Chestionar al migrenei în Foramen Ovale Patent

Nume și prenume: Data evaluării

1. Ați avut vreodată

Nu  (STOP INTERVIU) Da  (CONTINUĂ INTERVIU)
episoade de migrenă?
Nu  Da 
 vizuală  senzitivă  vizuală deficit motor  vizuală  retiniană (*2)

2. MIGRENĂ CU AURĂ

Nu  Da 
3. Episoadele sunt însoțite  hiperemie
de fenomene vegetative?  congrestie nazală/  Transpirație
conjunctială/  edem palpebral  mioză/ ptoză
rinoree frunte/ față
lacrimație
4. Unde sunt localizate  hemicranie  periorbital
 occipital  frontal
durerile?  stângă  dreaptă  stânga  dreapta

5. Câte episoade aveți în

medie pe lună?

6. Care este durata medie a

unui episod?
7. Care este intensitatea
medie a migrenelor pe o scară 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
de la 1 la 10?
 pulsatil  compresiv  menghină  lancinant
8. Caracterul durerii

9. Pe perioada episodului  agitat  prefer întunericul/ linistea

migrenos sunteți:
10. Este agravată cefaleea de  Da  Nu
activitatea fizică zilnică?

11. Este cefaleea legată  Da  Nu

temporal de menstruație?
11. Episoadele de cefalee  Da  Nu
prezintă și simptome de
însoțire (greață, vărsături,
foto/fonofobie)?

(*1) – aura din migrena bazilară: cel puțin 2 dintre:

 dizartrie
 Verti
 Tinnitus
 Hipoacuzie
 Diplopie
 Ataxie (care nu poate fi atribuită deficitului motor)
  Alterarea stării de conștiență (GCS ≤ 13)
 Fără deficit motor sau simptome retiniene

(*2) Aura retiniană – obligatoriu ambele:

1. fenomene vizuale pozitive/negative monoculare, complet reversibile (scintilații, scotoame, cecitate) –
confirmate în timpul unui atac migrenos prin unul sau ambele:
- examen clinic al câmpului vizual
- desenul pacientului din timpul crizei care dovedește deficitul de câmp vizual
2. cel puțin 2 dintre următoarele:
- evoluează progresiv pe parcursul a ≥ 5 minute
- simptomele durează 5-60 min
- însoțite sau urmate în primele 60 de minute de cefalee