Cardiopatia ischemica (CI)

• Este cauzata de
anoxie, secundara
insuficientei coronariene
acute sau cronice
(tahicardie, hemoragie, soc
cu prabusire tensionala,
intoxicatii cu CO)
• Clasificare (OMS):
dureroasa (angina de efort,
angina stabila, infarctul
miocardic) si nedureroasa.
• Din energia furnizata
pentru miocard 10% este
folosita pentru transportul
transmembranar al ionilor,
20% pentru procesele
metabolice (inclusiv
regenerarea membranei
celulare) si 60% pentru
contractie.
• Cand scade
cantitatea de O2 disponibila
(datorita scaderii Dc), scade
energia pentru polarizare,
sinteza membranei celulare
si contractie.
• Reducerea brusca a
aportului de sange la nivel
miocardic determina aparitia
unor modificari incepand cu
ischemie, si leziune, necroza
daca debitul cardiac nu se
reface in scurt timp.
• Ruptura unei placi
aterosclerotice, urmata de
tromboza coronariana acuta
este cel mai frecvent
mecanism al infactului
miocardic (IM)
• Cel mai frecvent, IM
se produce la nivelul VS
• IM atrial apare rar,
mai frecvent pe partea
dreapta; in acest caz pentru
diagnosticul topografic al IM
sunt necesare derivatiile
extreme drepte
• In IM pot creste
urmatoarele enzime: CPK-
mb, GOT, GPT, LDH
• Specific IM pe ECG
este unda Q patologica
• Pot exista, totusi, si
IM nonQ (nu apare unda Q
patologica): IM superficial in
zona subepicardica, IM
intramural, IM in 1/3
subendocardica
• Pe ECG modificarile
specifice se inscriu ca
imagini directe si indirecte
• Imagine directa:
electrodul vede direct zona
afectata
• Imagine indirecta:
intre electrod si zona
afectata se interpune tesut
sanatos
• Gravitatea IM:
profunzimea este data
gravitatea modificarii (cat
este de negativ T,
subdenivelat ST, adanc Q
patologic); intinderea leziunii
este data de numarul de
derivatii consecutive
modificate.
• In infarctul superficial
complexul este de tip QRS
• In IM mai profound
apare complexul QrS
• In IM transmural
apare complexul QS

1. Ischemia
• Este perturbat
transportul transmembranar
al ionilor – pe ECG
repolarizarea – unda T
 • Depolarizarea este
normala (QRS normal)
• Intarzierea
depolarizarii miocardului
ischemic face ca intre acest
teritoriu ce se mentine
negativ si teritoriile vecine
normale devenite
electropozitive prin
repolarizare sa se creeze
diferente de potential:
vectorul de ischemie,
orientate dinspre zona
ischemica spre teritoriile
indemne din jur

a Ischemia
subepicardica
• Vectorul este orientat
dinspre epicard spre
endocard
• Imaginea directa:
unda T negativa, simetrica,
ascutita
• Imaginea indirecta:
unda T pozitiva, simetrica,
ascutita;
• Imaginea dindirecta
poate lipsi
 b Ischemia
subendocardica
·        Vectorul este orientat
dinspre endocard spre
epicard
·        Imaginea directa: unda
T pozitiva, simetrica,
ascutita
·        Imaginea indirecta nu
are correspondent pe ECG
( se suprapune directiei
normale de repolarizare)

Concluzii practice:
• T negativ: ischemie
subepicardica vizualizata
direct
• T pozitiv:
a)      imagine directa de
ischemie subendocardica
b)      imagine indirecta de
ischemie subepicardica,
daca in derivatiile opuse
exista unda T negative
2.  Leziunea
·        se datoreaza unei
ischemii prelungite ce
altereaza atat transportul
ionilor cat si sinteza de
membrana;
·         membrana nefiind
intacta, polarizarea nu se
poate desfasura in conditii
normale, ionii trecand de o
parte si de alta liber,
conform gradientului;
·         nu va mai exista
potential zero si deci nici
linie izoelectrica cu aparitia
denivelarii segmentului ST;
·        este afectata si unda T

a). Leziunea
subepicardica
In  timpul sistolei miocardul
normal se depolarizeaza
devenind electronegative, in
timp ce zona de leziune se
depolarizeaza doar
incomplet devenind mai
putin electronegative (in
comparative ce restul
miocardului este mai
electropozitiva).
Apare un “curent sistolic de
leziune”, orientat dinspre
teritoriile indemne  spre zona
de leziune.
Vectorul este orientat spre
electrodul explorator cu
aparitia supradenivelarii
segmentului ST
 
In timpul diastolei, spre
deosebire de restul
miocardului care este
complet repolarizat
(electropozitiv), potentialul
zonei de leziune este
incomplet refacut, aceasta
zona fiind relative negative
in raport cu teritoriile vecine.
Apare un “curent diastolic de
leziune”, orientat dinspre
zona lezata spre teritoriile
normale din jur
Diastola corespunde
segmentului TP; vectorul se
indeparteaza de electrodul
explorator si apare
subdenivelarea segmentului
TP
  
In imaginea directa apare
supradenivelarea
segmentului ST; in imaginile
indirecte subdenivelarea
segmentului ST

 
b). Leziunea
subendocardica
Se manifesta prin: in
imaginile directe apare
subdenivelare ST; imaginile
indirecte nu se manifesta.

Profunzimea leziunii este

data de gradul de denivelare
a segmentului ST iar
extinderea leziunii depinde
de numarul de derivatii in
care apare denivelarea ST.

Modificarile segmentului ST
si a undei T (modificari de
faza terminala) sunt
reversibile: in conditii de
oxigenare optime se
normalizeaza initial
segmentul ST si ulterior
unda T.
Concluzii practice:
• Supradenivelarea ST:
leziune subepicardica
vizualizata direct
• Subdenivelarea ST:
a)      Leziune
subendocardica vizualizata
direct
b)      Imagine indirecta de
leziune subepicardica, daca
in derivatiile opuse se
inregistreaza
supradenivelare ST

 
3. Necroza
• Datorita suprimarii
aportului de O2 intr-un
teritoriu dat, apare o
modificare ireversibila a
celulei miocardice
• Tesutul miocardic
necrozat, sclerozat se
comporta ca o zona
electronegativa, vectorul
este orientat spre tesutul
sanatos

Pe ECG:
 Imagine directa:
·         aparitia undelor Q
patologice: mai largi de 0,04
sec, amplitudine >1/3 din
unda R, nu dispar in inspire
profound
·        undele Q patologice
sunt urmate de unde R de
voltaj scazut sau apar
complexe QS
Imagine indirecta:
·        unda R de
amplitudine>3mm

Evolutia electrica a
infarctului miocardic
·        din motive didactice se
considera ca zona de infarct
este alcatuita din zona
centrala de necroza,
inconjurata de o zona de
leziune, iar la periferie – zona
de ischemie.

1. Stadiul supraacut
·        cuprinde prima ora de
la debutul IMA
·        pe ECG: unda T foarte
ampla, ascutita, simetrica
·        substratul: ischemi
subendocardica
·        mai rar surprins in
clinica

2. Stadiul acut
Faza I:
·        primele ore
·        apare supradenivelare
ST cu T inglobat, “marea
unda monofazica”
·        substratul: leziune
subepicardica si ischemie a
intregului miocard
Faza II
·        se instaleaza in cursul
primei zile
·        apar primele semne de
necroza sub forma unde Q
·        ST este supradenivelat
·        T – negativ, simetric

3. Stadiul subacut
·        Apare la sfarsitul
primelor saptamani
·        Persista unda Q
atologica
·        ST – izoelectric
·        Unda T – adanca
negative, de ischemie

4. Stadiul cronic
·        Apare dupa prima luna
·        Unda Q patlogica
persista, de obicei, toata
viata
·        ST – izoelectric
·        Unda T negativa
diminua, se aplatizeaza sau
revine la normal

Topografia IM
• Corespunde arterei
coronariene obstruate, cel
mai frecvent A. coronara
stanga, majoritatea
localizarilor fiind la nivelul VS
• IM anterior – DI, aVL,
V1-V6
• IM antero-lateral – DI,
aVL, V5, V6
• IM lateral, inalt – DI,
aVL
• IM antero-septal –
V1-V3
 • IM apical – DI, DII,
DIII, aVL, aVF
• IM septal, profound
( in H) – DII, DIII, aVF, V1-V3
• IM postero-inferior –
DII, DIII, aVF, V7, V8