
Dup 7 ani n acelai sens Jurnalul a contribuit la dezvoltarea colii doctorale (pentru specialitile chirurgicale) i, considerm c a jucat un rol important n procesul de instruire al doctoranzilor n redactarea articolelor tiinifice. Scderea numrului de articole publicate din anul 2008 este explicat de publicarea n acea perioad a trei numere tematice: patologie tiroidian, cancer colorectal i tumori hepatice. Citarea articolelor din Jurnal a avut de asemenea o curb ascendent, dar mai lent; cu toate acestea diferite articole au fost citate n reviste ISI din ntreaga lume i menionm ca exemple: - Cotea Elena i colab. Gastric diverticula on the greater curvature. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3(3): 269-273; citare n: MaCauley M, Bollard E. Gastric Diverticulum: A Rare Cause of Refractory Epigastric Pain. The American Journal of Medicine. 2010; 123(5): e5-e6. (factor de impact 4,466). - Vintil D i colab. Leziunile de trocar n chirurgia laparoscopic. Jurnalul de chirurgie. 2005; (1)1: 53-56; citat n Sasmal PK, Tantia O, Jain M i colab. Primary access-related complications in laparoscopic cholecystectomy via the closed technique: experience of a single surgical team over more than 15 years. Surgical Endoscopy. 2009; 23(11): 2407-2415 (factor de impact 3,436). De altfel, folosind programul Harzings Publish or Perish [6] au fost gsite 34 de citri cu 4,25 citri pe an (Fig. 2). Din 2011 suntem n curs de evaluare pentru indexarea n PubMed. Pn n prezent am ndeplinit o parte din condiiile impuse, Jurnalul avnd un punctaj de 3,5 din 5 posibile. Toat aceast activitate nu ar fi fost posibil fr sprijinul unor reputai
3
specialiti din strintate care au acceptat s participe att la procesul de organizare editorial ct i n selecia i recenzia lucrrilor. ncepnd cu acest an, Jurnalul este patronat de Academia de tiine Medicale i, alturi de revista Chirurgia, devine agreat oficial de Societatea Romn de Chirurgie. De altfel, rubrica Arc peste timp a Prof. Dr. N.M. Constantinescu va apare n Jurnalul de chirurgie ncepnd cu acest numr. Redm mai jos scrisoarea ctre redacie a Prof. N.M. Constantinescu Pentru a mbunti performana editorial ncepnd cu primul numr din 2012, a fost schimbat stilul tehnoredactrii trecnd la un format academic. Site-ul va fi de asemenea refcut pentru a face fa att exigenelor tiinifice actuale ct i a celor de trafic i stocare. Jurnalul va continua s publice toate tipurile de articole, dar va ncuraja i va publica cu prioritate articolele n limba englez. Articolele multimedia vor fi n continuare publicate dar vom folosi o alt modalitate de tehnoredactare i indexare a acestora. n prezent, obiectivul principal rmne indexarea n PubMed, iar pe termen mediu i lung includerea n ISI. n ncheiere dorim s le mulumim tuturor celor care au colaborat cu Jurnalul de chirurgie att n calitate de editori, comitet tiinific i autori, ct i cititorilor notri de pe toate meridianele.
BIBLIOGRAFIE 1. Emerson RW. The works of Ralph Waldo Emerson, vol I. Taylor and Francis; 1913. p. 478. 2. Suber P. Open Access Overview. June 21, 2004; revised March 3, 2012. [available from http://bitly.com/oa-overview] 3. Walsch ND. Conversations with God: An uncommon dialogue (Book 3). Hampton Roads Publishing Company Inc.; 1998. p. 4. 4. Van Doren M. The art of teaching is the art of assisting discovery. In: Peter SA, The greatest quotations of all-time. Xlibris Corporation; 2010. p. 608. 5. http://www.cncs-uefiscdi.ro/evaluareapublicatiilor-stiintifice/rezultate-evaluarerevisteedituricolectii/ 6. Harzing AW. Publish or Perish. 2007; [available from http://www.harzing.com/pop.htm]
4
Moldovanu R et al.
ARC PESTE TIMP continu n Jurnalul de Chirurgie !

Rubrica Arc peste timp a fost introdus n revista Chirurgia ncepnd cu nr. 2 din 2007, ca o iniiativ a redactorului ef - Prof. Dr. Irinel Popescu - n scopul familiarizrii chirurgilor romni cu o serie de lucrri de referin aprute de-a-lungul timpului n revista noastr. Noua rubric se justifica prin existena unor lucrri de real valoare publicate n urm cu 70-100 de ani, fiind n egal msur un imbold pentru parcurgerea bibliografiei romneti dar i un prinos de recunotin pentru marii notri naintai. n rstimpul acestor 5 ani am publicat, comentat i actualizat 29 de articole scrise n Chirurgia, cel mai vechi dintre ele datnd din 1909. Restructurarea revistei Chirurgie n anul 2012 pentru a-i crete factorul de impact ISI, nu mai putea permite publicarea unor lucrri la care importana tiinific era dublat de un cert factor emoional, pe care nu-l putem aprecia dect noi, romnii. n consecin am apelat la Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, care mi-a pus la dispoziie cu generozitate Jurnalul de Chirurgie. Sper ca tinerii notri chirurgi s continue s se informeze i pe aceast cale, s aprecieze i s continue strdaniile naintailor notri pentru a deveni i ei adevrai profesioniti n ale bisturiului.
Prof. Dr. N.M. Constantinescu
REVIEW
5
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY

A. Mihilescu1, D. Mihilescu2, M.R. Diaconescu
Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iai 1) First Surgical Clinic, St. Spiridon Hospital, Iai 2) Clinic of Orthopedic Surgery, Rehabilitation Clinical Hospital, Iai POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY (Abstract): Meshes of synthetic material are now being widely used to repair hernias (hernioplasty) but biomaterial-associated infections constitute a major clinical problem. The success of surgical repair of abdominal wall defects depends on the physico-chemical properties of biomaterials, their biocompatibility and design, preoperative handling and conditioning of implant, surgical technique and not least, the health status of the patient. The most common complications due to building materials are postoperative infection, seroma collection, bowel obstruction and enterocutaneous fistulas. The risk of such complications is minimized by using composite macroporous meshes (dual layer meshes, pore size < 1 mm) whose dimensions ensure adequate laxity without formation of folds. KEY WORDS: BIOMATERIAL CHARACTERISCTICS; MESH POROSITY; TISSUE INTEGRATION; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
SHORT TITLE: Biomaterials in hernioplasty HOW TO CITE: Mihilescu A, Mihilescu D, Diaconescu MR. [Postoperative complications associated with biomaterials used in hernioplasty]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 5-14.
BACKGROUND Ch.A.Th. Billroth, the famous surgeon whose name is linked to the first gastric resections with gastroduodenal/jejunal anastomosis, ever since the late 19th century intuited that by making and using an artificial tissue with the density and resistance comparable to those of the muscle fascia, the secret of the radical healing of the hernia disease would have been discovered [1]. The materialization of this desiderate started by introducing, in 1959, the first polymer nets, the polyethylene ones. After this year, the range of the biomaterials used to develop hernia meshes underwent important changes. In an attempt to find the best materials, new polymer fibers were used, the least suitable ones were given up
Received date: 23.09.2011 Accepted date: 17.11.2011
at, multilayer composite materials start being used and devices with special shapes and sizes were designed. With special design and simple actions (sutures) or with the most complex shapes and characteristics (gastric banding, transtumoral stents, meshes and devices for parietal consolidation), the products made of biomaterials are used in surgical therapy for a high number of diseases: incisional hernias, hernias, neoplasm in advanced stages, morbid obesity [2-6]. GENERAL ASPECTS BIOMATERIAL/TISSUE INTERACTIONS OF THE
The success of the surgical healing of the defective abdominal wall depends on the physico-chemical properties of biomaterials,
Correspondence to: Andrei Mihilescu MD; PhD student in General Surgery Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iai First Surgical Unit, St. Spiridon Hospital Iai Bd. Independenei nr.1, 700111, Iai, Romania Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: an_18_drew@yahoo.com
6
Mihilescu A et al. must have the suitable features so that it does not disturb the natural running of the local or general biochemical processes. For the solving of this desiderate, a tight collaboration is necessary between chemists, biochemists, doctors, biologists and pharmacists. They should work together to develop biomaterials compatible with live tissues, as well as to discover the mechanisms of the biocompatibility and biodegradability and to elaborate some efficient methods for the shaping of the implant/tissue systems, with the purpose of reproducing the balance and the native morphological and functional performance. Anyway, all complications caused by the consolidation material can be prevented if their causes are known. Therefore, the prevention of postoperative complications caused by the insertion of a biomaterial implies the thorough knowledge of the physical properties of the implanted biomaterial, among which the surface characteristics (dimensions and distributions of pores, watering capacity, permeability to fluids) are the most important. MATERIAL CHARACTERISTICS THAT FAVORISE POSTOPERATIVE COMPLICATIONS The success or the failure of a hernioplasty depends, to a certain important extent, on the material characteristics of the used implant. If, by their chemical nature, all synthetic polymers are perfectly biocompatible materials, the differences between their physical and morphological properties could explain some of the complications associated to the prosthetic materials. Statistics show that, in the United States, among all the implanted devices, 1-6% are infected pre- or post-surgery, and it is considered that most of the infections are nosocomial (40%). It is also considered that the possibility of infection is higher in the open techniques (7-18%) compared to the laparoscopic ones (0-2%) [13-15]. For the design of an advanced material it is also necessary the exact understanding
and their biocompatibility and design, on the handling and conditioning of the implant in the pre-surgical phase, on the surgical technique itself, and last but not least, on the patients health condition. To all this we should add the capacity of the biomaterial to inhibit the development of adherences on the adjacent side of the abdominal organs and to answer in vivo similarly to the autologus tissues. These last features allow good tissue incorporation and fixation and a strong repair without the scar reaction and without the encapsulation problems noticed at the current prosthesis [7-12]. The response of the organism, due to the biomaterial / tissue interaction, is based on a series of complex processes and it is influenced by a range of factors. The area that best expresses the tolerance of the biomaterial is the tissue / implant interface. Figure 1 shows a diagram of the main phenomena that constitutes the body response to the presence of a biomaterial.
Fig. 1 Scheme of the main phenomena of the biological response to biomaterial implants
An analysis of the organism / biomaterial relationship has in view that the latter one has to answer a great number of specific uses. Moreover, it has to take into consideration the fact that the live organism represents a complex in which proteins; enzymes, polysaccharides or other types of biopolymers are represented by different individuals. That is why the biomaterial
Biomaterials in hernioplasty of the phenomena taking place at the tissueimplant contact. Thus, from the first postimplant moments, between the cells of the host tissue and bacteria there is a competition for the conquest of the prosthesis surface. If this race is won by the host cells, then they will attach or they will integrate into the surface of the implant, protecting it. The fixing capacity of the bacteria is influenced by the reactive surface of the implant, a characteristic which is determined not only by the size of the pores or of the mesh eyelets, but also by their shape and distribution. Data on the reaction of a foreign body induced by the parietal consolidation materials show that the response of the organism appears on the surface of the yarns that the mesh is made of. A comparative analysis of the reaction caused by polypropylene meshes, with different surface characteristics (size, shape and distribution of pores) shows that the more reduced the reaction of a foreign body is, the smaller the reactive mesh surface. Thus, the DynaMesh will be better tolerated than the materials with a reduced porosity that are characterized by higher values of the total surface of the yarns (Fig. 2). It is seen that meshes with reduced FS value minimize the reaction of a foreign body, favors the formation of the scar tissues and gives a higher comfort to the patient [16].
7
Fig. 2 Surface characteristics of different polypropylene meshes
The classification of the prosthetics materials according to the size of the pores,
made by Armid in 1997, allowed the identification of 4 wide ranges of meshes used presently in the surgical treatment of hernias: - Type 1 completely macroporous prosthetics (Atrium C-QUR and Trelex); the diameter of the pores is higher than 75, a dimension that allows the entry at the level of the prosthetic pores of the macrophages, fibroblasts, collagen fibres and neoangiogenesis vessels; - Type 2 completely microporous prosthetics: (ePTFE, Gore-Tex); they contain pores with less than 10 diameter in at least one of the 3 dimensions; - Type 3 macroporous prosthetics with multi-filaments or macroporous elements like the PTFE (Teflon) mesh, Dacron and Mersilene woven mesh, the mesh from woven polypropylene filaments (SurgiproTM) or the preshaped patches made of PTFE (Mycro-Mesh); - Type 4 biomaterials with submicronic size pores, such as: Cellgard polypropylene meshes and Preclude pericardial membrane. These types of prosthetics are not suitable for the repair of the hernia defects, but combined with type 1 biomaterials they form composite materials whose main characteristic are to decrease the risk of visceroprosthetic adherences [17,18]. The size of the pores influences the mechanisms for the integration of the implant. It has been seen that, for the polypropylene prosthetics whose eyelets have at least 1 mm, the monofilaments of the mesh are surrounded by granules of foreign bodies, generating thus a normal granulation tissue. If the distance between monofilaments is less than 1 mm, the incorporation of the mesh in the neo-formation tissue is followed by its confluence and by the formation of scar tissues that considerably reduce the patients comfort [16].
8
Mihilescu A et al. viscera wall, failure of the repair caused by the contraction of the prosthesis [20]. 1) Infection The postsurgical infection, which can be linked to the implantation of biomaterials (e.g. stitches and/or meshes), is caused by bacteria infiltration and proliferation in eyelets, interstitial spaces and pores that characterize the implant. Right after implantation, the surface of the prosthesis is disputed between the host cells in charge with the regeneration (neoformation) and the bacteria in the material. If the competition is gained by the bacteria, they will form on the implant a biofilm that will be removed/eradicated, most often, only by taking the prosthesis out [21]. The biofilm or the bacterial plaque, that most of the time has many species of bacteria included in a self-excreting viscous substance, adhere on the surface of the implant and assures the protection of bacteria for their proliferation. It is considered that the eradication of the infections, which involve microbial microfilms, needs therapies with high doses of antibiotics - up to 1000 higher compared to the planktonic etiology infections caused by planktonic bacteria [22-24]. The pathogeny of the implant infections records: - infiltration of bacteria at the moment of implanting or in the immediate postoperative period (patients skin flora, pre-existing infection in the proximity of the area of intervention, hospital environment, supporting therapy), - adhesion and colonization of bacteria on the implant; they produce a selfprotective biofilm and they escape the conventional therapy with antibiotics and the immune response of the patient [16]. The results of the investigations regarding the influence of the surface characteristics of hernia meshes on their bioinertia in front of the microorganims attack
The use of materials with suitable mechanical characteristics reduces the probability of complications due to mesh deterioration or tearing. The prosthesis should resist to pressures of at least 16 N/cm2 and, after implanting, it should keep unaltered its mechanical properties for long periods. Data about the use of polypropylene meshes with mechanical properties (Marlex, Prolene and Atrium) showed that if tearing occurs, it usually occurred at the muscle fascia prosthetics junction [18]. The tearing of the mesh on its margin is the result of the decreased resistance of the structure compared to that of the mesh. The rate of the complications generated by these processes can be diminished by using suture materials similar to the material of which the mesh is made of. A feature that can influence the success of a hernioplasty is the anisotropy of the prosthetics material. The mechanical properties of the mesh (resistance to tearing, resistance to cutting, elongation), generated by the mono-axial tension on two perpendicular directions, showed that they can have different values on the two directions on which the tension is applied. This behaviour will reflect into a non-homogenous deformation of the implant, a change of the biomechanics of the abdominal wall and the rise of the risk of late post-surgery complications [19]. Notwithstanding many processes registered in the field of the biomaterials applied in the abdominal wall repairs, the number of post-surgery complications is rather high, many of these (~ 20% cases) being attributed to the characteristics of the material used for the implant. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS The most frequent post-surgery complications that can be caused by the characteristics of the bio-materials are: infection, seroma, intervisceral adhesion (postsurgical adherential syndrome), intestinal obstruction, wearing of the prosthesis due to the erosion of the cavity
Biomaterials in hernioplasty shows that the pathology of the implant infections is different according to the size of the implanted mesh eyelets. Thus, in the case of the type 1 meshes (large eyelets - > 75 ) their macroporous structure allows the rapid admission of the macrophages that destroy the bacteria, and a quick process of fibroplasia and angiogenesis that, being fast, does not allow anymore the access of bacteria in interstitial spaces. Sometimes the postoperative infection that appears after the use of type 1 meshes for the repair of hernia defects is caused by the use of the multifilament stitches for fixing the prosthesis. These post-procedural infections are wrongly attributed to type 1 meshes. Type 2 and 3 prostheses are similar to the multifilament stitches and may generate post-operative infections due to their microporous structure. The rate of post-procedural infections associated to the use of type 2 and 3 meshes is currently at a reasonable level (Smith 1971 reports the highest rate of 50% from all the interventions where the same type of meshes had been used, and DeBord and Wyffels report in 1999, only 6%) [cit 17]. As for the surgeries where type 1 meshes were used, the reported values for the postoperative infections are a lot smaller [17]. If we refer to (postsurgical) postoperative infections due to other causes, when this complication appears after a surgery where type 1 materials were used, the most important thing is that it is not necessary to remove the mesh. The exigent drainage of the infected area, accompanied by a strict monitoring of the wound was enough to heal the complication. Unlike the behavior of type 1 meshes, in the case of the same complication (post-operative infection) after procedures where type 2 and 3 meshes were used, it is necessary: (i) to completely remove the mesh (type 2 mesh), (ii) partial removal (type 3 mesh). When the eyelets or the interstitial spaces of the material have sizes under 10 in each of the 3 structure sizes (Type 4
9
meshes), the bacteria of almost 1 cannot be destroyed by large macrophages or neutrofile granulocytes that cannot enter this undersized pores. As a result, the multifilament stitches and the prosthetic materials with eyelets, interstitial spaces and pores of under 10 are an excellent location for the bacterial proliferation and for the development of local infections. The complications are explained through the possibility of quartering the small bacteria and the impossibility of the macrophages to enter these interstitial spaces [17]. According to the post-operative period when the sepsis is developed, two types of infections may appear: - early infections they appear during the first 10 days from surgery; - late infections the complication appears several years after surgery. Both types of infections, early and late, can be attributed to the formation of microbial biofilms. In the first case, the implant is colonized by bacteria and the treatment is not effective due to the biofilms resilience. On a long term, the bacteria may create a biofilm on the prosthesis material, remaining inactive during long periods (even years) until when a stimulus causes their reactivation [25,26]. The clinical impact of the implant infections is linked to the pain increase, a higher discomfort for the patient, a longer time for healing and recovery, a higher morbidity and mortality rate and a longer hospitalization at higher costs. Moreover, the implant infections can cause the failure of the hernia repair and they impose an additional surgery for the removal of the altered material [27]. The antimicrobial technology, applied for the realization of the DualMeshPlus meshes, materialised in a decrease of implant infections thanks to the inhibition of the bacterial colonization processes and to the fact that it prevents the formation of the initial biofilm, for at least 14 days from the implant. The prevention capacity of the postoperative contamination was tested on that
10
Mihilescu A et al.
particular area of the implant which benefited of microbial inhibition treatment. Biotests proved that the biomaterial can achieve a substantial high activity against both clinical and laboratory strains, isolated from the following gram-positive and gramnegative microorganisms: methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococcus faecalis resistant to vancomicine (VRE), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans, Acinetobacter baumannii [28]. The special behaviour of DualMesh Plus meshes is explained by the synergy of the two anti-microbial agents: silver carbonate and chlorhexidine. Silvers capacity of linking and destroying proteins of the bacterial cells, causing the loss of their biological function, is combined with the activity of the chlorhexidine that penetrates and disaggregates the bacterial cell wall thus causing the elimination of the bacterial cells content [14]. The antimicrobial therapy of DualMesh Plus prostheses has an inhibitory effect for the early and late infections. DeBord JR et al. monitored the short-term evolution of 37 randomly selected patients and they observed that Dual-Mesh Plus hernioplasties do not seem to produce any kind of systemic or clinical adverse reactions [cit 25]. The same authors show, based on a great number of cases (over 150,000 implants) monitored for a long period (almost 10 years) that the information regarding the hypersensitivity of the subjects of this study to the implanted materials was not confirmed [25]. Analyzing the data regarding the link between the characteristics of the material and the development of the implant related infections we reach to following statements: 1) macroporous materials (with pores bigger than 10 ) lead to the decrease of the postoperative infections; 2) the use of meshes treated with antimicrobial products eliminate highly both the risk of early and late infections. [28,29].
2) Seroma The formation of post-implant seroma in a prosthetic biomaterial has as etiology the inflammatory reaction of the host body (for the latest biomaterials this reaction is neglectable), and the presence of the dead spaces between the prosthesis and the surrounding tissue. Admitting the importance of the dead spaces in the formation of seromas, K. Amid shows that, in the case of the macroporous prosthesis (type 1 and 3), the size of the pores of these materials allows a rapid accumulation and fixation of the proteins in the interstitial spaces [17]. Thus the dead spaces between the prosthesis and the host tissue are eliminated, and the risk for developing a post-implant seroma is minimal [17]. A high molecular permeability will cause a rapid and efficient incorporation of prosthetic material in the host tissue and thereby filling the pores which makes impossible the local quartering and the bacterial proliferation, thereby decreasing the risk of post-implant infection and the formation of seroma. The risk of postoperative seroma can be reduced to zero by placing the prosthesis in a subaponeurotic or retromuscular position thus avoiding the direct contact of the biomaterial with the subcutaneous adipose tissue. In addition, a useful way to avoid seromas is using postoperative drainage, especially useful in the case when the surgeon used a large prosthetic material. Due to the inadequate size of the pores, the type 2 biomaterials/meshes lack the optimum permeability to accumulate in the interstices protein material and fibrin, which results in a slow and incomplete disappearance of the dead spaces between the prosthesis and the host tissue where seromas can form subsequently. When using type 2 meshes percentages between 9.6% (for hernia surgery) and 14.6% (for incisional hernia surgery) were reported in terms of post-procedural seroma formation.
Biomaterials in hernioplasty When correctly using the type 1 or 3 meshes, such complications are not reported. In most cases, seromas are solved within 30 days without the need for additional therapeutic gestures. Aspiration is indicated in cases where the collection persists for more than 6 weeks, volume of the seroma increases over time, clinical symptoms appear or it is suspected of being infected [20]. 3) Adherential syndrome The most important properties / characteristics of the ideal prostheses for hernia surgery are the macroporosity and the surface texture. These characteristics favor the infiltration of the prosthesis in the host tissue, a process which is vital for a lasting repair. On the other hand, an adverse side effect of macroprosity is an increased adhesion of the macroporous mesh to the intestinal serous membrane when the two surfaces come into direct contact. Currently, all existing prosthesis (absorbable or nonabsorbable) determine viscero-prosthetic adhesions, this process being more important when non-absorbable meshes are used. For this reason, it is recommended that the prosthesis notbe implanted in contact with hollow viscera [30]. A limitation of the formation of adhesions to the prosthesis is found with bioabsorbable and PTFE materials. However, neither the complete covering of the visceral surface of the mesh with a layer of absorbent material such as Vicryl, nor the application of expanded PTFE patches, does not lead to a complete resolution of post-operative adherential syndrome. Recent experimental studies have shown that composite biomaterials made of types 1 and 4 meshes could prevent adhesions and they are useful in preventing other post-implant complications, secondary to adhesions, namely intestinal obstruction or the development of intestinal fistulas [17,30]. 4) Intestinal erosion and fistulas One of the complications attributed to the material characteristics of the prosthesis is the erosion of the adjacent tissues.
11
Prosthetic macroporous materials can cause erosion of the tissue in direct contact with them and so it may begin the migration of the prosthetic material within the gastrointestinal tract when the mesh is in contact with the intestines. This complication is more common when the prosthesis is in contact with segments of the gastrointestinal tract unprotected by the peritoneal serous membrane: distal esophagus, rectum, bladder and any segment of the intestinal tract that does not have a serous membrane. However even the direct contact between the prosthesis and intestines that are covered by an intact serous membrane can lead to fistula formation. Experimental and clinical observations up to date have shown that covering the mesh with a layer of bioabsorbable material which will come in contact with the intraabdominal organs - visceral side of the mesh will be covered - is not an effective method in preventing intestinal erosion or the migration of the prosthes from the initial point of placement [17]. Clinically it is considered that the erosion of a hollow viscera and a fistula formation is, most of the times, a severe late complication with a difficult evolution and a high mortality rate notwithstanding the intervention [30]. 5) Prosthesis contraction The characteristics of the implant material influence the rate and the speed of the adhesions formation. Once formed, the adherential tissue reduces mesh flexibility and its ability to simulate the physiological movements of the abdominal wall. Because of the immobilization of the consolidating material in the network of adhesions, hernia mesh size changes and local tensions appear, that may lead to recurrence of the hernia defect or to the appearance of a new one [31]. The post-implant dimensional changes can reach high proportions depending not only on the nature of the material, but also on the design of the consolidation system. Thus, for the plug-type prostheses, depending on the nature of the biomaterial,
12
Mihilescu A et al. - the risk of infection is minimized by using pore/large eyelet meshes; - the formation of postoperative seromas can be virtually eliminated by the implantation of the macroporous prostheses in retromuscular or subaponeurotic position; when the implanted biomesh is large, the postoperative drainage is recommended; - the erosion of the intestinal serous membrane, intestinal obstructions and development of postoperative fistulas can be eliminated by avoiding the direct contact between the mesh and the gastrointestinal tract, by avoiding folds or mesh plugs or by using composite biomaterials that does not cause post-operative adhesions; - the contraction-related complications can be avoided by using a generously sized bio-prosthesis so that the edges of the biomaterial exceed the limits of the hernia defect and by keeping an adequate laxity of the mesh after its attachment to the abdominal wall. The use of synthetic biomaterials in abdominal wall hernia surgery increased significantly in recent years. It should be noted however, that some of the features of the bioprothesis can lead to unwanted side effects including postoperative infection, seromas formation, intestinal obstruction, development of intestinal fistulas. When all the mechanisms causing postoperative complications mentioned above will be fully understood and the precautions for their prevention will be properly taken, then the consolidating materials for the abdominal wall will not cause postoperative complications anymore. ACKNOWLEDGEMENTS The first author is Ph.D. student at Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy, First Surgical Clinic, St. Spiridon Universitary Hospital, Iai. This paper is the result of the documentation undertaken during the doctoral internship. CONFLICT OF INTERESTS None to declare
the size may decrease even by 75% compared to the initial values, the process leading to the failure of the surgical repair. A too loose or too soft prosthetic plug can be outlined intraoperatively by using the test of pinching between two fingers. The prosthetic plug loses its size during wound healing. The mechanism by which the reconstructive surgical technique is compromised is the following: during the healing process the prosthetic plug tightens as a result of the adhesions between it and adjacent tissues, and this process puts pressure on the stitches connecting the implanted mesh with the hernia edges. They open and cause relapse. In the case of the patch systems, the mesh fibres contraction decreases the overall mesh. Radiographic measurements of the distances between the metal clips used to fix the mesh in preperitoneal position in hernia surgery showed a decrease by approximately 20% of the prosthetic material a few months after surgery [17]. Moreover, the comparison made between a mesh removed from a patient (cleaned by using a solution of sodium salicylate in methanol) and the control mesh (unused), showed a reduction of approximately 20% of the eyelet size of the removed mesh. The contraction of the prosthesis evolves over time and reaches high levels after relatively long periods - 10 months after implantation. This observation is important for surgeons, who must ensure a degree of laxity to the prosthesis to avoid postoperative pain and mesh desinsertion [17,30]. Due to the processes involved in the postoperative contraction, the implants, even the soft ones, have a consistency similar to the cartilage and may erode even the bladder walls. These type of complications are felt by the patient as clinical dysuria or mictional difficulty and may appear even after several years from the implantation of the prosthesis. [31,32]. CONCLUSIONS Clinical data regarding the complications caused by parietal consolidation materials show that:
Biomaterials in hernioplasty
REFERENCES 1 Amid KP. Complications of Hernia Repair 107 Complications of the use of Prostheses. Part I. In Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, Flament JB, Phillips EH, editors. Abdominal wall hernias: principles and management. New York: Springer Verlag; 2001. p. 707-714. 2 Miyauchi T, Ishikawa M, Tagami Y. Repair of incisional hernia with prolene hernia system. J Med Invest. 2003; 50(1-2): 108-111. 3 Trojanowski P, Witczak W, Najdecki M, Stanowski E. Treatment of large postoperative hernias using intraperitoneal meshes. Pol Merkur Lekarski. 2007; 22(131): 376-378. 4 di Zerega GS, Cortese S, Rodgers KE, et al. A modern biomaterial for adhesion prevention. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2007; 81(1): 239-250. 5 Novitsky YW, Harrell AG, Hope WW, Kercher KW, Heniford BT. Meshes in hernia repair. Surg Technol Int. 2007; 16: 123-127. 6 Boutros C, Somasundar P, Espat NJ. Early results on the use of biomaterials as adjuvant to abdominal wall closure following cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. World J Surg Onc. 2010; (8):72-79. 7 Merritt K, Hitchins VM, Brown SA. Safety and cleaning of medical materials and devices. J Biomed Mat Res. 2000; 53 (2): 131-136. 8 Cannas M, Bosetti M, Mazzarelli S. Tissue response to Implants: Molecular Interactions and Histological Correlation. In Wise DL editor, Biomaterials and Bioengineering Handbook. New York: Marcel Dekker Inc; 2000. p. 95-119. 9 Merritt K, Hitchins VM, Stanley A, Brown FDA. Safety and cleaning of medical materials and devices. J Biomed Mater Res. 2000; 53(2): 131-136. 10 Jenkins ED, Yom V, Melman L, et al. Prospective evaluation of adhesion characteristics to intraperitoneal mesh and adhesiolysis-related complications during laparoscopic re-exploration after prior ventral hernia repair. Surg Endosc. 2010; 24(12): 3002-3007. 11 Seiler C, Baumann P, Kienle P, et al. A randomised, multi-centre, prospective, double blind pilot-study to evaluate safety and efficacy of the non-absorbable Optilene Mesh Elastic versus the partly absorbable Ultrapro Mesh for incisional hernia repair. BMC Surg. 2010;10: 21-25. 12 Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl Bet al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. A 13
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
retrospective analysis of 476 operations. World J Surg. 2010; 34(7): 1702-1709. McGreevy JM, Goodney PP, Birkmeyer CM, et al. A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs. Surg Endosc. 2003; 17(11): 1778-1780. Carbonell AM, Matthews BD, Dreau D, et al. The susceptibility of prosthetic biomaterials to infection. Surg Endosc. 2005; 19(3): 430-435. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A, Cheah WK. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Surg Endosc. 2006; 20(7): 1030-1035. FEG Textiltechnik mbH. [Internet]. Optimal Dynamometry [Available from: http://cms4.high-standart.de/dynamesh.com/dlfiles/DynaMesh-PP-gb.pdf] Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia. 1997; 1: 15-21. Mohamed H, Ion D, Serban M B, Ciurea M. Selecting criteria for the right prosthesis in defect of the abdominal wall surgery. J Med Life. 2009; 2(3): 249-253. Anurov MV, Titkova SM, Oettinger AP. Biomechanical compatibility of surgical mesh and fascia being reinforced: dependence of experimental hernia defect repair results on anisotropic surgical mesh positioning. Hernia. 2011; Sep 10. [Epub ahead of print] Aguirre A D, Santosa AC, Casola G, Sirlin CB. Abdominal wall hernias: imaging features, complications, and diagnostic pitfalls at multi-detector row CT. Radio Graphics. 2005; 25(6): 1501-1520. Subbiahdoss G, Kuijer R, Grijpma DW, van der Mei HC, Busscher HJ. Microbial biofilm growth versus tissue integration: The race for the surface experimentally studied. Acta Biomaterialia. 2009; 5(5): 1399-1404. Greenberg EP. Bacterial biofilm: a common cause of persistent infection. Science. 1999; 284: 1318-1322. Cvitkovitch DG, Li Y-H, Ellen RP. Quorum sensing and biofilm formation in Streptococcal infections. J Clin Invest. 2003; 112: 16261632. Knobben BA, van der Mei HC, van Horn JR, Busscher HJ. Transfer of bacteria between biomaterials surfaces in the operating room-an experimental study. J Biomed Mater Res A. 2007; 80(4): 790-799. Engelsman AF, van der Mei HC, Busscher HJ, Ploeg RJ. Morphological aspects of surgical meshes as a risk factor for bacterial colonization. Br J Surg. 2008; 95(8): 10511059. Reliski A, Mikucka A, Szmytkowski J, Gospodarek E, Dabrowiecki S. In vivo biofilm
14
Mihilescu A et al.
on the surface of a surgical mesh implant. Pol J Microbiol. 2009; 58(4): 367-369. 27 Bueno Lled J, Sosa Quesada Y, Gomez I, et al. Prosthetic infection after hernioplasty. Five years experience. Cir Esp. 2009; 85(3): 158-164. 28 Gore WL Inc. [Internet]. GORE DUALMESH PLUS Biomaterial. [Available from: http://www.goremedical.com/dualmeshplus/] 29 DeBord JR, Bauer JJ, Grischkan DM, et al. Short-term study on the safety of antimicrobial-agent-impregnated EPTFE patches for hernia repair. Hernia. 1999; (3): 189-193. 30 Nanu M. Evaluarea reconstruciei aloplastice a peretelui abdominal n tratamentul eventraiilor postoperatorii gigante. Medicina modern. 2007; XIV(5) [Available from: http://www.emcb.ro] 31 Mihilescu A, Mihilescu D, Doroftei F. Evaluarea plasei poliesterice folosit n aloplastia parietal. Chirurgia. 2010; 105 Suppl 1: 198-199. 32 Falagasand ME, Kasiakou SK. Mesh-related infections after hernia repair surgery. Clin Microbiol Infect. 2005; 11: 38.
ARTICOLE ORIGINALE
15
STUDIUL PREVALENEI INFECIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B N POPULAIA ADULT A JUDEULUI IAI

Gabriela Zlate1,2, Gabriela tefnescu1,2, Iuliana Tarai1, C. Stanciu1,2
1) Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai; 2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE COUNTY OF IAI (Abstract): AIMS: This study was aimed to evaluate the seroprevalence of hepatitis B virus (HBV) infection in the county of Iai, Romania, the possible risk factors of HBV transmission and to apreciate the clinical features of the infection. METHODS: A cross-sectional epidemiological study was conducted between july 2007- june 2008 among the adult population of county of Iai and was tried to identify the risk factors of HBV transmission. The sample consisted of 1200 adult subjects, registered on the list of six family physician praxis, three from an urban area and three from a rural area; it was used a questionnaire concerning the sociodemographic characteristics and potential risk factors. Serum samples were assayed for Ag HBs by 3rd generation ELISA. The subjects found with AgHBs positive completed their evaluation for indicators of liver disease (chronic hepatitis, cirrhosis or liver cancer). RESULTS: The HBsAg prevalence in adult population of county of Iai was 5,2% (42 persons: 31 were inactive carriers, 9 with chronic hepatitis, 2 with cirrhosis and none with liver cancer ). We found male sex, old age, intrafamilial exposure, serious accidents, history of acute hepatitis B, sexual risk behavior, dental treatment, tattooing as the major independent risk factors of HBV transmission, CONCLUSIONS: The overall HBV prevalence in the county of Iai was 5,2%, similar to other cuntries of East European region. There are risk factors implicated in HBV infection. Optimal management of HBV infection requires lifelong routine monitoring of all patients to assess progression of liver disease, development of hepatocellular carcinoma, need for treatment, and response to treatment. KEY WORDS: HEPATITIS B VIRUS; INFECTION; HEPATOCELLULAR CARCINOMA; EPIDEMIOLOGY; PREVALENCE; RISK FACTORS
SHORT TITLE: Prevalence of hepatitis B virus (HBV) in Iai county Prevalena virusului hepatitei B (VHB) n judeul Iai HOW TO CITE: Zlate G, tefnescu G, Tarai I, Stanciu C. [Epidemiological study of the hepatitis B virus prevalence in the county of Iai]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 15-21.
INTRODUCERE Infecia cu virus hepatitic B (VHB) reprezint una din cele mai importante boli infecioase din lume, se estimeaz c exist 350 de milioane de purttori VHB pe glob [1,2]. Prevalena infeciei cu VHB variaz considerabil, cu valori cuprinse intre 0.1% si 20% , n diferite zone ale lumii, raportarea datelor exacte fiind dificil datorit numrului mare de infecii asimptomatice, fie ele acute sau cronice [3-5]. Cronicizarea
infeciei, n special prin consecinele sale pe termen lung, ciroza hepatic (CH) i carcinomul hepatocelular (CHC) [6,7], face ca patologia legat de VHB s reprezinte o problem de sntate public la nivel mondial. Incidena CHC este determinat de epidemiologia factorilor si de risc [8]; pandemia prin infecia cu VHB reprezint la nivel global factorul de risc predominant. Zonele de pe glob n care prevalena CHC este cea mai ridicat sunt zonele cu
Correspondence to: Dr. Gabriela Zlate, medic primar gastroenterologie, doctorand U.M.F. Gr.T. Popa Iai Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon, Iai Bd. Independenei nr.1, 700111, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: gabizlate@yahoo.com.
16
Zlate G et al. OBIECTIVE Studiul a urmrit ca obiectiv principal determinarea prevalenei AgHBs n populaia general a judeului Iai, iar ca obiective secundare identificarea factorilor de risc pentru infecia cu virusul hepatitic B precum i ncadrarea ntr-un stadiu de boal [14] (purttor inactiv, hepatit cronic activ, ciroz hepatic sau hepatocarcinom) a pacienilor identificai cu Ag HBs. MATERIAL I METOD Studiul este unul de tip observaional transversal i a fost efectuat n populaia adult din judeului Iai, n perioada iulie 2007 iunie 2008, cnd s-a desfurat Programul naional de evaluare a strii de sntate a populaiei. Judeul Iai are o populaie de 826.552 persoane (2008), din care 641.821 persoane cu vrsta peste 18 ani. Studiul a fost efectuat pe un eantion probabilistic reprezentativ pentru populaia adult a judeului Iai, selectnd 1.200 persoane adulte de pe listele a ase medici de familie, cte 200 de pe lista fiecrui medic, trei medici desfurndu-i activitatea n mediul urban i trei n mediul rural. Selecia participanilor la studiu s-a fcut prin pas de numrare cu start aleatoriu: prima i a patra persoan cu vrsta peste 18 ani care s-a prezentat la fiecare din cei 6 medici, n fiecare zi, n cadrul Programului de evaluare a strii de sntate. Dintre acestea doar 810 persoane, cu vrsta cuprins ntre 18 i 75 ani, au completat chestionarul i au efectuat investigaiile recomandate, rmnnd n studiu. La prezentarea la medicul de familie pentru consultaia n cadrul Programului de evaluare a strii de sntate, stabilit n general la data de natere a fiecrei persoane, cei selecionai au completat un chestionar, datele de identificare fiind confideniale. Toi participanii au fost de acord s completeze chestionarul i datele obinute s fie folosite pentru prelucrri statistice. Chestionarul a fost completat n prezena medicului de familie i a cuprins date socio-demografice (vrst, sex, mediu
prevalen nalt a infeciei cu VHB, pacienii infectai cronic cu VHB prezint un risc de 100 ori mai mare de evoluie spre CHC fa de persoanele neinfectate din populaia generala [9,10]. Interesarea cu precdere a vrstelor active are un impact dramatic asupra capacitii de munc a subiecilor, costul serviciilor medicale necesit un efort financiar din partea statului i familiei. Clasificarea stadial a CHC adoptat n vederea aprecierii ratei de supravieuire, selectrii i optimizrii strategiilor terapeutice este Clasificarea Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Pacientii aflai in stadiile BCLC 0 si A (doar aproximativ 25% fiind ns diagnosticai n acest stadiu) au un prognostic considerabil mai bun dect cei aflai in stadiile B, C sau D [11]. Terapia CHC trebuie adaptat stadiului bolii, tratamentul chirurgical poate fi curativ [12] n stadiile BCLC 0-A. Rezecia chirurgical reprezint opiunea principal a tratamentului curativ pentru stadiile timpurii ale CHC, este indicat n cazul pacienilor cu tumori localizate i de dimensiuni mici sau cu tumori aprute pe ficat non-cirotic. Atunci cnd rezecia nu poate fi efectuat din cauze variate (tumora nu poate fi abordat chirurgical din motive anatomice, funcia rezidual hepatic dup rezecie ar putea fi intens afectat sau tumora este multifocal, diseminat n ambii lobi hepatici) transplantul hepatic reprezint o alternativ terapeutic [13]. Pacienii cu CHC cu extensie limitat dar cu vrsta naintat sau comorbiditi importante de alt natur sunt selectai mai ales pentru intervenii chirurgicale ablative localizate, ca injectarea percutan cu etanol (PEI) sau ablaia termic prin radiofrecven (RFA), prezentnd, cel puin pe termen mediu, o evoluie postterapeutic similar cu rezecia sau transplantul hepatic. Pentru pacienii cu CHC n stadii avansate (BCLC B i C) care nu pot fi controlate de terapia prin excizie local, tratamentul paliativ rmne singura opiune terapeutic.
Prevalena VHB n judeul Iai de reziden, nivel de colarizare, statut socio-economic, date de stare civil), date despre antecedentele medicale, activitatea sexual, date privind unele practici (tatuaje, piercing), consumul de alcool, date despre existena unei persoane cu infecie cu VHB n familie sau n anturajul foarte apropiat. Conform programului de evaluare a strii de sntate toate persoanele au efectuat un set de analize medicale (care a inclus i transaminazele), i li s-a determinat i AgHBs. Determinarea AgHBs s-a realizat n trei laboratoare de referin din Iai, folosind metoda ELISA. Pacienii identificai cu Ag HBs pozitiv au fost ulterior investigai n vederea stabilirii formei clinice de boal (purttor inactiv, hepatita cronic activ, ciroza hepatic sau hepatocarcinom) prin explorri biochimice (probe hepatice), virusologice (Ag HBe, Ac anti HBe, Ac anti HD) i imagistice (ecografie abdominal). Datele au fost centralizate n baze de date EXCEL i prelucrate folosind programul SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). n prezentarea datelor s-au folosit intervalele de ncredere la pragul de semnificaie 95% (IC 95%), valoarea p<0,05 fiind considerat semnificativ statistic, iar pentru testarea diferenelor s-au utilizat testele 2 i t-Student. REZULTATE Studiul a cuprins un grup de 810 persoane, cu vrste cuprinse ntre 18 i 75 ani, cu o vrsta medie de 45,5414,08 ani. Distribuia pe grupe de vrst a evideniat c persoanele peste 45 ani au fost majoritare (Tabel I). Distribuia n funcie de sex a fost urmtoarea: 436 de femei (53,8%) i 374 de brbai (46,2%), cu o frecvena uor mai crescut a persoanelor de sex feminin, raportul cotelor F/M fiind de 1,2/1. n funcie de mediul de provenien au predominant persoanele din mediul rural (59,9%), raportul cotelor R/U fiind de 1,5/1, poate i pentru faptul c noile zone rezideniale din Iai sunt din punct de vedere
17
administrativ n mediul rural. De remarcat c dei n Romnia populaia urban este majoritar (55%), n judeul Iai 52,6% dintre locuitori i au reedina n mediul rural. Distribuia n funcie de ocupaie evideniaz c 46,8% persoane sunt salariate, 34,1% de persoane sunt pensionare, 10,7% dintre subieci sunt fr ocupaie. n funcie de colarizare, se observ ponderea crescut a persoanelor cu studii elementare (47%), 31,2% avnd liceu i 21,7% studii postliceale i superioare, cele cu studii elementare provin mai ales din mediul rural, n timp ce persoanele cu studii superioare provin preponderent din mediul urban (2=183,07; GL1=3; p<0,001). AgHBs a fost determinat pozitiv la 5,2% dintre subieci (42/810), cu o prevalen mai mare la brbai 5,9% (22/374), fa de femei 4,6% (20/436) , diferen nesemnificativ din punct de vedere statistic (2=0,45; GL=1; p=0,503) (Tabel II). Prevalena AgHBs a fost mai mare la persoanele din mediul urban (6,2%) fa de cele din mediul rural (2=0,73; GL=1; p=0,392) (Tabel II). Vrsta medie a celor AgHBs pozitiv a fost 43,31 ani, cei mai muli (17/42) fiind din grupa de vrst 50-59 ani (Tabel III), fr diferene semnificative ntre brbai i femei. AgHBs pozitiv a fost determinat mai rar la cei cu studii superioare i la cei desfoar o activitate; s-a ntlnit mai frecvent la cei cstorii. Cu toate acestea, ntre subiecii care au avut AgHBs pozitiv i cei fr AgHBs, din punct de vedere al colarizrii, nivelului socio-economic sau strii civile, diferenele nregistrate nu au fost semnificative statistic. Dintre factorii de risc medicali urmtorii au fost corelai cu prezena AgHBs: antecedentele de hepatit acut B (2=6,11; GL=1; p=0,013), accidentele grave (2=6,53; GL=1; p=0,011), efectuarea unui tratament stomatologic (2=4,02; GL=1; p=0,045).
1
GL: grade de libertate (degree of freedom - df)
18
Zlate G et al.
Tabel I Distribuia pe grupe de vrst Grupe vrst (ani) % din subieci <20 2,83 20-29 20,98 30-39 18,51 40-49 15,30 50-59 19,25 60-69 11,74 >70 11,11
Tabel II Corelaia AgHBs cu sexul i mediul de provenien Sex AgHBs N pozitiv % N negativ % N Total % 100 100 100 100 100 96,1 374 95,4 436 93,8 325 95,5 485 94,8 810 5,9 352 4,6 416 6,2 305 4,3 463 5,2 768 Brbai 22 Femei 20 Mediul de provenien Total Urban 20 Rural 22 42
Tabel III Distribuia AgHBs pe grupe de vrst Grupe vrst (ani) Numr subieci <20 1 20-29 7 30-39 6 40-49 9 50-59 17 >60 2
Nu s-a evideniat o corelaie semnificativ statistic cu interveniile chirurgicale (p=0,190), tratamentul injectabil la domiciliu (p=0,466), spitalizrile frecvente (p=0,129). Persoanele cu partener cunoscut cu infecie VHB sau care au recunoscut existena bolilor cu transmitere sexual n antecedentele personale n-au prezentat corelaie semnificativ cu prezena AgHBs (p=0,308, respectiv p=0,636), ns corelaia s-a ntlnit semnificativ mai frecvent la persoanele cu parteneri sexuali multipli (2=8,92; GL=1; p=0,003) cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3,29; IC95%: 1,61 6,76). Frecventarea saloanelor de manichiur / pedichiur i consumul crescut de alcool (p=0,123) nu au depit pragul de corelaie semnificativ cu AgHBs, dar prezena unui tatuaj s-a asociat semnificativ cu AgHBs (2=5,37; GL=1; p=0,02), reprezentnd un risc relativ de 4,45 ori mai mare (RR=4,45; IC95%: 1,26 15,67). Istoricul familial de infecie VHB sau existena unor persoane cu
infecie VHB n anturajul foarte apropiat a reprezentat un factor important de risc in corelarea cu AgHBs (2=16,94; GL=2; p=0,0002). Raportat la forma clinic de boal, din cei 42 de subieci identificai cu AgHBs pozitiv, 31 au fost purttori inactivi, 9 au avut hepatit cronic activ i 2 subieci au fost diagnosticai cu ciroz compensat. De menionat c, n lotul studiat nu au fost diagnosticate cazuri de hepatocarcinom. DISCUII n ara noastr prevalena VHB este mai ridicat dect in Europa occidental, Romnia plasndu-se n categoria rilor cu endemicitate intermediar. Acest studiu a analizat prevalena AgHBs (marker al infeciei cronice cu VHB) n populaia general adult din judeul Iai. Este un studiu observaional transversal [15], simplu i raional, realizat n perioada desfurrii Programului de evaluare a strii de sntate a populaiei, ceea ce a fcut ca
Prevalena VHB n judeul Iai subiecii s fie mai uor de contactat ntr-o perioad limitat de timp i a asigurat o rat mare de participare [16]. Distribuia pe grupe de vrst, sex i mediu de provenien a eantionului studiat a fost asemntoare cu structura populaiei din judeul Iai, n care populaia rural este majoritar. Prevalena obinut a fost de 5,2%, valoare comparabil cu alte studii din literatura romneasc [1720], n concordan cu prevalena ntlnit n rile din zona mediteraneean [1,20,21]. Majoritatea celor cu AgHBs au avut peste 40 ani, cei mai muli fiind n grupa de vrst 50-59 ani; scderea prevalenei la vrste mai tinere [22,23] se explic prin ameliorarea condiiilor de ngrijire medical, folosirea materialelor sanitare de unic folosin, dar i prin introducerea vaccinrii obligatorii mpotriva hepatitei virale B. Un numr mai mare de brbai a prezentat AgHBs pozitiv, dar fr a se evidenia o diferen semnificativ statistic ntre brbai i femei (p=0,503) ntlnit n alte studii [22,23]. Prevalena determinat a AgHBs fost mai mare n mediul urban (6,2%) fa de mediul rural (4,5%), valoare ns nesemnificativ statistic (p=0,392). Factorii de risc care se coreleaz cu infecia cu VHB, medicali i nemedicali, variaz ca semnificaie statistic n diverse studii [24-27]. n acest studiu urmtorii factorii de risc s-au corelat semnificativ statistic cu prezena AgHBs: - antecedente de hepatit acut viral B (p=0,013); - accidente grave (p=0,011) cu un risc relativ de 3,64 ori mai mare (RR=3,64; IC95%: 1,54 8,58); - tratamente stomatologice (p=0,045), cu un risc relativ de 1,90 ori mai mare (RR=1,90; IC95%: 1,05 3,42); - persoanele cu parteneri sexuali multipli (2=8,92; GL=1; p=0,003) cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3,29; IC95%: 1,61 6,76); - existena unui tatuaj (2=5,37; GL=1; p=0,02), cu un risc relativ de 4,45 ori mai mare (RR=4,45; IC95%: 1,26 15,67);
19
- contact intrafamilial cu persoane cu hepatit cronic (2=16,94; GL=2; p=0,0002) sau cu infecie cronic VHB (2=27,10; GL=2; p=0,000001). Nu s-a identificat o corelaie semnificativ statistic cu urmtorii factori de risc: nivel socio-economic, intervenii chirurgicale, tratament injectabil la domiciliu, spitalizri frecvente, boli cu transmitere sexual, vrsta debutului n viaa sexual, parteneri sexuali infectai cu HVB, consumul de alcool, efectuarea manichiurii / pedichiurii n saloane specializate. Istoria natural a infeciei cronice VHB este binecunoscut: n absena terapiei antivirale o proporie important a subiecilor infectai vor evolua spre ciroz hepatic si vor deceda prin complicaiile acesteia [28], identificarea i tratarea acestora devine imperativ. Studiul s-a bazat pe un numr limitat de subieci i este posibil s nu reflecte cu acuratee prevalena AgHBs n populaia general; nu a fost analizat populaia sub 18 ani, iar n Romnia din 1995 este implementat vaccinarea obligatorie a nounscuilor i sugarilor mpotriva hepatitei B, ceea ce ar putea face ca prevalena s fie mai sczut dect cea determinat [29]. De asemenea prevalena poate s varieze n diverse regiuni i pe grupe diferite de populaie [22,30,31]. n acelai timp, dei virusul B este un factor major n dezvoltarea CHC, n eantionul studiat nu au fost dignosticate cazuri de hepatocarcinom. Aceasta se explic prin faptul c screeningul a fost realizat n populaia general, numrul de subieci identificai cu infecie cronic cu virus B a fost relativ mic, puini dintre ei fiind n stadiul de ciroz hepatic. Ca urmare, pentru depistarea precoce a CHC la persoanele cu infecie cu VHB (esenial pentru un tratament curativ), este justificat supravegherea celor cu risc crescut (brbaii peste 45 ani, pacienii cu ciroz i cei cu istoric familial de CHC), prin examen ecografic abdominal i determinarea alfa-fetoproteinei (AFP) la 6 luni. Se pare c supraveghere nu este costeficient pentru toi subiecii cu infecie
20
Zlate G et al.
Romania. A multicentre study. Rom J Gastroenterol. 2001; 10: 199-204. 8. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74-108. 9. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, Huang GT, Iloeje UH; REVEAL-HBV Study Group. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA. 2006; 295: 65-73. 10. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ. Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer-In HBV (the REVEAL-HBV) Study Group. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology. 2006; 130: 678-686. 11. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, Montalto F, Ammatuna M, Morabito A, Gennari L. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996; 334: 693-699. 12. Tsuzuki T, Sugioka A, Ueda M et al. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Surgery. 1990;107: 511-520. 13. Yao FY, Ferrell L, Bass NM, Watson JJ, Bacchetti P, Venook A, Ascher NL, Roberts JP. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology. 2001; 33:1394-403. 14. McMahon BJ. The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Hepatology. 2009; 49: S45S55. 15. Fabris P, Baldo V, Baldovin T, Bellotto E, Rassu M, Trivello R, Tramarin A, Tositti G, Floreani A. Changing epidemiology of HCV and HBV infections in Northern Italy: a survey in the general population. J Clin Gastroenterol. 2008; 42(5): 527-532 16. Pendino GM, Mariano A, Surace P, et al. Prevalence and etiology of altered liver tests: a population-based survey in a Mediterranean town. Hepatology. 2005; 41: 1151-1159. 17. Molnar GB, Popa S, Jebeleanu C, Damian C. Studiul prevalentei markerilor serici ai infectiei cu virusurile hepatitelor in anamneza epidemiologic a populaiei. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 1994; 30: 141-150. 18. Voiculescu M, Laura Iliescu, Camelia Ionescu et al A Cross-Sectional Epidemiological Study of HBV, HCV, HDV and HEV Prevalence in the SubCarpathian and South-Eastern Regions of Romania. J Gastrointestin Liver Dis. 2010; 19(1): 43-48. 19. Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S, Regep L. Prevalence of HBV infection in Romania. J Gastrointestin Liver Dis [in press].
cronic cu VHB, unii autori recomand totui ca purttorii inactivi s fac o determinare a trans-aminazelor i AFP la 6 luni. CONCLUZII n Romnia prevalena infeciei cu VHB este situat la valori intermediare, similare cu cele nregistrate n alte ri din Europa de Sud-Est i este mai mare la brbaii cu vrst peste 45 de ani. O supraveghere sero-epidemio-logic constant este esenial pentru monitorizarea prevalenei infeciei cu VHB, controlul transmiterii virusului, organizarea programelor de tratament i prevenie, pentru a aloca ct mai judicios resursele existente. n acelai timp, aceast conduit preventiv adoptat la cazurile cu risc crescut pentru dezvoltarea CHC, permite diagnosticul n stadii precoce, terapeutic utile, mbuntind semnificativ prognosticul. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. World Health Organization, Department of Communicable Diseases Surveillance and Response. Hepatitis B; 2002. Report No.: WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2. 2. Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, Bell BP, Mast EE, Margolis HS. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Int J Epidemiol. 2005; 34(6): 13-29. 3. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009; 50: 1-36. 4. Custer B, Sullivan SD, Hazlet TK et al. Global epidemiology of hepatitis B virus. J Clin Gastroenterol. 2004; 10(Suppl): S158-S168. 5. Rantala M, van de Laar MJ. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe a review. Euro Surveill. 2008; 13(21): pii: 18880. 6. Gomaa AI, Khan SA, Toledano MB, Waked I, Taylor-Robinson SD. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors and pathogenesis. World J Gastroenterol. 2008; 14(27): 4300. 7. Grigorescu M, Radu C, Pascu O et al. Etiological profile of chronic hepatitis and liver cirrhosis in
Prevalena VHB n judeul Iai

20. Gay N, Edmunds W, Bah E, Nelson C. Estimating the global burden of hepatitis B. World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals, Geneva 2001; 34: 349A. 21. Allain JP. Epidemiology of Hepatitis B and genotypes. J Clinl Virol. 2006; 36: S12-S17. 22. Turkish Association for the Study of LiverChronic Hepatitis B Guidelines. Turk J Gastroenterol. 2008; 19: 207-230. 23. Gogos CA, Fouka KP, Nikiforidis G et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infection in the general population and selected groups in South-Western Greece. Eur J Epidemiol. 2003; 18: 551-557. 24. Fattovich G, Brollo L, Giustina G et al. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut. 1991; 32(3): 294298. 25. Shahnaz S, Reza B, Seyed-Moayed A. Risk factors for chronic Hepatitis B infection: a case controlled study. Hepatitis Monthly. 2005; 5(4): 109-115. 26. Widjaja D, Yarlagadda S, Singu BS et al. Characteristics of patients with chronic hepatitisB virus infection in an urban hospital. Natl Med Assoc. 2007; 99: 384-388.
21
27. Marcellin P, Pequignot F, Delarocque-Astagneau E et al. Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: evidence for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. J Hepatol. 2008; 48(2): 200. 28. Chu CM. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(Suppl): E25E30. 29. Shepard CW, Simard EP, Finelli L, Fiore AE, Bell BP. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev. 2006; 28: 112--125. 30. Wang CS, Chang TT, Yao WJ, Chou P. Comparison of hepatitis B virus and hepatitis C virus prevalence and risk factors in a communitybased study. Am J Trop Med Hyg. 2002; 66: 389393. 31. Ribeiro NR, Campos GS, Angelo AL et al. Distribution of hepatitis B virus genotypes among patients with chronic infection. Liver Int. 2006; 26: 634-642.
22
Zlate G et al.
ARTICOLE ORIGINALE
23
STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZ AL RISCULUI DE DECES
Iulia-Cristina Roca1, Viviana Aursulesei2, M. Roca3, Diana Cimpoeu1, M.D. Datcu2
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai 1) Unitatea Primire Urgene Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai 2) Clinica I Medical Cardiologie ,,C.I. Negoi, Spitalul Clinic Judeean de Urgen ,,Sf. Spiridon, Iai 3) Spitalul Clinic de Pneumologie Iai COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM. ANALYSIS OF THE MORTALITY RISK (Abstract): BACKGROUND: Accurate and immediate diagnosis of venous thromboembolism (VTE) still remains a difficult challenge for clinicians. Without prophylaxis, the incidence of hospital-acquired VTE is approximately 10-40% among surgical patients and 4060% following major orthopedic surgery. Pulmonary embolism (PE) is a life threatening disease and one of the main causes of in-hospital mortality. AIM: The purpose of this study was to determine the relationship between surgical risk factors and VTE and in-hospital mortality in patients with PE. METHODS: We conducted a prospective, cohort study, between January 2004 and December 2010. The patients with PE, admitted in the Ist Medical Cardiology Clinic, in St. Spiridon University Hospital, Iasi were included. Different risk factors were statistically analyzed to identify the independent predictors of mortality in PE. RESULTS: The cohort consisted of 362 with EP. The mortality was 21.54% (N=78 deaths). From surgical risk factors, orthopedic surgery was most common (5.8%), followed by general surgery (2.3%) and gynecologic surgery (0.82%). Multivariate analysis showed that an obesity (OR=4.21, CI=2.088.53, p=0.0001), immobilization (OR=3.34, CI=1.18-9.45, p=0,023) and time between admission and death (OR=0.77, CI=0.72-0.83, p<0,0001) were the only significant predictors of mortality in PE. CONCLUSIONS: Mortality in patients with VTE and surgical risk factors is high and preoperative screening is important to identify patients at risk of developing clinically significant thromboembolic events. KEY WORDS: VENOUS THROMBOEMBOLISM; PULMONARY EMBOLISM; SURGICAL RISK FACTORS; MORTALITY
SHORT TITLE: Venous thromboembolism: mortality risk analysis Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces HOW TO CITE: Roca IC, Aursulesei V, Roca M, Cimpoeu D, Datcu MD. [Comparative study on the impact of surgical risk factors in patients with venous thromboembolism. Analysis of the mortality risk] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 23-29.
INTRODUCERE Amploarea trombo-embolismului venos (TEV) n medicina actual, n rndul tuturor specialitilor medicale i chirurgicale, reprezint o caracteristic
specific acestei patologii, evideniat de datele epidemiologice, din nefericire descurajatoare din punct de vedere al supravieuirii emboliei pulmonare. Incidena anual a TEV este de 1 milion de persoane n Statele Unite ale
Correspondence to: Dr. Iulia-Cristina Roca, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Unitatea Primire Urgene, Spitalul Sf. Spiridon Iai Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: iuliaroca@yahoo.com
24
Roca IC et al. util att n evaluarea probabilitii clinice n scop diagnostic ct i pentru deciziile ce privesc prevenia primar. Avnd la baz aceste premise, studiul nostru are ca obiectiv principal caracterizarea pacienilor cu embolie pulmonar, din punct de vedere al factorilor de risc chirurgicali i adiionali, din punct de vedere al impactului acestora asupra evoluiei clinice a pacienilor, precum i determinarea unor predictori independeni care pot fi utili n evaluarea riscului de mortalitate. MATERIAL I METOD Am realizat un studiu observaional, de cohort, de tip prospectiv. Culegerea datelor s-a efectuat dup tipul expus / nonexpus la un factor de risc. Populaia studiat a fost reprezentat de pacienii admii n Unitatea Primire Urgene a Spitalului Clinic Judeean de Urgen ,,Sf. Spiridon i internai n Clinica I Medical Cardiologie ,,C.I. Negoi cu diagnosticul de embolie pulmonar, n perioada 1 ianuarie 2004 31 decembrie 2010. Constituirea lotului de studiu a urmrit respectarea criteriilor de includere: subieci cu vrsta ntre 16 i 95 ani, diagnosticai cu embolie pulmonar (diagnosticul emboliei pulmonare confirmat ecocardiografic, computer tomografic, scintigrafic sau necropsic) i a criteriilor de excludere: pacieni la care nu s-a confirmat diagnosticul de embolie pulmonar sau care prezentau semne de sindrom posttrombotic la prima internare. Protocolul studiului a cuprins sistematizarea datelor subiecilor cu embolie pulmonar, cu realizarea foii de monitorizare standard care a inclus: parametrii demograficii: numele i prenumele, mediul de provenien (urban, rural), sexul (masculin, feminin), vrsta; calendarul internrii (data internrii n clinic, data externrii, data decesului); statusul la externare: vindecat, ameliorat, agravat, decedat; datele privind diagnosticul de embolie pulmonar: diagnostic clinic i
Americii, iar morbiditatea i mortalitatea prin embolie pulmonar, de 100000 de subieci, costurile anuale ale tratamentului fiind de peste 1 miliard de dolari [1-3]. Conform datelor actuale, embolia pulmonar (EP) reprezint cea mai frecvent cauz de deces la pacienii spitalizai, att din seciile de medicin intern, oncologie, ct i de chirurgie general, obstetricginecologie, ortopedie-traumatologie, fiind declarat i afeciunea cu cea mai mare rat de mortalitate prevenibil, prin diagnostic clinic i paraclinic corect efectuat, prin tratament rapid instituit i, n cea mai mare msur, prin recunoaterea pacienilor la risc i prin utilizarea de rutin a msurilor de profilaxie eficiente i sigure. Fr profilaxie, incidena episoadelor de TEV survenite n spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 1040% la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice majore [1-3]. Triada patogenic a trombozei venoase profunde i mecanismul emboliei pulmonare au fost formulate de Virchow n 1856: staza venoas, leziunea endoteliului venos i hipercoagulabilitatea [4]. Pacienii pot dezvolta EP, consecina complicaiilor spitalizrii pentru afeciuni medicale sau n perioada postoperatorie. Riscul individual pentru EP variaz, fiind rezultatul interaciunii dintre dou mari clase de factori predispozani: factorii de risc intrinseci (primari) i factorii de risc secundari. Conform datelor actuale, la pacienii din seciile de chirurgie, riscul cel mai nalt pentru EP apare n cazul interveniilor chirurgicale complexe sau al traumatismelor, al imobilizrii prelungite, cancerului sau altor stri de hipercoagulabilitate i n cazul antecedentelor tromboembolice. Riscul obstetrical este asociat att cu evoluia sarcinii, ct i cu interveniile obstetricale, cu naterea vaginal/cezariana, ct i cu perioada postpartum. Identificarea i estimarea importanei relative a factorilor predispozani poate fi
Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces paraclinic al emboliei pulmonare i cu identificarea factorilor de risc. Factorii de risc pentru embolie pulmonar au fost clasificai astfel: factori de risc chirurgicali: intervenii chirurgicale majore, intervenii de ortopedie i traumatologie, intervenii obstetricginecologie i factori de risc asociai: obezitatea, imobilizarea, neoplaziile. Obiectivul primar al studiului a fost reprezentat de evaluarea mortalitii determinate de EP i analiza a diferii factori de risc cu rol determinant pentru mortalitate. n vederea realizrii acestui obiectiv, lotul de studiu a fost mprit, n funcie de evoluia pacienilor n dou grupuri: lotul I pacieni decedai i respectiv lotul II pacieni supravieuitori. Toi pacienii inclui n studiu, au semnat consimmntul informat referitor la utilizarea datelor personale i medicale, anexat foii de observaie, la momentul internrii. A fost respectat confidenialitatea datelor pacienilor. Datele studiului au fost gestionate cu ajutorul unei baze de date de tip Microsoft Excel, iar prelucrarea statistic a datelor s-a realizat cu ajutorul programelor SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) ver: 16.0. i MedCalc 12.1. Comparaiile au fost realizate cu ajutorul testului neparametric Mann-Whitney, avnd n vedere c datele studiate nu respect principiul normalitii distribuiei, i a testului Chi-ptrat (Exact Fisher) pentru variabilele de tip dihotomic. Pragul de semnificaie statistic a fost ales p=0,05, cu un interval de ncredere de 95%. ntr-o prim etap, factori de risc poteniali pentru mortalitate au fost studiai n analiz univariat; ulterior factorii de risc identificai ca fiind semnificativi statistic, au fost introdui ca variabile independente ntr-un model de regresie logistic n care variabila dependent reprezint riscul de mortalitate. REZULTATE n perioada 2004-2010 am inclus n studiu un numr de 362 pacieni cu EP. Urmrirea prospectiv a acestora a
25
demonstrat o mortalitate global n spital de 21,5%; ca urmare, n lotul I au fost 78 subieci decedai, iar n lotul II, 284 pacieni supravieuitori. Caracteristici demografice Din punct de vedere al mediului de provenien, s-a constatat o pondere superioar a subiecilor din mediul urban (51,10%; N=185), comparativ cu mediul rural (48,90%; N=177) dar distribuia ntre cele dou loturi nu a avut semnificaie statistic (p=0,525). Majoritatea cazurilor au fost femei (60,77%; N=220) fr diferene semnificative statistic ntre loturi (p=0,240). Vrsta medie a pacienilor din studiu a fost de 62,3814,57 ani (limite: 16-90). Pacienii decedai au fost mai n vrst dect subiecii care au supravieuit, dar fr semnificaie statistic: 66,6612,46 ani (limite: 16-90) fa de 64,9815,89 ani (limite: 21-83), p=0,076 (Fig. 1).
Fig. 1 Vrsta medie a pacienilor n cele dou loturi (supravieuitori / lot II vs decedai / lot I)
Perioada minim de spitalizare n lotul de studiu a fost de 24 ore, iar maxim de 62 zile, cu o median de 10 zile. Valoarea medie a perioadei de spitalizare n lotul I a fost de 5,42 zile, fa de 12,21 zile n lotul (Fig. 2); modulul perioadei de spitalizare a fost de 1 zi n lotul I i respectiv, 7 zile n lotul II. Corelaia este puternic semnificativ statistic: p<0,0001 (test Mann-Whitney).
26
Roca IC et al.
Fig. 2 Distribuia pacienilor n funcie de perioada de spitalizare n cele dou loturi (supravieuitori / lot II vs decedai / lot I)
Fig. 3 Distribuia pacienilor n funcie de prezena interveniilor chirurgicale majore (p=0,01)
Fig. 4 Distribuia pacienilor n funcie de prezena interveniilor ortopedice (p=0,602)
Fig. 5 Distribuia pacienilor n funcie de prezena obezitii (p<0,0001)
Fig. 6 Distribuia pacienilor n funcie de prezena neoplaziilor (p<0,001)
Fig. 4 Distribuia pacienilor n funcie de prezena imobilizrii prelungite (p=0,008)
Analiza factorilor de risc La pacienii decedai (lotul I) incidena interveniilor chirurgicale majore a fost
semnificativ mai mare fa de pacienii din lotul II: 6,41% fa de 1,05% (Fig. 3). Corelaia este semnificativ statistic
Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces (p=0,01) i confirm interveniile chirurgicale majore ca factor de risc la pacienii cu EP. n schimb, interveniile ortopedice nu s-au constituit n factor de risc de deces frecvena fiind similar n cele dou loturi: 7,69% n lotul I fa de 5,98% n lotul II (p=0,602) (Fig. 4). Obezitatea a fost un important factor de risc; astfel, n lotul I incidena a fost de 38,76% fa de 10,21% n lotul II (p<0,0001) (Fig. 5). Tumorile maligne au fost prezente la 14,10% dintre subieci lotului I i respectiv, la 2,81% dintre pacienii lotului II, corelaia fiind semnificativ statistic (p<0,001) (Fig. 6). De asemenea, imobilizare prelungit s-a constituit n factor de risc pentru deces fiind prezent la 15,38% dintre pacienii lotului I fa de 5,63% n lotul II (p=0,008) (Fig. 7). Analiza multivariat prin regresie logistic a validat urmtoarele variabile independente ca factori de risc semnificativi pentru mortalitatea prin EP: obezitatea (OR=4,21; 95% CI=2,08-8,53; p=0,0001), imobilizarea (OR=3,34; 95% CI=1,18-9,45; p=0,023) i perioada de spitalizare (OR=0,77; 95% CI=0,72-0,83 p<0,0001) (Tabelul I). Coeficientul negativ pentru variabila perioada de spitalizare i valoarea subunitar a OR semnific o cretere a riscului de mortalitate cu scderea perioadei de spitalizare.
Tabelul I Analiza multivariat a factorilor de risc
Variabile Obezitate Chirurgie Imobilizarea Ortopedie Spitalizare Constant B 1,44 1,10 1,21 0,25 -0,25 0,32 SE 0,36 0,84 0,53 0,64 0,03
P 0,0001 0,1939 0,0231 0,7008
27
DISCUII Embolia pulmonar este o afeciune comun la pacienii spitalizai. Mortalitatea prin EP variaz ntre 22-65% [5,6]. Rezultatele unui amplu registru internaional care a nrolat pacieni cu EP din 52 de centre cu experien n domeniu au artat o mortalitate de 17,4% la 3 luni [7]. Similar datelor din literatur, studiul nostru arat o rat nalt a mortalitii intraspitaliceti la pacienii diagnosticai cu embolie pulmonar, de 21,54%. n ceea ce privete momentul decesului la pacienii cu embolie pulmonar, acesta se produce precoce cca 1/3 din decese producndu-se n prima ora de la debutul simptomelor; 2-10% din decese se produc sub tratament corespunztor [5]. Mortalitatea dup diagnosticul EP, ntr-un interval de urmrire de 7 zile de evoluie a bolii, a fost raportat ca fiind de 25% [8,9]. n studiul nostru, conform rezultatelor analizei multivariate a factorilor de risc, prin regresie logistic, perioada de spitalizare este invers corelat cu mortalitatea prin embolie pulmonar fiind astfel n concordan cu cele din literatur. n studiul nostru, factorii de risc principali n grupul de pacieni decedai cu diagnosticul de embolie pulmonar sunt interveniile chirurgicale majore, obezitatea, imobilizarea, situate pe primele locuri ca frecvena i corelate statistic semnificativ cu mortalitatea, ceea ce confirm nc o dat necesitatea unei profilaxii pe linia TEV, standardizat i unitar n serviciile de chirurgie, cu evaluarea individual a profilului de risc pentru pacientul chirurgical. Conform rezultatelor obinute, pacienii decedai cu diagnosticul de embolie pulmonar sunt mai vrstnici dect grupul de supravieuitori. Rezultatele concord cu cele publicate n studii de specialitate, care demonstreaz c vrsta mai mare de 60 de ani reprezint un factor de prognostic al mortalitii n EP [8]. Imobilizarea, ca factor de risc asociat n studiul nostru, s-a corelat, conform regresiei logistice, independent cu mortalitatea la pacienii cu EP. i n acest
OR
95% CI
4,21 2,08-8,53 3,01 0,57-15,91 3,34 1,18-9,45 1,27 0,36-4,50
<0,0001 0,77 0,72-0,83
B: coeficient; SE: standard error; OR: Odds ratio; CI: confidence interval
28
Roca IC et al.
caz, datele sunt similare cu rezultatele studiilor din literatura de specialitate. Astfel, studiile necroptice au artat o inciden a EP mai mare de 80% la subiecii care au decedat dup mai mult de 12 sptmni de imobilizare [10]. Patologia neoplazic s-a asociat cu o prevalen nalt la subiecii cu EP, n studiul nostru, precum i cu un risc crescut de mortalitate. Datele pe care le-am obinut concord cu rezultatele unor trialuri clinice, care au artat c patologia neoplazic crete riscul de embolie pulmonar de 4-6 ori, iar tumorile maligne reprezint aproximativ 1520% din factorii de risc pentru un episod tromboembolic [11-13]. Rezultatele unui studiu publicat n 2010, relev c embolia pulmonar acut la pacienii cu cancer este marcat de un prognostic infaust, cu mortalitate mai mare de 80% la un an [14]. CONCLUZII Prezena factorilor de risc joac un rol esenial n estimarea probabilitii pretest pentru tromboembolism venos. n plus, identificarea factorilor de risc permite instaurarea unei profilaxii eficiente a TEV. La pacienii supui interveniilor chirurgicale, TEV survine prin cumul de factori de risc care vizeaz att tehnica chirurgical, ct i statusul clinic preexistent al pacientului. Conform rezultatelor studiului nostru, factorii de risc principali care joac rol de predictori independeni ai riscului de deces n embolia pulmonar sunt: interveniile chirurgicale majore, obezitatea, imobilizarea, neoplaziile. Identificarea acestor factori determin necesitatea evalurii corecte a pacientului naintea oricrei intervenii chirurgicale cu risc potenial, precum i o profilaxie corect pe linia tromboembolismului venos, standardizat i unitar, att n serviciile de chirurgie, ct i n seciile medicale. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Heit JA, Cohen AT, Anderson FA. VTE Impact Assessment Group. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the USA. Blood. 2005; 106: 267-272. 2. Naess A, Christiansen SC, Romundstad P, et al. Incidence and mortality of venous thrombosis. Journal of Thrombosis. 2007; 5: 692-699. 3. Avorn J, Winkelmayer WC. Comparing the costs, risks, and benefits of competing strategies for the primary prevention of venous thromboembolism. Circulation. 2004; 110: 25-32. 4. Virchow R. Neuer fall von todlicher Emboli der Lungenarterie. Arch Path Anat. 1856; 10: 225228. 5. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, ESC Guidelines. European Heart Journal. 2008; 29: 2276-2315. 6. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Journal of the American College of Cardiology. 1997; 30: 11651173. 7. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353: 13861389. 8. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT study. Arch Intern Med. 1991; 151: 933-938. 9. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159: 445453. 10. Jones T, Ugalde V, Franks P, Zhou H, White RH. Venous thromboembolism after spinal cord injury: incidence, time course, and associated risk factors in 16,240 adults and children. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(12): 2240-2247. 11. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007; 5(3): 632-634. 12. Ageno W, Squizzato A, Garcia D, Imberti D. Epidemiology and risk factors of venous thromboembolism. Semin Thromb Hemost. 2006; 32: 651-658.
Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces

13. Monreal M, Falg C, Valdes M, et al. Fatal pulmonary embolism and fatal bleeding in cancer patients with venous thromboembolism: findings from the RIETE Registry. The RIETE Investigators. J Thromb Haemost. 2006; 4: 19501956.
29
14. Yusuf SW, Gladish G, Lenihan DJ, et al. Computerized tomographic finding of saddle pulmonary embolism is associated with high mortality in cancer patients. Internal Medicine Journal. 2010; 40: 293-299.
30
Roca IC et al.
ARTICOLE ORIGINALE
31
CORELAII CLINICO-ECOGRAFICE N HIPERTENSIUNEA PORTAL

M. Melinte-Popescu1, G. Blan2
1) Centrul Medical Judeean al Ministerului Administraiei i Internelor Suceava 2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION (Abstract): Portal hypertension is the main cause of complications of hepatic diseases determining portosystemic collateral circulation, ascites and gastroesophageal varices. The aim of the current study was to establish a correlation between clinical signs and ultrasound aspects of portal hypertension. METHODS: The current research is a retrospective study and analyses 304 patients diagnosed and treated for diseases associated with portal hypertension at the Institute of Hepatology and Gastroenterology from Iasi, from 2007 to 2009. RESULTS: Most of the patients presented cirrhosis (189 cases) mainly of toxic (49.2%) and viral (34.92%) etiology. Recanalization of umbilical vein was identified in 29.3% cases, pathological diameters of portal vein in 84.87% of patients, and increased splenic vein diameter in 48,5% cases. CONCLUSIONS: Ultrasound holds an important role in early diagnosis of surface and structural changes of hepatic parenchyma, identifying the complications of portal hypertension and screening for hepatic carcinoma which frequently complicates cirrhosis. Ultrasound is the standard technique for evaluation of hepatic anatomy and abnormalities. KEY WORDS: PORTAL HYPERTENSION; ABDOMINAL ULTRASOUND; HEPATIC CIRRHOSIS
SHORT TITLE: Portal hypertension Hipertensiunea portal HOW TO CITE: Melinte-Popescu M, Blan G. [Clinical and ultrasound correlations in portal hypertension] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 31-35.
INTRODUCERE Hipertensiunea portal (HTP) constituie un sindrom clinic definit prin creterea gradientului presional venos portal cu peste 5 mm HVPG (Hepatic Vein Pressure Gradient) anomalie hemodinamic asociat cu unele din cele mai severe complicaii ale cirozei hepatice, incluznd hemoragia din varicele esogastrice, encefalopatia hepatic i ascita. HTP subclinic se coreleaz cu o valoare a HVPG cuprins ntre 5 i 10 mmHg. Obinuit, HTP se manifest clinic cnd presiunea portal depete 10 mmHg prin prezena circulaiei colaterale, ascit, splenomegalie i prin apariia complicaiilor:
hemoragie digestiv superioar, trombocitopenie, encefalopatie [1-3]. Alterarea homeostaziei sodiului, factor esenial n dezvoltarea statusului circulator hiperdinamic, este direct proporional cu presiunea portal i poate determina congestie splenic manifest prin hipersplenism i trombocitopenie [4]. n practica clinic este deosebit de important a identifica precoce semnele de HTP clinice i ecografice deoarece prevenia apariiei complicaiilor se constituie ntr-un factor esenial pentru creterea ratei de supravieuire [1-3]. Cunoaterea fiziopatologiei HTP st la baza identificrii precoce a manifestrilor imagistice.
Correspondence to: Dr. M. Melinte-Popescu, doctorand, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Centrul Medical Judeean al Ministerului Administraiei i Internelor Suceava Bd. 1 decembrie 1918, nr. 19, 720237, Suceava Tel: 0040 (0) 230 53 06 62 e-mail: melinte555@yahoo.com
32
Melinte-Popescu M et al. MATERIAL I METOD ginecomastie, boal Dupuytren i hipotonie muscular (Fig. 1).
80 70 60 50 40 30 20 10 0 CC HDS Ascita EnP SPL 35,86 34,21 38,15 67,44 69,07
Cercetarea de fa realizeaz un studiu retrospectiv comparativ pe o perioad de 3 ani, cuprins ntre 2007 i 2009 pe un numr de 304 pacieni diagnosticai i tratai n cadrul Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie pentru afeciuni asociate cu hipertensiune portal. Diagnosticul de HTP a fost confirmat prin examen clinic, paraclinic, i ecografic. Criteriile de excludere au asociat pacieni care au refuzat includerea n lotul de studiu, examinare ecografic dificil, prezena unei vene paraombilicale dilatate, pacieni cu vrsta sub 16 ani. Baza de date a studiului de fa a fost realizat folosind informaiile obinute din foile de observaie clinic a pacienilor selectai (date demografice, antecedente patologice, istoricul afeciunii, examen clinic rezultatele examenelor biologice / biochimice) i nregistrrile din protocoalele imagistice. Datele obinute au fost analizate i exprimate procentual, iar asocierile dintre diferii factori, au fost interpretate cu ajutorul testelor de corelaie. Prelucrarea statistic a fost realizat prin intermediul programului Statistica 8.0. REZULTATE Din cei 304 de pacieni inclui n studiu, 228 au fost de sex masculin, iar 76 de sex feminin. Vrsta medie a pacienilor cuprini n lot a fost de 55,6410,05 ani, cu valori extreme de 32 i 69 de ani. Majoritatea pacienilor (189 cazuri) au prezentat afectare hepatic de tip cirotic, predominant de etiologie toxic (93 de pacieni), urmat de etiologia viral (66 de pacieni), intricarea celor dou mecanisme etiopatogenice fiind identificat n 27 de cazuri. Manifestrile clinice prezente la internare au depins de etiologia afeciunii primare asociind simptome cronice sau acute. Semnele clinice tipice de afectare hepatic au inclus ascit, icter, angioame, eriteme palmare, atrofie testicular,
Fig. 1 Manifestrile clinice ale HTP

CC circulaie colateral; HDS hemoragie digestiv superioar; EnP encefalopatie portal; SPL splenomegalie
Prezena circulaiei colaterale a fost observat la 43,4% din pacienii cirotici i 18,4% din pacienii non-cirotici, cu o diferen statistic semnificativ la testul Mann-Whitney U (p=0,003). Hemoragia digestiv superioar (HDS) n antecedente a fost prezent la 33,6% pacieni de sex masculin i 35,1% pacieni de sex feminin. Ascita a fost prezent la 67,44% dintre pacieni, ascita refractar (necesitnd administrarea de albumin, plasm sau soluii coloidale) fiind diagnosticat n numai 7,89% din cazuri (Tabel I).
Tabel I Clasificarea pacienilor n funcie de severitatea ascitei Ascit absent Ascit gradul I Ascit gradul II Ascit gradul III 32,56% 30,59% 28,95% 7,89%
Splenomegalia de diferite grade a fost diagnosticat clinic i ecografic la 91,45% din cazuri, dar nu se coreleaz cu severitatea hipertensiunii portale putnd fi prezent i n cadrul altor afeciuni. Carcinomul hepatocelular a fost identificat la 4 (1.32%) dintre pacienii cu aspect ecografic de ciroz hepatic, dintre care unul cu tromboz portal asociat i un caz cu leziuni secundare diseminate la nivelul celor 2 lobi.
Hipertensiunea portal Tulburrile neurologice asociate encefalopatiei hepatoportale au fost decelate n 38,15% din cazurile cu ascit (Tabel II). Parametrii de laborator au fost cuantificai n funcie de statusul cirotic sau non-cirotic al pacientului i a fost evaluat diferena ntre valorile medii cu ajutorul testului t Student (Tabel III).
Tabel II Incidena encefalopatiei portale Absent Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV 188 (61,84%) 64 (55,17%) 35 (30,17%) 16 (13,79%) 1 (0,86%)
33
splenice a fost crescut n 48,5% din cazuri, cu o valoare medie de 9,12,73 mm (limite: 4-16). Modificrile circulaiei portale intrahepatice antreneaz o hipertrofie a lobului stng hepatic (LSH) (Tabel IV). Odat cu reducerea rezervelor hepatice funcionale are loc o denaturare a hemodinamicii portale intrahepatice cu dezvoltarea unei asimetrii hemocirculatorii (suprasolicitarea LSH i deprivarea sanguin a LDH). Splenomegalia a progresat concomitent cu alterarea funciilor hepatice, diametrul longitudinal al splinei variind semnificativ n funcie de clasa Child (Tabel IV). DISCUII Tabloul clinic al HTP mbrac aspecte diferite n funcie de momentul diagnosticrii afeciunii. n condiiile unui status clinic relevant splenomegalia se poate constitui ntr-un element cheie al diagnosticului. Pulsul neregulat, extremitile bine perfuzate i hipotensiunea arterial constituie alte elemente clinice sugestive ale statusului circulator. Pacienii cu hipertensiune portal pot prezenta semne de formare a colateralelor portosistemice. Prezena venelor dilatate la nivelul peretelui abdominal anterior pot fi rezultatul unturilor venoase ombilico-epigastrice, iar circulaia venoase pe flancuri este expresia unturilor peritoneale porto-parietale. Prezena capului de Meduz, structuri venoase colaterale tortuoase periombilicale, constituie un element de prognostic negativ. Un element nespecific al HTP l reprezint varicele hemoroidale, exemplu de colateralizare n tentativa de decompresiune a hipertensiunii venoase portale [5-7]. Encefalopatia portal se asociaz cu insuficien hepatic sever i difer n strile acute fa de strile cronice. Ascita este o complicaie important a HTP n care ecografia este elementul cheie de apreciere a cantitii fluidului de ascit. Prezena ascitei nu este specific HTP, motiv pentru care pacienii trebuie s fie supui
Tabel III Constantele de laborator nregistrate la pacienii din lot n funcie de statusul cirotic Status cirotic TAM (mmHg) Frecvena cardiac Bilirubin (mg/dL) Albumin (g/dL) Creatinin (mg/dL) Trombocite INR 946 7314 1,440,78 3,370,76 0,90,1 107x10 47 x103 1,800,76
3
Status non-cirotic 955 7711 0,920,39 4,430,29 0,80,1 190 x10 60 x103 0,980,06
3
p NS NS 0,003 0,0001 NS 0,001 0,003
Tabelul IV Dimensiunea lobului stang hepatic (d LSH) i a splenomegaliei (d SPL) n funcie de stadiul Child d LSH (mm) Child A Child B Child C 79,51,6 82,51,4 85,11,8 d SPL (mm) 153,55,2 184,34,1 178,45,5
Ecografia abdominal a fost efectuat la toi pacienii cuprini n studiu. Recanalizarea venei ombilicale a fost identificat n 29,3% din cazuri, iar diametre patologice ale venei porte au fost identificate n 84,87% din cazuri, cu o medie de 14,92,41 mm (limite: 9-2). Diametrul venei
34
Melinte-Popescu M et al. Varicele esofagiene sunt prezente la aproximativ 40% din pacienii compensai i la 60% din cei care prezint ascit, ca simptom principal n momentul stabilirii diagnosticului de ciroz. Ecografia are un rol important n diagnosticul precoce al unui modificrilor de structur parenchimatoas i suprafa capsular, n diagnosticarea complicaiilor HTP i a unui eventual carcinom hepatocelular dezvoltat pe un ficat cirotic, reprezint tehnica standard evaluarea anatomiei hepatice. Reproductibilitatea datelor obinute este problematic deoarece msurtorile ecografice pot fi influenate de numeroi factori cum ar fi poziia pacienilor, distensia abdominal, artefacte tehnice. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
paracentezei terapeutice, iar ecografia este cea care orienteaz abordul terapeutic [1,7]. Examinarea ecografic poate aduce elemente diagnostice referitoare la structura hepatic, modificat n jumtate din cazurile investigate: ciroza hepatic a fost diagnosticat ecografic n majoritatea cazurilor, iar ntr-un procent de 10% ficatul a prezentat ecostructur normal. Ficatul poate apare atrofic (ciroz etanolic n stadii avansate) sau mrit de volum, integral sau numai un lob, prezentnd contururi boselate sau rotunjite [8-11]. Deseori a fost prezent steatoza hepatic cu aspect hiperecogen, omogen sau neomogen. Suprafaa ficatului a prezentat un aspect neregulat, micro sau macronodular, iar hipertrofia lobului caudat a fost prezent n 67% din cazuri (cu un diametru anteroposterior peste 40 mm). Prezena semnelor tipice de hipertensiune portal au asociat dilatarea venei porte peste 14 mm (normal <13 mm), lipsa variabilitii respiratorii a VP, dilatarea venei splenice peste 10 mm i repermeabilizarea venei ombilicale. n stadiile incipiente semnele ecografice descrise pot lipsi. Translnd sonda ecografului spre dreapta i spre stnga, paralel cu cele trei vene suprahepatice s-au obinut informaii cu privire la ramificaiile acestora pn la nivelul ramurilor cu diametre de 2-3 mm [12-14]. Ecografia are un rol important n diagnosticul unui carcinom hepatocelular dezvoltat frecvent pe un ficat cirotic i identificarea metastazelor hepatice. Un semn important pentru diagnosticul neoplaziei este evidenierea trombozei portale, segmentare sau extinse i, eventual, al adenopatiilor hilare sau celiace [15]. CONCLUZII n strategia diagnostic a HTP ecografia abdominal, ca procedeu noninvaziv, ocup un loc de maxim importan. Splenomegalia progreseaz simultan cu alterarea funciilor hepatice, diametrul longitudinal al splinei variind semnificativ n funcie de clasa Child.
BIBLIOGRAFIE
1. Sanyal A.J., Bosch J., Blei A. Portal Hypertension and Its Complications, Gastroenterology. 2008; 134: 17151728. 2. Bolondi L, Gaiani S, Gebel M. Portohepatic vascular pathology and liver disease: diagnosis and monitoring. Eur J Ultrasound 1998;7: S41S52. 3. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Pathophysiology of portal hypertension and its complications. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes J, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. New York: Oxford University Press; 1999. p. 653660. 4. De Franchis and Primignani M. Natural history of portal hypertension with cirrhosis. Clin Liver Dis. 2001; 5: 645-663. 5. Cioni G, DAlimonte P, Cristani A, et al. DuplexDoppler assessment of cirrhosis in patients with chronic compensated liver disease. J Gastroenterol Hepatol. 1992; 7; 382-384. 6. Baik SK, Jee MG, Jeong PH, et al. Relationship of hemodynamic indices and prognosis in patients with liver cirrhosis. Korean J Intern Med. 2004; 19: 165-170. 7. Bolondi L, Gaiani S, Piscaglia F, Serra C. The portal venous system. In: Meire H, Cosgrove D, Dewbury Y, Farrant P, editors. Abdominal and general ultrasound. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 251-269.
Hipertensiunea portal
8. Berzigotti A, Abraldes JG, Tandon P, et al. Ultrasonography evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis. J Hepatol. 2010; 52: 846-853. 9. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, et al. Diagnostic Imaging of the Abdomen. 1st ed. Salt Lake City: Amirsys; 2008. p. 1-40. 10. Haktanir A, Cihan BS, Celenk C, et al. Value of Doppler sonography in assessing the progression of chronic viral hepatitis and in the diagnosis and grading of cirrhosis. J Ultrasound Med. 2005; 24: 311-321. 11. de Vries PJ, Hoekstra JB, de Hooge P, et al. Portal venous flow and follow-up in patients with liver disease and healthy subjects: assessment with duplex Doppler. Scand J Gastroenterol. 1994; 29: 172-177. 12. DAmico G, Garca-Tsao G, Cals P, et al. Diagnosis of portal hypertension. how and when? portal hypertension III. In: De Franchis R, ed. Proceedings of the Third Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies. Oxford: Blackwell Science; 2001: 36-63.
35
13. Garcia-Pagan JC, Groszmann R, Bosch J. Portal hypertension. In: Weinstein WM, Hawkey CJ, Bosch J, eds. Portal hypertension, 1st ed. Philadelphia: Mosby; 2005. p. 707-716. 14. Hoefs JC. Characteristics of ascites. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier RW, eds. Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Malden: Blackwell Science; 1999. p. 14-35. 15. Iwao T, Toyonaga A, Oho K et al. Value of doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. Am J of Gastroenterol. 1997; 92: 1012-1017.
36
Melinte-Popescu M et al.
ARTICOLE ORIGINALE
37
ACTUALITI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII

Laura Curic1,2, F. Bassetto3, Carmen Vulpoi2,4
1) Clinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv 2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai 3) Clinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv Universitatea de Medicin i Farmacie Padova 4) Clinica de Endocrinologie NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY (Abstract): BACKGROUND: Liposuction is one of the most common elective surgical procedures in the U.S. and is supposed to be on the increase. AIM: The present study analyzes the effects of the surgical removal of subcutaneous adipose tissue by ultrasound-assisted megalipoplasty (UAM) on BMI (body mass index), weight variation and anthropometric measurements in obese people. METHODS: Thirty premenopausal obese women underwent UAM, superwet technique. The mean aspirate volume was 17.5 L (range 9.2-26.3l). BMI, weight and anthropometric measurements were determined before and 1 day, 3 days, 6 months and 1year after the procedure. RESULTS: UAM reduced all parameters in the first six months after surgery, without further important changes in the following six months. No major complications were noted in our study. Minor complications were present in 13 patients: seroma (10 patients), skin necrosis (2 patients), burns (1patient) which were solved favorably. CONCLUSIONS: Our study demonstrates that UAM is safe and represents a reliable alternative to bariatric surgery, universally accepted in the treatment of obesity. It should be considered only if a dedicated team for the treatment of obesity exists (nutritionist, plastic surgeon, general surgeon, anesthesiologist and psychologist). UAM, by aesthetic benefits to patients (removing a large amount of fat with minimal blood loss), restored all patients satisfaction and esteem. KEY WORDS: OBESITY; ULTRASOUND-ASSISTED-MEGALIPOPLASTY; BARIATRIC SURGERY; ANTHROPOMETRY
SHORT TITLE: Chirurgia obezitii - actualiti Surgery of obesity up-to-date HOW TO CITE: Curic L, Bassetto F, Vulpoi C. [News on the surgical treatment of obesity] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 37-42.
INTRODUCERE Obezitatea este o acumulare excesiv de energie sub form de esut adipos a crui greutate crete din aceast cauz, depind cu cel puin 15-20% greutatea ideal, determinnd alterarea strii de sntate [1]. Obezitatea a devenit o problem de sntate public att n Europa, ct i n SUA. n prezent, aproximativ 43% din populaia lumii prezint un grad sau altul de obezitate. Prevalena obezitii n Romnia
este de 37% la populaia adult, n prezent existnd peste patru milioane de pacieni obezi, netratai, dintre care 16,3% sunt supraponderali i 20,7% obezi clinic [2]. Riscurile sunt foarte mari, obezitatea reducnd durata de via cu 15-20 de ani prin complicaiile pe care le are, doar 30% dintre obezi ajungnd la vrsta de 70 de ani [1,2]. Pentrul studiul i tratamentul acestei maladii este necesar implicarea unui grup interdisciplinar (Tabelul I).
Correspondence to: Dr. Laura Maria Curic, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Clinica Chirurgie Plastic i Reconstructiv, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Str. Pictorului nr.3, bl. U1, sc. B, et.1, ap.6, 700321, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 740 33 40 34 e-mail: lauracuric2004@yahoo.com
38
Curic L et al. rol funcional [3-15], ceea ce face ca n prezent liposucia s nu fie practicat doar n scop estetic, ci i n scop terapeutic, n vederea mbuntirii calitii vieii pacientului obez. MATERIAL I METOD Metoda de studiu Studiul este unul retrospectiv. S-au luat n studiu un numr de 30 paciente obeze, cu vrste ntre 16 i 60 ani (cu o medie de 39,612,7 ani) i indice de mas corporal (IMC) cuprins ntre 30,7 i 53,6 kg/m2 (cu o medie de 41,38,1 kg/m2), aflate n perioada de premenopauz, care au fost supuse tehnicii de UAM, tehnica superwet, la Insitutul de Chirurgie Plastic a Spitalului Universitar Civil din Padova, n perioada noiembrie 2001 - decembrie 2007. n vederea efecturii acestui studiu s-a fcut o selecie atent a pacientelor obeze luate n studiu, conform unor criterii de includere i excludere (Tabelul II). La pacientele luate n studiu s-au determinat IMC, variaiile greutii corporale i msurtorile antropometrice n pre- i respectiv, postoperator la 1 zi, 3 zile, 1 lun, 6 luni i 1an. Tehnica chirurgical S-a utilizat ca tehnic operatorie UAM, tehnica super wet (introdus de Michele Zocchi n 1992 n Italia i Ralph Kloen n SUA) [16,17] care a fost practicat n cadrul Clinicii de Chirugie Plastic, Spitalul Civil din Padova, Italia, de ctre aceeai echip de chirurgi, n toate cazurile luate n studiu. n perioada postoperatorie pacienii au fost urmrii de ctre aceeai echip de medici de terapie intensiv. Prin UAM se nelege tehnica de lipoaspiraie cu ajutorul ultrasunetelor (selectiv pentru esutul adipos) prin care se ndeprteaz ntr-o singur edin o cantitate masiv de esut grsos (>10 L). Pacientele incluse n studiu nu au prezentat contraindicaii pentru aceast tehnic i au semnat un formular de consimmnt informat nainte de operaie.
Tabelul I Grup interdisciplinar implicat n studiul i tratamentul obezitii Boli de nutriie i metabolism Medicin bariatric Controlul diabetului Chirurgie general Chirurgie bariatric Chirurgie plastic Tehnici de remodelare corporal UAM* Psihiatrie Tratamentul tulburrilor de alimentaie
* UAM: ultrasound-assisted megalipoplasty
Tabelul II Criterii de selecie a pacienilor Criterii de includere sex feminin premenopauz Criterii de excludere sarcin sau perioad de alptare probleme grave de sntate care nu sunt corelate cu obezitatea obezitate morbid IMC >40 Kg/m2 asociat cu morbiditi care necesit scderea ponderal imediat oscilaii mari ponderale n timp scurt (> 3 kg n ultimele 3 luni) terapie medicamentoas care influeneaz metabolismul lipidic sau glucidic probleme psihologice (depresie, dismorfism corporal) prezena laparocel, hernie, varice ASA>2
IMC.>30 kg/m2 oscilaie a greutii mai < 20% n ultimele 6 luni eec diet, sport, psihoterapie eec/refuz al chirurgiei bariatrice absena laparocel, hernie, varice ASA 1-2
Chirurgia bariatric aduce un beneficiu real pacienilor obezi atent selecionai cu obezitate clinic sever, atunci cnd metodele minim invazive au euat i pacienii au risc crescut de morbiditate i mortalitate. Dup chirurgia bariatric, tehnicile de chirurgie plastic sunt folosite n vederea remodelrii corporale: liposucie, dermolipectomie inghino-crural (lifting coapse) i la nivelul braelor (brahioplastia sau lifting brae), abdominoplastia. Dintre aceste metode, liposucia clasic i variantele sale moderne (ultrasound-assisted megalipoplasty - UAM) s-au dovedit a avea i un
Chirurgia obezitii - actualiti UAM este realizat cu ajutorul unui generator de ultrasunete Contour Genesis System (Mentor, Santa Barbara, CA, USA).Tehnica operatorie cuprinde mai multe etape: - Infiltrarea ariilor int cu un volum mare dintr-o soluie salin cu epinefrin (1L NaCl + 1,5 mg/L epinefrin) cu ajutorul unei pompe peristaltice, pentru a crea un ambient specific propagrii ultrasunetelor. Cantitatea de soluie infiltrat este stabilit n preoperator i definitivat intraoperator n funcie de situaia clinic a fiecrui pacient dar nu se va depi niciodat raportul de 1:1 infiltrat/aspirat (n medie 0,6). - Administrarea energiei ultrasonice cu ajutorul unei sonde specifice din titan (niciodat mai mult de 5 minute). - Administrarea energiei ultrasonice simultan cu aspirarea cu ajutorul unei canule de lipoaspiraie (niciodat mai mult de 15 minute). Energia ultrasonic produce ruptura adipocitelor i creeaz o emulsie de lipide i soluie salin care poate fi aspirat cu o sngerare minim. S-au ndeprtat ntre 9,2 i 26,3 L de lipoaspirat (cu o medie de 17,54,8 L). Att esutul adipos superficial ct i cel profund au fost ndeprtate din zone ca flancuri, olduri, coapse, fese, abdomen. Lipoaspiraia grsimii emulsificate s-a realizat n mod tradiional cu ajutorul unor canule flexibile. - Remodelarea manual cu ajutorul unui aparat de vacuum. - Plasarea de tuburi de dren n aspiraie care vor fi ndeprtate n a 2-3-a zi postoperator - Evaluarea rezultatelor la finalul interveniei (pinch test = 2,5cm). La externare, pacientul a fost informat cu privire la stilul de via pe care trebuie s l respecte (exerciii fizice de nivel mediu, diet sntoas, fr ncercarea de a scdea n greutate n primele 6 luni). Aportul alimentar nu a fost strict monitorizat.
39
La domiciliu, pacientul a purtat mbrcminte special elastocompresiv timp de 45 zile, a efectuat edine de drenaj limfatic manual de tip Vodder (3 ori/sptmn, timp de o lun) i edine de endermologie (15-20 tratamente de cte 45 minute de 2 ori/sptmn, timp de trei luni). Tratamentul medicamentos urmat la externarea din spital a fost urmtorul: Collagenvit, antioxidani, AINS, protector gastric, heparin cu greutate molecular mic, antibioticoterapie, Escin. Msurtori antropometrice La luarea n eviden a pacientului au fost efectuate msurtorile antropometrice. nalimea a fost determinat cu o precizie de 0,01 m cu ajutorul unui stadiometru montat la perete, iar greutatea corporal a fost determinat cu o precizie de 0,05 kg cu ajutorul unui cntar calibrat. S-au determinat IMC kg/m2 i circumferina corpului la nivelul toracelui inferior, taliei, flancurilor i coapselor. Analiza statistic Rezultatele preoperatorii i cele obinute n postoperator au fost evaluate statistic cu testul parametric t Student n funcie de valorile deviaiei standard. n analiza statistic efectuat o valoare p<0,05 a fost considerat ca indicnd rezultate semnificative din punct de vedere statistic.Analiza statistic a fost realizat cu ajutorul softului SSPS versiunea 11.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL). REZULTATE Rezultatele obinute sunt semnificative din punct de vedere statistic n primele 6 luni, ulterior pn la 1 an ele se menin la valori asemntoare cu cele obinute la 6 luni. IMC a sczut de la 41,38,1 kg/m2 la 35,28,1kg/m2 la 6 luni i la 35,38,1 kg/m2 la 1 an. Circumferina toracelui inferior se reduce cu 3,53,5 cm la 6 luni i cu 3,73,5 cm la 1 an. Circumferina taliei se reduce cu 8,42,1 cm la 6 luni i cu 8,92,4 cm la 1 an. Circumferina la nivelul flancurilor se reduce
40
Curic L et al. DISCUII n acest studiu am evaluat efectele ndeprtrii esutului adipos subcutanat prin tehnica wet de lipoaspiraie UAM asupra BMI, greutii corporale i msurtorilor antropometrice la un numr de 30 de paciente cu obezitate de tip periferic aflate n perioada de premenopauz . Scopul acestui studiu personal a fost luarea n eviden a unui lot de 30 pacieni corect selecionai, cu un follow up realizat la 1 an i utilizarea tehnicii de UAM mpreun cu echipa chirurgical de la Spitalul Civil din Padova, sub ndrumarea Prof. Dr. Franco Bassetto, n scopul de a demonstra rolul de remodelare corporal a UAM la marii obezi i efectul acesteia asupra variaiilor ulterioare ale greutii corporale, ct i n scopul de a introduce ulterior aceast tehnic (UAM) n programul terapeutic al pacienilor obezi din Romnia. S-a utilizat UAM pentru c s-a dovedit c aceast tehnic ne ofer posibilitatea ndeprtrii cu efort fizic minim a unei mai mari cantiti de esut adipos subcutanat dect cu lipoaspiraia tradiional, cu pierderi minime de snge [18]. Obezitatea, n special cea abdominal, este un factor major de risc cardiovascular. Cauzele sunt multiple i o prim explicaie ar fi c ceea ce st la baza obezitii, de exemplu un stil de via nesntos, determin i un risc aterosclerotic crescut. Situaia este ns mult mai complex, iar n ultimii ani a devenit clar c esutul adipos este el nsui sursa unor factori cu rol prosau anti-aterosclerotic. Obezitatea determin o modificare a spectrului secretor al esutului adipos, care astfel devine aterogen. Celula adipoas, considerat mult vreme o celul inert din punct de vedere secretor i cu rol aproape exclusiv de depozitare a lipidelor, i-a revelat n ultimele decenii capacitatea de a secreta o multitudine de substane (adipokine, citokine) cu rol de reglare a insulinorezistenei, saietii, inflamaiei, funciei sexuale, funciei endoteliale etc. Cele mai importante substane sunt adiponectina, leptina, visfatina, rezistina, omentina, tumor
cu 11,33 cm la 6 luni i cu 11,83,2 cm la 1an. Circumferina coapselor se reduce cu 8,13,3 cm la 6 luni i cu 8,33,3 cm la 1 an.Variaiile greutii corporale nainte i dup UAM sunt prezentate n Fig. 1. Media de reducere a greutii n primele 6 luni este de 9,52,6 % i la 1 an de 9,92,6 %. Valorile postoperatorii imediate sunt puin corelabile cu valoarea volumului de lipoaspirat ndeprtat, dar continu s se stabilizeze la 6 luni de la operaie, pe msur ce scade edemul postoperator (Fig. 2). Complicaiile intra i postoperatorii au fost: serom (10 paciente), necroz tegumentar (2 paciente), arsuri (1 pacient) care au fost soluionate n mod favorabil.
Fig. 1 Variaiile greutii corporale n primul an postoperator
B Fig. 2 Aspect pre- (A) i postoperator la 6 luni (B)

88 Kg, IMC=34,78 kg/m2 vs 77 Kg, IMC=30,5 Kg/m2
Chirurgia obezitii - actualiti necrosis factor- (TNF-), interleukina-6 i angiotensina II. Liposucia clasic i variantele sale moderne (UAM) s-au dovedit a avea i un rol funcional, extragerea unei importante cantiti de esut adipos ar duce la accentuarea activitii lipazei, ducnd printrun mecanism de feedback, la o continu reducere a greutii corporale, legat i de o inhibare a centrului foamei, aa cum demonstreaz o serie de studii publicate n literatur [3-15], ceea ce face ca n prezent liposucia s nu fie practicat doar n scop estetic, ci i n scop terapeutic, n vederea mbuntirii calitii vieii pacientului obez. n studiul nostru, variaiile greutii corporale din ultimele 6 luni sugereaz faptul c pierderea n greutate indus prin ndeprtarea unei cantiti mari de esut adipos, poate provoca reacii de adaptare ale organismului pentru a-i rectiga greutatea i ar trebui s fie luat n considerare n managementul de lung durat al pacientelor obeze supuse UAM, sugernd necesitatea instituirii unui program pentru meninerea greutii imediat postoperator. n acest Institut, ncepnd cu 2001, se utilizeaz UAM n practica curent, fcnd parte din programul terapeutic al pacientelor atent selecionate cu obezitate periferic sever i cu grave probleme psihologice aprute ca reacie la dismorfismul corporal, la care tratamentul medical convenional euase i chirurgia bariatric nu era indicat sau a fost refuzat. CONCLUZII ndeprtarea unei cantiti de esut adipos subcutanat echivalent cu 20% din masa adipoas total, prin intermediul UAM, este asociat cu scderea semnificativ a IMC, a greutii corporale i msurtorilor antropometrice n primele 6 luni postoperator, rezultate ce se menin i la 1 an postoperator, demonstrnd faptul c pacientele au fost suficient de motivate pentru a continua programul nceput n preoperator n vederea meninerii unei greuti constante i n vederea schimbrii stilului de via: exerciii fizice, modificarea
41
regimului de via i a comportamentului alimentar, terapie prin diet, terapie medicamentoas la nevoie. Liposucia prin beneficiile de ordin estetic aduse pacientelor, a redat tuturor pacientelor satisfacia i autostima. 70% au fost foarte satisfcute, 20% satisfcute, 10% puin satisfcute. Rata complicaiilor postoperatorii a fost mic, pierderile de snge minime i efortul fizic depus de chirurg minim, fapt ce demonstreaz c UAM poate fi practicat att n asociere cu chirurgia bariatric n tratamentul obezitii morbide (BMI > 40 kg/m2) dar, ea poate reprezenta i o alternativ fiabil la chirurgia bariatric universal acceptat pentru tratamentul obezitii, atunci cnd pacienii refuz acest tip de chirurgie. UAM reprezint n plus, o alternativ atractiv pentru pacienii cu BMI = 30-40 kg/m2 care nu sunt candidai pentru chirurgia bariatric i care nu rspund la celelalte forme de terapie (medicaie, msuri igienodietetice) dar care au o recomandare chirurgical conform Dyabete Surgery Symposium, Roma, martie 2007. UAM reprezint o soluie i n cazul obezitii juvenile (tineri pn n 18 ani care nu prezint indicaie pentru chirurgia bariatric) i la care celelalte metode terapeutice au euat, mai mult de 10% dintre tineri fiind obezi. Ea trebuie luat n considerare doar n cazul existenei unei echipe de Chirurgie Plastic dedicat chirurgiei obezitii (nutriionist, chirurg plastician, anestezist, psiholog). n plus, este necesar n viitor i definirea unor caracteristici ale celulelor adipoase liposucionatecu identificarea unor receptori specifici n produsul lipoaspirat (receptori pentru rezistin, leptin, adiponectin) i cercetarea influenei existenei acestora asupra efectelor metabolice i evoluiei ulterioare a pacientului. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
42
Curic L et al.
BIBLIOGRAFIE 10. Busetto L, Bassetto F, Zocchi M, et al. The effects of the surgical removal of subcutaneous adipose tissue on energy expenditure and adipocytokine concentrations in obese women. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2008; 18: 112-120. 11. Matarasso A, Kim RW, Kral JG. The impact of liposuction on body fat. Plast Reconstruct Surg. 1998; 102: 1686-1689. 12. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2000; 342: 836843. 13. Yudkin JS, Stehouwer CD, Emeis JJ, et al. Creactive protein in healthy subjects: associations with obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19: 972-978. 14. Thorne A, Lonnqvist F, Apelman J, Hellers G, Arner P. A pilot study of long-term effects of a novel obesity treatment: omentectomy in connection with adjustable gastric banding. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26: 193-199. 15. Arner P. Not all fat is alike. Lancet. 1998; 351: 1301-1302. 16. Kenkel JM, Robinson JB, Beran SJ. The tissue effects of ultrasound-assisted lipoplasty. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(1): 213-220. 17. Zocchi M. Ultrasound-assisted lipoplasty. Adv Plast Reconst Surg. 1998; 11: 197-221. 18. Zocchi M. Ultrasonic liposculpturing. Aesthetic Plast Surg. 1992; 16: 287-298.
1. Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature. 2000; 404: 635-643. 2. Sugerman HJ. Pathophysiology of severe obesity and the effects of surgically induced weight loss. In Cid Pitombo, editor, Obesity Surgery, Principles and Practice. New York: McGraw-Hill Co; 2008. p. 16-18. 3. Bastard JP, Jardel C, Bruckert E, et al. Elevated levels of interleukin-6 are reduced in serum and subcutaneous adipose tissue of obese women after weight loss. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 3338-3342. 4. Boden G. Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM. Diabetes. 1997; 46: 3-10. Erratum in: Diabetes. 1997; 46: 536. 5. Busetto L, Bassetto F, Nolli ML. Metabolic effects of liposuction - Yes or No? N Engl J Med. 2004; 351: 1355-1357. 6. Esposito K, Pontillo A, Ciotola M, et al. Weight loss reduces interleukin-18 levels in obese women. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 3864-3866. 7. Giugliano G, Nicoletti G, Grella E, et al. Effect of liposuction on insulin resistance and vascular inflammatory markers in obese women. Br J Plast Surg. 2004; 57: 190-194. 8. Klein S, Fontana L, Young VL, et al. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease. N Engl J Med. 2004; 350: 2549-2557. 9. Klein S. The case of visceral fat: argument for the defense. J Clin Invest. 2004; 113: 1530-1532.
ARTICOLE ORIGINALE
43
EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR INDUS DE PRESIUNEA ARTERIAL SISTEMIC I PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULAR LA PACIENII CU GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS NAINTE I DUP TRABECULOTOMIE
A.R. Mousa, V. Bredeean, D. Costin
Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR CIRCULATORY IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA (Abstract): BACKGROUND: Primary Open Angle Glaucoma (POAG) is an eye disorder that affects the optic nerve (ON) with progressive damage to full eye sight loss, being associated, but not always, with high intraocular pressure (IOP). The perfusion pressure is an estimate of the real ocular blood perfusion pressure and could assess the ocular regional blood flow regulation. Establishing the ocular perfusion pressure could lead to a better insight for progression of POAG. METHODS: By investigating a 24 POAG patients group in one year time frame, data has been collected for: blood arterial pressure, IOP, treatment and specific POAG retina modifications before and after surgery (trabeculectomy). RESULTS: After surgery, IOP registers a sudden drop in value only to rise up again modestly at the end of the study period (1 year). A dramatic improvement for the perfusion can be seen in the 2 weeks after surgery (up to 73 mmHg) only to drop after 6 months still at a normal value (58 mmHg) CONCLUSIONS: Estimated ocular perfusion pressure seams to offer a satisfactory assessment for the ocular and retinal vascular status. The sudden drop of the IOP after trabeculectomy contributes to a dramatic increase in the ocular perfusion pressure. KEY WORDS: PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA; PERFUSION PRESSURE; INTRAOCULAR PRESSURE; TRABECULECTOMY
SHORT TITLE: Presiunea de perfuzie ocular (PPO) n glaucomul cu unghi deschis Intraocular perfusion pressure in open angle glaucoma HOW TO CITE: Mousa AR, Bredeean V, Costin D. [Intraocular perfusion pressure as a method to assess the ocular circulatory impairment in open angle glaucoma]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 43-46.
INTRODUCERE Glaucomul este o neuropatie optic progresiv i una dintre cauzele principale care determin scderea vederii, pn la orbire [1-7]. Creterea presiunii intraoculare (PIO) este considerat a fi unul dintre factorii de risc semnificativi pentru progresia bolii glaucomatoase [2,3,5,6]. Studiile clinice indic faptul c glaucomul poate progresa i dup scderea
PIO. Rezult c mai sunt si ali factori care influeneaz evoluia bolii glaucomatoase [2-5]. Un rol important n patogeneza glaucomului l joac factorii vasculari: HTA sistemic, hipotensiunea arterial, ateroscleroza, vasospasmul etc. [1,2] n conformitate cu teoria vascular, n glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD), o scdere a tensiunii arteriale sistemice suprapus PIO crescut, determin scderea presiunii de perfuzie ocular
Correspondence to: Dr. A.R. Mousa Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu Iai Str. Ateneului nr. 2, 700309, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 232 47 30 20 ; Fax: 0040 (0) 232 47 36 76 E-mail: neuroiasi@neuroiasi.ro
44
Mousa AR et al. presiunea de perfuzie ocular i efectul hemodinamic ocular la pacienii cu GPUD. MATERIAL I METOD Studiul este unul prospectiv, desfurat pe o perioad de 12 luni. A inclus un lot de 24 pacieni diagnosticai cu GPUD. Toi pacienii inclui n studiu au fost informai i i-au dat consimamntul scris n conformitate cu Ghidul Bunelor Practici Clinice (GCP) din Declaraia de la Helsinki. Criteriile de includere n studiu au fost: - PIO>21 mmHg, medie a trei msurtori consecutive; - prezena defectelor la nivelul cmpului vizual; - prezena leziunilor la nivelul discului optic (raport C/D>0,5); - cazuri noi diagnosticate cu GPUD. Criterii de excludere: - bolile vasculare ale coroidei i retinei; - trabeculotomie anterioar; - prezena cataractei la nivelul ochiului diagnosticat cu GPUD; - alte afeciuni cu localizri la nivelul nervului optic. Att n momentul precizrii diagnosticului ct i pe parcursul monitorizrii bolii (inclusiv anterior interveniei chirurgicale), pacienii au fost supui unui examen oftalmologic complet ce a constat n: anamneza atent, msurarea acuitii vizuale, examenul biomicroscopic, msurarea PIO, gonioscopie, cmp vizual, OCT cu analiza discului optic. Msurtorile hemodinamicii oculare au fost fcute n momentul precizrii diagnosticului, anterior interveniei chirurgicale. Postoperator, parametrii hemodinamici oculari au fost msurai la 2 i 6 sptmni i respectiv, 6 luni. Presiunea arterial sistemic (sistolic i diastolic) a fost nregistrat timp de 24 ore prin monitorizare Holter, anterior interveniei chirurgicale i posttrabeculotomie. Presiunea ocular a fost msurat pe parcursul a 24 de ore prin realizarea curbei tonometrice.
(PPO). Aceast scdere a PPO, meninut cronic, determin instalarea leziunilor de tip ischemic la nivelul celulelor ganglionare retiniene [2,4,6,8]. Creterea rezistenei vaselor periferice la nivelul capilarelor oculare scade presiunea de perfuzie la nivelul capului nervului optic [2,4,5]. Asocierea dintre PPO sczut i glaucom este o constant. Studiile indic faptul c n glaucom se produce un defect de autoreglare ce conduce la instalarea procesului ischemic i implicit la apariia leziunilor tisulare [2,4]. PPO este definit ca fiind diferena dintre tensiunea arterial i PIO (PPO=TAPIO). Este demonstrat faptul c presiunea arterial diastolic i presiunea de perfuzie ocular sunt factori de risc importani n geneza i progresia GPUD [1-4]. Scderea PPO diastolica sub 55 mmHg se asociaz cu risc crescut pentru dezvoltarea glaucomului. Aadar, pentru a reduce rata de progresie a GPUD este necesar o reducere a PIO dar i o cretere a PPO diastolic [2,4,6]. Pentru c presiunea arterial sistemic se poate msura n mai multe moduri, este necesar s se fac distincia ntre tensiunea arterial sistolic, diastolic i valoarea medie a presiunilor de perfuzie [4]: - PP= 2/3 x (presiunea arterial medie PIO); - presiunea arterial medie = 1/3 x (2 x presiunea arterial sistemic diastolic + presiunea arterial sistemic sistolic). Trabeculotomia este frecvent efectuat la pacienii la care tratamentul medicamentos nu a putut controla PIO [5,7]. O cretere a fluxului sangvin a fost prezentat n unele studii dar nu a fost confirmat n altele. Diferenele de opinii in de tehnica chirurgical, seleci lotului de pacieni i timpul afectat analizelor. OBIECTIVE Studiul are ca scop evaluarea relaiei existente ntre presiunea arterial sistemic,
PPO n glaucomul cu unghi deschis Presiunea de perfuzie a fost calculat dup formula: PP = 2/3 x Presiunea arterial medie PIO. Anterior stabilirii interveniei chirurgicale pacienii au fos supui unui tratament antihipertensiv ocular (monoterapie sau asocieri de doua sau trei substane hipotensoare oculare) i sistemic pentru controlul HTA. Evoluia nefavorabil sub tratament a impus cura chirurgical care a constat n realizarea unei trabeculotomii asociat cu iridectomia bazal. Analiza statistic a fost realizat cu programul StatSoft ver. 6. Au fost efectuate analize statistice pentru pacieni nainte i postoperator. Corelaia liniar a avut n vedere evaluarea modificrilor procentuale ale parametrilor hemodinamici oculari precum i modificrile procentuale ale PIO i PPO.
Distribuia pe sexe a lotului (n=24)
45
de monitorizare, PIO nregistreaz o cretere de aproximativ 2,5 mmHg (pn la 18,6 mmHg) (Fig. 2).
Tabelul I Valorile medii ale PIO, PPOD, TAD Momentul determinrii Iniial 2 sptmni 6 sptmni 6 luni PIO (mmHg) 24,51 16,32 16,11 18,6 PPOD (mmHg) 47 73 61 58 TAD (mmHg) 105 94 87 71
46%
54%
Brbai Femei
120 100 80 60
Presiunea de perfuzie diastolic posttrabeculotomie nregistreaz n primele 2 sptmni o cretere semnificativ de 26 mmHg (pn la 73 mmHg). ncepnd cu sptmna a 6-a ns, se poate observa o scdere a presiunii de perfuzie cu pn la 15 mmHg la sfritul lunii a 6-a (ajungnd la 58 mmHg). Presiunea arterial diastolic sistemic sub tratament antihipertensiv nregistreaz ale presiunii intraoculare de Evoluia valorilor mediio scderearteriale (PIO), presiunii diastolice 34 asemenea, (PPOD) i tensiunii semnificativ cu de perfuzie diastolice (TAD) mmHg. valorilor medii ale presiunii intraoculare (PIO), presiunii diastolice Evoluia
m m Hg
105
de perfuzie (PPOD) i tensiunii arteriale diastolice (TAD)

94 87 71
PIO PPOD
120 100 80
mmHg
105
47
73
94
61 16,11
Fig. 1 Distribuia pacienilor n funcie de sex
40 20 0
87
58 18,6
TAD
16,32 24,51
71
PIO PPOD
60 40 20 0
47
Iniial 2 sptm ni
73
6 sptm ni
REZULTATE Majoritatea pacienilor au fost brbai (54%) (Fig. 1) i au provenit din mediul urban (79%). Vrsta medie a fost de 48,7 ani (44- 61 ani). Au fost determinate: presiunea intraocular (PIO), presiunea de perfuzie diastolic intraocular, tensiunea arterial diastolic (TAD), att la nceputul studiului, cat i dup 2, 6 sptmni, respectiv 6 luni. Valorile medii pentru lotul n studiu sunt sistematizate n Tabelul I. Post-trabeculotomie, presiunea intraocular nregistreaz o scdere semnificativ ce se menine la valori aproximativ constante n primele 6 sptmni (16 mmHg). La sfritul perioadei
61 16,11
6 luni
58 18,6
TAD
Mom entul determ inrii
16,32
24,51
Iniial 2 sptmni 6 sptmni 6 luni
Momentul determinrii
Fig. 2 Evoluia valorilor medii ale PIO, PPOD i TAD
DISCUII Post-trabeculotomie o parte a rspunsului favorabil privind fluxul sangvin (PPO) se datoreaz scderii PIO [2,4]. Pacienii nu au avut o perioad suficient de lung pentru eliminarea substanelor active hipotensoare oculare din tratamentul antiglaucomatos pe care acetia l urmau, ceea ce poate explica scderea mai accentuat a PIO n primele 6 sptmni [4].
46
Mousa AR et al.
BIBLIOGRAFIE 1. Flammer J, Mozaffarieh M. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy. Surv Ophthalmol. 2007; 52(Suppl 2): S162. 2. Grieshaber MC, Mozaffarieh M, Flammer J. What is the link between vascular dysregulation and glaucoma. Surv Ophthalmol. 2007; 52(Suppl 2): S144-S154. 3. Nicolela MT. Clinical clues of vascular dysregulation and its association with glaucoma. Can J Ophthalmol. 2008; 43: 337-341. 4. Deokule S, Weinreb RN. Relationships among systemic blood pressure, intraocular pressure, and open-angle glaucoma. Can J Ophthalmol. 2008; 43: 302-307. 5. Leske MC, Heijl A, Hyman L, et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology. 2007; 114: 19651972. 6. Leske MC, Wu SY, Hennis A et al. Risk factors for incident open-angle glaucoma: The Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2008; 115:85-93. 7. Leske MC. Open-angle glaucoma: an epidemiologic overview. Ophthalmic Epidemiol 2007; 14: 166-172. 8. Flammer J, Mozaffarieh M. Autoregulation, a balancing act between supply and demand. Can J Ophthalmol. 2008; 43: 317-321.
n studiul nostru putem deci presupune c dup 6 luni, operaia efectuat i ntreruperea tratamentului anti-glaucomatos au ca rezultat stabilizarea PIO la o valoare medie de 18,6 mmHg, fapt ce a condus la o cretere a PPO la o valoare medie de 58 mmHg. PPO diastolic a nregistrat o cretere semnificativ n primele 2 sptmni posttrabeculotomie (la 73 mmHg) dup care a sczut la 61 mmHg (n sptmna a 6-a) i respectiv 58 mmHg n luna a 6-a. Valoarea PPO diastolic nregistrat, n zona valorilor medii minime, ne face s presupunem faptul c procesul de autoreglare nu funcioneaz sau este profund afectat de progresia bolii glaucomatoase [4]. Presiunea arterial diastolic sub tratament a nregistrat la 6 luni de la tratament valori normale. Analiza valorilor nregistrate n primele 2-6 sptmni post-trabeculotomie indic o scdere redus a presiunii diastolice (la 87mmHg de la 105 mmHg). Aceasta ntrete ideea conform creia creterea presiunii de perfuzie a avut la baz, n principal, scderea PIO i mai puin scderea valorii medii a presiunii diastolice [4]. CONCLUZII Scderea PIO post-trabeculotomie la nivelul valorilor int, produce o mbuntire a fluxului sangvin prin creterea presiunii de perfuzie. PPO a nregistrat o cretere postoperator, dar care nu este semnificativ. Creterea redus a PPO post-operator ne face s presupunem c procesul de autoreglare ocular este profund afectat de progresia bolii glaucomatoase. Scderea presiunii diastolice, la valori normale, nu influeneaz semnificativ PPO atunci cnd boala glaucomatoas se afl n stadii avansate evolutive. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
SERIE DE CAZURI
47
TRANSPLANTUL HEPATIC O POSIBILITATE DE TRATAMENT A CANCERULUI HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZ NON-VIRAL

N. Vlad1,2, C. Ducerf2, J. Baulieux2, C. Gouillat2, S. Mezoughi2, J.Y. Mabrut2
1) Departamentul de chirurgie; Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai 2) Hospices Civils de Lyon, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hpital Croix-Rousse, Service de Chirurgie Gnrale, Digestive et de la Transplantation Hpatique, Lyon LIVER TRANSPLANTATION A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER CIRRHOSIS (Abstract): BACKGROUND: Worldwide the rate of hepatocellular carcinoma (HCC) is continuing increasing and the survival rate, without treatment, varies between 6 and 20 months. The actual surgical management comprises liver resections, focal ablation and liver transplantation. Apparently the liver transplantation is the best treatment both for liver cirrhosis and HCC. However, the literature data about liver transplantation for HCC associated with nonviral liver cirrhosis (NVLC) are limited. METHODS: We performed an observational study about the patients who underwent orthotopic liver transplantation for HCC arising in NVLC. Different clinical, operative, pathological and follow-up data were recorded into a MS Excel Database and statistically analyzed. RESULTS: We included 12 patients with a mean age of 59.32.8 years old (range: 56-64). All the patients were men. According to Child-Pugh score, 16.6% (N=2) were in stage A, 41.7% (N=5) in stage B and the other 41.7% (N=5) in stage C. The mean value for MELD score was 19.87.1. The mean operation time was 405102 min and intraoperative mean blood loss was 18501560 mL. The tumors had a mean diameter of 27.5 (range: 10-60). Major postoperative complications were noted in 5 cases. We noted no postoperative deaths. The overall survival rate was 91.67%; one death was noted 8 months after the operation. The mean survival time was 34.926.5 months (median: 33). No loco-regional recurrence was noted. CONCLUSIONS: Liver transplantation represents a good choice for HCC associated with NVLC. The long term results are apparently superior to the others surgical procedures, with low rates of recurrence. KEY WORDS: HEPATOCELLULAR CARCINOMA; LIVER TRANSPLANTATION; NONVIRAL CIRRHOSIS
SHORT TITLE: Transplantul hepatic pentru cancerul hepatocelular (CHC) Liver transplant for hepatocellular carcinoma (HCC) HOW TO CITE: Vlad N, Ducerf C, Baulieux J, Gouillat C, Mezoughi S, Mabrut JY. [Liver transplantation a paradigm in the surgical treatment of hepatocellular carcinoma in patients with non-viral liver cirrhosis] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 47-52.
INTRODUCERE Incidena cancerului hepatocelular (CHC) la nivel mondial este n cretere. n 2008, aproape 750000 de cazuri noi au fost raportate la nivel mondial, dintre care 13300 de cazuri America de Nord i 57900 n Europa, incidena fiind n cretere fa de anul 2002 [1]. n 80% din cazuri el se
dezvolt pe o ciroz hepatic a crei etiologie este obinuit viral. CHC are o mortalitate ridicat, supravieuirea fr tratament fiind de 6-20 luni [2]. Reprezint a treia cauz de deces prin cancer: 9,2% din totalul deceselor prin cancer [3]. Managementul actual de tratament al CHC se bazeaz pe rezecia hepatic, ablaia locoregional i transplantul hepatic [4].
Correspondence to: Dr. Nuu Vlad, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 e-mail: nutu.vlad@gmail.com
48
Nuu V et al. cadavru. n toate cazurile a fost folosit incizia Rio Branco. Hepatectomia propriuzis la primitor s-a realizat prin conservarea venei cave inferioare dup tehnica piggyback [9]. Implantul grefonului s-a efectuat prin anastomoz cavo-suprahepatic cu fir vascular 5/0, efectund un surjet dus-ntors dup tehnica Hinley, reuind o anastomoz suficient de larg. Ulterior s-a efectuat lavajul ficatului cu albumin seric rcit la 4C prin vena port. Reconstrucia elementelor hilare a fost efectuat prin anastomoz arterial termino-terminal la nivelul bifurcaiei arterei hepatice proprii cu gastroduodenala la primitor i bifurcaia arterei splenice cu hepatica comun la donator. Anastomoza s-a realizat printr-un surjet dus-ntors de Prolene 7/0. Diametrul anastomozei a variat ntre 4 i 6 mm. n patru cazuri, datorit unui flux slab la nivelul arterei hepatice comune a recipientului, vascularizarea arterial s-a realizat printr-un pontaj aorto-hepatic cu grefon iliac interpus. Revascularizarea portal s-a efectuat prin anastomoz termino-terminal cu fir vascular 6/0, efectund un surjet dus-ntors. Reconstrucia drenajului biliar s-a realizat prin anastomoz coledoco-coledocian termino-terminal cu fire separate de PDS 6/0. ntr-un caz refacerea drenajului biliar sa efectuat prin anastomoz coledoco-jejunal pe ans n y la Roux. Drenajul Kehr s-a utilizat n nou cazuri, iar n dou cazuri anastomoza bilio-biliar a fost realizat fr drenaj extern. n toate cazurile la sfritul interveniei s-a prelevat biopsie hepatic din implant. Parametrii analizai Au fost studiai diferii parametri preoperatori clinici i biologici. Riscul preoperator a fost evaluat prin Scorul ASA i Scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease). Parametrii intraoperatori analizai au fost: durata interveniei, cantitatea de snge pierdut. Postoperator, s-au studiat prezena complicaiilor, durata spitalizrii, supravieuirea. Complicaiile postoperatorii au fost grupate n minore (gradul I-II dup Dindo-Clavien) i majore (gradul III-IV dup Dindo-Clavien) [10]. Din buletinul
Alegerea metodei de tratament depinde de dimensiunile cancerului, numrul tumorilor i, nu n ultimul rnd, de starea parenchimului hepatic. Aproape 80% din pacienii cu CHC n momentul diagnosticului sunt nerezecabili fie din cauza stadiului tumorii, fie din cauza disfunciei hepatice [5]. n aceste condiii, transplantul hepatic ar acorda att posibilitatea de nlturare complet a CHC, indiferent de numrul i dimensiunea tumorilor, ct i a esutului hepatic patologic non-tumoral, fiind deci tratamentul teoretic ideal att pentru CHC, ct i pentru ciroz. Pe de alt parte, terapia imunosupresoare administrat pentru tolerana grefonului expune pacientul la un risc crescut de recuren i progresie tumoral. Un alt impediment al transplantului hepatic este numrul mic de donatori i costurile mari pentru ngrijirea acestor pacieni. Toate acestea au impus crearea unor criterii de selecie pentru transplantarea hepatic n CHC, care s asigure o supravieuire postoperatorie ct mai bun indiferent de etiologia cirozei [7,8]: criteriile Milano, UCSF (University of California San Francisco), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). n acest studiu ne-am propus s analizm retrospectiv o serie de pacieni cu CHC dezvoltat ciroz non viral (CNV) la care s-a practicat transplant hepatic. MATERIAL I METOD Pacienii Am analizat retrospectiv dosarele pacienilor cu CHC care au beneficiat de transplant hepatic n perioada 2005-2011 n Centrul de Chirurgie General, Digestiv i Transplant Hepatic din Spitalul Croix Rousse, Lyon, Frana. Criteriile de includere n studiu au fost: prezena CHC nerezecabil; ciroz hepatic demonstrat histo-patologic; serologie negativ pentru virusurile hepatitice B i C negativ. Tehnica operatorie La toi pacienii s-a practicat transplant hepatic ortotopic cu ficat de la donator
Transplantul hepatic pentru CHC examenului histopatologic au fost notate dimensiunile i numrul tumorilor, prezena capsulei, prezena embolilor vasculari i a nodulilor satelii. REZULTATE Au fost analizai 12 pacieni, toi de sex masculin, cu o vrsta medie de 59,32,8 ani (limite: 56-64 ani). Indicele de mas corporal (IMC) mediu a fost de 27,93,6 kg/m2 (limite: 22,9-36,4 kg/m2). Etiologia cirozei a fost legat de consumul excesiv de alcool n 41,66% (N=5); la ceilali apte pacieni (58,34%) s-a dezvoltat pe steato-hepatit nonalcoolic (Non Alcoholic SteatoHepatitis - NASH). Toi pacienii au avut boli asociate. Sindromul de hipertensiune portal s-a manifestat prin ascit, varice esofagiene cu episoade de hemoragie digestiv superioar, encefalopatie i trombocitopenie (Tabelul I).
Tabelul I Bolile asociate i manifestrile sindromului de hipertensiune portal N Obezitate Diabet zaharat Boli cardiovasculare Ascit Encefalopatie Varice esofagiene cu HDS Trombocitopenie
HDS: hemoragie digestiv superioar
49
pacieni (16,6%) n stadiul A, la 5 (41,7%) n stadiul B i la ceilali 5 (41,7%) n stadiul C. Diagnosticul de CHC a fost stabilit preoperator prin ecografie hepatic, computer tomografie (CT) i imagistic prin rezonan magnetic (IRM). n 5 cazuri (41,7%) diagnosticul a fost confirmat histologic preoperator prin puncie-biopsie tumoral. Pe durata ateptrii donatorului la cinci pacieni s-a practicat tratament neoadjuvant: chemoembolizare intraarterial n patru cazuri (33,33%) i termonecroz prin radiofrecven percutan ntr-un caz (8,33%). Perioada medie de ateptare pe lista de transplant a fost de 177,5137,1 zile (limite: 29-456 zile).
% 50 50 66,7 66,7 50 66,7 100 Fig. 1 Ficat cirotic, micronodular cu CHC
6 6 8 8 6 8 12
Numrul mediu de trombocite a fost de 9050044380/mm3 (limite: 24000150000/mm3). La apte pacieni s-a efectuat preoperator sclerozarea varicelor esofagiene. Riscul anestezico-chirurgical ASA a variat ntre 2 i 4, valoarea medie fiind de 3,10,67. Valoarea medie a scorului MELD a fost de 19,87,1 (limite: 12-36). AFP a avut valori crescute doar la trei pacieni (25%). Conform clasificrii Child-Phug, la momentul transplantului ciroza a fost la 2
Fig. 2 Aspectul microscopic al CHC dezvoltat pe ciroz NASH (hematoxilin eozin, x400)
Durata medie a interveniei a fost de 405102 minute (limite: 250-630 minute). Cantitatea medie de snge pierdut intraoperator a fost de 18501560 mL
50
Nuu V et al. pneumonie cu sepsis sever (N=2) i nonrspuns primar al ficatului transplantat (N=1). La doi pacieni (16,67%) s-a reintervenit chirurgical: la unul dintre pacieni s-a practicat retransplant n a treia zi postoperator, iar la al doilea caz s-a reintervenit pentru evisceraie la trei sptmni dup transplant. Rata mortalitii postoperatorii a fost nul. Durata medie de spitalizare a fost de 30,69,9 zile (limite: 20-56 zile), din care spitalizarea n secia de terapie intensiv a fost de 9,86,4 zile (limite: 3-26 zile). Nu a fost notat nicio recidiv tumoral. Un singur pacient a decedat la 8 luni dup transplant; restul pacienilor erau n via la momentul ncheierii studiului, durata medie de supravieuire fiind de 34,926,5 luni (mediana: 33 luni). DISCUII ncepnd cu anii 80 transplantul hepatic a devenit un tratement standard pentru bolile hepatice n stadiul terminal, indicaia extinzndu-se i la cancerul hepatocelular. Rezultatele iniiale n transplantul hepatic efectuat pentru cancer au fost nesatisfctoare datorit apariiei recidivelor i progresiei rapide a tumorii pe imunosupresie [11]. Pentru includerea pacienilor cu CHC pe lista de ateptare pentru transplant hepatic trebuie inut cont de vrsta fiziologic, comorbiditile asociate, starea parenchimului hepatic, numrul i dimensiunea tumorilor [6]. n 1996, Mazzaferro i colab. au publicat un studiu n care au luat ca punct de reper, aa-numitele Criterii Milano. n acest studiu ei au artat ca pacienii cu un numr de pn la 3 tumori mai mici de 3 cm, sau o tumor cu diametrul mai mic de 5 cm, au avut o supravieuire excelent, n timp ce pacienii care depeau aceste criterii au avut un prognostic semnificativ mai ru [12]. n urma acestui studiu au fost unanim acceptate criteriile Milano pentru selecia pacienilor cu CHC care pot beneficia de transplant hepatic. Actualmente aceste criterii includ: tumor unic 5cm; 2-3 tumori cu diametrul
(limite: 600-6000 mL). Ficatul cirotic rezecat a fost examinat histologic pe mai multe seciuni (Fig. 1); toi nodulii suspeci au fost examinai microscopic (Fig. 2). Rezultatele examenului histo-patologic al tumorilor sunt prezentate n Tabelul II. La doi pacieni s-au constatat adenopatii la nivelul pediculului hepatic, dar examenul histologic nu a evideniat invazie tumoral.
Tabelul II Rezultatele histopatologice N Tumor unic Tumor multipl Gradul I dup Edmondson Gradul II dup Edmondson Gradul III dup Edmondson Tumor ncapsulat Noduli satelii Emboli vasculari Necroz tumoral 7 5 7 3 2 2 1 4 6 % 58,3 41,7 58,3 25 16,7 16,7 8,3 33,3 50
n total, la cei 12 pacieni au fost diagnosticate postoperator 22 de tumori care au avut urmtoarea distribuie: tumor unic 58,3% (7 cazuri), dou tumori 16,7% (2 cazuri), trei tumori 8,3% (1 caz) i patru tumori 16,7% (2 cazuri). Diametrul mediu al tumorilor a fost de 27,55,7. mm (limite: 1060 mm). Localizarea segmentar a tumorilor este reprezentat n Figura 3.
7 6 5 4 3 2 1 0 I II III IV V VI VII VIII 1 1 1 2 4 3 4 6
Fig. 3 Localizarea segmentar a tumorilor
Complicaii postoperatorii minore au aprut la apte pacieni (58,34%), iar n cinci cazuri (41,67%) au fost notate complicaii majore: insuficien renal acut (N=2),
Transplantul hepatic pentru CHC 3cm; fr invazie vascular; fr extensie extrahepatic. Yao i colab. au introdus n 2001 criteriile UCSF, artnd c rezultate bune se obin i la pacienii cu tumori mai mari de 5 cm [13,14]. n studiul nostru am avut dou cazuri la care transplantul s-a realizat, dei diametrul tumoral era mai mare de 5 cm. n Frana din 2007, Agenia de biomedicin a modificat normele de alocare a grefonului, care se aprob pentru fiecare pacient n funcie de scorul MELD [6,15]. Scorul MELD se calculeaz printr-o formul special care i-a n calcul valorile bilirubinei totale, creatininei i INR-lui. Acest scor este utilizat de mai mult timp n SUA i prezice cu relativ exactitate riscul de mortalitate la pacienii de pe lista de ateptare [16]. Una dintre particularitile pacienilor cu CHC aflai pe lista de ateptare este progresia tumorii care poate duce la deces sau la retragerea de pe lista de ateptare. De aceea aceti pacieni beneficiaz de transplant n majoritatea centrelor de regul n primele 6 luni. Atunci cnd tumora progreseaz sau exist factori de risc suplimentari (valori AFP foarte crescute) se recomand aplicarea unui tratament neoadjuvant [17]. Chemoembolizarea intra-arterial cu lipiodol a fost folosit frecvent n acest scop, dar global nu a mbuntit rezultatele transplantului hepatic pentru CHC [18]. n studiul nostru patru pacieni au necesitat chemoembolizare intraarterial preoperatorie. Distrugerea focal prin radiofrecven poate fi utilizat n cazul tumorilor mai mici de 3 cm i abordabile pe cale percutan. Daca starea parenchimului hepatic permite se poate practica i rezecie hepatic ca tratament neoadjuvant. Din motive etice transplantul hepatic cu ficat de la donator cadavru este practic recomandabil numai pacienilor cu CHC aflai pe lista de ateptare care ntrunesc criteriile Milano [19]. Pentru pacienii care nu ntrunesc aceste criterii sunt disponibile alte soluii de transplantare: transplant de la donatori cadavru marginali; transplantul cu
51
segmente de ficat de la donatori n via [20,21]; transplantul domino [22]. Chimioterapia adjuvant posttransplant la pacienii cu CHC nu a reuit s demonstreze niciun avantaj [23]. Conform Registrului European de Transplant rata de supravieuire la pacienii cu transplant pentru CHC a fost de 59% la cinci ani i 46% la 10 ani [24]. Mazzaferro i colab. au artat ntrun studiu recent multicentric c atunci cnd se respect cu strictee criteriile Milano supravieuirea este i mai bun (73% la 5 ani i 69% la 10 ani) [25]. CONCLUZII Transplantul hepatic reprezint un tratament curativ major pentru cancerul hepatocelular dezvoltat pe ciroz. Pacienii cu CHC la care etiologia cirozei este nonviral au rezultate mai bune dup transplant pentru c nu exist riscul recurenei hepatitei. Pentru a preveni apariia recidivelor tumorale dup transplant i a obine o supravieuire bun la pacienii cu CHC trebuie respectate criteriile Milano. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Zarrinpar A, Kaldas F, Busuttil RW. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an update. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011; 10(3): 234-242. 2. Bialecki ES, Di Bisceglie AM. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford) 2005; 7(1): 26-34. 3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010; 127(12): 2893-2917. 4. Bruix J, Hessheimer AJ, Forner A, Boix L, Vilana R, Llovet JM. New aspects of diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma. Oncogene. 2006; 25(27): 3848-3856. 5. Thomas MB, Jaffe D, Choti MM et al. Hepatocellular carcinoma: consensus recommendations of the National Cancer Institute Clinical Trials Planning Meeting. J Clin Oncol. 2010; 28(25): 3994-4005.
52
Nuu V et al.
16. Wiesner RH, Freeman RB, Mulligan DC. Liver transplantation for hepatocellular cancer: the impact of the MELD allocation policy. Gastroenterology. 2004; 127(5 suppl 1): S261S267. 17. Vibert E, Azoulay D, Hoti E et al. Progression of Alphafetoprotein before liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: a critical factor. Am J Transplant. 2010; 10(1): 129-137. 18. Lesurtel M, Mllhaupt B, Pestalozzi BC, Pfammatter T, Clavien PA. Transarteriel chemoembolization as a bridge to liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based analysis. Am J Transplant. 2006; 6(11): 2644-2650. 19. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S et al. Tratamentul multimodal al carcinomului hepatocelular. Analiza unei experiente clinice de 123 de cazuri n 5 ani. Chirurgia. 2005; 100(4): 321-331. 20. Gondolesi G, Muoz L, Matsumoto C et al. Hepatocellular carcinoma: a prime indication for living donor liver transplantation. J Gastrointest Surg. 2002; 6(1): 102-107. 21. Kawasaki S. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 2002; 49(43): 53-55. 22. Suehiro T, Terashi T, Shiotani S, Soejima Y, Sugimachi K. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Surgery. 2002; 131(1 Suppl): S190-S194. 23. Vivarelli M, Risaliti A. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: strategies to avoid tumor recurrence. World J Gastroenterol. 2011; 17(43): 4741-4746. 24. European Liver Transplant Registry: http://www.eltr.org. 25. Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R et al. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol. 2009; 10(1): 35-43.
6. Mabrut JY, Ducerf C. Surgical management of hepatocellular carcinoma in 2010. Cancer Radiother. 2011; 15(1): 13-20. 7. Unek T, Karademir S, Arslan NC et al. Comparison of Milan and UCSF criteria for liver transplantation to treat hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2011; 17(37): 4206-4212. 8. Vitale A, Morales RR, Zanus G et al. Barcelona Clinic Liver Cancer staging and transplant survival benefit for patients with hepatocellular carcinoma: a multicentre, cohort study. Lancet Oncol. 2011; 12(7): 654-662. 9. Audet M, Piardi T, Panaro F et al. Four hundred and twenty-three consecutive adults piggy-back liver transplantations with the three suprahepatic veins: was the portal systemic shunt required? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(3): 591-596. 10. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2): 205-213. 11. Martin AP. Management of hepatocellular carcinoma in the age of liver transplantation. Int J Surg. 2009; 7(4): 324-329. 12. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996; 334(11): 693-699. 13. Yao FY, Ferrel L, Bass NM et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology. 2001; 33(6): 1394-1403. 14. Roayaie S, Frischer JS, Emre SH et al. Longterm results with multimodal adjuvant therapy and liver transplantation for the treatment of hepatocellular carcinomas larger than 5 centimeters. Ann Surg. 2002; 235(4): 533-539. 15. Dutkowski P, De Rougemont O, Mllhaupt B, Clavien PA. Current and future trends in liver transplantation in Europe. Gastroenterology. 2010; 138(3): 802-809.
SERIE DE CAZURI
53
VALOAREA LIPOSTRUCTURII N RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE PRI MOI DE LA NIVELUL TERITORIULUI MAXILO-FACIAL

V.V. Costan1, Carmen Vicol1, C. Drochioi1, Otilia Boiteanu2, Eugenia Popescu1
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai 1) Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai 2) Clinica de anestezie i terapie intensiv, Spitalul Sf. Spiridon Iai THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE DEFFECTS (Abstract): BACKGROUND: Indifferent to the origin (congenital or acquired) the facial deformities are difficult to be accepted by the patients. The ideal technique is a simple procedure, with minimal trauma for the patient and with predictable results. The lipostructure can be considered one of these types of reconstruction method and we present our experience with. METHODS: We had used lipostructure at 8 patients for the plasty of postoperative defects (5 after resection of parotidian or cutaneous malignant tumors and 3 for parotidian benign tumors) or for correction of facial asymmetry in 2 patients with Parry-Romberg syndrome. The fat was harvest from periumbilical region or from tight areas and centrifuged. The resulted fat was injected in interested region in tridimensional fashion in a variable volume, 10-45 mL/surgical procedure. The technique was repeated at minimum 6 month (4 times in 2 cases and 2 times in 2 cases) if necessary. RESULTS: The postoperative result was very good. It was a substantial improving in aesthetics but also in quality of the soft tissues. The aspect is important because in most of the patients, at the deformities areas were scares or/and irradiated tissues. CONCLUSIONS: The lipostructure is a reliable method that permits good aesthetic results with a minimal trauma and discomfort for the patient. KEY WORDS: LIPOSTRUCTURE; FAT GRAFT; FACIAL DEFORMITIES
SHORT TITLE: Valoarea lipostructurii n defectele faciale Lipostructure value for facial defects HOW TO CITE: Costan VV, Vicol C, Drochioi C, Boiteanu O, Popescu E. [The value of lipostructure in reconstruction of the maxillo-facial soft tissue deffects] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 53-56.
INTRODUCERE Indiferent de originea congenital ori dobndit, diformitile de la nivel facial sunt foarte dificil de acceptat de ctre pacient i reprezint unul dintre principalele motive de prezentare la chirurg. O soluie este grefa de grsime. Aceast metod nu reprezint o noutate. Istoria folosirii ei este de lung durat, n secolul XIX Neuber (1893) descriind utilizarea unor grefe de grsime de la nivelul antebraului pentru plastia unor defecte faciale consecutive unei tuberculoze osoase [1].
Tehnica clasic prevedea recoltarea unui bloc de grsime i avea rezultate postoperatorii precoce excelente [1]. n timp aceste rezultate se pierdeau datorit necrozei prii centrale a grefei (datorit absenei vascularizaiei de la acest nivel), ceea ce a limitat popularitatea tehnicii, care a fost oarecum uitat. n 1926 Miller preconiza recoltarea i injectarea grsimii pentru reconstrucii, dar rezultatele au fost modeste [2]. La sfritul anilor 1980, Coleman a dezvoltat o tehnic nou de recoltare, de preparare i apoi de utilizare a grsimii, pe care a denumit-o lipostructur [3].
Correspondence to: Dr. Victor Costan Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 21 77 81
54
Costan VV et al.
Rezultatele postoperatorii i disconfortul minim au impus n ultimii ani aceast tehnic chirurgical, care devine o indicaie principal pentru diferite reconstrucii tisulare complexe, de la atrofii localizate, la defecte voluminoase de pri moi posttraumatice, congenitale ori consecutive unor ablaii tumorale [4]. MATERIAL I METOD n intervalul de timp 2009-2011 am utilizat aceast tehnic chirurgical la un numr de 8 pacieni pentru plastia unor defecte postoperatorii consecutive unor intervenii chirurgicale ablative tumorale: 4 pentru tumori parotidiene maligne, 3 pentru tumori benigne parotidiene i 1 pentru un carcinoma adenoid chistic cutanat; la ali 2 pacieni, tehnica a fost aplicat pentru corectarea asimetriei faciale n cadrul sindromului Romberg. La unul dintre cei doi pacieni cu Sindrom Romberg, pentru refacerea simetriei faciale a fost utilizat i un lambou muscular liber transferat din marele dorsal, ulterior fiind tentat refacerea conturului malar cu o protez din silicon. Pentru recoltarea grsimii a fost preferat regiunea periombilical (Fig. 1) ori faa extern a coapsei. Dup ce se injecteaz la nivelurile menionate xilin 0,5%, cu ajutorul unor canule special este recoltat grsime, stocat n seringi de 5 mL care apoi sunt centrifugate la 3000 ture/min timp de 5 minute (Fig. 2); se evideniaz astfel n sering 3 straturi (Fig. 2). Dup ndeprtarea straturilor superior (uleios) precum i a celui inferior (seros), se injecteaz, la nivelul defectului, grsimea din stratul mijlociu. A fost injectat, ntr-o edin, o cantitate de grsime care a variat de la 10 la 45 mL. Injectarea a fost realizat tridimensional, n straturi foarte subiri, pentru a permite o bun revascularizare a grefei adipoase i, n acelai timp, o refacere ct mai fidel a simetriei faciale. Deoarece grosimea grefei grsoase este una redus, n cele mai multe dintre cazuri a fost nevoie de repetarea tehnicii la un interval de minimum 6 luni (de 4 ori n 2 cazuri, de 3 ori ntr-un caz i de 2 ori n 2 cazuri).
Fig. 1 Recoltarea grsimii Din motive estetice (cicatricea consecutiv recoltrii poate fi uor disimulat n ombilic) dar i practice (cantitatea mare de grsime ce poate fi recoltat) situsul preferat este reprezentat de regiunea periombilical
Fig. 2 Aspectul grsimii nainte (stnga) i dup centrifugare (dreapta)
REZULTATE Rezultatele postoperatorii evideniat o mbuntire att al aspectului estetic ct i a calitii prilor moi (Fig. 4). Acest amnunt este deosebit de important deoarece n seria prezentat, cu o singur excepie, lipostructura a fost utilizat la nivelul unor regiuni care au fost supuse unor intervenii chirurgicale urmate sau nu de radioterapie. Un eec relative a fost nregistrat la unul dintre cei doi pacieni cu sindrom Romberg,
Valoarea lipostructurii n defectele faciale aflat la prima prezentare pentru refacerea simetriei faciale, la care paniculul adipos n cantitate redus nu a permis obinerea cantitii de grsime necesar pentru a fi injectat.
55
C
Fig. 3 Pacient cu carcinom adenoid chistic gland parotid stng, extins la osul malar. Tratamentul a constat n parotidectomie extins la osul malar, cu rezecia osului malar, evidare ganglionar cervical stng, radioterapie (RTP) i ulterior lipostructur. A aspect preoperator; B aspect postoperator postRTP; C aspect post lipostructur
DISCUII un Utilizarea lipostructurii a reprezentat progres important pentru chirurgia
reconstructiv a feei deoarece a permis obinerea unor rezultate estetice i funcionale optime i previzibile, cu sechele minime la nivelul regiunii donatoare, tehnica fiind foarte uor suportat de ctre pacient. n 1893, Neuber sublinia importana folosirii unor volume reduse de esut adipos [1]. Rezultatele tehnicii lui Miller au fost modeste [2] i abia dup un secol de diferite modificri care au permis rezultate predictibile, tehnica s-a rspndit la nivel mondial. Cu toate acestea, indiferent de tehnica de grefare aleas, pe termen lung are loc o resorbie a grsimii care poate ajunge la 50% pe termen lung [5]. Coleman arat avantajele tehnicii de microgrefare, prin depunerea unor mici volume de grsime n prile moi, cu injectri repetate, ceea ce permite efectuarea unor corecii de mare finee a defectelor de reconstruit [6]. Dup diferii autori, intervalul de timp dintre dou reinjectri variaz de la 3 sau 4 luni [7], pn la 12 luni [8]. Grsimea poate fi considerat n momentul actual filler-ul ideal deoarece este un produs natural stabil n timp, care nu prezint complicaiile obinuite produselor sintetice: reacii alergice ori de tip granulomatous [9-11]. De asemenea, este un produs autolog, ieftin i de obicei n cantitate suficient. esutul adipos este unul de tip conectiv avnd o cantitate mare de adipocite dar i de celule stem mezenchimale care au posibilitatea de a se diferenia n numeroase linii celulare de tip conjunctiv [12,13]. De aceea, lipostructura permite nu numai refacerea volumului, dar i a capitalului de celule mezenchimale multipotente la nivelul esuturilor cicatriceale, atrofiate (rezultate n urma interveniilor chirurgicale asociate cu radioterapia i/sau chimioterapia). Se mbuntete astfel semnificativ textura i troficitatea tegumentelor dar i a celorlalte esuturi din regiunea topografic unde a fost realizat lipostructura [6,7]. Celulele stem mezenchimale injectate, se transform pe de o parte n fibroblaste tinere iar pe de alt parte, stimuleaz neovascularizaia cu efecte benefice asupra
56
Costan VV et al.
4. Mojallal A, Breton P, Delay E, Foyatier J-L. Greffe dadipocytes: applications en chirurgie plastique et esthtique. Encyclopdie Mdicochirurgicale: Techniques chirurgicales; Amsterdam: Elsevier SAS; 2004. 5. Kaufman MR, Bradley JP, Dickinson B et al. Autologous fat transfer national consensus survey: trends in techniques for harvest, preparation, and application, and perception of short- and longterm results. Plast Reconstr Surg. 2007; 119: 323331. 6. Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg. 2006; 118(Suppl. 3): 108S-120S. 7. Faghahati S, Delaporte T, Toussoun G, Gleizal A, Morel F, Delay E. Traitement par transfert graisseux des squelles postradiques de tumeur faciale maligne de lenfance. Ann Chir Plast Esthet. 2010; 55: 169-178. 8. Clauser LC, Tieghi R, Gali M, Carinci F. Structural fat grafting: facial volumetric restoration in complex reconstructive surgery. J Craniofac Surg. 2011; 22(5): 1695-1701. 9. Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg. 2001; 28: 111-114. 10. Requena C, Izquierdo MJ, Navarro M et al. Adverse reactions to injectable aesthetic microimplants. Am J Dermatopathol. 2001; 23: 197-202. 11. Valantin MA, Aubron-Olivier C, Ghosn J et al. Polylacticacidimplants (New-Fill) to correct facial lipoatrophy in HIV-infected patients: results of the open-label study VEGA. AIDS. 2003; 17: 2471-2417. 12. Tholpady SS, Llull R, Ogle RC, Rubin JP, Futrell JW, Katz AJ. Adipose tissue: Stem cells and beyond. Clin Plast Surg. 2006; 22: 55-62. 13. Zuk PA, Zhu M, Ashjian P et al. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Mol Biol Cell. 2002; 13: 4279-4295. 14. Rigotti G, Marchi A, Gali M et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(5): 1409-1422; discussion 1423-1424. 15. Donofrio LM. Technique in facial fat grafting. Aesth Surg J. 2008; 28: 681-687.
esuturilor cicatriceale, inclusiv prin creterea hidratrii lor [14]. Un alt avantaj al acestei tehnici este reprezentat de posibilitatea de a conserva, pn la 20 de luni, prin congelare, grsimea centrifugat, Donofrio (2008) considernd c utiliznd grsime astfel preparat se crete i calitatea reconstruciei. n acest mod, crete i confortul pacientului deoarece, la o nou lipostructur nu va mai fi efectuat recoltarea grefei ci doar injectarea ei la nivelul regiunii receptoare. Complicaiile metodei sunt reprezentate de apariia de mici neregulariti la nivelul regiunilor reconstruite sau de supracorecii, care pot fi ulterior modelate. Pot exista i modificri de volum legate de variaii ponderale, n funcie de cele de la nivelul regiunii donatoare (Fulton, 1998) deoarece, dei identice n toate regiunile organismului, celulele adipoase par s rspund la semnale de la nivelul zonei de unde au fost recoltate. Excepional pot apare complicaii infecioase la nivelul regiunilor donatoare ori receptoare [15]. CONCLUZII Lipostructura reprezint o metod relativ simpl i eficient de remodelare a defectelor faciale, cu rezultate estetice excelente i un disconfort minim pentru pacient, chiar i n cazurile ce necesit injectri repetate. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Neuber F. Fetttransplantation. Zentrabl Chir. 1893; 22: 66-. 2. Miller CG. Cannula implants and review of implantation techniques in esthetic surgery. Chicago: The Oak Press; 1926. p. 15-22. 3. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin.Plast. Surg. 1997; 24: 347-351.
SERIE DE CAZURI
57
VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT N RECONSTRUCIA DEFECTELOR POSTOPERATORII DUP EXTIRPAREA CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEEI
Iulia Chiscop1, Eugenia Popescu1, C. Mihai1, V.V. Costan1, D. Ferariu2
1) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai 2) Departamentul de anatomie-patologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY (Abstract): Reconstruction after facial skin cancer surgery can be done with different methods depending on size and dimension of the postoperative defect. The bilobed flap is a valuable alternative in surgical repair of small to moderate soft-tissue loss. Material and methods. Between January 2006 and December 2010, 308 patients with facial skin cancer were hospitalized in our Department. We used the bilobed flap in 11 cases (4 female and 7 male). Results. Postoperative defects involved different anatomic regions of the face. The size of the defect following tumor removal was between 1,5x1 cm and 6x7 cm. Two patients suffered postoperative complications. Cosmetic and functional results were good in all cases. Conclusion. The bilobed flap has multiple advantages (easy to design, safe to elevate) and is indicated in the repair of various facial defects. KEY WORDS: BILOBED FLAP; ZIMANY TECHNIQUE; SKIN CANCER
SHORT TITLE: Lamboul bilobar n defectele faciale Bilobed flap for facial defects HOW TO CITE: Chiscop I, Popescu E, Mihai C, Costan VV, Ferariu D. [Bilobed flap in facial reconstruction after skin cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 57-62.
INTRODUCERE Cancerul cutanat este cea mai frecvent tumor malign, aproximativ 77% din cazuri fiind reprezentate de carcinomul bazocelular i 20% de carcinomul scuamocelular. Melanoamele maligne i alte forme rare, cum sunt carcinoamele cu celule Merkel, carcinoamele glandelor sebacee sau sudoripare, nsumeaz aproximativ 3% [1]. Tratamentul carcinoamelor cutanate dezvoltate la nivelul tegumentului feei const n extirparea leziunii n limite de siguran oncologic i reconstrucia defectului postoperator, att din punct de vedere morfologic, ct i funcional. Modalitile de reconstrucie ale pierderilor de substan rezultate trebuie alese cu discernmnt, punnd n balan pe
de o parte calitatea plastiei, iar pe de alt parte prejudiciile aduse zonei donatoare. Refacerea defectelor postoperatorii rezultate n urma extirprii carcinoamelor cutanate ale feei se poate realiza prin metode variate, n funcie de dimensiunea i localizarea pierderii de substan. Lambourile locale sunt frecvent utilizate n reconstrucia defectelor faciale ale cror localizare sau dimensiuni nu permit nchiderea prin sutur primar, ducnd la cele mai bune rezultate funcionale i estetice n majoritatea cazurilor. Lamboul bilobat este un lambou dublu transpoziionat cu vascularizaie la ntmplare, descris pentru prima data de Esser n 1918 pentru reconstrucia defectelor postoperatorii ale vrfului nasului [2]. Zymani (1952) [3] i Zitelli (1988) [4] au
Correspondence to: Dr. Iulia Chiscop, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: : iulia_chiscop@yahoo.com
58
Chiscop I et al. Din cei 11 pacieni din grupul de studiu, 4 au fost femei i 7 brbai, avnd vrste cuprinse ntre 45 i 83 de ani (vrsta medie fiind de 67,45 ani). Interveniile chirurgicale s-au efectuat cu anestezie loco-regional (ALR) - 8 cazuri sau anestezie general (AG) - 3 cazuri (Tabel I). Lambourile bilobate utilizate n reconstrucia defectelor postoperatorii au fost proiectate conform tehnicii Zimany: - primul lob al lamboului a fost realizat avnd dimensiuni mai reduse dect cele ale defectului; - al doilea lob a fost proiectat n form eliptic i cu o lime aproximativ egal cu jumtate din limea primului lob, pentru a facilita nchiderea defectului secundar; - lungimile celor dou lambouri au fost identice; - arcurile de rotaie ale celor doi lobi au fost mai mici de 90. Disecia s-a efectuat astfel nct lamboul s includ sistemul musculoaponevrotic superficial sau fascia cervical superficial. n unele regiuni anatomice, cum a fost piramida nazal, disecia s-a realizat n plan supraperiostic sau deasupra pericondriumului.
adus mbuntiri tehnicii iniiale, prin modificarea dimensiunilor i a arcurilor de rotaie ale celor doi lobi. Lamboul bilobat prezint numeroase avantaje: tegumentul utilizat n aceste lambouri este identic sau asemntor cu cel excizat, tehnica este facil, interveniile chirurgicale pot fi practicate cu anestezie loco-regional, necesita un singur tip operator. Complicaiile postoperatorii sunt rare i sunt cauzate de terenul pacientului sau de erori n planificarea modalitii de reconstrucie i n manipularea esuturilor [5]. Lucrarea de fa analizeaz rezultatele utilizrii lamboului bilobat n reconstrucia defectelor cutanate ale feei consecutive extirprii leziunilor carcinomatoase. MATERIAL I METOD n Clinica Chirurgie Oral i MaxiloFacial Iai, n intervalul ianuarie 2006 decembrie 2010 au fost spitalizai 308 pacieni cu carcinoame cutanate ale feei, la care s-a practicat extirparea leziunilor i plastia defectelor postoperatorii rezultate. Lamboul bilobat a fost utilizat la 11 pacieni, restul pacienilor beneficiind de alte metode de nchidere a defectului (sutura primar, grefarea, alte tipuri de lambouri locale, lambouri regionale, lambouri liber transferate).
Tabelul I Caracteristicile pacienilor Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Vrst 83 76 78 67 65 45 64 53 72 70 69 Sex M M F F M M M M M F F Localizarea leziunii Regiunea temporal Regiunea genian Regiunea genian Piramida nazal Regiunea maseterin Regiunea mentonier Piramida nazal Regiunea maseterin Piramida nazal Regiunea parotideomaseterin Regiunea maseterin Dimensiune defect (cm) 2,5x3 2x3 2,5x3 1,5x1 2x2,5 1,5x2 1,5x2 4x5 1,5x1,5 6x7 6x7 Anestezie ALR ALR ALR ALR ALR ALR ALR AG ALR AG AG Complicaii Hematom Necroz * -
ALR anestezie loco-regional; AG anestezie regional; * necroz parial distal a primului lob
Lamboul bipolar n defectele faciale Plgile au fost suturate folosind fire resorbabile 4-0 pentru planul subcutanat i Nylon sau mtase 5-0 sau 4-0 pentru tegument. Firele de sutur au fost ndeprtate n zilele a 6-a sau a 7-a postoperator. Pacienii au fost urmrii postoperator ntre 6 i 48 luni. REZULTATE Defectele postoperatorii au fost localizate n diverse regiuni ale feei. Pierderile de substan au avut dimensiuni cuprinse ntre 1,5x1cm i 6x7cm i au interesat n majoritatea cazurilor tegumentul i esutul celular subcutanat, cu excepia unui singur caz n care extirparea tumorii localizat n regiunea parotideo-maseterin a necesitat efectuarea i a parotidectomiei superficiale, cu refacerea volumetric a defectului cu lambou muscular din sternocleidomastoidian. Rezultatele cosmetice i funcionale au fost bune n majoritatea cazurilor, indiferent de localizarea sau dimensiunile defectului postoperator. Complicaii postoperatorii au aprut n 2 cazuri. Necroza distal parial a primului lob al lamboului a fost observat a 3-a zi postoperator la un pacient n vrst de 70 ani, datorit dimensiunilor mari ale defectului postoperator cervical (6x7 cm) i tensiunilor de la nivelul liniilor de sutur. n cel de-al doilea caz s-a observat apariia unui hematom sub lambou a 2-a zi postoperator, la un pacient cu tulburri de coagulare cauzate de o a afeciune hepatic cronic, la care s-a efectuat evacuarea hematomului i pansament moderat compresiv, fr repercursiuni asupra viabilitii lamboului CAZURI CLINICE Cazul nr. 1 Pacient de sex masculin, n vrst de 72 de ani internat pentru o formaiune tumoral localizat la nivelul piramidei nazale (Fig. 1A). Leziunea s-a dezvoltat ntrun interval de aproximativ 6 ani i apariia sa a fost favorizat de expunerea ndelungat la radiaiile solare, pacientul fiind agricultor.
59
La examenul clinic s-a constatat o formaiune tumoral nodular, cu o zon central diskeratozic, localizat la nivelul piramidei nazale, avnd diametrul de aproximativ 1 cm. Intervenia chirurgical a constat n extirparea tumorii n limite de siguran oncologic. Defectul postoperator rezultat a interesat doar tegumentul i esutul celular subcutanat, avnd dimensiuni de 1,5x1,5 cm (Fig. 1B). Pierderea de substan s-a reconstruit cu un lambou bilobat cu pedicul medial, proiectat conform tehnicii Zimany (Fig. 1C). Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular nodular solid. n perioada postoperatorie nu s-au instalat complicaii, iar rezultatele estetice imediate, ct i la distan de momentul interveniei chirurgicale, au fost bune (Fig. 1D).
Fig. 1 Carcinom bazocelular piramid nazal A aspect preoperator; B defectul rezultat n urma rezeciei; C crearea lamboului bilobat; D aspect final
Cazul nr. 2 Un brbat cu vrsta de 53 de ani a fost spitalizat n Clinic pentru o formaiune tumoral localizat n regiunea maseterin stng inferioar. Pacientul a relatat c leziunea a aprut n urm cu aproximativ 8-9 ani, sub forma unei ulceraii de mici dimensiuni. n momentul examinrii, formaiunea tumoral prezenta un aspect ulcerativ, avnd o suprafa neregulat, sngernd, acoperit pe alocuri de cruste hematice. Diametrul leziuni era de
60
Chiscop I et al. proliferativ localizat n regiunea geniomaseterin i submandibular dreapt, ce evolua de aproximativ 12 ani (Fig. 3A). Tratamentul a constat n extirparea formaiunii tumorale pn la nivelul stratului muscular. Defectul postoperator rezultat, cu dimensiuni de 6x7 cm s-a reconstruit cu acelai tip de lambou ca i n cazurile precedente, datorit dimensiunilor pierderii de substan, care depeau posibilitile reconstructive ale unui alt tip de lambou local (Fig. 3B). Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular predominant solid, multicentric, ulcerat. Rezultatele estetice i funcionale au fost acceptabile (Fig. 3 C, D). DISCUII Lamboul bilobat este un lambou cutanat dublu transpoziionat cu vascularizaie la ntmplare, format din doi lobi cu pedicul comun. Esser a descris pentru prima dat lamboul bilobat n 1918, utilizndu-l n reconstrucia defectelor de dimensiuni mici (sub 1,5cm) ale vrfului nasului [2]. Tehnica lui Esser presupunea trasarea a dou lambouri cu pedicul comun, de dimensiuni egale cu cea a defectului [2]. Primul lob al lamboului, rotat la 90, era utilizat pentru plastia defectului postoperator, iar al 2-lea lob reconstruia defectul secundar [2]. n 1952, Zimany aduce mbuntiri tehnicii lui Esser, modificnd dimensiunile i unghiurile de rotaie dintre cei doi lobi, i descrie utilizarea lamboului bilobat n plastia defectelor cutanate i cu alte localizri [3]. Primul lob al lamboului a fost conceput astfel nct s aib dimensiuni mai reduse dect cele ale defectului postoperator, iar al doilea lob, de form eliptic, avea jumtate din limea primului [4]. Lungimile celor doi lobi erau egale iar unghiurile dintre cele dou lambouri mai mici de 90 [4]. Zitelli, n 1989, dup revizuirea a 400 de cazuri de reconstrucii ale piramidei nazale cu lambou bilobat, propune dou modificri tehnicii iniiale: reduce arcurile de rotaie ale celor doi lobi la 45 i include excizia triunghiului Burow n punctul de
aproximativ 3,5 cm (Fig. 2A). Extirparea tumorii s-a realizat respectnd o limit de siguran de 5-6 mm. Pierderea de substan postoperatorie rezultat n urma extirprii leziunii a avut dimensiuni de 4x5 cm (Fig. 2B), iar reconstrucia s-a efectuat cu un lambou bilobat Zimany, recoltat din regiunile submandibular i latero-cervical de aceeai parte (Fig. 2 C, D). Analiza histopatologic a piesei postoperatorii a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular ulcerat cu arii solide i adenoid chistice.
Fig. 2 Carcinom bazocelular regiunea maseterin A aspect preoperator; B defectul rezultat n urma rezeciei; C crearea lamboului bilobat; D aspect final
Fig. 3 Carcinom bazocelular regiunea geniomaseterin dreapt A aspect preoperator; B defectul rezultat n urma rezeciei; C, D aspect final
Cazul nr. 3 O pacient n vrst de 69 de ani s-a prezentat cu o formaiune tumoral
Lamboul bipolar n defectele faciale rotaie [5]. Aceste modificri amelioreaz rezultatele estetice ale reconstruciei, prin eliminarea deformrii esuturilor (urechi de cel) n punctul de rotaie, fr a compromite pediculul lamboului, deci, n consecin, vascularizaia acestuia [5]. Moy i colaboratorii [6] au subliniat importana decolrii largi a esuturilor adiacente defectului naintea realizrii suturilor, pentru a reduce tensiunea i a spori gradul de mobilitate a lambourilor, fapt care mbuntete rezultatele estetice postoperatorii. Studiile efectuate de Copcu (2004) [7], El-Marrakby (2005) [8] i Rustemeyer i colaboratorii (2009) [9] au relevat c lamboul cutanat bilobat este un lambou versatil i uor de realizat, care poate fi utilizat pentru plastia defectelor postoperatorii cu localizri variate. Defectele regiunilor frontale i temporale, nchise prin sutur primar sau prin utilizarea altor tipuri de lambouri locale, pot deforma conturul sprncenelor, linia de inseriei prului sau cantusul extern. Lamboul bilobat reprezint o alternativ valoroas n astfel de cazuri, transpozitionnd tegumentele regiunii geniene, cu laxitate crescut, la nivelul regiunii fronto-temporale, n care esuturile sunt mai puin mobile [10]. Acesta poate fi utilizat i n reconstrucia defectelor mici sau medii ale helixului, ce intereseaz doar tegumentul, cu conservarea planului subiacent cartilaginos [5]. Mehta i colaboratorii [11] au utilizat lamboul bilobat recoltat de pe faa dorsal a piramidei nazale, inferior de glabela, pentru reconstrucia defectelor cantusului intern cu dimensiuni cuprinse ntre 8x7mm i 20x 17mm. Salgarelli i colaboratorii [12] au utilizat lamboul bilobat n 285 de cazuri de pierderi de substan cutanate rezultate n urma extirprii carcinoamelor cutanate ale feei. Defectele postoperatorii reconstruite prin aceast metod au interesat regiunile geniene, periorbitare, preauriculare sau mentoniere, i au avut dimensiuni cuprinse ntre 1 i 4 cm. Autorii au raportat o rat
61
sczut a complicaiilor (3,6%) i rezultate estetice i funcionale acceptabile n 96,4% din cazuri [12]. n reconstrucia unor pierderi de substan consecutive extirprii carcinoamelor cutanate ale feei am utilizat lamboul bilobat deoarece acest tip de lambou are multe avantaje comparativ cu alte lambouri. Tehnica chirurgical este simpl. esuturile care l alctuiesc sunt bine vascularizate i au textura i culoarea asemntoare zonei care urmeaz s fie reconstruit. n plus, n anumite regiuni, cicatricile curbe rezultate sunt mai puin vizibile dect cele liniare. Planificarea riguroas a lamboului este esenial pentru obinerea unor rezultate estetice bune. Lamboul trebuie trasat astfel nct cicatricile rezultate s fie poziionate pe ct posibil de-a lungul pliurilor i anurilor naturale ale feei sau s urmeze direciile liniilor de tensiune ale feei [13]. Mobilizarea esuturilor se efectueaz astfel nct s redistribuie tensiunea i s reduc traciunile, ce pot avea consecine grave n anumite regiuni anatomice, cum ar fi regiunea sprncenar sau aripa nazal. Experiena noastr a artat c lamboul bilobat poate fi utilizat cu succes n toate regiunile anatomice ale feei. CONCLUZII Lamboul bilobat poate fi utilizat n toate regiunile anatomice ale feei. Proiectarea atent a lamboului este esenial pentru obinerea unor rezultate optime, estetice i funcionale. Considerm c lamboul bilobat ofer multiple avantaje comparativ cu alte tipuri de lambouri: este simplu de efectuat, conine esuturi bine vascularizate, cu textur i culoare asemntore zonei ce urmeaz a fi reconstruit. Interveniile chirurgicale pot fi efectuate cu anestezie local, iar plastia se face ntr-un singur timp operator. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
62
Chiscop I et al.
BIBLIOGRAFIE 8. El-Marrakby HH. The versatile naso-labial flaps in facial reconstruction. J Egypt Natl Canc Inst. 2005; 17: 245-250. 9. Rustemeyer J, Gunther L, Bremerich A. Complications after nasal skin repair with local flaps and full-thickness skin grafts and implications of patients contentment. Oral Maxillofacial Surg. 2009; 13: 15-18. 10. Sclafani AP, Jacono A. Bilobed flaps. Emedicine.medscape.com. 11. Mehta J, Ophth MR, Olver JM. Infraglabellar Transnasal Bilobed Flap in the Reconstruction of Medial Canthal Defects. Arch Ophthalmol. 2006; 124: 111-115. 12. Salgarelli AC, Cangiano A, Sartorelli F, Bellini P, Collini M. The bilobed flap in skin cancer of the face: Our experience on 285 cases. J Craniomaxillofac Surg. 2010; 38: 460-464. 13. Borges AF. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines. Plast Reconstr Surg. 1984; 73: 144-150.
1. Fleming ID, Amonette R, Monaghan T. Principles of management of basal and squamous cell carcinoma of the skin. Cancer. 1995; 75 (Suppl. 2) : 699-704. 2. Esser JFS. Gestielite lokale Nasenplastik mit zweizipfligem Lappen, Deckung des sekundaren Defktes vom ersten Zipfel durch den zweiten. Deutsche Zeitschr Chir. 1918; 143: 385-390. 3. Zimany A. The bi-lobed flap. Plast Reconstr Surg. 1953; 11: 424-434. 4. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstruction. Arch Dermatol. 1989; 125(7): 957-960. 5. Aasi SZ, Leffell DJ. Bilobed transposition flap. Dermatol Clin . 2005; 23: 55-64. 6. Moy RL, Grossfeld JS, Baum M, Rivlin D, Eremia S. Reconstruction of the nose utilizing a bilobed flap. Int J Dermatol. 1994; 33(9): 657660. 7. Copcu E. Trilobed skin flap on the face: for reconstruction of fullthickness or commissural defects. Dermatol Surg. 2004; 30: 915-921.
CAZURI CLINICE
63
TUMORA STROMAL MALIGN AGRESIV CU LOCALIZARE GASTRIC - PREZENTARE DE CAZ

Maria-Gabriela Aniei1, D.C. Mariciuc1,2, D.V. Scripcariu2, V. Scripcariu1,2
1) Clinica III Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen ,,Sf Spiridon, Iai 2) Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa Iai AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR CASE REPORT (Abstract): Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare tumors defined by a set of pathological and imunohistological criterias. CASE REPORT: We present herein a 39 years old, woman, admitted in our surgical unit for weight loss and nonspecific digestive symptoms. The physical exam revealed a voluminous mass in the upper abdomen. The CT scan diagnosed a voluminous tumor in the spleen lodge with gastric invasion and a very large tumor in the left liver; another small tumor was diagnosed in the right inferior pulmonary lobe. The patient was operated and left hepatectomy associated with splenectomy and gastric upper pole resection have been performed. The pathological exam revealed the diagnosis of a malignant gastric stromal tumor, with high risk aggressive behavior and liver metastasis. The pulmonary tumor was also considered as distant metastasis. The patient was proposed for an imatinib mesylate cure. CONCLUSIONS: GIST are rare tumors; the aggressive malignant pattern is also rare. Surgical resections are indicated when a R0 resection could be performed. The pathological exam can suggest the diagnosis but only CD117 immunostaining is able to differentiate GIST from other mesenchymal tumors. The chemotherapy with tyrosine kinases competitive inhibitors is recommended in aggressive patterns. KEY WORDS: GIST; AGGRESSIVE BEHAVIOR; METASTASIS; SURGICAL TREATMENT
SHORT TITLE: Tumor gastric stromal agresiv Aggressive gastric stromal tumor HOW TO CITE: Aniei MG, Mariciuc DC, Scripcariu DV, Scripcariu V. [Aggressive behavior gastric stromal tumor case report]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 63-67.
LIVER
METASTASIS;
LUNG
INTRODUCERE Pn n anul 1980, tumorile mezenchimale ale tubului digestiv au fost clasificate n dou mari grupe: tumori ale fibrei musculare netede (incluznd mai multe variante morfologice) i schwanoame [1]. Odat cu dezvoltarea tehnicilor de imunhistochimie s-au evideniat diferii markeri tumorali, ceea ce a permis un diagnostic diferenial imunohistopatologic [2,3]. Termenul de tumori stromale a fost propus n 1983 de Mazur i Clark [4] pentru a desemna tumorile gastrice clasificate morfologic ca i leiomioame dar cu fenotip nul, adic fr markeri imunohistochimici i
fr semne de ultrastructur care s demonstreze o origine comun cu a schwanoamelor sau cu a tumorilor fibrei musculare netede. Termenul a fost preluat de ali autori pentru a defini tumori similare localizate n restul tubului digestiv, pentru ca apoi s defineasc un grup de tumori mezenchimale digestive. Tumorile stromale gastro-intestinale (Gastro-Intestinal Stromal Tumors GIST) au devenit o entitate nosologic distinct odat cu identificarea a doi markeri - CD 34 n anul 1994 i proteina KIT (numit i CD 117) evideniat n anul 1998 de ctre cercettori japonezi [5,6]. Prezena mutaiilor genelor KIT i PDGFRA precum
Correspondence to: Dr. Maria-Gabriela Aniei, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai; Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon, Iai Bd. Independenei nr.1, 700111, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 21 77 81 e-mail: dr.mgabriela@gmail.com
64
Aniei MG et al. loj splenic care pare s invadeze stomacul, fr a se putea stabili apartenena de organ, precum i o suspiciune de leziune secundar pulmonar, lob drept (Fig. 1, 2, 3).
i utilizarea antagonitilor farmacologici ai KIT, a crui reprezentant este imatinib, au reprezentat o descoperire major n diagnosticul i tratamentul GIST [7-9]. PREZENTAREA CAZULUI Pacienta M.G. n vrst de 39 ani, fr antecedente personale patologice semnificative se interneaz n Clinica a III-a Chirurgie pentru mrire de volum a abdomenului, scdere ponderal (8 kg n 6 luni), meteorism abdominal, fatigabilitate, simptomatologie aprut insidios, n urm cu cca 6 luni. Pacienta a fost internat ntr-un serviciu chirurgical din teritoriu unde a fost diagnosticat clinic i ecografic cu tumor abdominal voluminoas i sindrom anemic (Hb=5,7 g/dL) pentru care primete transfuzii cu 5 uniti de snge. Examenul clinic la internare evidentiaz o pacient cu stare general bun, IMC=19,5 kg/m2, tegumente palide, sindrom febril (38C), abdomen mobil cu micrile respiratorii, mrit de volum pe seama unei formaiuni tumorale voluminoase ce ocup etajul abdominal superior, uor mobil la palpare prin dimensiunile ei mari, tranzit intestinal ncetinit, tueu rectal cu resturi de materii fecale de aspect normal. Examenul de laborator deceleaz o leucocitoz important (15000/mm3), anemie hipocrom microcitar (Hb=9,4 g/dL), hipoproteinemie i VSH crescut. Ecografia abdominal evideniaz formaiunea tumoral voluminoas, chistic, cu dimensiuni de peste 20 x 16 cm, localizat intraperitoneal, cu perei groi, anfractuoi, vascularizai, cu septuri groase la interior. Formaiunea se continu n hipocondrul stng cu o mas voluminoas cu prezena de gaz la interior (16 x 10 cm) cu perei groi, anfractuoi. Aspectul ecografic ridic suspiciunea unei tumori mezoteliale peritoneale, dar nu exclude diagnosticul diferenial i cu tumori digestive sau abces. Examenul computer tomografic cu substan de contrast descrie o formaiune tumoral hepatic segment II, III i IV b, voluminoas i o formaiune tumoral de
Fig. 1 Tumor hepatic segmente II, III, IVb
Fig. 2 Tumor hepatic segmente II, III i tumor de loj splenic cu invazie gastric
Fig. 3 Tumor lob inferior pulmonar drept
Se intervine chirurgical, sub antibioprofilaxie (cefuroxim i metronidazol); laparoscopia exploratorie evideniaz tumor gigant hepatic de segment II, III, IVb cu structur mixt i tumor loj splenic cu
Tumor gastric stromal agresiv invazie n diafragm, splin i fornix gastric (Fig. 4). Nu se poate stabili natura i caracterul tumorii pe baza aspectului macroscopic. Se practic ablaia formaiunii hepatice (trisegmentectomie II, III i IVb), splenectomie i ablaia formaiunii de loj splenic i rezecia fornixului gastric (Fig. 5, 6).
65
Fig. 4 Tumora hepatic aspect intraoperator
Fig. 5 Piesa de rezecie: trisegmentectomie II, III, IVb
Fig. 6 Piesa de rezecie: splina (S) i polul superior gastric ocupat de tumora ulcerat (T)
Se practic un curaj limfatic limitat la nivelul trunchiului celiac, iar rezecia este considerat R0. Examenul anatomopatologic extemporaneu din mucoasa gastric de la nivelul fornixului evideniaz aspecte de tumor conjunctiv cu displazie fasciculat i zon superficial de ulceraie. Evoluia postoperatorie este simpl, cu reluarea alimentaiei orale din ziua 4 postoperator i externare la 8 zile postoperator. Examenul histopatologic descrie urmtoarele: - Tumora hepatic: macroscopic tumor cu dimensiuni de 19 x 8 x 13 cm, pe seciune aspect chistic uniloculat, coninut lichidian hemoragic, perete gros, indurat, suprafaa extern neted cu numeroase traiecte vasculare; microscopic fragmente hepatice cu multipli noduli metastatici. Nodulii tumorali sunt reprezentai de o proliferare tumoral conjunctiv malign cu arhitectur fasciculat, constituit din celule fuziforme cu pleomorfism moderat, densitate celular marcat i indice mitotic ridicat. - Tumor loj splenic: macroscopic splina prezint ataat la nivelul hilului o formaiune tumoral chistic rupt, fr coninut, de dimensiuni 14 x 13 x 7 cm ce invadeaz polul superior gastric; microscopic - fragmentele examinate conin multipli noduli tumorali maligni aparent de tip sarcomatos, ce ader i infiltreaz parial capsula splenic. - Tumor pol superior gastric: microscopic - fragmentele prelucrate la parafin cu aspect fasciculat i fascicule scurte ce nglobeaz un polimorfism nuclear i relativ frecvente mitoze. Aspectele sugereaz o tumor stromal malign. - Ganglioni trunchi celiac: 6 ganglioni limfatici fr invazie neoplazic. Imunohistochimia evideniaz CD 117 intens pozitiv difuz n tumor; de asemenea, CD34 i SMA sunt pozitive n tumor.
66
Aniei MG et al. CONCLUZII Tratamentul chirurgical, cu rezecie R0 reprezint o verig important n tratamentul multimodal al GIST. Examinarea histopatologic peroperatorie (examenul extemporaneu) ct mai ales cea postoperatorie asociat cu tehnicile de imunohistochimie sunt eseniale pentru precizarea diagnosticului i stabilirea agresivitii GIST cu precizarea astfel a indicaiei de tratament adjuvant. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Ng EH, Pollock RE, Munsell MF, Atkinson EN, Romsdahl MM. Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leiomyosarcomas. Implications for surgical management and staging. Ann Surg. 1992; 215(1): 68-77. 2. Coindre JM, Emile JF, Monges G, RanchereVince D, Scoazec JY. Gastrointestinal stromal tumors: definition, histological, immunohistochemical, and molecular features, and diagnostic strategy. Ann Pathol. 2005; 25(3): 358-385. 3. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol. 2002; 33(5): 459-465. 4. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol. 1983; 7(6): 507-520. 5. Monihan JM, Carr NJ, Sobin LH. CD34 immunoexpression in stromal tumours of the gastrointestinal tract and in mesenteric fibromatoses. Histopathology. 1994; 25(5): 469-473. 6. Miettinen M, Virolainen M, Maarit Sarlomo R. Gastrointestinal stromal tumors - value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. Am J Surg. Pathol 1995; 19(2): 207-216. 7. Pike AM, Lloyd RV, Appelman HD. Cell markers in gastrointestinal stromal tumors. Hum Pathol. 1988; 19(7): 830-834. 8. Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors. An immunohistochemical study of cellular differentiation. Am J Clin Pathol. 1988; 106 (6): 601-610. 9. Ma CK, Amin MB, Kintanar E, Linden MD, Zarbo RJ. Immunohistologic characterization of gastrointestinal stromal tumors: a study of 82
Markerul S 100 este negativ, iar indexul Ki67 este de 15-20%. Aspectele morfologice i imunohistochimice corespund unei tumori stromale gastrice, maligne, agresiv (index proliferativ crescut). DISCUII GIST pot fi asimptomatice mult timp, iar descoperirea lor este frecvent ntmpltoare. Evoluia tumorii n cazul prezentat este pe o perioad mare de timp, simptomatologia fiind insidioas. Ecografia, examenul CT au evideniat tumora i metastazele dar fr a putea preciza natura ei. Examenul extemporaneu a precizat originea conjunctiv a tumorii ceea ce a impus i atitudinea chirurgical. S-a evitat astfel o intervenie chirurgical de mai mare amploare, care ar fi presupus gastrectomie total asociat cu limfadenectomie locoregional, intervenie ce se impune n neoplazie. Astfel, a fost realizat rezecia complet a masei tumorale i a metastazei hepatice fr evidare ganglionar extensiv. Diagnosticul pozitiv de GIST a fost stabilit prin corelarea examenului histopatologic cu testele imunhistochimice care au evideniat un index mitotic crescut, markeri caracteristici pentru GIST (CD117 i CD34) i markeri imuno-histochimici care s completeze caracterul fenotipic (SMA, proteina S100, Ki67) [5,6,10,11]. Caracteristicile macroscopice (tumor de peste 5 cm cu necroz central, invazie loco-regional i metastaze la distan) precum i cele microscopice (numr de mitoze crescut) i cele imunohistochimice (index Ki67 crescut) au ncadrat tumora n categoria celor cu comportament agresiv, dup clasificarea Fletcher [3], pacienta avnd indicaie de tratament adjuvant. Radioterapia i chimioterapia uzual sunt ineficiente n cazul tumorilor stromale [12,13]; n schimb, inhibitorii selectivi de tirozin-kinaz de tipul imatinib mesylate au o eficacitate dovedit asigurnd supravieuiri relativ ndelungate [14-16].
Tumor gastric stromal agresiv

cases compared with 11 cases of leiomyomas. Mod Pathol. 1993; 6(2): 139-144. 10. Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A, Miettinen M. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34. Mod Pathol. 1998; 11(7): 728-734. 11. Gibson PC, Cooper K. CD117 (KIT): a diverse protein with selective applications in surgical pathology. Adv Anat Pathol. 2002; 9(1): 65-69. 12. Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S, Silberman S, Roberts P, Demetri G. Management of malignant gastrointestinal stromal tumours. Lancet Oncol 2002; 3(11): 655-664. 13. Demetri GD. Targeting c-kit mutations in solid tumors: scientific rationale and novel therapeutic options. Semin Oncol. 2001; 28(1): 19-26.
67
14. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med. 2002; 347(7): 472-480. 15. Cormier JN, Patel SR, Pisters PW. Gastrointestinal stromal tumors: rationale for surgical adjuvant trials with imatinib. Curr Oncol Rep. 2002; 4(6): 504-509. 16. Elias A, Ryan L, Sulkes A, Collins J, Aisner J, Antman KH. Response to mesna, doxorubicin, ifosfamide, and dacarbazine in 108 patients with metastatic or unresectable sarcoma and no prior chemotherapy. J Clin Oncol. 1989; 7(9): 1208-1216.
68
Aniei MG et al.
CAZURI CLINICE
69
HERNIA HIATAL MIXT, TIP III - AFECIUNE RAR CU COMPLICAII SEVERE

A.C. Munteanu1, M. Munteanu1, Anca Ruxanda1, V. urlin2
Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova 1) Clinica a III-a Chirurgie 2) Clinica I Chirurgie TYPE III MIXT HIATAL HERNIA, A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS (Abstract): Type III mixt hiatal hernia is a rare variant, resulting from combination of both type I and II, with gastroesophgeal junction situated above the diaphragm and the upper part of the stomach herniated in the posterior mediastinum. The patient present typical gastroesophageal reflux symptoms but also retrosternal pain, dysphagia and respiratory symptoms. Up to one third of the patients may also present complications such as bleeding, obstruction, gastric volvulus, strangulation or perforation. We present the case of a type III hiatal hernia with clinical signs of high intestinal obstruction. Upper digestive endoscopy and imagery identified a mixt hiatal hernia incarcerated, complicated with axial gastric volvulus, a diagnosis that was confirmed during the emergency surgery. The objective of the intervention was repositioning of the stomach in the abdominal cavity without resection of the hernia sac, suturing the diaphragmatic defect associated with an antireflux procedure or gastropexy. Laparoscopic surgical cure of the type III hiatal hernia presents all the benefices of the minimally-invasive surgery. KEY WORDS: HIATAL HERNIA; GASTRIC VOLVULUS
SHORT TITLE: Hernie hiatal de tip III complicat Complicated type III hiatal hernia HOW TO CITE: Munteanu AC, Munteanu M, Ruxandru A, urlin V. [Type III mixt hiatal hernia, a rare variant with severe complications]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 69-74.
INTRODUCERE Hernia diafragmatic reprezint traversarea diafragmului de ctre viscerele abdominale printr-o bre congenital sau dobndit. Hernia hiatal (HH) este definit ca fiind o varietate special a herniei diafragmatice, n care se produce migrarea transdiafragmatic n torace a stomacului prin hiatusul esofagian sau printr-un defect diafragmatic separat de inelul hiatal prin cteva fibre musculare ale pilierului diafragmatic stng [1-4]. Herniile hiatale se ntlnesc ntr-o inciden de 5 la 1000 locuitori, dar, din acestea, mai puin de 5% dezvolt vreun simptom sau complicaie care s necesite o intervenie chirurgical [1].
Received date: 11.12.2011 Accepted date: 28.12.2011 Correspondence to: Dr. Munteanu A.C. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova str. Tabaci, nr. 1, 200642, Craiova, Romnia Tel: 0040 (0) 25150 22 00 Fax: 0040 (0) 251 53 45 23
Exist patru tipuri de HH [5]: - tipul I, HH prin alunecare, cardioesofagian, axial, sliding hernia, ce se caracterizeaz prin lrgirea tunelului muscular hiatal i laxitatea circumferinial a membranei frenoesofagiene, permind ca esofagul abdominal i cardia s hernieze n torace; - tipul II, HH paraesofagian, prin rostogolire, lateral sau prin derulare, rolling hernia, cnd exist un defect al hiatusului esofagian, anterior i lateral de esofag; jonciunea gastroesofagian rmne fixat la fascia preaortic i ligamentul arcuat median, n sacul de hernie aflndu-se fornixul gastric;
70
Munteanu AC et al. Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, n luna mai 2011, prezentnd: intoleran gastric total, dureri epigastrice intense, iradiate retrosternal, gt i posterior interscapular, semne de deshidratare; simptomatologia a debutat brusc, cu 48 ore anterior internrii cu vrsturi repetate, dup un abuz alimentar urmat de efort fizic. S-a suspectat un infarct miocardic, pacienta fiind o suferind cardiac cronic, dar examenul i explorarea cardiologic au infirmat afeciunea. Istoricul bolii este semnificativ pentru suferina digestiv: pirozis, regurgitaii, dureri epigastrice moderate, senzaie de plenitudine gastric precoce, eructaii postprandiale i dispnee. Examenul clinic evideniaz o stare general alterat, deshidratare, tahicardic (96 bti/min), dar normotensiv (TA: 140/100 mmHg) i afebril. Biologic se constat o anemie medie (Hb=8,20 g/dL, Ht=27%) i leucocitoz (12000/mm3).
- tipul III, HH mixt, cu elemente combinate a celor dou tipuri menionate; - tipul IV, cnd exist un defect mare care poate permite i altor organe, cum ar fi colonul, marele epiploon sau splina s hernieze. Tipurile II, III, i IV sunt rare i reprezint, cel mult 5-15% din totalul herniilor hiatale [6]. Majoritatea herniilor hiatale sunt asimptomatice i descoperite ntmpltor, cu ocazia unui tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau a unei endoscopii digestive superioare. HH prin alunecare poate prezenta semne provocate de refluxul gastroesofagian (RGE) (pirozis, regurgitaii, durere retrosternal) sau ale complicaiilor acestuia (esofagita de reflux, esofag Barrett, stenoza peptic). Cnd HH paraesofagian este n form pur, simptomele i complicaiile rezult din defectul anatomic i nu din cel fiziologic datorat scderii competenei gastroesofagiene: dureri epigastrice posturale, tuse chintoas, eructaii, hemoragii oculte cu anemie secundar, ulcerul stomacului herniat. Hernia paraesofagian combinat cu hernia hiatal de alunecare este o form special de hernie hiatal, mixt (tip III), fiind rezultatul progresiei ascendente a herniei paraesofagiene, mpreun cu jonciunea gastroesofagian, herniile hiatale paraesofagiene avnd, n general, tendina s-i mreasc volumul. Majoritatea pacienilor sunt simptomatici, cu pirozis, regurgitaii i disfagie, simptome ale refluxului gastroesofagian (RGE), datorit deplasrii jonciunii gastroesofagiene n torace, cu alterarea competenei mecanismului antireflux gastroesofagian. Pn la o treime din pacieni pot prezenta complicaii, cum ar fi sngerare, obstrucie, volvulus gastric, strangulare sau perforaie [7,8]. PREZENTARE DE CAZ Pacienta M.C., n vrst de 66 ani, se interneaz n Clinica Chirurgie III a
1 2
Fig. 1 Radiografie abdominal n inciden posteroanterioar se remarc cele dou nivele hidroaerice supradiafragmatic (1) i subfrenic (2)
Radiografia abdominal simpl evideniaz dou nivele hidroaerice, dintre care unul supradiafragmatic retrocardiac, iar cellalt subfrenic, aa-zisul stomac n cascad sau stomac n clepsidr, imagine radiologic caracteristic pentru volvulus gastric (Fig. 1, 2).
Hernie hiatal de tip III complicat
71
1 2
Fig. 2 Radiografie toracic (profil) se remarc cele dou nivele hidroaerice supradiafragmatic (1) i subfrenic (2)
preoperatorie (montarea unor linii de perfuzie venoas i administrarea de soluii cristaloide, sond urinar pentru monitorizarea diurezei), se intervine operator i se confirm c jonciune esogastric i fornixul sunt intratoracice, iar la nivelul orificiului hiatal marea curbur gastric situat anterior i la dreapta. Se reduce cu dificultate stomacul n cavitatea peritoneal, constatndu-se viabilitatea segmentului ncarcerat i torsionat. Se practic fundoplicatura Nissen-Rossetti i crurorafie posterioar (orificiul hiatal cu diametrul de 4,5-5 cm.) (Fig. 4, 5). Evoluia este simpl, cu vindecare per primam i fr modificri de dinamic gastroesofagian. Controlul radiologic la o sptmn de la intervenie arat pasaj eso-gastric bun, stomac subdiafragmatic.
Fig. 4 Aspect intraoperator: reducerea herniei Fig. 3 Endoscopia digestiv superioar se remarc aspectul torsionat al fornixului gastric
Endoscopia digestiv superioar a pus n eviden un esofag cudat, endoscopul ptrunznd n fornixul aflat supradiafragmatic, torsionat i se oprete la acest nivel (Fig. 3). Se reuete cu dificultate montarea unei sonde de aspiraie nasogastrice care s permit evacuarea de gaze i lichid, dar aceasta nu amelioreaz simptomele. Pentru c starea general a pacientei se deterioreaz rapid, intervenia chirurgical se impune, n condiii de urgen imediat (volvulus gastric cu ocluzie digestiv nalt). Se ncepe pregtirea
Fig. 5 Aspect intraoperator: fundoplicatura Nissen-Rossetti
72
Munteanu AC et al. interscapular i poate fi nsoit de dispnee. Pacientul vars, iniial, abundent, apoi nu mai poate nghii, vrsa sau eructa, efortul fiind ineficient iar montarea unei sonde de aspiraie gastric este imposibil, astfel se contureaz triada Borchard-Lenormand: durere epigastric intens, efort de vrstur fr eficien i imposibilitatea de a trece o sond n stomac, la care se adaug intolerana gastric total [1,14]. Aceast progresie de simptome reflect o obstrucie piloric iniial, urmat de obstrucie la nivelul jonciunii gastro-esofagiene i, n cele din urm, distensie gastric secundar prin obstrucie n bucl nchis. Cele mai frecvente complicaii ale volvulusului acut sunt strangularea i perforaia, complicaii grave, potenial letale [15]. Din cauza bogatei vascularizaii a stomacului, strangularea apare la doar 5-8% dintre pacieni; cele mai multe cazuri de strangulare gastric sunt legate de o hernie diafragmatic traumatic. Mortalitatea este de 30-50% pentru volvulus gastric acut i 60% n cazul strangulrii [16]. Alt complicaie constant este hemoragia digestiv superioar ce poate lua aspectul ocult, cu anemie secundar sau rar, clinic manifest, cu o frecven de pn la 55% i se datoreaz unei gastrite congestive a pungii herniare, cu ulceraii la nivelul coletului, mai rar unui veritabil ulcer hemoragic [4,17]. Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de colet), care poate la rndul su s se complice cu hemoragie sau perforaie n diafragm, pleur, plmn cu apariia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-pleurale [17]. Exist numeroase controverse cu privire la abordul chirurgical al herniilor hiatale mixte. n mod tradiional, cura chirurgical a herniilor mari se practic printr-o laparotomie sau toracotomie stng. Abordul laparoscopic este ns procedura aleas de muli chirurgi n ultimii 20 de ani [6,18,19]. Marea majoritate a autorilor consider c pacienii sunt expui riscului de ncarcerare, volvulus sau strangulare, complicaii asociate cu mortalitate ridicat, motiv pentru care simpla prezen a herniei
DISCUII Stomacul i menine poziia datorit sistemului ligamentar: gastrocolic, gastrohepatic, gastrofrenic i gastrosplenic, ns, nevoia de a stoca i amesteca alimentele impune ca acesta s fie relativ mobil. Episoade intermitente de rotaie gastric, asimptomatice, pot s apar fr a depi 180. n cazul n care ligamentele gastrice sunt laxe, distensia gastric coroborat cu un defect diafragmatic care permite deplasarea stomacului n spaii atipice pot predispune la rotaie excesiv, pregtind scena pentru volvulus [9]. Clasificarea pentru volvulusul gastric a fost propus de Singleton care a descris 3 tipuri de volvulus gastric: organoaxial, mezentericoaxial i mixt, neclasificat [10]. Volvulusul organoaxial este varianta cea mai comun, care apare la aproximativ 59% din cazuri [11]. Deoarece duodenul i jonciunea gastroesofagian sunt relativ fixe, stomacul se rotete n jurul axei longitudinale, cu marea curbur anterior i spre dreapta. Aceast rotaie este analog cu stoarcerea unei crpe umede, realiznd obstrucie la nivelul jonciunii gastroesofagiane, pilorului sau ambelor, premiz favorabil dezvoltrii unei strangulri. n volvulusul mesentericoaxial (29% din cazuri), rotaia are loc n jurul axei transgastrice (o linie ce unete mijlocul curburii mici cu mijlocul curburii mari), laxitatea ligamentului gastrosplenic fiind considerat a fi factor predispozant; obstrucia complet i strangularea sunt ns mai puin probabile [9,12]. Volvulusul gastric se produce cel mai frecvent dup deceniul al cincilea de via, dar au fost raportate numeroase cazuri i la copii [13]. Din punct de vedere clinic, semnele, simptomele i evoluia depind de viteza de debut, gradul de severitate al torsiunii, vrsta pacientului, gradul de obstrucie, precum i prezena de comorbiditi. Volvulusul gastric acut se prezint ca o urgen chirurgical cu debut brusc, sever, cu durere intens epigastric iradiat spre zona spatelui, gtului sau
Hernie hiatal de tip III complicat este considerat a fi o indicaie pentru cura chirurgical, avnd ca rezultat ameliorarea simptomelor i prevenirea complicaiilor. n herniile hiatale necomplicate, obiectivul major este restabilirea anatomiei normale a regiunii: stomacul se reduce n abdomen, iar defectul diafragmatic este suturat. La acestea se poate asocia i unul din procedeele de gastropexie/fundoplicatur [1,20,21]. n cazurile cnd sunt prezente complicaii cu risc vital (strangulare, perforaie) este de preferat toracotomia postero-lateral stng n spaiul VII-VIII care permite o bun evaluare a leziunilor. Dac stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce n cavitatea abdominal, se excizeaz sacul peritoneal i se repar defectul diafragmatic [22,23]. Una dintre controverse se refer la sacul herniar. Unii autori prefer excizia sacului, pentru a prevenu formarea coleciilor postoperatorii; totui, ajoritatea chirurgilor cred c nu trebuie forat excizia datorit riscului de leziune iatrogen esofagian. Dei practicarea unei tehnici antireflux n tratarea acestor hernii este controversat [24,25] aceasta este justificat pe baza faptului c pn la 18% din pacieni prezint RGE dup o reparaie simpl [26], disecia chirurgical a jonciunii gastro-esofagiene modificnd mecanismele fiziologice antireflux. CONCLUZII Hernia hiatal mixt tip III este rezultatul progresiei ascendente a unei hernii paraesofagiene mpreun cu jonciunea gastroesofagian. Clinic exist forme asimptomatice, descoperite radiologic sau endoscopic, dar majoritatea pacienilor prezint pirozis, regurgitaii i disfagie, simptome ale refluxului gastroesofagian (RGE), dar i tuse chintoas, eructaii, hemoragii oculte cu anemie secundar, simptomatologie caracteristic componentei paraesofagiene. Diagnosticul este confirmat endoscopic i radiologic. Pn la o treime din pacieni pot prezenta complicaii, cum ar fi sngerare,
73
obstrucie, volvulus gastric, strangulare, sau perforaie. n cazul prezentat, volvulusul gastric sa manifestat clinic ca o ocluzie digestiv nalt (intoleran gastric total, deshidratare intens) dar fr semnele clinice de ischemie de organ, aspect confirmat intraoperator. Indicaia chirurgical cu caracter de urgen a impus-o tabloul clinic de ocluzie digestiv nalt prin volvulus gastric organoaxial n contextul existenei unei hernii hiatale mixte tip III. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Constantinoiu S. Herniile hiatale. In: Angelescu N., editor, Tratat de patologie chirurgical. Bucureti: Editura Medical; 2003. p. 1381-1390. 2. Mittal RK. The spectrum of diaphragmatic hernia. Hospital Practice. 1995; 33(11): 65-75. 3. Ghelase F, Georgescu I, Neme R. Herniile hiatusului esofagian. In: Ghelase F, editor, Chirurgie General. Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic; 1999. p. 120-128. 4. Vasile I, Dumitrescu T, Vlcea D et al. Volvulusul gastric complicaie posibil n herniile hiatale paraesofagiene mari. Chirurgia. 2006; 101(6): 635-639. 5. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia; best practice and research. Clinical Gastroenterology.2008; 22(4): 601-616. 6. Pierre A, Luketich J, Fernando H, Christie N, Buenaventura P, Litle V, Schauer P. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 2002; 74: 1909-1915. 7. Sihvo EI, Salo JA, Rsnen JV, Rantanen TK. Fatal complications of adult paraesophageal hernia: a population-based study. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009; 137(2): 419-424. 8. Dahlberg PS, Deschamps C, Miller DL, Allen MS, Nichols FC, Pairolero PC. Ann Thorac Surg. 2001; 72: 1125-1129. 9. Wasselle JA, Norman J. Acute gastric volvulus: pathogenesis, diagnosis and treatment. Am J Gastroenterol. 1993; 88: 1780-1784 10. Sevcik WE, Steiner IP. Acute gastric volvulus: case report and review of the literature,
74
Munteanu AC et al.
21. Critchlow JF. Treatment of gastric volvulus and diaphragmatic hernias. In: Wolfe MM, Davis GL, Farraye FA, Giannella R, Steer ML, editors, Therapy of Digestive Disorders. New York: Saunders; 2005. p. 188-194. 22. Buu I, Neme R, Buu GR. Herniile hiatale ale adultului. Craiova: Editura Scrisul romnesc; 1984. 23. Peters JH, Demeester TR. Esofagul i hernia diafragmatic. In: Schwartz SI, editor, Principiile Chirurgiei Ediia a VII-a (Prima ediie n limba romn), vol II. Bucureti: Editura Teora; 2005. p. 1085-1184. 24. Kuster GG, Gilroy S. Laparoscopic technique for repair of paraesophageal hiatal hernias. J Laparoendosc Surg. 1993; 3: 331-338. 25. Perdikis G, Hinder RA, Filipi CJ et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Arch Surg. 1997; 132: 586-590. 26. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM, Pointner R. Laparoscopic refundoplication with prosthetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia after primary failed antireflux surgery. Arch Surg. 2003; 138: 902-907.
11. Milne LN, Hunter JJ. Gastric volvulus: 2 cases and review of the literature. J Emerg Med. 1994; 12: 299-306. 12. Abbara S. Intrathoracic stomach revisited. AJR. 2003; 181: 403-414. 13. Samuel M, Burge DM. Gastric volvulus and associated gastroesphageal reflux. Arch Dis Child. 1995; 73: 462-464. 14. Green J, Stein M. Gastric Volvulus. eMedicine; 10 June 2004. [available at www.emedicine.com] 15. Carter R, Brewer LA, Hinshaw DB. Acute gastric volvulus: a study of 25 cases. Am J Surg. 1980; 140: 99-106. 16. Haas O, Rat P. Surgical results of intrathoracic gastric volvulus complicating hiatal hernia. Br J Surg. 1990; 77: 1379-1381. 17. Rakic S, Hissink RJ, Schiff BW. Perforation of gastric ulcer associated with paraesophageal hernia causing diffuse peritonitis. Dig Surg. 2000; 17: 83-87. 18. Gantert WA, Patti MG, Arcerito MA laparoscopic repair of paraesophageal hernias. 19. Luketich JD. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 100 consecutive patients. . 20. Radu C, Ptracu T. Volvulusul gastric. In: Angelescu N, editor. Tratat de Patologie Chirurgical. Bucureti: Editura Medical; 2003. p. 1438-1441.
CASE REPORT
75
LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. A CASE REPORT

Lidia Ionescu1, Camelia Tama2, Delia Ciobanu3, D. Ferariu3, Dana Clement4, Anca Munteanu4, R. Dnil1
Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iai 1) Department of Surgery, Third Surgical Unit, St. Spiridon Hospital Iai 2) Department of Surgery, Reconstructive and Plastic Surgery Unit 3) Department of Pathology, St. Spiridon Hospital Iai 4) Department of Medical Oncology, St. Spiridon Hospital Iai LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION (Abstract): Leiomyosarcoma is a rare cancer of smooth muscle. The prognosis depends on the patient's age and the size, histologic grade and stage of the tumor. CASE REPORT: The case of a 63year-old man diagnosed with a leiomyosarcoma of the deltoid region is reported. The patient was previously admitted twice in our surgical unit with a large recurrent posttraumatic hematoma of the right deltoid region which was incised and drained. One month later the patient was readmitted under the suspicion of malignancy. Following the large excision of the lesion, pathology and immunohistochemistry report showed a poorly differentiated leiomyosarcoma. One year later the recurrency of the tumour in the upper arm and axillary region imposed a large excision of the tumour of the upper arm and the axillary tumour, followed by a latissimus dorsi miocutaneous flap reconstruction. 4 months later multiple pulmonary metastases were documented at chest X-ray and chemotherapy with doxorubicine was commenced. A new axillary recurrence occured 9 months later and was resected with clear margins followed by radiotherapy. In conclusion, the natural history and clinical picture of leiomyosarcoma may lead to diagnosis delay, poor local control of the disease with multiple recurrences and repeated surgery. KEY WORDS: LEIOMYOSARCOMA; DELTOID REGION; HEMATOMA; RECURRENCE; SURGERY
SHORT TITLE: Deltoid region leiomyosarcoma HOW TO CITE: Ionescu L, Tama C, Ciobanu D, Ferariu D, Clement D, Munteanu A, Dnil R. Leiomyosarcoma presenting as a recurrent hematoma of the deltoid region. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 75-79.
INTRODUCTION Leiomyosarcoma is a rare cancer of smooth muscle accounting for 510% of soft tissue sarcomas [1]. The best outcome occurs when it can be removed surgically leaving clear margins. The prognosis depends on the patient's age and the size, histological grade and stage of the tumor. Patients older than 60 years of age, tumors larger than 5 centimeters or high-grade tumor histology are associated with a poorer prognosis.
Received date: 18.11.2011 Accepted date: 10.12.2011 Correspondence to: Radu Dnil, MD, PhD Third Surgical Unit, St. Spiridon Hospital Iai Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: r_danila@yahoo.com
While low-grade tumors are usually treated by surgery alone, higher grade sarcomas are associated with higher local recurrence rates and increased metastatic risk. Patients with high-grade tumors, greater than 5 centimeters in size have the greatest tendency for disease to metastasize and are eligible for prospective clinical trials of adjuvant chemotherapy. Doxorubicin alone or with dacarbazine is considered the best chemotherapeutic regimen for advanced sarcoma.
76
Ionescu L et al. CASE REPORT Lab tests (including coagulation profile) were within normal range. Under the suspicion of a soft tissue tumour, the patient was operated on under general anesthesia. Following a large incision and evacuation of blood, the exploration of the wound revealed a cystic tumour arising from the deltoid muscle. A large excision was performed, as frozen section examination from the tumour wall showed malignant cells (Fig. 2). Definitive pathology report of the tumour described round epithelioid and fusiform tumour cells with a marked pleiomorphism and frequent mitoses with area of hemorrhagic necrosis. The tumour was delineated peripherally by a conjunctive tissue, invaded in some areas by tumour.
A 63 year-old male patient, was admitted on January 2011 for a recurrent leiomyosarcoma of the right upper arm and axillary region. The history of the patient consisted of several hospital stays, initially being operated in another surgical unit for a hematoma of the right deltoid region following a contusion; incision with drainage was performed at that time. Further on, in January 2010, the patient was admitted on emergency basis in our surgical department for a recurrent large, under tension, hematoma of the right deltoid region (Fig. 1). Except for arterial hypertension under treatment, the general physical examination revealed no significant pathological conditions
Fig. 1 Recurrent hematoma of the right deltoid region
Fig. 2 Wound aspect following large excision and drainage
Fig. 3 Tumour recurrence in January 2011
Fig. 4 Reconstruction with a latissimus dorsi flap
Deltoid region leiomyosarcoma Immune-histochemistry diagnosis was poorly differentiated leiomyosarcoma (hcaldesmon+, smooth muscle actina+, vimentin+, citokeratin AE1/AE3 , Myo D1, HMB45, S100 ). Adjuvant radiotherapy was indicated by the oncologists but the patient neglected this treatment.At the current admission, the physical examination and ultrasonography revealed a large recurrence of the tumour (Fig. 3). The tumour was excised and the large soft tissue defect of the upper arm was covered with a latissimus dorsi miocutaneous flap. The flap had a proximal pedicle of 10 cm length and was translated under a fascio-cutaneous bridge over the posterolateral arm defect (Fig. 4). The pathology report from the both tumours showed leiomyosarcoma. The margins of resection seemed to be tumourfree. On April 2011 he was admitted to the Oncology Unit when the pulmonary metastases were obvious of the chest X-ray and there were no signs of local tumour recurrence. Chemotherapy with doxorubicine was well tollerated. In august 2011 palliative radiotherapy (TD of 8 Gy on the right arm and 16 Gy for the axillary recurrence) was performed. However, on September 2011, a new recurrence of the axillary tumour occurred (Fig. 5). A large excision of the recurrent tissue, in the proximity of the right axillary vein was performed. Pathology report showed scanty foci of tumour cells. The postoperative recovery was uneventful. The patient is actually under the oncologist follow-up, with no signs of local recurrence, although complaining of moderate shoulder pain and impaired motility of the right arm (Fig. 6). No significant progression of the pulmonary metastases was recorded. DISCUSSIONS Soft tissue leiomyosarcomas are malignant tumours arising from the smooth muscle cells lining small blood vessels. They
77
have been classically been subdivided into three groups for prognostic and treatment purposes: leiomyosarcoma of somatic soft tissue, cutaneous leiomyosarcoma and leiomyosarcoma of vascular origin [1-3].
Fig. 5 Axillary recurrence
Fig. 6 No signs of local recurrence
There are no specific clinical features diagnostic of leiomyosarcoma of soft tissue, the disease typically occurring in the 5th and 6th decades of life. Initial imaging should include plain radiographs of the affected area, an MRI of the lesion and a chest CTscan to evaluate for the presence of metastatic disease in the lungs. The presented patient was initially misdiagnosed due to misleading past history of a blunt trauma and due to lack of information consisting with a tumour at ultrasound scan of the soft tissues. Repeated hematoma
78
Ionescu L et al. prospective clinical trials of adjuvant chemotherapy. Doxorubicin alone or with dacarbazine is considered the best chemotherapeutic regimen for advanced sarcomas [5]. Although the patient had poor prognostic factors: age over 60, tumour size more than 5 cm, poorly differentiated tumour, hemorrhagic necrosis, stage IV of the disease due to pulmonary metastases, his biological condition is good. Stage and grading are the two most important prognostic factors for recurrence / metastasis [6-8]. Radiation therapy is an important additional treatment for improving rates of local control when surgical margins are close, especially in high-grade sarcomas. CONCLUSION The natural history and clinical picture of leiomyosarcoma may lead to diagnosis delay, poor local control of the disease with multiple recurrences and repeated surgery. CONFLICT OF INTERESTS None to declare.
REFERENCES 1. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weisss Soft Tissue Tumors 4th Ed. Philadelphia: MosbyHarcort, 2001. p. 2. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE et al. AJCC Cancer staging manual, ed 5. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997. p. 3. Weiss SW. Smooth muscle tumors of soft tissue. Advances in Anatomic Pathology. 2002; 9(6): 351-359. 4. Wiklund T, Huuhtanen R, Blomqvist C et al. The importance of a multidisciplinary group in the treatment of soft tissue sarcomas. Eur J Cancer. 1996; 32(2): 269-273. 5. Adjuvant chemotherapy for localized respectable soft tissue sarcoma of adults: meta analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet. 1997; 350(9092): 16471654. 6. Gustafson P, Willen H, Baldetrop B et al. Soft tissue leiomyosarcoma: a population-based epidemiologic and prognostic study of 48 patients, including cellular DNA content. Cancer. 1992; 70(1): 114-119.
formation drew attention to a potential serious lesion, therapeutic decision being wound exploration, frozen section from the suspected areas and large excision. Staging of leiomyosarcoma is important both in guiding treatment and in providing prognostic information. The most commonly used system is the AJCC system (Table I) [2].
Table I AJCC staging system Stage IA IB IIA IIB IIC III IV Grade Low Low Low High High High Any Size < 5cm 5cm 5cm < 5cm 5cm 5cm Any Location* Superficial or Deep Superficial Deep Superficial or Deep Superficial Deep Any M** No No No No No No Yes
* relative to fascia; ** systemic or metastatic disease present
The reported case had, at the moment of first excision, a stage III leiomyosarcoma arising from the right deltoid muscle. Although adjuvant radiotherapy was indicated the patient refused it and after 12 months a tumour recurrence occurred and was excised. Then, ten months later, multiple pulmonary metastases were detectable on chest-x ray, corresponding to stage IV of the disease. Due to the rarity of these tumors and the need for a multi-specialty treatment team, treatment is best carried out in a specialized center with expertise in sarcoma care [4]. A treatment plan can be formulated based upon the input from orthopedic and general surgeons, musculo-skeletal radiologists, pathologists, medical and radiation oncologists. Patients older than 60, tumors larger than 5 centimeters or high-grade tumor histology are associated with a poorer prognosis. Patients with high-grade tumors (grades 3 or 4) and larger than 5 centimeters in diameter have the greatest tendency for disease to metastasize and are eligible for
Deltoid region leiomyosarcoma

7. Mankin HJ, Casas-Ganem J, Kim JI, Gebhardt MC, Hornicek FJ, Zeegen EN. Leiomyosarcoma of somatic soft tissues. Clin Orthop Relat Res. 2004; (421): 225-231.
79
8. Farshid G, Goldblum J, Weiss SW. Leiomyosarcoma of soft tissue: a tumor of vascular origin with multivariate analysis of outcome. Mod Pathol. 2003; 16(8): 778-785.
80
Ionescu L et al.
CASE REPORT
81
POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES

I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian
First Department of Surgery N. Anestiadi Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery National Center of Emergency Medicine Medical University N. Testemitsanu Kishinev POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES (Abstract): Splenic vein obstruction (usually due to thrombosis) induces left-sided portal hypertension and isolated fundal varices in patients with unaffected liver parenchyma and permeable portal vein. Pancreatic etiology is among the most frequent for splenic vein thrombosis. Hemorrhage from isolated fundal varices is a lifethreatening situation and an unusual endoscopic finding. Isolated splenic vein thrombosis with gastric varices is rare and represents one of the few curable syndromes inducing portal hypertension. The treatment for this situation is controversial, various options being described in the literature: endoscopic injection hemostasis, interventional radiology techniques and surgery. We herein describe the clinical case of a 50-year old patient with bleeding fundal varices, which proved to be attributable to a blunt abdominal trauma thirty six years previously, successfully managed by stapling fundectomy with splenectomy. KEY WORDS: ISOLATED FUNDAL VARICES; HEMORRHAGE; FUNDECTOMY; SPLENECTOMY
SHORT TITLE: Hemorrhagic fundal varices HOW TO CITE: Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G, Vozian M. Posttraumatic left-sided portal hypertension manifested with bleeding fundal varices. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 81-84.
INTRODUCTION Hemorrhagic isolated gastric varices (IGV) are a life-threatening complication induced by isolated splenic vein thrombosis (ISVT) and represent an unusual endoscopic finding. The leading etiology for the sinister portal hypertension (SPH) is the pancreatic diseases [1]; less common causes are renal diseases, iatrogenic splenic vein lesions, blunt abdominal trauma [2-4]. ISVT must be considered in all the patients with upper gastrointestinal bleeding and normal liver function, permeable portal vein and splenomegaly. This is one of the few curable syndromes inducing portal hypertension. We describe herein a case admitted in our department with bleeding IGV
Received date: 12.10.2011 Accepted date: 25.10.2011 Correspondence to: Igor Mishin MD, PhD str. Muncheshty 52, ap.60, 2001, Kishinev, Moldova Tel: 0037 322 83 24 65; Fax: 0037 322 52 20 08 e-mail: mishin_igor@mail.ru
successfully managed by fundectomy with splenectomy. CASE PRESENTATION
stapling
A 50-year-old male patient referred to our department for massive upper gastrointestinal bleeding. The patient did not have any past medical history except for a blunt abdominal trauma from a motorcycle accident thirty six years ago managed nonoperatively. Physical exam including lung, heart, and liver was unrevealing; the heart rate was 98/minute and blood pressure was 100/60 mmHg. No splenomegaly was detected. His hemoglobin level was 66 g/L, red blood cells of 2.4 x 1012 /L, Ht of 22%; white blood cell count was 9.3 x 109 /L and platelet count was 250 x 109/L. Biochemical
82
Mishin I et al. Devascularisation on the greater gastric curvature, splenectomy and stapling fundectomy using a Proximate linear stapler 60 (Ethicon Endo-surgery inc. USA) have been performed (Fig. 2). Microscopic examination of the resected specimen revealed submucosal and subserosal located gastric varices. The postoperative follow-up was uneventful and the patient discharged 11 days after surgery. During a 4 month followup period the patient is free of disease recurrence.
tests (including liver enzymes) were normal except for a minor hypoproteinemia. An upper gastrointestinal endoscopy revealed no esophageal varices and isolated bleeding gastric varices IGV, considered as F3 according to Sarin SK classification [4], covered with a huge blood clot. Since endoscopic mini-loop hemostasis was unfeasible in this patient, surgical management was decided. During surgery huge subserosal fundal varices and a 1.5 cm in diameter short gastric vein were observed (Fig. 1) and no liver cirrhosis or pancreatic pathology.
Fig. 1 Subserosal fundal varices (fv) and ligated short gastric vein (v)
Fig. 2 Stapling line after fundectomy (s) and ligated short gastric vein (v)
DISCUSSION Isolated impairment of the blood flow through the splenic vein, usually caused by thrombosis, induces SPH. Initially described by Greenwald and Wasch in 1939 [5] this condition is defined as localized portal hypertension manifested with gastric varices, permeable portal vein and normal liver function tests [3]. The incidence of left-sided portal hypertension is less than 5% of all the
patients with portal hypertension, up to date being described about 450 cases [3,6]. The main etiologies are pancreatic disorders (acute or chronic pancreatitis as well as pancreatic neoplasms) [6,7]. Various disorders other than pancreatic diseases can cause ISVT: umbilical vein catheterization; partial gastrectomy; distal splenorenal shunt; splenectomy; selective venous catheterization; metastatic carcinoma; lymphoma; retroperitoneal liposarcoma;
Hemorrhagic fundal varices renal cancer; gastric cancer; colon cancer; retroperitoneal fibrosis; splenic artery aneurysms; gastric ulcer; hepatoportal sclerosis; hereditary thrombocytemia; myeloproliferative disorders; protein S deficiency; systemic lupus erythematosus; renal abscess; tuberculous adenitis; retroperitoneal abscess; benign renal cysts [8,9]. However, these are rare and have a wide spectrum in terms of their mechanisms of splenic vein obstruction. Due to the fact of blunt abdominal trauma history, as well as lack of other possible etiologies for gastric varices we assumed that the most possible etiological factor for SPH as a result of splenic vein thrombosis in our patient was the blunt abdominal trauma. The pathophysiologic mechanism of venous thrombosis in intraabdominal veins after trauma is multifactorial; the most commonly suspected mechanisms are endothelial injury of the venous wall secondary to shear force and portal system venous stasis secondary to compression by perivenous hematoma [10]. Gastrointestinal bleeding associated with ISVT is due to varices that usually develop in short gastric and left gastroepiploic veins [1]. Most commonly, SPH is asymptomatic and is diagnosed incidentally. In symptomatic cases, the first clinical manifestation of SPH is generally acute or chronic upper gastrointestinal bleeding usually from a ruptured gastric varix, and rarely from esophageal or colonic varices [11]. There are many options for the nonoperative treatment of gastric variceal bleeding, such as, balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO), endoscopic detachable snare, endoscopic band ligation and endoscopic sclerotherapy using cyanoacrylate glue [12-15]. However, bleeding control as well as preventing recurrent hemorrhage with these methods is difficult, thus some authors advocate surgical treatment to be the gold-standard procedure for bleeding fundal varices: paraesophageal perigastric devascularization
83
with fundectomy for gastric fundal varices [16,17]. In our patient endoscopic hemostasis was unfeasible due to the huge blood clot covering the fundus of the stomach, thus surgical hemostasis was considered. Since no signs of esophageal varices were present on initial upper endoscopy and no signs of liver cirrhosis were diagnosed intraoperatively, we considered periesophagogastric devascularization on lesser curvature unnecessary, thus the surgical management was limited to greater curvature devascularisation, stapling fudal resection and splenectomy. Generally, splenectomy is considered the procedure of choice in the management of hemorrhage due to isolated splenic vein thrombosis [9], but we agree with others that fundectomy is mandatory in order to remove all lesions that bears the intramural and extramural gastric varices [17]. CONCLUSION The sinister portal hypertension with hemorrhagic fundal varices is a rare but lifethreatening condition, and this clinical situation must be suspected in all the patients with upper gastrointestinal bleeding and normal liver tests. The treatment of choice for bleeding fundal varices is considered to be the fundal resection and splenectomy, this clinical entity being among the few curable syndromes inducing portal hypertension. CONFLICT OF INTERESTS None to declare.
REFERENCES 1. Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, Farnell MB. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis. Am J Surg. 2000; 179(2): 129-133. 2. Tsuchida S, Ku Y, Fukumoto T, Tominaga M, Iwasaki T, Kuroda Y. Isolated gastric varices resulting from iatrogenic splenic vein occlusion: report of a case. Surg Today. 2003; 33(7): 542544.
84
Mishin I et al.
12. Sato T, Yamazaki K, Toyota J, Karino Y, Ohmura T, Suga T. Gastric varices with splenic vein occlusion treated by splenic arterial embolization. J Gastroenterol. 2000; 35(4): 290-295. 13. Yoshida T, Harada T, Shigemitsu T, Takeo Y, Miyazaki S, Okita K. Endoscopic management of gastric varices using a detachable snare and simultaneous endoscopic sclerotherapy and O-ring ligation. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14(7): 730-735. 14. Saftoiu A, Rogoveanu I, Cazacu S, Neagoe D, Ciurea P, Ciurea T. Gastric variceal band ligation in two patients with left-sided portal hypertension. Rom J Gastroenterol. 2001; 10(1): 47-53. 15. Consolo P, Luigiano C, Giacobbe G, Scaffidi MG, Pellicano R, Familiari L. Cyanoacrylate glue in the management of gastric varices. Minerva Med. 2009; 100(1): 115-121. 16. Lee JH, Han HS, Kim HA, Koo MY. Long-term results of fundectomy and periesophagogastric devascularization in patients with gastric fundal variceal bleeding. World J Surg. 2009; 33(10): 2144-2149. 17. Han HS, Yi NJ, Kim YW, Fleischer GD. New operative method for fundal variceal bleeding: fundectomy with periesophagogastric devascularization. World J Surg. 2004; 28(4): 406-410.
3. Kkl S, Coban S, Yksel O, Arhan M. Left-sided portal hypertension. Dig Dis Sci. 2007; 52(5): 1141-1149. 4. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992; 16(6): 1343-1349. 5. Greenwald HM, Wasch MG. The roentgenologic demonstration of esophageal varices as a diagnostic aid in chronic thrombosis of the splenic vein. J Pediatr. 1939; 14: 57-65. 6. Madsen MS, Petersen TH, Sommer H. Segmental portal hypertension. Ann Surg. 1986; 204(1): 7277. 7. Heider TR, Azeem S, Galanko JA, Behrns KE. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis. Ann Surg. 2004; 239(6): 876882. 8. Moossa AR, Gadd MA. Isolated splenic vein thrombosis. World J Surg. 1985; 9(3): 384-390. 9. Kkl S, Yksel O, Arhan M, Coban S, Baar O, Yolcu OF, Uar E, Ibi M, Ertugrul I, Sahin B. Report of 24 left-sided portal hypertension cases: a single-center prospective cohort study. Dig Dis Sci. 2005; 50(5): 976-982. 10. Campbell DN, Liechty RD, Rutherford RB. Traumatic thrombosis of the inferior vena cava. J Trauma. 1981; 21(5): 413-415. 11. Bradley EL 3rd. The natural history of splenic vein thrombosis due to chronic pancreatitis: indications for surgery. Int J Pancreatol. 1987; 2(2): 87-92.
ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICAL
85
LOBECTOMIA TORACOSCOPIC ASPECTE DE TEHNIC CHIRURGICAL

C. Bolca, M. Losano-Brotons, Jocelyn Gregoire, M. Conti, E. Frechette
Service de Chirurgie Thoracique Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Qubec THORACOSCOPIC LOBECTOMY TECHNICAL ASPECTS (Abstract): Minimally invasive lung resection procedures are more and more used in current practice all over the world and stand for reduced postoperative morbidity and similar long term outcome. Technically speaking, there is a large variability of practice among surgeons but there are some certain things in which all agree. We present the surgical technique that we used for more than 400 thoracoscopic lobectomies in the last 5 years. Although no prospective, randomized series have compared thoracoscopic lobectomy with conventional approaches, a sufficient number of single-institution and multiinstitution series have been published to conclude that thoracoscopic lobectomy is a reasonable strategy for patients with clinical stage I lung cancer. KEY WORDS: THORACOSCOPIC LOBECTOMY; MINIMALLY INVASIVE LOBECTOMY; VIDEO-ASSISTED LOBECTOMY
SHORT TITLE: Thoracoscopic lobectomy Lobectomia toracoscopic HOW TO CITE: Bolca C, Brontos-Losano M, Gregoire J, Conti M, Frechette E. [Thoracoscopic lobectomy technical aspects] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 85-94.
INTRODUCERE Abordul chirurgical n vederea rezeciei pulmonare n cancerul bronhopulmonar nonmicrocelular (NSCLC), rmne pentru majoritatea pacienilor, reprezentat de toracotomie anterolateral, posteropateral, sparing muscle n relaie direct cu localizarea leziunii, dar foarte dependent i de obinuina chirurgului. nceputul anilor 90 coincide cu primele raportri de rezecii pulmonare toracoscopice [1-4]. Din acel moment, tehnicile miniminvazive au luat avnt i un numr tot mai mare de serii cu numeroi pacieni au fost publicate n literatura de specialitate, toate concluziile fiind convergente ctre idea c accesul minimal determin o morbiditate mult sczut comparativ cu toracotomia, fr compromiterea principiilor oncologice de rezecie [5].
n momentul actual n literatura de specialitate lipsete o definiie clar a rezeciei pulmonare toracoscopice [6]. Acest aspect este subliniat i de un studiu internaional al Societii Europene de Chirurgie Toracic (ESTS) care prezint tocmai variabilitatea practicilor n chirurgia toracic miniminvaziv n Europa [7]. Exist totui aspecte asupra crora marea majoritate a autorilor e de acord i care permit stabilirea unor repere vis-a-vis de definirea lobectomiei toracoscopice. Lobectomia toracoscopic sau videoasistat este rezecia pulmonar anatomic a unui lob n care vizualizarea se face exclusiv pe monitor i se folosesc 2 sau 3 porturi pentru telescopul video i instrumente, precum i o minitoracotomie (maxim 5 cm n clinica noastr), aa numita incizie de acces, care este folosit att pentru introducerea diferitelor instrumente
Correspondence to: Dr. Bolca Ciprian Service de Chirurgie Thoracique, Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Qubec 2725, chemin Sainte-Foy Qubec (Qubec), Canada Tel. 001 418 656 8711 e-mail: bolcaciprian@gmail.com
86
Bolca C et al. aezarea pacientului n decubit lateral n funcie evident de partea operat, cu masa flexat la nivelul jonciunii toracoabdominale pentru a permite deschiderea maxim a spaiilor intercostale i coborrea oldului pacienilor pentru a nu incomoda micarile telescopului (Fig. 1).
ct i pentru ndeprtarea piesei operatorii; de asemenea, nu se folosesc nici un fel de deprttoare costale, nici chiar la nivelul inciziei de acces. Pentru a fi considerat o alternativ viabil a lobectomiei clasice, rezecia toracoscopic trebuie s respecte aceleai principii oncologice: ligatur vascular i bronic individual, rezecie anatomic complet cu margini negative, limfadenectomie hilar i mediastinal complet [8]. INDICAII / CONTRAINDICAII Indicaiile lobectomiei toracoscopice sunt aceleai ca i pentru lobectomia prin toracotomie; diferena apare n cazul NSCLC cnd rezecia toracoscopic are indicaie clar doar pentru stadiul I de boal [9], dei au fost raportate rezultate bune i pentru rezecii n stadii mai avansate (N1, N2 pozitiv), n special de cnd tehnicile de limfadenectomie mediastinal s-au dezvoltat [10]. Contraindicaiile absolute sunt legate de imposibilitatea de a realiza rezecie complet sau de imposibilitatea ventilrii pacientului pe un singur plmn, deci absena camerei de lucru. Contraindicaiile relative sunt legate de administrarea preoperatorie a tratamentului de inducie chimio-radioterapic. Intervenii chirurgicale toracice n antecedente, scizuri absente sau incomplete, adenopatii hilare sau mediastinale benigne nu reprezint o contraindicaie chirurgical pentru toracoscopie. ANESTEZIA Pentru a putea efectua o lobectomie toracoscopic, intubaia selectiv a pacientului utiliznd sonde cu dublu lumen sau blocant bronic este esenial. Aceasta va permite dezumflarea plmnului i colabarea lui n hil cu formarea camerei de lucru reprezentate de fapt de hemitoracele pacientului. DISPOZITIV OPERATOR Poziionarea pe masa de operaie este cea clasic pentru chirurgia toracic, cu
Fig. 1 Poziia pe masa de operaie.
Instrumentarul folosit pentru lobectomia toracoscopic este de fapt un melanj de instrumente clasice i endoscopice, o parte a diseciei fcndu-se cu instrumentar endoscopic i alt parte cu instrumentar clasic. Porturile efective de lucru nu au inserate n ele trocare specifice, cu excepia celui pentru telescop; preferm s lucrm fr trocare, deoarece acest aspect ne permite utilizarea unor instrumente specific toracoscopice, care nu pot fi introduse prin trocare, dar care prin forma lor specific uor curb i construcia special permit manipularea plmnului n diverse unghiuri, deziderat dificil de obinut cu pensele clasice endoscopice. Lipsa trocarelor are de asemenea ca avantaj i o durere postoperatorie minim, tocmai datorit evitrii manipulrii trocarelor la nivelul spaiilor intercostale cu lezarea nervilor intercostali. n mod obinuit folosim telescopul de 5 mm cu unghi de 30 grade care ne permite o vizualizare bun i panoramic a cmpului operator i totodat nu se intersecteaz cu instrumentele chirurgicale. Se poate folosi
Lobectomia toracoscopic tot arsenalul de instrumente din chirurgia deschis, n funcie i de preferinele chirurgului, incizia de acces permind ca o mare parte a diseciei s se fac n mod obinuit, dar cu vizualizare pe ecran, fr ntrebuinarea de deprttoare costale. n situaia n care incizia de acces este absolut obligatorie pentru ndeprtarea piesei chirurgicale (a lobului), considerm absolut inutil efectuarea rezeciei strict cu instrumente endoscopice i neutilizarea acestei incizii de acces pn la finalul operaiei. Pentru ligatura i secionarea vaselor pulmonare i a broniei i pentru refacerea scizurilor se folosesc aparate endoscopice de sutur mecanic, n general cele care permit i angularea staplerului.
87
Fig. 2 Poziionarea aproximativ a porturilor de lucru
nainte de a badijona cmpul operator cu betadin sau clorhexidin se poate marca pe torace localizarea aproximativ a viitoarelor incizii i eventuale repere anatomice marginea anterioar a muchiului latissimus dorsi sau unghiul scapulei (Fig. 2). TEHNICA CHIRURGICAL Au fost descrise numeroase modaliti de poziionare a trocarelor, cu un numr variind ntre 2 i 4 plus incizia de acces. Noi folosim 3 porturi mpreun cu minitoracotomia de acces de aproximativ 4 cm. n condiiile n care diverse aspecte operatorii ne foreaz, putem oricnd s mai
practicm un port suplimentar. Niciodat nu avem prestabilit poziia clar a trocarelor. Ceea ce desenm preoperator pe hemitoracele pacientului, este doar orientativ. Se ncepe prin inserarea unui trocar de 5 mm pentru telescop pe linia axilar mijlocie la nivelul spaiului 8 intercostal, deci ct mai bazal posibil; n cazul lobectomiilor superioare preferm s poziionm acest trocar uor spre anterior fa de poziia menionat, aproximativ la jumtatea distanei ntre linia axilar anterioar i cea mijlocie; n acest fel realizm vizualizare mai bun asupra poriunii superioare a hilului pulmonar. n general telescopul va rmne n aceast poziie pe toat durata interveniei chirugicale, repoziionarea lui fiind necesar doar n cazuri cu totul excepionale. Introducerea primului trocar permite intrarea aerului n cavitatea pleural, colabarea plmnului n hil i formarea efectiv a camerei de lucru. Se practic inspecia iniial a cavitii pleurale n vederea descoperirii eventualelor determinri secundare pleurale, se ncearc identificarea leziunii i se evalueaz eventualele aderene pleurale prezente. n lipsa aderenelor pleurale sau n funcie de localizarea acestora se decide plasarea unei a doua incizii, de obicei incizia de acces. Aceasta se practic sub vizualizare direct toracoscopic. La nivelul tegumentelor, unghiul posterior al inciziei este la nivelul marginii anterioare a muchiului latissimus dorsi i are o lungime de maxim 5 cm. Aceast incizie reprezint i partea posterioar a unei eventuale toracotomii n cazul n care suntem nevoii s convertim la chirurgie deschis. Pentru lobectomiile superioare practicm aceast minitoracotomie n spaiul 4 intercostal i pentru cele inferioare n spaiul 5 intercostal, n contextul n care mare parte din disecia hilului se va face prin aceast incizie. Revin i menionez faptul c folosirea unui deprttor intercostal nu este nici necesar i nici dorit pentru a evita
88
Bolca C et al. posibilitii examenului extemporaneu i a stadializrii corecte a neoplasmului pulmonar, aspect care poate duce la modificarea tacticii operatorii. Folosirea clipurilor endoscopice i a electrocauterului este suficient n mod normal pentru efectuarea limfadenectomiei. Sistemele de sigilare vascular mai moderne faciliteaz ns disecia. Traciunea lobului inferior n direcie cranial i secionarea ligamentului triunghiular al plmnului cu hook-ul permite eliberarea feei inferioare a venei pulmonare inferioare i disecia ganglionilor mediastinali din staiile 8 (paraesofagieni) i 9 (ligamentul pulmonar). Continuarea diseciei pe partea anterioar a hilului prin tracionarea posterioar a plmnului permite eliberarea n continuare a venei pulmonare inferioare i elibereaz i faa anterioar a venei pulmonare superioare; se practic limfadenectomia hilar la nivelul celor dou vene. Pn n acest moment gesturile operatorii sunt similare pentru orice tip de lobectomie toracoscopic. Dei principiul nu este diferit, n etapele ulterioare exist deosebiri determinate de reperele anatomice diferite ale lobilor pulmonari. Pe partea dreapt, dup tracionarea spre anterior a plmnului, se disec pe faa posterioar a hilului pulmonar de-a lungul esofagului pn superior la nivelul crosei venei azygos i a broniei primitive drepte. n acest fel sunt identificate bronia intermediar i bronia lobar superioar dreapt la nivelul bifurcrii broniei primitive. Se disec i se ptrunde la nivelul carenei traheale unde se practic limfadenectomia complet la nivelul staiei 7 (subcarenare) cu deosebit atenie pentru a evita leziunile esofagiene sau ale nervului vag; vizualizarea broniei primitive stngi este totdeauna posibil; de asemenea, se practic limfadenectomia hilar la nivelul broniei lobare superioare i a broniei intermediare. Prin disecia pe faa anterioar a hilului pulmonar, dup depirea venei pulmonare superioare se observ arterele mediastinal i intermediar i vena azygos la vrsarea n vena cav.
aproape n totalitate durerile postoperatorii. Poziionarea inciziei i a porturilor nu este obligatorie n spaiile costale menionate, ele fiind dispuse n funcie de caracteristicile fizice ale pacientului (scund, nalt, slab, obez) coroborate cu informaiile obinute dup introducerea toracoscopului n funcie de direcia scizurilor sau poziionarea i dimensiunile leziunii. Sub vizualizare direct se practic nc dou porturi de 10-12 mm, unul situat anterior sub nivelul marginii inferioare a pectoralului i altul posterior pe o direcie care continu scizura mare; aceste porturi sunt practicate ntr-o astfel de manier nct s permit o triangulaie optim iar manipularea diverselor instrumente s se fac fr probleme. Aceste porturi vor folosi n general pentru pensele cu ajutorul crora se manipuleaz plmnul sau pentru aparatele de sutur mecanic. n acest moment al operaiei se poate face o evaluare mai clar a leziunii, localizarea ei, palparea parenchimului pulmonar cu degetele introduse prin incizia de acces i ajutndu-ne de pensele speciale. Principiile chirurgicale sunt aceleai cu cele din chirurgia deschis. Dup eliberarea plmnului pe toate feele i evaluarea leziunii se decide tipul de intervenie chirurgical. Dac diagnosticul de neoplazie nu a fost stabilit n preoperator prin diverse alte metode (fibrobronhoscopie cu biopsie sau lavaj bronic, puncie tumoral ghidat CT etc.) se practic iniial o rezecie atipic a nodulului pulmonar i specimenul este trimis pentru examen extemporaneu. Pn la sosirea rezultatului se ncepe secionarea pleurei mediastinale n jurul hilului pulmonar urmat de disecia i limfadenectomia hilar i mediastinal. Este inutil s menionm importana deosebit a prezervrii nervilor frenic i vag n timpul diseciei. Exist autori care prefer s fac limfadenectomia dup ndeprtarea lobului i alii care prefer o alt ordine, i anume s efectueze nainte limfadenectomia i apoi rezecia lobar. Noi considerm c limfadenectomia efectuat nainte de rezecia lobar este de ales datorit
Lobectomia toracoscopic
89
Fig. 3 Limfadenectomie paratraheal dreapt

1 vena cav superioar; 2 crosa venei azygos; 3 esut limfogrsos paratraheal drept
Fig. 4 Aspect dup lobectomie superioar dreapt i limfadenectomie mediastinal

1 vena cav superioar; 2 crosa venei azygos; 3 traheea; 4 lobul inferior drept; 5 lobul mediu; 6 artera intermediar cu bontul arterei mediastinale; 7 bronia intermediar cu bontul broniei lobare superioare drepte
Fig. 5 Lobectomie superioar dreapt: disecia venei pulmonare superioare drepte

1 lobul superior drept; 2 vena lobar medie, rdcin inferioar a venei pulmonare superioare drepte; 3 vena lobar superioar reperat pe un la, rdcin superioar a venei pulmonare superioare drepte; 4 vena cav superioar.
Unirea liniei de disecie anterioare cu cea din posterior este uoar i astfel hilul este parial disecat. Limfodisecia la nivelul nivelul lojei paratraheale drepte nu este foarte dificil; noi preferm s nu secionm vena azygos, dei sunt numeroi chirurgi care o fac n vederea facilitrii diseciei ganglionare [6]. Dup izolarea venei azygos pleura mediastinal este secionat de-a lungul venei cave iar esutul limfoganglionar i adipos de la nivelul acestei loji este indeprtat n totalitate, avnd ca repere anatomice vena cav i traheea , artera subclavie dreapt, vena azygos i pericardul. Utilizarea clipurilor i a electrocauterului este suficient pentru asigurarea hemostazei. Staiile ganglionare ndeprtate de aici sunt limfonodulii paratraheali inferiori sau traheobronici (staia 4 dreapta) i paratraheali superiori (staia 2 dreapta). n acest zon, pe lng elementele anatomice deja menionate ca repere, mai pot fi afectai de o disecie neglijent nervii frenic, vag i laringeu recurent drept cu toate consecinele nedorite ulterioare (Fig. 3, 4). Lobectomia superioar dreapt este uor mai dificil dect lobectomia superioar stng deoarece avem de disecat 2 scizuri i nu una singur. Continuare diseciei venei pulmonare superioare permite identificarea foarte clar a ramurilor pentru lobul superior drept; disecia pe faa posterior se realizeaz uor cu o pens disector la nivelul inciziei de acces sau cu ajutorul unui tampon montat endoscopic introdus prin portul posterior. Acest tampon endoscopic ne evideniaz i angulaia sub care trebuie introdus staplerul vascular. Se monteaz un fir tractor de polipropilen 1 care poate fi ndeprtat cu uurin dup plasarea aparatului de sutur mecanic n poziie (Fig. 5). Dup secionarea ramurilor venoase pentru lobul superior este evideniat foarte bine artera pulmonar i bifurcaia ei n artera mediastinal i artera intermediar (Fig. 6) i se practic limfadenectomia hilar cu ndeprtarea ganglionilor de la nivelul bifurcaiei arteriale, cu disecia aproape n totalitate a arterei mediastinale.
90
Bolca C et al. Disecia este completat apoi pe faa posterioar prin incizia de acces cu ajutorul unei pense disector. Staplerul introdus tot prin portul posterior, care permite cea mai bun angulaie, secioneaz artera mediastinal; acest gest pune n eviden bronia lobar superioar dreapt, deja parial disecat dinspre posterior. Dup disecia acesteia, tot portul posterior permite secionarea ei n cele mai bune condiii. Este completat apoi i limfadenectomia la nivelul broniei lobare superioare drepte i a celei primitive. Dup secionarea broniei, lobul superior drept poate fi tracionat spre inferior punndu-se astfel n eviden de obicei nc una sau dou ramuri arteriale scizurale care se disec separat i se secioneaz. Prezena unei alte eventuale ramuri arteriale mediastinale se pune n eviden n timpul diseciei anterioare a hilului i aceasta este secionat la momentul respectiv. Scizurile se refac cu staplere introduse la nivelul inciziei de acces, n acest moment piesa fiind liber n cavitatea toracic. Refacerea scizurilor permite i completarea limfadenectomiei interlobare. n vederea lobectomiei medii, disecia venei pulmonare superioare drepte urmrete evidenierea rdcinii inferioare a acesteia, care este disecat i secionat (Fig. 7); avnd plmnul deja tracionat spre posterior i superior, dup secionarea venei, sunt puse n eviden bronia lobar medie si una sau doua artere pentru lobul mediu. Bronia este cel mai la ndemn element anatomic (Fig. 8) i este de altfel prima secionat punnd n eviden foarte bine ramurile arteriale pentru lobul mediu (Fig. 9). Acestea sunt disecate i secionate nainte sau dup refacerea parial a scizurilor; piesa este eliberat prin completarea secionrii scizurilor. n cazul lobului mediu, staplerele pot fi introduse att prin portul posterior poziionat superior pe torace (cam la nivelul unghiului scapulei), ct i prin incizia de acces, acestea fiind folosite n funcie de care dintre ele ofer cea mai bun angulaie. Pe partea stng, continuarea diseciei anterioare pune n eviden faa anterioar a venei pulmonare superioare.
Fig. 6 Sutura arterei mediastinale

1 bontul venei lobare superioare; 2 artera intermediar; 3 artera mediastinal nainte de secionare; 4 vena cav superioar.
Fig. 7 Lobectomie medie: disecia venei pulmonare medii

1 lobul superior drept; 2 lobul mediu; 3 lobul inferior drept; 4 vena pulmonar inferioar; 5 vena lobar medie; 6 vena lobar superioar.
Fig. 8 Lobectomie medie: disecia broniei lobare medii

1 lobul superior drept; 2 lobul mediu; 3 lobul inferior drept; 4 bontul venei lobare medii; 5 bronia lobar medie pe disector
91
Fig. 9 Lobectomie medie: disecia ramurilor arteriale

1 artera pulmonar pentru piramida bazal dreapt; 2 artera pulmonar pentru segmental apical inferior drept; 3 artera lobar medie pe disector; 4 bontul venei lobare medii; 5 bontul broniei lobare medii.
Fig. 10 Limfadenectomie la nivelul ferestrei aorto-pulmonare

1 lobul superior stng; 2 crosa aortei; 3 artera pulmonar; 4 vena pulmonar superioar; 5 esut limfogrsos din fereastra aorto-pulmonar
Fig. 11 Aspect dup limfadenectomie la nivelul ferestrei aorto-pulmonare

1 lobul superior stng; 2 crosa aortei; 3 artera pulmonar; 4 vena pulmonar superioar.
Superior fa de ven se schieaz trunchiul arterei pulmonare stngi la ieirea de sub arcul aortic. Secionarea pleurei pe faa posterioar a hilului pulmonar stng dea lungul aortei descendente evideniaz faa posterioar a broniei primitive stngi i superior faa posterioar a arterei pulmonare. Disecia ganglionar hilar se face pe parcursul avansrii secionrii pleurei pe ambele fee ale medistinului. Disecia staiei ganglionare subcarinare (staia 7) prin stnga este uor mai dificil dect pe dreapta. Dup disecia venei pulmonare inferioare, prin tracionarea spre anterior i superior a plmnului se continu disecia broniei primitive stngi pn la vizualizarea pachetului ganglionar subcarinar care se ndeprteaz cu ajutorul cauterului i al clipurilor. Este dificil vizualizarea broniei primitive drepte att timp ct lobul inferior stng este pe loc. Dac rezecia prevzut este o lobectomie inferioar stng limfadenectomia mediastinal la nivelul staiei 7 este mult mai uoar dup secionarea venei pulmonare inferioare. Limfadenectomia n partea superioar stng a toracelui, adic la nivelul ferestrei aorto-pulmonare (staia 5) i preaortic (staia 6), ncepe prin secionarea pleurei i evidenierea arterei pulmonare stngi la ieirea de sub aort. Disecia la acest nivel se face folosind mai mult clipurile i mai puin electrocauterul n vederea protejrii structurilor nervoase din vecintate, nervii frenic i vag i n special nervul laringeu recurent. Structurile vasculare, adic crosa aortei i artera pulmonar stng sunt uor de identificat i permit ndeprtarea cu uurin a esutului limfoganglionar (Fig. 10, Fig. 11). Pentru lobectomia superioar stng ncepem de obicei cu disecia venei pulmonare superioare, care se completeaz pe faa posterioar a venei, similar cu cea de pe partea dreapt, cu ajutorul unei pense disector introduse prin incizia de acces i cu un tampon montat endoscopic prin portul posterior, port care, de obicei, este folosit pentru introducerea aparatelor de sutur i secionarea tuturor elementelor hilului lobar superior stng i a scizurii (Fig. 12).
92
Bolca C et al. Secionarea venei pulmonare superioare pune n eviden foarte bine artera pulmonar stng precum i faa anterioar a broniei lobare superioare stngi (Fig. 13). Disecia parial a broniei cu ndeprtarea ganglionilor hilari de la acest nivel evideniaz de obicei una sau dou ramuri arteriale care sunt disecate i secionate. Disecnd ntre venele pulmonare se poate observa foarte bine artera la nivelul scizurii; se poate avansa cu disecia de-a lungul acesteia pe faa ei scizural ceea ce permite introducerea unor staplere i refacerea pas cu pas a scizurii. Cu scizura complet disecat, vasele arteriale lingulare sunt secionate cu uurin (Fig. 14). Refacerea scizurii n aceast manier este foarte util mai ales n cazul n care scizura este incomplet. Bronia lobar superioar stng este acum liber pe toate feele i poate fi secionat. Restul ramurilor arteriale sunt acum uor de identificat prin tracionarea lobului superior stng spre superior i sunt disecate i secionate pe rnd, lsnd i piesa liber n torace. Strategia pentru lobectomia inferioar este similar pentru dreapta i stnga. Secionarea pleurei mediastinale n jurul hilului pulmonar i limfadenectomia hilar efectuat, practic las vena pulmonar inferioar aproape n totalitate disecat (Fig. 15). Dup completarea diseciei aceasta este secionat cu un stapler introdus prin incizia de acces. Disecia venei trebuie fcut cu atenie pentru a fi siguri c secionarea include i rdcina segmentului apical inferior sau nu exista drenaje aberante de la nivelul lobilor superiori sau mediu in vena inferioara. Tracionarea lobului inferior n direcie cranial va pune n eviden bronia lobar inferioar i bifurcaia broniei lobare medii pe dreapta i a broniei lingulare pe partea stng. Aceste ramuri bronice sunt uor de disecat de ramurile arteriale care le nsoesc. Dup expunerea corespunztoare a trunchiului arterial i a ramurilor tributare lobului inferior se stapleaz i secioneaz pe rnd bronia i apoi artera (sau arterele). Refacerea scizurilor elibereaz complet piesa.
Fig. 12 Lobectomia superioar stng: disecia venei pulmonare superioare stngi

1 lobul superior stng; 2 arcul aortei; 3 vena pulmonar superioar
Fig. 13 Lobectomie superioar stng: disecia arterei pulmonare superioare stngi

1 arcul aortei; 2 artera pulmonar; 3 prima ramur a arterei pulmonare stngi; 4 bronia lobar superioar stng; 5 bontul venei pulmonare superioare stngi
Fig. 14 Secionarea arterelor pentru lobul superior stng dup refacerea complet a scizurii
1 lobul superior stng; 2 lobul inferior stng; 3 artera pulmonar stng n scizur
93
Fig. 15 Lobectomia inferioar dreapt: disecia venei pulmonare inferioare drepte

1 lobul inferior drept; 2 vena pulmonar inferioar dreapt; 3 vena pulmonar superioar dreapt
Fig. 16 Lobectomia inferioar dreapt: disecia arterei pulmonare inferioare drepte

1 lobul superior drept; 2 lobul mediu; 3 lobul inferior drept; 4 artera piramidei bazale reperat pe la
Fig. 17 Lobectomia inferioar dreapt: disecia arterei pulmonare

1 lobul superior drept; 2 lobul inferior drept; 3 artera piramidei bazale stngi; 4 artera segmentului apical inferior stng
Fig. 18 Lobectomia inferioar dreapt: disecia broniei segmentului apical inferior

1 lobul superior drept; 2 lobul mediu; 3 lobul inferior drept; 4 bronia lobar inferioar; 5 bronia lobar medie; 6 bronia intermediar; 7 bontul arterei pulmonare
Dac scizurile sunt groase, disecia arterelor este uor ngreunat, deci o refacere parial sau total a scizurilor i abia apoi secionarea arterelor este posibil. De asemenea, abordarea clasic a arterei n scizur se poate folosi ori de cte ori este posibil, att pe partea dreapt (Fig. 16), ct i pe stnga (Fig. 17). Dup secionarea arterelor i refacerea scizurilor, disecia broniei lobare inferioare nu este o problem. Trebuie ns avut n vedere dispunerea broniei segmentului apical inferior pe dreapta, putnd fi necesar disecia separat a acesteia (Fig. 18). Datorit faptului c n literatur au fost descrise recidive neoplazice la nivelul orificiilor parietale, ndeprtarea pieselor
operatorii din torace se realizeaz prin folosirea trocarelor de 12 mm pentru esutul ganglionar i a unui sac special pentru lob. Dup ndeprtarea piesei, etapele ulterioare sunt similare chirurgiei deschise, respectiv splarea cavitii pleurale cu ser betadinat i verificarea atent a hemostazei i aerostazei. Considerm c drenajul cavitii toracice cu un singur dren este suficient, acesta fiind ndeprtat n lipsa pierderilor aeriene n momentul n care drenajul pleural scade sub 350 mL zilnic. Intervenia chirurgical dureaz de obicei ntre 90 i 150 minute de la piele la piele, n mare parte n funcie de experiena chirurgului.
94
Bolca C et al. DISCUII I CONCLUZII

3. Walker WS, Carnochan FM, Pugh GC. Thoracoscopic pulmonary lobectomy. Early operative experience and preliminary clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106: 1111-1117. 4. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, et al. Videoassisted minithoracotomy versus muscle-sparring thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 712-717. 5. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Videoassisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 421425. 6. Flores RM. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: focus on technique. World J Surg. 2010; 34: 616-620. 7. Rocco G, Internullo E, Cassivi S, Van Raemdonck D, Ferguson M. The variability of practice in minimally invasive thoracic surgery for pulmonary resections. Thorac Surg Clin. 2008; 18: 235-247. 8. Burfeind WR, DAmico AT. Thoracoscopic lobectomy. Operative techniques in thoracic and cardiovasc surgery. 2004; 9: 98-114. 9. Bolca C, Brontos ML, Conti M, Frchette E. Video-assisted thoracoscopic lobectomy - the treatment of choice for stage I NSCLC. Pneumologia. 2010; 59: 201-203. 10. DAmico AT. Videothoracoscopic mediastinal limphadenectomy. Thorac Surg Clin. 2010; 20: 207-214. 11. Zhao H, Bu L, Yang F, Li J, Li Y, Wang J. Videoassisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer: the learning curve. World J Surg. 2010; 34: 2368-2372.
Studiile observaionale efectuate pentru a stabili curba de nvare a acestor proceduri, arat c un numr de aproximativ 30 rezecii este necesar pentru ca un chirurg familiarizat cu rezecii pulmonare prin toracotomie s fie confortabil n cmpul operator cu acest tip de intervenii [11]. Un aspect care din pcate nu este deloc de neglijat, se refer la costurile folosirii de rutin a metodei toracoscopice. Nu exist foarte multe date referitoare la aceast problem, dar cei care au ncercat s fac o balan cost-eficien menioneaz c dei costurile interveniei chirurgicale propriu-zise cresc, per ansamblu, prin nevoia mai sczut de medicaie, perioada de spitalizare scurtat semnificativ, creterea indicelui de utilizare a paturilor, cheltuielile totale cumulate sunt mai reduse prin folosirea metodelor minim-invazive. Multitudinea de serii publicate care prezint beneficiile rezeciei toracoscopice, experiena clinicii noastre cu mai mult de 400 de cazuri operate n ultimii 5 ani, cu o mortalitate de 0,5%, cu durata medie de spitalizare care nu depete 4 zile i evoluia pe termen lung a pacienilor similar cu a celor la care rezecia s-a practicat prin toracotomie, demonstreaz nc o dat n plus valoarea acestei metode. Exist tot mai multe centre, n special n America de Nord, n care lobectomia toracoscopic este abordul de elecie pentru tratamentul chirurgical al neoplasmului bronhopulmonar stadiul I. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, et al. Initial experience with video-assisted thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg. 1993; 56: 12481252. 2. Kohno T, Murakami T, Wakabazashi A. Anatomic lobectomy of the lung by means of thoracoscopy. An experimental study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 105: 729-731.
TEHNIC CHIRURGICAL
95
TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIV - ACTUALITI

I. Velicu, A. Vasilescu, N. Dnil, C. Bradea, Elena Cotea, E. Trcoveanu
Clinica I Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY UP TO DATE (Abstract): In the last years over 20 surgical techniques of minimally invasive thyroidectomy (MIT) were developing. The purpose of this paper is to review these techniques. The first fully endoscopic thyroidectomy was performed in 1997 by Huscher. MIT is classified into 2 major categories based on neck incision or away from the neck. To simplify, then each is divided in endoscopic techniques requiring constant CO2 insufflations and gasless video-assisted techniques. Robotic transaxillary thyroidectomy is another promising endoscopic MIT but its results are still under evaluation. One of the most important anatomic landmarks in thyroid surgery is the recurrent laryngeal nerve (RLN). In MIT the RLN monitoring can be effective in assisting the surgeon to avoid the nerves injuries. After the literature review, we consider MIT a valuable and feasible technique; however only small thyroid nodules can be operated by this approached. KEY WORDS: MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY; MIVAT; MINET; ANATOMICAL LANDMARKS; ROBOTIC SURGERY; RECURRENT LARYNGEAL NERVE
SHORT TITLE:
Minimally invasive thyroidectomy up to date

Tiroidectomia minim-invaziv - actualiti
HOW TO CITE: Velicu I., Vasilescu A, Dnil N, Bradea C, Cotea E, Trcoveanu E. [Minimally invasive thyroidectomy - up to date] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 95-101.
INTRODUCERE Chirurgia tiroidian este legat de Th. Kocher care a efectuat peste 5000 de tiroidectomii pentru gu, practicnd o chirurgie precis pentru a prezerva glandele paratiroide i nervul recurent, reducnd mortalitatea dup tiroidectomie de la 50% la 1% datorit unei bune pregtiri preoperatorii i a unei chirurgii anatomice perfecte [1]. Incizia Kocher transversal, uor concav, situat la circa 2,5 cm deasupra furculiei sternale, extins lateral ctre marginea anterioar a sterno-cleidomastoidienilor (10-12 cm) ofer o bun vizibilitate de explorare a lojei tiroidiene. n ultimii ani, la peste un secol dup Kocher asistm la promovarea tehnicilor chirurgicale videoasistate i n chirurgia tiroidei, toate avnd ca obiectiv abordul
minim-invaziv cu cicatrici mai mici, sau chiar fr cicatrici la nivelul gtului [2]. Rapoarte delicate, precise, dar n acelai timp variabile pentru chirurgi, datorit riscului recurenial i paratiroidian, sunt raportul feei posterioare al lobilor cu pachetul vasculo-nervos al gtului; raporturile marginii postero- interne a lobului tiroidian cu glandele paratiroide i nervul recurent; raportul ntre nervul recurent i ramurile arterei tiroidiene inferioare; raporturile ramului extern al nervului laringean superior cu vasele tiroidiene superioare [3]. Variantele anatomice vasculare i nervoase devin extrem de importante n condiiile practicrii tehnicilor miniminvazive de tiroidectomie cu limitarea cmpului operator putnd influena alegerea tehnicii minim invazive.
Correspondence to: Dr. Velicu Iulian, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Departamentul de chirurgie str. Universitii, nr. 16 Tel: 0040 (0) 749 85 77 49 e-mail: veliscu_iulian@yahoo.com
96
Velicu I et al.
Tabel I Clasificarea tiroidectomiei minim-invazive dup Linos [2] INCIZIE CERVICAL 1. Tiroidectomie endoscopic cu insuflare de CO2 a. abord anterior b. abord lateral 2. Tiroidectomie video-asistat fr insuflare de CO2 (MIVAT) a. anterior b. lateral 3. Tiroidectomie minim invaziv non-endoscopic (MINET) a. abord anterior b. abord lateral INCIZIE DE ABORD N AFARA GTULUI 1. Tiroidectomie endoscopic cu insuflare de CO2 a. abord axilar b. abord anterior c. abord mamar d. abord bilateral axilo mamar e. abord bilateral transaxilar f. abord bilateral axilo-mamar asistat robotic 2. Tiroidectomie video-asistat fr insuflare de CO2 a. abord axilar endoscopic b. abord axilar asistat robotic c. abord bilateral transaxilar asistat robotic d. abord anterior 3. Aborduri experimentale a. abord transoral robotic-asistat b. abord dorsal
TEHNICI DE TIROIDECTOMIE MINIM-INVAZIV (TMI) n ultimii ani s-au descris peste 20 de tehnici minim invazive de tiroidectomie. n funcie de locul inciziei Linos clasific TIM n 2 categorii mari: incizii la nivel cervical sau n afara gtului (Tabel I) [2]. Prima tiroidectomie complet endoscopic a fost efectuat de ctre Huscher n 1997 [4]. Insuflarea de CO2 la nivelul gtului la primii pacieni a creat emfizem subcutanat masiv ntins de la pleoape i pn la scrot. Gagner realizeaz tiroidectomie endoscopic complet prin abordul anterior cervical [5] folosind o incizie pe linia median, suprasternal joas, prin care introduce un trocar de 5 mm pentru endoscop. Se mai introduc alte 3 trocare suplimentare (dou de 2 mm si unul de 5 mm), la nivelul mijlocului marginii anterioare a muchiului sterno-cleidomastoidian. Cougard utilizeaz doar 2 trocare suplimentare de o parte i de alta a leziunii, i un ac Veress n partea superioara a inciziei mediane [6]. Disecia se face cu harmonic scalpel. Tehnica abordului lateral i aparine lui Henry care ajunge postero-lateral de lobul tiroidian folosind o incizie de 15 mm pe unde introduce endoscopul i pe unde scoate piesa operatorie i dou trocare de 3
mm plasate la nivelul marginii interne a muchiului sterno-cleido-mastoidian [10]. Tehnica MIVAT a fost impus de Miccoli n 1999 i modificat n 2007 [7,8] de J. Marescaux. n Clinica I Chirurgie Iai n 2009 s-a practicat prima MIVAT [9]. Tehnica combin elemente de tiroidectomie endoscopic i tehnica clasic. Se practic o incizie orizontala 2-4 cm la 2 cm suprasternal. Se introduce prin aceast incizie un telescop de 5 mm mpreun cu o pens Ligasure de 5 mm. Se disec iniial i se secioneaz cu pensa Ligasure vena tiroidian medie i ramurile pediculului tiroidian superior, separat pe capsul, conservnd ramura extern a nervului laringeu superior. Apoi se disec de jur mprejur ntreg lobul i se extrage lobul prin incizie. Se secioneaz cu Ligasure pediculul tiroidian inferior razant cu parenchimul tiroidian pentru a evita lezarea recurentului. Dac leziunile sunt bilaterale se practic aceeai intervenie pe partea controlateral. Indicaiile MIVAT se refer la: nodulul tiroidian cu diametru sub 3,5 cm cu eutiroidie; volumul sub 20 mL; fr iradiere sau chirurgie anterioar, fr tiroidit i fr suspiciune de malignitate [9]. Experiena mai multor centre care au aplicat aceasta tehnic, a artat rezultate similare n comparaie cu tehnica clasic, n ceea ce privete complicaiile, dar costurile sunt mai mari, intervenia dureaz mai mult
Tiroidectomia minim-invaziv - actualiti i poate fi aplicat doar la un procent mic de pacieni. Abordul lateral nalt este un abord video-asistat relativ similar, fiind descris de ctre Yamashita, [11] n Japonia. Incizia de 2,5 cm se efectueaz n zona lateral a gtului de-a lungul pliurilor de flexie, dup care se continu cu o disecie boant pe sub muchiul platisma. Ligatura vaselor i a structurilor de la polul superior al tiroidei se face n mod direct, iar disecia lobului tiroidian se efectueaz asistat endoscopic. Prezint un risc mai mare de lezare a nervului recurent [11]. Cea mai utilizat tehnic de tiroidectomie este tiroidectomia minim invaziv non-endoscopic (MINET) prin abord anterior, tehnic prin care chirurgii experimentai au rspuns cererilor pacienilor, practicnd incizii mai mici la nivelul gtului prin scderea lungimii inciziei tradiionale Kocher la 3-5 cm [12,13]. Aceast tehnic este utilizat n Clinica I Chirurgie datorit avantajelor certe: siguran, vizualizre direct i control al glandei paratiroide superioare, n special vizualizarea intrrii nervului laringeu recurent n laringe, costuri scazute (nu sunt necesare instrumente de unic folosin i tehnologie endoscopic). Rata leziunilor recureniale este n Clinica I Chirurgie de sub 1%, mai mic dect cea descris n literatur. Exist i un tip de abord lateral pentru leziunile mici unilaterale sau pentru patologie paratiroidian [14,15]. Inciziile cervicale la pacienii cu predispoziie la cicatrice hipertrofic sau cheloid au dus la apariia unor tehnici de tiroidectomie fr incizie la nivelul gtului [16]. MIVAT fr incizie la nivelul gtului se mpart n tiroidectomii complet endoscopice cu insuflare de gaz (abord axilar, anterior, pe la nivelul snului, bilateral sn-axil, bilateral transaxilar) i fr insuflare de gaz (abord endoscopic axilar, bilateral transaxilar, anterior). Abordul anterior introdus de Ikeda [11] este complet endoscopic, folosete o
97
incizie plasat la 3 cm sub marginea inferioar a claviculei de partea leziunii i presupune insuflare de CO2 de pn la 4 mmHg; Se folosete un trocar de 12 mm prin care este introdus un endoscop flexibil i alte dou trocare de 5 mm, unul caudal incizurii sternale, iar cellalt sub clavicula controlateral. Tiroidectomia pornete de la polul superior, se identific artera tiroidian superioar care este ligaturat i polul superior este mobilizat. Polul inferior este retractat n sus, se ligatureaz vasele separat pe capsul cu grij fa de nervul recurent, dup care lobul este retras medial, disecat i secionat la nivelul istmului i extras prin incizia trocarului optic [17,18]. Abordul axilar necesit modificarea poziiei pacientului care pe lng plasarea gtului ntr-o uoar extensie presupune ca braul ipsilateral s fie la 90 fa de axa corpului, expunnd axila, unde se practic o incizie de 3 cm; se expune marginea inferioar a muchiului platisma la nivelul marginii superioare a muchiului mare pectoral. Prin incizie se introduc 2 trocare, de 12 i 5 mm i se insufl CO2 pn la 4 mmHg. Un endoscop flexibil este introdus prin trocarul de 12 mm, iar spaiul de lucru este creat prin disecia boant sau direct pe sub muchiul platisma. Un al doilea trocar de 5 mm este introdus lng incizia iniial. n cazul leziunilor bilaterale se practic abordul axilar bilateral, scopul fiind o tiroidectomie total mai sigur. Se poate face i n dou echipe pentru scurtarea timpului operator. Acest abord permite o identificare mai uoar a structurilor anatomice (n special nervul recurent), iar inciziile i respectiv cicatricile nu sunt vizibile [19]. Foarte utilizat este i abordul la nivelul regiunii mamare. Se practic dou incizii n cadranele supero-externe, iar prin disecie boant se creeaz spaiul de lucru. Se introduce un trocar optic de partea leziunii, iar prin snul opus se introduce un trocar de lucru de 12 mm. Se insufl CO2 pn la 6 mm Hg, dup care se introduce un al treilea trocar de 5 mm, la 3 cm caudal, de partea lateral a leziunii tiroidiene. Disecia tiroidei
98
Velicu I et al. Cu titlu experimental a fost descris tiroidectomia transoral asistat robotic, n care accesul la gland se face de-a lungul frenului lingual posterior de mandibul. Disecia continu ntre genio-hioid i muchii milo-hioid pn cnd planul subplatismal este creat. Mai sunt necesare 2 incizii, plasate n anul gingivo-bucal [26]. n ultimii ani n centrele specializate se practic monitorizarea intraoperatorie a nervului laringeu recurent. Exist la ora actual dou metode de detectare intraoperatorie a nervului recurent, metode care necesit ndemnare i experien n plasarea electrozilor: NIM (nerve integrity monitor) i Nerveana system Aceste dispozitive sunt utile pentru a verifica integritatea nervului att n timpul ct i dup disecie. Acest tip de monitorizare este util deoarece descoperirea intra-operatorie a nervilor recureni este de multe ori dificil, iar variantele anatomice sunt numeroase. Monitorizarea electro-miografic (EMG) continu ajut la manipularea esuturilor n timpul diseciei, iar n chirurgia tiroidian minim invaziv ofer ncredere i precizie. n monitorizarea EMG, aparatul emite avertizare sonor i vizual. n Europa cel mai utilizat sistem este NIM, care const ntr-o sond endotraheal ce conine 2 electrozi bipolari ce vin n contact i monitorizeaz ambele corzi vocale, i o sond fin care stimuleaz cu precizie diferite structuri anatomice. Cu toate aceste progrese nregistrate utilizarea monitorizrii RLN nu poate preveni leziunile nervoase n toate cazurile, de aceea este foarte important pentru chirurg cunoaterea anatomiei i variantelor anatomice pentru a preveni accidentele i complicaiile postoperatorii [27]. Cele mai periculoase variante anatomice sunt cel ale ramului extern al nervului laringeu superior i a nervului recurent i variantele paratiroidelor. Ramul extern al nervului laringeu superior n partea iniial a traiectului su intr n raport cu pediculul tiroidian superior. Se afl n raport foarte strns cu faa posterioar a trunchiului arterei tiroidiene
pornete de la lobul inferior i se continu posterior i lateral de lob, vasele din pediculul superior fiind sigilate i secionate cu bisturiul cu ultrasunete [20-22]. Exist i un abord mixt mamar i axilar, cnd cel de al treilea trocar se introduce axilar, fiind util mai ales n leziunile bilaterale. Acest abord face ca tiroidectomia s semene cu cea clasic, utilitatea ei fiind maxim n chirurgia robotic. Abordul anterior, axilar sau mixt poate fi utilizat i fr insuflare de CO2, cu un grad de dificultate mai mare, uneori fiind necesar mici incizii suplimentare la nivelul gtului. Cu tot succesul chirurgiei miniminvazive prin avantajele binecunoscute (traumatism minim, reducerea morbiditii postoperatorii, necesar redus de analgezice postoperator, scderea spitalizrii cu reducerea costurilor) rmn unele dezavantaje: vedere bidimensionala, percepie haptic limitat, micri contraintuitive, ergonomie limitat. Aceste dezavantaje pot fi parial depite prin utilizarea sistemelor chirurgicale minim invazive asistate robotic, care permit: vedere 3D, ergonomie ridicat, creterea dexteritii i controlului intraoperator prin instrumente articulate ce ofer 7 grade de libertate, creterea preciziei gestului chirurgical, prin micri intuitive, cu filtrarea tremorului, ceea ce permite realizarea unor gesturi de mare finee n spaii nguste. n chirurgia tiroidei sunt utilizate urmtoarele tipuri de tehnici robotice: tiroidectomie robotic cu insuflare de gaz prin abord axilo-mamar bilateral; tiroidectomie robotic fr insuflare de gaz prin abord axilar roboticasistat; abord bilateral transaxilar roboticasistat [23-25]. n abordul robotic axilar sunt utilizate patru brae robotice, introduse prin 3 trocare axilare i altul printr-un trocar la nivelul toracelui. Dezavantajul este c expunerea lobului opus este limitat, obstacol depit prin abordul bilateral transaxilar endoscopic. Contraindicaiile acestui abord sunt: tiroidite; tumor extracapsular; metastaze cervicale; leziuni tiroidiene localizate posterior; pacieni obezi.
Tiroidectomia minim-invaziv - actualiti superioare la civa milimetri naintea diviziunii sale. n caz de diviziune nalt, nervul este n raport cu ramura posterioar. Ajuns la marginea extern a muchiului sterno-tiroidian, n vecintatea inseriilor pe cartilajul tiroid, el se insinueaz sub faa profund pentru a penetra n laringe, n afara ligamentului conoid. n 20% din cazuri nu este situat n zona chirurgical din apropierea polului superior ale glandei tiroide i nu pot fi vizualizat n timpul interveniei chirurgicale. n 6-18% din cazuri, ramura extern a nervului laringian superioar ruleaz n jurul arterei tiroidiene superioare sau ramurilor sale i poate fi lezat uor n timpul diseciei chirurgicale. Cernea propune o clasificare a acestor variante dup nivelul ncrucirii cu artera tiroidian superioar i distana fa de polul superior al lobului tiroidian [28]: - tipul 1: nervul ncrucieaz artera la peste 1 cm deasupra polului superior al lobului tiroidian; - tipul 2a: nervul ncrucieaz artera la mai puin de 1 cm de polul superior al lobului tiroidian; - tipul 2b nervul trece printre ramurile arterei n contact cu polul superior al lobului; - tipul NI n cazul neidentificrii nervului [28]. Tipul 2 Are risc maxim de leziune nervoas. Nu exist o coresponden ntre tipul de anomalie prezent pe o parte i de partea opus la acelai pacient [29]. n mod practic, evitarea riscului de lezare a nervului laringeu extern se face prin evitarea ligaturii n mas a pediculului tiroidian superior. Nervul recurent ramur a vagului, are o origine i un traiect diferit la stnga i la dreapta. Pentru chirurg, este util cunoaterea traiectului i a rapoartelor sale la trei niveluri: n loj, la nivelul ligamentului lateral Gruber (Berry) i la terminarea sa. Ultimele dou segmente sunt cele mai vulnerabile. Nu se recomand seciunea obligatorie a ligamentului Berry. Nervul recurent se angajeaz sub marginea inferioar a muchiului constrictor
99
inferior al faringelui, ndrtul crestei pe care o formeaz articulaia dintre cornul inferior al tiroidului i faa lateral a cricoidului. Aceast creast constituie reperul de terminare al nervului recurent. ntre acest reper superior i cel inferior, constituit de ncruciarea recurentului cu artera tiroidian inferioar, se definete clasic linia recurenial, care reprezint traiectul juxta-tiroidian al nervului. Ajuns la doi sau trei milimetri de marginea inferioar a cartilajului cricoid, nervul se curbeaz nuntru i descrie o cros. Acolo nervul este n contact intim cu o prelungire a esutului tiroidian (tubercul Zuckerkandl). Este constant nsoit de o arteriol care necesit o hemostaz atent. Dei comun, ramificarea nervului recurent creeaz o situaie de risc chirurgical cu lezarea mai ales a ramurii anterioare cu funcie motorie important [29]. Raporturile nervului cu artera tiroidian inferioar au o mare variabilitate, ncrucind-o anterior, posterior sau printre ramuri. Chiricu descrie urmtoarele situaii [30]: - partea dreapt: anterior de arter 36,1%, printre ramuri 31,7% i posterior 32,2%; - pe partea stng: mai frecvent posterior de arter 58,5%, anterior 17,6%, printre ramuri 23,9%. Tuberculul Zuckerkandl indic nervul recurent sau ramurile acestuia. Traiectul nervului recurent este napoia tuberculului n marea majoritate a cazurilor i mai puin frecvent lateral sau anterior [31]. Foarte rar, sub 1% din cazuri, nervul laringeu inferior este non recurent, nu mai face crosa n jurul subclaviei i nate direct din trunchiul vag. Se poate nsoi de artera subcalavie dreapt cu origine din aort cu traiect retro-esofagian sau situs inversus [29]. Glandele paratiroide superioare sunt de obicei situate posterior nervului laringian recurent, iar glandele paratiroide inferioare sunt de obicei situate anterior de nerv. Cu toate acestea, toate glandele pot fi amplasate mai anterior i s fie strns asociate cu
100
Velicu I et al.
indications and results. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391(2): 68-71. 9. Bradea C. Video assisted thyroidectomy. Jurnalul de chirurgie. 2009; 5(1): 86-88. 10. Henry JF. Minimally invasive surgery of the thyroid and parathyroid glands. Br J Surg. 2006; 93: 1-2. 11. Yamashita H, Watanabe S, Koike E, et al. Videoassisted thyroid lobectomy through a small wound in the submandibular area. Am J Surg. 2002; 183(3): 286-289. 12. Ferzli GS, Sayad P, Abdo Z, Cacchione RN. Minimally invasive, nonendoscopic thyroid surgery. J Am Coll Surg. 2001; 192: 665-668. 13. Cavicchi O, Piccin O, Ceroni AR, Caliceti U. Minimally invasive non-endoscopic thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 135: 744-747. 14. Alvarado R, McMullen T, Sidhu SB, Delbridge LW, Sywak MS. Minimally invasive thyroid surgery for single nodules: an evidence-based review of the lateral mini-incision technique. World J Surg. 2008; 32(7): 1341-1348. 15. Sywak MS, Yeh MW, McMullen T, et al. A randomized controlled trial of minimally invasive thyroidectomy using the lateral direct approach versus conventional hemithyroidectomy. Surgery. 2008; 144(6): 1016-1021. 16. O'Connell DA, Diamond C, Seikaly H, Harris JR. Objective and subjective scar aesthetics in minimal access vs conventional access parathyroidectomy and thyroidectomy surgical procedures: a paired cohort study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134(1): 85-93. 17. Ikeda Y, Takami H, Tajima G, et al. Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach. Biomed Pharmacother. 2002; 56 Suppl 1: 72s-78s. 18. Takami HE, Ikeda Y. Minimally invasive thyroidectomy. Curr Opin Oncol. 2006; 18(1): 43-47. 19. Duncan TD, Rashid Q, Speights F, Ejeh I. Transaxillary endoscopic thyroidectomy: an alternative to traditional open thyroidectomy. J Natl Med Assoc. 2009; 101(8): 783-787. 20. Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10(1): 1-4. 21. Lee KE, Choi JY, Youn YK. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21(4): 230-236. 22. Hong HJ, Kim WS, Koh YW, et al. Endoscopic thyroidectomy via an axillo-breast approach without gas insufflation for benign thyroid nodules and micropapillary carcinomas: preliminary results. Yonsei Med J. 2011; 52(4): 643-654.
glanda tiroida. Glandele paratiroide inferioare pot fi, de asemenea, gsite n loja timic. CONCLUZII Tiroidectomia minim invaziv ncepe s ctige teren n faa chirurgiei clasice. Aceste tehnici presupun o cunoatere perfect a reperelor anatomice i a variantelor. Se recomand o atenie deosebit n cteva momente ale tiroidectomiei. Ligatura pediculului tiroidian superior nu trebuie ns fcut n bloc, ci ramurile vasculare se ligatureaz individual razant cu capsula tiroidian pentru a nu leza ramul extern al nervului laringeu superior. Descoperirea nervului laringeu inferior n cursul tiroidectomiei este recomandat pentru reducerea frecvenei leziunilor acestui nerv. Pentru descoperirea nervului trebuie s se in seama de raporturile sale cu tuberculul Zuckerkandl, ligamentul Berry, artera tiroidian inferioar. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Trcoveanu E, Vasilescu A, Epure O. Istoricul chirurgiei endocrine (I). Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(2): 238-242. 2. Linos D. Minimally invasive thyroidectomy: a comprehensive appraisal of existing techniques. Surgery. 2011; 150(1): 17-24. 3. Dnil N. Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian. Teza de doctorat, U.M.F. Iai, 2000. 4. Hscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc. 1997; 11(8): 877. 5. Gagner M, Inabnet WB 3rd. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid. 2001;11(2): 161-163. 6. Cougard P, Osmak L, Esquis P, Ognois P. Endoscopic thyroidectomy. A preliminary report including 40 patients. Ann Chir. 2005; 130: 81-85. 7. Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest. 1999, 22: 849-851. 8. Miccoli P, Berti P, Frustaci GL, Ambrosini CE, Materazzi G. Video-assisted thyroidectomy:
Tiroidectomia minim-invaziv - actualiti

23. Lee KE, Choi JY, Youn YK. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21(4): 230-236. 24. Kang SW, Lee SC, Lee SH, et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 2009; 146(6): 1048-1055. 25. Janus JR, Moore EJ, Price DL, Kasperbauer J. Robotic thyroid surgery: clinical and anatomic considerations. Clin Anat. 2012; 25(1): 40-53. 26. Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral videoassisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc. 2009; 23(5): 1119-11120. 27. Birkholz T, Saalfrank-Schardt C, Irouschek A, Klein P, Albrecht S, Schmidt J. Comparison of two electromyographical endotracheal tube systems for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring: reliability and side effects. Langenbecks Arch Surg. 2011; 396(8): 1173-1179.
101
28. Cernea CR, Nishio S, Hojaij FC. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN) in large goiters. Am J Otolaryngol. 1995; 16(5): 307-311. 29. Fabian O, Ptru E, imon I, Muntean V. Principiile anatomice ale menajrii nervilor laringei n cursul tiroidectomiei. Jurnalul de chirurgie. 2011; 7(3): 460-475. 30. Chiricu I, Gavrilescu TH. Cancerele tiroidiene. In: Milcu S, Arseni C, Juvara I, Proca E, Setlacec D, Gozariu L, editors, Cancerul si alte tumori ale sistemului endocrin. Cluj-Napoca: Editura Oncologic, 1984; p. 140-231. 31. Pelizzo MR., Toniato A, Gemo G. Zuckerkandl's tuberculum: an arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve (constant anatomical landmark). J Am Coll Surg. 1998; 187(3): 333-336.
102
Velicu I et al.
MULTIMEDIA ARTICLES
103
INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON

G. Pavy
Ple de Chirurgie Oncologique, Viscrale, Digestive et Thoracique Hpital Les Bonnettes, Arras, France UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER (Abstract): In lung cancer, surgical procedure is usually indicated for patients under 75 years old with a normal respiratory and cardiac function. Actually, the standard procedure is lobectomy, associated with an extensive lymphadenectomy. However, due to the people aging, the lung cancer incidence was increasing in elderly patients, and surgery has to be performed over 75 years old. In these conditions, a correct appreciation of respiratory and cardiac functions is mandatory as well as a correct staging of the tumor using non invasive (e.g. PET CT) or invasive (e.g. mediastinoscopy, thoracoscopy) exams. After the appraisal completion, different surgical procedures less (e.g. wedge resection) or more invasive (e.g. extended lobectomy) can be performed. Seriate procedures are indicated in synchronous cancers (e.g. lung and colo-rectal cancer). CONCLUSION: The lung cancer surgery has to be adapted to the patient and tumor. KEY WORDS: LUNG CANCER; SURGERY; LOBECTOMY; MEDIASTIONSCOPY; THORACOSCOPY
SHORT TITLE: Surgical procedures for lung cancer
Gestes chirurgicaux dans le cancer du poumon HOW TO CITE: Pavy G. [Unusual indications and/or surgical procedures for lung cancer] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 103.
Power Point presentation Slides 1 to 32
Lecture presented to 8e Journes Arrageoises du Cancer, April 2010 Received date: 28.09.2011 Accepted date: 10.10.2011 Correspondence to: Dr. Grard Pavy, Ple de Chirurgie Oncologique, Viscrale, Digestive et Thoracique Hpital Les Bonnettes, 2 rue Dr. Forgeois, BP 20990, 62012, Arras, France; Tl: 0033(0)3 21 60 22 70; Fax : 0033(0)3 21 60 22 58 e-mail: gerard.pavy@gmail.com
104
Velicu I et al.
ARC PESTE TIMP
105
INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE

par S. Tzovaru, C. Vasilesco et M-lle L. Stefu Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279 Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucureti, edina din 10 iunie 1936 Le fait de ne pas trouver lappendice vermiculaire sa place dimplantation normale, au cours dune opration ou dune ncropsie, nimplique pas immdiatement la notion de son absence. Dans ce cas, il doit tre recherch, avec une plus grande attention, en arrire, au dessous et autour du coecum et mme dans lpaisseur du msentre (L. Brard). On signale, parfois, labsence totale de lappendice, soit la suite dune involution prcoce et exagre du vermium chez le foetus (Picqaud 1900, Marie 1903, Haller, Merling, Meckel, Lafforgue, Lecompte 1911, Bloodgood 1911, L.Brard et A.Buche 1913), soit la suite dune invagination isole (McKidd 1858, McGraw 1897, Jalaguier, Monod 1905, Deville, Chabrolle 1908, Watson 1911, Cooper 1911, Liertz, Szener 1921, Haasler, Hohmeyer 1921, McIntosh 1921, Braxland 1921,etc.) ou dune invagination totale, accompagne dune portion dintestin voisine. Ce sont des faits anatomopathologiques qui peuvent donner lieu de nombreuses discussions et de nombreuses et intressantes interprtations. Les cas dinvagination appendiculaire sont en gnral rares; de mme les observations connues dans la littrature sont peu nombreuses. Ainsi, Gernez en 1906, a pu runir 27 cas dinvaginations appendiculaires, Ackerman en 1913-12 cas, Szener en 192155 cas, et Liertz trouva lappendice invagin, huit fois seulement, sur un nombre de 2092 ncropsies et oprations. La majorit des cas observs intressent le jeune ge (2 7 ans, daprs Deville, Chabrolle et H. Siegmund, 2 11 ans daprs Gernez), et si on se rapport au sexe, la frquence est plus grande chez les garons que chez les filles. On ne doit pas omettre le fait que, parfois, labsence de lappendice est en rapport avec une destruction de nature inflammatoire, qui peut tre totale ou plus rarement partielle, lappendice tant rduit un moignon (Pierre Delbet, Viannay, Lon Brard). Cependant il y a des cas dans lesquels on constate une absence totale de lappendice car, au cours dune intervention abdominale antrieure on a pratiqu une appendicectomie prventive ignore par le sujet. Lappendice peut sinvaginer isolment ou avec la participation du caecum, de lilon et mme du clon ascendant. Une des premires observations dinvagination appendiculaire isole est d McKidd, qui avait dcrit en 1858 un appendice qui prominait, tourn en spirale, dans lintrieur de la cavit caecale. Daprs H. Siegmund et Jalaguier, la forme dinvagination appendiculaire isole est trs rarement observe. Elle constitue le premier tat de linvagination ilo-caecale, qui prcde toujours les formes dans lesquelles le caecum participe lui aussi au renversement (Monssarrat). Plus rarement, la valvule ilo-caecale tant elle-mme intresse, attire lilon sur une tendue plus ou moins grande, qui peut toucher le clon ascendant et mme le clon transverse. Ayant loccasion dtudier un cas dinvagination totale de lappendice lHpital des Enfants, nous croyons utile dapporter ci-dessous lobservation clinique et le rsultat de lexamen anatomo-pathologique.
106
La malade A.D., ge de 12 ans, entre le 14.02.1936 dans la Clinique Mdicale Infantile (Prof. Manicatide) pour des violentes douleurs abdominales, accompagnes des vomissements. Le dbut remonte trois ans environ, pendant lesquels la maladie se manifeste par des crises douloureuses, apparaissant des intervalles irrguliers, espacs de quelques semaines quelques mois- et par une tumeur situe dans la fosse iliaque droite, ayant au dbut la grosseur dune mandarine et augmentant de volume par la suite. Les douleurs, localises surtout au niveau de la tumeur, toujours accompagnes de vomissements, apparaissent le plus souvent la nuit, diminuent dintensit vers le matin et pendant la journe. La malade prsente un assez bon tat gnral, est apyrtique, son pouls est 100/minute, la langue est saburrale, les muqueuses sont ples et elle est trs asthnique. On lui trouve une micropoly-adnopathie axillaire et inguinale. La cutiraction la tuberculine est positive. Lexamen de labdomen montre une voussure du ct droit et de temps en temps on constate une contraction pristaltique plus marque du ct gauche. A la palpation on trouve droite, une tumeur ovode dont le grande axe mesure 8 cm environ; il est oblique en bas et en dedans et a un diamtre transverse de 5 cm. Le ple infrieur de la tumeur est situ au niveau du pli inguinal et son ple suprieur remonte 1 cm environ, sous le rebord des fausses ctes. Dans la moiti infrieure, la tumeur dpasse de 0,5 cm la ligne mdiane. Les tguments ont un aspect normal. La tumeur prsente une consistance uniforme ferme, elle est non adhrents aux plans superficiels, mais ntant pas mobile, elle parait tre adhrents aux plans profonds. Les mouvements respiratoires ne lui impriment aucun dplacement. Elle est lgrement douloureuse la palpation et mte la percussion. Vers la fin du premier septnaire, la malade prsente une nouvelle crise douloureuse, accompagne de vomissements. La numration globulaire montre 10.000 globules blancs/mm et 3.500.000 globules rouges/mm. Le lendemain on constate avec tonnement que la tumeur a disparu brusquement. Supposant la possibilit dun kyste ovarien, on lui a fait une ponction dans la fosse iliaque droite, qui ramne une goutte de pus sanguinolent dont lexamen microscopique montre: des coccies et des bacilles Gram ngatifs et positifs. Vers le soir, la malade prsente nouveau des vomissements, une lgre fivre (37,5 C), un pouls 120/minute, une peau sche, le nez pinc, les yeux excavs et le hoquet. A lexamen de labdomen, on constate un ballonnement intermittent, oblique de haut en bas, descendant de lhypochondre gauche, vers la fosse iliaque droite, accompagne de pristaltisme
douloureux la palpation. Dans lintervalle des ballonnements, malgr la souplesse de labdomen, on constate une lgre dfense musculaire dans la fosse iliaque droite et le flanc droit, ainsi que de la sous matit dans les deux flancs. Opration: on fait le diagnostic probable dune occlusion intestinale accompagne dune raction pritonale. Le mme jour, vers 7h30, envoye dans la Clinique Chirurgicale du prof. Balacesco, la malade fut opre sous anesthesie gnrale Chloroforme (S. Tzovaru assist par P. Trifon, interne). La possibilit dun phlegmon iliaque ntant pas limine, on fait dabord lincision de Roux, au niveau de la fosse iliaque droite et on trouve un bloc form par les anses intestinales, lpiploon et le clon ascendant, ainsi quune srosit hmorragique. Une orientation prcise tant presque impossible, cause des adhrences trop tendues, on suture le pritoine, le plan musculaire et les tguments. On procde ensuite une laparotomie mdiane sous-ombilicale. Les anses de lintestin grle sont dilate, tandis que le clon transverse et le clon descendent sont de calibre normal. Aprs leur rduction dans le flanc gauche, on constate le mme bloc dadhrences, qui rendent difficile toute orientation. On prolonge lincision vers le haut et on la branche par une incision transversale droite de 6 cm. On fait la rsection du grand piploon qui recouvrait le bloc ilo-coeco-colique et on constate, depuis langle hpatique et en descendant le long du clon ascendant, un bloc de consistance dure, sclreuse, form en partie par le clon ascendant et par des adhrences priphriques. Aprs une exploration minutieuse, on constate que locclusion nest pas du un obstacle qui pourrait tre enlev, et nous sommes contents dune anastomose ilo-colique latrale, entre lanse terminale de lilon et le clon transverse sans pouvoir prciser, au moment de lintervention, la vritable nature de la lsion. On refait la paroi en appliquant un Mikulicz dans langle infrieur de la plaie. On institue un traitement postopratoire exig par les circonstances, mais malgr nos efforts la malade est perdue aprs 20h de postopratoires. Ncropsie (C. Vasilesco assist par M-lle L. Stefu): on trouve dans la cavit pritonale environ 150 cc de liquide lgrement trouble et au niveau des parties dclives, des dpts fibrino-leucocytaires. Le grand piploon hyprmie, prsente un aspect grissale; les anses intestinales sont hyprmies et agglutines. La portion terminale de lilon est trs dilate et son niveau on trouve des zones brunviolaces, de dbut de ncrose; le coecum prsente lui aussi les mmes zones ncrotiques. Dans cette rgion on trouve un ganglion de la grosseur dune olive. Le clon ascendant est rduit de volume. Le coecum, rduit aussi de volume, prsente des parois
107
fermes, cartonnes. On trouve lovaire droit et lannexe droite remonte dans la fosse iliaque droite; lovaire prsente deux kystes, de la grosseur dun petit pois. Le coecum et le clon ascendant montrent la section des parois paissies et dune couleur roseblanchtre. La cavit du coecum est rduite par la prsence dun tissu trabculaire, constitu de colonnes dont la forme et les dimensions sont trs varies. Ce tissu est dispos autour dune formation tubulaire plus volumineuse qui fait relief sur la muqueuse sur une tendue de 6-7cm. Les colonnes de ce tissu semblent tre constitues, les unes par des replis de la muqueuse, les autres, moins grosses et plus friables, par des dpts fibrino-leucocytaires. La colonne tubulaire la plus volumineuse, est longue de 4-5 cm. et prsente une cavit de 7-10 mm vers sa base et de 5-7mm vers son sommet. Cette cavit semble tre tapisse par une muqueuse. Le reste de la muqueuse coecale est hyprmie et prsente par places des petites zones de ncrose. Lappendice vermiforme na pas t trouv et sa place dimplantation habituelle on observe une fossette lgrement cupuliforme, qui, au niveau de la cavit coecale, correspond la formation tubulaire dcrite. Le lobe pulmonaire suprieur droit prsente une lsion bacillaire primaire, de la taille dun petit pois. Au niveau des autres organes, rien dimportant signaler. Examen microscopique: a) Ganglion: la capsule est lgrement paissie la suite dune prolifration de tissu conjonctif adulte, qui, dans certaines rgions est infiltr de cellules rondes; quelques vaisseaux lymphatiques montrent une lumire distendue et remplie dlments lymphodes. Lpaisseur de la couronne lymphocytaire des follicules est trs augmente. On observe souvent, au niveau des centres germinatifs, un entassement de cellules pithliodes et par places, lexistence dun follicule tuberculeux typique. On observe aussi une raction catarrhale sinusale accentue. Parmi les cordons et les follicules, on rencontre par places des bandes de tissu conjonctif dpaisseur variable, ainsi que de nombreux capillaires parois paissies la suite dune raction inflammatoire pri-capillaire. Diagnostic: tuberculose ganglionnaire prolifrative. b) La paroi coecale: la sreuse, fortement paissie par une prolifration de tissu conjonctif, prsente une infiltration de fibroblastes et de cellules rondes qui parfois, sont disposes en petit nids. Dans certains rgions, ont trouve des zones de tissu conjonctif prsentant une dgnrescence hyaline, de nombreux vaisseaux prsentant un processus dendartrite / pri artrite et des nerfs hypertrophis, montrant leur priphrie une riche infiltration de cellules rondes.
Les couches musculaires sont galement paissies par des bandes de tissu conjonctif et par une infiltration de cellules rondes. Entre les couches musculaires ont trouve des amas dissmins de cellules epithliodes et des lymphocytes, et parmi elles, de petites cellules gantes. De nombreux nerfs, prenant plus rarement un aspect nodulaire, prsentant le plus souvent une dgnrescence vacuolaire et quelquefois, une infiltration priphrique ou centrale de cellules rondes. La sous-muqueuse, trs rduite, est parseme de follicules lymphatiques atrophiques. Le chorion de la muqueuse, richement infiltr de lymphocytes, de cellules plasmatiques de cellules pithliodes et de rare polynuclaires osinophiles, montre dans certaines rgions, des plages de fibrine qui stendent jusqu la couche musculaire. Par places, la muqueuse compltement disparue est remplace par un exsudat fibrinoleucocytaire renfermant des noyaux en picnose ou en cariorexie. Lpithlium glandulaire de revtement est en gnral atrophi, ou en voie de ncrose, ou mme compltement ncros, lpithlium normal tant rarement conserv. Diagnostic: inflammation chronique bacillaire du coecum, prsentant des ulcrations de la muqueuse et des zones ncrotiques. c) Coupe passant par la base et par le sommet de la formation tubulaire intra-coecale: la paroi du coecum est revtue dune muqueuse atrophi et souvent en voie de ncrose. Devant cette muqueuse, on trouve une autre muqueuse qui recouvre la formation tubulaire dcrite; celle-ci, en partie bien conserve, en partie en voie de ncrose, prsente des zones de desquamation pithliale. Plus en dedans, et surtout vers la base de lappendice, on trouve une paroi constitue par un tissu conjonctif adulte, hyalinis, des restes de faisceaux musculaires lisses et des nombreux vaisseaux. Au centre, sur les coupes qui intressent le tiers moyen et le tiers infrieur de lappendice, on trouve une lumire daspect irrgulier, limite par une muqueuse constitue dun pithlium cylindrique caliciforme, des glandes prsentant des dilatations kystiques et plus en dedans, des restes de la couche muscularis mucosae et des follicules clos atrophiques. Le chorion, trs rduit par places, est assez souvent infiltr de cellules rondes. Dans certains endroits, lpithlium est fortement desquam ou mme en voie de ncrose; on trouve par ci, par l, un exudat fibrino-leucocytaire. Diagnostic: inflammation chronique, invagination appendiculaire totale isole.
Pour pouvoir parler dune invagination complte ou partielle de lappendice, il est indispensable de trouver sur les coupes microscopiques examines toutes les
108
couches constituant lorgane; leur position tant renverse, lappendice devient un tube dont la lumire est limite par la sereuse, pouvant communiquer ainsi avec la cavit pritonale. Dans ce cas, lextrmit proximale de lappendice est remplace par lorifice du conduit sreux appendiculaire. Ce tube sreux est parfois libre, mais le plus souvent est obstru par des adhrences, parce que, dans la majorit des cas, lappendice subit des lsions inflammatoires masqus (Pierre Duval). Or, daprs la description microscopique de nos pices, on peut remarquer que dans la cavit coecale nous avons rencontr une formation tubulaire qui intresse touts les lments anatomiques de lappendice. La typhlite et la prityphlite chronique, avec ses puissantes adhrences, peuvent intervenir dans ce processus. Si nous voulons expliquer le mcanisme de cette invagination appendiculaire chronique, nous devons tenir compte de lge de linflammation coecale chronique, de la dure de la maladie, de ltat physique et psychique conscutifs. Dans la premire enfance, lappendice possde en gnral une lumire plus large, plus large encore la base dimplantation coecale o elle prend la forme dun entonnoir. Cette disposition favorise la possibilit dun renversement (H. Siegmund). De Quervain croit que lappendice est attir dans le coecum par le vide produit aprs le passage des matires fcales. Rolleston est davis que la hernie appendiculaire est conscutive un prolapsus partiel de la muqueuse. Daprs Wilms, il se produit une strangulation de la paroi coecale, ayant dabord un caractre spastique et ensuite inflammatoire; ce fait facilite ultrieurement linvagination appendiculaire par la large ouverture de sa base. Il est certain que, dans tous ces cas, le processus de strangulation dclenche, son origine, des lsions minimes, du moins au niveau de la muqueuse. Rehn, Trendelenburg, Braun soutiennent quaprs
de tels traumatismes rpts il peut se produire des vraies strangulations au niveau de la portion invagin. Dans notre cas, cette strangulation a eu lieu surtout la suite dun processus inflammatoire chronique. Les lsions des diffrentes couches et plus spcialement des nerfs, lont suffisamment prouv. A cause de linflammation chronique bacillaire du coecum, celui-ci sest transform rapidement en un tube rigide, la cavit est devenue plus troite. Donc on peut dire que lorifice dentre de la base de lappendice est devenu limit par des parois rsistantes. Linvagination de lappendice sest produite la suite de ses propres mouvements conscutifs des irritations pritonales de voisinage. Koch et Braun ont essay dexpliquer de cette manire le nombre plus grand dinvagination appendiculaires chez les garons (irritation du cordon par une hydrocle, hernies, cryptorchidie etc.). Chez notre cas des irritations pritonales continuelles, dues linflammation bacillaire localise dans la fosse iliaque droite, ont augmentes le pristaltisme intestinal, et ont certainement jou un rle important dans le mcanisme de linvagination. En rsum il sagit dune invagination appendiculaire isole, chez une fillette de douze ans, trs dbilite du point de vue physique et psychique qui prsentait en mme temps une inflammation tuberculeuse chronique du coecum et du ganglion rgional voisin, complique dune pousse pritonale aige surajoute. Nous signalons le fait que cette invagination appendiculaire, dtermine par un mcanisme plus complexe, est survenue chez une fillette, sexe beaucoup moins atteint par cette affection.
BIBLIOGRAPHIE 1. H. Siegmund: Verdaungs-Schlauch , F.Henke et O. Lubarsch, T. VI part III, p. 200 2. L. Brard et P. Vignard: LAppendicite, Ed. Masson, 1914, pp.4-5 3. D.Gerota: Apendicita, Bucureti, 1930 4. McGraw: On intussuscption of the vermiform appendix and caecum. British Med J 1897 5. Geer: Invagination du caecum et de lappendice. J Chir T IV, p. 186
109
6. Wallace: Un cas dinvagination de lappendice. Ibid T V, p.723 7. Moschowitz : Linvagination de lappendice. Ibid T V p. 213 8. Cooper : Invagination de lappendice vermiforme. Ibid T VI p. 329 9. Watson: Un cas dinvagination de lappendice. Lancet 1911 10. Doodall: Invagination secondaire dun lipome de lappendice. Saint Luke Hosp Rep 1912 11. Ackermann: Un mmoire contenant 12 cas, 1 personel. Beitr Klin Chir 1913 12. McIntosh: Un cas dinvagination isole de lappendice. Med J Austral 1921
13. Hohmeier: Invagination complte et independante de lappendice. Dtsch Med Wschr 1921 14. Braxland: Invagination de lappendice.Brit J Surg 1921 15. Szener: Invagination de lappendice. Arch Klin Chir 1921 16. Huddy: Invagination de lappendice. J Chir T 31 p.284 17. Essau: Invagination de lappendice. Ibid T 37 p.732 18. McDermott: Invagination de lappendice. Ibid T 39 p.450 19. Bohme et Rmy: Contribution ltude des invaginations dorigine appendiculaires. Revue de Chir 1929 p. 28
COMENTARIU LA ARTICOLUL INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE

S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279 N.M. Constantinescu
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Cazul prezentat de a.a. n urm cu 74 de ani suscit interes i n zilele noastre, cu att mai mult cu ct noi dispunem astzi de o bogat experien internaional. Invaginaia intracecal a apendicelui n deget de mnu se poate produce rareori spontan (0,01% pe serii largi de necropsii) [1] sau poate fi realizat de chirurg n cursul apendicectomiilor profilactice atunci cnd sunt prezente o serie de condiii anatomice: cec infundibuliform de tip fetal cu apendicele plasat n vrful lui, apendice liber, cu lumen larg, care crete n diametru de la vrf spre baz, cu un mezou subire, neinfiltrat i neaderent. n asemenea situaii chirurgul evit orice timp septic, dnd apendicele peste cap n deget de mnu i-l introduce n lumenul cecal, astfel ca mucoasa lui s vin n contact cu mucoasa cecului, concomitent cu ligatura mezoului [2,3]. Urmrirea la distan prin colonoscopie a artat n 1/3 din cazuri
Correspondence to: Prof. Dr. N.M. Constantinescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com
dispariia apendicelui, eliminat pe ci naturale iar la restul de cazuri investigate, el aprea ca o excrescen intralumenal, acoperit de mucoas normal [4]. Concluzia celor mai muli autori este c inversiunea apendicular total nu crete riscul apariiei unui sindrom obstructiv [3,4] dei s-au descris izolat hemoragii sau obstrucii intestinale tardive [5,6]. Invaginaia intracecal spontan a apendicelui poate avea loc ns n deosebi ca urmare a unor condiii patologice favorizante, mai ales cnd ele coexist cu situaiile anatomice citate: peristaltism apendicular anormal ca urmare a iritaiei cronice cauzate de coprolii, de corpi strini, de parazii intestinali, de endometrioz, apoi apariia unui cap de invaginaie reprezentat de polipi, de un chistadenom mucos, de un adenocarcinom sau carcinoid [7,8]. Tabloul clinic este reprezentat de un sindrom dureros abdominal, la care se pot
110
aduga rectoragii intermitente i eliminri de mucus prin scaun. n fosa iliac dreapt se poate uneori palpa o formaiune tumoral sensibil, cu contur neprecizat iar diagnosticul beneficiaz de asocierea irigografiei i a colonoscopiei cu tomografia computerizat [9]. Colonoscopia poate lua formaiunea intracecal drept polip i s declaneze o peritonit n cazul efecturii unei biopsii. n atare situaii este util ecografia endoscopic de contact, pentru evidenierea straturilor constitutive ale apendicelui intracecal [10]. De la primul caz de invaginaie apendicular generatoare de suferin clinic descris de McKidd n 1858 [11] s-au comunicat peste 200 de cazuri dintre care 1/4 la copii i 3/4 la aduli [12]. La copii afeciunea predomin la biei [13]. n 76% din cazuri s-a descris un proces inflamator regional manifest, care nsoete i favorizeaz invaginaia apendicelui n cec. Intraoperator chirurgul care nu gsete apendicele, se poate ghida dup foseta aprut n peretele cecal la unirea celor trei tenii. n ceea ce privete tratamentul, dac n jumtate din cazurile comunicate s-a putut dezinvagina apendicele i efectua o apendicectomie, n cealalt jumtate au fost necesare diverse tipuri de colectomii pariale [12,14]. n cazul prezentat de a.a. debutul posibil al invaginaiei apendiculare cu aproximativ 3 ani nainte i evoluia afeciunii pe un teren de tuberculoz intestinal i adenopatie tbc mezenteric, au creat condiii favorabile pentru producerea accidentului acut reprezentat de necroza parcelar a ileonului terminal, a peretelui cecal i a apendicelui intraluminal, care au dezvoltat un proces septic nesoluionat prin actul operator. Cumulul de factori pejorativi (terenul ftizic, necroza intestinal cu sepsis, anestezia de lung durat) au dus la decesul adolescentei i explic n parte fastidiosul buletin anatomo-patologic.
BIBLIOGRAFIE 1. Collins DC. Seventy-one thousand human appendix specimen:final report. Amer J Proctol. 1963; 14: 365-381. 2. Hallatt JG. Inversion of entire appendix in incidental prophylactic appendectomy. Perm Found Med Bull .1946; 4(4): 156-158. 3. Lilly JR, Randolph JG. Total inversion of the appendix: experience with incidental appendectomy in children. J Pediatr Surg. 1968; 3(3): 357-363. 4. Almasad JK, Daoud FS. Long-term outcome of simple inversion of the appendix as an alternative to incidental appendectomy. Ann Saudi Med. 2008; 28(3): 179-182. 5. Reding R, Clapuyt P, Lengele B, Veyckemans F, Noel H, Sokal E, Otto JB. Intestinal hemorrhage three years after incidental appendectomy by total inversion. Eur J Pediatr Surg. 1993;3(1): 59-60. 6. Blanc P, Delacoste F, Chevassus P, Espin A, Kadam A, Atger J. Appendectomy for appendicitis by colonoscopy after a cecal invagination of the appendix during childhood. J Chir (Paris). 2007; 144(5): 447-448. 7. Casteels M, Eggermont E, Kerremans R. Intussusception of the vermiform appendix: A preoperative diagnosis in an adolescent girl. J Pediatr Gastoenterol Nutr. 1986; 5: 159-162. 8. Taban S, Dema A, Lazr D, Sporea I, Lazr E, Cornianu A. An unusual tumor of the caecum: the inverted appendiceal stump. Rom J Morph Embr. 2006; 47(2): 193-196. 9. Luzier J, Verhey P, Dobos N. Preoperative CT diagnosis of appendiceal intussusception. Am J Roentg. 2006; 187(3): 325-326. 10. Tseng PH, Lee YC, Chiu HM, Wu MS, Lin JT, Wang HP. Appendiceal intussusception diagnosed with endoscopic sonography. J Clin Ultrasound. 2006; 34(7): 348-351. 11. McKidd J. Case of invagination of caecum and appendix. Edinburgh Med J. 1858; 4: 793. 12. Chaar Cl, Wexelman B, Zuckerman K, Longo W. Intussusception of the appendix: comprehensive review of the literature. Am J Surg. 2009; 198(1): 122-128. 13. Ram AD, Peckham C, Akobeng AK, Thomas AG, David TG, Patel L. Inverted appendix mistaken for a polyp during colonoscopy. J Cystic Fibrosis. 2005; 4(3): 203-204. 14. Lipskar A, Telem D, Masseaux J, Midulla P, Dolgin S. Failure of appendectomy to resolve appendiceal intussusception. J Pediatr Surg. 2008; 43(8): 1554-1556.
SCRISOARE CTRE REDACIE
111
COMENTARIU ASUPRA NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR

N.M. Constantinescu
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Referitor la articolul Rolul neurolizei nervului tibial posterior n malul perforant plantar i n leziunile trofice de origin diabetic scris de G. Mazilu, R. A. Budurca i T. Stamate i aprut n Jurnalul de Chirurgie (Iai); 2011; 7(4): 659-667, mi permit s fac urmtoarele comentarii: Articolul este bine ntocmit i ilustrat convingtor pentru a susine indicaia operatorie ntr-o afeciune invalidant. Exoendoneuroliza nervului tibial posterior am nceput s o practic ncepnd cu anul 1984, inspirat de lucrrile lui Carayon [1] i Bourrel [2]. Rezultatele constant bune obinute la bolnavii cu mal perforant plantar pe fondul unor neuropatii diabetice, alcoolice sau mixte m-au ndreptit s le fac cunoscute la societatea de chirurgie din Bucureti n 1986 [3], la Zilele de Diabetologie Franco-Romne de la Craiova n 1987 [4] i n Revista de Chirurgie (Bucureti) n 1989 [5]. Oficiul de Stat pentru Invenii i Mrci mi-a acordat Brevetul de Invenie nr. 126.117 / 25.12.1986 pentru: Metod chirurgical n ulceraiile cronice atone plantare, consecutive polinevritei alcoolice. n articolul aprut n Revista de Chirurgie am prezentat rezultatele exoendoneurolizei la 8 bolnavi cu mal perforant plantar i polinevrit alcoolic, la 2 bolnavi cu mal perforant i polinevrit diabetic i la 1 bolnav care avea ambele etiologii. n toate cazurile semnul Tinel efectuat preoperator prin percuia nervului tibial posterior n canalul tarsian, a provocat o senzaie neplcut de parestezii, dureri i fulguraii n plant. La cteva ore postoperator am constatat revenirea parial a sensibilitii tactile i termoalgice plantare. Aceast
Correspondence to: Prof. Dr. N.M. Constantinescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com
revenire prompt i cu ameliorare progresiv a fost beneficiul fundamental pe care l-am observat la toi bolnavii. Gradele variate de ameliorare ulterioar a sensibilitii plantare au fost influenate n principal de evoluia bolii de baz: respectiv de renunarea la buturi alcoolice i de echilibrarea diabetului. La controalele ulterioare 7/11 bolnavi i vindecaser ulceraiile i anume aceia care au avut cele mai marcate recuperri ale sensibilitii plantare iar la ceilali ulceraiile au diminuat n grade variate. Este clar c reapariia sensibilitii plantare reintroduce clopoelul de alarm care-l oblig pe individul aflat n ortostatism s-i schimbe periodic punctul de sprijin i prin aceasta s-i protejeze tegumentul de efectul compresiei ulcerative descrise de Lannelongue. Am adugat de fiecare dat la neuroliz i o simpatectomie periarterial, elibernd artera tibial posterioar din esutul fibros, ceea ce a dus de fiecare dat la reapariia unor pulsaii evidente. Bazai pe rezultatele obinute am recomandat examinarea de rutin prin semnul Tinel n controlul periodic al diabeticului. Menionm c articolul din Revista de Chirurgie a fost indexat iar rezumatul lui a putut fi accesat pe PubMed. Cu toate acestea lucrrile lui Dellon, o notorietate n materiem aprute dup 1990 nu menioneaz articolul romnesc.
BIBLIOGRAFIE 1. Carayon A. La neurolyse fasciculaire. Applications aux lsions nerveuses priphriques en continuit. J Chir. (Paris) 1962; 83: 435-472.
112
Constantinescu NM
4. Constantinescu NM et al. Neuroliza nervului tibial posterior n canalul tarsian. Un nou tratament n mal perforant plantar la diabetici. Com. Zilele de Diabetologie Franco-Romne, Craiova, 28.05.1987 5. Constantinescu NM, Angelescu N, Jitea N, et al. Neuroliza nervului tibial posterior n canalul tarsian-o nou abordare terapeutic a ulceraiilor cronice plantare indolore. Revista de Chirurgie (Bucureti) 1989; 38(5): 335-345.
2. Bourrel P, Bourges M, Giraudeau P. Neurolyse du nerf tibial postrieur dans le traitement des maux perforants lpreux. Perspectives de recherches pour dautres neuropathies. Ann Chir Plast. 1969; 14(4): 341-345. 3. Constantinescu NM et al. Neuroliza nervului tibial posterior n tratamentul sindromului de mal perforant plantar. Com. USSM, Soc. Chirurgie Bucureti, 15.05.1986
RSPUNSUL AUTORULUI
ncep prin a-i mulumi domnului Prof. Dr. N.M. Constantinescu pentru comentariile aduse articolului Rolul neurolizei nervului tibial posterior n malul perforant plantar i n leziunile trofice de origin diabetic. Acest articol face parte din rezultatele mele obinute n cadrul tezei de doctorat, intitulat Rolul chirurgiei plastice n tratamentul piciorului diabetic, susinut public n data de 27.02.2012. Prima descriere a unor manifestri de neuropatie la nivelul membrelor inferioare la un pacient cu diabet zaharat dateaz de mai mult de dou secole (John Rollo 1778), ns recunoaterea neuropatiei ca o consecin a diabetului i este atribuit lui Marchal de Clavi care n 1864 a publicat primele observaii sistematice asupra acesteia. Constatarea apariiei neuropatiei att n formele primare ct i n cele secundare de diabet, a sugerat faptul c hiperglicemia cronic ar putea fi factorul comun etiologic [1]. Termenul global de picior diabetic reprezint un concept, acesta nefiind practic un diagnostic propriu-zis. Se refer la varietatea condiiilor patologice ce pot afecta piciorul la pacientul cu diabet zaharat. Reunirea mai multor condiii sub sintagma de picior diabetic a fost impus de necesitatea unui management unitar n faa unei patologii aparent divers (neurologic, vascular, ortopedic, infecioas) [2]. La pacienii cu diabet zaharat nervii periferici se edemaiaz, tinznd s duc la creterea coninutului de ap prin creterea conversiei aldoz-reductazei din glucoz la sorbitol. Nervul tibial posterior este supus riscului cronic de dezvoltare a compresiunii ca urmare a edemului. Pierderea progresiv i neuniform a sensibilitii pentru stimulii externi explic de ce se pot constata ulceraii la pacienii cu diabet la care o examinare neurologic grosier a sensibilitii superficiale poate duce la impresia greit c aceasta este pstrat nc [3]. Tratamentul chirurgical al sindromului de canal tarsian la pacienii diabetici, care const n decompresiunea canalului tarsian i neuroliza nervului tibial posterior nsoit sau nu de epineurotomia longitudinal al nervului, ar trebui efectuat fiecrui pacient la care tratamentul conservator a euat [4]. ntr-un studiu prospectiv pe 100 de pacieni care prezentau preoperator anestezie sau hipoestezie plantar, Valdivia JM et al [5] constat c 87% dintre i-au dobndit sensibilitatea n diferite grade [5].
113
n cteva cuvinte vreau s subliniez faptul c pe lng studiul clinic, am efectuat i un studiu experimental n care am realizat un model de compresiune nervoas, punnd n eviden prin studii de microscopie optic i microscopie cantitativ fenomenele de degenerare i regenerare nervoas la animalele de experien crora le-am indus diabetul zaharat. Fenomenele de regenerare au fost observate n cele dou studii de microscopie la 4 sptmni de la ndeprtarea factorului compresiv. Studiul experimental a susinut faptul c decompresiunea nervului tibial posterior la pacienii diabetici duce la regenerarea nervoas cu rezultate foarte bune pe termen lung n piciorul diabetic. De-a lungul timpului mai multe metode experimentale au fost imaginate i puse n practic pe animalele de experien ligatura nervilor cu diferite tipuri de materiale, clipsuri metalice, clampi compresivi, tuburi de silicon i polietilen sau manete pneumatice miniaturale [6]. Compresiunea cronic a nervilor periferici prin ligatur este un model comun de inducere a neuropatiei periferice la animalele de experien cu aceleai caracteristici semne i simptome prezente la oameni. Modelul original al compresiunii cronice nervoase cu 4 ligaturi de fir cromic (4-0) trecute n jurul nervului sciatic i legate nu este valabil, deoarece nu distinge reacia neuroinflamatorie, indus de firul de ligatur de degenerarea wallerian a axonilor lezai [7]. Ca urmare, modelul acceptat de a induce compresiunea cronic nervoas este reprezentat de ligatura nervului sciatic cu firul (3-0) sub condiii de operabilitate aseptice, care produce reacia neuroinflamatorie ca urmare a degenerrii walleriene [8].
Rezultatele studiului clinic au condus la urmtoarele concluzii: decompresiunea canalului tarsian i neuroliza nervului tibial posterior la pacienii diabetici au dus la mbuntirea sensibilitii plantare, vindecarea leziunilor ulcerative plantare, prevenirea apariiei altor leziuni ulcerative plantare i evitarea amputaiilor. Cu aleas consideraie, Dr. Gabriel Mazilu
BIBLIOGRAFIE 1. Vereiu AI. Neuropatiile diabetice n Complicaiile cronice ale diabetului zaharat, sub red. Popa Amorin Remus, FarmaMedia, Trgu Mure; 2008. p. 23-59. 2. Jeffcoate W, McFarlane R. The diabetic foot. An Illustrate Guide to Management. London: Chapman&Hall Medical; 1995. p. 2-9. 3. Chantelau E, Kushner T, Spraul M. How effective is cushioned therapeutic footwear in protecting diabet feet? A Clinical Study. Diabetic Med. 1990; 7: 355-359. 4. Dellon AL. The Dellon approach to neurolysis in the neuropathy patient with chronic nerve compression. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008; 40(6): 351-360. 5. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(5): 451-454. 6. Diao E, Allen ABA, Diao J. Animal models of peripheral nerve injury. Operative Techniques in Orthopaedics. 2004; 14(3): 153-162. 7. Bennett GJ, Xie YK. A peripheral mononeuropathy in rat that produces disorders of pain sensation like those seen in man. Pain. 1988; 33(1): 87-107. 8. Dubov P. Wallerian degeneration and peripheral nerve conditions for both axonal regeneration and neuropathic pain induction. Annals of Anatomy Anatomischer Anzeiger. 2011; 193(4): 267-275.

Jurnal de Chir 2012 Vol 8 NR 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnal de Chir 2012 Vol 8 NR 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

i

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.

Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iai) January-March 2012; vol. 8; nr. 1

UNDE SUNTEM DUP 7 ANI

Fig. 2 Parametrii scientometrici pentru Jurnalul de chirurgie n perioada 2005-2011

ARC PESTE TIMP continu n Jurnalul de Chirurgie !

Prof. Dr. N.M. Constantinescu

POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY

Fig. 2 Surface characteristics of different polypropylene meshes

STUDIUL PREVALENEI INFECIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B N POPULAIA ADULT A JUDEULUI IAI

GL: grade de libertate (degree of freedom - df)

Prevalena VHB n judeul Iai

Fig. 3 Distribuia pacienilor n funcie de prezena interveniilor chirurgicale majore (p=0,01)

Fig. 4 Distribuia pacienilor n funcie de prezena interveniilor ortopedice (p=0,602)

Fig. 5 Distribuia pacienilor n funcie de prezena obezitii (p<0,0001)

Fig. 6 Distribuia pacienilor n funcie de prezena neoplaziilor (p<0,001)

Fig. 4 Distribuia pacienilor n funcie de prezena imobilizrii prelungite (p=0,008)

4,21 2,08-8,53 3,01 0,57-15,91 3,34 1,18-9,45 1,27 0,36-4,50

<0,0001 0,77 0,72-0,83

Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces

CORELAII CLINICO-ECOGRAFICE N HIPERTENSIUNEA PORTAL

Fig. 1 Manifestrile clinice ale HTP

p NS NS 0,003 0,0001 NS 0,001 0,003

ACTUALITI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII

* UAM: ultrasound-assisted megalipoplasty

Fig. 1 Variaiile greutii corporale n primul an postoperator

B Fig. 2 Aspect pre- (A) i postoperator la 6 luni (B)

de perfuzie (PPOD) i tensiunii arteriale diastolice (TAD)

Fig. 1 Distribuia pacienilor n funcie de sex

Mom entul determ inrii

Fig. 2 Evoluia valorilor medii ale PIO, PPOD i TAD

TRANSPLANTUL HEPATIC O POSIBILITATE DE TRATAMENT A CANCERULUI HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZ NON-VIRAL

% 50 50 66,7 66,7 50 66,7 100 Fig. 1 Ficat cirotic, micronodular cu CHC

Fig. 3 Localizarea segmentar a tumorilor

VALOAREA LIPOSTRUCTURII N RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE PRI MOI DE LA NIVELUL TERITORIULUI MAXILO-FACIAL

Fig. 2 Aspectul grsimii nainte (stnga) i dup centrifugare (dreapta)

DISCUII un Utilizarea lipostructurii a reprezentat progres important pentru chirurgia

Cazul nr. 3 O pacient n vrst de 69 de ani s-a prezentat cu o formaiune tumoral

TUMORA STROMAL MALIGN AGRESIV CU LOCALIZARE GASTRIC - PREZENTARE DE CAZ

Fig. 1 Tumor hepatic segmente II, III, IVb

Fig. 3 Tumor lob inferior pulmonar drept

Fig. 4 Tumora hepatic aspect intraoperator

Fig. 5 Piesa de rezecie: trisegmentectomie II, III, IVb

Tumor gastric stromal agresiv

HERNIA HIATAL MIXT, TIP III - AFECIUNE RAR CU COMPLICAII SEVERE

Hernie hiatal de tip III complicat

Fig. 5 Aspect intraoperator: fundoplicatura Nissen-Rossetti

LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. A CASE REPORT

Fig. 1 Recurrent hematoma of the right deltoid region

Fig. 2 Wound aspect following large excision and drainage

Fig. 3 Tumour recurrence in January 2011

Fig. 4 Reconstruction with a latissimus dorsi flap

Fig. 5 Axillary recurrence

Fig. 6 No signs of local recurrence

* relative to fascia; ** systemic or metastatic disease present

Deltoid region leiomyosarcoma

POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES

successfully managed by fundectomy with splenectomy. CASE PRESENTATION

ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICAL

LOBECTOMIA TORACOSCOPIC ASPECTE DE TEHNIC CHIRURGICAL

Fig. 1 Poziia pe masa de operaie.

Fig. 2 Poziionarea aproximativ a porturilor de lucru