Diagnosticul tuberculozei

• Diagnosticul TB la copil
– Infectia tuberculoasa
– Tuberculoza primara
– Tuberculoza extrapulmonara la copil
• Diagnosticul TB pulmonare a adultului
– Clinica
– Radiologie
– Bacteriologie
– Evolutie
TB la copii:
• Dificil de diagnosticat

• Expectoreaza rar
• Produsele sunt paucibacilare
• Pragul de suspiciune e mic
• Frecvent se porneste de la statusul de contact

*Tuberculoza copilului
1. Primoinfectia tuberculoasa
• Asimptomatica in majoritatea cazurilor

• Trece neobservata
• Trebuie deosebita de boala, numita tuberculoza primara
2. Tuberculoza pulmonara primara
• Manifestari clinice si radiologice ce apar in cursul primoinfectiei
• 10% din cazurile de primoinfectie
• Mai frecventa sub varsta de 5 ani
• Simptome generale:
– Usoare si nespecifice
– Febra usoara
– Scadere ponderala
– Apatie/ indiferenta
– Rar febra inalta, letargie

 Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos: 2-3 valuri
– Conjunctivita flictenulara: lacrimare si fotofobie

 Tablou radiologic
– Complex primar tipic:
 Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
 Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
 UNILATERALA!
 Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)
 Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul
mediu sau lingula)

 Diagnostic:
– Context epidemiologic
– IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
– Anomalii radiologice compatibile
– Eventual endoscopie: confirma adenopatia
– Confirmare bacteriologica: < 10%
– Aspirat bronsic
– Aspirat gastric

 Evolutie
De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului
Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

 Complicatii
 Complicatii locale imediate:
• Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
• risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
• Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +
• Tuberculoza pulmonara cavitara primara – necroza la nivelul condensarii
pulmonare
 Complicatii locale tardive:
• Bronsiectazii
 • Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei
calcificate)= sindrom de lob mediu
• Hemoptizie

3. Tuberculoza pulmonara primo-secundara

• Rar la copilul mic
• La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie
• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult (imagini cavitare)
• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric
• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

4. Tuberculoze extrapulmonare: forme grave

• Meningita tuberculoasa
• Tuberculoza miliara
• Forme grave, adesea mortale
• Incidenta scazuta de vaccinarea BCG

Meningita tuberculoasa

• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:

– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi

– Uneori coma si rigiditate a membrelor

– Afectare nervi cranieni

• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

• LCR:

– Lichid clar, normotensiv

– nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite,

– proteine crescute, glucoza scazuta

– culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)

• Diagnostic suspectat in:

– Context epidemiologic

– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

 Tuberculoza miliara
• Simptome:
– Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)
– Forma severa de boala:
• febra inalta
• varsaturi, diaree
• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
• Radiografie toracica: aspect de miliara  adenopatie
• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
• IDR rareori pozitiva
• Diagnostic
Suspiciune in caz de:
– Context epidemiologic
– Rx toracica: miliara
– IDR pozitiva
Tratament instituit rapid

5. Alte forme de TB extrapulmonara

• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor – a 2-a localizare ca frecventa. Apare in primii ani

consecutivi primoinfectiei

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

CONCLUZII (TB copii)

• Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic

• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor

• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa

• Risc de dezvoltare a bolii ulterior

• Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

*Tuberculoza pulmonara a adultului

• Importanţă:

– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei

– Forma cu importanta epidemiologica- Sursă de infecţie

• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare si in alte organe

 • Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a
tuberculozei în comunitate prin eliminarea focarelor de infectie

Manifestari generale

• Astenie fizică

• Anorexie

• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială)

• Transpiraţii

• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)

Simptome respiratorii

• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)

– deseori mică (spute hemoptoice)

– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic

• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Manifestari clinice

• nespecifice

• uneori absente

• tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonară

-investigatii:

Examen de sputa bK:

• Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB

• 1 control de sputa initial

– 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator

– Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h

• Ziehl-Neelsen

• Fluorescenta (auramina-rodamina)

– Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt

– (Antibiograma: doar HR sau extinsa)

– Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12

Rx Toracic:

• Element central în diagnosticul tusei persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

Leziuni radiologice

• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)

– Mărime diferită (subsegmentare  lobare)

– Omogene sau neomogene (zone transparente în interior)

• Imagine cavitară

– Pereţi relativ subţiri

– Fără nivel lichidian

 – +/-bronhie de drenaj

– Unică, rareori multiple

– Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI

– Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)

Leziuni radiologice nodulare

• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă

• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi (dimensiuni de câţiva cm) = diseminare

bronhogenă

• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în timp (tuberculom)

Alte leziuni radiologice

• Sechele:

– Complex primar calcificat

– Fibroză localizată

– Fibroză extinsă (fibrotorax)

• Complicaţii

– pneumotorax / piopneumotorax

– pleurezie de însoţire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

• Localizarea leziunii principale cu precădere în:

– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior

– Segmentul apical al lobului inferior

– Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

Dx diferential condensare acinara- Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul
diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adult

• DA

– Manifestari clinice (tuse persistenta)

– Examen sputa bK

– Modificari Rgx compatibile

– Examen HP

• NU

– IDR la PPD

– Anticorpi antimicobacterieni

– Quantiferon
Diagnostic TB pulmonara

. I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente:

• Epidemiologice

• Clinice

• Radiologice

• Microscopia sputei

–  2 esantioane pozitive

–  un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil

– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui

pneumolog)

II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara:

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unui diagnostic alternativ

Evolutia bolii:

• In absenta tratamentului corect:

– Agravare progresiva cu extensie lezionala

 – Frecvent deces

– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect

– Resorbţia lentă a infiltratelor

– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor

– Fibroză localizată

– Oprirea eliminarii de bacili

Complicatii in cursul tratamentului

• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax)

• Pleurezie de vecinătate

Sechele si complicatii tardive

• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare

 Hemoptizii

 Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică

 Distrucţie parenchimatoasă întinsă

 Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)