Anexa 1

Groupama Asigurări S.A.

Sediul social: 010513 Bucureşti, str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1;
R.C. : J40/2857/2010, C.U.I.: 6291812, Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor sub Nr. RA-009;
Operator date cu caracter personal: 10152; Capital social subscris şi vărsat: 1.101.422.200 lei;
Tel.: 021 3058000, fax: 021 310 99 67; www.groupama.ro, office@groupama.ro

Inregistrată la Groupama Asigurări

AgenŃia ____________________ Nr. înreg. agenŃie __________ Data ______
AgenŃia regională ____________________ Nr. înreg. regiune__________ Data ________

DOSAR DE DAUNĂ ______________________________

ÎNŞTIINłARE DE DAUNĂ PENTRU ASIGURĂRI DE BUNURI SI RASPUNDERI CIVILE*

Subsemnatul ....................................................................................................... in calitate de:
Asigurat /
Păgubit /

(nume, prenume/denumire pt. PJ)

Imputernicit al ....................................................................., cu domiciliul în localitatea ..............................................................
(nume, prenume/denumire Asigurat/Păgubit) (se completeaza adresa „subsemnatului”)
str. ......................................................... nr. ...... bl. ......... ap. ...... ... judeŃul/sectorul .............….........................................,
tel. /Fax ........................….., legitimat cu....…...... seria .......…... nr. ..........…................, cu CNP/CUI...............................……...,

In baza contractului de asigurare nr. .......................................... emis de ............................................................................,

cu valabilitate de la ............................... până la ............................... ,

Vă aduc la cunoştinŃă că în data de ............................................. in localitatea ..........................…….......................................

strada ..................................................... nr. ......... bl. ........ ap. ........... judeŃul /sectorul...........................................................
în urma producerii evenimentului (incendiu, trăsnet, explozie, inundaŃie, furtună, ploaie torenŃială, cutremur, furt, etc.) ..............
.........................................................................................................................................................................................................
au fost avariate (distruse / furate) următoarele bunuri asigurate: ...................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Descrierea evenimentului, cauzele şi împrejurările în care acesta s-a produs: .........................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Pagubele constatate la bunurile asigurate şi mărimea lor aproximativă: .......................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Măsuri luate pentru limitarea pagubelor: .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Numele, adresa şi nr. telefon al persoanelor vinovate şi/sau a martorilor: ....................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
1
*INSTIINTAREA DE DAUNA este valabila pentru politele cu urmatoarele indicative: PRI, A, CAR/EAR,
MUS, IG, I, G, IM, EEI, EM, AM, CPM, CPE,V, R, RCL, RCG, RFB/ABC, ACG/ABF, ACM/PMF
AutorităŃile competente (poliŃie/pompieri,etc. ) au emis actul constatator ___________ nr. __________ din data de _______

Cunoscând prevederile art. 215 Cod Penal, prin prezenta, declar pe proprie răspundere că:

NU MAI POSED

MAI POSED o asigurare facultativă pentru aceste bunuri la societatea de asigurari ……………………………………
prin contractul nr. ........................................ (pe care il anexez in copie) emis la data de ................................. valabil de la
data de ............................. până la data de ................................ pentru riscurile .....................................................................…..
………………………………………………………………………, la suma asigurată de ........................................................

Reîntregirea sumei asigurate

Conform prevederilor din condiŃiile de asigurare, în caz de daună, suma asigurată se reduce cu valoarea despăgubirii plătite.
Va rugăm sa precizaŃi:

Sunt de acord cu reîntregirea sumei asigurate şi plata primei aferente acesteia

Sunt de acord ca valoarea primei de reintregire să se reŃină din valoarea daunei.

Nu sunt de acord cu reîntregirea sumei asigurate, acceptând ca la daunele următoare valoarea despăgubirii să se
reducă proporŃional cu raportul dintre suma asigurată rămasă ca urmare a achitării despăgubirilor şi suma
asigurată reîntregită.
..........................................
(Semnătura)

Datele din acest chenar se completează numai în cazul în care asiguratul are şi asigurare de răspundere civilă la BT
Asigurări Transilvania/Asiban/OTP Garantia/ Groupama Asigurari

Avarii produse altor bunuri, aparŃinând tertelor persoane: ............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
În urma evenimentului
nu au suferit
au suferit vătămari corporale urmatoarele persoane (nume, prenume, adresa,
vătămarile suferite):
• ..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
• ..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

ATENTIE!

Asiguratul a luat la cunoştinŃă că cei care obŃin sau încearcă să obŃină prin orice mijloace, pe nedrept, despăgubiri din
asigurare, sau înlesnesc asemenea fapte, se pedepsesc conform Codului Penal.

Asiguratul a luat la cunoştinŃă şi este de acord cu faptul că declaraŃia falsă asupra contractului de asigurare (cauzele şi
împrejurările producerii evenimentului, cuantumul pagubei etc.) vor avea ca şi consecinŃă anularea despăgubirilor de către
Groupama Asigurari care are dreptul de a intenta o acŃiune penală şi una civilă împotriva autorului acesteia.

Prin prezenta solicit acordarea despăgubirilor cuvenite în baza Contractului de asigurare .

Subsemnatul ..................................................................................... declar pe proprie răspundere că nu voi da nici o

declaraŃie de renunŃare la pretenŃiile de despăgubire la care am dreptul de la cel vinovat de producerea evenimentului, nici
PoliŃiei nici altor autorităŃi abilitate să faca cercetări şi nu voi întreprinde nici o acŃiune care ar putea leza dreptul de regres
al Groupama Asigurari.

DATA .......................... Asigurat / Păgubit / Imputernicit

.........................................................
(nume,prenume)
……………………………………………...
(semnătura, ştampila pentru persoane juridice)

2
*