Scoala Postliceala FEG Timisoara

Specializare AMG

Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane

Irina Corduneanu
Semiologie - AMG AN I

Timisoara 2018
Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) a fost raportată pentru prima dată în anul
1981 în Statele Unite, când a fost asociată cu anumite infecţii oportuniste (pneumonia cu
Pneumocystis şi sarcomul Kaposi). Aceste afecţiuni sunt favorizate de prezenţa deficitelor
imunitare celulare. HIV a fost identificat în anul 1983 iar afecţiunea determinată de infecţia cu
acest virus a fost denumită sindromul imunodeficienţei umane dobândite (SIDA)1 .

Epidemiologie
Numărul total de persoane în viață cu HIV/SIDA a fost de aproximativ 35.3 milioane, în
decembrie 2013. Numărul de persoane nou infectate cu HIV în anul 2012 a fost 2.3 milioane,
dintre care 2 milioane adulți și 260 000 copii sub vârsta de 15 ani. Numărul de decese cauzate de
SIDA, în anul 2012, a fost 1.6 milioane, dintre care 210 000 copii2 . În România, numărul de
pacienți diagnosticați cu HIV în perioada 1985-2014 a fost 19 696, dintre care 13 643 au fost
încadrați în stadiul SIDA. La 30 iunie 2014, numărul de pacienți cu HIV/SIDA în viață a fost 12
603. Numărul de cazuri noi depistate în perioada 01.01 – 30.06.2014 a fost 319, dintre care 76%
bărbați și 24% femei. Cele mai multe cazuri au fost depistate la grupele de vărstă 25-29 și 30-34
ani. În România un număr mare de persoane infectate HIV/SIDA primește terapie specifică,
raportat la totalul persoanelor infectate (peste 8000 din cele 10261 persoane aflate în evidență
activă la 1 decembrie 2013 3 ).
În ceea ce privește calea de transmitere, pentru anul 2014 în România predomină calea
sexuală, pe primul loc fiind cea heterosexuală (56.43%), urmată de cea homosexuală/bisexuală
(13.48%) și cea asociată consumului de droguri (23.82%). Transmiterea verticală se produce
într-un procent de 1.57% 3 . Structură și ciclu replicativ: Au fost identificate două specii: HIV - 1
şi HIV - 2 – virusuri ARN, anvelopate, diploide. Fac parte din familia Retroviridae, genul
Lentivirus. Virusurile grupate în acest gen pot infecta atât omul, cât şi alte mamifere (de exemplu
FIV – feline immunodeficiency virus sau SIV – simian immunodeficiency virus) şi au ca
elemente comune din punct de vedere clinic o evoluţie lentă cu replicare virală persistentă şi
invazia sistemului nervos central. În cursul replicării se formează un intermediar ADN, care se
integrează în genomul gazdei şi persistă intracelular. Acest intermediar se numeşte provirus.
Fiecare specie de HIV este formată din mai multe subtipuri, care determină manifestări clinice
similare. Comparativ cu HIV - 1, HIV - 2 prezintă un risc mai redus de transmitere, iar infecţia
cu această specie are tendinţa de a progresa mai tardiv către SIDA. Din punct de vedere
morfologic, HIV - 2 este mai apropiat de un anumit tip de virus simian al imunodeficienţei (SIV
-2) decât de HIV - 1. HIV-1 pătrunde în interiorul celulelor țintă prin intermediul unor receptori
de pe suprafața acestora. Cel mai important receptor celular pentru replicarea HIV-1 este CD4.
Acesta este o glicoproteină aflată pe suprafața celor mai multe limfocite T și pe precursori
limfocitari T, pe membrana celulelor dendritice, pe monocite/macrofage, eozinofile și celule
gliale. CD4 este un coreceptor esențial pentru cooperarea limfocitelor T cu celulele prezentatoare
de antigen în cursul activării răspunsului imun specific. HIV – 1, HIV – 2 și SIV se leagă de
CD4 prin intermediul gp 120. Această condiție este necesară, dar nu și suficientă pentru intrarea
virusului în celulă. Au fost identificați doi receptori pentru chemokine a căror prezență este
esențială: CCR5 și CXCR4. CCR5 este necesar pentru pătrunderea HIV în interiorul
monocitelor.

Simptomele infecției HIV

Tabloul clinic al infecţiei, prezintă o variabilitate foarte mare, de la perioade
asimptomatice, cu progresie lentă a bolii, până la o evoluţie fulminantă, cu asocierea de infecţii
oportuniste. Există trei faze ale infecție HIV: seroconversia acută, faza asimptomatică și SIDA.
În faza acută, particulele virale pătrunse pe cale mucoasă sunt preluate de către celulele
Langerhans, celule cu rol de supraveghere imună la acest nivel. Acestea transportă HIV la
nivelul ganglionilor limfatici unde are loc prezentarea către limfocitele T helper şi infecţia
acestora. După inocularea pe cale mucoasă viremia este observată la 4-11 zile. În faza acută,
numărul de copii virale în ser este foarte mare iar numărul limfocitelor T CD4 scade rapid.
De asemenea, în această fază se constituie rezervorul proviral, format din celule inactive,
infectate, în care virusul se află în stare non-replicativă. Aceste celule sunt de obicei macrofage.
Odată cu apariţia răspunsului imun, atât umoral (prin anticorpi împotriva diverselor structuri
HIV), cât şi celular (prin limfocite T CD8 citotoxice) încărcătura virală scade iar numărul
limfocitelor T CD4 revine în limite normale, adesea la un nivel mai scăzut faţă de perioada de
dinainte de infecţie. Seroconversia poate dura până la câteva luni.
Simptomatologia apare la aproximativ jumătate dintre persoanele
infectate şi include: sindrom pseudogripal, febră izolată, limfadenopatie, erupţii cutanate 11 .
Faza asimptomatică poate dura zeci de ani. Există replicare virală,
care este controlată de răspunsul imun umoral şi de cel celular. În lipsa tratamentului, numărul de
celule CD4 scade constant şi lent. În această fază, pacienţii pot prezenta limfadenopatie
persistentă12 . SIDA apare în momentul în care reducerea numărului de limfocite T helper
permite apariţia infecţiilor oportuniste.

Clasificarea infecției HIV

Categoria B: angiomatoză bacilară, candidoză orofaringiană, candidoză vulvovaginală
(persistentă, frecventă sau cu răspuns redus la tratament), displazie cervicală (moderată sau
severă/carcinom cervical în situ), simptome constituționale precum febră sau diaree mai mult de
o lună, leucoplazie păroasă a limbii, herpes zoster care implică cel puțin două episoade distincte
sau peste un dermatom, purpură trombocitopenică idiopatică.
Categoria C: candidoză la nivelul traheei, bronhiilor sau plămânilor, candidoză
esofagiană, cancer cervical (invaziv), coccidioidomicoză diseminată sau extrapulmonară,
criptosporidioză cronică intestinală (durată peste o lună), boală determinată de citomegalovirus
(alta decât afectare hepatică, splenică sau ganglionară), encefalopatie HIV, infecții cu herpes
simplex (ulcere cronice cu durată de peste o lună, bronșită, pneumonie sau esofagită),
histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară, isosporiază cronică intestinală, sarcom Kaposi,
limfom Burkitt, limfom imunoblastic, limfom primar la nivel cerebral, Mycobacterium avium
sau Mycobacterium kansasii diseminat sau extrapulmonar, infecție cu Mycobacterium
tuberculosis indiferent de sediu, pneumonie cu Pneumocystis jirovecii, pneumonie recurentă,
leucoencefalopatie multifocală progresivă, septicemie recurentă cu Salmonella, toxoplasmoză
cerebrală, sindrom cașectic.

Diagnosticul
Se realizeaza în baza datelor epidemiologice, clinice si de laborator. Datele
epidemiologice sunt reprezentate în principal de apartenenta bolnavului la una din grupele cu risc
crescut (toxicomani, homosexuali, prostitutie, politransfuzati, etc.) Diagnosticul clinic poate fi
sugerat pe baza unor simptome minore si majore ale bolii.În baza acestor simptome se considera
ca un pacient sufera de SIDA daca prezinta doua semne majore în asociere cu cel putin un semn
minor, în absenta altor cauze cunoscute de imunodeficienta (neoplasm, malnutritie).
Infecţia HIV este diagnosticată prin utilizarea unui test de screening şi a unui test de
confirmare. Iniţial, se efectuează un test ELISA. În cazul în care testul ELISA este pozitiv, se
efectuează testul Western Blot pentru confirmare, iar dacă este negativ, există suspiciune clinică
sau epidemiologică de infecţie HIV recentă, fie se efectuează încărcătură virală, fie se repetă
testul ELISA peste 6 luni.
Testele ELISA şi Western blot pot fi negative în primele luni (maxim 6 luni) de la
contactul infectat, deoarece organismul nu a început să producă anticorpi (fereastră serologică),
motiv pentru care testele trebuie repetate după 6 luni. Diagnosticarea infecţiei HIV este extreme
de importantă, deoarece începerea unui tratament înaintea instalării complicaţiilor creşte speranţa
de viaţă şi scade rata de transmitere în populaţie a infecţiei.
În cazul expunerii accidentale la produse potenţial înalt de infectare se poate recomanda
începerea în primele 48 ore a unei profilaxii pe bază de antiretrovirale, cu durată de 4 săptămâni.
Tratament
Primul medicament ARV folosit a fost AZT (zidovudina), introdus în anul 1987 și
folosit inițial în monoterapie. Din cauza apariției rapide a rezistenței virale, eficacitatea clinică a
fost redusă, fără limitarea semnificativă a progresiei către SIDA sau a mortalității. Între 1991 și
1994 au fost introduși alți inhibitori nucleozidici de revers-transcriptază (INRT) - didanozina,
stavudina și zalcitabina. Primul progres semnificativ în managementul infecției HIV a fost făcut
odată cu publicarea studiilor care au arătat că terapia combinată, formată din doi analogi
nucleozidici a determinat o ameliorare marcată a prognosticului pacienților. Al doilea pas
important a fost reprezentat de descoperirea unei noi clase de medicamente ARV, cea a
inhibitorilor de protează (IP) 15 .
Începând cu anul 1996, terapia combinată, cunoscută sub numele de HAART (highly
active antiretroviral therapy) a fost introdusă pe scară largă în Statele Unite și Europa, cu
reducerea semnificativă a numărului de cazuri de progresie spre SIDA. De asemenea, tot în anul
1996 a fost introdusă a treia clasă de medicamente ARV, cea a inhibitorilor non-nucleozidici de
revers-transcriptază (INNRT), primul reprezentant fiind nevirapina. HAART a determinat
reducerea marcată a numărului de infecții oportuniste și prelungirea supraviețuirii, însă cu prețul
apariției unor efecte secundare semnificative, semnalate începând cu anul 1997. Primele
modificări constatate au fost cele ale țesutului adipos, cu creșterea gradului de obezitate
abdominală, urmate de creșterea incidenței diabetului zaharat, asociată cu IP15 .

Tratamentul infecţiei HIV este întotdeauna combinat, administrându-se mai multe

antiretrovirale, pentru a bloca mai multe mecanisme de replicare virală. Odată început, el trebuie
continuat pe toată viaţa, deoarece întreruperea tratamentului duce la pierderea avantajelor
obţinute în cursul terapiei şi este asociat totodată cu un risc crescut de dezvoltare a rezistenţei la
medicamente utilizate. Este importantă şi consilierea pacienţilor. Schema de tratament este
individualizată, iar răspunsul virusologic şi immunologic sunt evaluate prin determinarea
periodică a încărcăturii virale şi a numărului de CD4.
Există în prezent 5 clase de medicamente ARV, care cuprind un număr total de peste 30
molecule active împotriva HIV15 : • Inhibitori nucleozidici şi nucleotidici de revers-
transcriptază: Zidovudină, Lamivudină, Stavudină, Didanozină, Abacavir, Tenofovir,
Emtricitabină • Inhibitori nonnucleozidici de revers-transcriptaza: Efavirenz, Nevirapină,
Delavirdină, Etravirină, Rilpivirină • Inhibitori de protează: Atazanavir, Darunavir, Lopinavir,
Ritonavir, Tiprananvir, Indinavir, Saquinavir, Fosamprenavir, Nelfinavir • Inhibitori de fuziune:
Enfuvirtide, Maraviroc • Inhibitori de integrază: Raltegravir.
Pe lângă acestea, există formulări farmacologice sub forma unor combinaţii fixe între
diverse molecule, pentru a ameliora administrarea şi astfel aderența. Mare parte dintre aceste
molecule se află încă sub patent, ceea ce determină un cost ridicat lunar al schemelor ARV (mai
ales al celor care folosesc molecule noi), motiv pentru care, în ţările mai puţin avansate
economic, există un număr redus de pacienţi care au acces la terapia optimă.
În concluzie, boala SIDA are o evoluţie cronică, progresie pe termen lung şi este fatală în
absenţa tratamentului specific.