REZI IMPORTANT

Util/Utilizare

In ţările Lumii a Treia s-au descris poluări cauzatoare de BPOC prin mediul poluat de fum de lemn
utilizat pentru gătit şi încălzirea locuinţelor.

Dezvoltarea tomografiei computerizate şi utilizarea unor programe special create permite cuantificarea
leziunilor emfizematoase şi ipso facto diagnosticarea radiologică obiectivă a BPOC

Frecvent tusea este descrisă ca o tuse matinală, iniţial intermitentă, apoi zilnică. Tusea din AB prezintă
episoade de exacerbare paroxistică, deseori nocturne şi la contactul cu un factor declanşator. Aceste
elemente pot fi utile pentru diferenţierea celor două entităţi.

Modificările inspiratorii sunt reprezentate de utilizarea musculaturii respiratorii accesorii evidentă la

nivelul gâtului (contracţia scalenilor şi a sternocleidomastoidienilor)

Modificările expiratorii se evidenţiază prin utilizarea musculaturii abdominale la expir, acesta fiind
prelungit

Anticolinergicele (bromura de ipratropium şi tio-tropium) reprezintă o medicaţie extrem de utilă

pentru bolnavii de BPOC. Efectul lor se bazează pe blocarea receptorilor muscarinici (M1, M2, M3)
de la nivelul terminaţiilor nevoase parasimpatice colinergice din bronhii, care reprezintă principalul
sistem nervos bronhoconstrictor

Antibioticoterapia pe termen lung sau în cure scurte “profilactice” nu este dovedită ca utilitate. Ea
comportă riscul selecţionării de tulpini patogene microbiene antibioticorezistente

Durata de utilizare trebuie sa fie de minim 15-16 ore pe zi, care să includă obligatoriu perioada nopţii.
Calea de administrare este de obicei reprezentată de canula nazală, la un debit de 2-3 litri/minut,
oxigenul fiind furnizat de un concentrator de oxygen

Dacă în perioada stabilă rolul VNI pe termen lung este discutabil, ea putând fi utilă în cazuri atent
selecţionte (după cum s-a prezentat mai sus), la pacienţii cu exacerbări severe, aplicată la momentul
oportun, previne intubaţia orotraheală şi complicaţiile acesteia (pneumonia de ventilator,
imposibilitatea sevrajului de ventilator), reduce mortalitatea şi numarul de zile de spitalizare

Hemoculturile pot fi utile pentru stabilirea etiologiei pneumoniei. Se recomandă în special la pacienţii
febrile. Se recoltează sange în puseu febril

Utilizarea cronică (de b2agonisti) favorizează şi creşterea răspunsului bronhoconstrictor la alergeni.

Anticolinergicele din clasa atropinei produc bronhodilataţie, dar utilizarea lor în astm este limitată
datorită efectelor sistemice

Specific
Complexul modificarilor morfopatologice din BPOC este suficient de specific, iar conse- cinţele
fiziopatologice ale acestuia determină un tablou caracteristic ce regrupează sindroamele de: disfuncţie
ventilatorie (obstructivă sau mixtă - restrictiv şi obstructivă), insuficienţa respiratorie (acută sau
cronică), insuficienţa cardiac

. Acest complex de celule realizează un proces de tip inflamator cronic specific şi substanţial diferit de
cel din astmul bronşic în care pe primul plan se găsesc eozinofilele şi mediatorii produşi de ele.

Examenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate şi specificitate redusă.

IgE serice sunt crescute la astmaticii atopici, iar uneori pot fi identificaţi anticorpi specifici Bilanţul
alergologic constă în efectuarea de teste cutanate la toţi pacienţii suspicionaţi pe baza anamnezei ca
fiind atopici, testul cutanat pozitiv implicând determinarea IgE specific

În cadrul primei categorii(nonmicrocelulare) se identifică grupul cancerelor non microcelulare non

scuamoase (categoriile 2-4)(adenocarcinom,carcinom adenoscuamos,carcinoame cu celule mari)
deoarece beneficiază de opțiuni terapeutice specifice. În aproximativ 10% din cazuri (mai frecvent la
nefumători), cancerele non-microcelulare non scuamoase prezintă anomalii genetice somatice ce
rezultă în producția unor proteine alterate implicate în procesele de creștere tumorală și pentru care
există soluții terapeutice specific. În momentul de față anomaliile genetice care pot beneficia de un
tratament specific sunt mutațiile activatoare ale EGFR (în principal delețiile exonului 19 și mutația
L848R a exonului 21).17 precum si translocațiile EML4-ALK, ROS1 și RET.

Toxicitate: este complet diferită de cea a chimioterapiei clasice fiind specifică fiecărui drog/clasă de
droguri. Pentru inhibitorii EGFR este reprezentată de diaree și erupții cutanate acneiforme, ambele
tratabile cu succes în mare parte din cazuri fără oprirea tratamentului.(terapia BIOLOGICA cancer
pulmonar)

Acido-alcoolo-rezistenţa se datorează acizilor micolici din peretele celular care împiedică decolorarea
cu acizi/alcooli (după colorare cu fuxină bazică). Pe această proprietate se bazează coloraţia specifică
pentru microscopie Ziehl – Neelsen (micobacteriile apar în culoarea roşie).

Germenii (BK) ce au reuşit să ajungă până în alveole sunt apoi fagocitaţi de către macrofagul alveolar
(Mf) cu declanşarea unui răspuns imun specific ce va duce în marea majoritate a cazurilor la controlul
infecţiei şi împiedicarea îmbolnăvirii.

Reacţia inflamatorie specifică antiTB are la bază instalarea hipersensibilităţii întârziate de tip celular
tip IV secondată de imunitatea celulară protectoare

Inflamaţia TB cuprinde 3 componente: exudaţie, necroză, proliferare cu fibrozare. Granulomul TB

este o structură specifică care permite confirmarea TB

Simptomele nu sunt specifice(tb primar) dar gruparea lor şi mai ales trenanţa lor obligă la
suspicionarea unei TB şi declanşarea investigaţiilor paraclinice.

Investigaţia imagistică (radiografie, CT, ecografia) este utilă în diagnosticul TB pulmonare şi

extrapulmonare. Are o sensibilitate înaltă dar specificitate joasă.
Malnutritie:Inspecţia, cântărirea şi măsurarea lungimii şi perimetrelor copilului permit încadrarea în forma
specifică de deficit nutriţional. Examenul fizic complet, evidenţiază aspectele specifice fiecărei forme
etiologice, fiecărui grad de severitate prezentat

Dar există şi manifestări relativ specifice pentru o anumită infecţie:

calcifieri intracraniene în infecţia cu virus varicelo-zosterian, CMV şi Toxoplasma gondii;
- anomalii cardiace în infecţia rubeolică;
- anemie în infecţia cu Parvovirus B19 şi Treponema pallidum;
- cataractă în infecţia rubeolică, cu virus varicelo-zosterian şi Toxoplasma gondii;
- hydrops fetalis în infecţia cu Parvovirus B19 şi Treponema pallidum;
- microcefalie în infecţia cu CMV, virus varicelo-zosterian şi Toxoplasma gondii

Nu există terapie specifică pentru rubeola congenitală. Deoarece expunerea în primul trimestru de sarcină
comportă un risc crescut de malformaţii congenitale, se ia în discuţie întreruperea sarcinii. Femeile care nu au
fost expuse la rubeolă vor fi vaccinate imediat după prima sarcină pentru protecţia nou-născuţilor proveniţi
din sarcinile viitoare

Cultura faringiană este un standard de aur imperfect pentru diagnostic, deoarece putem avea culturi fals-
pozitive la copii purtători de GABHS.1,2 Testul RADT are o specificitate foarte mare pentru GABHS, de aceea
dacă testul rapid este pozitiv, cultura faringiană nu se mai face şi se indică tratament antibiotic.

Flora intestinală a sugarului alimentat natural conţine bacilus bifidus, bacterie care produce acid lactic şi acid
acetic, acizi cu ajutoarul cărora scade pH-ul scaunelor. Această floră specifică creşte rezistenţa la infecţii şi
inhibă dezvoltarea E.coli, Schigella.

Alimentaţia copilului mic după vârsta de un an trbuie să ţină cont pe de o parte de particularităţile
morfo-funcţionale specifice categoriei de vârstă,10 iar pe de altă parte de activitatea fizică şi
intelectuală diferită şi specifică.

Metodele serologice nu sunt satisfăcătoare pentru diagnosticul infecţiei congenitale cu CMV.

Anticorpii specifici de tip IgG la nou-născut se pot datora transferului pasiv transplacentar de la
mamă, iar metodele care detectează anticorpii specifici de tip IgM nu sunt suficient de sensibile şi
specific

Treponemele din probele tisulare pot fi vizualizate prin coloraţie argentică, dar aceasta este mai
puţin specifică comparativ cu tehnica anticorpilor fluorescenţi

Un caz confirmat de sifilis congenital este acela în care treponemele sunt demonstrate prin
microscopie în câmp întunecat, anticorpi fluorescenţi sau coloraţii specifice la probelor histologice
sau titrul nou-născutului de anticorpi nontreponemici (IgG şi IgM) este de 4 ori mai mare decât al
mamei sau nou-născutul prezintă un test serologic treponemic pentru anticorpi de tip IgM pozitiv.
Diagnosticul se formulează mai frecvent pe baza testelor serologice

Testele serologice sunt principalele mijloace de diagnostic în toxoplasmoza congenitală. Se pot

determina anticorpi specifici de tip IgG, IgM, IgA şi IgE.17,18
Anticorpii specifici de tip IgG ajung la concentraţia maximă la 1-2 luni după infecţie şi rămân
pozitivi timp nedefinit. Anticorpii materni de tip IgG traversează placenta şi pot produce pozitivarea
testelor serologice la nou-născut. La sugarii la care se observă seroconversia (pozitivarea
 anticorpilor IgG) sau o creştere de 4 ori a titrului anticorpilor IgG, trebuie determinaţi anticorpii
specifici de tip IgM pentru confirmarea diagnosticului. Testele serologice pentru anticorpii de tip
IgM nu trebuie utilizate de rutină deoarece au în general specificitate redusă.

Prezenţa modificărilor clasice (hidrocefalie, corioretinită, calcifieri intracerebrale) sugerează

diagnosticul de toxoplasmoză congenitală. Diagnosticul serologic se bazează pe: (1) prezenta
anticorpilor specifici de tip IgA sau IgM în primele 6 luni de viaţă sau (2) creşterea la sugar a
anticorpilor specifici de tip IgG comparativ cu titrul mamei sau (3) persistenţa anticorpilor specifici
de tip IgG după vârsta de 12 luni.

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă un concept care se referă la apariţia unor leziuni
specifice în ţesutul cerebral

Se remarcă de asemenea capacitatea BHE de a realiza într-o manieră controlată pasajul

transendotelial al unor componente biochimice utile din sângele capilar (aminoacizi, glucoza,
insulina, ş.a.) prin intermediul unor transportori specifici precum şi de a elimina în mod activ prin
aşa-numiţii “transportori de eflux”, unele substanţe potenţial toxice (inclusiv unele medicamente)

Criteriile de clasificare a spondiloartritelor predominant axiale se aplică pacienţior care prezintă de

minim 3 luni durere lombară joasă cu caracter inflamator şi debut înaintea vârstei de 45 de ani,.
Sensibilitatea acestor criterii este de 83% și specificitatea de 84%.

Criterii de clasificare pentru SpA predominant periferică1 se aplică subiecţilor care prezintă în
momentul examinării cel putin unul din urmatoarele trei trăsături : artrită, entesită sau dactilită.
Aceste criterii au sensibilitate de 78% şi o specificitate de 83%.

Manifestări extraarticulare Leziunile cutanate psoriazice individualizează artrita psoriazică. Leziunea

cutanată specifică este placardul eritemato-scuamos, de mărimi variabile, cu margini nete, acoperit de
scuame argintii detaşabile ce lasă sângerând tegumentul subiacent. Localizarea predilectă este în
zonele de extensie articulară – coate, genunchi – scalp, retroauricular, ombilical, presacrat si fesier,
perineal, periunghial şi unghial

Atrita psoriaz: Nu există teste biologice specific

Autoanticorpii din LES extrem de heterogeni determinã distrugeri celulare atât prin reacția imunã de
tip II citotoxicã, cât şi prin cea de tip III prin complexe imune.1 În leziunile induse prin complexe
imune, succesiunea evenimentelor este iniţiatã de apariţia autoanticorpilor specifici faţã de antigen
urmatã de unirea acestora, atât în circulaţie cu formarea de complexe imune circulante, cât şi
extravascular cu formarea de complexe imune „in situ”

Afectarea cutaneo-mucoasă este întâlnită la aproape 85% dintre pacienți. Ea poate fi clasificată în
specifică sau non-specifică lupusului. De asemenea, afectarea specifică poate fi acută, subacută sau
cronică . O leziune cutanată specifică acută este eritemul « în fluture » prezent pe eminenţele malare
şi piramida nazală, cu respetarea şanţului nazo-labial. Leziunile tegumentare sunt frecvent însoţite
de fotosensibilitate, expunerea la raze UV tip B determinând rapid, în primele 30 minute o reacţie
eritematoasă intense. Leziunile subacute sunt policiclice sau inelare, inițial eritematoase, însă devin
 papulo-scuamoase, dificil de diferenţiat de leziunile din psoriazis sau de lichenul plan. Ele se
asociază frecvent cu prezenţa anticorpilor anti Ro şi anti La.2 Leziunile cronice, discoide sunt
însoțite de hipercheratoză şi atrofie şi lasă cicatrice.

LES affect gastro: . Sunt descrise asocieri cu ciroza biliară şi chiar hepatita autoimună. În aceste
cazuri stabilirea cu exactitate a cauzei suferinţei hepatice poate fi făcută de biopsia hepatică şi
eventual, de serologia specifică.6,7 Tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd Chiari) este
legată de existenţa anticorpilor antifosfolipide

Ap ac: Explorările imagistice utile sunt: ecografia abdominală care are o specificitate de peste 81%
computer tomografia cu specificitate de 95%.

Ileusul biliar: Pacientul este operat de urgenţă, laparotomia fiind impusă de sindromul ocluziv.
Tratamentul specific cuprinde extragerea calculului printr-o enterotomie longitudinală, urmată de
enterorafie. Nu se recomandă abordul chirurgical al fistulei, pentru că deschiderea acesteia este
urmată de dificultăţi majore de sutură a duodenului, datorită calităţii precare a materialului biologic-
perete scleros, cu vascularizaţie deficitară, predispus la dehiscenţă post-operatorii.

Ecoendoscopia este o metodă extrem de fiabilă de decelare a leziunilor CBP, cu un indice de

specificitate şi de sensibilitate de peste 95%. Permite, utilizând transductorul ecografic situat la
vârful endoscopului, vizualizarea pe o raza de cca. 6 cm a tuturor leziunilor situate la nivelul CBP.

Colecțiile lichidiene peripancreatice nu necesită un tratament specific și nu constituie factor de

gravitate în evoluția bolii. Atunci când presistă >4 săptămâni se dezvoltă într-un pseudochist
pancreatic.

Pancreatita: Faza tardivă este caracterizată prin persistența fenomenelor inflamatorii sistemice după
primele două săptămâni de boală sau apariția complicațiilor locale, la pacienții cu forme moderat
severe sau severe de pancreatită acută. Chiar dacă persistența disfuncției de organe (MODS) este
principalul factor determinant al gravității și în această fază, complicațiile locale, documentate
clinic, prin examinări de laborator și imagistice, necesită intervenții terapeutice specifice și au un
impact important asupra prognosticului pacientului.

Pancr ac: Ecografia abdominală (EA) este efectuată în urgență în primul rând pentru a identifica
litiaza biliară. Sensibilitatea pentru litiaza CBP este mică dar specificitatea mare; dilatarea CBP nu
este diagnostică pentru litiaza CBP. Când pancreasul se poate vizualiza, apare un volum crescut și
hipoecogen, datorită edemului. EA evidențiază și ascita sau pleurezia bazală

Chiar dacă necrozele și colecțiile pancreatice și peripancreatice apar precoce în formele moderat
severe sau severe de pancreatită acută, documentarea lor imagistica prin CTCI sau RMN nu este
indicată în prima săptămâna de boală,32 întrucât gravitatea și seminficația lor este greu de apreciat,
extensia nu se corelează cu severitatea SIRS sau MODS 33 și nu necesită tratamente specifice.

Nu trebuie uitate, de asemenea, peritonitele în doi timpi, cu debut și evoluție specifică.

 Totuși trebuie subliniat că, în contextul agravării rapide a stării generale specifice stărilor septice,
consumarea timpului terapeutic util cu investigații centrate pe diagnosticul etiologic reprezintă o
eroare, intervenția chirurgicala impunându-se ori de cate ori există diagnosticul cert de peritonită
secundară.
Alte afecțiuni ale abdomenului acut chirurgical: ocluzia intestinală, pancreatita acută, infarctul
entero-mezenteric, torsiunile viscerale, hemoperitoneul atraumatic. Diagnosticul acestor afecțiuni
este important datorită conduitei terapeutice specifice pentru fiecare entitate patologică.

.Antibioterapia trebuie să răspundă următoarelor deziderate: - bună penetrabilitate la nivelul focarului

de infecție; concentrații suficient de mari pentru a anihila condițiile specifice micromediului
intraperitoneal, ținând cont de concentrația bacteriană crescută, activitatea metabolică, pH-ul,
potențialul redox scăzut, prezența țesutului necrotic și a produșilor de sinteză ai bacteriilor, factori ce
pot altera activitatea agentului antimicrobian

InvagiNatie: Diagnosticul se pune pe semnele clinice de ocluzie şi pe cele specifice de invaginare și

mai ales prin tomodensitometrie (CT

Hematemeză şi melanemeză, care indică o hemoragie digestivă superioară, situată deasupra

ligamentului Treitz. Hematemeza, exteriorizată prin vomismente indică o sângerare bruscă dintr-o
sursă arterială sau varice esofagiene. Vărsătura “în zaţ de cafea”, sau melanemeza, indică o
hemoragie care şi-a micşorat debitul sau a încetat, iar aspectul specific se datorează conversiei
hemoglobinei în hematină de culoare maro sub acţiunea acidului gastric

testul imunohistochimic fecal ce utilizează anticorpi specifici pentru depistarea globinei în scaun

Cancerul de colon apare în procent de 90-95% sub formă de cancer sporadic, iar în 5-10% cazuri
există mutații specifice care pot predispune la apariția cancerului, în acest caz vorbim despre cancer
ereditar - polipoza adenomatoasă familială și sindromul HNPCC (Hereditary Non Polyposis
Colorectal Cancer). Majoritatea cazurilor de CCR apar după vârsta de 60-70 de ani, în ultimii ani se
remarcă o scădere a vârstei de apariţi

Obiectiv, în stadiul incipient tumoral, care în marea majoritate este asimptomatic, nu putem
evidenţia modificări specifice localizării tumorale pe cadrul colo-rectal.

Cancer gastric: Chimioterapia dupa chirurgia radicală sau paliativă este considerată la ora actuală
puțin eficace, deoarece nu avem încă un citostatic specific pentru cancerul gastric și nu există o
schemă terapeuitcă bine codificată și urmarită în timp și pe un numar mare de bolnavi.

Sensibilitatea radiografiei reno- vezicale în litiaza reno-ureterală este de 44-77% iar specificitatea
este de 80-87%.

Palparea regiunii se face într-o manieră moderată și ajută la identificarea punctelor algice. Unele
fracturi ar putea trece neobservate dacă durerea nu ar fi localizată în mod specific (durere la apăsare
în „tabachera anatomică” în fractura scafoidului carpian).
 determinarea grupului sangvin şi a Rh-ului. În caz că gravida are Rh-ul negativ, este obligatorie
determinarea Rh-ului şi la soţ pentru investigarea posibilităţii de izoimunizare. În caz de anticorpi
absenţi, repetarea dozării anticorpilor se face la 28–36 săptămâni de amenoree (la 28 săptămâni de
amenoree se administrează o doză de 300 g de imunoglobulină specifică anti-D

sifilis:Examinarea exsudatului seros de la nivelul ulcerației la microscopul cu câmp întunecat sau

prin imunofluorescență directă permit evidențierea Treponemei. Testele serologice pot fi
nespecifice, utilizate ca metode de screening (ex.VDRL) sau specifice (ex. testul de
imunofluorescență indirectă) cu specificitate înaltă, dar cu accesibilitate redusă

BIP:Evaluarea serologică a inflamației prin determinarea valorilor protinei C reactive, a VSH- ului
și leucocitozei, precum și evidențierea leucocitozei în secreția vaginală au o specificitate redusă.
Culturile cervicale pot fi pozitive pentru Chlamydia și gonococ

Nespecific

Pacienţii care prezintă suspiciune de AB pot fi evaluaţi cu test de provocare nespecifică (histamină sau
meta- colină) pentru obiectivarea hiperreactivităţii bronşice sau cu monitorizarea PEF-ului. (paragraful
apare la BPOC!)

Tabloul clinic la vâstnici e mult mai puţin zgomotos şi mai nespecific. Manifestările respiratorii sunt
absente sau mai puţin intense. Poate fi observată doar agravarea simptomelor respiratorii preexistente,
iar febra poate lipsi. Pneumonia se poate manifesta prin tulburări de conştienţă până la comă cu
alterarea stării generale, anorexie importantă cu scădere ponderală, astenie marcată şi agravarea unor
boli preexistente.

Substratul fiziopatologic al astmului bronşic este o combinatie dintre fenomenele inflamatorii de la

nivelul cailor aeriene mici şi hiperreactivitatea bronsică nespecifică, a cărei expresie clinica se
materializează prin obstrucţia difuză şi reversibila a acestora.

Bacilii depuşi în căile aeriene ale contactului sunt eliminaţi prin mijloace nespecifice de apărare prin
„clearance mucociliar” (fixarea germenilor pe mucusul din căile aeriene, transportul lor în amonte şi
eliminarea lor prin tuse şi expectoraţie)

Simptomatologia însă poate fi extrem de nespecifică, astfel încât, dacă există suspiciune clinică de
embolie pulmonară, devin necesare investigații suplimentare.

Convulsii neonatale: Hipoglicemia neonatală este definită de valoarea glicemiei <30 mg% la nou-
născutul la termen în primele 72 de ore şi <40 mg% după 72 de ore de viaţă, iar la prematur şi
dismatur <20 mg%. Manifestările clinice sunt nespecifice şi includ: hiperexcitabilitate, tremurături,
apnee, cianoză, tahipnee, dificultăţi de alimentaţie, vărsături, apatie, hipotonie, letargie, convulsii,
comă. EEG interictal relevă descărcări de unde lente în regiunile centrale.13 Tratamentul constă în
administrarea unei doze de 8 mg glucoză/kg/minut folosind soluţia 20% (0,04 ml/kg/minut) sau
15% (0,06 ml/kg/minut)

Crizele neonatale familiale benigne: Aspectul EEG intercritic este nespecific. Tratamentul constă în
utilizarea fenobarbitalului sau valproatului de sodiu. Prognosticuleste excelent cu dispariţia crizelor
după vârsta de 6 săptămâni. Dezvoltarea neuropsihică ulterioară a copilului este obişnuit normal
OMA: Astfel, la nou-născut şi sugar simptomatologia este nespecifică. Otalgia se manifestă prin
iritabilitate, agitaţie, ţipăt, modificare apetitului (refuzul alimentaţiei) şi somnului. Ocazional copilul
îşi duce mâna la ureche sau se freacă cu capul de pernă.

Sifilis cong: Testele pentru diagnosticul sifilisului se împart în teste serologice (nontreponemice şi
treponemice) şi teste care evidenţiază direct microorganismul. Testele serologice nontreponemice
sunt simple şi detectează anticorpi nespecifici (nu sunt direcţionaţi împotriva T. pallidum) de tip IgM
şi IgG, dar care reacţionează cu cardiolipina

Dintre factorii de mediu, fumatul are cele mai convingătoare dovezi legate de implicarea în patogenia
PR. În plus, pacienții fumători dezvoltă mai frecvent ACPA, legătura dintre apari’ia acestora şi fumat
fiind probabil determinată de inflamația cronică şi stimularea imunită’ii nespecifice de la nivelul
căilor aeriene, ceea ce favorizează citrulinarea proteinelor

Manif extraartic in PR: afectarea musculară constă în: atrofia fibrelor musculare, miozită
inflamatorie nespecifică, efectele terapiei

Tabloul clinic polimorf şi nespecific la începutul bolii şi lipsa unor investigaţii paraclinice
patognomonice face ca în stadiile precoce diagnosticul să fie dificil de stabilit. În plus, necesitatea
unui diagnostic precoce şi mutatii semnificative în strategia şi tactica tratamentului au determinat
apariţia unor noi criterii de clasificare a PR, criterii care au fost elaborate de experţi ai EULAR
(European League Against Rheumatism) şi ACR (American College of Rheumatology) în 2010 -
Tabelul 34.1

Diferential PR: Cele două entităţi au mai multe caracteristici comune: afectează predominant femeile,
biologic se acompaniază de un sindrom inflamator nespecific, anomalii imunologice similare (FR,
FAN, creşterea policlonală a Ig, prezenţa crioglobulinelor şi eventual
scăderea complementului seric şi creşterea concentraţiei complexelor imune). Interesările
viscerale diferite şi prezenţa Ac anti ADN dublu catenar şi anti Sm orientează diagnosticul spre
LES.

LES: Semnele generale sunt nespecifice, reprezentate de febră, astenie, fatigabilitate, anorexie,
scădere ponderala. Prezenţa acestor manifestări nu ajută medicul nici în stabilirea diagnosticului, nici
în identificarea unei eventuale perioade de activitate ale bolii, ele putând reprezenta în egală măsură
semnele unei infecţii sau prezenţa fibromialgiei

AP ac: Anorexia este un semn foarte precoce dar nespecific. Ulterior bolnavul prezintă greţuri şi
varsături.

Perit: Investigațiile de laborator sunt nespecifice pentru diagnostic, permițând evaluarea statusului biologic
general și urmărirea evoluției în dinamică a pacientului

Debutul afecţiunii în marea majoritate a cazurilor este lent, insidios. În stadiul incipient, simptomele
în CCR sunt vagi, nespecifice, caracterizate prin scădere în greutate într-o perioadă scurtă de timp,
inapetenţă, subfebrilitate, simptome generale date de sindromul anemic (astenie, ameţeli, paloare,
hipotensiune, tahicardie). Într-un procent mic de cazuri, simptomatologia de debut
 poate fi dată de o complicaţie precum ocluzia sau perforaţia, cu tablou clinic de abdomen acut
chirurgical

Diagn cancerului gastric incipient: Investigație clinică atentă și repetată pentru a sesiza o
simptomatologie clinică voalată, nespecifică, polimorfă și supunerea acestora la examinarea
paraclinică până la confirmarea sau infirmarea neoplaziei.

RAR

dar fenomenul cunoscut drept profil homozigotic pentru alelele nonproductive de AAT (Pizz) este
extrem de rar (BPOC)

Tusea prezintă o prevalenţă mare în rândul populaţiei generale. În schimb, fumătorii se plâng mult
mai rar de aceasta, deoarece consideră că a tuşi este “un fapt normal pentru cine fumează

Tusea este intermitentă sau zilnică, rareori nocturnă, dispneea este persistentă şi progresivă, cu
agravare la efort şi la infecţii respiratorii (BPOC).

Pseudomonas rareori este implicat in exacerbarile BPOC

Mult mai rar, exacerbarea este consecinţa unei episod de poluare aeriană majoră.

Alte modificări radiologice, apărute în cursul unei pneumonii: Gangrena pulmonară, rar întâlnită;
Adenopatia hilară satelită e mai rar întâlnită. Necesită diagnosticul diferenţial cu o masă pulmonară

Sputa poate prezenta striuri sanguinolente; hemoptizia francă este mai rar întâlnită in pneumonie.

Examenul fizic evidenţiază polipnee, tahicardie, mai rar hipotensiune arterial(in pneumonie)

Restul de 5% din tumorile bronho-pulmonare sunt reprezentate de tumori maligne rare de origine
epitelială (carcinoame sarcomatoide, tumori carcinoide, tumori similare glandelor salivare), de tumori
mezenchimale și ale seriei limfoide precum și alte tumori diverse.

Tabloul clinic poate include și manifestări paraneoplazice in cancerul pulmonar: sindroame

neurologice: sindromul Lambert Eaton, mai rar polinevrite, neuropatii periferice, encefalita limbică,
degenerescența cerebeloasă și retiniană
Rezecțiile tumorale incomplete nu ameliorează supraviețuirea și trebuie evitate cu excepția rarelor
cazuri când sunt efectuate ca urmare a complicațiilor infecțioase sau hemoptiziilor masive la un
pacient cu o stare generală foarte bună și fără extensie la distanță(cancer pulmonar)

Chirurgia mai poate fi utilă pentru rezecția unor metastaze unice fie în momentul diagnosticului inițial
(de ex. metastază suprarenală sau cerebrală unică) sau apărute în timpul evoluției (metastază cerebrală
sau pulmonară unică, rezecabilă). Totuși aceste indicații rămân rare, dacă nu excepționale(cancer
pulmonar)

Cancerele microcelulare beneficiază de același bilanț diagnostic și de extensie. Chirurgia nu este o

opțiune de tratament cu excepția rarelor cazuri în care boala se prezintă ca un nodul pulmonar unic iar
diagnosticul este făcut pe piesa de rezecție pulmonara

Mai rar, mai ales la sugar pot apare: dispnee, tiraj, cornaj în adenopatiile voluminoase(tb primar).

Examenul bacteriologic pentru BK este rar pozitiv in TB primar.

Afectarea TB a SNC se produce prin diseminări hematogene a germenilor la nivelul plexurilor

coroide, în substanţa subcorticală (meningită/encefalită), la nivelul măduvei (mielită) sau mai rar cu
formarea unui tuberculom cerebral. LCR este clar, hipertensiv, uşor xantocrom, cu văl fibrinos; ex.
bacteriologic rar pozitiv (10- 20% M, 50-80% cultura, PCR dgn. rapid)

Embolul este reprezentat cel mai adesea de un tromb cu originea la nivelul sistemului venos profund al
membrelor inferioare sau bazinului, mult mai rar la nivelul venelor membrelor superioare sau al
cavităţilor cardiace drepte

Sincopa este rară, dar poate surveni independent de prezența instabilității hemodinamice.
Hipotensiunea arterială și șocul sunt semne clinice rare, dar sugestive pentru afectare hemodinamică
semnificativă (TEP).

În situaţii mai rare, EAB poate fi normal, iar la pacienţii cu TEP masiv, cu şoc şi stop respirator,
putem întâlni hipercapnie şi acidoză respirator.

Semne mai rare, dar mai specifice sunt: semnul Westermark sau oligoemia focală (întreruperea bruscă
a vascularizatiei pulmonare cu hipoperfuzie distală) şi cocoaşa lui Hampton („Hampton’s hump”)
constând în opacitate în periferie cu vârful rotunjit şi baza la pleura

Angiografia prin rezonanţă magnetică in TEP : metoda este rar folosită datorită sensibilităţii
reduse, dificultăţilor tehnice determinate de artefactele de mişcare şi interpretării dificile a
imaginilor achiziţionate. Este rezervată pacienţilor la care nu se poate efectua nici angioCT,
nici scintigrafie.

Rar pot fi vizualizaţi trombi la nivelul VD sau în artera pulmonară şi în ramurile mari (la
ecografia transtoracică sau transesofagiană in TEP.

Angina prinzmetal rar, se poate asocia cu alte afecţiuni ce au ca substrat vasospasmul

(migrena, sindromul Raynaud).

Testele de provocare sunt rar folosite în practica clinică in angina prinzmetal. Cel mai folosit
este testul la ergonovină.
Necroza miocardică din STEMI este consecinţa ocluziei unei artere coronare mari prin tromboză sau,
mai rar, embolie.

Blocul de ramură stângă nou apărut (sau presupus a fi nou apărut) reprezintă o modalitate de
prezentare a STEMI destul de rară

Administrarea ei (streptokinazei in stemi) poate fi asociată cu hipotensiune arterială dar reacţiile

alergice severe sunt rare

By-pass-ul aortocoronarian este indicat rar în STEMI în faza acută, atunci când anatomia coronariană
nu se pretează la angioplastie. Revascularizarea chirurgicală poate fi o soluţie la pacienţii cu şoc
cardiogen şi anatomie coronariană care nu se pretează la angioplastie sau în prezenţa complicaţiilor
mecanice ale STEMI.

BAV de gradul II tip 1 se asociază de obicei cu STEMI inferior şi rar are impact
hemodinamic.

IRM cardiac este rar indicat in SCA non- STEMI, de obicei în cazurile care necesită diagnosticul
diferențial cu miocarditele .Tomografia computerizată cu secţiuni multiple este de asemenea rar
indicată din cauza accesului dificil și a costurilor mari; permite vizualizarea neinvazivă a arterelor
coronare şi poate fi utilă pentru diagnosticul de excludere al bolii coronariene aterosclerotice sau a
unor anomalii coronariene.

Hiperaldosteronismul primar - Sindromul Conn cauza HTA este excesul de hormoni

mineralocorticoizi datorat cel mai frecvent unui adenom uni sau bilateral al glandei suprarenale
(foarte rar carcinom).

Pentru displazia fibromusculară, procedeul preferat şi eficient terapeutic (vindecarea HTA în 50% din
cazuri) este angioplastia percutană cu balon; rareori este necesară şi implantarea unui stent.

In IC acuta: mai rar funcţia cardiacă se normalizează (ex. vindecarea după miocardită acută).

Alte simptome mai puţin specifice in ICC sunt:…...,simptome cerebrale (de tipul confuziei,
tulburărilor de memorie, depresie, sincopă prin scăderea debitului sangvin cerebral, mai ales la cei cu
afectare cerebrovasculară asociată, rar psihoze).

In ICCronica imagistica prin rezonană magnetică (IRM) oferă date despre structura şi funcţia cardiacă
şi despre prezenţa ischemiei miocardice,1 se foloseşte mai rar, poate identifica boli infiltrative
mioardice, miocardita

Combinaţia (hidralazina isosorbide dinitrat in ICC cu fev scazuta) este în general bine tolerată, printre
efectele adverse descrise fiind hipotensiunea, cefaleea, greaţă şi rar artralgii, artrită, pleuropericardită,
rash, febră (lupus indus medicamentos), apariţia de anticorpi antinucleari (datorate hidralazinei)

Rareori ECG este normală la pacienţii cu ICA

Cardiomiopatia dilatativă familială e cea mai frecventa forma de boala dar are mai multe forme: forma
autosomal- recesivă este rară

Suflul sistolic se datorează insuficienţei mitrale, mai rar celei tricuspidiene in CMD.
Dintre cele 3 categorii fiziopatologice majore ale cardiomiopatiilor (dilatative, hipertrofice
 şi restrictive), cele restrictive sunt cele mai rare.

Tahicardia paroxistică prin reintrare atrioventriculară este mai rar întâlnită decât tahicardia prin
reintrare nodală (la TPSV).

Mult mai rar in TPSV, în cazurile cu perioadă refractară foarte scurtă a căii acesorii, extrasistola
atrială se propagă la ventriculi numai pe calea accesorie, fiind blocată în joncţiunea atrioventriculară,
iar apoi invadează retrograd ramurile fasciculului Hiss, trunchiul său comun şi nodul atrioventricular,
reintrând în atrii. Rezultă o tahicardie cu complexe QRS lărgite, croşetate şi deformate, având aspectul
de preexcitaţie maximală, condiţionat de circulaţia antidromică a frontului de depolarizare.

Flutterul atrial este rareori o aritmie a cordului sănătos

În tipul II de flutter atrial rareori, şi mai ales la copiii, sau la adolescenţii şi tinerii cu cardiopatii
congenitale corectate chirurgical, propagarea atrioventriculară a excitaţiei se poate face într-un raport
de 1/1. La adult, o propagare 1/1 a excitaţiei poate rezulta în urma tratamentului cu chinidină,
procainamidă, sau propafenonă, antiaritmice care scad frecvenţa undelor de flutter spre 200/minut

In tipul I de flatter circuitul poate fi mai rar parcurs şi în sens orar

Insuficienţa cardiacă severă şi edemul pulmonar acut se asociază deseori cu extrasistolia ventriculară.
Controlul acesteia se realizează de regulă prin compensarea bolnavului şi rareori necesită
administrarea de antiaritmice.

Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rară, secundară dezvoltării embriologice
anormale a nodului AV sau este rezultatul embrionic al lupusului eritematos matern

Revenirea spontană este foarte rară in stopul cardiac.

Etiologia stenozei mitrale: rar stenoza mitrală congenitală; este diagnosticată în copilărie

Foarte rar: carcinoidul malign, lupusul eritematos sistemic, artrita

reumatoidă, mucopolizaharidoza (sindrom Hunter-Hurler), boala Fabry, boala Whipple

Simptome Stenoza Mitrala: simptome de debit cardiac scăzut – astenie, vertij, lipotimie, rar sincopa

Tratamentul chirurgical al SM se adresează pacienţilor simptomatici, cu arie valvulară sub 1,5 cm 2,

dar care au contraindicaţii pentru valvuloplastia mitrală percutană cu balon. În 95% din cazuri se
practică înlocuire valvulară cu proteze tisulare sau metalice şi mai rar comisurotomie pe cord închis
sau deschis.

In insuficienta mitrala emboliile periferice apar mai rar ca în stenoza mitrală

Cauze rare in insuf aortica: traumatisme toracice, colagenoze, boli inflamatorii (lupus eritemotos
sistemic, poliartrită reumatoidă, spondilită ankilopoietică), sindrom antifosfolipidic, consum de
anorexigene.

Insuficienta tricuspidiana secundara apare rar in cordul pulmonar.

Stenoza tricuspidiana foarte rar apare ca leziune izolată, cel mai frecvent fiind asociată altor leziuni
valvulare. plastia valvei este rareori posibilă, cuspele fiind remaniate
Stenoza pulmonara este o afecţiune rară, în marea majoritate a cazurilor fiind o malformaţie
congenitală

Insuficienţa pulmonara organică, rară, este produsă de: endocardita bacteriană, reumatism articular
acut, sifilis, traumatisme sau poate fi congenitală. Foarte rar insuficienţa pulmonară este severă
(congenital) şi necesită corecţie chirurgicală care se va face cu proteză biologică.

Pericardita exudativa apare rar in sarcina

In BRGE chirurgical se poate interveni (cazuri foarte rare, de boală severă şi refractară la terapia
medicamentoasă corect condusă) prin abord clasic sau laparoscopic, practicându-se fundoplicaturarea
Nissen.

Examenul obiectiv în cadrul bolii ulceroase necomplicate este în mod obișnuit sărac, sensibilitatea la
palparea epigastrică și, mai rar, a hipocondrului drept reprezentând singurul semn clinic decelabil.

Manifestările sistemice sunt rare in proctita ulcerative

Colita acută fulminantă este o formă rară de boală (1-2%), dar severă, caracterizată prin febră,
frisoane, tahicardie, anemie severă care necesită administrarea de transfuzii, diaree cu peste 10
scaune/zi, rectoragii importante, distensie abdominală marcată.

Cauze rare de ciroza hepatica: Toxoplasmoza, Schistosomiaza, Ciroza după by-pass, Ciroza copilului
indian

Alte toxice şi medicamente sunt rar implicate în etiopatogenia cirozei hepatice. În literatura de
specialitate sunt citate metotrexatul, methyldopa, amiodarona, inhibitorii de mono-amino- oxidază,
isoniazida, propylthyouracil, perhexilina maleat, tetraclorura de carbon, tricloretilen, clorura de vinil
etc.1 De obicei întreruperea expunerii determină oprirea evoluţiei leziunilor hepatice

Manif clinice in ciroza decompensata, sindromul de insuf hepatocelulara: modificările endocrine la sexul
femeiesc sunt mai rare şi mai puţin studiate; constau în infertilitate, tulburări ale menstruaţiei, de regulă
cu diminuarea acesteia, atrofie uterină şi mamară şi reducerea ţesutului adipos la nivel mamar şi pelvin.
Tulburările dinamicii sexuale au fost constatate doar în cazurile de ciroză alcoolică

Endoscopia digestivă superioară pune în evidenţă prezenţa semnelor de hipertensiune portală: varice
esofagiene, varice gastrice (mai rare), gastropatie portal hipertensivă

Clearance-ul antigenului HBs se poate nota spontan (foarte rar) sau sub tratament

In ciroza biliara primitiva leziunile de ciroză hepatică se dezvoltă tardiv, iar carcinomul hepatocelular
este rar

Ciroza biliara secundara tratament : colestaza intrahepatică este rar curabilă chirurgical

Hemoragia din varicele gastrice reprezintă o complicaţie mai rară, dar redutabilă datorită dificultăţilor
de tratament.

Instalarea tabloului de encefalopatie portala este facilitată de acţiunea unor factori precipitanţi: mai rar
aport proteic alimentar excesiv.
Complicatiile renale ale cirozei hepatice: tulb hidroelectrolitice: hiperkaliemia este mai rară, dar
necesită oprirea diureticului antialdosteronic; poate fi potenţată de instalarea sindromului hepatorenal.

Complicatii pulmonare ciroza hep: alte manifestări pulmonare asociate cirozei includ prezenţa
atelectaziilor bazale lamelare, ascensiunea diafragmelor, revărsatele pleurale sau mai rar
hipertensiunea porto-pulmonară

Complic ciroza hep:tulburari de glicoreglare: Hipoglicemia este rară, fiind asociată cu insuficienţa
hepatică majoră, intoxicaţia acută alcoolică sau carcinomul hepatocelular

Complic ciroza hep: ulburari hematologice: Anemia hemolitică autoimună este foarte rară.
Plasmocitoza este rară, uneori asociată cu hiperimunoglobulinemie importantă, de regulă policlonală

Polineuropatia diabetica afectează iniţial nervii lungi, cu apariţia acuzelor în regiunea distală a
membrelor inferioare „în şosetă“, mai rar la nivelul membrelor superioare „în mănuşă“.

Boala vasculară a trunchiurilor supraaortice: Hemoragia cerebrală este mai rară la pacienţii cu DZ, dar
cu evoluţie mai severă.

Anemiile hemolitice dobandite: Puncția aspiratorie medulară şi biopsia rar sunt necesare; relevă
hiperplazie eritroidă, evaluează răspunsul MO la hemoliză, evaluează procesele de infiltrare a MO

Hemoglobinuria paroxistica la rece e o tulburare rară, 1% din anemiile hemolitice autoimune

LAM este rară la copii sub vârsta de 15 ani

Adenopatiile, hepatosplenomegalia, afectarea sistemului nervos central (SNC) sunt rare în LAM la
adult (doar în unele cazuri cu M4-M5)

In LAM măduva osoasă este de regulă hipercelulară, mai rar hipoplazică

Biopsia osteo-medulară este utilă şi în formele rare de LA megacarioblastică (M7) în care se

evidenţiază mielofibroza.

Imunofenotipare in LAM: În cazuri mai rare blaştii pot exprima markeri imunofenotipici atât de
precursori mieloizi cât şi limfoizi pe aceeaşi celulă (infidelitate de linie) sau să fie prezente două
populaţii celulare distincte imunofenotipic (leucemie bifenotipică), unele cu markeri de limfocit B
(mai frecvent CD19, CD7), altele cu markeri mieloizi şi cu frecvenţă crescută a t(9;22) ) (cromozom
Philadelphia

În final, toate cazurile de LAM sfârşesc prin complicaţii hemoragice sau infecţioase; infecţiile pot fi
bacteriene (Gram pozitive şi Gram negative) sau fungice (Candida şi Aspergillus), mai rar virale

Tratament LAM: De menţionat că tratamentul este adaptat vârstei pacienţilor; bolnavii cu vârsta peste
60 ani, cu rezervă hematopoietică medulară mai redusă, vor fi supuşi unei chimioterapii mai puţin
agresive şi rareori unui transplant

LAL la adulţi apare ca o formă mai rară de leucemie, având o incidenţă de 0,7-1,8/100.000 pe an, cu
d-ouă vârfuri de incidenţă mai crescută, în intervalele 15-25 de ani şi peste 80 de an.
Imunofenotiparea in LAL (prin tehnica de citometrie în flux) evideţiază markeri de limfocit B (CD10,
CD19, CD20) sau de limfocit T (CD3, CD7), ca şi markeri de celulă limfoidă nediferenţiată (TdT,
HLA-DR), mai rar markeri de celulă stem (CD34).

LMC -vârsta medie la diagnostic este în jurul a 55 de ani şi este rară la copii (3-5% din leucemiile
copilului

LMC faza cronica: Simptomele nespecifice apar de regulă după câteva luni de evoluţie a bolii.
Ele pot cuprinde astenie, fatigabilitate, scădere ponderală, balonări, senzaţie de jenă sau greutate în
hipocondrul stâng (datorată splenomegaliei), mai rar dureri osoase vagi (stern, coaste, vertebre) sau
transpiraţii accentuate şi subfebrilităţi ca expresie a unui hipermetabolism.

LMC faza cronica uneori cu debut apparent brusc: Foarte rar (cazuri neglijate), boala este
diagnosticată doar în faza de metamorfozare blastică, situaţie în care sunt prezente sângerări, peteşii,
echimoze, febră asociată infecţiilor sau dureri osoase

Faza acuta (puseul blastic al LMC). Mai rar, poate să apară o proliferare blastică extramedulară. Criza
blastică mieloidă se asociază cu anomalii cromozomiale adiţionale (duplicarea Ph1, +8, i17q); în criza
blastică limfoidă sunt descrise anomalii ale cromozomului 7.

LMC cu risc scăzut sau intermediar : terapie standard cu inhib de tirozinkinaza (TKI) : imatinib
mesylate : efectele secundare sunt rare şi de intensitate redusă: pancitopenie, dureri sau crampe
musculare, retenţie hidrică cu edeme periferice, rash cutanat, creşterea enzimelor hepatice

Allotransplantul de celule stem este indicat şi în faza blastică a LMC, dar supravieţuirile de durată
sunt rareori obţinute.

Rituximab se foloseste in tratamentul LLC rar in monoterapie, iar in combinatii se da rar cu

alemtuzubam, idelalisib alte chimioterapice.

Radioterapia constituie în prezent un mijloc terapeutic de rezervă in LLC . Iradierea splinei este
indicată rar, în unele forme cu splenomegalie compresivă sau rezistenţă la chimioterapie (regresiune
nesatisfăcătoare după citostatice).

Splenectomia in LLC este o modalitate terapeutică la care se recurge rar. Ea este indicată în cazurile
rebele de hipersplenism, în formele evolutive cu splenomegalii gigante (care provoacă tulburări
mecanice şi hemodinamice) neresponsive la celelalte mijloace terapeutice.

LH este o boală rară, incidenţa fiind de aproximativ 2-5 cazuri/100,000 locuitori/an

Factorul ereditar. S-a descris o oarecare agregare familială a cazurilor de LH, existând familii în care
există mai multe cazuri de LH în aceeaşi generaţie sau în generaţii diferite. Totuşi, aceste situaţii sunt
foarte rare

Mai rar adenopatiile apar subdiafragmatic in BH (inghinal,abdominal)

Clasific BH: LH clasic si o forma atipica mai rara LH nodular cu predominanţă limfocitară cu celule
maligne rare cu nucleu unic lobulat(celule popcorn).

Alte modificari de laborator in BH mai rar anemie moderată, foarte rar trombocitopenie
În cazurile rare de BH în care se suspectează determinări cerebrale se cuprinde în câmpul de CT şi
craniul.

In BH biopsia ganglionară chirurgicală sau biopsia de organ în rarele cazuri în care nu exista ganglioni
biopsiabili, este investigaţia diagnostică de elecţie.

Ariile limfatice luate în considerare in calsific Ann Arbor includ ganglionii limfatici (mai frecvent
cervicali, supraclaviculari, axilari, mediastinali, mai rar abdominali, inghinali, foarte rar celelalte
grupe ganglionare) şi splina

Complic BH : mai rar adenopatiile compresive abdominale pot provoca tulburări de tranzit, icter
mecanic. Compresiunea pe structuri nervoase este mai rar întâlnită în LH, putând duce la dureri de tip
radicular, pareze, paralizi

Tratament linia a III a in BH : in rare cazuri se indică transplantul alogenic de celule stem.

Complicatii pe termen lung tratament BH: mai rar, pot să apară tumori solide, cum sunt carcinoamele
pulmonare, digestive, tiroidiene, genito-urinare, cutanate, sarcoamele, însă acestea apar de obicei mai
târziu, chiar la zeci de ani de la tratamentul iniţial pentru LH, relaţia lor cauzală cu acest tratament
fiind neclară

Virusul herpetic 8 (HHV-8), cunoscut şi sub denumirea de virusul sarcomului Kaposi, este implicat
în etiopatogeneza bolii Castleman multicentrice, o formă rară de LNH apărută la imunodeprimaţi.

In LNH sindromul hemoragipar, infecţiile sunt rare la debut dar pot apare pe parcursul evoluţiei

Examenul citologic al sângelui periferic in LNH este deseori normal. Uneori se decelează o anemie,
mai rar trombocitopenie.

Evoluţia LNH este foarte heterogenă, reflectând diversitatea clinico-patologică. Astfel, LNH indolente
sunt mai frecvente la persoane în vârstă, au o evoluţie clinică prelungită, relativ “benignă”, dar sunt
diagnosticate deseori în stadii avansate şi sunt rareori curabile.

Boala Graves (gusa toxica difuza) se caracterizează prin gusă difuză şi hipertiroidism, care pot fi
însoţite de oftalmopatie şi rareori de dermopatie infiltrativă pretibială şi acropatie

Asocierea tireotoxicozei cu un nivel crescut de TSH este foarte rară şi sugerează un adenom hipofizar
secretant de TSH.

In exoftalmia unilaterală, chiar şi atunci când asociază tireotoxicoza, trebuie exclusă o cauză locală,
determinată de cele mai multe ori de boli rare precum: neoplasme orbitale, fistule carotidă – sinus
cavernos, tromboze de sinus cavernos, boli infiltrative, pseudotumor orbital

PTU este antitiroidianul preferat la femei, în primul trimestru de sarcină, deoarece

metimazolul poate avea, rar, efecte teratogene, şi, de asemena, se poate administra la pacienții
alergici la metimazol.

Terapia combinată(antitiroidian pana la eutiroidie urmata de adaugarea si a levotiroxinei) are

avantajul dezvoltării mai rare a hipotiroidismului iatrogen, însă rata de recidivă este similară în
ambele regimuri( terapie combinata sau antitiroidian singur).
Reacţii adverse la tratamentul cu antitiroidiene: hipotiroida, reacţiile alergice, icterul colestatic,
toxicitatea hepatocelulară, vasculita, artrita acută si cea mai gravă, dar rară, agranulocitoza

In criza tireotoxica in cazuri rare, se poate efectua plasmafereza sau dializa peritoneală pentru a scădea
nivelele circulante ale hormonilor tiroidieni liberi.

Tireotoxicoza in sarcina este rara

Tiroidita subacute de Quervain: evoluţia este către rezoluţie spontană în câteva săptămâni sau luni,
rareori ani, însă pot surveni recăderi.

Semne clinice in hipotiroidismul adultului: rar psihoza, rar oftalmopatie tiroidiana (5%).

Foarte rar, tiroidita limfocitară(da hipotiroidism) se poate asocia cu un limfom tiroidian.

In hipotiroidismul adultului mai rar (cca 10-20%) sunt prezenti anticorpi blocanţi ai receptorului de
TSH
Reactii adverse levotiroxina: rar, la copii a fost citată apariţia de pseudotumor cerebri.

Coma mixedematoasa este o complicaţie rară, ameninţătoare de viaţă, a unui hipotiroidism cu evoluţie
îndelungată, sever, neglijat terapeutic, cu o mortalitate crescută, chiar şi cu tratament intensiv

Hipotiroidismul congenital poate fi permanent (disgenezii tiroidiene – 80-85%, defecte ale sintezei
hormonilor tiroidieni - 10-15%, insuficienţă hipofizară, hipotalamică) şi mai rar tranzitor (transfer
transplacentar de anticorpi antireceptor de TSH blocanţi – cca. 5%, antitiroidiene de sinteză, precum şi
exces de iod)

In cancerul tiroidian nediferentiat(anaplazic) metastazarea e frecventă pulmonar, mai rar osos sau
cerebral.

Rareori este posibilă o rezecţie complete in cancerul tiroidian anaplazic.

VHA şi VHE sunt virusuri cu genom de tip ARN, care provoacă hepatite acute, cu evoluţie
autolimitantă, care nu necesită tratament şi, de regulă, nu conduc către o hepatită cronică (excepţie:
cazuri rare de hepatită cronică VHE la pacienţi cu imunodepresie).

AgHBs negativ exclude prezenţa infecţiei (cu excepţia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaţii
preS. AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv – tablou sugestiv pentru infecţie cu virus nereplicativ (cu
excepţia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaţii pre-core).

Transmiterea pe cale sexuală a VHC este mai rară, însă nu poate fi exclusă.

Infectia HIV e rareori diagnosticata in perioada de infectie acuta(sdr retroviral acut) pt ca nu ai

Ac(seroconv), si tabloul clinic e nespecific si se remite de la sine.

Complic BCR: tulb HE: hiperpotasemia este rară în BCR până atunci când RFG scade sub 10-15
ml/min,59 dar este de peste 3 ori mai frecventă decât în populaţia general.

Hiperparatiroidismul tertiar (autonom) e intalnit la bolnavii hemodializati peste 5 ani si mai rar inainte
de inceperea dializei.
Calcifilaxia este o formă rară (4% dintre bolnaviidializaţi) dar gravă (45,8% şanse de supravieţuire 1
an) de calcificare vasculară care afectează arteriolele cutanate (arteriolopatie calcifică uremică),
rezultând ulceraţii ischemice ale pielii.

Avantajul major al activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este că induc mai rar
hipercalcemie şi hiperfosfatemie, în condiţiile unei supresii mai pronunţate a PTH comparativ cu
antagoniştii non-selectivi

Deoarece ocluzia vasculară este rară in ischemia mezenterica la dializati, instalarea ischemiei acute
este favorizată de hipotensiunea intra-dializă, de ratele mari de ultrafiltrare şi de insuficiența cardiacă

Anemia renala :alte situaţii – carenţa de vitamină B12 sau de acid folic, hemoliza,
hiperparatiroidismul sever, boli de sânge – sunt rare.

Complic cutanate BCR : formarea de cristale de uree – chiciura uremică – prin evaporarea apei din
sudoare este rar întâlnită, fiind specifică pacienților cu valori foarte mari ale ureei serice şi igienă
deficitară

Calcifilaxia: leziunea caracteristică include ulceraţia epidermică, necroza dermului şi calcificările

mediei vaselor arteriale mici dermice şi hipodermice, dar biopsia cutanată este rar practicată din cauza
vindecării dificile a plăgii.

Dermopatia fibrozantă nefrogenă este o afecţiune asemănătoare sclerozei sistemice, extrem de rară
(sub 400 de cazuri comunicate), legată cauzal de administrarea substanţelor de contrast pentru
rezonanţa magnetică nucleară care conţin gadolinium.

Encefalopatia uremica sunt asociate şi tulburări motorii, aterixis, mioclonii, rar convulsii tonico-
clonice. Constituie indicaţie pentru iniţiarea de urgenţă a dializei.

Complic neuropsihice in BCR : Deficitul cognitiv este frecvent sever dar rareori diagnosticat.

Complexele imune formate ”in situ” se localizează frecvent epimembranar (și mai rar în mezangiu).

Glomerulonefrita poststreptococica(GNPS) : incidenţa maximă a afecţiunii este între 5–15 ani, fiind
rară sub 2 ani şi peste 40. Este mai frecventă la sexul masculine. Formarea de semilune este rară şi
implică un prognostic rezervat

In GNPS e prezenta hipertensiune arterială, de regulă moderată, mai rar severă și cu encefalopatie
hipertensivă (cefalee, tulburări de vedere, convulsii, tulburări de cunoştinţă până la comă.
insuficiență renală, în general moderată, cu oligurie; anuria este rară şi poate sugera glomerulonefrita
proliferativă extracapilară, mai ales dacă este persistentă;

In nefropatia cu Ig A sindromul nefrotic se întâlnește mai rar

In GNRP(rapid progresiva) rar se intalneste hipertens arteriala, Vindecarea spontană este excepţional
de rară

Glomerulonefritele proliferative evoluează mai rar cu sindrom nefrotic, întotdeauna se asociază

simptomatologie nefritică, îndeosebi hematurie (nefrita lupică, nefropatia cu IgA).

In sdr nefrotic mai rar apare lichid pericardic.

Glomerulopatia cu modificari minime: elementele nefritice (hipertensiune arterială, hematurie,
insuficienţă renală) sunt rare, dar pot apărea, izolat, la 10-25% dintre pacienţi.

Progresiunea glomerulopatiei cu modificări minime către insuficiența renală cronică este rară și se
întâlneşte îndeosebi la pacienţii corticorezistenţi și la cei la care morfopatologia renală a fost în
realitate diferită (glomeruloscleroză focală, glomerulopatie membranoasă etc.) sau s-a modificat pe
parcurs

Glomerulopatia membranoasă este o cauză frecventă de sindrom nefrotic la adulţi (20-40%) şi mai
rară la copii (5-10%). Hipertensiune arterială se întâlnește mai rar la debut (10-30%), dar este
frecventă la cei cu deficit funcțional renal.

In glomerulopatia membranoasa primara în condiții de risc crescut (proteinurie masivă, funcție renală
ușor sau moderat alterată sau în curs de deteriorare, hipertensiune arterială) se da rar clorambucil .

Un al treilea mecanism, prin leziuni endoteliale (in microangiopatiile trombotice) intervine mai rar in
patogenia glomerulopatiilor membranoproliferative.

Actual, NTI acute infecţioase din inf sistemice sunt mai rare iar agenţii infecţioşi sunt mai frecvent
virusuri (Hanta, HIV, Polyoma), fungi, paraziţi sau bacterii rare (Leptospira, Rickettsia. Infeţia cu
HIV determină rar NIA, cea mai frecventă afectare renală fiind glomerulonefrita

Cel mai frecvent, microoorganismele patogene care produc ITU sunt bacterii (predominant gram
negative), mai rar fiind întâlniţi fungi, virusuri, mycoplasme. Bacteriile gram-pozitive determină mai
rar ITU

ITU: semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni- sau bilaterale) de intensitate
variată (surde, mai rar colicative, în prezenţa unui obstacol la nivelul căilor urinare).

Pielonefrita acuta (PNA):manifestări digestive: greaţă, vărsături lichidiene, mai rar scaune diareice.

PNA : hematurie (inferioară leucocituriei), rar macroscopică (în necroza papilară)

PNC: ITU înalte cu Enterococ sunt mai rare, dar persistă mai mulţi ani.

Relfuxul vezico-ureteral primar se datorează unei anomalii anatomice congenitale a joncţiunii uretero-
vezicale, pe ureter morfologic normal sau patologic (megaureter, ureter dublu etc.); apare mai frecvent
în copilărie (90% apare rar la adult.

Alţi agenţi etiologici mai rar întâlniţi in uretrita nespecifica(negonocica) sunt: stafilococul saprofit,
anaerobi, virusul Herpex simplex, adenovirusuri, Trichomonas, Candida albicans.

In alcaloza metabolica: Cl- urinar >20 mEq/l - mai rar (hiperaldosteronism primar, Cushing, sdr.
Liddle, sdr. Bartter. Forma cu raspuns la admin de clor: administrarea de soluţii acide este rar indicată
(0.1 mol/l HCl în vena central).

Hipovolemia hiperosmolara(pierdere de apa > pierdere de Na) : Deficitele pure sunt rare: absenţa
ADH, rezistenţa la efectele ADH (hipercalcemie, hipokaliemie, nefrita cronică), pacienţii vârstnici,
pacienţii comatoşi care nu răspund la senzaţia de sete, utilizarea prelungită a ventilaţiei mecanice cu
gaze uscate etc.
K+ >=10 mmol/l poate provoca asistolie sau fibrilaţie ventriculară (mai rară)

In anemia megaloblastica rar neutrofile <1000/μl sau trombocite <50.000/μl

In cancerul medular tiroidian: În cazul leziunilor <1 cm (rar întâlnite), se poate limita disecţia la
compartimentul central.

Tipic spasmele epileptice sunt în ,,flexie” determinând flexia bruscă a capului, trunchiului şi braţelor cu
extensia gambelor sau mai rar flexia gambelor şi extensia braţelor. Spasmele în ,,extensie” determină extensia
bruscă a gâtului, trunchiului şi braţelor, sunt mai puţin comune şi rar reprezintă unicul tip de convulsie

Spasmele epileptice sunt în general pluricotidiene şi adesea se reunesc în salve de 5-10 şi chiar mai multe
crize, ce apar la trezire sau la adormire şi mult mai rar în timpul somnului lent

Piridoxinodependenţa este o condiţie rară, transmisă AR şi indusă de activitatea insuficientă a

decarboxilazei acidului glutamic necesară sintezei GABA

Crizele neonatale benigne (sindromul convulsiilor din ziua a 5-a) debutează în primele 3-7 zile de
viaţă în absenţa oricărei perturbări metabolice sau neurologice. Durata perioadei convulsive este de
circa 20 ore, crizele de scurtă durată sunt de tip clonic şi mai rar apneice. EEG intercritic evidenţiază
activitate de bază conservată şi normal organizată în somn. Prognosticul este
favorabil atât pentru dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioară cât şi pentru absenţa riscului de apariţie a
unei epilepsii ulterioare

diferential crize:crizele psih: Nu se produc niciodată în somn şi rar în perioadele în care pacientul este
singur. EEG critic şi intercritic nu arată modificări. Tratamentul implică psihoterapie şi folosirea
anxioliticelor

Epidemiologie: Angina acuta streptococică reprezinta 37% din cazurile de faringite acute care apar la copilul în
vârstă de peste 5 ani.1 Afecţiunea este rară înaintea vârstei de 2-3 ani, are un peak de incidenţă în primii ani
de şcoală, ca apoi să scadă la adolescenţi1,3. Este mai frecventă iarna şi primăvara.1,3 Răspândirea infecţiei se
face în timpul fazei acute. Simptomatologia cedează la 24 de ore de la începerea antibioterapiei.

Etiologia majorităţii laringitelor este de origine virală: virusuri gripale, paragripale, adenovirusuri,
virusul sinciţial respirator (VSR), virusul rujeolic. Etiologia bacteriana este mai rară şi este
reprezentată de Haemophilus influenzae (comun în trecut în epiglotite, mai rar acum după
introducerea vaccinării HiB), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococul
aureu, mai frecvent incriminaţi în producerea epiglotitei la copiii vaccinaţi HiB

Crupul: Complicaţii: otita medie, bronşiolite, pneumonia şi mult mai rar pneumotoraxul şi emfizemul
mediastinal sau subcutanat, traheită bacteriană, şoc toxic

Epiglotita: Haemophillus influenzae tip B. Afectiunea este rară, apare la orice vârstă, fiind mai
frecventă la vârsta de 1–6 ani
Dif epiglotita: Traheita bacteriană determinată de Stafilococul aureu, Moraxella catarrhalis,
Corinebacterium difteriae, H. influenzae sau anaerobi este cea mai importantă afecţiune cu care se
face diagnostic diferenţial deoarece are risc crescut de obstrucţie acută a căilor respiratorii. În unele
clasificări este inclusă în formele obstructive de laringită acută, supranumită şi laringotraheobronşita
“malignă”; este foarte rară

Calea principală de infecţie a urechii medii este prin trompa lui Eustache şi mai rar, pe cale hematogenă sau
(transtimpanal) prin conductul auditiv extern

Rahitismul prezintă complicaţii precum: deformările osoase, retardul statural, fracturile osoase fără
cauză aparentă şi patologiea dentară. Mai rar pot surveni: insuficienţa respiratorie, infecţii
respiratorii recurente (plămân rahitic), convulsii, dezvoltare psihomotorie necorespunzătoare
(tulburări în achiziţii precum susţinerea capului, statul în şezut, mers). Nou-născuţii a căror mamă
are deficit de vitamina D în timpul sarcinii pot prezenta: deformări osoase, hipoxie neonatală, hipotonie,
tetanie sau miopatie. Deformările osoase şi retardul statural pot rămâne permanente

anemia la copil: Modificarea hematologică este patognomonică. Hemograma scade, pe frotiu se observă
hipocromie marcată, şi într-un stadiu mai tardiv microcitoză cu prezenţă de anulocite şi rare hematii în
"semn de tras la ţintă"; reticulocitele sunt normale

cloroza tinerelor fete, foarte rară în zilele noastre, are mecanism nutriţional asemănător, la care se asociază
pierderea de fier menstruală

cause anemie: Hemosideroza pulmonară, afecţiune rară, primară sau secundară, se defineşte prin hemoragie
pulmonară intraalveolară recidivantă însoţită de anemie feriprivă tipică. Printre formele tipice particulare ale
copilului, reţinem: sindromul Goodpasture, deficitul congenital de transferină, anemia prin anticorpi-
antireceptor de transferină şi hamartromatoza benign solitară

În condiţiile vaccinării universale, rubeola congenitală este rară în ţările dezvoltate, dar posibilă datorită
acoperirii vaccinale incomplete şi călătoriilor

Inf nenonat herpes: Este posibilă mai rar şi transmisia intrauterină transplacentară

Inf neonat clamidia:conj Aproape întotdeauna este bilaterală, dar poate fi mai intensă unilateral. Secreţiile
conjunctivale sunt în cantitate minimă, corneea este rareori afectată, iar adenopatia preauriculară este rară.
Pneumonia apare la 2-19 săptămâni după naştere şi se caracterizează prin absenţa febrei, tuse sacadată
(staccato), polipnee şi raluri. Weeezing-ul se întâlneşte rar.

Inf nenonat toxoplasma: Transmiterea infecţiei de la mamă la făt se face transplacentar ca urmare a infecţiei
materne, de obicei acute. Infecţia fetală este rareori determinată de reactivarea infecţiei materne, secundară
unei imunodeficienţe materne. Decesul fătului apare în 10% din cazurile când infecţia a apărut în primul
trimestru de sarcină şi este rar dacă infecţia a apărut în trimestrul 3 de sarcină
Conv febrile: CF simple sau benigne apar între 6 luni–5 ani la creşterea bruscă a temperaturii
peste C; sunt unice în 24 de ore; se manifestă prin crize tonico-clonice bilaterale, mai rar tonice sau
hipotonice şi niciodată mioclonice, spasme epileptice sau absenţe; durata episodului este scurtă (sub
15 min.); apar la copii normali, fără anomalii neurologice sau retard neuropsihic; nu sunt urmate de
deficit postcritic

Sdr epil prescolare:epilepsia benigna a cop cu vf centro-temp: Clinic în 70-80% din cazuri sunt
prezente crize focale de tip motor (hemifaciale, facio-brahiale, hemiconvulsive) şi rar senzitivo- motor,ce
implică în general un hemifacies şi orofaringele. ). Crizele apar frecvent în timpul somnului (20% la adormire,
35% în orele ce preced trezirea)

La vârsta copilăriei şi în adolescenţă epilepsia este rar cauzată de tumori cerebrale; totuşi pot fi
întâlnite crize focale datorate etiologiei tumorale. Cele mai epileptogene sunt tumorile cerebrale cu
ritm lent de evoluţie şi cu implicarea precoce a regiunilor centrale şi frontale

Diferential crize epil: sincopa:Pierderea tonusului muscular este progresivă, căderea fiind lentă;
rareori poate fi bruscă. În timpul atacului bolnavul prezintă paloare, transpiraţii, puls periferic slab.
Dacă hipoxia se prelungeşte poate să urmeze un adevărat atac epileptic (sincopa convulsivantă).
Revenirea este în general rapidă cu lipsa fenomenelor postcritice. Traseul EEG este normal

Dintre afecţiunile hematologice care pot fi implicate în etiologia AVC ischemice (dar mult mai
puţin frecvent decât bolile arteriale şi cardiace) menţionăm trombofiliile, policitemia vera şi mai rar
alte boli hematologice însoţite de hipervâscozitate sanguină. Există un procent important de AVC
ischemice criptogenice (cca. 15- 20%) a căror etiologie nu poate fi identificată cu mijloacele de
explorare clinică pe care le avem în prezent.

Avc ischemic aterotromb: Mai rar, este posibil ca o placă de aterom ulcerată să favorizeze producerea unei
disecţii arteriale locale urmată de constituirea unui hematom intramural care să producă obstrucţia arterială
sau să antreneze apariţia unor embolii distale

Sdr lacunare:Hemipareza pur motorie: rareori localizarea poate fi în teritoriul paramedianelor

bulbare – situaţie în care nu este afectată şi musculatura feţei

Sd. de arteră cerebrală medie (sylviană) – ramuri corticale superioare - se manifestă asemănător cu
cel de mai sus, dar fiind mai redus prin neafectarea teritoriului profund lenticulostriat, este mai rar
însoţit de alterarea stării de conştienţă şi în mod caracteristic deficitul motor este de tip hemiplegie/
hemipareză controlaterală predominent facio-brahială (deoarece proiecţia corticală a membrului
inferior este în teritoriul a. cerebrale anterioare

Hem cer intraparenchim:HTA este adesea asociată cu angiopatia amiloidă cerebrală Există şi o
formă mai rară de angiopatie amiloidă familială determinată genetic (prin mutaţie la nivelul genei
APP) care poate determina hemoragie cerebrală la tineri.

mai rar se pot întâlni anevrisme şi cu alte localizări: a. oftalmică, a. coroidiană anterioară, a.
pericaloasă, aa. cerebeloase, cerebrală posterioară, s.a.. Aceste localizări au şi o importanţă
semiologică deoarece în momentul iniţial al ruperii unui astfel de anevrism pot să apară semne
neurologice focale, adesea tranzitorii care indică pe o baza clinică localizarea leziunii cauzatoare,
dar care pot să şi preteze la confuzii de diagnostic cu un AIT
 PR: Există şi alte modalităţi de debut (oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai rare şi mai
puţin caracteristice

PR: Şoldul este mai rar afectat, mai ales în stadiile precoce; în timp poate apărea coxita reumatoidă,
a cărei severitate este remarcabilă şi necesită frecvent protezare articulară.
Articulaţii fără sinovială (manubrio-sternală, simfiza pubiană, disco-vertebrale) nu sunt interesate
de procesul rheumatoid

Affect caridaca PR: pericardită cu lichid pericardic ce prezintă aceleaşi caracteristici cu cel pleural
(tamponada sau pericardita constrictivă sunt extrem de rare

PR: Biopsia sinovială evidenţiază modificări corespunzătoare fiecărui stadiu al bolii, dar este rareori
folosită pentru stabilirea diagnosticului

pR: Ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporina beneficiază de unele studii care arată că pot fi
eficace în tratamentul PR, sunt rar folosite azi datorită reacţiilor adverse, utilizarea lor fiind limitată
la forme de boală care asociază vasculită sistemice

efecte adv bloc tnf alfa in PR: boală demielinizantă – rar

SA: Distribuţia geografică a bolii urmează distribuţia HLA B27 în populaţie³. Boala este mai frecventă în țările
nordice 4 unde tiparul HLA B27 este întâlnit la aproximativ 15% din populaţie şi este mai rară la populaţiile din
zona ecuatorului unde prevalenţa HLA B27 variază între 1- 4%

SA: Articulaţiile periferice (şold, umăr, genunchi) sunt interesate mai rar decâ cele vertebrale.
Sinovita articulaţiilor periferice şi a celor diartrodiale vertebrale deşi are asemănări cu cea din
poliartrita reumatoidă se deosebeşte de aceasta prin faptul că formarea foliculilor limfatici este mai
rară. În plus se observă eroziuni cartilaginoase centrale datorită proliferării ţesutului de granulaţie
subcondral.

SA: Afectarea cardiovasculară este relativ rară. Aortita ca urmare a inflamaţiei valvei şi rădăcinii
aortei poate induce insuficienţă aortică. Aceasta este întâlnită la 3,5% dintre pacienţii cu spondilită
anchilozantă după o evoluţie a bolii de cel puţin 15 ani.

SA: Afectările renale sunt rar < ntâlnite. Se pot datora unei glomerulonefrite mezangiale cu
depunere de IgA sau, atunci când boala a fost foarte activă o lungă perioadă de timp se poate asocia
amiloidoza secundară având drept principală manifestare afectarea renală

SA: Boala are o evoluţie îndelungată cu exacerbări şi remisiuni spontane sau terapeutice. Rar
evoluţia este gravă şi progresivă spre anchiloză. Debutul precoce al bolii este asociat cu un grad mai
mare de severitate, Formele juvenile (adolescenă) fiind marcate de afectarea articulaţiilor periferice
iar 15% dintre bolnavii cu spondilită debutată la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următorii 15 ani
proteză de şold

Art psor: Artrita mutilantă – rară ca manifestare de debut, este forma extensiv-osteolitică a
falangelor – de obicei distale, a metacarpienelor şi metatarsienelor, se asociază deseori psoriazisului
cutanat extins şi formei axiale a spondilitei
Art psor: Episclerita este rar obiectivată iar keratoconjunctivită Sicca apare deobicei în contextul
unui sindrom Sjögren secundar. Afectarea cardiacă este rară, constă în aortită şi insuficienţă aortică,
cu apariţie tardivă în evoluţie. Manifestări rare pot fi: fibroza pulmonară a lobilor superiori,
nefropatia cu depozite de IgA, amiloidoza renală, miopatie, policondrită recidivantă

LES: Afectarea osoasă este rară, cel mai frecvent fiind vorba de osteonecroză aseptică, întâlnită la
10% dintre pacienţii urmăriţi pe perioade lungi de timp

LES:poliser: Diagnosticul este adesea dificil, pacienţii putând fi asimtomatici sau pot prezenta
durere toracică anterioară cu frecătură pericardică, rar tamponadă. Revărsatul masiv trebuie
diferenţiat obligatoriu de uremie sau infecţii. Pericardita constrictivă nu este o caracteristică a
lupusului eritematos sistemic. Peritonita este mult mai rar întâlnită în cadrul afectării seroaselor

LES: Coronarita este rară și se asociază de obicei cu alte elemente de activitate a bolii

Tulburările de tranzit. Constipaţia este frecventă. Diareea survine mai rar şi anume în apendicitele
pelvine, în formele toxice şi la copii

Abcesul apendicular poate fistuliza în peritoneu (peritonita în 3 timpi) sau foarte rar într-un organ
cavitar sau la piele

Frecvența litiazei CBP depinde de vârsta pacientului şi de vechimea acuzelor. Astfel, dacă sub 50 de
ani este rară, în jur de 5%, după această vârstă şi în special în decada a 6–a şi a 7–a de viață ea tinde
spre valori de 50%. În plus, cu cât o litiază veziculară are o evoluţie mai îndelungată, cu atât mai
mult cresc şansele migrării sale în CBP

Necrozele pancreatice infectate. Infectarea necrozelor pancreatice și peripancreatice, cu apariția

unor zone de supurație (puroi), determină creșterea importantă a morbidității și mortalității și
rămâne rară în primele două săptămâni de evoluție a pancreatitei acute

Pseudochistul pancreatic este o colecție lichidiană peripancreatică și mai rar, parțial sau în totalitate
intrapancreatică, delimitată de un perete bine definit. Conținutul pseudochistului este strict lichidan,
cu un conținut crescut de enzime pancreatice. Pseudochistul pancreatic este urmarea rupturii
ductului pancreatic principal sau a ramurilor acestuia, în absența necrozei pancreatice evidențiabile
imagistic, cu piederea de lichid pancreatic și persistența colecției peripancreatice >4 săptămâni.
Apariția pseudochistului pancreatic în evoluția pancreatitei acute este o eventualitate rară.
Diagnosticul se face prin CTCI, MRI, EA, sau ecografie endoscopică (EE), ultimele trei mai
specifice în documentarea absenței unor zone solide în conținutul pseudochistului.

Panc ac: Rareori contractura abdominală generalizată face dificilă diferențierea de perforația gastro-
duodenală sau torsiunea de organ. Zgomotele hidroaerice sunt diminuate sau absente. Echimoza
periombilicală (semnul Cullen) și în flancuri (Grey-turner) sunt mai rar evidențiate
Perit: Diareea apare mai rar, în special la copii, cunoscută ca diaree de iritație a Douglasului.
Hemoragia digestivă, rar întâlnită de la debut, se exteriorizează prin hematemeză, hematochezie sau
melenă, fiind consecința gastritei de stress sau ulcerelor gastrice acute.

În ileusul paralitic, distensia cuprinde întregul intestin subţire şi colonul sau se localizează într-o
regiune a abdomenului în care se găseşte leziunea cauzală, rareori însoțindu-se de nivele care dispar
după aspirație gastroduodenală.

Volvulusul de cec este mult mai rar, se observă la tineri şi presupune un defect de acolare a
colonului drept. Simptomele sugerează volvulusul acut, cu dureri vii, vărsături, oprirea tranzitului
pentru materii şi gaze, meteorism în etajul superior al abdomenului. Examenul radiologic. arată un
balon enorm, gazos, în etajul superior al abdomenului, cu nivel hidroaeric unic și pune diagnosticul

La adolescent şi adult, invaginaţia este rară, fiind în general, secundară unei tumori, diverticul. .
Pentru a determina invaginaţia, obstacolul trebuie să fie situat pe un segment neacolat al colonului
sau intestinului subţire

Ocluzie: După explorarea blândă clasică, rar laparoscopică,13 se identifică cauza ocluziei, se face un
bilanț lezional atent, apreciindu-se șansele de reversibilitate a zonelor ischemice, în funcție de
peristaltică, colorație și vascularizație.

O cauză rară de HTP manifestată prin HDS este fistula arterioportală apărută după un traumatism
hepatic sau ruptura de anevrism de arteră hepatică.82 Angiografia este procedura de diagnosticare,
dar ecografia Doppler este de asemenea utilă. Tratamentul este indicat chiar și în cazurile
asimptomatice pentru prevenirea HTP. Embolizarea este efectuată pentru fistule intrahepatice iar
intervenţia chirurgicală pentru fistule extrahepatice

Hem de stress:Controlul endoscopic al hemoragiei este rareori posibil datorită naturii difuze a
hemoragiei din gastrita de stress

HDI: Rareori este necesară angiografia viscerală diagnostică sau utilizarea de hematii marcate
radioizotopic, fiind indicate în hemoragiile oculte sau recidivate fără o cauză evidentă

Hem oculte: Acolo unde leziunile cauzatoare sunt depistate, în marea majoritate a cazurilor, se
impune sancţiunea chirurgicală (rezecţii) sau hemostaza endoscopică, mai rar embolizarea
angiografică. Dacă sursa sângerării nu poate fi depistată pacientul va fi tratat pentru anemie
feriprivă în general cu rezultate bune.

CCR: Există şi cazuri rare în care tumora colo-rectală primară ramâne mută clinic, dar pacientul se
prezintă cu simptomatologie legată de existenţa leziunilor secundare. 9 Astfel, putem întâlni
hepatomegalie, icter sclero-tegumentar, dureri osoase şi fracturi patologice, semne neurologice
diferite, tromboflebite superficiale migratorii (sindrom Trousseau), semne respiratorii datorate
leziunilor secundare pulmonare, ascită sau leziuni cutanate.

Adenopatia axilară poate fi primul semn în cazul cancerului mamar infraclinic. În cazuri foarte rare
simptomatologia de debut a cancerului mamar poate fi datorată manifestărilor clinice ale
metastazelor la distanţă: dureri osoase, ascită, tuse şi dureri toracice, manifestări neurologice

Traumat toracice: În lipsa expansionării pulmonare și cu persistența pneumo-hemotoracelui la 48 de

ore de la accident se indică intervenția chirurgicală. Toracostomia cu alte tuburi este rareori
eficientă în aceste situații

Toracoscopia videoasistată (VATS) este mai rar indicată în situații de urgență. Pentru echipe
experimentate poate fi utilizată în leziunile diafragmatice, sau ale vaselor intercostale și mamare
interne

Fracturile sternale: Sunt de obieci transversale, cu două fragmente, mai rar cominutive

Tratamentul voletului costal se face prin combaterea durerii, kinetoterapie respiratorie activă si
stimularea tusei şi expectoraţiei.13 Dacă este posibil, se va evita intubaţia şi ventilaţia mecanică.
Antialgicele orale sunt mai rar eficiente și trebuie completate cu antialgice și antiinflamatorii
parenterale sau opiacee administrate parenteral

Deși rare, leziunile esofagului sunt de gravitate deosebită datorită diagnosticului întârziat, accesului
chirurgical dificil și contaminării septice a mediastinului

Leziunea traumatică a ductului toracic este rară și însoțește leziunile vertebrale. Este urmată de
acumularea lentă, în zile sau săptămâni, a limfei în mediastin şi apoi în pleură - chilotorace
posttraumatic.32 Acumularea limfei în pleură poate deveni masivă, producând insuficiență
respiratorie.

Leziunea traumatică a ductului toracic Diagnosticul este precizat de aspectul lichidului pleural:
lăptos, vâscos, cu un pH alcalin, fără miros, cu un conţinut proteic >3 g% şi lipidic între 0,5-5 g%,
conţinând globule lipidice vizibile în coloraţia Sudan III și cu limfocite şi rare hematii la examenul
citologic. Sediul fistulei se precizează prin limfografie

Lez hepatice: Hemobilia este o eventualitate rară, rezultatul rupturilor arterei hepatice în arborele
biliar, cu episoade intermitente de hemoragie digestivă superioară. Se tratează prin cateterism
arterial selectiv și embolizare. Fistulele bilio-venoase sunt tratate prin sfincterotomie endoscopică

Leziunile duodenale și pancreatice sunt rare însa greu de diagnosticat și însoțite de o morbiditate și
mortalitate considerabile.76 Semnele clinice sunt subtile sau necaracteristice iar diagnosticul
presupune un înalt grad de suspiciune, într-un context caracteristic: contuzie epigastrică, fracturi
vertebrale

26
 Lez diaphragm: Se produc prin tensionarea diafragmului, la creşterea bruscă a presiunii
intraabdominale. Mai rar sunt urmarea traumatismelor directe, deschise sau închise, ale bazei
toracelui. În aceste situații, leziunile asociate multiple, ale viscerelor abdominale dispuse în etajul
supramezocolic și ale organelor intratoracice, determină dificultăţi diagnostice şi terapeutice
deosebite Rupturile diafragmului interesează mai frecvent cupola şi mai rar periferia muşchiului
(dezinserţia frenocostală), în 90-95% din cazuri fiind situate la nivelul hemidiafragmului stâng

Lez renale: Leziunile prin mecanism indirect, de tipul acceleraţie-deceleraţie sunt mai rare (de
exemplu, căderea de la înălţime, sau accidentele de automobile

Leziunile uretrei anterioare se produc prin contuzii perineale, cu zdrobirea uretrei de marginea
inferioară a simfizei pubiene, plăgi produse prin tăiere sau împuşcare şi mai rar prin manopere
medicale inadecvate (iatrogene

Leziunile traumatice ale uterului negravid sunt rare şi urmarea exclusivă a unor plăgi produse prin
arme albe sau prin împuşcare. La pacienta gravidă cu contuzie abdominală diagnosticul este dificil,
datorită modificărilor topografice produse de uterul gravid şi reactivităţii modificate

Complic ESWL: pancreatita - complicaţie foarte rară

Lit vezi primitive: Este relativ rară şi poate surveni la copii. Apare în zone endemice (China, Indonezia, India)
iar calculii sunt formaţi din urat acid de amoniu

Litiaza vezicală este o litiază cu etiopatogenie locală (litiază de organ). Rareori poate fi vorba de calculi
ureterali (eliminați din calea urinară superioară) care nu pot fi eliminaţi prin uretră şi cresc în vezica urinară

La copii oasele prezintă o elasticitate crescută și fracturile sunt mai rar întâlnite, deși aceștia sunt frecvent
supuși traumatismelor specifice vârstei

Osteosinteza cu tijă Küntscher (are formă de treflă pe secțiune) este indicată în: fracturile transversale
sau oblice scurte (stabile) a diafizei femurului, tibiei și mai rar a humerusului; întârzierile de
consolidare și pseudartrozele cu aceeași localizare.

În biopsia vilozităţilor coriale, sângele fetal trece, frecvent, în circulaţia maternă, pasajul fiind mai rar
în amniocenteză. Deci, în izoimunizare este preferată amniocenteza, iar în cazul incompatibilităţii Rh,
fără izoimunizare, biopsia vilozitară, după care se va administra imunoglobulină anti-Rh

Fibrom: Nodulii proeminenţi pe suprafaţa uterină externă pot determina :compresiune vezicală, în
localizarea anterioară, cu fenomene urinare secundare de tip frecvenţă micţională crescută, dificultăţi
de evacuare a vezicii, reziduu vezical şi, rareori, chiar obstrucţie urinară complete

Chisturile de corp galben sunt mai rare. Ruptura unui astfel de chist poate genera hemoperitoneu,
necesitând intervenție chirurgicală. Chistul luteal nerupt generează simptomatologie dureroasă,
probabil datorită sângerării intrachistice. De multe ori acestă simptomatologie este dificil de
diferențiat de torsiunea de anexă.

27
 Chisturile de teacă luteinică sunt cele mai rare. Sunt în general bilaterale, fiind asociate sarcinii,
inclusiv sarcina molară, sarcina multiplă, coriocarcinom, diabet zaharat, izoimunizare Rh, stimulare
ovariană. Chisturile pot fi foarte mari (până la 30 de cm), multiple și regresează spontan

Complic chist ovarian benign: Torsiunea este un accident frecvent în cazul chisturilor cu volum mic şi
mijlociu pediculate. Ruptura este o complicaţie rară ca urmare a torsiunii, hemoragiei intrachistice sau
traumatismului şi determină dureri intense, simptomatologie de abdomen acut

POATE/POT

La naştere funcţia respiratorie este condiţionată de parametri genetici iar premarturitatea poate genera
dimensiuni pulmonare mai mici. „Fumatul matern are ca rezultat naşterea unor copii a căror CV poate
fi cu până la 10% mai scăzută decât la copiii din mame nefumatoare

”. Scăderea VEMS va fi foarte accelerată (între 100 şi 150 ml de VEMS pe an) iar dacă se asociază şi
fumatul se poate ajunge la cifre record de 150 ml/an, în forme precoce de BPOC extrem de grave

BPOC poate fi descrisă ca o bronhiolită lent evolutivă de etiologie cel mai adesea tabagică

Dispneea se poate agrava brusc fie în contextul unei exacerbări a BPOC, fie dacă se asociază o altă
boala: insuficienţă cardiacă stângă, pneumonie, trombembolism pulmonar, pneumothorax

In BPOC Pacientul poate fi polipneic şi cu dificultăţi de a vorbi cursiv pentru a-şi menaja volumul
curent, care chiar în repaus se face cu prea puţine rezerve ventilatorii

In BPOC În inspir se poate constata şi tirajul costal (contracţia activă a muşchilor intercostali şi
aspiraţia peretelui prin presiunea negativă inspiratorie importantă) precum şi depresia spaţiilor
supraclaviculare şi suprasternal

In BPOC Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenţia acidoză respiratorie compensată sau
decompensată. Corectarea hipoxiei prin administrarea de oxigen cu debit crescut (peste 4 litri/min)
poate conduce la deprimarea centrilor respiratori, conducând la hipoventilaţie şi acumularea
dioxidului de carbon.

BPOC radiografie :Se poate decela aspectul de hiperinflaţie cu: diafragme jos situate şi aplatizate,
spaţiu retrosternal crescut, desen pulmonar accentuat (prezenţa lui în treimea periferică a câmpului
pulmonar), o hipertransparenţă pulmonară difuză.

Amploarea bulelor poate fi obiectivată prin CT, ceea ce reprezintă singura indicaţie specială a CT în
BPOC

Este de recomandat a se efectua la diagnosticarea unui BPOC o radiografie pulmonară standard

deoarece aceşti bolnavi prezintă un risc crescut de cancer bronho-pulmonar, iar radiografia poate
contribui la un diagnostic precoce al tumorii la aceşti bolnavi

BPOC: La pacienţi tineri cu emfizem sever se poate determina valoarea alfa-1-antitripsinei serice
(AAT valori normale: 150-350 mg/dl).

BPOC: Dacă pacientul este obez şi sforăie noaptea, sau are alte elemente clinice sugerând SAS, se
poate indica o polisomnografie.

28
BPOC: Cateterismul cardiac poate fi o explorare de excepţie la pacienţii cu hipertensiune arteriala
pulmonară (HTP) severă la care se planifică o intervenţie toracică importantă: chirurgie de rezecţie a
bulelor de emfizem sau transplant pulmona

Prognosticul poate fi evaluat în funcţie de severitatea disfuncţiei obstructive a bolnavului de BPOC

Profilaxia secundară: Sevrajul fumatului reprezintă la ora actuală singurul mijloc prin care se poate
încetini deteriorarea VEMS, odată ce s-a diagnosticat un bolnav cu BPOC.

Antibioticoterapia corect administrată cu ocazia episoadelor de exacerbare poate proteja pacienţii cu

BPOC de degradarea suplimentară a VEMS

Asocierea de bronhodilatatoare anticolinergice poate creşte efectul clinic al tratamentului la pacienţii

cu BPOC sever

Terapia maximă de fond care se poate oferi azi bolnavilor cu forme grave de BPOC (grupurile C şi D)
se poate reformula astfel: CSI + BADLA, anticolinergic de lungă durată, teofilină retard sau
roflumilast şi la nevoie BADSA
Titrarea debitului necesar de oxigen se poate face folosind pulsoximetria
nocturnă continuă (SaO2 aproximativ 88-92%), gazometria din sangele arterial (pentru evaluarea
nivelului PaCO2), precum şi monitorizarea clinică (apariţia cefaleei matinale este semnul unei
hipercapnii semnificative).

La pacienţii care sub oxigenoterapie au valori ale PaCO2 >55 mmHg, rămân hipoxemici (SaO2 <88
mmHg) şi care au istoric de spitalizări frecvente (≥2/an) pentru episoade de decompensare cu acidoza
respiratorie, se poate lua în discuţie asocierea la oxigenoterapia de lungă durată, a ventilaţiei
noninvazive (VNI) cu doua nivele de presiune (BiPAP)

Simptomatologia poate fi redusă semnificativ prin PRR, în special dispneea; consecinţa este creşterea
toleranţei la efort, atât în activităţile curente, cât şi în eforturile submaximale

Definiţia exacerbării constă în apariţia sau agravarea dispneei la un pacient cunoscut sau suspect de
BPOC, dispnee care poate fi însoţită şi de alte manifestări: apariţia sau agravarea tusei, creşterea
volumului zilnic şi purulenţa sputei, subfebrilitate sau febră

BPOC : Presiunea inspiratorie pe care o poate genera musculatura este scăzută, iar aceeaşi
musculatură este suprasolicitată şi în expir (presiune endexpiratorie crescută

Suportul ventilator în exacerbarea de BPOC poate fi de tip nonivaziv (pe mască nazală sau facială) sau
invaziv (intubaţie orotraheală

Exacerbare severa BPOC Medicaţie bronhodilatatoare maximă: anticolinergice la 6 ore, betamimetice

cu acţiune scurtă la nevoie (dacă există posibilitatea se vor administra nebulizări), eventual seara se
poate administra betamimetic cu acţiune lungă, aminofilină i.v.

La copil sub 6 ani etiologia probabilă a pneumoniei comunitare poate fi o suprainfecţie bacteriană
după boli anergizante: Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes

29
Pneumonia comunitare :Într-un procentaj mic de cazuri contaminarea se poate face prin inhalare sau
pe cale hematogenă (flebită septică sau endocardită)

Pneumonie Se poate întâlni colonizarea microbiană secundară, via canalele limfatice pleurale,
putându-se dezvolta un empiem pleural. Unii microbi produc toxine favorizând un proces necrotic
sau abcedare

Diagn pneumonie Poate intra în discutie plămânul “cardiac”forma subacută: este foarte greu de făcut
diagnostic diferenţial între pneumopatie şi plămânul de”stază”, de altfel alveolita infec- ţioasă poate
decompensa insuficienţa cardiac
Pe de altă parte, pneumopatia infecţioasă poate fi primul semn al unui cancer pulmonar şi în
consecinţă, se recomandă obligatoriu endoscopia bronsică, în special la un fumător

Examenul bacteriologic al expectoraţiei in pneumonie ca şi mijloc de identificare al infecţiilor

respiratorii netuberculoase, este foarte controversat: rezultatul poate fi fals pozitiv sau fals negative.
Chiar în condiţiile recoltării impecabile, rezultatul poate să aiba doar valoare orientativă. Examenul
microscopic ne poate orienta etiologia. Cultura expectoraţiei, completată prin analiza cantitativă
poate distinge germenul patogen infectant de germenii de colonizare.

În realitate, tabourile clinice sunt intricate (pneumonia pneumococică se poate prezenta fără frison
solemn, durere pleuritică şi sindrom de condensare clinic şi cu spută în cantitate mică); acest tablou
apare şi după tratamente antibiotice (frecvente aastăzi) şi la vârste înaintate.

CT in pneumonii Poate evidenţia modificări tipice de pneumonie cu radiografie normală,dar şi imagini

de pneumonie în regiuni aparent normale pe radiografie. Totodată după aspectul infiltratului, se poate
aprecia etiologia, precum şi evoluţia sub tratamentul antibiotic.

Pneumonie: Debutul bolii poate să fie rapid sau brutal în pneumonia francă lobară sau mai lent pe
parcursul a câteva zile .Apetitul poate să fie modificat, urmat de scădere din greutate. Tusea poate să
fie simptomul respirator dominant, în peste 80% din cazuri. Poate să fie neproductivă, sau cu
expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă. Sputa poate prezenta striuri sanguinolente. Dispneea
poate să fie prezentă, gradul dispneii este raportat direct cu extindere procesului. Durerea toracică se
poate manifesta ca un junghi toracic, amplificată de inspir profund, tuse, strănut sau mişcări
obişnuite. Durerea poate fi şi difuză, mai puţin intensă, percepută ca o „jenă toracică”. La varstnici
Poate fi observată doar agravarea simptomelor respiratorii preexistente, iar febra poate lipsi.
Pneumonia se poate manifesta prin tulburări de conştienţă până la comă cu alterarea stării generale,
anorexie importantă cu scădere ponderală, astenie marcată şi agravarea unor boli preexistente.
Examenul fizic respirator poate evidenţia sindromul tipic de de condensare pulmonară cu limitarea
unilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii, zonă de matitate cu amplificarea transmiterii
vibraţiilor vocale sau suflu tubar patologic, raluri crepitante. Uneori e prezent sindromul lichidian,
care poate masca sindromul de condensare.

Hemograma in pneumonie: Prin deshidratare poate să apară hemoconcentraţie (creşterea

hematocritului şi hipernatremie)

30
 Gazometrie pneumonie : Hipercapnia cu acidoză respiratorie poate să apară în formele severe de
pneumonie sau în cazul unor boli preexistente (BPOC); în aceste situaţii se recomandă ventilaţia
asistată. Acidoza metabolică este secundară şocului septic.

Pneumonie: Serologia HIV este importantă, legat de imunosupresia dobândită, teren pe care se poate
grefa orice infecţie

Pneumonie: De menţionat că imaginea radiologică se poate extinde uşor în primele 24-48 de ore, mai
frecvent în cazurile de deshidratare iniţială sau în anumite etiologii (Legionella), fără ca acest lucru
să traducă o evoluţie nefavorabilă

Cu o rezoluţie completă, pacientul este considerat vindecat. Dacă persistă anomalia radiologică
supravegherea poate dura până la 8 săptămâni. Se poate recurge la biopsie pulmonară dacă se
înregistrează o rezoluţie incompletă în decurs de 4- săpătamâni. O cauză frecventă poate să fie
obstrucţia mecanică a bronşiei aferente teritoriului pneumonic (mai frecvent prin neoplasm, în
special la fumători de peste 50 ani) şi un corp străin (la copii)

Majoritatea cazurilor debutează cu o suferinţă a căilor respiratorii superioare, după care la câteva zile
se declanşează accesul de dispnee cu wheezing, care poate dura câteva săptămâni sau chiar luni

Criza de astm Datorită presiunii intratoracice negative, poate să apară un puls paradoxal

Examenul microscopic al sputei poate pune în evidenţă, mai ales în astmul alergic, spirilele
Cushmann, corpi Creola şi cristalele Charcot-Leyden

Astm Se mai poate evalua şi rata maximă a fluxului expiratorobţinută atunci când se atinge ½ din
capacitatea vitală expirată forţat (MEF50), parametru care arată prezenţa unei obstrucţii pe căile
aeriene mici.

NU

Există bronşitici cronici care nu au sindrom obstructiv; vechii fumători (peste 20 de ani de fumat) sunt
de obicei şi tuşitori cronici.

Disfuncţia obstructivă cronică ireversibilă nu este patognomonică pentru BPOC

Valoarea scăderii anuale a VEMS nu este în mod normal prea mare, ci de ordinul 15-30 ml/an.
„Factorii de risc sunt acei factori susceptibili de a creşte rata de degradare a VEMS

Faptul că există familii cu concentraţii mari de BPOC sugerează importanţa unor factori genetici în
etiologia bolii, ca şi observaţia că nu toţi fumătorii dezvoltă BPOC”

Inspecţia nu este semnificativă decât la bolnavii în stadii avansate de boală.(BPOC)

31
De remarcat faptul că reproductibilitatea şi sensibilitatea acestui indice(VEMS) nu sunt perfecte şi că
el este un indice integrativ, depinzând de înţelegerea şi cooperarea pacientului, de starea muşchilor
săi respiratori şi de elasticitatea parenhimului pulmonar şi a peretelui său thoracic

BPOC : Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea în evidenţă a unui raport VEMS/CVF
postbronhodilataţie mai mic de 70% din prezis, deci a unei obstrucţii la flux care nu este reversibilă

Emfizemul centrolobular determină un aspect neomogen de zone hiperclare, avasculare care, spre
deosebire de bule, nu au o delimitare evidentă (dată de un perete); emfizemul panlobular este
caracterizat printr-o distrucţie omogenă a parenhimului pulmonar. Se caută o corelare cât mai bună
cu funcţia respiratory

Administrarea profilactică a antibioticelor nu are valoare terapeutică şi poate reprezenta un mod de

selectare a unor tulpini bacteriene cu grade înalte de rezistenţă la antibiotice.(BPOC)

S-a dovedit că pacienţii, care primesc medicaţie bronho-dilatatoare, sunt amelioraţi clinic în ceea ce
priveşte dispneea şi toleranţa la efort, chiar dacă parametrii funcţionali nu sunt amelioraţi la testul cu
betamimetice sau VEMS nu se ameliorează pe parcursul tratamentului mai îndelungat(BPOC)

CSI nu influenţează semnificativ rata de degradare anuală a VEMS, indiferent de vârstă sau de stadiul
de severitate a bolii. S-a observat în schimb reducerea a ratei exacerbărilor şi o ameliorare a calităţii
vieţii acestor bolnavi.(BPOC)

Formele non-severe de exacerbare BPOC nu necesită în mod obişnuit nicio investigaţie.

Exacerbările uşoare de obicei nu necesită terapie antibiotică iar exacerbările foarte severe sau
pacienţii ce necesită suport ventilator pot beneficia de antibioterapie cu spectru larg care să includă
şi bacteriile gram negative precum Pseudomonas

Corticosteroizii pe cale generală sunt indicaţi de rutină în excerbările formelor medii sau severe.
Dozele uzuale sunt de 0.5 mg/kg/zi, nu mai mult de 40-50 mg/zi prednison sau metilprednisolon,
administrate matinal într-o singură priză. Dozele se scad progresiv cu 10-15 mg pe zi, iar durata
tratamentului nu este necesar a fi peste 14 zile

Pneumoniile comuniare survin la pacienţi care nu au fost spitalizaţi cu 14 zile înainte de debutul
pneumoniei

Mai mult, multe pneumopatii trec neobservate pentru că nu se însoţesc de sindrom de condensare.
Ele pot fi observate în afara unui examen radiologic sistematic.

Examenul bact expectoratie: floră bacteriană absentă sau minimă pe frotiu pentru spute de calitate la
pacienţi care nu au luat antibiotic în prealabil, sugerează eliminarea bacteriilor uzuale.(pneumonie)

nu există condiţii rezonabile de tratament parenteral în ambulator.(pneumonie)

Cotrimoxazolul nu trebuie administrat în pneumonia comunitară, din cauza rezistenţei crescute a

pneumococului şi a germenilor atipici

32
 Tratament in spital pneumonie Alte investigaţii etiologice se pot efectua în situaţii
particulare, dar nu trebuie să întârzie administrarea tratamentului antibiotic.19

Tratament pneumonie in ATI :Tratamentul adjuvant. Hidratarea corectă e cea mai eficientă metodă
de fluidificare a secreţiilor, pentru a favoriza eliminarea lor. Medicamentele expectorante nu sunt
recomandate.

tratamentul antibiotic trebuie schimbat; de regulă, în primele 72 de ore nu se modifică, doar dacă se
constată agravarea semnificativă a tabloului clinic.(pneumonie)

Unele cazuri de astma nu pot fi încadrate în nici una din categoriile precedente(allergic/nelergic),
contribuind din punct de vedere etiologic un grup mixt

Formele severe dezvoltă o insuficienţă respiratorie acută, dominată de dispnee intensă şi cianoză.
Bolnavii nu pot tuşi deoarece inspirul este foarte scurt iar expirul lung, ineficient, toracele fiind
practic blocat în inspir, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii foarte mult redusă.(astm)

Determinarea gazelor sangvine nu este esenţială în diagnosticul sau monitorizarea pacientului

astmatic între crize.

Astmul nealergic (cunoscut şi sub numele de astm intrinsec) este observat mai ales la adult.
Pacienţii care sunt afectaţi nu prezintă creşterea imunoglobulinei IgE; ei reacţionează prin spasm
şi hipersecreţie bronşică la stimuli diverşi: infecţii rinosinusale şi bronhopulmonare virale sau
bacteriene, inhalarea unor substanţe iritante, etc.

Bromura de iprotropium nu are efecte sistemice, dar este un bronhodilatator slab, cu o perioadă de
latenţă de 60–90 de minute şi durată scurtă de acţiune.

Glucocorticoizii acţionează în principal ca antiinflamatoare şi nu ca bronhodilatatoare in astm.

Formele cu adminis- trare parenterală sunt rezervate stării de rău astmatic sau cazurilor care nu
răspund la administrare de beta-2 adrenomimetice. Doza este de aproximativ de 4 mg/kg echivalent
hemisuccinat de hidrocortizon.

Măsurile adjuvante includ hidratarea pacientului, umidificarea atmosferei, kinetoterapie respiratorie

(relaxare, control al respiraţiei, drenaj, postural), oxigenoterapie, atâta timp cât nu există
hipercapnie. Sedativele uşoare nu sunt permise decât în astmul moderat unde elementul anxios
joacă un rol important

La nivel pulmonar se pot întâlni cancere bronho-pulmonare (primitive) precum și localizări

secundare ale altor cancere, uneori fără ca originea inițială a cancerului sa fie cunoscută sau chiar să
nu poată fi pusă în evidență în ciuda investigațiilor diagnostic

8 Nu există în prezent indicații de modificare a dietei pentru profilaxia primară sau

secundară a cancerului bronho-pulmonar în afara asigurării unei alimentații echilibrate și suficiente
caloric.

33
 Nu există însă astăzi nici o indicație de a realiza o analiză genetică germinală sistematică pentru
pacienții cu cancere pulmonare

Elementele mai noi de biologie moleculară nu au fost încă introduse în clasificările oficiale
actuale.(cancer pulmonar)

Orice radiografie anormală trebuie să fie urmată de o computer-tomografie toracică și abdominală

superioară pentru precizarea imaginii și a extensiei, constituind documentul de referință pentru
evaluarea ulterioară a pacientului. Ea poate fi omisă doar în cazurile în care starea generală este
extrem de alterată și nu se prevede posibilitatea de a instaura un alt tratament în afara îngrijirilor
paleative.(cancer pumonar)

O radiografie toracică în limitele normalului nu exclude un cancer pulmonar și este necesară

realizarea unui CT toracic în cazul persistenței semnelor clinice. Chiar la pacienții cu un CT normal,
un cancer bronho-pulmonar cu localizare strict endobronșică nu poate fi exclus și în caz de
suspiciune ridicată (de exemplu prezența unei hemoptizii) este indicată realizarea unei endoscopii
bronșice.

Determinarea marcherilor tumorali nu este utilă pentru diagnostic, urmărirea evoluției sau evaluarea
prognosticului și nici în depistarea precoce (screening sau diagnostic) și deci nu este indicata(CBP)

Este necesară confirmarea sistematică a caracterului neoplazic al epanșamentului pleural prin

citologie pentru a nu recuza un caz potențial operabil(CBP)
toracotomia exploratorie trebuie evitată pe cât posibil dacă nu se însoțește de o rezecție satisfăcătoare
oncologic, deoarece nu aduce beneficii bolnavului. Este în mare parte înlocuită astăzi de
toracoscopiile exploratorii; este recomandată când diagnosticul nu poate fi afirmat prin alte mijloace
sau este necesară realizarea unei biopsii pulmonare pentru un nodul pulmonar periferic sau pentru
eliminarea caracterului malign a unei leziuni controlaterale.

PET-CT nu confirmă caracterul neoplazic ci doar faptul că există un hipermetabolism la nivelul

leziunii investigate fiind imposibilă diferențierea unui neoplasm de o leziune inflamatorie
/infecțioasă/ postradică.

Nodulii non solizi și semi–solizi, la pacienții fumători, au o probabilitate ridicată de a fi neoplazici

dacă se exclude o etiologie infecțioasă; examinarea CT toracică trebuie repetată după 6-8 săptămâni
și administrarea unui tratament antibiotic. La acest tip de noduli PET scanerul dă foarte frecvent
rezultate fals negative și nu poate exclude caracterul neoplazic.

Tx = carcinom ocult; celule maligne prezente în spută sau în lichidul de spălătură bronhoscopică, fără
evidențierea tumorii primare sau tumoră care nu poate fi evaluate

Cancer cu cellule mici : boala extinsă (BE) – pentru tumorile care fie au o extensie la distanță
(metastaze) sau a căror extensie ganglionară nu poate fi inclusă împreună cu tumora primară în
același câmp de radioterapie. Supravieţuirea mediană este de 6-12 luni.

34
Programele de screening (profilaxia secundară) al cancerului bronho-pulmonar la fumători prin
radiografii toracice și/sau examen citologic al sputei nu au permis o diminuare a mortalității în ciuda
unui diagnostic mai precoce

Rezecțiile tumorale incomplete nu ameliorează supraviețuirea și trebuie evitate cu excepția rarelor

cazuri când sunt efectuate ca urmare a complicațiilor infecțioase sau hemoptiziilor masive la un
pacient cu o stare generală foarte bună și fără extensie la distanță

Vârsta avansată (>75 de ani) aduce riscuri chirurgicale mai ridicate DAR NU
CONTRAINDICĂ chirurgia; vârsta „biologică„ și starea funcțională reală sunt parametrii esenţiali.

La pacienți cu rezervă funcțională limitată, tumorile periferice fără invazie ganglionară pot beneficia
de segmentectomie sau de o rezecție atipică însă rezultatele pe termen lung sunt mai puţin favorabile,
fiind rezervată celor cu o funcție pulmonară deja alterată semnificativ și care nu ar putea tolera
lobectomia

În stadiile I și II, în special pentru cei care nu au invazie ganglionară (N0) radioterapia ca singur
tratament poate permite eradicarea tumorii obținându-se o supraviețuire semnificativă la 5 an

Radioterapie asociata altor metode de tratament : non microcelulare : La cei fără invazie ganglionară
utilitatea ei nu este demonstrată.

administrarea concomitentă în care chimioterapia are și rolul de a sensibiliza celulele tumorale la

efectul radioterapiei; este mai eficientă decât administrarea secvențială, dar efectele toxice pot fi și
ele mai severe. Este modalitatea standard, administrarea secvențială fiind realizată doar dacă
administrarea concomitentă nu este posibilă.(CBP)

Contraindicațiile radioterapiei: alterarea stării generale reprezintă o contraindicație și deci radioterapia

nu reprezintă o soluție în cazurile în care alte tratamente nu pot fi administrate. Radio- terapia, prin
iradierea plămânului adiacent agravează în proporții variabile funcția pulmonară și nu reprezintă
întotdeauna o alternativă realizabilă la cei cu o alterare profundă a funcției pulmonare.(CBP)

Datele actuale nu permit susținerea unei indicații de tratament la pacienții cu stare generală
semnificativ alterată (PS 3). Vârsta avansată nu constituie în sine o contraindicație pentru
chimioterapie, acești pacienți având un beneficiu similar cu pacienții mai tineri însă necesită alegerea
atentă a protocoalelor de tratament fie prin utilizarea unor medicamente mai puțin toxice fie prin
adaptarea modului de administrare (săptămânal și nu la 3 săptămâni) cu păstrarea însă a intensității
dozei.33

Asocierea simultană de mai mult de două droguri nu aduce beneficii de supraviețuire. Monoterapia
este rezervată celor cu stare generală alterată sau comorbidități /efecte toxice majore la care
administrarea unei asocieri nu este posibilă.34

În cazul asocierilor, emetogenitatea combinațiilor corespunde fie drogului cel mai emetogen fie, în
cazul utilizării mai multor droguri din același palier (moderat și slab emetogene) palierului imediat
superior. Drogurile foarte puțin emetogene nu sunt luate în considerare.

35
Granulopenia data de chimioterapice in CBP Prevenția poate fi realizată prin administrarea de factori de
creștere hematopoietici G-CSF sau GM-CSF. Administrarea acestor factori se justifică doar ca profilaxie
secundară. Administrarea lor nu îmbunătățește rezultatele globale ale tratamentului și deci nu trebuie date
pentru a ameliora intensitatea dozei de chimioterapie.

Terapia biologica CBP Terapii care sunt dirijate împotriva unor mecanisme generale activate în
practic toate tumorile comparativ cu țesuturile sănătoase. Administrarea unui astfel de tratament nu
depinde de identificarea prealabilă a unei anomalii moleculare precise

Pacienţii cu status de performanţă depreciat, cu pierdere ponderală şi comorbidităţi asociate

la momentul diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil, ce nu poate fi prelungit prin
chimioterapie sau radioterapie și pot primi doar un tratament paliativ.(CBP)

CBP microcellular stadiu IV Chimioterapia nu este indicată pentru cei cu status de performanță > 2.
Terapia de linia a doua Tratamentul constă într-o monoterapie; polichimioterapia nu ameliorează
supraviețuirea comparativ cu monoterapia.

Cancerele microcelulare beneficiază de același bilanț diagnostic și de extensie. Chirurgia nu este o

opțiune de tratament cu excepția rarelor cazuri în care boala se prezintă ca un nodul pulmonar unic iar
diagnosticul este făcut pe piesa de rezecție pulmonara. Răspunsul foarte bun la prima linie de
tratament nu se regăsește însă în linia aII-a (în caz de recidivă rata de răspuns este de 20-30%)

Cancerele microcelulare Boala limitată

La pacienţii cu boală limitată, cele mai bune rezultate sunt obţinute în cazul administrării concomitente
a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totuşi agresiv; şi la pacienții cu status de performanţă
modest se poate administra chimioterapia de inducţie urmată de radioterapie numai dacă ea nu poate fi
realizată concomitant

Revărsatele pleurale recidivante şi dispneizante necesită evacuare. In cazul pacienților care nu au primit
încă chimioterapie, se poate aștepta răspunsul la chimioterapie înainte de a propune o simfiză pleurală.
În caz de recidivă a epanșametului pleural sau chiar de la început în cazul tumorilor ce nu răspund la
tratament, se poate realiza o pleurodeză prin toracoscopie cu instilarea de talc intrapleural.

CBP compic Hemoptiziile: hemostaticele nu au o eficacitate semnificativă

Aceste manifestări paroxistice sunt reunite sub termenul generic de crize epileptice care nu sunt sinonime cu
epilepsia; ele pot reprezenta simptomul unei afecţiuni generale, metabolice, locale neurologice, etc

În funcţie de aspectul electro-clinic şi în relaţie cu etiologia, ILAE în 2010 clasifică crizele

epileptice în crize generalizate, crize focale însoţite sau nu de modificarea stării de conştienţă şi crize epileptice
neclasificabile

Crizele mioclonice se caracterizează prin secuse musculare masive, scurte, bilaterale a membrelor şi
trunchiului însoţite sau nu de pierderea conştienţei

Crizele parţiale (focale sau locale) sunt cele la care semnele clinice şi EEG iniţiale indică activarea unui sector
neuronal limitat al unui emisfer cerebral şi anume focarul epileptic. În raport cu afectarea sau nu a stării de

36
 conştienţă crizele parţiale se clasifică în parţiale simple şi parţiale cu semiologie complexă. În evoluţie criza
parţială simplă poate deveni parţială complexă şi ulterior secundar generalizată

Hipoglicm neonat Glicemia nu trebuie să depăşească 125 mg% (pericol de deshidratare); se va începe precoce
alimentaţia orală şi nu se va suspenda brusc aportul de glucoză i.v. Profilaxia convulsiilor la nou-născuţii cu risc
înalt de hipoglicemie constă în administrarea de soluţie glucozată 10% (70 mg/kg/zi) i.v. sub controlul
glicemiei.

Encefalopatia epileptică infantilă precoce (sindromul Ohtahara: Medicaţia antiepileptică (MAE) nu poate
controla crizele. Prognosticul este rezervat cu deces în perioada de sugar sau retard neuromotor sever cu crize
intratabile şi evoluţie spre sd. West şi ulterior spre SLG

DOAR

În consecinţă, noile ghiduri GOLD subliniază necesarul ca diagnosticul de BPOC să fie stabilit doar î
n cazul în care disfuncţia ventilatorie obstructivă persistă şi după administrarea de bronhodilatator.

În stadiile incipiente ale bolii disfuncţia obstructivă este prezentă doar la valori mici ale debitului pul
monar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50. Aceasta reprezintă disfuncţia obstructiv
ă de “căi mici”, VEMS fiind normală.

Supravegherea până la intrarea în faza de remisiune. Pacientul va fi externat din spital, doar dacă pre
zintă semne de stabilitate clinică cel puţin 72 de ore(BPOC)

Chiar în condiţiile recoltării impecabile, rezultatul poate să aiba doar valoare orientativă.(examen bac
t expectoratie penumonie)

Pneumonia la batrani poate fi observată doar agravarea simptomelor respiratorii preexistente, iar febra
poate lipsi.

Tratam pneumonie ratamentul antibiotic trebuie schimbat; de regulă, în primele 72 de ore nu se

modifică, doar dacă se constată agravarea semnificativă a tabloului clinic

Cele mai multe crize de astm bronşic au durată scurtă, de câteva minute sau ore, bolnavii rămânând î
n zilele următoare asimptomatici sau doar cu un grad variabil de obstrucţie

Nu există astăzi o imagine clară privind anomaliile genetice germinale care sunt strâns aso- ciate cu r
iscul de cancer bronho-pulmonar deși faptul că doar o parte din pacienții care fumează dezvoltă un ca
ncer bronho-pulmonar sugerează puternic acest lucru.

Tipul histopatologic al tumorii - doar formele non-microcelulare sunt candidate pentru tratamentul
chirurgical.

37
O evaluare preoperatorie corectă permite diminuarea toracotomiilor „albe„ (doar pentru evaluare), pr
ecum și a mortalității per- și postoperatorii. În unele cazuri însă toracotomia este necesară pentru obți
nerea diagnosticului(CBP)

Ef adv chimio CBP trombopenie: toxicitate ce beneficiază doar de transfuzii plachetare în caz de tro
mbopenie extrem de severă/sângerare;

In cazul cancerului pulmonar doar inhibitorii de tirozin-kinază ai receptorului EGF au demonstrat o

eficacitate semnificativă.

In SUA 14% din barbaţii albi fumători aveau o disfuncţie ventilatorie obstructivă definitorie
al unei BPOC, în comparaţie cu nefumătorii care prezentau doar 3% de disfuncţii obstructive

După cum modificările intereseaza global acinul sau doar o parte a sa, se descriu emfizemul
panlobular şi emfizemul centrolobular. Emfizemul panlobular afectează global întreaga arie acinară.
Dilataţiile de tip bulos vor fi mai ample şi vor interesa mai cu seamă lobii inferiori.

Mijloacele de explorare sunt: explorările funcţionale respiratorii (EFR), radiologia, gazele sanguine.
Alte explorări paraclinice sunt necesare doar în condiţii speciale.

Cancer microcell boala limitata: Schemele de chimioterapie cuprind o asociere etoposid cu cisplatin
ce poate fi înlocuit doar în cazul unor contraindicații cu carboplatin

iar reacţia intensă, >18 mm (hiperergia), cu/fără ulceraţii, flictene, nu semnifică neapărat TB
activă, ci doar probabilitatea unei infecţii cu risc crescut de evolutivitate a leziunilor

TEP: Dacă se optează pentru rivaroxaban (15mg x 2/zi, 3 săptămâni, urmat de 20 mg/zi) 42 sau
(apixaban 10 mg x 2/zi, 7 zile, urmat de 5mg x 2/zi),43 tratamentul anticoagulant ar trebui început
direct sau doar după 1-2 zile de administrare de HNF, HGMM sau fondaparinux

Angina stabila: Unii pacienti descriu doar o jena sau apasare uşoară toracică anterioară

Angina microvasculara: Durerea este de cele mai multe ori indusă de efort şi calmată de repaus, în
doar 50% dintre cazuri este tipică

Ischemia silent: antagonistii de canale de calciu sunt mai puţin eficienţi decât beta-blocantele în
timp ce nitraţii suprimă ischemia la doar 35% din pacienţi

Prinzmetal: Testul la ergonovină va fi efectuat doar la cei cu coronare normale, în condiţiile unei
monitorizări stricte, întrucât există risc de aritmii şi necroză miocardică

Administrarea de rutină a inhibitorilor de glicoproteina IIa/IIIb la pacienţii cu STEMI la care se

efectuează angioplastie primară este controversată. Aceştia sunt indicaţi doar la pacienţii la care se

38
 evidenţiază angiografic prezenţa unui tromb masiv intracoronarian, flux coronarian lent sau absent
după deschiderea arterei responsabile de infarct sau alte complicaţii trombotice periprocedurale

STEMI: Folosirea în faza acută a b blocantelor în administrare per os s-a dovedit benefică doar la
pacienţii cu risc mic, stabili hemodynamic

Infarctul miocardic acut reprezintă necroza miocardică datorată unei ischemii miocardice acute
prelungite. Termenul de IMA trebuie folosit doar dacă există dovada necrozei miocardice într- un
context clinic sugestiv pentru ischemie miocardică

Ghidurile actuale recomandă utilizarea clopidogrelului la pacienţii cu SCA non-ST doar atunci
când noii inhibitori de receptori P2Y12, prasugrelul sau ticagrelorul, nu sunt disponibili. Inhibitorii
de glicoproteină plachetară IIB/IIIA (abciximab, eptifibatide) blochează
calea finală a agregării plachetare (receptorul plachetar IIb/IIIa). Nu este recomandată folosirea lor
de rutina, ci doar la pacienţii trataţi invaziv precoce şi care prezintă criterii de risc ischemic înalt
(troponine crescute, diabetici, trombus vizibil angiographic

dabigatran (disponibil doar oral) inhibitori direcţi ai factorului Xa (disponibili doar

oral):apixaban,rivaroxaban

în funcţie de vârsta pacienţilor se disting forma HTA a adultului (ambele valori ale TA crescute) şi
aceea a vârstnicului (doar valoarea TAS crescută) .

HTA de „halat alb”- este întâlnită la 15-20% din pacienţi cu HTA în stadiul 1, care au valori
crescute doar în contextul consultaţiei medicale (TAS >140 mmHg, TAD >90 mmHg) în restul
timpului având valori medii de 135 mmHg pt TAS şi 85 mmHg pentru TAD

Hta din coarctatie de aorta: HTA este masurată doar la nivelul membrelor superioare, la membrele
inferioare înregis- trându-se o TA scazută. Este o HTA particulară într-o boală congenitală şi de
obicei diagnosticată în copilărie

HTA: Această abordare efectuata pe baza riscului cardiovascular estimat este mai precisă şi mai
sigură decât indicaţia de tratament făcută doar pe baza valorilor TA

Adăugarea unui sartan la o doză maximă de IEC nu creşte efectul antihipertensiv ci doar agraveaza
disfuncţia renală

Hta la coronarieni: pentru pacienţii coronarienei dovediţi sau cu echivalente de boală coronariană
(DZ, boală cronică renală, arteriopatie obliterantă periferică sau boală carotidiană) obiectivul
tensional este de 130/80 mmHG; medicaţia de primă linie recomandată se referă la beta-blocante şi
IEC sau sartani; ACC (amlodipină retard) sunt utilizate doar când pacienţii au angină şi beta-
blocantele sunt contraindicate din alte considerente; dihidropiridinele cu acţiune rapidă (nifedipină)
sau non- dihidropiridinele (diltiazem, verapamil) nu sunt recomandate în acest context clinic

39
Epa cardiogen: Dacă EPA regresează, ralurile coboară, rămânând doar bazal, putând chiar dispare
în 6-12 ore. Auscultaţia cardiacă este dificilă datorită zgomotelor respiratorii, dar frecvent se pot
auzi zgomotul 3 şi întărirea componentei pulmonare a zgomotului 2. Tensiunea arterială este în
general crescută, datorită creşterii activităţii simpatice

Tratam soc cardiogen: medicam: Tonicardiacele digitalice sunt utile doar pentru reducerea
frecvenţei ventriculare rapide la pacienţii cu fibrilaţie atrială . Cardioversia electrică sau chimică cu
amiodaronă a unei FiA se face doar la cele apărute sub 48 de ore, după eliminarea suspiciunii de
trombi intracavitari prin examinarea ecografică transesofagiană. Anticoagularea orală este
obligatorie în cazul diagnosticului unei aritmii sau unei alte cauze procoagulante.

Nu exista terapie specifică, doar simptomatică (se adresează simptomelor de insuficienţă cardiacă)
exceptând CMR secundară hemocromatozei, în care terapia cu chelatoare de fier poate fi benefică

Blocul sinoatrial: Are trei forme, blocul sino- atrial de gradul I, II şi III (I şi III nu pot fi identificate
pe electrocardiograma de suprafaţă, ci doar prin studiu electrofiziologic care înregistrează
potenţialul nodului sinusal şi măsoară timpul de conducere sinoatrială

Deşi pH-metria este testul cel mai sensibil pentru depistarea prezenţei refluxului acid intraesofagian,
ea este utilizată doar în cazuri selecţionate: pacienţi cu simptome tipice de BRGE şi nonresponsivi
la tratament (pentru stabilirea diagnosticului corect sau necesitatea unui tratament medicamentos
suplimentar sau chiar chirurgical), pacienţi cu simptome atipice (ex. tuse cronică, astm bronşic) sau
la pacienţi postchirurgie anti-reflux

Manometria esofagiană este utilizată doar în cazurile în care este suspicionată o tulburare motorie
esofagiană (acalazie, spasm difuz esofagian) sau în cazurile în care este preconizată o intervenţie
chirurgicală antireflux

Faptul că dintre pacienții care probează o infecție cu H. pylori doar o minoritate (aprox. 10-15%)
asociază ulcerul peptic justifică ipoteza că factori dependenți de gazdă ar avea un rol critic în
determinarea bolii ulceroase

Corticosteroizii au efect antiinflamator, inhibă recrutarea şi proliferarea celulelor inflamatorii,

inhibă metabolismul acidului arahidonic, stimulează apoptoza limfocitelor din peretele colonic.118
Sunt indicaţi doar în puseele de activitate, cu precădere în formele moderate sau severe ale bolilor
inflamatorii, în colita fulminantă şi în megacolonul toxic

În colita ulcerativă tratamentul endoscopic al stenozelor are indicaţie doar după excluderea certă a
malignităţii acestora. Se pot folosi stenturi acoperite, cu rezultate bune, dar cu risc mare de migrare
a acestora

Hepatitele autoimune pot determina ciroză doar în situaţia nedepistării sau eşecului therapeutic

Tulburările dinamicii sexuale au fost constatate doar în cazurile de ciroză alcoolică

40
Ascita din ciroza necomplicată are celularitate săracă şi predominant mononucleară; prezenţa PMN
peste 250/mmc sau cultura pozitivă monomicrobiană certifică peritonita bacteriană spontană (chiar
dacă este prezent doar unul din criterii) ţi impune tratamentul antibiotic

Nodulii de regenerare pot fi vizualizaţi ecografic doar la dimensiuni mari, sunt de regulă
hipoecogeni şi pun adesea probleme de diagnostic diferenţial cu neoplasmul hepatic

Rata apariţiei cirozei hepatice în infecţia cu virus B este condiţionată de gradul de activitate,
apreciat cu ajutorul markerilor de replicare virală sau histologic.Suprainfecţia cu virus D, consumul
de alcool sau expunerea la alte toxice hepatice accelerează evoluţia; efectul este doar aditiv şi nu
multiplicator

Ciroza biliara primitva: Este o afecţiune de cauză necunoscută, caracterizată prin distrucţia
progresivă a canaliculelor biliare intrahepatice. Mulţi autori preferă termenul de “colangită cronică
destructivă nesupurativă”, deoarece leziunile de ciroză se constituie doar în stadiul IV al boli

Cauzele cirozei biliare secundare sunt intrahepatice şi extrahepatice.2 Colangita sclerozantă primară
este o cauză importantă de colestază intrahepatică şi de ciroză biliară; ciroza apare la ma- joritatea
pacienţilor după 10 ani de evoluţie. Ciroza biliară în fibroza chistică este simptomatică doar în 3-
5% din cazuri, dar colestaza şi modificările histologice de ciroză biliară focală sunt pre- zente la un
sfert dintre pacienţi. Malformaţiile congenitale de tipul atreziei căilor biliare sunt grave.

În stadiul decompensat ciroza hepatică trebuie diferenţiată de alte cauze ale ascitei, în special de
ascita neoplazică, tuberculoasă şi cea din insuficienţa cardiacă. Gradientul de albumină ser-ascită
are valori sub 1,1 în formele neoplazice sau tuberculoase; examenul citologic evidenţiază celule
diskariotice în multe cazuri de ascită neoplazică şi procent foarte mare de limfocite în forma
tuberculoasă; dozarea CEA în lichid, examenul imunocitochimic, adenozindezaminaza sau PCR
pentru bacilul Koch pot clarifica diagnosticul, deşi există forme la care doar laparoscopia cu biopsie
peritoneală stabilesc etiologia ascitei. 5% din ciroze au ascită prin mecanisme associate

Tratamentul antiviral cu interferon poate fi indicat doar în forme compensate, aflate în clasa A
Child, de ciroză hepatică cu virus B sau C. Analogii nucleozidici/nucleotidici pot fi recomandaţi
chiar în ciroza B decompensată, cu condiţia folosirii unor medicamente cu rată redusă a rezistenţei;
entecavir şi tenofovir constituie agenţii terapeutici de elecţie

Tratam ascitei: 36 Pacienţii la prima decompensare pot fi trataţi doar cu spironolactone

Tulb hematologice in ciroza: Beta-blocantele pot ajuta la corecţia trombocitopeniei deşi doar o parte
din pacienţi răspund la tratament

Hernia inghinala si ombilicala la ciroza: Tratamentul chirurgical poate fi impus de apariţia fistulei;
herniile necomplicate se tratează conservator, iar intervenţia chirurgicală este indicată doar la
pacienţii cu stadii mai puţin avansate şi cu condiţia controlului adecvat al ascitei

41
 Anemia fer: Absorbţia fierului. Cantitatea medie de Fe din dieta zilnică este de aproximativ 7mg/
1000 kcal (10-15 mg/zi), doar 10% este absorbita. Fierul organic se absoarbe la nivelul intestinului,
în principal în duoden. Fierul anorganic este mai slab absorbit

Cantitatea inadecvată de Fe în dieta este importantă, copilul in crestere are nevoie de 0.5-1 μg de
Fe pe zi, care nu poate fi furnizat doar de laptele matern

expunerea anterioară la agenţi chimioterapeutici utilizaţi pentru alte cancere (de exemplu cancer de
sân tratat cu doxorubicină şi ciclofosfamidă); sunt descrise două grupe de LAM: 1) după expunere
la agenţi alkilanţi şi o fază de latenţă de 3-5 ani (adesea cu o fază de mielodisplazie preleucemică şi
cu prezenţa 5q- sau monosomie7); 2) după expunere la inhibitori de topoisomeraze2 (cu o fază de
latenţă de doar 9 – 12 luni

clasific fab a LAM: MO  LA nediferenţiată, nu poate fi diagnosticată morfologic ci doar prin

imunofenotipare; 3% din cazuri. M7  LA megacarioblastică (mielofibroza acută): megacarioblaşti
evidenţiaţi cu precizie doar prin imunofenotipare (CD61, CD41a, CD42b) sau prin microscopie
electronica

LMC cu risc scazut/interm: Monitorizarea răspunsului citogenetic şi molecular:

- la diagnostic: examen citogenetic (Ph+) şi evaluarea BCR-ABL;
în timpul tratamentului: determinarea transcriptului BCR-ABL (prin RQ-PCR) la fiecare 3 luni până
la obţinerea MMR (BCR-ABL 0,1% sau MR 3.0 log), apoi la fiecare 3-6 luni; şi/sau examen
citogenetic din măduva osoasă la 3,6,12 luni până la obţinerea CcyR, apoi la fiecare 12 luni. După
obţinerea CcyR se va face doar monitorizarea moleculară

clorambucil in LLC: Asocierea cu Rituximab îmbunătăţeşte rata răspunsului şi este o opţiune de

tratament pentru pacienţii vârstnici, peste 70 de ani, care nu ar putea tolera un tratament mai agresiv,
cu rezultate similare. .Remisie completă se obţine doar la 3-7% din cazuri, dar se observă o diminuare
a leucocitelor, adenopatiilor şi splinei în 45-86% din cazuri

LH ann arbor: Stadiul I. Doar o singură arie limfatică este interesată

LH: De exemplu, dintre pacienţii diagnosticaţi în stadii precoce (I - II), 75-90% se vor vindeca spre
deosebire de doar 30-69% din cei diagnosticaţi în stadii avansate (III şi IV

Dată fiind diversitatea formelor şi localizărilor diverselor subtipuri de LNH, diagnosticul diferenţial
nu trebuie făcut doar cu alte afecţiuni care evoluează cu adenopatii (infecţii, limfom Hodgkin,
leucemiile limfoide, metastaze ganglionare ale tumorilor solide, sarcoidoză, etc) ci practic cu orice
altă neoplazie (carcinoame, sarcoame) sau afecţiune inflamatorie cronică (de exemplu colagenoze)

Hipotir: se pot administra şi preparate combinate T4 şi T3 (exemplu: Novothyral), care nu au

dovedit beneficii suplimentare în studiile clinice;2,3,5 nu sunt indicate în timpul sarcinii, când se va
administra doar levotiroxină;

42
 Guşa toxică polinodulară poate, pe de altă parte, să conţină atât zone hiperfuncţionale (benigne), cât şi
zone “reci” scintigrafic (cu potenţial malign), iar nodulii tiroidieni la pacienţii cu boala Graves sunt
consideraţi a fi maligni doar în 9 % din cazuri

Termenul de “glomerulonefrită” se utilizează deseori sinonim cu cel de “glomerulopatie”,

dar ar trebui rezervat doar formelor în care se întâlneşte inflamaţie, în special proliferare celulară
(de ex. glomerulonefrită poststreptococică, mezangioproliferativă etc.).

Cauzele pot fi identificate doar la aproximativ jumătate dintre suferinţele glomerulare: infecţii, boli
generale (reumatismale; neoplazii - inclusiv hematologice), afecțiuni genetice etc. (v. Tabelul 1).
Prevalența formelor idiopatice rămâne semnificativă

Hematuria glomerulară1,2,7,12
Hematuria este definită ca fiind prezenţa a peste 1-2 hematii/câmp microscopic în sedimentul urinar
centrifugat, examinat cu obiectivul mare al microscopului (mărire de 40x – “high power field”). Ea
poate fi macroscopică, când culoarea roşie a urinii este vizibilă cu ochiul liber, sau microscopică,
când hematiile pot fi evidenţiate doar prin examinare la microscop. Hematuria asimptomatică este
microscopică şi nu este însoţită de edeme, hipertensiune arterială sau oligurie – insuficienţă renală

Clasificarea hematuriei se face în glomerulară și postglomerulară. Doar 10-20% dintre hematurii

sunt de natură glomerulară, proporția fiind mai mare la copii şi mai mică la adulţi

Nefropatia cu ig A: De regulă pacienții cu funcție renală normală, normotensivi și cu proteinurie sub

0,5-1 g/24 h sunt doar urmăriți periodic, pentru a sesiza eventuala alterare a parametrilor

Complicaţiile tromboembolice Pacienţii cu sindrom nefrotic au o incidenţă ridicată a

manifestărilor trombembolice (frecvenţă cumulativă până la 50% !!):
- tromboze venoase profunde ale membrelor (mai ales la adulţi); embolii pulmonare
(simptomatice doar la 1/3 dintre pacienţi);
- tromboză de venă renală, frecventă mai ales în glomerulopatia membranoasă (20-30%
dintre adulţi), glomerulonefrita membranoproliferativă şi amiloidoză; este simptomatică doar în
10% dintre cazuri: dureri lombare, hematurie macroscopică, exacerbarea proteinuriei, creşterea
volumului renal, varicocel stâng (vena testiculară stângă drenează în vena renală), pierderea funcţiei
renale;

Glomerulopatia cu modificări minime (minimal change disease, nil disease – ”Nothing in Light”, nefroza
lipoidică) este o suferinţă glomerulară care evoluează aproape întotdeauna cu sindrom nefrotic precoce,
sensibil, de regulă, la tratamentul cortizonic și care se caracterizează prin fuziunea prelungirilor podocitelor
observabilă doar la microscopia electronica. Această glomerulopatie determină 80-90% dintre sindroamele
nefrotice ale copiilor şi doar 15-20% ale adulților. La copii, frecvența afecțiunii este mai mare la sexul
masculin; odată cu vârsta, diferenţa de incidență între sexe se reduce şi dispare după 40 de ani

Glomeruloscleroza focală segmentală este caracterizată prin zone de scleroză limitate la un număr redus de
glomeruli și care afectează doar anumite anse capilare. Denumirea se referă mai curând la o modificare
histologică decât la o boală propriu-zisă: sub această titulatură sunt reunite afecțiuni diferite din punct de
vedere etiopatogenetic
43
Gsfs: Terapia imunosupresoare este recomandat doar în formele primare cu sindrom nefrotic. Se începe cu
prednison sau prednisolon, iniţial 1 mg/kg/zi (maximum 80 mg/zi), sau 2 mg/kg/în zile alternative (maximum
120 mg/2 zile), timp de 1-4 luni, cu reducerea ulterioară a dozelor pe o perioadă de 6 luni; în cazul remisiunii,
reducerea dozelor poate fi începută mai repede. Afecțiunea poate fi considerată refractară la ciclosporină
doar după cel puțin 4 luni de tratament

Nu există un consens actual în privinţa tratamentului glomerulonefrita membranoproliferative idiopatice tip

I. Pacienții cu proteinurie subnefrotică și funcție renală normală ar trebui să primească doar tratament cu
inhibitori ai sistemului renină-angiotensină și să fie monitorizați regulat. La cei cu sindrom nefrotic și funcție
renală normală sau marginal alterată ar trebui adăugat prednison, pe o perioadă inițială de 3-4 luni;

ITU polimicrobiene se întâlnesc doar în căteva situaţii clinice: cateterizare urinară îndelungată, fistulă uro-
genitală sau uro-digestivă, evacuare dificilă a vezicii urinare, care necesită manevre instrumentare urologice
repetate.

urocultură pozitivă (bacteriurie >105 /UFC) doar la 50% din pacienţii cu tablou clinic sugestiv de
acutizare a PNC (febră, durere lombară, polakiurie. proteinurie moderată 1-2 g/24 ore, care
depăşeşte 3.5 g/24 ore (proteinurie nefrotică) doar în cazul asocieii unei glomeruloscleroze
segmentare şi focale.

Urografia este metoda radiologică cea mai importantă pentru vizualizarea parenchimului renal şi a
căilor excretorii, putând fi realizată şi la pacienţii cu disfuncţie renală moderată (RFG 30-
60 ml/min), doar dacă informaţiile furnizate sunt indispensabile pentru conduita terapeutică, datorită
riscului ridicat de nefropatie de contrast

Tratam pnc: gentamicina 3 mg/kg corp/zi (fracţionată în 3 doze/zi - doar dacă germenul este rezistent la alte
antibiotice, în doze şi ritm adaptate ratei filtrării glomerulare

- Cistoureterografia micţională permite evaluarea prezenţei şi severităţii RVU:17

gradul I - se opacifiază doar ureteral

astrup: Tehnică se recoltează proba de sânge arterial cu o seringă ce conţine 1 ml de heparină.

Excesul de heparină va fi îndepărtat pentru a preveni scăderea falsă a pH-ului.
determinările vor fi efectuate imediat pentru a preveni modificările datorate metabolismului
celular. Dacă proba nu poate fi analizată imediat este posibilă o conservare la rece doar 1-2 ore

Bazele tampon (BB - buffer base - Singer şi Hastings 1948) reprezintă concentraţia tuturor bazelor
+
(bicarbonaţi, fosfaţi, proteine, hemoglobină) ce intervin în captarea/ eliberarea de H . BB nu se modifică în
acidoza/alcaloza respiratorie ci doar în acidoza/ alcaloza metabolică

. În practică se poate determina uneori doar rezerva alcalină (RA) prin titrarea în condiţii anaerobe a probei
de sânge cu un acid tare, proces în care bicarbonatul este transformat în CO2 care este captat şi exprimat în
volume de CO2 (măsurare manometrică sau colorimetrică). Normal RA = 60 vol CO2% sau 26 mEq/l.

44
 -
Acidoza respiratorie acută - HCO3 plasmatic creşte cu 1 mEq/l pentru o creştere a pCO2 cu 10 mmHg.
Concentraţia HCO3- plasmatic peste 30 mEq/l nu mai poate fi atribuită doar acidozei respiratorii acute.

Alcaloza respiratorie acută - HCO3- plasmatic scade cu 2.5 mEq/l pentru fiecare scădere a pCO2 cu 10 mmHg.
Concentraţia HCO3- plasmatic sub 18 mEq/l nu mai poate fi atribuită doar alcalozei respiratorii acute

Alcaloza respiratorie cronică - HCO3- plasmatic scade cu 5 mEq/l pentru fiecare scădere a
pCO2 cu 10 mmHg. Concentraţia HCO3- plasmatic sub 12 mEq/l nu mai poate fi atribuită doar alcalozei
respiratorii cornice

acid resp: soluţie bicarbonatată doar în acidoza severă (pH sub 7.10) care nu poate fi altfel corectată
(risc de alcaloză metabolică sau de edem pulmonar acut

hipo K: Deficitul acut de potasiu interesează doar K+ extracelular, nivelul celui

intracelular fiind normal ori uşor scăzut. La aceşti pacienţi sunt afectaţi în mod special muşchii netezi şi
cordul, dar muşchii striaţi rămân indemni

Unele spasme epileptice nu sunt evidente clinic şi sunt demonstrate doar prin înregistrare EEG polig
rafica

Angina: Tratament profilactic: vaccin streptococic multivalent. Tratament antibiotic profilactic se re

comandă doar pentru a recurenţele de RAA

Laringita acuta simpla: La examenul clinic se evidenţiază doar o inflamaţie faringeană, iar laringoscopic se
poate evidenţia edemul corzilor vocale şi a ţesutului subglotic.2,10 Evoluţia este benignă.

Otita medie acuta simpla catarala: Sensibilitatea otică este greu de evidenţiat iar compresiunea
dureroasă a tragusului (semnul lui Vacher) are doar valoare orientativă, nefiind concludent.

Otita medie acuta supurata: Clindamicina este ineficientă asupra H influenzae şi se poate folosi
singură doar în cazurile suspecte de S pneumonie rezistent la penicilină

Clasificarea corectă ca OMA sau OME (otita medie cu exudat). Se vor trata doar copii cu OMA
dovedită.

Cefdinir (cefalosporină generaţia III): în OMA cauzată de Haemophilus influenzae (incluzând

tulpinile producătoare de β-lactamază), Streptococcus pneumoniae (doar tulpinile sensibile la
penicilină), Moraxella catarrhalis (incluzând tulpinile producătoare de β-lactamază

Fortifianţi de lapte matern HMF (human milk fortifiers) reprezintă un concentrat de substanţe nurtitive,
săruri minerale şi vitamine folosite doar la copiii alimentaţi natural, cu greutate la naştere mai mica de 1800
g

45
Deficitul calitativ nutriţional. Deşi cantitatea de aliment corespunzător unei mese este suficientă,
deficitul unor principii nutritive izolate, sau doar deficitul caloric, poate antrena tulburări grave
nutriţionale.

diete unilaterale (frecvent în unele ţări subdezvoltate) care determină carenţa de triptofan
(consum doar de porumb), carenţa de lizină (consum doar de mei), carenţa de metionină (consum de
manioc); aport crescut de proteine (carne).

În funcţie de deficitul nutriţional, malnutriţia poate să îmbrace aspecte clinice diferite. În prezent sunt
recunoscute 3 tipuri de malnutriţie: forme de malnutriţie în care există un deficit caloric şi proteic
concomitent, forme în care există un deficit doar proteic şi forme mixte (care prezintă caracteristici de la
primele doua forme, dar combinate

Tratamentul curativ cu vitamina D a rahitismului este recomandat doar după confirmarea clinică, radiologică
şi biologică a diagnosticului existand riscul hipervitaminozei D. Preparatele injectabile se utilizează numai în
cazuri excepţionale (sindrom de malabsorbţie, atrezie de căi biliare

De reţinut, că absorbţia fierului din laptele de mamă este de 49%, iar din laptele de vacă doar de 10%.

Neisseria gonorrhoeae este un diplococ Gram-negativ patogen doar pentru om

Testele care detectează doar anticorpi treponemici de tip IgM sunt specifice pentru infecţia congenitală
(anticorpii IgM nu traversează placenta), dar nu prezintă sensibilitate 100% deoarece nu toţi sugarii cu sifilis
congenital produc anticorpi de tip IgM

Diagn avc ischemic: Echocardiografia transtoracică şi transesofagiană se recomandă doar în cazuri selectate
când se suspicionează o sursă cardiacă emboligenă sau coexistenţa unei patologii cardiace semnificative

Tratam avc ischemic masuri generale: cel puţin în primele 24 ore pentu menţinerea echilibrului hidric
se foloseşte doar soluţie salină 0.9% şi nu se administrează soluţii glucozate ( care facilitează
extensia volumului de ţesut cerebral infarctat

în AVC ischemic acut nu se recomandă scăderea de rutină a tensiunii arteriale, ci doar cu multă
precauţie atunci când valorile TA sunt extrem de ridicate (>220/120 mmHg) la măsuratori repetate,
sau atunci când coexistă alte condiţii cu risc vital care impun scăderea valorilor TA (insuficienţă
cardiacă, edem pulmonar acut, disecţie de aorta, encefalopatie hipertensivă);
chiar şi în aceste conditii de mai sus, valorile TA nu trebuie scăzute brusc

Neuroreabilitarea după AVC (de orice tip) nu se referă doar la recuperarea deficitului motor, ci şi la
recuperarea funcţiei limbajului, la recuperarea cognitivă, la recuperarea funcţiilor senzoriale şi sfincteriene,
la recuperarea deglutiţiei, la recuperarea psihologică şi reintegrarea în limitele posibilităţilor restante post-
AVC într-o viaţă cât mai activă familială şi socio-profesională.

PR are un substrat genetic, dar este, deasemenea doar parţial înţeles

Tratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu mare prudenţă pacienţilor cu PR şi trebuie rezervat

doar perioadelor de remisiune ale bolii (în caz contrar poate prelungi puseele evolutive). El constă
46
 mai ales în kineto şi hidroterapie, care pot ameliora durerea, reduc inflamaţia, tonifică musculatura,
previn osteoporoza şi atrofiile musculare.

Artrita psoriazica: posibilitatea conversiei evolutive – din poliartrita simetrică în oligoartrită

asimetrică şi invers în 47% din cazuri - un debut iniţial oligoarticular asimetric poate finaliza ca
poliartrită simetrică şi invers, în formele poliarticulare, evoluţia ulterioară se limitează la doar câteva
articulaţii. limitarea evoluţiei ulterioare la doar câteva articulaţii

Spondiloartropatia din artrita psor: Interesarea segmentelor lombar, dorsal şi cervical – documentată
imagistic la 70% din pacienţi este simptomatică ca durere de tip inflamator, redoare şi deficit funcţional în
doar 40% din cazuri

Leziunile unghiilor sunt regăsite la 90% din pacienţii cu artrită psoriazică şi la doar 41% din cei cu
psoriazis cutanat fără afectare articulară.

Afectarea seroaselor (poliserozita) este frecventă, fiind reprezentată de pleurezie, pericardită şi

peritonită. Pleurezia a fost descrisă la aproape jumătate dintre pacienţii cu LES,2 manifestându-se fie
doar ca durere de tip pleuritic sau ca pleurezie demonstrabilă clinc şi imagistic

Afectare pulmonara in LES: Bronsiolita obliteranta cu pneumonita(BOOP): diagnostic dificil uneori

doar prin biosie,rasp la corticoterap

Diagn LES: Trebuie însă să se ţină cont că doar prezenţa anticorpilor nu este suficientă pentru
diagnosticul de boală. Într-adevăr, 2% din femeile tinere sănătoase pot prezenta AAN poziti

Litiaza veziculara Radiografia abdominală simplă poate evidenţia doar calculii radioopaci, care
conţin carbonat de calciu şi care sunt mai puţin frecvenţi (între 10 şi 15%

Angiocolita acuta: La bolnavii vârstnici, cu tare asociate importante, este posibilă lipsa febrei şi a
frisonului, elementele clinice fiind prezente doar sub forma alterării stării generale şi a prezenţei
unei stări confuzionale

Scorul Ranson din pancreatita acuta poate fi calculat doar după 48 de ore

Prin urmare, pacienții cu necroze sterile (FNAC negative) trebuie tratați conservativ, cu intervenție
chirurgicală doar în cazuri selectate,8 cum ar fi disrupția postnecrotică a ductului pancreatic
principal (așa numita “pancreatită persistentă” sau “refeeding pancreatitis”) sau stenozele enterale
sau ale CBP prin ischemie

Perit postop: Diagnosticul este greu de stabilit doar pe baza tabloului clinic, deoarece tratamentul
antialgic și antiinflamator administrat postoperator maschează simptomatologia locală

Rezolvarea afecțiunii cauzale: este posibilă doar în anumite situații. De exemplu, în peritonita
apendiculară și în cea prin perforația colecistului, prin apendicectomie respectiv colecistectomie
sunt rezolvate atât sursa de contaminare cât și afecțiunea cauzală.

47
 Ocluziile mecanice interesează, în 70-80% dintre cazuri, intestinul subţire şi, doar în 20-30%
colonel

Invagin intest: . Dacă nu se obţine acest rezultat sau dacă această este doar parţial, se intervine
chirurgical, se dezinvaginează blând, prin mulgere, nu prin tracţiune, iar dacă nici acest gest nu
reuşeşte, se face rezecţie

Diagnosticul de HDS este în general simplu în prezenţa hematemezei şi melanemezei, acestea

indicând clar o sursă digestivă superioară. Dacă HDS este manifestă doar prin melenă sau
hematochezie, prezenţa sângelui în aspiratul gastric indică de asemenea o sursă superioară de
hemoragie, însă absenţa sângelui în aspirat nu o exclude.

Hemoragia din ulcere de stress: Leziunile de stress devin clinic evidente doar atunci când se
complică cu hemoragie sau perforaţie.

Tipul III, sau excavat, este un ulcer gastric și se deosebește de tipul II punctul c) doar prin
profunzimea leziunii

Antigenul carcinoembrionar (ACE) Inițial marker plasmatic al cancerului rectocolic, s-a dovedit util și
în cancerul gastric. Valori crescute ale ACE seric (peste 5-10 ng/ml) se găsesc doar la 25-40 % din
cazuri, dar fără specificitate pentru cancerul gastric

În lumina acestor considerații, cu încercări care au devenit din ce în ce mai îndrăznețe și mai
promițătoare, la ora actuală radioterapia cu energii înalte în cancerul gastric își dovedește utilitatea
doar ca metodă complementară chirurgiei

Neo mamar: Depistarea bolii în stadii incipiente nu doar crește supravietuirea dar reprezintă și un
instrument eficient de reducere a costurilor pe care tratamentul multimodal al acestei maladii, cu atat
mai mult în stadii avansate, le implică.

Plăgile cardiace ventriculare sau atriale se clasifică în nepenetrante, când interesează doar parţial
grosimea peretelui cardiac; penetrante, când leziunea peretelui cardiac este completă, până la nivelul
cavităţilor; transfixiante, când agentul vulnerant traversează cordul în totalitate. 20% dintre pacienții
cu plăgi cardiace sunt asimptomatici

Rupturile aortice parietale incomplete, prin traumatisme închise, interesează doar intima şi media
arterei şi sunt urmate în timp de constituirea unor anevrisme. Anevrismul posttraumatic se manifestă
prin compresia structurilor anatomice învecinate, trombozare și embolii arteriale în periferie.
Accidentul cel mai grav îl constituie însă ruperea anevrismului cu hemoragie masivă şi rapid mortală.

Rezecțiile hepatice majore sunt indicate doar in situații speciale, de exemplu leziuni grave ale lobului
stâng sau devitalizarea lobară ca urmare a unor ligaturi vasculare.

Hematoamele laterale, produse prin leziuni renale şi ale pediculului vascular al rinichiului, cele
retrohepatice și cele pelvine, ori cele consecutive fracturilor pelvine și rupturilor vaselor hipogastrice,
se explorează doar în situațiile în care sunt expansive

48
Ligaturile arteriale sunt acceptabile doar în condiţiile unei circulaţii colaterale adecvate (de
exemplu, ligaturile trunchiului celiac sau ale arterei mezenterice inferioare). Artera hipogastrică
poate fi ligaturată, uni- sau bilateral la emergenţă, fără consecinţe.

În dilacerări extinse ligatura venei cave reprezintă o soluţie bună doar pentru segmentul subrenal al
venei cave. Segmentul suprarenal al venei trebuie reparat, inclusiv prin plastii cu autogrefă de venă
cavă intrarenală sau venă iliacă.

4
Aproximativ 50% dintre pacienții cu litiază urinară vor avea o singură recidivă și la doar 10%
dintre pacienți recidivele vor fi multiple și frecvente.

Chemoliza este posibilă doar pentru anumite tipuri de calculi astfel încât, cunoașterea compoziției
calculului înaintea începerii tratamentului este obligatorie. Singurii calculi care beneficiază de
tratament chemolitic percutanat sunt cei constituiți din acid uric, cistină, brushit și struvite

Vindecarea primară a fracturilor (prin contact direct) este posibilă doar atunci când există o
reducere anatomică a fragmentelor osoase, cu compresia acestora. Vindecarea secundară (prin
formare de calus) apare când focarul de fractură este relativ stabil, chiar dacă reducerea
fragmentelor nu este anatomică și nu există compresie la nivelul focarului

Aceasta permite într-un stadiu incipient o reluare a reducerii, tardiv corecția fiind posibilă doar prin
intermediul osteotomiilor.

Tractiunea continua: În prezent, metoda este utilizată la adulți doar cu scop de imobilizare temporară
până la intervenţia chirurgicală.

Broșele Kirschner sunt deseori utilizate în tratamentul fracturilor cu potențial de vindecare rapidă
(fracturile epifizei distale a radiusului, fracturile la copii). Acestea rezistă doar la modificările de
aliniere ale osului, fără a putea împiedica rotația fragmentelor, deoarece au o rezistență scăzută la
forțele de îndoire și torsiune.

În intervalul de vârstă 21-29 de ani, se recomandă screeningul la 3 ani, doar prin citologie (examen
Pap), fără testare HPV

Pentru grupa de vârstă 30-64 de ani, se recomandă screeningul citologic concomitent cu testarea
HPV la fiecare 5 ani. Screeningul doar prin citologie la fiecare 3 ani este de asemenea o variantă
acceptabilă

In general se acceptă ca fibroamele asimptomatice, de dimensiuni mici, să beneficieze doar de

urmărire, având în vedere că o bună parte dintre ele nu vor evolua sau chiar vor disparea

ADVERS

49
 Tiotropium in BPOC efectele secundare sunt practic neglijabile, nefiind dovedite efecte adverse la a
dministrare corectă în adenomul de proatată sau în glaucom (doar dacă se administrează incidental i
pratropium în ochi).

AStm: Metilxantinele doza iniţială este de aproximativ 10 mg/kg/zi în administrare orală şi 5–6 mg/k
g i.v. Efectele adverse constau în greaţă, vărsături, convulsii, aritmii ventriculare, moarte subită.

Tratam TBC: Individualizarea terapiei numai în: chimiorezistenţă, MNT, reacţii adverse majore, bol
i asociate şi interacţiuni medicamentoase, la gravide (înlocuirea Streptomicinei cu Etambutol)

Embolie pulmonara:Heparina nefractionata (HNF) se asociază cu un risc crescut de reacţii adverse he

moragice şi de TIH, dar, pe de altă parte, se poate administra şi la cei la care este recomandată reperf
uzia primară, la cei cu funcţia renală modificată (Clearance creatinină <30 ml/min) sau pacienţilor cu
obezitate severă.

Blocanţii receptorilor adrenergici - de tip alfa1 - sunt reprezentaţi de prazosin,doxazosin, terazosin. E

fectul hemodinamic favorabil constă în reducerea rezistenţei periferice cu menţinerea debitului cardia
c şi fără efecte adverse pe metabolismul lipidic şi pe sensibilitatea la insulină,fiind indicaţie de primă
intenţie la cei cu adenom de prostată.

Terapia cu IECA poate produce diferite efecte adverse (revesibile) dintre care mai frecvent: disfuncţi
e renală, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatică, tuse seacă (IECA se pot în locui cu ARA care n
u produc tuse

B blocante Principalele efecte adverse ale clasei sunt: hipotensiune arterială simptomatică, bradicardi
e excesivă, agravarea IC

eplerenona ( moleculă mai nouă, lipsită de unele efecte adverse ale spironolactonei).Efectele advers
e ale clasei sunt: hiperpotasemia, disfuncţia renală, ginecomastia 3 (efectul apare la spironolactonă c
are acţionează şi asupra receptorilor pentru hormoni sexuali, nu apare la eplerenonă, compus cu sel
ectivitate mai mare pentru receptorii aldosteronici renali şi cardiaci)

Sartanii: efectele adverse sunt asemănătoare IECA cu excepţia tusei: hipotensiune arterială, disfuncţ
ie renală, hiperpotasemie, reacţii alergice. Contraindicaţii sunt asemănătoare cu ale IECA.

Ivabradina Medicamentul este bine tolerat cu un pro- cent mic de cazuri de bradicardie simptomatic
ă sau efecte adverse vizuale (fosfene)

Disfuncţia renală, bolile pulmonare, hipotiroidia, tulburările electrolitice cresc riscul de supradozaj şi
de apariţie a efectelor adverse cardiace ale digoxinului. Efectele adverse cardiace sunt: blocul sinoatri
al, blocul atrioventricular, tulburări de ritm: extrasistole atriale, ventriculare, tahicardie atrială, tahica
rdie ventriculară, fibrilaţia ventriculară. Alte efecte adverse sugestive de supradozaj digitalic sunt: di
gestive - greaţă, vărsături şi neurologice vedere colorată în galben, cefalee, confuzie, insomnii,obosea
la.

50
 Diureticele Efectele adverse potenţiale sunt: hipotensiunea arterială (la doze mari) care antrenează hi
poperfuzie şi disfuncţie renală, dezechilibre electrolitice(hipo-Na+, hipo-K+, hipo-Mg++), dislipide
mie, insulino- rezistenţă, hiperuricemie.

Nitroglicerina Cefaleea şi tahifilaxia sunt efecte adverse care necesită oprirea medicaţiei timp de 24-
48 h.

BADSA La doze uzuale, sub formă inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efectele secundare sunt mici. La pr
escriere per os apar tahicardia şi tremorul extremităţilor, ceea ce limitează indicaţiile acestei căi de ad
ministrare.

CSI+BADLA Medicaţia se dovedeşte sigură, fără efecte secundare semnificative.

Din categoria agoniştilor beta-2 adrenergici selectivi sunt folosite de obicei salbutomolul, terbutalina,
fenoterolul şi salmeterolul care au selectivitate ridicată şi efecte cardiovasculare neglijabile.

Chimio CBP Efecte secundare

Chimioterapicele „clasice” au un profil de toxicitate comun deși de la un drog la altul există
diferențe importante:37
Efecte digestive: greață, vărsături; reprezintă complicația cea mai frecventă, poate fi foarte severă și
trebuie tratată preventiv. Citostaticele sunt împărțite în funcție de potențialul emetogen în:
 Droguri înalt emetogene (>60% din pacienți): cisplatinul (>90%), carboplatinul, cic
lofosfamida - doze înalte sau în asociere cu Doxorubicina .
 Droguri moderat emetogene (30-60% din pacienți): ciclofosfamidă, doxorubicină, ir
inotecan, oxaliplatin.
 Droguri slab emetogene (10-30% din pacienți): docetaxel, paclitaxel, gemcitabină,
etopozid, pemetrexed, topotecan
 Droguri foarte puțin emetogene (<10% din pacienți): vinorelbină, terapiile biologice.
 În cazul asocierilor, emetogenitatea combinațiilor corespunde fie drogului cel mai e
metogen fie, în cazul utilizării mai multor droguri din același palier (moderat și
slab emetogene) palierului imediat superior. Drogurile foarte puțin emetogene nu su
nt luate în considerare.
Tratamentul constă pentru drogurile/combinațiile foarte puțin emetogene în administrarea la
nevoie a unui tratament oral cu dexametazona sau metoclopramid eventual asociat cu difenhidramin
ă sau lorazepam in cazul combinațiilor slab emetogene; pentru drogurile/combinațiile moderat emet
ogene într-un tratament preventiv i.v. cu un antagonist al receptorilor serotoninei (Granisetron, Ond
asetron) asociat cu dexametazona și metoclopramid plus eventual lorazepam. Combinațiile de drogu
ri cu emetogenitate foarte mare pot beneficia în plus fată de tratamentul de mai sus de asocierea unu
i antagonist al substantei P/receptorilor NK-1 (Aprepitant/fosaprepitant).
Supresie medulară (aplazie) manifestată prin:
 Granulopenie - ce începe să apară după câteva zile fiind maximă la 7-8 zile: necesi
tă o supraveghere simplă și izolarea pacientului. Impune uneori diminuarea dozelor de
chimioterapie la ciclurile ulterioare. Prevenția poate fi realizată prin administrarea de fa
ctori de creștere hematopoietici G-CSF sau GM-CSF. Administrarea acestor factori se j
ustifică doar ca profilaxie secundară. Administrarea lor nu îmbunătățește rezultatele g
lobale ale tratamentului și deci nu trebuie date pentru a ameliora intensitatea dozei de c
51
 himioterapie. În formele febrile (letalitate 2-4%) este necesar un tratament antibiotic cu
spectru larg.
 Trombopenie: toxicitate ce beneficiază doar de transfuzii plachetare în caz de tromb
openie extrem de severă/sângerare;
 Anemie: se tratează prin administrarea de eritropoietină33 eventual asociată cu o su
plimentare ferică; indicații limitate și bine încadrate, prescripție realizată de oncolo
g; transfuzii la nevoie.
 Cardiotoxicitate;
 Neurotoxicitate: ar putea fi diminuată de administrarea de calciu și magneziu în cursul
chimioterapiei în cazul derivaților de platină;
 Insuficiență renală acută (derivații de platină): prevenibilă prin asigurarea unei hidrată
ri suficiente înaintea perfuziei de citostatice nefrotoxice;
 Alopecie: prevenibilă prin scăderea temperaturii scalpului prin aplicarea de pungi cu g
heață pe scalp pe durata perfuziei de citostatic.
 Fenomene de șoc anafilactic ce necesită o premedicație sistematică cu corticoizi.

Milrinona Efectele secundare includ hipotensiunea severă greu reductibilă, aritmiile atriale şi ventric
ulare. Enoximona produce mai puţine efecte adverse după administrare în bolus

RGE Terapia „step-down” este urmată de succes în marea majoritate a cazurilor şi poate scădea
costurile fără a avea efecte adverse ce pot afecta calitatea vieţii.

Boli inflam intest Aminosalicilati: Salazopirina a fost primul preparat folosit, acţionează la nivelul co
lonului, dar are efecte secundare datorate sulfapiridinei, care apar îndeosebi la acetilatorii lenţi. Ele c
onstau în greţuri, vărsături, cefalee, reacţii alergice, pneumonii, pancreatită.115Mesalazina are mult
mai puţine reacţii adverse şi este disponibilă sub mai multe forme de prezentare: tablete, microclisme
, supozitoare.

Anti TNF alfa Tratamentul cu agenţi anti TNF poate avea reacţii adverse: alergii, şoc anafilactic,
infecţii, reactivarea tuberculozei, insuficienţă cardiacă.

Chimioterapia şi radioterapia anti-neoplazică au o serie de efecte adverse, care pot să apară pe terme
n scurt sau la distanţă de tratament. Aceste efecte secundare nu sunt specifice tratamentului LH, întâ
lnindu-se în majoritatea neoplaziilor care beneficiază de chimioterapie şi/sau radioterapie.
1. Efectele secundare ale tratamentului LH. Chimioterapia şi radioterapia anti-neoplazică a
u o serie de efecte adverse, care pot să apară pe termen scurt sau la distanţă de tratament
. Aceste efecte secundare nu sunt specifice tratamentului LH, întâlnindu-se în majoritate
a neoplaziilor care beneficiază de chimioterapie şi/sau radioterapie. Dat fiind că la ora a
ctuală, majoritatea pacienţilor cu LH se vindecă, limitarea pe cât posibil a efectelor adve
rse, în special a celor pe termen lung este una din principalele obiective ale noilor strate
gii terapeutice.
a. Efectele secundare pe termen scurt al chimioterapiei LH constau în greţuri, vărsături,
alopecie, neuropatie (datorată în special alcaloizilor de vinca – vincristin, vinblastin), efectele cortic
oterapiei prelungite (mai ales în schema BEACOPP), toxicitate hematologică (leucopenie, tromboci
52
 topenie, anemie). Radioterapia poate de asemenea să provoace greţuri, vărsături, esofagită, traheită,
eritem local, pneumonie, toxicitate hematologică.
b. Printre efectele secundare pe termen lung ale chimioterapiei LH se numără fibroza pul
monară (datorată în special bleomicinei), cardiomiopatie (datorată antraciclinelor – doxorubicina), d
epresie imună prelungită, complicaţii osoase (osteoporoză, necroză aseptică de cap femural). Radiot
erapia poate să producă de asemenea fibroză pulmonară, cardiomiopatie, valvulopatii, hipotiroidis
m, hipogonadism, mielită. Malignităţile secundare sunt probabil
2. complicaţiile cele mai temute pe termen lung,
3.
Reacţii adverse la tratamentul cu antitiroidiene: hipotiroida, reacţiile alergice, icterul colestatic, toxici
tatea hepatocelulară, vasculita, artrita acută si cea mai gravă, dar rară, agranulocitoza.

Reacţii adverse: supradozarea cu levotiroxină duce la supresia TSH-ului şi creşterea riscului de fibril
aţie atrială şi de pierdere de masă osoasă. Rar, la copii a fost citată apariţia de pseudotumor cerebri.

Hipotirodism congenital Reacţii adverse: supradozajul determină tirotoxicoză iatrogenă cu craniosino

stoză prematură, tulburări de comportament, de atenţie.

Tratament HIV eacţii adverse (de exemplu lipodistrofie, tulburări gastrointestinale, etc.).

Asociere sartani cu ieca Asocierea lor pare a avea unele avantaje (reducerea mai pronunţată a protein
uriei), dar nu ameliorează semnificativ riscul renal sau cel cardio-vascular şi este grevată de creşterea
riscului efectelor adverse (îndeosebi hiperkaliemie şi injurie acută a rinichiului).35

Reducerea prea brutală a valorilor TA poate determina efecte secundare de tipul ameţeli, slabiciune,
oboseală. Hipopotasemia şi tulburările electrolitice pot fi răspunzătoare de asemenea, de astfel de sim
ptome.

Ecografia abdominală de înaltă rezoluţie este o metodă imagistică puţin costisitoare, repetitivă, fără e
fecte secundare, complementară endoscopiei şi care poate fi utilă în aprecierea extensiei inflamaţiei,
a activităţii bolii şi în evaluarea răspunsului la tratament.

Corticosteroizi Efectele secundare sunt bine cunoscute, cele mai frecvente sunt reacţia cushingoidă, h
ipertensiunea arterială, retenţia hidrosalină, osteoporoza, hiperglicemia, obezitatea, insomnia.

Azatioprina Reacţiile secundare care pot apare sunt supresie medulară, hepatotoxicitate, alergii, diare
e, motiv pentru care administrarea acestora necesită monitorizare

În localizarea ileală sau colonică dreaptă a bolii Crohn se poate folosi budesonidul în doză de 9 mg/
zi deoarece are efecte secundare sistemice reduse.

Tratam LMC dasatinib, tablete de 50 mg sau 70 mg, se administrează în doză unică de 100 mg/zi (
mai rar 140 mg/zi); pancitopenia (îndeosebi trombocitopenia) şi apariţia de efuziuni pleurale sunt p
rincipalele efecte secundare.nilotinib, tablete de 100 mg, se administrează 2 x 300 mg/zi, fără a se a
mesteca cu alimentaţia. Ca posibile efecte secundare importante sunt pancitopenia, diareea, apariţia

53
 unor pusee de pancreatită acută, prelungirea intervalului Q-T pe ECG. Hidroxiureea Cele mai impo
rtan- te efecte secundare sunt tulburările iritative gastrointestinale; pe termen lung are efect leucem
ogen. Principalele efecte secundare ale α-IFN sunt reprezentate de manifestări de tip gripal, rash cut
anat, prurit, fenomene depresive.

Efectele secundare ale imunosupresoarelor trebuie evaluate sistematic (predispoziție la infecții; în plu
s: pentru corticoterapie: tulburări de glicoreglare, hipertensiune arterială, favorizarea hemoragiilor di
gestive superioare, tulburări de creştere, facies cushingoid, striuri cutanate, acnee, cataractă, osteopor
oză etc.; pentru ciclofosfamidă: toxicitate gonadală, cistită, alopecie; pentru ciclosporină: nefrotoxici
tate, hipertrofie gingivala, hipertrichoză, multiple interacțiuni cu alte medicamente).

Doza corectă de MAE este cea mai mică doză care asigură controlul crizelor fără apariţia efectelor adverse

Folosirea izomerului L-epinephrină (5 ml din soluţia 1: 10,000) – 0,01 ml/kg până la max 0,5 ml/doză
administrat i.m. are acelaşi efect ca şi forma racemică, dar nu are efectele adverse ale acesteia (tahi
cardie, hipertensiune

reacţiile adverse pot apare oricând în cursul tratamentului cu MTX, dar sunt mai frecvente în primel
e 6 luni

FRECVENT

BPOC xacerbările sunt considerate frecvente când sunt mai multe de 2/an.

tratamentul asociativ CSI+BADLA reprezintă o opţiune terapeutică frecventă în BPOC.

Carcinomul cu celule mici are o incidență de aproximativ 15%, o localizare de obicei centrală/ hilară
(95% din cazuri). Se asociază frecvent cu sindroame paraneoplazice

PET CT cbp leziunile nodulare parțial solide (cu aspect de geam mat) indiferent de dimensiune sunt
frecvent negative în ciuda caracterului lor neoplazic

Anxietatea este o problemă frecventă la pacienţii cu cancer, fiind amplificată în cazul CBP de dispne
e; se vor administra anxiolitice şi/sau sedative.

TB Evoluţia favorabilă duce la distrugerea marii majorităţi a germenilor şi fibrozare (frecvent depune
re de Ca++

TB primar IDR2PPD frecvent pozitiv (negativ în perioada antealergică sau la pacienţii imunode-
primaţi);

tB secundara Vindecarea sub tratament se realizează frecvent cu sechele fibroase.

54
TB genitală la bărbaţi determină frecvent orhiepididimită iar la femei anexite +/- piosalpinx, abcese o
variene şi sechele tubare/uterine cu sterilitate, sarcini extrauterine sau avorturi habituale.

TEP Modificările gazelor arteriale nu sunt însă nici sensibile, nici specifice; în plus, frecvent, pacienţ
ii au patologie pulmonară sau cardiacă pre-existentă care modi- fică EAB

Scintigrafia de ventilatie perfuzie in tep Specificitatea este relativ mică, rezultatele fals pozitive fiind
frecvente

Suplimentarea cu oxigen este adesea necesară, hipoxemia şi hipocapnia fiind frecvent întâlnite la pac
ienţii cu TEP.

Complicaţiile sunt relativ frecvente, variind de la tromboze la locul de inserţie la tromboze recurente,
sindrom post- trombotic, ocluzie venă cavă inferioară.53 Plasarea filtrelor în vena cavă superioară se
însoţeşte de risc de tamponadă pericardică.

Angina stabila Examenul cordului este frecvent normal în afara durerii; dacă pacientul este examin
at în timpul durerii, poate prezenta tahicardie sinusală şi uşoară creştere tensională

Angina prinzmetal fecţiunea poate evolua în perioade în care atacurile anginoase să fie frecvente pe
ntru ca apoi pacientul să fie liber de simptome zile - săptamani.

Insuficienţa mitrală ischemică, complicaţie a bolii coronariene ischemice acute sau cronice, este o ent
itate frecventă ce determină prognostic nefavorabil

Clinic STEMI La peste jumătate dintre pacienţii cu STEMI se poate identifica un factor precipitant (d
e exemplu efortul fizic intens, stres emoţional, intervenţie chirurgicală, hipoxie, hipotensiune arterial
ă) sau prezenţa în istoricul recent a unui prodrom (frecvent angină agravată, angină de novo). Ritmul
cardiac este frecvent tahicardic, tensiunea arterială (TA) poate fi normală, crescută (la pacienţii hipert
ensivi sau la cei normotensivi în condiţiile stimulării adrenergice) sau scăzută (în contextul scăderii v
olumului bătaie din cauza tahicardiei sau a scăderii funcţiei de pompă a VS la pacienţii cu infarct înti
ns)

Complicaţiile STEMI Insuficienţa cardiacă. Disfuncţia VS este frecventă la pacienţii cu STEMI, sever
itatea acesteia corelându-se cu dimensiunea infarctului

Extrasistolele ventriculare sunt frecvente în faza iniţială a STEMI. Indiferent de complexitatea lor nu
necesită terapie specifică

incidenţa FV la pacienţii cu STEMI în primele 48 de ore de la debut a scăzut în ultimii ani, odată cu f
olosirea frecventă a terapiei de reperfuzie şi a beta-blocantelor.

Bradicardia sinusală este frecventă în prima oră, în special în STEMI inferioare. Dacă se asociază cu
degradare hemodinamică (hipotensiune severă) se recomandă tratament cu atropină i.v. sau stimulare
cardiacă temporară în cazul absenţei răspunsului la atropină.
55
 SCA non STEMI vasospasmul coronarian este frecvent asociat; reprezintă mecanismul principal în
angina Prinzmetal (spasm intens focal pe o artera coronară epicardică, afectată aterosclerotic), precu
m şi în angina microvasculară. Examenul fizic este frecvent normal când se efectuează în afara epis
oadelor anginoase. Derivaţiile suplimentare (V7-V9) şi precordiale drepte sunt frecvent necesare pentr
u diagnosticul ischemiei în teritoriul arterei circumflexe sau în teritoriul ventriculului drept.

Particularit de tratam hta la batrani caracteristică hemodinamică: HTA sistolică cu creşterea presiunii
pulsului, valoarea diastolică fiind frecvent în limite normale

Explorăti utile la pacientul cu IC Examenele de laborator efectuate de rutină sunt utile la pacientul cu I
C întrucât sunt întâlnite frecvent modificări importante ce necesită adaptarea terapiei: dezechilibre ele
ctrolitice (hipo/hiper Na+emie sau K+emie), insuficienţă renală, anemie, citoliză hepatică, hiperurice
mie, variaţii ale timpului de protrombină, inflamaţie, modificarea funcţiei tiroidiene. Dozarea peptidel
or natriuretice este singura analiză cu valoare diagnostică pentru IC.

Electrocardiograma este o investigaţie obligatorie la pacientul cu IC. Un traseu absolut normal pract
ic exclude IC. În IC pot fi regăsite în funcţie de etiologie diferite aspecte: hipertrofie ventriculară stâ
ngă, unde Q de necroză, modificări de ischemie, tulburări de ritm atriale, ventricu- lare, tulburări de
conducere atrioventriculară şi intraventriculară ( frecvent bloc complet de ramură stângă).

Eco cord transtoracic Valoarea FE ≤40% confirmă prezenţa IC cu FE scăzută (aceste cazuri asociază d
e regulă dilatarea VS, tulburări de contractilitate ale VS, disfuncţie diastolică VS şi frecvent regurgitar
e funcţională mitrală), în timp ce valoarea FE ≥40% şi prezenţa disfuncţiei diastolice definesc IC cu
FE păstrată 3 (aceste cazuri prezintă VS nedilatat, frecvent hipertrofie de pereţi VS, dilatarea atriului s
tâng, disfuncţie diastolică semnificativă şi prezenţa unui grad mai uşor de disfuncţie sistolică evidenţia
t prin metode ecografice noi- Doppler tisular, speckle tracking).

Complianţa la regimul de viaţă şi tratament este esenţială, întreruperea lor fiind frecvent o cauză de a
gravare a bolii.

Dacă EPA regresează, ralurile coboară, rămânând doar bazal, putând chiar dispare în 6-12 ore. Auscu
ltaţia cardiacă este dificilă datorită zgomotelor respiratorii, dar frecvent se pot auzi zgomotul 3 şi întă
rirea componentei pulmonare a zgomotului 2

Conform AHA, cardiomiopatiile sunt un grup heterogen de boli ale miocardului asociate cu disfuncţi
e mecanică şi/sau electrică şi care de obicei (dar nu întotdeauna) asociază hipertrofie ventriculară sau
dilataţie, având cauze variate, dar frecvent genetice.

Cardiomiopatiile sunt fie limitate la cord, fie sunt o manifestare a unor boli sistemice generalizate. El
e duc frecvent la deces cardiovascular sau la insuficienţă cardiacă progresivă.

La examenul macroscopic se evidenţiază dilatarea celor 4 cavităţi cardiace. Valvele cardiace sunt nor
male, sunt frecvent întâlniţi trombii intracavitari (în special la apexul VS)

56
CMD Electrocardiograma este aproape intotdeauna modificata, nespecific, evidenţiind frecvent tahic
ardie sinusală. Modificările ST-T sunt prezente invariabil. Se pot întâlni semne de HVS, BRS, unde
Q patologice şi diverse aritmii. Complicaţiile sunt relativ frecvente şi puţin influenţate de tratament:
emboliile sistemice şi/sau pulmonare, aritmiile – fibrilatia atrială apare la 20% din bolnavi, extrasisto
le ventriculare complexe, tahicardia ventriculară, moartea subită

CMH Macroscopic: Masa cordului depaşeşte frecvent 500 g.8 Hipertrofia interesează VS sau ambii ve
ntriculi. De obicei hipertrofia este simetrică la VD, dar la nivelul VS poate fi simetrică sau asime- trică,
interesând septul interventricular (SIV), peretele posterior (PP), peretele lateral (PL) sau apexul. Majorit
atea pacienţilor cu CMH sunt asimptomatici sau moderat simptomatici. Frecvent boala este descoperi
tă la adultul de 30-40 de ani. Angina pectorală este prezenta la 75% dintre pacienţi, iar presincopa sa
u sincopa sunt frecvent întalnite. La adulţi apar frecvent aritmii în timpul monitorizarii ECG Holter:
TV nesusţinute la 25- 30% din pacienţi. Prezenţa acestora creşte riscul morţii subite

CMR Sunt frecvent întâlnite fatigabilitatea şi dispneea de efort datorită incapacităţii pacienţilor de a-
şi creste debitul cardiac prin tahicardie, fără a compromite umplerea ventriculară.

TPSV Profilaxia recurenţelor este indicată în cazurile cu accese frecvente şi simptomatice, care surv
in pe fondul unor cardiopatii organice, dar şi în cazurile cu recurenţe sporadice care survin pe un co
rd sănătos la pacienţii cu profesii care implică responsabilităţi legate de siguranţa unor valori sau gr
upuri de persoane (conducători auto, piloţi, mecanici de locomotivă). Ea se poate face cu diverse dr
oguri antiaritmice: beta-blocant, blocant de calciu, propafenonă, flecainidă.

Flutterul atrial coexistă frecvent cu fibrilaţia atrială.

Chiar şi extrasistolia ventriculara frecventă, cu salve de tahicardie ventriculară nesusţinută, sau cu p

este 30 extrasistole pe oră are un caracter benign la persoanele fără anomalii structurale cardiace, da
că aspectul compexelor QRS extrasistolice este monomorf şi în consecinţă nu necesită un tratament
antiaritmic.

În aritmiile ventriculare din miocardite şi pericardite, tratamentul este justificat de extrasistolele ven
triculare frecvente, sau de tahicardia ventriculară nesusţinută.

Indic cardiostim permanenta: pacienti cu sincope I bradicardie suspectata dar nedocumentata oate fi
indicat la pacienți peste 40 ani, cu răspuns cardioinhibitor la testul Tilt, care asociază sincope recure
nte frecvente, la care altă modalitate terapeutică a fost ineficientă

BAV Boala sistemului de conducere atrioventriculară este relativ frecventă în populaţia generală, ia
r prevalenţa sa creşte cu înaintarea în vârstă.Atunci când afecţiunile sistemului de conducere AV se
suprapun peste afecţiuni structurale cardiace, alte tulburări de ritm, inclusiv tahiaritmiile atriale sau
ventriculare, sunt frecvente şi cresc morbiditatea şi mortalitatea.

Ţinând cont de recomandările „Consensului franco-belgian” şi ale Colegiului American de Gastroent

erologie (American College of Gastroenterology),13,14 se poate concluziona că endoscopia superioa
ră este indicată în următoarele cazuri: vârsta pacientului peste 50 de ani, cu boala de reflux frecventă,

57
semnale de alarmă (odinofagie, disfagie), simptomatologie atipică, eşec terapeutic la IPP sau recidivă
după sfârşitul tratamentului

În trecut se recomanda un abord terapeutic gradat „step-up” (antiacide, blocanţi H2 şi în final, în caz
de necesitate, IPP). În prezent s-a renunţat la această atitudine şi cele mai multe ghiduri recomandă st
rategia „step-down”, începându-se în general cu IPP în doza normală, urmata apoi, în caz de succes d
e reducerea la jumătate de doză în cazul pacienţilor cu simptome tipice şi frecvente: esomeprazol 20
mg/zi, omeprazol 20 mg/zi, pantoprazol 15mg/zi, lansoprazol 15 mg/zi, rabeprazol 10 mg/zi.

in acest context, trebuie subliniat faptul că noțiunea de ulcer de stres este rezervată ulcerelor (frecven
t complicate hemoragic) apărute ca şi consecinţă a unor afecțiuni organice severe (traumatisme cereb
rale, arsuri, sepsis cu insuficiență multiplă de organ) la pacienții asistați în unitățile de terapie intensi
vă

Consumul de AINS trebuie privit ca element etiopatogenic al bolii ulceroase independent de infecția
cu H. pylori., determinând frecvent patologie peptică și la pacienții H. pylori negativi

Manifestări clinice. Frecvent, ulcerele gastrice și duodenale evoluează asimptomatic.

Trebuie reținut faptul că în categoria ulcerelor asimptomatice se încadrează frecvent cele determinate
de consumul de AINS la vârstnici, identificate în cadrul evaluării etiologice a unei hemoragii digestiv
e superioare inaugurale

Perforația, peritonita secundară și evoluția penetrantă. Clinic decelarea contracturii abdominale cu ap

ărare și a semnului Blumberg, pe fondul unui debut dureros brusc și de mare intensitate, alcătuiesc ta
bloul unui abdomen acut chirurgical asociat frecvent perforației libere în peritoneu, cu peritonită secu
ndară în cadrul bolii ulceroase

Megacolonul toxic apare cu precădere în colita ulcerativă, în procent de 1-5% din cazuri, frecvent este
declanşat de severitatea bolii, hipopotasemie sau de o colonoscopie intempestivă. Se manifestă clinic, pri
n alterarea stării generale, reducerea zgomotelor intestinale, abdomen destins, rectoragii importante, hipoten
siune, tahicardie

Ciroza hep decomp Steluţele vasculare sunt localizate în teritoriul venei cave superioare, frecvent la
nivelul feţei, regiunii cervicale, toracelui şi feţei dorsale a mâinii
Ciroza hep paraclinic; hiper-g-globulinemia este frecventă, de regulă de tip policlonal. Apare prin al
terarea capacităţii hepatice de epurare a antigenelor intestinale cu endotoxinemie sistemică.

perturbările glicemiei sunt frecvente în ciroză hepatică. Diabetul zaharat se asociază în 6- 25% din c
azurile de ciroză, în special în cazurile determinate de alcool, hepatită C şi hemocromatoză. Insufici
enţa hepatică severă se poate asocia cu hipoglicemie.
Eco ciroza Peretele colecistului este îngroşat cu aspect de „dublu contur” datorită hipoproteinemiei.
Litiaza veziculară este frecventă.

58
În 2/3 din cazuri ciroza biliară primitiva se asociază cu afecţiuni extrahepatice, frecvent de natură aut
oimună: colagenoze, în special sindromul sicca (75%), tiroidite autoimune, capilarită autoimună, glo
merulonefrită membranoasă, lichen plan, colită ulcerativă.

Hemocromatoza Manifestările clinice apar frecvent la vârsta adultă

Perturbările metabolismului glucidic şi lipidic sunt frecvente la pacienţii cu boli hepatice acute sau cr
onice. Hipoglicemia poate fi severă în insuficienţa hepatică fulminantă şi poate contribui la apariţia c
omei.

Denutriţia este o constatare frecventă la pacienţii cirotici, în special alcoolici. Mecanismele sunt mult
iple şi includ reducerea ratei sintezelor proteice, aportul redus proteic şi caloric la alcoolici datorită c
onţinutului caloric al alcoolului, cu apariţia deficienţelor vitaminice.

Infecţiile bacteriene sunt frecvente în special în forma alcoolică de ciroza hep. Tulburările he
matologice Sunt frecvente în ciroza hepatică.46 Principalele manifestări sunt anemia, alterare
a capacităţii de apărare şi tulburările hemostazei.

Leucopenia din ciroza hepatică este datorată hipersplenismului hematologic. Mai frecvent se întâlneş
te o predispoziţie la infecţii prin deprimarea apărării organismului

BRD (boala renala diabeetica) in DZ tip 2 poate să nu respecte toate stadiile, frecvent HTA se asocia
ză mai precoce, se poate ajunge la insuficienţă renală cronică (IRC) fără a se trece prin proteinurie

Polineuropatia diabetica În timp apare osteoartropatia diabetică, piciorul Charcot, frecvente ulcere ne
uropate

Neuropatia autonomă este foarte des întâlnită în DZ cu evoluţie prelungită, putând pune în pericol via
ţa bolnavilor. Manifestări frecvente:
Cardiovascular: hipotensiune ortostatică, tahicardie, cardiopatie ischemică nedureroasă, aritmii,
moarte subită, accidente anestezice, edeme ale membrelor inferioare.
- Gastrointestinal: tulburări esofagiene, gastropareză, hipotonie a veziculei biliare, diare
e predominent nocturnă, incontinenţă fecală, constipaţie etc.
- Genito-urinar: disfuncţie erectilă, ejaculare retrogradă, vezică neurogenă.
- Respiratorie: apnee de somn.
- Tulburări sudorale: apar prin afectarea sistemului nervos simpatic; iniţial apare hipers
udoraţie în jumătatea superioară a corpului şi anhidroză în jumătatea inferioară, ulterior instalându-s
e anhidroza şi în jumătatea superioară.
- Tulburări pupilare, cu lipsa adaptării la stimuli luminoşi.
- Tulburări neuroendocrine, cu scăderea catecolaminelor, putând duce la hipoglicemii s
evere, întrucât aceşti bolnavi nu vor mai prezenta semnalul de alarmă în caz de hipoglicemie (transp
iraţii reci, tremurături, anxietate).

sindroamele mielodisplazice (SMD) au evoluţie frecventă înspre o LAM

59
 expunerea la solvenţi organici (benzen, toluen) sau la ierbicide şi pesticide, la coloranţi şi vopsele, a
sociată cu anemie aplastică şi pancitopenie, cu dezvoltarea frecventă a unei LAM

LAM Confirmarea diagnosticului este adusă de examenul morfologic al măduvei osoase (prezenţa a
cel puţin 20% blaşti atipici, dislocarea măduvei osoase normale) şi frecvent de examenul sângelui p
eriferic (>20% blaşti)

LA promielocitara Recăderile cutanate şi în SNC apar frecvent în cazurile cu prezenţa markerului C

D56 în peste 20% din promielocite şi se asociază cu un prognostic nefavorabil

LAL Frecvent pot să apară dureri osoase sau articulare (mai ales la copii), sindromul de leucostază (
hipoxie, confuzie, insuficienţă respiratorie).

LMC Biopsia osteomedulară poate aprecia fibroza reticulinică, frecvent prezentă, dar de grad mode
rat. Mielograma oferă posibilitatea evidenţierii cromozomului Ph1

LMC Evoluţia clinică este paralelă cu modificările hematologice; se obţin remisiuni hematologice,
citogenetice şi moleculare de durată, iar la un moment dat boala poate evolua înspre o LA terminal
ă (transformare blastică), frecvent constatându-se o fază accelerată a bolii, intermediară, dar neobli
gatorie

LLC Sunt foarte frecvente aşa-numitele "umbre celulare" Gumprecht, rezultate din zdrobirea limfoc
itelor cu ocazia întinderii frotiului şi a colorării (semn de fragilitate limfocitară). Anemia, cu caract
er normocitar-normocrom, este frecventă, de grad moderat şi cu tendinţă de agravare lentă. Boala es
te agresivă, cu progresie mai rapidă, remisii de scurtă durată, supravieţuirea este redusă, frecvent ap
are rezistenţă la tratamentul cu agenţi alkilanţi şi analogi purinici;

BH Transpiraţiile profuze, în special cele nocturne sunt de asemenea frecvente

LH scleroza nodulara Asociat frecvent cu prezenţa de mase ganglionare mediastinale.LH SN este c

el mai frecvent subtip de LH, cuprinzând 60-70% din toate cazurile:

Alte modificări de laborator frecvent întâlnite în LH şi care ajută la conturarea diagnosticului şi stabil
irii prognosticului acestor pacienţi sunt creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), semnific
ând un prognostic nefavorabil, leucocitoză cu neutrofilie, eozinofilie, limfopenie, mai rar anemie mo
derată, foarte rar trombocitopenie. Alte modificări frecvent întâlnite sunt fierul seric scăzut cu feritin
a normala sau crescută (aspect de “anemie cronică simplă)

LH Examenul PET-CT este important mai ales la acei pacienţi la care după tratament rămân mase ga
nglionare vizibile la CT, ceea ce se întâmplă relativ frecvent, mai ales la pacienţii cu mase voluminoa
se iniţiale.

Alegerea între curele ABVD şi BEACOPP este încă un subiect de controversă, schema BEACOPP fiind
probabil mai eficientă în stadiile avansate, dar şi grevată de complicaţii mai frecvente, uneori severe.

60
 Scheme de polichimioterapie folosite mai frecvent în LH: ABVD, BEACOPP, IGEV, DHAP

LNH Splenomegalia şi hepatomegalia sunt relativ frecvente la debut sau pe parcursul evoluţie
i. Anemia este relativ frecventă, în special în LNH indolente sau în LNH agresive avansate şi
este deseori expresia interesării medulare

Una din schemele de linia a doua folosite frecvent în recidivele LNH agresive este schema R-DHAP

EKG (diagnosticul şi monitorizarea ischemiei cardiace şi a tulburărilor de ritm, frecvente în tireotoxi

coze

Inhibitorii transportului de iod - tiocianatul şi percloratul sunt folosiţi numai în circumstanţe special
e din cauza efectelor adverse frecvente

Tiroidita subacuta Apare frecvent vara, mai ales la femei

Cancer tiroidian Frecvent, oncogeneza tiroidiană implică receptorii de tirozinkinază.

DiureticeleSunt deobicei necesare, deoarece retenţia de apă şi sare este frecventă în BCR şi contribuie
la creşterea presiunii arteriale. Hiperhidratarea este frecventă în BCR: apare 50-80% dintre pacienţii în
stadiul 5 şi este de ordinul 5-10% din greutatea corporală.

Vitamina D şi activatorii receptorilor vitaminei D. Deoarece insuficienţa (10-32 ng/ml) sau deficienţa
(<10 ng/ml) de vitamină D sunt frecvente în stadiile iniţiale ale BCR, dar deficitul de 1α hidroxilază a
pare în stadii avansate, tratamentul trebuie să asigure iniţial repleţia cu derivaţi naturali ai vitaminei
D şi apoi, dacă nu este obţinut controlul PTH, substituţia cu activatori ai receptorilor vitaminei D, sel
ectivi sau non-selectivi

Pericardita in BCR Tratamentul constă în şedinţe frecvente de dializă, efectuate cu heparinare region
ală sau minimă pentru a evita sângerarea intrapericardică, eventual corticoterapie intra-pericardică sa
u sistemică şi drenaj chirurgical.

In plus, tendinţa la infecţii poate fi amplificată de o serie de factori favorizanţi care intervin la bolnav
ii uremici: co-morbidităţi (diabet zaharat), leziunile tegumentelor şi mucoaselor determinate de uremi
e, puncţiile venoase repetate, căile de abord pentru dializă, dismicrobismul - facilitat de tulburările de
apărare, de antibioterapia repetată şi expunerea frecventă la flora de spital
- şi tratamentul imunosupresiv la pacienţii transplantaţi.

Arcul unghial (Terry) este observat la pacienţi cu uremie, dar este întâlnit relativ frecvent şi în popula
ţia generală. Pielea uscată (xerozis) şi hiperkeratoza sunt relativ frecvente, pot lua ocazional forma ic
htiozei şi contribuie la patogenia pruritului uremic

Din punct de vedereetiologic, glomerulopatiile primare sunt deseori idiopatice, în timp ce formele se
cundare au frecvent o cauză cunoscută.3

61
Principalele tipuri de leziuni care pot fi întâlnite în glomerulonefrite sunt enumerate în
continuare:Necroza anselor capilare, care este însoţită frecvent de tromboză

Sindromul nefrotic – este dominat de proteinuria masivă (peste 3.5 g/1.73 m2/ 24h), cu
consecinţele acesteia: hipoalbuminemie (sub 3 g/dl), hipoproteinemie (sub 6 g/dl), hiperlipemie cu l
ipidurie şi, frecvent, edeme;

Din punct de vedere etiologic, sindromul nefritic acut este frecvent legat de infecții (bacteriene – fari
ngoamigdalită streptococică, endocardită, septicemie, abcese viscerale, șunt ventriculoatrial infectat;
virale; parazitare) sau de boli autoimune (în special lupus eritematos sistemic, crioglobulinemie, vasc
ulite). Formele idiopatice sunt de asemenea posibile (de ex. majoritatea formelor de nefropatie cu Ig
A).

Complexe imune circulante: pacienţii cu glomerulonefrită poststreptococică au frecvent asemenea c

omplexe, în compoziţia cărora intră antigene streptococice, IgG şi C3

Glomerulonefrita post strepto Terapia imunosupresoare nu este indicată, o excepție fiind pacienții c
u insuficiență renală rapid progresivă și proliferare extracapilară (semilune) în peste 30 % din glome
ruli, care sunt frecvent tratați cu pulsuri cu metilprednisolon

GNRP Formele pauciimune sunt însoțite de cele mai multe ori de prezența ANCA circulanți, fiind f
recvent asociate cu vasculite ale vaselor mici. Acești anticorpi par să contribuie direct la leziunile ne
crotizante ale capilarelor glomerulare. In formele pauciimune, depunerile de imunoglobuline sau co
mplement lipsesc, de unde și numele (paucus, lat. = puțin). zatioprina 1-2 mg/kg/zi este frecvent util
izată în terapia de întreținere

Sdr nefrotic proteinuria glomerulară se însoţeşte frecvent şi de alte elemente de suferinţă

glomerulară, cum ar fi hematuria, cilindruria, edemele, hipertensiunea arterială, insuficienţa renală

Edemele sunt foarte frecvente în sindromul nefrotic şi se localizează preferenţial în zonele

interstiţiale cu presiune joasă şi cu complianţă mare: la faţă - periorbitar, la membre şi la organele
genitale; uneori se generalizează (anasarcă), cu ascită, colecţie pleurală, şi, mai rar, pericardică.
Edemele sunt albe, moi şi păstreză impresiunea, cele faciale sunt mai accentuate dimineața.
hipertensiunea arterială, relativ frecventă la pacienţi cu sindrom nefrotic, este un semn de
hipervolemie

complic embolice sdr nefrotic tromboza dvenă renală, frecventă mai ales în glomerulopatia membra
noasă (20-30% dintre adulţi), glomerulonefrita membranoproliferativă şi amiloidoză; este simptoma
tică doar în 10% dintre cazuri: dureri lombare, hematurie macroscopică, exacerbarea proteinuriei, c
reşterea volumului renal, varicocel stâng (vena testiculară stângă drenează în vena renală), pierderea
funcţiei renale;

Glomerulopati cu modific minimie rcaderile frcvent, de peste trei ori pe an (“frequently relapsing”);
un număr mic dintre pacienţii cu recăderi nu mai răspund la corticoterapie (corticorezistență secund
ară

62
 GSFS In formele secundare proteinuria este frecvent moderată, subnefrotică, hipoalbuminemia și ed
emele sunt atenuate.

In glomerulopatia membranoasă idiopatică, primară, depunerile sunt exclusiv subepiteliale; în formel

e secundare se adaugă frecvent depuneri subendoteliale și mezangiale.

Complicaţii:infecţii de tract urinar şi preeclampsie frecvente la femeile gravide cu NR(nefropatie de re

flux)

Uretrita gonococica Pot apărea metastaze septice cu artrite (frecvent monoartrita genunchiului), menin
gită sau endocardită.

ProstatiteleReprezintă inflamaţii al prostatei asociate frecvent cu infecţii ale tractului urinar.

Cistita Clinica: polakiurie, micţiuni frecvente şi imperioase, durere suprapubiană. Frecvent urina este t
ulbure şi într-o treime din cazuri este hematurică. ratamentul cu durată de 7 zile sau mai lung este reco
mandat pacienţilor vârstnici, cu recăderi frecvente, după manevre instrumentale, la gravide sau în ITU
cu localizare înaltă.

Hipernatriemia este prezentă la 51% din pacienţii vârstnici decedaţi în perioada postoperatorie. Aprox
imativ 75% dintre pacienţii cu hipernatremii peste 160 mEq/l decedează. La copii mortalitatea este ma
i redusa (45%) dar sechelele neurologice sunt frecvente

Dializa in hiperK Se întâlneşte frecvent rebound-ul hiperpotasemiei

Crizele clonice multifocale: Sunt frecvente la nou-născuţii cu vârsta gestaţională sub 34 săptămâni şi au un
prognostic nefavorabil.

Crizele neonatale familiale benigne se transmit autosomal dominant, gena fiind localizată pe braţul l
ung al cromozomului 20. Clinic se caracterizează prin crize generalizate cu debut în prima săptămână
de viaţă la un nou-născut ce prezintă examen neurologic normal şi frecvent anamneză familială poziti
vă pentru crize neonatale benigne

Manifestări epileptice în perioada neonatală:Encefalopatia epileptică infantilă precoce (sindromul Ohtahara)

se caracterizează prin spasme tonice scurte, izolate sau în salve cu debut precoce, frecvent după primele
10 zile de iaţă şi pattern EEG de “suppression burst”.

Manifestări epileptice cu debut în perioada 1 lună–3 ani Sindromul Lennox-Gastaut întârziere

mintală frecvent asociată cu tulburări de comportament şi/sau personalitate şi semne neurologice

Sdr epil prescolare: epilepsia absenta: Crizele debutează între 4-10 ani, frecvent la sexul feminin, la
un copil anterior normal adesea în antecedente cu istoric de CF (30% din cazuri)

Sdr epil juvenile:epilepsia absenta juvenila: Asocierea cu CGTC este frecventă şi pot preceda debutul
absenţelor mai frecvent decât în EAC. De asemenea, CGTC apar deseori la trezirea din somn, frecve
nt pacienţii prezentând şi mioclonii. Aspectul EEG este asemănător cu cel din EAC, dar frecvent sunt
prezente polivârfuri sau fragmentarea descărcărilor critice
63
Epil mioclonica juvenila: Tabloul clinic este dominat de trei tipuri de crize al căror debut este depen
dent de vârstă: mioclonice prezente la toţi pacienţii frecvent la trezire, CGTC prezente la >90% din p
acienţi şi absenţe tipice prezente la 1/3 din copii
Dif crize tumori cerebrale :Spasmul hoh: Formele palide numite şi crize anoxice reflexe sunt mai puţi
n frecvente (19%), adesea factorii precipitanţi fiind traumatismele uşoare

Dif crize tumori cerebrale: Crizele psihogene sunt în particular frecvente la adolescenţă, dar pot apa
re şi la vârste de 4-6 ani, fiind cauzate de stări de anxietate acută

Dif crize tumori cerebrale :Sdr hemiplegie alternanta: Frecvent sunt prezente fenomene neuroveget
ative

Etiologia cea mai frecventă a faringitelor este dată de virusuri (adenovirusuri, coronavirusuri, entero
virusuri, rinovirusuri, virusul sinciţial respirator VSR, virusul Epstein-Barr EBV, virusuri herpetic, etc

Angina strepto per de stare: Adenopatia cervicala anterioara (ganglioni cervical mariti de volum, dureroşi)
se asociază frecvent.

Lar acuta: Vârsta de apariţie a laringitei acute, mai ales a crupului este cuprinsă între 3 luni şi 5 ani, cu un pe
ak la vârsta de 2 ani. Este mai frecventă la băieţi, în sezonul rece (toamna târziu şi iarna), dar poate sa apara
pe tot parcursul anului. Epiglotita dată de Haemophilus influenzae este mai frecventă la vârsta de 2-4 ani, dar
poată sa apara şi la vârsta de sub 1 an şi la peste 7 ani

LARINGITA ACUTĂ SIMPLĂ (forma clinică uşoară) este cea mai frecventă formă.

Laringite obstructive Termenul de laringotraheobronşite acute se

referă la infecţiile virale ale regiunii glotice şi subglotice.5,10 Virusurile
sunt cele care cauzează crupul şi reprezintă cea mai frecventă cauză de
obstrucţie a căilor respiratorii superioare

Otita medie congestivă se referă la congestia timpanului în absenţa acumulării de lichid, situaţie
frecvent întalnită la sugari şi copii mici odata cu evoluţia unei infecţii rinofaringiene, faringiene, etc.

OME precede frecvent dezoltarea OMA(sau supurata) sau o urmează în cursul fazei de vindecare

Otita medie (OM) este o complicaţie frecventă a rinitei şi rinofaringitei acute. 25-40% din infecţiile
căilor respiratorii superioare la copilul sub 3 ani sunt acompaniate de un episod de otită

OMA Virală: reprezintă 5-15% dintre cazuri. Cei mai frecventi agenti virali sunt virusul sinciţial
respirator, virusurile parainfluenzae, adenovirusurile şi virusurile Coxackie

64
OMA: Spectrul microbian diferă cu vârsta. Astfel, la nou-născut mai frecvent sunt incriminaţi agenti
bacterieni cum ar fi: Escherichia coli, Klebsiella, stafilococul. La sugar, Streptococcus pneumonie
(pneumococ), Haemophilus influenzae, streptococul; H. Influenzae este agentul bacterian frecvent
regasit după vârsta de 5 ani şi nu se însoţeşte de formele invazive ale infecţiei, dând otite isolate

În otita medie catarală tratamentul constă din tratarea disfuncţiei tubare (mai frecvent produsă de
rinofaringite şi adenoidite). În cazurile cu otalgie uşoară/moderată se pot recomanda analgezice
(acetaminofen, ibuprofem

Deficitul cantitativ alimentar este cea mai frecventă cauză şi cea mai benignă, cu consecinţe minime
la distanţă dacă se intervine precoce

Practic toată patologia infecţioasa poate fi implicată în tulburările de nutriţie ale sugarului în
special, dar şi ale copilului. Cele mai frecvente îmbolnăviri sunt reprezentate de otita acută medie,
otomastoidita, pneumonii, meningite, encefalite.6 Un rol important în apariţia distrofiei îl joacă
infecţiile parazitare. Acestea sunt extrem de frecvente in perioada copilăriei. Parazitozele
determină un tablou clinic caracterizat prin inapetentă, greaţa, vărsături, diaree, malabsorbţie

Profilul de siguranţă al rituximabului este foarte bun, cele mai frecvente reacţii adverse fiind cele
legate de perfuzia intravenoasă şi o incidenţă uşor mai mare a infecţiilor

SA: Leziunile inflamatoare erozive de la nivelul tuturor enteselor sunt urmate de osificare cu apariţia
spiculior osoşi observaţi frecvent la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter sau
tubeozităţii ischiatice.

Sa: Talalgiile acuzate frecvent de pacienţi la începutul bolii sugerează prezenţa entesitei şi sunt
urmarea fasciitei plantare sau tendinitei achilliene

Dif SA: Hiperostoza scheletală difuză sau spondiloza hiperostozantă este o suferinţă neinflamatoare
care apare frecvent după vârsta de 50 de ani asociată < n general dezechilibrelor metabolice

LES: Alopecia este un alt element întâlnit frecvent în lupus. Poate fi localizată la nivelul
scalpului, dar şi la nivelul genelor şi sprâncenelor. Părul “lupic” este subţire, uscat, se rupe cu
uşurinţă la mică distannţă de la emergenţă. Alopecia este reversibilă, corelându-se cu activitatea
bolii, dacă insoţeşte leziunile tegumentare acute sau subacute şi ireversibilă dacă este asociată
leziunilor discoide cronice. Un element important este acela că alopecia poate fi legată şi de
administrarea de medicamente citotoxice sau a corticosteroizilor.
Leziunile mucoase sunt reprezentate de ulceraţii nedureroase localizate frecvent la nivelul gurii, dar
şi la nivelul septului nazal, conducând la perforaţii. Nu se corelează întotdeauna cu activitatea bolii

Affect pulmonara in LES:pleurezia: Cea mai frecventã, cu sau fãrã revãrsat

Hipertens pulm in LES: Asociazã frecvent fenomen Raynaud

65
Affect pulm LES:inf: Datorate anomaliilor imune şi terapiei cortizonice sau imunosupresoare. Tipuri
frecvente de infecţii: tuberculoza, Pneumocystis carinii, bacterii, virusuri, fungi.

LES: Anomalii hematologice. Citopenia, reprezentată de anemie, leucopenie, trombocitopenie este

întâlnită frecvent la aceşti pacienţi

LES:Leucopenia este întâlnită frecvent, cu valori de obicei între 2500-4000/mmA³, adesea fiind
elementul care aduce pacientul la medic. Se asociază frecvent cu boală activă. Limfocitopenia se
asociază cu prezența anticorpilor limfocitotoxici

LES: Trombocitopenia este considerată un marker al severităţii bolii. Se asociază cu afectarea renală,
neuropsihiatrică şi anemie hemolitică autoimună.10 Ca şi mecanism de producere, cel mai frecvent
întâlnim distrucţia prin autoanticorpi, fiind însă de menţionat şi consumul prin hemoliză
microangiopatica sau prin hipersplenism

Imunosupres LES:azat: Permite reducerea dozelor de cortizon, utilizat frecvent ca terapie de

întreţinere dupa inducţia imunosupresiei cu ciclofosfamidã

APac: Durerea abdominală, semn major al apendicitei acute survine de obicei în plină sănătatesau pe
fondul unui uşor disconfort digestiv. Debutul durerii poate fi brusc sau insidios, dar creşte în
intensitate.Foarte frecvent iniţial durerea este resimţită în epigastru sau periombilical, pentru ca apoi
să se localizeze în fosa iliacă dreaptă

Complic ap ac: Abcesele pot fi periapendiculare (mai frecvente în localizările retrocecale şi

mezoceliace) sau ladistanţă (ex. subhepatic, subfrenic). Abcesul apendicular poate fistuliza în
peritoneu (peritonita în 3 timpi) sau foarte rar într-un organ cavitar sau la piele

Complic lit vezic:colecist ac: Pe plan general, sunt frecvente greţurile şi vărsăturile bilio-alimentare
sau bilioase, iar febra (380-38,50 C) şi frisoanele
sunt expresia stării septice

sdr postcolecistect: Existenţa unei concomitenţe patologice biliare nerecunoscute, cel mai frecvent
litiaza căii biliare principale, care determină episoade repetate de angiocolită, impunând
dezobstrucţia chirurgicală, pe cale endoscopică sau clasică

pancr ac: Termenul de abces pancreatic, desemnând situația puțin frecventă de “colecții localizate de
material purulent, fără o necroză pancreatică semnificativă” 16 nu s-a impus în terminologia curentă

socul pancr ac: În practică este frecvent utilizat scorul Marshall,18 care include parametri respiratori,
hemodinamici și de funcție renala (Tabelul 38.2). Scorul Marshall este simplu și ușor de repetat la
patul bolnavului și permite o pareciere obiectivă, în dinamică, a evoluției pacientului.

66
Perit primare: Germenii frecvent incriminați sunt: pneumococul, meningococul, stafilococul,
streptococul, gonococul și Escherichia coli

Perit: Vărsăturile: sunt frecvente, inițial alimentare, ulterior bilioase și în final fecaloide.
Persistența lor duce la tulburări hidroelectrolitice severe. Aspirația lichidului de vărsătură în căile
respiratorii poate conduce la pneumopatia de inhalație (sindrom Mendelson) Hiperestezia cutanată
este prezentă în mod frecvent

Perit: Temperatura: Deși pacienții hiporeactivi, tarați, politraumatizați sunt frecvent afebrili, în
general peritonita evoluează cu o creștere a temperaturii corporale, variind de la subfebrilități până
la hiperpirexie (rar întâlnită, în special în peritonitele hiperseptice).
Frisonul, atunci când apare, este marcă a bacteriemiei.
Pliul cutanat persistent și mucoasele uscate sunt expresia deshidratării severe

Perit: Frecvent pot fi înregistrate valori fals normale ale hemoglobinei și hematocritului, expresie a
hemoconcentrației determinate de hipovolemie

Volvulusul de sigmoid este frecvent la bărbat, după 40 de ani, torsiunea buclei sigmoidiene fiind
favorizată de existenţa unui mezosigmoid lung. Se caracterizează prin debut brusc, pe crize
subocluzive în antecedente. În afara necrozei, terapia constă în exuflarea ansei dilatate colonoscopic.
Manevra produce, adesea, detorsionarea, dar recidivele sunt frecvente şi rezecţia secundară de
sigmoid este necesară

La dult, invaginaţia ileoileală şi colocolică este mai frecventă și este de origine tumorală. Formele
acute se traduc printr-un simptom de ocluzie intestinală tipică, în care se pot surprinde semne proprii
invaginaţiei: hemoragie intestinală, decelabilă la tuşeul rectal, palparea tumorii invaginate.
Diagnosticul se pune pe semnele clinice de ocluzie şi pe cele specifice de invaginare și mai ales prin
tomodensitometrie (CT).

Ocluzia intestinală prin strangulare expune frecvent la complicații: peritonita acută generalizată,
flegmonul piostercoral prin infectarea lichidului sacului herniar, secundar perforaţiei ansei, infarct
enteromezenteric

Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor cancerului mamar. Aproximativ 1/3 din
bolnavele cu tumoră în treapta T1 şi aproape ½ din bolnavele cu T2 au invazie ganglionară axilară

Boala paget san: Frecvent este asociat un grad variabil de prurit sau senzația de arsură. Prezența unei
tumori solide este inconstantă

Fract stern: Survin frecvent în accidentele rutiere prin presiunea exercitată de centura de siguranță
sau, în lipsa acesteia, prin proiectarea toracelui în volanul automobilului

67
Reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală şi se întâlneşte frecvent în majoritatea
traumatismelor toracice
Lez esoffag: Tabloul clinic este dominat de starea de şoc post-traumatic, dureri retrosternale violente,
cianoză, emfizem subcutanat cervical. Leziunile pleurale sunt frecvent asociate

Contuziile cardiace prin strivire toracică antero-posterioară sunt mai frecvente decât plăgile cardiace
și rămân deseori nediagnosticate. Ventriculul drept este mai expus și fracturile sternale și costale sunt
frecvent associate

Traumatisme abd:Hipotermia, frecventă la pacienții cu traumatisme grave, prin expunere și

administrarea masivă i.v. de fluide reci, se complică cu acidoza și coagulopatii și crește riscul
infecțiilor postoperatorii

Cele ale segmentului suprarenal ale venei sunt grave datorită abordului chirurgical dificil şi a
afectării concomitente frecvente a venelor renale şi suprahepatice

Traumat pelvis: Interesarea viscerală este frecventă, în primul rând vezicală şi uretrală şi apoi rectală
sau genitală, iar leziunile nervoase afectează plexul sacrat şi ramurile somatice şi viscerale ale
acestuia

Traumatisme utero annex: Avortul sau naşterea prematură sunt frecvente şi se produc la 90% dintre
paciente la scurt timp după accident. Hemoragia postpartum sau postabortum face necesar chiuretajul
uterin şi administrarea de ocitocice

Fracturile de stres apar în cazul unui os normal supus unor suprasolicitări repetate. Sunt frecvente la
persoanele care urmează programe de exerciții fizice intense și interesează, în special, colul
metatarsianului II sau III

Fract incomplete:unicorticale, frecvente la copii, unde datorită elasticității osului și grosimii

periostului, se produce o fractură care interesează numai corticala dinspre convexitatea osului
(fracturi „în lemn verde”); la adulți apar ca fisuri

Semnele generale apar frecvent în fracturile membrului inferior, fracturile deschise, polifracturi sau
la politraumatizaţi (fracturi multiple însoţite de leziuni viscerale, toracice sau craniene) și se
manifestă prin: paloare, anxietate, agitaţie, hipovolemie, dispnee, comă, fenomene care pot evolua
rapid până la starea de şoc

Durerea, impotența funcțională, edemul local și hematoamele sunt simptome frecvente, însă
insuficiente pentru a diferenția o fractură de o leziune exclusivă de părți moi

impotența funcțională este un semn frecvent întâlnit în fracturi, dar apare și în contuzii sau luxații

68
Factorii de risc implicați în apariția vaginozei bacteriene sunt reprezentați de utilizarea
dispozitivului contraceptiv intrauterin, dușurile intravaginale frecvente, contactele sexuale
frecvente și partenerii sexuali multipli, sexul oral și în timpul menstruației, fumatul
Vaginoza bact:Simptomatologia este dominată de mirosul vaginal neplăcut,’’de pește’’, perceput
frecvent după un contact sexual, leucoree alb-cenușie, apoasă, aerată, neiritantă, nepruriginoasă,
aderentă de pereții vaginali și disurie

Leziunea primară, șancrul dur, este frecvent localizată la nivelul vulvei, vaginului sau cervixului.
Șancrul extragenital poate apărea în regiunea anală, orofaringe, pleoape, mameloane sau degete.
Inițial apare o maculă, apoi o papulă ce se erodează rapid și se transformă într-o ulcerație relativ
mică, ovalară, nedureroasă, bine delimitată, cu margini netede și indurate, acompaniată de adenopatie
inghinală uni sau bilaterală

69
MAI

Manifestările clinice permit de cele mai multe ori distincţia dintre BPOC şi astm bronsic (AB). Boala
cel mai greu de diferenţiat de BPOC este uneori astmul bronşic

BPOC Tabagismul reprezintă factorul de risc şi etiologic cel mai important.

Datele nord americane indică prevalenţe mai mici pentru indivizii de culoare, ceea ce este un argume
nt că factorii genetici influenţează dezvoltarea BPOC.”
Valoarea de start este dată de parametrii la naştere ai funcţiei respiratorii. Indivizii cu parametrii mai
mici respiratori la naştere îşi vor începe degradarea din cursul vieţii de la valori mai mici, ceea ce va
determina o scădere a vârstei de atingere a pragului de boală.(BPOC)

Poluanţii atmosferici pot reprezenta o etiologie unică (mai ales în mediile industriale poluante) sau fa
ctori etiologici accesorii în combinaţie cu fumatul.Mediile industriale cele mai expuse sunt cele din i
ndustria siderurgică (turnătorii, cuptoare de producţie), extractivă (mine de cărbuni, metale feroase sa
u neferoase), chimică (producţie sau prelucrare de SO2, NO2, clor, amoniac etc), mediile de sudură,
vopsitorie/boiangerie (solvenţi volatili), industria cauciucului sintetic (negru de fum, producţie de an
velope)

Dintre antiproteaze cel mai bine studiat ca efect şi semnificaţie este AAT

Căile mici aeriene sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC

parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai caracteristică: emfizemul pulmonar.

Emfizemul centrolobular este tipul cel mai prevalent întâlnit în BPOC, el fiind esenţialmente legat de
tabagism

70
Emfizemul panlobular afectează global întreaga arie acinară. Dilataţiile de tip bulos vor fi mai ample
şi vor interesa mai cu seamă lobii inferiori

Vascularizaţia pulmonară prezintă modificări mai cu seamă în sectorul arterial, concretizate de remo
delarea vasculară caracteristică arteriopatiei hipoxice pulmonare, substrat al hipertensiunii pulmonar
e secundare

Sursele cele mai importante de elastaza sunt PMN şi macrofagele excitate funcţional. Dintre metalop
roteinaze cea mai importantă este colagenaza, capabilă de a degrada proteoglicanii.

Activitatea excesivă a enzimelor proteolitice este controlată inhibitoriu de către un complex de facto
ri circulanţi plasmatici dar activi la nivelul peretelui bronşic. Cea mai importantă moleculă este alfa-1
-antitripsina, dar active sunt şi beta-1-anticolagenaza şi alfa-2-macroglobulina

Semnele şi simptomele BPOC se instalează progresiv şi trebuie căutate activ în cursul anamnezei şi a
examenului fizic. Principalele semne şi simptome întâlnite sunt tusea cronică productivă şi dispneea
de efort (aceasta din urma fiind cea mai frecventă cauză de prezentare la medic) dar şi scăderea calită
ţii vieţii. Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacienţii cu BPOC.Apariţia ei se asoci
ază cu un prognostic mai prost şi cu o incapacitate mai mare.

Expectoraţia este greu de cuantificat la pacienţii aflaţi in perioada stabilă a bolii, deoarece cea mai m
are parte a sputei este înghiţită.

BPOC se asociază deseori cu alte boli, dintre care cea mai redutabilă este cancerul bronhopulmonar
Dacă se insistă, anamneza poate obţine distincţia de către pacient între şuierătură şi respiraţie zgomot
oasă cu “hârâială”, mai caracteristică pentru BPOC

Spirometria se practică actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneumotahogramă (curbă Flu
x/Volum)(BPOC).VEMS reprezintă cel mai utilizat parametru de identificare a sindromului obstructi
v.

Exacerbările sunt considerate frecvente când sunt mai multe de 2/an(BPOC)

Evaluarea comorbidităţilor este obligatorie la luarea în evidenţă a bolnavului. Cele mai importante su
nt cele cardiovasculare (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică cronică), digestive (ulcer duod
enal, hepatopatii cronice), sindromul de apnee în somn, metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipid
emii), tumori maligne (risc înalt mai ales pentru cancer bronhopulmonar).

Combaterea tabagismului. Profilaxia primară se referă la acele măsuri sortite să elimine factorii etiol
ogici ai BPOC. Combaterea fumatului (a autopoluării cu fumul ţigaretelor) este cea mai importantă
măsură. perioada 40-45 de ani, când de cele mai multe ori se instalează insidios BPOC

Profilax sec BPOC Vaccinarea antipneumococică este recomandată pentru pacienţii peste 65 ani sau
mai tineri dar cu comorbidităţi severe în special cardiovasculare.

71
 Teofilina Efectele secundare mai importante, ca şi securitatea terapeutică mai mică, impun precauţii
de folosire.Efectele secundare cele mai comune sunt insomnia, tahicardia sinusală şi aritmiile, nervo
zitatea şi tremorul extremităţilor

Costurile medicale pentru pacienţii cu BPOC sunt de 6-7 ori mai ridicate decât pentru astmatici. Ce
a mai mare pondere o au costurile spitalizărilor pentru exacerbări şi oxigenoterapia cronică. Mai mu
lte studii au demonstrat reducerea semnificativă a internărilor pe durate de 3 până la 8 ani după debu
tul PRR

Exacerbari BPOC Cauza cea mai frecventă pare să fie infecţia bronşică, infecţiile virale fiind respon
sabile de mai bine de o treime din exacerbări. Virusurile incriminate sunt: rinovirusuri, gripale şi par
agripale, adenovirusuri

Cu cât tratamentul va fi mai eficace, cu atât pericolele quo ad vitam ale exacerbării vor fi mai mici, ia
r prognosticul se va ameliora.

Frecvenţa PC(pneumonie comunit) este mai mare în sezonul rece, în legatură nemijlocită cu epidemii
le de gripă şi alte viroze respiratorii. La copilul mai mare de 6 ani germenul mai des incriminat este
Streptococcus pneumoniae.

De regulă, contaminarea în cursul CAP se produce, cel mai adesea, prin microaspirare după colonizar
e faringiană

La cea mai mică suspiciune trebuie eliminată tuberculoza pulmonară prin 3 examene din expectoraţie
în prezenţa unei forme progresive cu opacităţi heterogene de apex ( şi în orice caz la imunodeprimaţi)
.
La cea mai mică suspiciune de embolie se recomandă echo-Doppler venos şi la membrele inferioare,
eventual explorare angiografică. Eşantionul de spută trebuie să ajungă la laborator la mai puţin de 3 o
re.(pneumonie)

Computer tomografia. Oferă informaţii mai sensibile. Poate evidenţia modificări tipice de pneumoni
e cu radiografie normală,dar şi imagini de pneumonie în regiuni aparent normale pe radiografie

Mialgiile şi artralgiile sunt mai frecvente la persoanele cu febră sau la cele determinate de anumiţi ag
enţi patogeni. Tabloul clinic la vâstnici e mult mai puţin zgomotos şi mai nespecific. Manifestările re
spiratorii sunt absente sau mai puţin intense (pneumonie)

Pneumococul e cel mai frecvent germen implicat în etiologia pneumoniei comunitare şi în acelaşi tim
p cu prognosticul cel mai defavorabil dintre cei 3 germeni

La tineri, în special sub 25 de ani, M.pneumoniae şi C. pneumoniae sunt probabil mai frecvente decât
S. pneumoniae

o macrolidă nouă ( claritromicină şi azitromicină), având avantajul unei mai bune toleranţe digestive
faţă de eritromicină
72
Tratamentul în spital al CAP Tratamentul iniţial este parenteral şi, de cele mai multe ori, empiric.

Supravegherea CAP elementele cele mai importante în urmărire sunt cele clinice: starea generală, apet
itul, temperatura, alura ventriculară, TA, frecvenţa respiratorie, gradul de oxigenare al sângelui(satura
ţia periferică sau presiunea parţială a oxigenului în sangele arterial)

De menţionat că imaginea radiologică in CAP se poate extinde uşor în primele 24-48 de ore, mai fre
cvent în cazurile de deshidratare iniţială sau în anumite etiologii (Legionella), fără ca acest lucru să t
raducă o evoluţie nefavorabilă

Cele mai multe crize de astm bronşic au durată scurtă, de câteva minute sau ore, bolnavii rămânând î
n zilele următoare asimptomatici sau doar cu un grad variabil de obstrucţie.

În general, astmul cu debut precoce în viaţă are o importantă componentă alergică, în timp ce în form
ele cu debut tardiv este mai de grabă nealergic, cu etiologie mixtă.După infecţiile virale căile respirat
orii pot rămâne hiperreactive timp de mai multe săptămâni, ca şi după expunerea la cantităţi mari de a
lergeni

Cei mai mulţi alergeni care produc astmul sunt cei aerieni, apariţia fiind frecvent sezonieră, la copii şi t
ineri

Stimuli farmacologici. Unele medicamente pot induce crize de astm bronşic, cele mai cunoscute fiin
d aspirina şi antagoniştii beta-adrenergici. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot pro- duce crize de as
tm prin efectul de favorizare a sintezei de leucotriene consecutiv inhibiţiei ciclooxigenazei.2

Infecţiile respiratorii, în special cele virale, reprezintă cel mai obişnuit stimul pentru exacerbările ac
ute din astmul bronşic.

Efortul fizic este un factor precipitant al crizelor de astmă,27,28 dependent şi de alte condiţii
naturale, în special de temperatura şi umiditatea aerului inspirat. Cu cât ventilaţia este mai intensă şi
aerul mai rece, cu atât severitatea crizelor este mai mare, mai ales dacă se adaugă şi poluarea
atmosferică.

Factorii emoţionali pot interacţiona cu diateza astmatică, ameliorând sau agravând crizele, fapt dove
dit la aproape jumătate din cazuri. Mecanismul este complex, dar cea mai evidentă pare a fi modific
area activităţii eferente vagale

Concomitent sunt eliberaţi şi mediatori constituiţi pe loc, cei mai importanţi fiind metaboliţii acidul
ui arahidonic proveniţi pe calea ciclooxigenazei: prostaglandine( PGD2, PGF2) şi tromboxani(TxA
2). Toţi aceşti mediatori induc contracţia muschiului neted bronşic (histamina, PGD2, PGF2 şi TxA
2), secreţie de mucus (histamina), vasodilataţie cu extravazare plasmatică la
nivelul microcirculaţiei bronşice şi edem al peretelui căilor aeriene (histamina şi kinine), conducând
la îngustarea lumenului şi obstrucţia difuză a căilor aeriene

73
Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele acţionând prin: bron- hoconstric
ţie (efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai intens decât al histaminei), vasodilataţie cu creşterea
permeabilitaţii şi exudare plasmatică cu edem, creşterea secreţiei de mucus şi hiperreactivitate bronşi
că.

AStm caracter obstructie variabilitate în timp (valori mult modificate la interval de minute, ore, inclu
siv pe parcursul aceleiaşi zile), cel mai bine evidenţiată prin monitorizarea PEF.

Examenul microscopic al sputei poate pune în evidenţă, mai ales în astmul alergic, spirilele Cushma
nn, corpi Creola şi cristalele Charcot-Leyden.

Testul de reversibilitate la bronhodilatator, constând în ameliorarea cu 15% sau mai mult a PEF după
administrarea de beta-2 adrenomimentic cu durată scurtă de acţiune reprezintă un criteriu de susţiner
e al diagnosticulu

astmul nealergic (cunoscut şi sub numele de astm intrinsec) este observat mai ales la adult.

In Romania, cancerul bronho-pulmonar este neoplazia cea mai frecvent diagnosticată cu peste 10 mii
cazuri pe an, 14.8 % din totalul cancerelor, o incidență de 30/100.000 locuitori, decesele reprezentân
d 20.4% din mortalitatea prin cancer. Mai mult de jumătate din cazuri sunt diagnosticate în stadii ava
nsate sau metastatice ale bolii astfel încât, pe plan mondial, supraviețuirea la 5 ani, incluzând toate st
adiile de boală, este de aproximativ 15%, mediana supraviețuirii fiind de aproximativ 12 luni sub chi
mioterapie.

Compoziția fumului de țigară este complexă multe componente fiind încă insuficient caracterizate ca
structură sau capacitate oncogenică. Dintre aceștia cei mai importanți par a fi hidrocarburile aromati
ce policiclice, N nitros-aminele (in special Nicotine-nitrosamin- ketona – NNK și N'-nitrosonornicoti
na –NNN), benzenul și aldehidele

Deși mai redus, riscul cancerigen este semnificativ și pentru fumătorii pasivi.

Un număr ridicat de compuși din mediu, unii legați de expunerea profesională au fost asociați cu risc
ul de a dezvolta un cancer bronho-pulmonar . Expunerea la azbest, particule de fum diesel, arsenic, ni
chel, cobalt, crom hexavalent, cadmiu și radon sunt cei mai importanți.

Pacienții fumători care au și un sindrom Li-Fraumeni (o mutație germinală a genei p53) au un risc de
3 ori mai ridicat de a dez- volta un cancer pulmonar decât restul fumătorilor.

Adenocarcinomul are o incidență de aproximativ 40% (forma cea mai frecventă la nefumători, în spe
cial la femei); are o localizare de obicei periferică ca formațiune unică sau pseudo-pneumonică

În aproximativ 10% din cazuri (mai frecvent la nefumători), cancerele non-microcelulare non scuam
oase prezintă anomalii genetice somatice ce rezultă în producția unor proteine alterate implicate în pr
ocesele de creștere tumorală și pentru care există soluții terapeutice specifice. Frecvența este mult ma
i mică la tumorile scuamoase (<2%) dar merită eventual a fi căutate la pacienții nefumători.

74
 CBP Extinderea metastatica osoasă: dureri localizate mai ales la nivelul vertebrelor, coastelor și b
azinului; de obicei leziunile sunt osteolitice, uneori cu compresie medulară sau fracturi patologi
ce;

Sindroamele paraneoplazice cel mai frecvent întâlnite sunt:

hipersecreție de ACTH manifestat ca sindrom Cushing frust, hipersecreție de ADH cu hiponatremie –
mai frecvente la carcinoamele cu celule mici
 hipercalcemie prin secreție de proteine PTH–like, ce trebuie diferențiată de hipercalc
emia prin metastaze osoase.
 osteoartropatie hipertrofică pneumică Pierre –Marie-Bamberger;
 tromboflebite migratorii;
 acanthosis nigricans.
 sindroame neurologice: sindromul Lambert Eaton, mai rar polinevrite, neuropatii perif
erice, encefalita limbică, degenerescența cerebeloasă și retiniană.
biopsie percutană ghidată (prin CT sau echografie) a formațiunii tumorale sau a unei metastaze. Est
e utilă în tumorile pulmonare periferice cu diametrul minim de 2 cm și situate la mai puțin de 10 cm
de planul cutanat

Utilizarea altor trasori permite obținerea unor informații diferite: de ex deoxy-18F-fluorothymidine

(18F-FLT) permite evaluarea caracterului proliferativ al leziunilor iar Fluorura de Sodiu marcată (18
F-NaF) permite o caracterizare mai precisă a leziunilor osoase

Profilaxia prin suprimarea fumatului este metoda cea mai eficientă metodă de profilaxie și det
ermină reducerea cu peste 70% a mortalității

Disecția mediastinală cât mai largă cu rezecția ganglionilor este obligatorie permițând o stadializare c
orectă a pacientului.

CBP radioterapia paleativa Dozele sunt mai reduse, administrate pe o durată scurtă. Mai pot
fi întâlnite: neuropatie secundară iradierii plexului brahial sau o toxicitate cardiacă.

Cisplatinul este derivatul de platină standard utilizat de majoritatea protocoalelor actuale; lipsa sa du
ce la rezultate mai slabe. Ef sec chimioter clasice Efecte digestive: greață, vărsături; reprezintă compl
icația cea mai frecventă, poate fi foarte severă și trebuie tratată preventiv

Inhibitorii EML4-ALK (Crizotinib) sunt indicați în cazul existenței unei translocații EML4- ALK, m
ai frecvente la nefumători. tumorile ce prezintă aceste mutații au o frecvență mai ridicată a extinderii
la nivel pleural/pericardic

Tratam antiangiogenetic El se adaugă trata- mentului chimioterapic, în cea mai mare parte din cazuri
fără modificarea dozelor de chimioterapie

Cancer non microcelular III a nerezecabil + IIIB Chimioterapia pe bază de derivați de platină și radiot
erapia toracică concomitentă (60-65 Gy) reprezintă standardul actual. Asocierea concomitentă est
e mai eficientă decât tratamentul secvențial, dar cu prețul unei toxicități mai mari
75
La pacienţii cu boală limitată, cele mai bune rezultate sunt obţinute în cazul administrării concomiten
te a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totuşi agresiv

La pacienţii care supravieţuiesc pe termen lung, monitorizarea pe durată mai lungă este justificată de
riscul de apariţie a celei de-a doua localizări

Tuberculoza (TB) reprezintă cea mai frecventă boală infecto-contagioasă din lume în ciuda progresel
or realizate în diagnosticul şi tratamentul bolii în ultimii ani şi a eforturilor deosebite din partea medi
cilor, a guvernelor din multe ţări şi a OMS.

Spălarea pe mâini cu apă şi săpun asigură o bună îndepărtare a germe- nilor şi reprezintă alături de ve
ntilaţia eficientă a încăperilor, dezinfecţia şi igienizarea curentă a obiectelor din mediu una dintre cel
e mai simple şi eficiente măsuri de protecţie împotriva infectării persoanelor expuse surselor bacilifer
e

Concvulsiile la copil: Incidenţa variază cu vârsta, astfel încât se apreciază că aproximativ 60% din ca
zuri debutează în primii 3 ani de viaţă, mai mult de jumătate din copii (32,3%) prezentând convulsii î
n primul an de viaţă.Incidenţa specifică în funcţie de sex arată o frecvenţă mai mare la sexul masculi
n, raportul M/F fiind de 1.1-1.7.Incidenţa specifică în funcţie de tipul crizei şi etiologie raportată în li
teratura de specialitate arată că în cele mai multe cazuri nou diagnosticate în primii 5 ani de viaţă, epi
lepsia se manifestă prin crize cu debut generalizat.După această vârstă crizele parţiale complexe şi ce
le secundar generalizate reprezintă de regulă cele mai frecvente tipuri de crize epileptice circa 60%.5,6

Conv neonat Cauzele CN sunt numeroase, cele mai frecvente fiind EHI, hemoragia cerebrală, neuroi
nfecţiile, malformaţiile cerebrale, bolile metabolice.

Sindromul West (SW) este cea mai frecventă şi mai bine cunoscută encefalopatie epileptică infantil
ă cu debut în majoritatea cazurilor în primul an de viaţă (4-7 luni). Se caracterizează prin triada: spa
sme epileptice în flexie/extensie sau asimetrice, pluricotidiene, în salve (la trezire sau adormire), hi
psaritmie (sau variante) şi oprire sau regres în dezvoltarea neuropsihomotorie care poate fi primul si
mptom de boală (precede spasmele epileptice), fiind compromise achiziţiile statice, coordonarea mo
torie, prehensiunea voluntară şi interesul faţă de mediu.

Factorii de risc cei mai importanţi pentru dezvoltarea epilepsiei sunt CF complexe şi prezenţa
disfuncţiilor neurologice

Cele mai epileptogene sunt tumorile cerebrale cu ritm lent de evoluţie şi cu implicarea precoce a reg
iunilor centrale şi frontale

EEG este cea mai importantă investigaţie neurofiziologică la copilul suspectat de crize epileptice, avâ
nd în vedere că epilepsia implică un diagnostic electroclinic. IRM cerebral reprezintă examenul neur
oimagistic de primă intenţie deoarece are o sensibilitate mai mare decât examenul CT în identificarea
unor leziuni structurale cerebrale ca tulburările de migrare neuronală, malformaţiile arterio-venoase, t
umorile cerebrale, scleroza temporală mezială.

76
Etiologia cea mai frecventă a faringitelor este dată de virusuri (adenovirusuri, coronavirusuri, enterov
irusuri, rinovirusuri, virusul sinciţial respirator VSR, virusul Epstein-Barr EBV, virusuri herpetic, etc
).

Angina streptococica Este mai frecventă iarna şi primăvara.

Laringita acuta Vârsta de apariţie a laringitei acute, mai ales a crupului este cuprinsă între 3 luni şi 5
ani, cu un peak la vârsta de 2 ani. Este mai frecventă la băieţi, în sezonul rece (toamna târziu şi iarna)
, dar poate sa apara pe tot parcursul anului

Epiglotita dată de Haemophilus influenzae este mai frecventă la vârsta de 2-4 ani, dar poată sa apara
şi la vârsta de sub 1 an şi la peste 7 ani.

LARINGITA ACUTĂ SIMPLĂ (forma clinică uşoară) Este cea m

ai frecventă formă.

LARINGITE OBSTRUCTIVE termenul de laringotraheobronşite acute se referă la infecţiile virale ale

regiunii glotice şi subglotice.5,10 Virusurile sunt cele care cauzează crupul şi reprezintă cea mai frecven
tă cauză de obstrucţie a căilor respiratorii superioare.

Crupul(laringita acuta edematoasa subglotica) Complicaţii: otita medie, bronşiolite, pneumonia şi mu

lt mai rar pneumotoraxul şi emfizemul mediastinal sau subcutanat, traheită bacteriană, şoc toxic

Epiglotita acuta diferential Traheita bacteriană determinată de Stafilococul aureu, Moraxella catarrh
alis, Corinebacterium difteriae, H. influenzae sau anaerobi este cea mai importantă afecţiune cu care
se face diagnostic diferenţial deoarece are risc crescut de obstrucţie acută a căilor respiratorii.

Otita medie acută reprezintă cea mai frecventă boală bacteriană la sugar si copilul mic, cu maximum
de incidenţă între 1 şi 2 ani. Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni tratate cu antibiotic şi trebuie
considerată în diagnosticul diferenţial al stării febrile la copilul mic.

Otita medie este cea mai frecventă cauză de hipoacuzie la copil

Frecvenţa otitei la sugar este mai mare, datorită unor particularităţi anatomice caracteristice: trompa l
ui Eustache este scurtă, largă şi are o poziţie orizontală, comunicând larg cu epitimpanul (cavitatea ti
mpanică), aditusul şi antrul. În plus, drenajul urechii medii este îngreunat de poziţia pe spate a sugaru
lui (poziţia în supinaţie)

În timpul suptului, lichidele din rinofaringe pot reflua prin trompă spre urechea medie (otita este mai
frecventă la sugarii alimentaţi artificial decât la cei alimentaţi la sân tocmai pentru faptul că stau un ti
mp mai îndelungat în supinaţie în timpul alimentării)

Otita medie acuta e Bacteriană, cel mai frecvent

77
 OMA Virală: reprezintă 5-15% dintre cazuri. Cei mai frecventi agenti virali sunt virusul sinciţial res
pirator, virusurile parainfluenzae, adenovirusurile şi virusurile Coxackie.

OMA Astfel, la nou-născut mai frecvent sunt incriminaţi agenti bacterieni cum ar fi: Escherichia col
i, Klebsiella, stafilococul.

Otomastoidita latentă (otita latentă, antrita latentă) apare mai ales la malnutriţi, prematuri, copii cu de
ficite imune şi alte handicapuri, sau la eutroficii supuşi unei antibioterapii necorespunzătoare, care nu
a putut rezolva singură focarul, mascându-i doar simptomele.

Laptele uman este perfect adaptat nevoilor nutritive ale sugarului, este un aliment cu o mai mare valo
are biologică, conţinând enzime, anticorpi, vitamine şi săruri minerale; asigură cea mai bună profilaxi
e pentru prevenirea distrofiei, obezităţii infantilă, hipocalcemiei (tetanie), infecţii, diabet zaharat

Colostrul se secretă în primele 5 zile după naştere, în cantitate de 10-100 ml/zi, este mai bogat în vita
mine liposolubile şi imunoglobuline, avand o valoare calorică de 520-570 cal/l.
Cel mai bun criteriu al unei alimentaţii corecte îl reprezintă curba ponderală, care trebuie să se menţi
nă constant ascendentă,13 cu un spor zilnic ponderal de 20–30 g

Cel mai bun criteriu pentru aprecierea succesului în diversificarea alimentaţiei sugarului este urmări
rea curbelor individuale de creştere şi dezvoltare şi încadrarea lor în “canalele” de normalitate.

Malnutritia Deficitul cantitativ alimentar este cea mai frecventă cauză şi cea mai benignă, cu consec
inţe minime la distanţă dacă se intervine precoce

Cauzele infecţioase de tulburări nutriţionale sunt frecvente în perioada copilăriei, dar mai ales la sug
ar.

Metoda indicilor antropometrici În practica pediatrică curentă este cea mai folosită metodă de evaluare
a creşterii datorită simplităţii de calcul şi accesului la date. Indicele ponderal (IP) Este indicele cel mai
utilizat în practica medicală pediatrică.

Indicele nutritional (IN) Datorită raportării sale la suprafaţa corporală şi metabolismul bazal, este cel
mai fidel indicator de apreciere a distrofiei

Kwashiorkor este cea mai severă formă de malnutriţie proteică, de o gravitate extremă, care interesea
ză în special metabolismul proteic. Apare la sugarii mari şi copii (sub 3 ani) ca o consecinţă a carenţ
ei proteică prelungită la care se adaugă infecţii acute sau infecţii cronice recidivante.

Rahitismul carential Semnele osoase sunt evidente mai ales în perioada de creştere rapidă. Aceste mo
dificări sunt simetrice şi predomină la nivelul zonelor cu creştere rapidă (metafiza oaselor lungi).

Concentraţia serică de vitamina D prin dozarea 25(OH)-colecalciferolului (valoare normală ≥20 ng/m
l) scade în rahitism sub 12 ng/ml. Acesta este cel mai bun indicator al deficitului vitaminei D.

78
Profilaxia rahitismului Administrarea zilnică în doze fracţionate este considerată cea mai fiziologică.

Prognosticul copiilor cu rahitism este bun, mai ales la cei diagnosticaţi timpuriu.

Anemiile carenţiale sau nutriţionale sunt cele mai frecvente anemii, cu implicaţii medicale şi sociale
majore

Anemia feriprivă este o stare patologică definită prin scăderea manifestă a capitalului de fier al organ
ismului şi reprezintă 80-90% din anemiile carenţiale, fiind anemia cu cea mai mare frecvenţă în patol
ogia sugarului şi a copilului.

Anemia feriprivă este cea mai frecventă anemie carenţială.

Coloraţia pentru fier a frotiului medular este testul diagnostic de cea mai fidelă valoare şi de accesibil
itate largă.
În timpul naşterii nou-născuţii sunt expuşi sângelui matern (fără protecţia barierei placentare) şi trac
tului genital matern. Din acest motiv, microorganismele care se transmit prin sânge (virusul hepatiti
c B, HIV, etc), cele care se transmit pe cale sexuală (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
etc.) şi microorganismele din flora normală a tractului genital (Candida, etc.) sunt printre cele mai f
recvent implicate în infecţiile nou-născutului.

În general, infecţiile primare ale mamei în timpul sarcinii sunt mai periculoase comparativ cu reinfe
cţiile sau reactivările infecţiei. Infecţiile dobândite de către mamă la o vârstă gestaţională mai mică
au consecinţe mai severe asupra produsului de concepţie.

Infectii perinatale: Când infecţia este dobândită ascendent, agentul infecţios cauzează cel mai frecve
nt funizită (inflamaţia ţesutului conjunctiv al cordonului ombilical) şi corioamnionită şi poate duce l
a ruptura prematură a membanelor amniotice şi naştere prematură

În infecţiile transmise hematogen, cel mai adesea virale, adesea este infectată placenta cu deciduită
şi vilită.

Riscul transmisiei infecţiei la făt este mai mare dacă infecţia maternă se produce în primul trimestru
de sarcină sau după 30 de săptămâni de gestaţie. Riscul teratogen este mai mare dacă infecţia mater
nă se produce în timpul organogenezei.

Cele mai frecvente anomalii caracteristice asociate rubeolei congenitale sunt cele oculare (cataractă, r
etinopatie, glaucom, microftalmie), cardiace (persistenţa canalului arterial, stenoză periferică a arterei
pulmonare, hipoplazie arterială), auditive (hipoacuzie neurosenzorială) şi neurologice (microcefalie, t
ulburări comportamentale, meningoencefalită, retard mental)

Infecţia cu citomegalovirus (CMV) este cea mai frecventă infecţie congenitală în ţările dezvoltate (0.
5-1.5% din naşteri) şi cauza principală de hipoacuzie neurosenzorială, retard mental, retinopatie şi pa
ralizie cerebrală. Prevalenţa infecţiei cu CMV este de 3-7 ori mai mare la sugarii născuţi din mame a
dolescente

79
CMV este cel mai mare virus din familia Herpesviridae şi este ubicuitar, infectând aproape toţi indivi
zii de-a lungul vieţii. Totuşi, infecţia cu CMV produce boală doar la embrion/făt sau la indivizii cu i
munodeficienţă celulară.

Infectie cong cu herpes vr Evoluţia cea mai favorabilă se observă la sugarii cu boală localizată, deşi r
ecurenţele cutanate sunt obişnuite.

Inf perinatala: Infecţia cu Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă boală transmisă sexual. Naz
ofaringele este cea mai frecventă localizare a colonizării (70%)

Sifilisul congenital apare cel mai frecvent ca urmare a transmisiei transplacentare a infecţiei cu Trepo
nema pallidum la făt, în orice moment al sarcinii. Infecţia se poate transmite şi intranatal prin contact
ul nou-născutului cu şancrul mamei. Cele mai frapante leziuni sunt cele de la nivelul tegumentului, m
ucoaselor şi oaselor. Rinoreea este mai severă şi persistă mai mult timp faţă de cea din răceala comun
ă şi adesea devine sangvinolentă

Cele mai utilizate teste sunt determinarea reaginelor plasmatice rapide (RPR) şi testul VDRL (Vener
eal Disease Research Laboratory). Aceste teste se utilizează pentru evaluarea iniţială, dar deoarece su
nt uneori fals-pozitive, rezultatul trebuie confirmat printr-un test serologic treponemic

Treponemele din probele tisulare pot fi vizualizate prin coloraţie

argentică, dar aceasta este mai puţin specifică comparativ cu tehnica anticorpilor fluorescenţi

Toxoplasma cong Testul ELISApentru anticorpi specifici de tip IgA este mai sensibil comparativ cu t
estul pentru anticorpi IgM.

AVC Cel mai frecvent, aceste accidente se produc în teritoriul unui vas arterial, dar se pot produce şi
în teritoriul venelor şi sinusurilor venoase cerebrale (trombozele venoase cerebrale)

Dar este cel puţin la fel de important din punct de vedere al sănătăţii publice, faptul că AVC reprezint
ă cea mai frecventă cauză de invaliditate în populaţia adultă, invaliditatea referindu-se nu numai la di
sabilitatea / handicapul fizic, ci şi cel mental (cca. 20-25% dintre supravieţuitorii unui prim AVC, de
zvoltă în următorii 5 ani o formă de demenţă).

Ramurile terminale ale aa. carotide interne, care se distribuie spre irigaţia parenchimului cerebral sun
t aa. cerebrale anterioare, aa. cerebrale medii (sylviene) şi aa. coroidiene anterioare. Dintre acestea, c
ea mai importantă ramură terminală ca debit şi mărime a teritoriului cerebral de distributie este a. cer
ebrală medie care continuă traiectul a. carotide interne deasupra planului poligonului Willis, având u
n traiect ascendent şi spre lateral. De importanţă majoră funcţional şi clinic, este şi faptul că cea mai i
mportantă colaterală a a. carotide interne este a. oftalmică ale cărei ramuri irigă n. optic şi retina (care
sunt componente ale sistemului nervos central)

aa. centrale şi aa. paramediane, la nivelul cărora apare aşa-numita boala de vase mici cerebrale – car
e este cea mai frecventă cauză a AVC lacunare, a hemoragiilor cerebrale şi a deteriorarii cognitive şi
comportamentale având ca expresie clinică extremă demenţele vasculare.

80
În acelaşi timp, aa. carotide interne, aa. vertebrale şi bazilară, ramurile poligonului Willis şi aa. cereb
rale în segmentele lor proximale sunt cel mai frecvent afectate de procesul de ateromatoză (boala de
vase mari cerebrale) care este cauza celor mai frecvente AVC ischemice de tip aterotrombotic, locali
zate cel mai frecvent în regiunea corticală şi substanţa albă subcorticală a hemisferelor cerebrale, pre
cum şi în zona de graniţă hemodinamică între teritoriul aa. corticale şi cel al aa. centrale. Dintre aceşti
a, boala aterotrombotică a aa. cervico-cerebrale se asociază cel mai frecvent cu HTA cronică de regul
ă însoţită de cel puţin un alt factor de risc, determinând ceea ce în clasificările bolilor neurovasculare
mai poartă denumirea de boala aterosclerotică de vase mari.

Foarte adesea, mai ales în infarctele cerebrale mari, fenomenele fiziopatologice descrise mai sus alter
ează şi structura pereţilor vaselor din zona de ischemie cerebrală, fie la nivelul arteriolelor şi aproape
întotdeauna la nivelul BHE, determinând extravazarea de sânge în interiorul zonei de infarct (transfo
rmarea hemoragică a infarctului cerebral ischemic), fenomen mai precoce şi mai frecvent în cazul inf
arctelor mari cardio-embolice.

In populaţia adultă din Europa şi America de Nord, majoritatea AVC sunt cele ischemice ( cca. 70–8
0%).2 Cele mai frecvente AVC ischemice în această populaţie sunt de tip aterotrombotic, iar pe locul
al doilea se găsesc AVC cardio-embolice.

Alte cauze care ţin de patologia peretelui vascular sunt: disecţia de aa. cervico-cerebrale (cea mai fre
cventă cauză la bolnavii sub 45 de ani), trombangeita obliterantă, musculofibrodisplazia, angiopatii
le inflamatorii (cel mai frecvent cu mecanism imun). Dintre afecţiunile cardiace, cea mai frecven
tă cauză de AVC cardioembolic este fibrilaţia atrială non-reumatismală (cea reumatismală este de ase
menea o cauză majoră, dar astăzi este o afecţiune mult mai rară decât în trecut)

Cel mai frecvent mecanism de producere al AIT este cel trombo-embolic, printr-o embolie plachetară
arterio-arterială, dar poate fi şi o embolie de mici dimensiuni provenind din orice altă sursă embolige
nă (v. etiologia AVC), sau mult mai rar datorită unei tulburări de coagulare sau unei microangiopatii
inflamatorii; un alt mecanism important de producere a AIT, dar mai putin frecvent decât cel trombo-
embolic este cel hemodinamic care presupune existenţa unei stenoze arteriale semnificative (de regul
ă mai mare de 60–70%),

cca. 50% dintre infarctele cerebrale care apar după unul sau mai multe AIT repetate, se produc în ma
ximum următoarele 48 ore

-infarctele cerebrale majore - de dimensiuni mari (de obicei localizate cortico-subcortical) care cel
mai adesea sunt consecinţa bolii de vase mari cerebrale (de tip aterotrombotic) şi a emboliilor cardio
gene

-microinfarctele cerebrale, cu localizare diferită de cele lacunare, şi care sunt consecinţa cel mai ade
sea al microangiopatiilor (de obicei inflamatorii), altele decât cele cauzate de HTA cronică.

AVC ischemic aterotromb Cel mai frecvent aceşti pacienţi sunt cei care au HTA cronică, dislipidem
ie aterogenă, diabet zaharat, obezitate, sunt fumători, duc o viaţă cu activitate fizică redusă,

81
Mecanismul de producere al AVC ischemice aterotrombotice este legat cel mai adesea de existenţa u
nor plăci de aterom instabile (fisurate, ulcerate, cu suprafaţă neregulată) mai frecvent în segmentul ex
tracranian (cervical) al a. carotide interne, în segmentele intracraniene ale sistemului vertebro-bazilar,
sau pe arterele mari intracraniene; nu trebuie ignorată posibilitatea ca la originea unui AVC ischemic
aterotrombotic să fie o placă de aterom mare (de regulă de cel puţin 4 mm) la nivelul arcului aortic.

AVC hemodinamic De regulă în acest tip de AVC, zonele cerebrale cel mai frecvent afectate sunt c
ele cortico-subcorticale, care determină semne clinice specifice teritoriului lezat, însoțite sau nu de alt
erarea stării de constienţă (funcţie în principal de mărimea edemului cerebral aferent zonei de infarct
şi de statusul morfo-funcţional anterior al creierului).

AVC lacunare reprezintă o entitate clinico-imagistică, care se referă la AVC de mici dimensiuni (cel
mai adesea ischemice, dar este dovedit patologic şi imagistic prin IRM că mai rar pot fi şi AVC hem
oragice lacunare) localizate în teritoriul aa. centrale/ perforante de la baza hemisferelor cerebrale (car
e irigă ganglionii bazali, diencefalul, substanţa albă adiacentă acestora – în principal capsula internă)
şi al aa. paramediane (în mod particular din regiunea bazei punţii).

AVC cardioembolice reprezintă 20 – 40% dintre AVC ischemice, având de regulă o severitate crescu
tă. Cauza lor cea mai frecventă este fibrilaţia atrială, care în plus este însoţită şi de un mare risc de re
curenţă (cca. 10% pe an ) AVC ischemice prin acest mecanism sunt asemănătoare ca localizare cu A
VC majore aterotrombotice, având o tendinţă ceva mai crescută spre transformare hemoragică rapidă,

Sdr lacunare Hemihipoestezia pură (determinată de un infarct în teritoriul arterelor perforante talamic
e; este mai puţin frecventă decât hemipareza pur motorie

Sdr corticale coresp carot int Sd. de arteră cerebrală anterioară: hemipareza controlaterală predomin
ent crurală şi proximal brahială este elementul clinic cel mai sugestiv care se poate asocia şi cu alte t
ulburări neurologice: de sensibilitate, de limbaj, apraxie; când leziunile în acest teritoriu vascular af
ectează concomitent ambele aa. cerebrale anterioare pot să apară manifestări caracteristice clasicului
“sindrom frontal”, precum abulia, apatia şi mutismul (ceea ce nu se întâmplă niciodată în leziunile v
asculare unilaterale, care de fapt sunt şi cele mai frecvente);

Sd. de arteră cerebrală medie (sylviană) – ramuri corticale inferioare – se prezintă clinic prin neglija
rea hemispaţiului controlateral (leziuni de hemisfer non-dominant), hemianopsie sau cvadrananopsi
e controlaterală, tulburări afazice - mai frecvent de tip Wernicke (în leziuni de hemisfer dominant),
uneori agitaţie psiho-motorie şi/ sau delirium.

De aceea infarctele care se produc prin tromboza de ax arterial vertebro-bazilar sunt de extremă gra
vitate, au o mare mortalitate şi puţine resurse terapeutice. Ele se manifestă prin deficite neurologice
bilaterale, uneori precedate de AIT repetate “în basculă” cu sindroame neurologice alternante stânga
-dreapta, şi urmate de instalarea unor deficite neurologice severe cel mai adesea însoţite de alterarea
stării de conştienţă până la comă profundă şi semne de suferinţă a trunchiului cerebral manifestate p
rin alterarea funcţiilor nervilor cranieni (de regulă ipsilateral leziunii vasculare, sau bilateral însă nu
neapărat simetric), alterări pupilare şi ale reflexelor de trunchi cerebral, crize de rigiditate în extensi
e uni sau bilaterale, disfuncţii cardiovasculare severe şi în cele din urmă tulburări respiratorii de tip
central care conduc la deces prin stop respirator ireversibi
82
În leziunile obstructive ale ramurilor colaterale ale sistemului arterial vertebrobazilar, se pot distinge
numeroase sindroame mai limitate: Sindroamele aa. paramediane şi circumferenţiale din aa.
vertebrale şi bazilară: Dintre aceste sindroame alterne, cel mai frecvent întâlnit este sindromul
Wallenberg (sindromul lateral bulbar, sindromul retro-olivar) caracterizat prin tulburare alternă
de sensibilitate termo-algezică (trigeminală ipsilateral, spino-talamică controlateral) asociată
cu semne ipsilaterale de trunchi cerebral (sd. Horner, sd. cerebelos), sd. vestibular, disfagie, singultus
– care poate evolua rapid spre disfuncţia centrilor respiratori bilbari şi deces prin stop respirator
central iresuscitabil. Sdr de artera cerebrala post : Cele mai sugestive manifestări clinice pentru acest
teritoriu vascular, care pot să se manifeste izolat sau în cele mai diverse combinaţii între ele sunt:
hemianopsia homonimă controlatarală fără afectarea vederii maculare (cecitate corticală cu
ignorarea tulburării de vedere din partea pacientului, când sunt afectate ambele hemisfere, pe
fondul căreia pot sa apară halucinaţii vizuale), dezorientare topografică (aplanetopognozie), alexie
fără agrafie cu tulburări afazice, hemihipo- / anestezie controlaterală, agnozii vizuale, tulburari de
memorie (cauza cea frecventă a amneziei globale tranzitorii, când se manifestă doar ca AIT), delirium
cu agitaţie psihomotorie.

În cele mai multe situaţii însă examenul CT cerebral de urgenţă poate aduce mult mai multe informaţ
ii deoarece tehnologia actuală permite adesea identificarea unor semne precoce tomodensitometrice
care confirmă natura ischemică a AVC

AVC:În unitatea de urgenţe neurovasculare în care pacientul va fi spitalizat şi tratat, monitorizarea el

ectrocardiografică, a TA şi a saturaţiei în oxigen trebuie făcută pentru cel puţin 24 de ore, mai ales da
că se recurge la terapia de reperfuzie.

Diagn AVC :Examenul ultrasonografic echo-Doppler al vaselor cervico-cerebrale nu se impune ca ur

genţă de linia I; el este foarte util în cele mai multe cazuri după instituirea terapiei de urgenţă, mai al
es dacă este cazul terapiei de reperfuzie.Acest tip de examinare este util în urgenţă în cazurile de AIT
sau în condiţii etiologice particulare (uneori completat cu examen angio-RM şi/sau angio-CT) deoare
ce poate evidenţia leziuni majore ale peretelui vascular care impun o anumită atitudine
medicală sau intervenţională vasculară, precum în cazul stenozelor arteriale semnificative hemodina
mic – mai ales când sunt simptomatice, şi în cazul disecţiilor arteriale ale vaselor cervico-cerebrale,

Este recomandabil ca atunci când se are în vedere o intervenţie vasculară (endarterectomie, angiopla
stie transcutanată, ş.a) preintervenţional să se efectueze şi o angiografie cu substanţă de contrast pri
n cateterism arterial, care este o investigaţie invazivă dar care aduce informaţiile cele mai rigurose d
espre leziunile vasculare incriminate. În cazul suspiciunii de disecţie arterială într-un vas cervico-ce
rebral, metoda imagistică de elecţie este examenul IRM standard în regiunea gatului (secţiuni axiale
) care vizualizează cu maximă acurateţe hematomul din zona de disecţie din peretele arterial.

Tratam avc : masuri generale: a pacienţii cu disfagie importantă se recomandă iniţierea realimentării
cât mai precoce (în primele 48 de ore), prin sondă naso-gastrică; gastrostomia enterală percutantă (P
EG) poate fi luată în discuţie nu mai devreme de 2 săptămâni de la producerea AVC

AVC tratam specific: în cazul edemului cerebral malign şi a hipertensiunii intracraniene la bolnavii
cu vârstă mai mică de 60 ani şi cu AVC ischemic acut, se recomandă craniectomia decompresivă lar

83
 gă în primele 48 ore de la debut, dacă hipertensiunea intracraniană nu s-a redus cu tratament osmol
ar anterior deciziei de intervenţie chirurgicală

Preventia sec dupa AVC ischemic: control fact de risc: control tens art: după un AVC trebuie sa aib
ă ca ţintă 120 mm Hg pentru TA sistolică şi 80 mm Hg pentru cea diastolică; trebuie de asemenea re
marcat că valori mai mici de 110 mm Hg şi respectiv 70 mm Hg, cresc riscul de evenimente vascula
re dar şi pe cel de apariţie al demenţelor, mai ales la pacienţii cu stenoze arteriale ale vaselor cervico
cerebrale; dintre medicamentele antihipertensive, conform datelor actuale din studiile clinice efectel
e benefice cel mai bine susţinute le au inhibitorii de enzima de conversie a angiotensinei II cu acţiun
e de lungă durată asociaţi cu diureticele, dar orice medicamente antihipertensive sau combinaţie de
medicamente care controlează corect valorile tensionale ale unui bolnav, în raport cu particularităţil
e sale medicale şi afecţiunile asociate sunt recomandate;

Tratam antiagreg dupa AVC clopidogrelul având un profil de siguranţă ceva mai bun

Endarterectomia este metoda de elecţie în cazul stenozelor extracraniene simptomatice de a. carotid

ă internă, între 70-99%. endarterectomia carotidiană trebuie practicată cât mai curând după ultimul e
pisod ischemic, de regulă în maximum 2 săptămâni.

AVC hemoragice Deşi sunt mai puţin frecvente decât AVC ischemice (10–15% dintre toate AVC),
având o incidenţă anuală în lume de 10–30/100,000 locuitori,15 importanţa lor clinică şi socio-econo
mică nu este mai puţin imporantă datorită mortalităţii mari (între 15% în ţările dezvoltate economic
precum SUA şi 90% în ţările cu nivel scazut de dezvoltare) 16 pe care aceste tipuri de AVC încă o d
etermină, precum şi datorită sechelelor invalidante care se manifestă la o proporţie semnificativă din
tre supravieţuitori.

Cele mai multe AVC hemoragice sunt consecinţa modificărilor cronice ale calităţilor structurale ale p
ereţilor vasculari determinate în principal de HTA cronică, angiopatia amiloidă şi de malformaţiile va
sculare (mai ales malformaţii arterio-venoase şi angioame cerebrale). Există o frecvenţă diferită a ace
stor cauze în raport cu vârsta pacienţilor: astfel la tineri care fac un AVC hemoragic cea mai frecvent
ă cauză este reprezentată de malformaţiile vasculare, la adulţii de vârstă medie (50–70 ani, categorie
de vârstă cu incidenţa cea mai crescută a acestor AVC) principala cauză este boala de vase mici cereb
rale determinată de HTA cronică, iar la vârstnicii peste 70 ani cauza cea mai frecventă este angiopati
a amiloidică legată de procesul de îmbatranire.

Există şi alte cauze de hemoragie cerebrală intraparenchimatoasă, a căror frecvenţă este mai scazută,
ceea ce nu înseamnă că ar avea o mai mică importanţă: tulburările de coagulare induse de medicamen
te anticoagulante şi/sau antiagregante plachetare, boli hematologice cu tendinţă la sângerare – mai ale
s la tineri, variaţii bruşte ale presiunii arteriale şi fluxului sanguin cerebral (o situaţie particulară fiind
sd. de hiperperfuzie ce poate apare după angioplastia chirurgicală sau percutană endovasculară a unei
artere cervico-cerebrale pentru o stenoză arterială), folosirea unor medicamente simpatomimetice sau
a unor droguri ilegale care determină apariţia unei vasculite medicamentoase (mai frecvent, cocai
na şi amfetamina), insuficienţa hepatică, coagularea

84
 intravasculara diseminată, vasculitele infecţioase, hemoragiile intratumorale, infarctul cerebral v
enos (care întotdeauna este hemoragic), sd. hipereozinofilic idiopatic,

S-au identificat şi o serie de factori de risc în relație cu aceste cauze asociate cu frecvenţa mai mare a
AVC hemoragice: HTA cronică, vârsta mai înaintată, sexul masculin, consumul cronic de alcool, me
dicaţia antitrombotică cronică (inclusiv aspirina), fumatul, toxicomaniile, diabetul zaharat, prezenţa a
lelelor ApoE2 şi ApoE4 (asociate şi cu angiopatia amiloidă şi cu formele cu debut tardiv ale bolii Alz
heimer), prezenţa microsângerărilor cerebrale (cele mai multe asimptomatice dar relativ uşor de decel
at astăzi prin secvenţele IRM-T2*).

Hemoragia cerebrală apărută ca urmare a bolii de vase mici determinate de HTA cronică (care duce l
a necroza fibrinoidă şi disfuncţia endotelială a peretelui arterelor mici perforante din circulaţia cerebr
ală) este forma clinică cea mai frecventă.

Datorită caracteristicilor topografice ale acestor artere mici, de rezistenţă, care au vulnerabilitate max
imă în HTA cronică, şi hemoragia cerebrală hipertensivă are o serie de localizări mai frecvente, relati
v caracteristice: în ganglionii bazali (mai frecvent în putamen), în talamus, în cerebel, în partea ventr
ală a punţii; aceasta nu înseamnă că alte localizări ale acestei forme etipatogenice de AVC hemoragic
e sunt excluse

Hemoragiile cerebrale apărute ca şi consecinţă a ruperii malformaţiilor vasculare sau a angiopatiei a

miloide sunt mai frecvent localizate, dar nu exclusiv cortico-subcortical (aşa numitele hemoragii loba
re)

Avc hemoraric:În acest sens studiile clinice au constatat că din punct de vedere clinic, cei mai import
anţi factori de prognostic negativ în raport cu supravieţuirea sunt: edemul sever mai ales dacă are o cr
eştere rapidă, volumul crescut al hematomului şi forma sa neregulată, mai ales in asociere cu menţine
rea unor valori persistent crescute ale TA, extensia intraventriculară masivă a revărsatului hemoragic,
scorul stării de conştienţă Glassgow (CGS) scăzut asociat cu valori mari ale HTA la internare, localiz
area infratentorială, hiperglicemia la internare, vârsta înaintată.

Diagnosticul AVC hemoragic se bazează pe examenul clinic neurologic şi general şi

examenul imagistic (CT cerebrală obligatoriu, sau IRM când este posibil).Examenul clinic neurologi
c constată un istoric cu debut brutal cel mai adesea, cu cefalee intensă şi apariţia unui deficit neurolo
gic, adesea urmat de cădere şi alterarea rapidă a stării de conştienţă care poate evolua rapid până în st
adiul de comă profundă

Tratam avc hem: Măsurile terapeutice generale sunt asemănătoare cu cele din cazul AVC ischemice,
cu o excepţie de importanţă majora, care se referă la tratamentul HTA de acompaniament a hemoragi
ei cerebrale şi care trebuie tratată prompt dacă are valori mai mari de 180/110 mmHg (sau dacă presi
unea arterială medie – MAP, este mai mare de 130 mmHg) astfel încât să se menţină o presiune de p
erfuzie cerebrală de peste 60 mmHg. De asemenea, valorile TA trebuie constant controlate pentru pre
venţia secundară a recurentelor hemoragice, mai ales la bolnavii cu boală hipertensivă de vase mici, a
vând ca ţinte terapeutice mai puţin de 140 mmHg pentru TA sistolică şi mai puţin de 90 mmHg pentr
u diastolică; la pacienţii cu diabet zaharat sau cu boală renală cronică, aceste valori-ţintă sunt ceva m
ai mici (130 mmHg şi respectiv 80 mmHg).
 O serie de studii publicate în ultimii ani, sugerează că mai ales la pacienţii care au avut o hemoragie l
obară utilizarea statinelor pare să crească riscul de recurenţă hemoragică cerebrală – fără să fie însă
un acord unanim între autori

Hemoragia subarahnoidiana Etiologie. Cea mai frecventă cauză a hemoragiilor subarahnoidiene (cca.
85% din cazuri este reprezentată de anevrisme arteriale intracraniene saculare (mai rar fusiforme sau
micotice) care sunt anomalii ale pereţilor arterelor cu traiect prin spaţiului subarahnoidian intracranian
, adică vase de transport de calibru mare sau mediu în care există o presiune crescută a sângelui circula
nt.

Anevrisme intracraniene: ruperea sa brutală fie spontan, fie precipitată de o serie de factori de risc: cre
şterea presiunii arteriale (uneori în urma unui efort fizic, coexistenţa HTA), inflamatori, toxici (cel mai
frecvent fumatul), hormonali (scăderea nivelului estrogenilor), ş.a.

Anevrismele arteriale intracraniene au anumite localizări preferenţiale legate de ramurile poligonului

Willis. Cele mai frecvente localizări sunt în partea anterioară ale acestui poligon (a. comunicantă ante
rioară, originea aa. cerebrale anterioare), apoi pe a. comunicantă posterioară, a. cerebrală medie (mai
frecvent în regiunea văii sylviene), dar şi în porţiunea intracavernoasă a sifonului carotidian, la capăt
ul rostral al a. carotide interne şi cel al a. Bazilare

Hemoragia subarahnoid: Diagnosticul HSA se bazează pe tabloul clinic care adesea este foarte caract
eristic: cefalee atroce instalată brutal (descrisă tipic drept “cea mai intensă durere de cap din viaţă”), î
nsoţită de fotofobie şi alte semne subiective de iritaţie meningeală, cu sau fără semne neurologice foc
ale (de regulă tranzitorii) cu sau fără alterarea stării de conştienţă. În situaţii particulare debutul clinic
se poate manifesta prin tulburări psihiatrice brusc instalate, aparent fără nici un motiv (v. mai sus), m
ai frecvent la vârstnici.

Hem subarah: Examenul clinic obiectiv neurologic şi general pune în evidenţă prezenţa semnelor de i
ritaţie meningeală (cefalee, fotofobie, dureri în globii oculari, vărsături; redoarea de ceafă, semnele K
ernig, Brudzinski, Lassègue bilateral, cel mai adesea nu sunt prezente în primele ore de la debut), la e
xamenul oftalmoscopic se pot vizualiza hemoragii subhialiode prepapilare; uneori se poate decela pre
zenţa globului vezical şi retenţie urinară, ROT pot fi diminuate / abolite (dacă au trecut mai mult de 4
ore de la debutul sângerării) şi eventual semne neurologice focale (v. mai sus).

În faţa unui bolnav la care există suspiciunea de hemoragie subarahnoidiană, se face cu urgenţă maxi
mă şi prioritar un examen CT cranio-cerebral nativ (sau IRM cerebrală în secvenţele FLAIR şi/ sau d
e densitate protonică, dacă este accesibil în urgenţă) care evidenţiază cel mai adesea prezenţa sângelu
i în spaţiul subarahnoidian sub forma unui semnal hiperdens care înlocuieşte semnalul hipodens nor
mal determinat de prezenţa LCR.

PR este cea mai frecventă suferinţă reumatică de tip inflamator, ea reprezentând aproximativ 10% din
totalul bolilor reumatice. Femeile sunt de 2- ori mai des afectate decât bărbaţii, incidenţa bolii fiind d
e aproximativ 0.5/1000 la femei şi 0.2/1000 la bărbaţi, iar în Europa şi America de Nord prevalenţa fi
ind de aproximativ 1.7% pentru femei şi 0.7% pentru bărbaţi
PR: Argumente care atestă implicarea mecanismelor autoimune în patogenia PR sunt legate de identi
ficarea unui număr mare de auto-Ac, dintre care FR şi Ac anti-proteine citrulinate (ACPA = anti-citru
llinated protein antibodies) sunt cei mai semnificativi.

FR sunt auto-Ac îndreptaţi împotriva fragmentului Fc ai imunoglobulinelor G (IgG). Majoritatea FR

sunt de tip IgM, mult mai puţini fiind IgA sau IgG

Progenie PR: trebuie menţionat însă că TNF- are şi numeroase roluri fiziologice, printre care cele
mai importante sunt legate de apărarea anti-tumorală şi împotriva mycobacteriilor. De exemplu, TN
F- are un rol major în formarea şi menţinerea granulomului tuberculos, de aceea un screening rigur
os pentru tuberculoză este obligatoriu înaintea iniţierii tratamentului cu agenţi anti-TNF-

un antigen rămas încă necunoscut interacţionează cu o gazdă cu o predispoziţie genetică (epitopul c

omun este deocamdată cel mai bine argumentat substrat genetic

un argument în favoarea rolului limfocitelor B în patogenia PR îl reprezintă şi faptul că agenţi terape

utici anti-limfocit B s-au dovedit a fi eficace în tratamentul pacienţilor cu PR, iar eficacitatea lor este
mai mari la pacienţii cu titru mare de FR sau ACPA.

Distrucţiile osoase din PR au un impact major asupra menţinerii funcţiei articulare, cele mai importa
nte modificări structurale osoase fiind: o eroziunile marginale ale osului subcondral, la interfaţa os-c
artilaj o osteopenie juxtaarticulară o osteoporoza difuză, cu impact sever asupra deficitului funcţion
al ce ameninţă stadiile avansate ale bolii.

la apariţia osteoporozei din PR mai contribuie: vârsta, menopauza, imobilizarea prelungită, unele tra
tamente (de exemplu glucocorticoizii).

PR: Boala poate debuta la orice vârstă, dar cel mai frecvent debutul apare în decadele 4-5 şi se poate
produce în mai multe feluri:28
Debutul insidios este cel mai frecvent întâlnit, apărând la 60-65% dintre cazuri Conturarea tabloului
clinic se poate face în săptămâni sau chiar luni, simptomele articulare putând fi asociate cu
manifestări sistemice nespecifice: astenie, subfebrilitate, inapetenţă, simptome musculo-scheletale
vagi, pierdere ponderală, etc.
● Debutul acut sau subacut apare la aproximativ 15-20% dintre cazuri. Se caracterizează
prin apariţia durerilor şi tumefacţiilor articulare în câteva zile, de obicei asimetrice, acompaniate d
e febră şi alterarea stării generale. Este mai frecvent la copii şi impune diagnosticul diferenţial cu r
eumatismul articular acut.
● Există şi alte modalităţi de debut (oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai rare
şi mai puţin caracteristice.

Deoarece membrana sinovială este scena pe care se desfăşoară procesul patogenic în PR,articula
ţiile care au cel mai mare raport între suprafaţa sinovialei şi cea a cartilajului articular sunt principal
ele ţinte. Astfel, articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile diartrodiale şi mai ales articul
aţiile mici ale mâinilor: metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP), radiocubitoca
rpiene (RCC) şi carpiene.28 Articulaţiile interfalangiene distale (IFD) rămân mult timp indemne.

Astfel, mâinile reprezintă sediul celor mai importante şi mai frecvente afectări în PR. Picioarele sunt i
nteresate la peste 1/3 din pacienţii cu PR, articulaţiile metatarsofalangiene (MTF) fiind cel mai frecven
t afectate. Articulaţiile mari (genunchi, şold, coate, umeri, glezne) sunt de obicei mai târziu afectate, el
e rămânând asimptomatice mai mult timp.

nodulii reumatoizi, care reprezintă cea mai frecventă manifestare extraarticulară şi apar la 20-35% d
in pacienţii cu PR. Cel mai des sunt localizaţi pe suprafeţele de extensie sau vecinătatea articulaţiilo
r afectate, dar pot avea şi alte localizări: la nivelul laringelui, sclerelor, cordului, plămânilor, pleurei,
rinichilor, şi extrem de rar la nivelul leptomeningelui sau corpilor vertebrali.

vasculita reprezintă un grup de manifestări extra-articulare determinate de inflamaţia vaselor din dif
erite teritorii. Această complicaţie apare mai frecvent la bărbaţi, în cazurile cu titru mare de FR, în f
ormele severe, erozive, ce asociază şi alte manifestări extra-articulare. Se poate exprima prin mai m
ulte moduri: ulceraţii cutanate, arterită distală cu eroziuni, ulceraţii sau chiar gangrene, purpură palp
abilă, neuropatie periferică (vasculită de vasa nervorum), arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmo
nar, digestiv, renal, hepatic, etc.

Afect caridaca in PR:endocardită - consecinţa localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor şi p

oate genera stenoze sau insuficienţe, mai ales de valvă aortică

afectarea renală se poate produce prin vasculită, prezenţa nodulilor reumatoizi la nivelul parenchim
ului renal, apariţia amiloidozei şi mai ales ca urmare a tratamentului (AINS, săruri de Au, D-penicill
amina, ciclosporina).

afectarea digestivă este cel mai frecvent urmarea terapiei cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
şi cortizonice. Methotrexatul, leflunomidul, ciclosporina pot produce afectare hepatică. Rar pot apăr
ea vasculita mezenterică sau hepatomegalie.

PR:ACPA au o sensibilitate si o specificitate mai mare decât FR. Ei apar precoce în evoluţia PR, se
găsesc în titruri mai mari în formele severe de boală şi prezenta lor se coreleaza cu progresia radiolo
gică.

Examenul radiologic este deocamdată cea mai accesibilă şi mai utilizată metodă imagistică de diagn
ostic în PR, în ciuda faptului că sensibilitatea şi specificitatea sa sunt reduse. Eroziunile marginale,
geodele şi microgeodele apar în stadiile mai avansate, odată cu progresia leziunilor distructive ale b
olii

Artroza – poate pune probleme de diagnostic diferenţial cu PR, mai ales la pacienţii vârstnici. Carac
terul durerii (redoare mai scurtă de 30 de minute, accentuarea după efort), modificările clinice de la
nivelul articulaţiilor, afectarea asimetrică, lipsa sindromului biologic inflamator şi a FR, aspectul ra
diologic (prezenţa osteofitelor, scleroza subcondrală) sunt argumente în favoarea diagnosticului de a
rtroză.

Diferential PR: spondilatriteele periferice: În plus, artritele periferice sunt localizate mai ales la me
mbrele inferioare şi sunt asimetrice. FR sunt absenţi. În timp, afectarea articulaţiilor sacro- iliace şi
a coloanei vertebrale tranşează diagnosticul.

Deoarece boala are un potenţial distrucitv foarte mare (75% din pacienţii cu PR prezintă eroziuni art
iculare în primii 2 ani 4) tratamentul remisiv trebuie început cât mai repede, imediat ce s-a stabilit c
u certitudine diagnosticul, orice întârziere putând duce la leziuni articulare
ireversibile.

Methotrexatul (MTX): constituie în prezent agentul remisiv cel mai utilizat, încă “standardul de aur
” în tratamentul PR. reacţiile adverse pot apare oricând în cursul tratamentului cu MTX, dar sunt m
ai frecvente în primele 6 luni. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt: hepatice (creşterea transamin
azelor, fibroză hepatică, ciroză hepatică), hematologice (mielosupresie -leucopenie, trombocitopeni
e, anemie-, anemie megaloblastică, apariţia de limfoame nonhodgkiniene), pulmonare (fibroză pulm
onară, infiltraţii nodulare difuze), mucoase (alfoză bucală, stomatită), digestive (anorexie, greaţă, vă
rsături, diaree, pierdere ponderală), cutanate (alopecie, urticarie, vasculită cutanată; nodulii reumatoi
zi pot creşte în număr sau dimensiuni, în ciuda ameliorării artritei), renale (la dozele mari folosite în
oncologie poate apare insuficienţă renală acută prin precipitarea în tubi; la cei cu afectarea funcţiei r
enale este bine să se evite administrarea MTX deoacere prin scăredea eliminării la nivel renal, to
xicitatea medicamentului creşte foarte mult), osoase (osteoporoză, dureri osoase), oligospermie, efe
ct teratogen, neurologice (cefalee, astenie, depresie), creşterea riscului de infecţii cu germeni oportu
nişti.39

Tratam cu lenflunomida in PR: tolerabilitatea preparatului este foarte bună, efectele adverse fiind în
general uşoare sau moderate. Cele mai frecvente reacţii adverse ale LF sunt: digestive (diaree, greaţ
ă, dureri abdominale, vărsături), hepatice (creşterea transaminazelor, dar care este mai mică decât în
tratamentul cu MTX şi acid folic), hematologice (leucopenie, dar nu s-au observat cazuri de anemie
sau supresie medulară), cutanate (rash, alopecie), cardio-vasculare (hipertensiune arterială uşoară),
neurologice (celafee), pulmonare (bronşită, infecţii respiratorii);frecvenţa acestor reacţii adverse est
e mai mare în primele 6 luni de tratament şi scade semnificativ în următorii 2 ani.

Tratam cu sulfasalazina in PR: reacţii adverse cele mai frecvente sunt: digestive (greaţă, vărsături, d
ureri abdominale, diaree), cutanate (rash, prurit), hematologice (leucopenie cu neutropenie, anemie
macrocitară, anemie aplastică), hepatice (creşterea transaminazelor), neuro-psihice (depresie).

PR:Toate studiile clinice cu agenţi anti-TNF- au arătat efecte terapeutice mai bune în cazul asocier
ii acestora cu MTX, de aceea tratamentul cu MTX se menţine şi după iniţierea terapiei biologice.

Reactii adverese anti tnf alfa in PR: risc de a dezvolta neoplazii, dar studiile clinice şi datele obţinut
e din registre au arătat că rata de apariţie a cancerului este similară celei prevăzute statistic pentru pa
cienţii cu PR, cu menţiunea că există un risc mai mare de a dezvolta limfoame.

Anticorpi monoclonali in PR:rofilul de siguranţă al rituximabului este foarte bun, cele mai frecvente
reacţii adverse fiind cele legate de perfuzia intravenoasă şi o incidenţă uşor mai mare a infecţiilor.74
Deocamdată rituximabul este indicat pacienţilor care nu au răspuns la terapia cu un agent anti-TNF-
.

Tratam chir PR: În stadiile mai precoce se poate apela la tratament chirurgical pentru: sinovectomii
(în cazul unei articulaţii rezistente la tratamentul medicamentos), intervenţii pentru sindromul de ca
nal carpian, rupturi tendinoase, subluxaţia atlanto-axiala, ruptura chistului Baker. În stadiile tardive,
în care distrucţia articulară este avansată, artroplastia cu protezarea totală a articulaţiei respective est
e singura metoadă terapeutică care poate ameliora statusul funcţional al pacientului.
Tratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu mare prudenţă pacienţilor cu PR şi trebuie rezervat doar
perioadelor de remisiune ale bolii (în caz contrar poate prelungi puseele evolutive). El constă mai ale
s în kineto şi hidroterapie, care pot ameliora durerea, reduc inflamaţia, tonifică musculatura, previn o
steoporoza şi atrofiile musculare.

SA:Distribuţia geografică a bolii urmează distribuţia HLA B27 în populaţie³. Boala este mai frecvent
ă în țările nordice 4 unde tiparul HLA B27 este întâlnit la aproximativ 15% din populaţie şi este mai r
ară la populaţiile din zona ecuatorului unde prevalenţa HLA B27 variază între 1- 4%.

SA:La nivel extrascheletal procesul inflamator afectează cel mai frecvent tractul uveal anterior. Uveit
a acută anterioară apare la aproximativ 25-30% din pacienţii cu SA. Se datorează apariţiei unui infilt
rat inflamator în camera anterioară a ochiului7. După atacuri repetate irisul prezintă modificări inflam
atorii nespecifice, cu creşterea vascularizaţiei şi prezenţa unor macrofage încărcate cu pigment. Afect
ările oculare sunt cele mai frecvente şi survin la 25-30% din pacienţi. Episoade de uveită acută anteri
oară denumite irită sau iridociclită pot precede sau pot fi prezente in timpul sau după manifestarile art
iculare inflamatoare. Sunt mult mai frecvente la pacienţii HLA B27 pozitiv decat la cei HLA B27 ne
gativ. Sunt frecvent unilaterale cu tendinţă la recurenţe care pot regresa spontan sau pot duce la
orbire.

SA: Afectarea pulmonară, care se exprimă prin fibroza pulmonară localizată mai ales la nivelul lobul
ui superior, poate fi silenţioasă clinic sau se poate manifesta prin dispnee şi tuse prod
uctivă. Formarea de chiste şi infecţiile cu Aspergillus pot determina hemoptizii

SA manif neurologice : Fracturile apar de regulă la nivelul coloanei cervicale (peste 80% din cazuri)
< n special la nivelul C5-C6 şi C6-C7.13-15 Datorită acestui fapt, incidenţa leziunilor medulare la pac
ienţii cu SA este de 11 ori mai mare decât < n populaţia generală,13 o complicaţie gravă şi cu mortalit
ate crescută fiind producerea unei paraplegii. Sindromul de "coada de cal" poate fi şi rezultatul unei
arahnoidite cronice.

Diferential SA: Cea mai frecventă confuzie se poate face cu afecţiuni degenerative ale coloanei de
tip spondiloză lombară asociată cu lombalgie cronică cu caracter mecanic sau cu suferinţele
acute/subacute/cronice datorate unei hernii de disc. Caracterele durerii manifestate uneori prin
debut brutal, agravată de efort şi calmată de repaus orientează diagnosticul care poate fi confirmat
de radiografie, tomografie sau rezonanţă magnetică. Niciuna din aceste manifestări nu asociază
afectare sacroiliacă.

Diferential SA: Modificările radiologice de la nivelul articulaţiei sacroiliace trebuiesc diferenţiate de

cele din iliita condensantă. Boala este mai frecventă la femeile tinere, osteoscleroza fiind limitată la
aripa iliacă. Diagnosticul diferenţial al spondilitei anchilozante include şi pe cel al celorlalte spondilo
artrite.

SA:Debutul precoce al bolii este asociat cu un grad mai mare de severitate,

APS:Debutul simptomatologiei APS variază astfel încât, în majoritatea cazurilor afectarea cutanată p
recede instalarea fenomenelor artritice, însă aceasta nu reprezintă o condiţie generală. Unii pacienţi p
ot dezvolta ambele afecţiuni simultan, iar în mai puţine cazuri afectarea articulară precede debutul m
anifestărilor cutanate.
 Factorii genetici intervin în declanşarea APS – afirmaţie susţinută de faptul că aproape jumătate dint
re pacienţii cu psoriazis sau APS prezintă istoric familial, astfel încât APS devine un diagnostic de 5
5 de ori mai probabil la rudele de gradul I ale celor deja diagnosticaţi.5 În plus s-a observat şi o conc
ordanţă mai mare în ceea ce priveşte dezvoltarea psoriazisului cutanat la gemenii monozigoţi compa
rativ cu cei dizigoţi incluţi în studii.

APS:În cadrul complexului major de histocompatibilitate a fost identificat un număr extins de asocier
i pozitive dintre care valoarea predictivă cea mai înaltă în ceea ce priveşte diagnosticul de APS la pac
ienţii cu psoriazis subiacent o deţine asocierea cu HLA-B27 şi în proporţie similară cu HLA-B7

APS:Mecanismele imunologice intervin în etiologia APS prin iniţierea procesului inflamator la nivel
ul plăcii psoriazice şi la nivelul sinoviei care de cele mai multe ori nu poate fi diferenţiată de PR.

Patogenie APS:Factori de mediu Cel mai incriminat agent infecţios a fost streptococul β hemolitic de t
ip A. Este documentat rolul proteinei M aparţinând streptococului β hemolitic de tip A, serotip 6,18 car
e se comportă particular datorită similitudinii structurale cu keratina cutanată.19 Datorită mimetismului
molecular, aceste superantigene recrutează direct limfocitele T cross-reactive, pe care le stimulează pr
in legarea de TCR – situsul Vβ2, rezultând expansiunea oligoclonală a limfocitelor T –TCR Vβ2 pozit
ive.

Există şi o relaţie patogenică între infecţia cu virusul imunodeficienţei umane, psoriazis şi artrita psor
iazică. Deşi prevalenţa psoriazisului la persoanele seropozitive este identică cu cea din populaţia gen
erală, formele extinse artritogenice sunt mai frecvente, iar leziunile cutanate severe se înregistrează în
evoluţia bolnavilor cu psoriazis după infectare HIV.2

Poliartrita psoriazică este cea mai frecventă manifestare de debut, are similitudini cu afectarea reumat
oidă clasică, cum sunt simetria şi predilecţia pentru interesarea articulaţiilor mici.

APS:Afectarea oculară este una dintre cele mai frecvente manifestări extraarticulare. Conjunctivita c
u evoluţie favorabilă afectează până la 20% din pacienţi. Irita este mai frecventă la sexul masculin şi
este asociată sacroiliitei şi fenotipului HLA-B27, cu evoluţie recurentă. Episclerita este rar obiectivat
ă iar keratoconjunctivită Sicca apare deobicei în contextul unui sindrom Sjögren secundar.

APS:explorări paraclinice Nu există teste biologice specifice, dar investigaţiile de laborator pot decela
modificări cum ar fi: VSH accelerată la 40-60% din cazuri, mai frecvent în forma poliarticulară;
poate fi corelată cu severitatea afectării cutanate; Determinarea nivelurilor serice ale amiloidului seric
A este considerat drept cel mai sensibil test al fazei acute

APS:Pentru cuantificarea modificărilor radiologice se folosesc mai multe scoruri, cel mai utilizat în cli
nică fiind scorul Sharp – Van der Heijde modificat

APS:Scintigrafia osoasă Are importanţă în diagnosticul precoce al sacroiliitei – când radiologia conve
nţională nu oferă date concludente. Metoda nu are impactul din spondilită anchilozantă, dată fiind exp
resia mai redusă a afectării sacroiliace în artrită psoriazică.

Entezita la nivelul tendonului lui Achile este diagnosticată cu acurateţe mai mare prin examen ecografi
c decât prin examen clinic
APS:IRM are avantajul că poate detecta modificările structurale într-un stadiu mai precoce faţă de m
etoda radiologică.

APS:forma poliarticulară, cea mai frecventă formă de debut al afecţiunii, poate determina confuzie
cu poliartrita reumatoidă - însă afectarea interfalangiană distală, cea radiocubitocarpiană cu tendinţ
ă evolutivă spre anchiloză, pot fi concludente.

APS:Evoluţia este defavorabilă la sexul masculin cu spondiloartropatie, însă cu un potenţial funcţional

mai bun în comparaţie cu spondilita anchilozantă. Riscul vital este crescut, mai ales la sexul masculin,
mortalitatea datorându-se afecţiunilor cardiovasculare, afecţiunilor respiratorii, tumorilor maligne, afe
cţiunilor iatrogene.

LES:Manifestările clinice ale bolii sunt variate, iar prognosticul bolii poate fi uneori nefavorabil atunc
i când sunt afectate organe vitale, dar de cele mai multe ori boala este debilitantă cu scăderea dramatic
ă a calităţii vieţii. Polimorfismul clinic al bolii îngreunează şi întarzie de cele mai multe ori diagnostic
area precoce a pacienţilor cu lupus eritematos sistemic.

LES:Este cunoscută predilecţia bolii pentru femeile tinere, aflate în special în grupa de vârstă 15-4
5 ani, ele fiind afectate de 9 ori mai frecvent ca bărbaţii. Boala este mai des întâlnită în rândul Afr
o-Americanilor şi al celor din America Latină, aceştia dezvoltând şi forme mai severe de boală.

LES:afectarea seroaselor:Revărsatul pleural este de regulă bilateral, în cantitate mică, rar masiv, avân
d caracter de exudat. Se întâlneşte mai frecvent la pacienţii vârstnici sau în lupusul indus medicament
os.2,4 Pericardita este forma de afectare cardiacă cel mai frecvent întâlnită, asociindu-se uneori cu ple
urezia.

LES:afect cardiaca: Endocardită verucoasă, nebacteriană Libman-Sacks interesează cel mai frecvent
valvele mitrale şi aortice, vegetaţiile fiind de obicei de mici dimensiuni (1-4 mm)

LES:tipuri de afectare pulmonara : pleurezia e cea mai frecventa cu sau fara revarsat

LES:afect gastrointest:În ceea ce privește suferinţa hepatică, aceasta este mult mai frecventă decât s
-a crezut inițial.

LES:anomalii hematologice:Trombocitopenia este considerată un marker al severităţii bolii. Se asoci

ază cu afectarea renală, neuropsihiatrică şi anemie hemolitică autoimună.10 Ca şi mecanism de produc
ere, cel mai frecvent întâlnim distrucţia prin autoanticorpi, fiind însă de menţionat şi consumul prin h
emoliză microangiopatica sau prin hipersplenism.

LES:anomalii serologice:Nivelul complementului hemolitic- CH50- şi al fractiilor sale, în special C3

, sunt scăzute, corelându-se cu boală activă. Există însă şi cazuri de deficite congenitale ale C2, C4. S
e mai pot întâlni complexe imune circulante, factor reumatoid pozitiv

LES diagn pozitiv:Cel mai larg utilizate sunt criteriile Colegiului American de Reumatologie (ACR)
publicate în 1982
LES:Studiile au arătat că femeile cu lupus eritematos sistemic asociază un risc de 50 ori mai mare de
a dezvoltă infarct miocardic decât femeile fără boală lupică şi că boala coronariană apare în premeno
pauză.

LES:antimalarice de siteza:Cel mai utilizat preparat este Hidroxiclorochina 200–400 mg/zi (5–7 mg/
kg corp). Efectul se instalează după aproximativ 6-12 săptămâni, devenind maxim la 6 luni.4,12 Se im
pune monitorizare oftalmologică la fiecare 6 luni datorită riscului de leziuni retiniene ireversibile.Da
psona 100-200 mg/zi este utilă în afectarea cutanată, mai ales de tip bulos

LES:AINS:Din punct de vedere al riscului cardiovascular, naproxenul pare cel mai indicat.
LES:Imunoglobulinele i.v. 400 mg/kg corp 5 zile consecutiv se utilizează mai ales în trombocitopenii
le refractare la tratament

Apendicita acută este cea mai comună afecţiune în cadrul urgențelor chirurgicale abdominale. Ea sur
vine cel mai frecvent între 10 şi 20 de ani, cu o ușoară preponderență masculină de 1.4/1 la adolescen
ţii şi adulţii tineri

APac:ei mai frecvenţi agenţi patogeni incriminaţi în etiologia apendicitei acute provin din lumenul co
lic şi sunt Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides şi Pseudomonas

APac: Pentru a limita numărul de apendicectomii nenecesare au fost imaginate o serie de scoruri de e
valuare dintre care cea mai folosita este cea descrisă de Alvarado.
Blocul apendicular (plastron apendicular)apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei, datorită vir
ulenţei mai scăzute a germenilor şi a reactivităţii imunologice bune a organismului
APac:Comparativ cu tehnica clasică abordul laparoscopic are o serie de avantaje: rată mai mică de in
fecţii de plagă, durere postoperatorie redusă, spitalizare scurtă, reintegrare socială rapidă,6 face posibi
lă diagnosticarea şi rezolvarea altor tipuri de patologie(afecţiuni ginecologice, diverticul Meckel).

APac: In cazul blocului apendicular se recomandă spitalizarea pacientului, repaus la pat, regim hidric
, pungă cu gheaţă la nivelul fosei iliace drepte şi se instituie antibioterapie. De cele mai multe ori sem
nele obiective se remit. La 3-6 luni de la stingerea episodului acut se recomandă efectuarea apendicec
tomiei. Excepţie de la această regulă o reprezintă cazurile care evoluează spre abcedare, situaţie în ca
re este necesară drenarea abcesului fie chirurgical fie prin puncţie ghidată ecografic.

Vascularizaţia veziculei biliare este asigurată în principal de artera cistică, care provine cel mai frecv
ent din ramura dreaptă a arterei hepatice proprii. La nivelul colului, ea se ramifică într-o ramură anter
ioară şi una posterioară.

Mucoasa veziculei biliare are cea mai mare capacitate de absorbţie de apă şi electroliţi pe unitatea de
suprafaţă din întreg organismul, realizând o concentrare a bilei de 5-10 ori. O consecinţă cu efecte nefa
vorabile este însă şi modificarea solubilităţii unor componente importante ale bilei- calciul şi colesterolul

Litiaza biliara:În mod normal, în absenţa litiazei sau a altor condiţii patologice, bila din colecist şi di
n căile biliare este sterilă. Prezenţa unui obstacol, litiazic sau de altă natură, favorizează colonizarea
cu germeni a arborelui biliar. Cel mai frecvent, au fost izolaţi bacili Gram negativi- Escherichia coli ş
i Klebsiella, dar în ultimul timp a crescut incidenţa unor germeni mai rezistenţi, ca Pseudomonas sau
Enterobacter. Relativ frecvent, au fost izolaţi şi coci Gram pozitivi aerobi, ca Enterococcus şi Strepto
coccus viridans.

Litiaza veziculara:Anamneza urmăreşte conturarea aşa-numitului sindrom dureros şi dispeptic de tip

biliar. Durerea este localizată mai frecvent în epigastru, cu iradiere în hipocondrul drept, regiunea sca
pulară sau umărul drept. Cel mai adesea este colicativă, dar alteori se manifestă ca o jenă dureroasă s
urdă, continuă, persistentă

Litiaza vezic:Este importantă precizarea factorului declanşator al durerii- alimentele colecistokinetice

şi a celor care o ameliorează - medicaţia antispastică şi antialgică. Dintre fenomenele însoţitoare, cel
mai adesea sunt menţionate gustul amar matinal, greţurile, vărsăturile bilioase, balonările post- prand
iale şi cefaleea.

Lit vezic: eco: Informaţiile privitoare la calea biliară principală (calibru, prezenţa calculilor) sunt mai
puţin precise, datorită poziţiei sale anatomice profunde

Litiaza veziculară este o afecţiune a cărei prevalenţă la sexul feminimn este netă, datorită unor factori
mecanici şi, mai ales, hormonali

Litiaza: Reiterăm menţiunea că suferinţa biliară se manifestă mai frecvent prin dureri epigastrice, pr
etând la diagnosticul diferenţial cu durerea ulceroasă

Colica biliară este aproape întotdeauna corelată cu alimentaţia colecistokinetică şi ameliorată de

antispastice. Este însoţită de tulburări dispeptice mai bine conturate (greţuri, vărsături bilio-
alimentare, uneori frisoane, cefalee intensă), iar între crize poate persista o durere surdă, continuă.

Sdr postcolecistectomie: Existenţa unei concomitenţe patologice biliare nerecunoscute, cel mai frecv
ent litiaza căii biliare principale, care determină episoade repetate de angiocolită, impunând dezobstr
ucţia chirurgicală, pe cale endoscopică sau classic

Sdr postcolecistectomie: O eroare sau imperfecţiune de tehnică chirurgicală, cea mai severă fiind lezi
unea iatrogenă a căii biliare principale

În plus, cu cât o litiază veziculară are o evoluţie mai îndelungată, cu atât mai mult cresc şansele migr
ării sale în CBP.

Litiaza CBP: Icterul se manifestă prin tegumente şi mucoase galbene, urini hipercrome, scaune
acolice, bradicardie, prurit. Icterul apare a doua zi după colică, cel mai târziu în primele trei zile.
Poate evolua ondulant, prezentând perioade de remisiune.

Litiaza CBP: Ecografia abdominală transparietală, deşi reprezintă tehnica neinvazivă cea mai frecven
t utilizată în etapa iniţială, rămâne relativ imprecisă pentru leziuni situate la nivelul coledocului inferi
or, datorită interpunerii de ţesuturi parietale uneori importante cantitativ şi a anselor pline de conţinut
. Are capacitatea determinării dilatării căilor biliare intra- şi extrahepatice, prezenţei calculilor coledo
cieni de peste 3-4 mm, a aspectului cefalopancreasului, a eventualelor metastaze hepatice sau a tumor
ilor de convergenţa
Colangio-pancreato-grafia endoscopică retrogradă este una din cele mai precise metode de
diagnostic a leziunilor CBP, având si valenţe terapeutice. Explorarea realizează o opacifiere directă,
nemediată, a arborelui biliar. Prezintă însă o morbiditate importantă - aprox 6% - constând din
hemoragii, reacţii pancreatice ce pot evolua spre pancreatite acute, perforaţii retroduodenale.

Icterul mecanic: Dacă se produce ileusul vaterian prin impactarea calculului în papilă, icterul este
mai persistent prin supraadăugarea spasmului sfincterului lui Oddi.

Angiocolita se poate manifesta acut sau cronic, cea mai gravă formă fiind angiocolita ictero-
uremigenă supurată (Caroli), la care se adaugă colangita (inflamaţia canalelor biliare) şi
pericolangita (inflamaţia structurilor peribiliare). În ficat apar focare de necroză
hepatocitară periportala

În prezent se impun, într-o masură tot mai mare, cu rezultate bune, metodele de drenaj percutan și de
abord retroperitoneal miniminvaziv al necrozelor infectate

Pancreatita acuta: Creșterea activității lipazei serice (sau a amilazei) mai mare de trei ori decât valorile
maxime normale{unul din criterii}

Pancreatita acută necrotică. Este forma gravă de pancreatită acută, cu necroze ale pancreasului și ale
grăsimii peripanceratice. Mai rar necrozele sunt limitate doar la grăsimea peripancreatică sau doar la
pancreas

Disfuncţia miocardică în şoc este mai gravă când există afecţiuni cardiace preexistente. Se crede că la
pacienţii cu SIRS factorul de necroză tumorală (TNF) are un efect de depresie miocardică.

Colecțiile lichidiene peripancreatice acute apar în faza inițială de evoluție a pancreatitei acute
edematose interstițiale. La CTCI colecția, unică sau multiplă, este omogenă, fără pereți proprii,
delimitată de planurile fasciale normale din retroperitoneu. Rămân de cele mai multe ori sterile și se
remit de obicei spontan

Colectii necrotice pancr ac: IRM, EA(ecoabd) sau EE(ecoednosc) au o sensibilitate mai crescută în
evidnețierea zonelor solide la nivelul colecției.

Insuficiența de organ este denumită “tranzitorie” când este mai scurtă de 48 de ore și “persistentă”
când durează mai mult de 48 de ore.

La majoritatea pacienților cu pancreatită acută, debutul bolii este brusc, de obicei după o masă
bogată în alcool și alimente colecistokinetice, cu dureri epigastrice care cresc în intensitate
progresiv timp de 30 de minute până la o intensitate insuportabilă, continuă, cu iradiere în spate -
“în bară” și durata mai mare de 24 de ore. Grețurile, vărsăturile și sistarea tranzitului intestinal
pentru materii fecale și gaze sunt asociate constant

Amilazele și lipazele serice sunt crescute. Detreminarea lipazemiei este mai utilă întrucât valorile
crescute sunt mai persistente și nu mai puțin influențate de alți factori comparativ cu amilazemia
(crescută în macroamilazemie, parotidita, pancreatită cronică, carcinoame, ocluzii intestinale,
tumori ovariene, etc.). Nu există o corelație între valorile enzimelor serice și severitatea
pancreatitei. Bilirubina crescută și valorile ALT mai mari de trei ori decât valorile normale
sugerează cauza biliară a pancreatitei (calcul inclavat în papilă).
 Examinările hematologice și biochimice în urgență, inclusiv testele de coagulare, calcemia, gazele
sangvine și lactatul seric, servesc obiectivării SIRS și a insuficiențelor de organ. La mai mult de 36
de ore de la debutul bolii
proteina C-ractiva (PC-R) cu valori >150 mg/l indică o formă severă de pancreatită și în dinamică,
permite urmărirea evoluției procesului inflamator.7

Utilizate și consacrate în practica clinică pentru evaluarea severității pancratitei acute sunt scorurile
Ranson (Tabelul 38.3) si Imre. Valoarea predictivă a acestora este mai mare pentru valori mici (<2,
forme usoare) sau mari (>6, forme severe).

Evaluarea gravității bolii în primele 48 ore se face prin evidențierea insuficiențelor de organ prin
scorurul APACHE II sau, cu acuratețe similară și mai simplu, scorul Marshall sau SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment).

Pancr ac: . După prima zi de internare, proteina C-ractiva (PC-R) cu valori mai mari de 150 mg/l
anunță prezența necrozelor

Pancr ac mod sev sau sev:Consumul energetic mare al acestor pacienți necesită suportul nutrițional
încă de la început. Alimentația parenterală de durată nu este indicată, datorită costurilor mari,
riscurilor infecției de cateter și toleranței scăzute la glucoză a acestor pacienți. Este motivul pentru
care se recomandă inițierea cât mai precoce a alimentației enterale, cu multiple avanaje: ieftină, cu
risc redus de infecție, menține integritatea mucoasei intestinale și funcția metabolică hepatică, cu
efect favorabil
asupra imunității și de atenuarea stressului oxidativ și a răspunsului inflamator sistemic.41 Se
utilizează sonde nazo-jejunale, conduse distal de unghiul Treitz, sau sonde nazo-gastrice. 42 Sondele
jejunale introduse percutan sau operator, prin minilaparotomie sau laparoscopic, sunt mai bine
tolerate și permit suprortul alimentar enteral de durată, fără inconvenientele tuburilor intorduse
nazal.

Deși reprezintă cea mai frecventă patologie întâlnită în chirurgia de urgență, evaluarea
epidemiologică exactă a peritonitelor este dificilă, fiind dependentă de o serie de factori etiologici,
clinici și terapeutici. Sub raportul incidenței, cea mai frecvent întâlnită formă de peritonită este cea
secundară, totalizând peste 95% din cazurile de peritonită acută

Peritonitele secundare sunt întotdeauna polimicrobiene, de obicei cu germeni de origine endogenă.

Cel mai frecvent întâlniți agenți etiologici sunt Escherichia coli (în cazul bacteriilor gram negative),
Enterococcus faecalis (pentru cele gram pozitive) și Bacteroides fragilis (în cazul germenilor
anaerobi). Alți germeni implicați în procesul septic peritoneal sunt Klebsiella, Stafilococul aureu,
Pseudomonas, Proteus, Clostridium și diverse specii de fungi

Abcesele intraabdominale pot să apară după oricare dintre cele trei tipuri de peritonite,
reprezentând de fapt forma localizată de peritonită. Agenții infecțioși cel mai frecvent implicați sunt
similari cu cei întâlniți în peritonitele secundare (Escherichia coli, Bacteroides etc).

Perit: Astfel, inițial aceasta se manifestă ca o durere surdă, imprecis localizată, prin iritația peritoneului
visceral, pentru ca ulterior să devină mai intensă și mai bine localizată, odată cu iritația peritoneului
parietal
Perit: Inspecția mai poate releva o reducere a amplitudinii mișcărilor respiratorii, cu respirație rapidă
superficială, inspirul profund fiind practic imposibil

Au fost, de asemenea, descrise o serie de manevre clinice pozitive la pacientul cu peritonită. Între
acestea cea mai cunoscută este manevra Blumberg, constând în decompresiunea bruscă dureroasă a
peretelui abdominal după o palpare blândă progresivă. Este totuși puțin specifică, fiind prezentă uneori
și în enterocolite sau chiar în aerocolii marcate.

Hemoleucograma poate evidenția o leucocitoză peste 12.000/mmc în cele mai multe cazuri, sau peste
10% forme imature pe frotiul de sânge periferic.9 Leucopenia (<4000/mmc), atunci când este întâlnită
la un pacient cu peritonită, reprezintă un semn de gravitate, fiind expresia unei insuficiențe medulare
în contextul unei sechestrări leucocitare la nivelul focarului infecțios

Perit:Ultimele ghiduri pentru managementul infecțiilor intraabdominale apărute sub coordonarea

Societății Internaționale de Chirurgie de Urgență, în 2013, consideră ecografia cea mai buna opțiune
diagnostică pentru pacienții a căror stare generala îi împiedică să părăsească unitatea de terapie
intensivă și care nu sunt programați imediat pentru intervenție chirurgicală, portabilitatea fiind un alt
avantaj major al metodei

Diagnosticul pozitiv in perit:Se bazează pe anamneză, pe existența semnelor clinice abdominale și

extraabdominale, și pe investigațiile paraclinice. Elementele cele mai importante pentru orientarea
diagnostică sunt cele clinice, reprezentate de durerea brutală, instalată brusc, localizată inițial la nivelul
unui cadran abdominal și generalizată rapid, însoțită de apărare sau contractură abdominală. Datele
oferite de radiografia abdominală simplă (evidențiind pneumoperitoneul) sau de celelalte investigații
imagistice pot stabili sau completa diagnosticul.

Peritonita spontană a copilului: apare mai frecvent la nou-născut sau în primii ani ai vieții, în cadrul
unui sindrom nefrotic sau a lupusului. Ca și celelalte forme de peritonită primitivă, aceasta formă este
monomicrobiană, germenii implicați fiind similari cu cei întâlniți în peritonita spontană a adultului.

Peritonita pacienților cu dializă peritoneală: peritonita reprezintă cea mai frecventă complicație a
dializei peritoneale, incidența acesteia fiind de 1 episod la fiecare 1-3 ani. Contaminarea se produce pe
calea cateterelor de dializă, intra- sau periluminală, germenii cel mai frecvent incriminați fiind
bacteriile gram-pozitive prezente la nivel tegumentar (Staphylococcus epidermidis – în aproximativ
jumătate din cazuri și Staphylococcus aureus). Tratamentul este antibiotic, calea de administrare
intraperitoneală fiind superioară celei intravenoase.

Peritonita apendiculară este cea mai frecventă formă etiologică (60% din peritonitele acute secundare),
inflamația acută a apendicelui cecal generând peritonita difuză prin două mecanisme patogenice: fie
prin propagare de la un apendice flegmonos sau gangrenos, fie prin perforația unui apendice
gangrenos.
Perit prin perfor gastroduoden: Cea mai comună cauză incriminată este perforația ulcerului gastric
sau duodenal, însă nu pot fi excluse nici cancerul gastric, volvulusul gastric sau gastrita acută
flegmonoasă.
Peritonitele biliare sunt cel mai frecvent consecința perforației unei colecistite acute, fiind însă
descrise forme secundare puncțiilor hepatice, proceselor patologice ale cailor biliare intra sau
extrahepatice, traumatismelor ficatului sau ale CBP.

Peritonita prin perforație colonică este una dintre formele cele mai grave de peritonită – peritonita
stercorală – datorită conținutului hiperseptic al colonului. Evoluează fie supraacut ca o peritonita
hiperseptică, fie sub forma unei peritonite astenice la bătrâni și tarați. Peritonita prin perforație
colonică este consecința unei perforații locale (diverticulită, volvulus, infarct colonic,
colite inflamatorii, cancere, corpi straini etc) sau diastatice, cel mai frecvent la nivelul ceco-
ascendentului, secundare unei obstrucții distale (de obicei neoplazice

Peritonitele postoperatorii apar cel mai adesea ca urmare a dehiscenței unor anastomoze digestive,
alte circumstanțe de apariție fiind lezarea accidentala a CBP, deraparea ligaturii de pe canalul cistic,
smulgerea tubului Kehr, lavajul sau drenajul peritoneal inadecvat

De cele mai multe ori peritonitele terțiare coincid cu debutul insuficienței multiple de organe
(MODS).

Complic perit :Tulburări neuro-psihice: Afectarea neuro-psihică propriu-zisă apare abia în faze
tardive, mai ales la pacienții gravi, internați în secțiile de terapie intensivă. Se manifestă prin
agitație
psihomotorie, anxietate, dezorientare temporo-spațială, delir. Factorii care contribuie la apariția
acestei simptomatologii includ hipoxia cerebrală, deshidratarea, medicația

atunci când nu răspunde la reechilibrarea volemică, susținerea tensiunii arteriale și a funcției cardiace
se face cu ajutorul medicației vasopresoare: dopamina și, mai ales, noradrenalina (cu un răspuns
superior în hipotensiunea arterială la pacientul septic). Alte vasopresoare folosite în special în șocul
septic sunt vasopresina, epinefrina si dobutamina.

Tratam perit: Astfel trebuie avut în vedere faptul ca betalactamii sunt mai puțin activi în cazul unor
densități bacteriene crescute, aminoglicozidele și clindamicina sunt mai puțin active la un pH acid,
aminoglicozidele sunt mai puțin active la potențiale redox scăzute etc.

Laparoscopia in perit: Avantajele metodei constau în reducerea complicațiilor parietale, dureri

postoperatorii reduse și durata mai scurtă de spitalizare.
Dezavantajele țin de rata mai mare a abceselor reziduale postoperatorii și de riscul potențial al
difuzării infecției datorită pneumoperitoneului.

Spre deosebire de ocluzia mecanică simplă în care există un singur punct ocluzal, ocluzia prin
strangulare are minim două
puncte de ocluzie, fiind mai gravă. Ocluzia în ansă închisă interesează intestinul la două niveluri,
conţinutul ansei strangulate neputând circula mici în amonte, nici în aval. Evoluţia ei este spre
gangrenă intestinală prin ischemie arterial

Din punct de vedere evolutiv, ocluziile cele mai frecvente sunt acute, cu debut brusc, brutal și
evoluție rapidă (ocluzie prin strangulare); subacute, care se manifestă trenant, cu simptome mai
puțin sugestive (diverticulită sigmoidiană, neoplasm de colon), care se vor transforma în acute
 și ocluzii cronice, cu evoluție lentă spre obstrucție (tumori rectale).6,7 Se mai folosește și denumirea
de subocluzie în cadrul proceselor aderențiale, care jenează, dar nu opresc complet tranzitul
intestinal.

Ocluzia intestinală este cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a intestinului subţire şi una dintre
afecţiunile frecvente ale colonului. Incidența ocluziilor intestinale în țara noastră este de 21.2
%000 de locuitori.8 Ocluziile pot să apară aproape egal la ambele sexe, pe tot parcursul vieții, de la
nou-născut până la vârstnici. Totuși, decadele de vârstă cele mai afectate sunt a 5-a și a 6-a

Bridele, herniile, cancerul şi diverticulita sunt cele patru cauze mai frecvente, responsabile de 80%
din ocluziile intestinale ale adultului

Cancerul este cauza cea mai frecventă a ocluziei colonului. Cele mai multe leziuni stenozante se
găsesc între unghiul splenic şi rect. O altă cauză de ocluzie mecanică este diverticulita colică, cu sau
fără formare de abces pericolic

Examenul local arată, la inspecţie, o distensie a abdomnului, cu atât mai redusă, cu cât ocluzia este
mai înaltă. Distensia devine evidentă în fazele avansate ale ocluziei. Putem găsi semnul
peristaltismului provocat (percuţia peretelui abdominal declanşează unde peristaltice și zgomote de
clapotaj - hidroaerice, mai ales, în ocluziile joase). Ascultaţia descoperă zgomote de filtrare la
debutul crizei dureroase. Tușeul rectal poate arăta o ampulă rectală goală, o tumoră rectală, un budin
de invaginație

În ocluziile înalte, vărsăturile apar mai rapid (iniţial alimentare, apoi bilioase şi fecaloide) şi se
însoțesc de semen generale secundare dezechilibrului hidroelectrolitic, evidente și în fazele avansate
ale ocluziei: tahicardie, hipotensiune, oligurie, sete, torpoare, tegumente uscate, limbă prăjită.

Ileusul biliar se întâlnește mai des la femei, purtătoare ale unei litiaze veziculare vechi și presupune
existența unei fistule bilio-digestive. Formă rară de ocluzie mecanică, ileusul biliar apare prin
anclavarea unui calcul biliar de mari dimensiuni la nivelul duodenului (sindrom Bouveret),
intestinului subţire (cel mai frecvent la nivelul ileonului terminal).

În practică, hernia inghinală strangulată este cea mai frecventă. Strangularea herniară apare la orice
vârstă, dar se produce mai frecvent la bărbații între 40 şi 80 de ani, cu un maxim în decada a şasea.
Eventraţiile strangulate au o incidență mai mare la femei.

Sunt unele situaţii clinice particulare, în care diagnosticul de strangulare este mai dificil şi stabilit cu
întârziere: femei obeze, în vârstă, purtătoare de hernii femurale, mici; în pensarea laterală, în hernia
obturatorie strangulată (durerea iradiază pe faţa internă a coapsei -semnul Romberg), în hernia
Spigel. Ocluziile intestinale prin hernie strangulată au indicație operatorie imediată.

Ocluzia pe bridă, cea mai frecventă cauză a ocluziei intestinului subțire presupune existența în
antecedente a unei intervenții chirurgicale abdominale clasice sau rar laparoscopice. Se
caracterizează prin oprirea tardivă a tranzitului, vărsături precoce,dureri intense,meteorism moderat,
abdomen suplu (înafara necrozei), uneori falsă diaree, fără febră, ampulă rectală goală la TR, semne
de deshidratare extracelulară, nivele hidroaerice centrale pe subțire.

Volvulusul intestinului subtire Cel mai frecvent este vorba de bride congenitale (diverticul Meckel)
sau câştigate postoperator sau postinflamator, viscero-viscerale sau viscero-parietale. Răsucirea îşi
are sediul, aproape întotdeauna, la nivelul segmentului mijlociu sau inferior al jejunoileonului

Invaginaţia intestinală este un telescopaj al intestinului în lumenul său. Varietatea cea mai frecventă
este întâlnită la sugar. Poate fi ileo-ileală, ileo-cecală, ileo-colică, ileo-cecocolică sau mai rar, colo-
colică

La dult, invaginaţia ileoileală şi colocolică este mai frecventă și este de origine tumorală.
Diagnosticul se pune pe semnele clinice de ocluzie şi pe cele specifice de invaginare și mai ales prin
tomodensitometrie (CT).

Invaginatia intest: Acumularea de lichide şi gaze în ansă antrenează o distensie abdominală, care
limitează ventilaţia pulmonară, prin ridicarea diafragmului şi reducerea eficienţei respiraţiei
abdominale cu insuficiență respiratorie, mai importantă la vărstnic

Pertrurbările fiziopatologice date de ocluzia colonică sunt similare cu acelea ale ocluziei intestinului
subţire, dar se dezvoltă mai lent. Distensia, prin acumulare de gaze, este mai marcată.. Gazele şi
lichidele pot forţa valvula ileocecală (care este nefuncţională în 50% din cazuri) şi destind progresiv
intestinal subţire, conducând la apariţia de vărsături fecaloide. În absenţa refluxului ceco- ileal
ocluzia se produce în “ansă închisă”, segmental cel mai expus la distensie este cecul, iar, dacă,
diametrul său trece de 10 cm, se poate produce o perforaţie diastatică.

HDS:Pentru SUA, se estimează o incidență de 165 la 100,000 de locuitori pe an.1 Ulcerul peptic
este responsabil pentru mai mult de jumătate din toate episoadele hemoragice

Valoarea ureei sanguine creşte de obicei după câteva zile de la debutul unei HDS şi se datorează
digestiei sângelui. Un raport mai mare de 36 între uree şi creatinină, la un pacient fără insuficiență
renală, este sugestiv pentru HDS
Determinarea din scaun a hemoragiilor oculte este un test screening (cancer colorectal) utilizat mai
ales pentru hemoragiile digestive oculte

Investigaţii endoscopice. Metoda de diagnostic cea mai sigură în HDS este endoscopia digestivă
superioară (esofago- gastro- duodenoscopie) Endoscopia va fi efectuată cât mai rapid în cazurile cu
afectare hemodinamică (hematemeză, hematochezie). Endoscopia este o metodă invazivă de
diagnostic care este grevată de anumite riscuri, mai mari în timpul examinării de urgenţă, acestea
putând fi reprezentate de: perforaţie, aspiraţie, inducerea hemoragiei, tulburări de ritm cardiac,
hipotensiune, hipoxie

Videocapsula endoscopică este o metodă mai nouă de investigare utilizată mai ales pentru
hemoragiile digestive inferioare oculte şi în special cele provenite din intestinul subţire. Eficienţa în
detectarea stigmatelor de hemoragie digestivă superioară este asemănătoare cu cea a endoscopiei
dar mai scăzută în depistarea sursei hemoragie
 Ecografia abdominală cu ecodoppler este utilă mai ales în hemoragiile digestive superioare
variceale putând da informaţii importante despre morfologia ficatului şi starea sistemul port.

Se acordă o atenţie deosebită autoadministrării de medicamente deoarece există o relaţie importantă

între hemoragia severă şi folosirea aspirinei sau a altor antiinflamatorii nesteroide mai ales la
vârstnici

Evaluarea cantitativă a hemoragiei şi înlocuirea sângelui pierdut constituie aspectele acute cele mai
importante ale terapiei pacienţilor cu HDS. . Majoritatea complicaţiilor care survin sunt secundare
efectelor hipovolemiei pe diversele organe şi sunt agravate de prezenţa unei ateroscleroze sau a
leziunilor de organ preexistente. De regulă, pierderea sanguină este subestimată

Hemoragiile din ulcerele gastroduoden: Sângerarea poate proveni de la vasele mici ale țesutului de
granulație inflamator sau dintr- un vas mai mare din craterul ulceros ca urmare a eroziunii peretelui
său

Hemostaza endoscopică este cea mai eficientă metodă nechirurgicală de hemostază în ulcerele
sângerânde. . Pacienţii care beneficiază de hemostază endoscopică sunt cei care prezintă un risc
crescut de resângerare şi cei la care endoscopia evidenţiază o hemoragie arterială activă, un vas
vizibil sau un cheag adherent

Tratam chir hemoragie din ulcere: Procedeul chirurgical depinde mult de localizarea ulcerului. În
general, pentru ulcerele gastrice este recomandată excizia ulcerului sau rezecţia gastrică (mai mult
sau mai puţin extinsă) urmată de refacerea continuităţii digestive şi trimiterea piesei excizate la
examen histopatologic.

Hemoragia din varicele esofagiene este una dintre cele mai grave, cu o rată a mortalităţii de cel puțin
30% în prima spitalizare şi aproximativ 60% după un an.56 Riscul de recidivă este de 70%, și fiecare
resângerare agravează prognosticul

Hipertensiunea portală (HTP) apare atunci când gradient de presiune portal este mare de 5 mmHg. 59
Varicele esofagiene se dezvoltă atunci când gradientul de presiune dintre portă și venele hepatice este
mai mare de 10 mmHg și sângerează numai atunci când gradientul depăşeşte 12 mmHg
Deoarece cele mai multe cazuri de HTP sunt datorate cirozei hepatice, transplantul de ficat este în
prezent cea mai bună soluţie, acolo unde se pretează

Hemoragiile variceale esofag:Hemostaza prin tamponament este o soluţie de urgenţă aplicată în lipsa
metodelor endoscopice. Cel mai frecvent se utilizează sonda Sengstaken-Blakemore cu o rată de
succes iniţială de 85-98%, dar cu resângerări după îndepărtarea sondei la 21-60% dintre pacienţi.70-72
Această metodă are o incidenţă a complicaţiilor severe de 30% 73,74 cum ar fi: pneumonia de
aspiraţie, ruptura esofagiană şi obstrucţia aeriană, cu o rată a mortalităţii de 5-22%.

Hemostaza endoscopică este a doua măsură luată după farmacoterapie şi este realizată prin ligatura
elastică sau scleroterapia varicelor. Ligatura este preferată având mai puţine riscuri şi complicaţii
decât scleroterapia (ulceraţii, perforaţii, stricturi, mediastinite, efuziuni pleurale, pneumonii de
aspiraţie, ARDS, durere toracică, etc.
În caz de urgență, operația este recomandată doar în eșecul altor metode mai conservatoare.
Intervenția minimă este reprezentată de gastrotomia longitudinală urmată de sutura hemostatică a
varicelor gastrice rupte. Sutura varicelor esofagiene este mult mai dificilă sau chiar imposibilă prin
acest abord dar gastrotomia facilitează o poziționare corectă a sondei Blackemore. Acest abord este
util în sângerarea din ulcerul gastric asociat. O operaţie mai radicală în caz de urgență, cu rezultate
mai bune, este bazată pe deconexiunea azigoportala

Profilaxia sec a presiunii portale: Şunturile chirurgicale au reprezentat terapia cea mai utilizată în anii
’70, dar au fost grevate de o mortalitate mare. Cu toate acestea, în afară de transplantul de ficat,
aceste metode sunt singurele care dau o șansă de supraviețuire mai îndelungată. Există numeroase
tipuri de şunturi radiculare dar cel mai frecvent utilizat este şuntul splenorenal distal Warren, care nu
interferează cu un eventual viitor transplant hepatic.

Transplantul hepatic rămâne soluţia cea mai eficientă de tratament a hipertensiunii portale şi
a consecinţelor sale.

Ulceraţiile de stress reprezintă cauza cea mai frecventă de HDS la pacienţii internaţi în secţia de
terapie intensivă. S-au identificat doi factori de risc majori pentru hemoragia semnificativă clinic
datorată ulcerelor de stress: ventilaţia mecanică mai mult de 48 de ore şi coagulopatia. Leziunile apar
în general pe fundusul şi corpul gastric, dar câteodată se dezvoltă în antru, duoden şi esofagul distal.
De cele mai multe ori sunt superficiale şi produc hemoragii capilare difuze, dar pot penetra şi în
profunzime erodând vase mai mari cu hemoragii grave şi chiar pot produce perforaţie

Tratamentul profilactic al hemoragiilor de stress este cel mai important. Din arsenalul terapeutic fac
parte: antiacidele, antagonişti de receptori histaminici, inhibitori ai pompei de protoni, analogi de
prostaglandine, sucralfatul (agent citoprotector) şi alimentaţia enterală.

Alte leziuni hemorag digest sup: Într-un studiu 106, leziunile angiodisplazice au fost cel mai frecvent
întâlnite în jejun (80%), urmat de duoden (51%), stomac (22.8%), colon drept (11.4%) și ileonul (5.7%) iar 60%
dintre pacienţi au avut leziuni în mai mult de o singură locație. Hemoragiile sunt de obicei autolimitate sau
oculte dar pot să fie şi masive. Terapia endoscopică poate opri hemoragia scăzând astfel necesarul de
transfuzii sanguine.
Watermelon stomach" este descris sub această denumire deoarece ectaziile vasculare antrale,
liniare, roşii se aseamănă cu un pepene roşu. Anomalia este mai frecventă la femei şi este în
legătură cu hepatopatii severe, insuficienţa renală, hipo- sau aclorhidrie

Hemosuccus pancreaticus apare ca urmare a existenţei unei comunicări între un vas de sânge şi
canalul pancreatic. Cel mai frecvent este produs de pseudoanevrisme ale arterei splenice sau
hepatice în prezenţa unei pancreatite

117
HDI care necesită internare reprezintă în general 1% din toate internările în SUA. Ele apar mai frecvent la
sexul masculin şi la vârstnici (la care predomină diverticulii colici, neoplasmele colorectale şi vasculopatiile

HDI:Probabil sângerările anorectale din fisuri şi hemoroizi sunt cele mai frecvente, dar de obicei
sunt sporadice, de mică intensitate şi nu necesită internare, astfel încât incidenţa lor reală nu este
cunoscută. În schimb, cauzele cele mai frecvente ale hemoragiilor care necesită internare sunt:
diverticuloza colică, bolile inflamatorii intestinale, hemoroizii, cancerele
colorectale şi angiodisplaziile (nu neapărat în această ordine a frecvenţei

Hemoragiile acute inferioare sunt de obicei mai puţin dramatice ca cele superioare şi cele mai multe
sunt autolimitate

HDI tratam: Tratamentul chirurgical se referă în general la rezecţii intestinale mai mult sau mai puţin
extinse, în limite de securitate oncologică în cazul tumorilor, în funcţie de localizarea şi natura
leziunilor.

HDI din diverticuloza colica: Tratamentul chirurgical constă în rezecţia segmentului de colon afectat
(sursa trebuie să fie clar stabilită) sau colectomie subtotală care reduce la zero recidivele dar este
grevată de riscul mortalităţii mai mari la pacienţi vârstnici, taraţi

Cancerul colo-rectal este o problemă importantă de sănătate publică prin mortalitatea sa ridicată,
reprezentând cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal, cu o morbiditate crescută şi o
importantă alterare a calităţii vieţii pacienţilor

Ratele de incidenţă ale cancerului colorectal la 100,000 locuitori variază considerabil în toată lumea,
incidența mare există în Europa, America de Nord şi Oceania și mai scăzută în Asia, Africa şi
America de Sud. În general, ţările dezvoltate au incidenţe mari, iar la cele în curs de dezvoltare ratele
de incidenţă sunt mici.

în ultimele două decade se observă o creştere a incidenței CCR în Europa, în special înțările estice,3
dar supravietuirea asociată acestui tip de cancer este mai bună decât în alte neoplazii digestive,
datorită metodelor de screening şi de tratament aplicate. Ţările industrializate menţin o incidență și
mortalitate crescute a CRC, datorate condițiilor de viaţă şi a dietei.

Statusul socio-economic scăzut este de asemenea asociat cu un risc crescut de dezvoltare a CCR,
mai important pentru cancerul de rect şi mai scăzut pentru cancerul de colon drept. Acest risc a fost
estimat, de un studiu american, de a fi de aproximativ 30%
CCR: Cele mai caracteristice simptome sunt: sângerările rectale, modificări ale tranzitului intestinal,
durerile abdominale şi tenesmele. Simptomele locale apar tardiv în evoluţie, fiind mai evidente în
cazul cancerului rectal.

CCR:Cel mai frecvent apar semne de suferinţă urinară date de compresiunea unui ureter cu
ureterohidronefroză sau de invazia vezicală care poate determina hematurie, disurie, polakiurie sau
chiar pneumaturie şi fecalurie, atunci când este prezentă fistula

Colonoscopia este explorarea cea mai fidelă în decelarea unei leziuni localizate la nivelul rectului
sau a colonului și permite aprecierea caracterelor tumorii, localizarea sa precum şi recoltarea de
biopsii de la acest nivel. Se recomandă examinarea completă endoscopică a lumenului colonic până
la valvula ileocecală, pentru a exclude eventualele tumori sincrone (acestea se poate găsi în 3-5 %
din cazuri).

Complic CCR: Manifestările acute în CCR sunt reprezentate de obstrucție, perforație și hemoragie.
Cancerul de colon este cauza cea mai frecventă de ocluzie, acest mod de apariție reprezentând 15-
25% din modalitățile diagnostice. Ocluzia este mai frecventă la persoanele în vârstă şi apare mai
frecvent în cazul tumorilor localizate pe colonul stâng unghi splenic şi joncţiune recto-sigmoidiană,
se instalează lent şi determină o distensie marcată a cadrului colonic şi a cecului. Meteorismul
abdominal este cel mai adesea important și difuz

Perforaţia se poate produce la nivelul tumorii, în 2 timpi, cu formarea unui abces care ulterior se
efracţionează în cavitatea peritoneală, sau se produce la distanţă de tumoră fiind denumită
perforaţie diastatică, întâlnită cel mai frecvent la nivelul cecului când valva ileo-cecală rămâne
competentă. Perforaţiile juxtatumorale sunt specifice cancerelor localizate la nivelul colonului
drept, iar cele diastatice sunt specifice cancerelor localizate la nivelul colonului stâng.

Hemoragia severă este o complicaţie rară în CCR. Hemoragiile repetate dar cu cantităţi mici de
sânge se pot întâlni mai frecvent în cazul tumorilor de colon drept și determină anemie cronică,
feriprivă.

Radioterapia preoperatorie este recomandată pentru neoplasmul rectal subperitoneal (polul inferior
tumoral situat la mai puţin de 10 cm de la marginea anală) pentru tumori T3-T4 şi/sau N0 sau N+

În ciuda declinului incidenței cancerului gastric în ultimii ani, acesta rămâne una dintre cele mai
frecvente cauze de deces prin tumori maligne din întreaga lume.

Cancerul gastric apare cu o frecvență semnificativ mai mare in țările în curs de dezvoltare,
comparativ cu cele dezvoltate. In ceea ce privește sexul, se constată un raport barbați/femei de
2/1.Frecvența bolii crește proporțional cu vârsta, grupele vârstnice fiind, de regulă, cele mai afectate.
Cancerul gastric este o excepție sub 30 de ani, iar dupa 40 de ani curba grafică a frecvenței bolii are o
ascensiune bruscă, atingând nivelul maxim după varsta de 60 de ani.

Durerea este consemnată ca simptom al neoplasmului la 80-85% din bolnavii cu diagnostic

confirmat. De intensități diferite, mai mult sau mai puțin continuă, sugerează depășirea mucoasei
de procesul proliferativ.

Neoplasm gastric infiltrativ incipient: Rigiditatea localizată dar constantă, afectând mai ales mica
curbură; zona rigida nu se modifică în cursul mișcărilor peristaltice, dar fiind mobilă realizează
aspect de “scândură pe valuri

Neoplasm gastric ulcerat: Nișa este expresia radiologică a tuturor leziunilor subdenivelate de la
eroziunile superficiale până la ulcerațiile întinse la suprafață, nișa fiind semnul radiologic cel mai
important al neoplasmelor ulcerate.

După introducerea în practica medicală a gastroscopului cu fibre optice flexibile de catre

Hirschowitz (1958) și perfeționarea tehnică realizata de japonezi, endoscopia a devenit cea mai
importantă explorare paraclinică, alături de examenul raiologic, în diagnosticul cancerului gastric.
In cancerele gastrice avansate examenul endoscopic nu mai este atat de important ca și în cele
precoce, pentru că examenul radiologic le poate depista.

Cancer gastric: Anemia hipocromă microcitară, anemia feriprivă datorită hemoragiilor oculte
cronice este cea mai obișnuită
Operatii de ocolire cancer gastric: By-passul eso-gastric cu sau fără interpoziție de grefon intestinal
se practică mult mai rar pentru stenozele nerezecabile de cardie. Pentru această localizare se mai pot
utiliza endoproteze esofagiene și gastrostome de alimentație.

Iradierea unei populații celulare determină urmatoarele fenomene: inhibiția și intarzierea mitozelor,
modificări cromozomiale, diferențierea și moarte celulară, ultimul fiind cel mai important din punct
de vedere al radiobiologiei și radioterapiei.

Cancerul gastric fiind cel mai adesea cu structură histologică de adenocarcinom, necesită doze
ridicate de iradiere, de ordinul a 60-70 Gy pentru a se putea obține eradicarea lui

Cancerul mamar este cea mai întâlnită formă de cancer la femei. Reprezintă, după cancerul
pulmonar, a doua cauză de deces în rândul populației de sex feminin. Incidența cunoaște valori
ridicate în țările mai dezvoltate, la nivel European aceasta fiind mai mare în țările nordice față de
cele din sud.

Riscul de cancer mamar creste după 25-30 de ani, cele mai expuse la riscul de a dezvolta boala fiind
femeile aflate în preajma instalării menopauzei. Antecedentele familiale de cancer mamar la o rudă
de gradul I dublează riscul de cancer mamar comparativ cu populaţia generală.

Mai puţin de 1% din cazurile de cancer mamar la femeia vârstnică sunt în legătură cu mutaţia genei
BRCA1, dar acest procent este de 30% pentru cancerul mamar apărut sub vârsta de 30 de ani.
Menarha precoce şi menopauza tardivă sunt asociate cu o incidenţă mai mare a cancerului mamar.

.Prima naştere la vârstă înaintată reprezintă un factor de risc important. Femeile care au născut
prima dată peste 30 de ani au un risc aproximativ de două ori mai mare decât cele care au născut
înainte de 18 ani. Un parametru important este intervalul între menarhă şi prima sarcină; cu cât el
este mai lung cu atât riscul este mai mare.

Estrogenul, administrat în doză mare, o perioadă îndelungată de timp reprezintă un factor de risc
pentru cancerul mamar. Se consideră că administrarea prelungită, pentru perioade mai mari de 10
ani a contraceptivelor orale la femeile tinere, înainte de prima naştere duce la creşterea riscului de
cancer mamar cu aproximativ 35% faţă de femeile care nu au folosit niciodată contraceptive orale

Cancerul mamar, spre deosebire de cel pancreatic, hepatic, sau de tumorile maligne cerebrale, are
un prognostic mai favorabil, cu atât mai bun cu cât diagnosticul este stabilit în stadii incipiente.
Supraviețuirea la 5 ani este de peste 95% în stadiile 0 și I, 93% în stadiul II, 72% în stadiul III și
22% în stadiul IV.

Screeningul cancerului glandei mamare se efectuează prin mamografie bilaterală în doua incidențe,
adresandu-se femeilor cu vârste între 40 și 70 de ani, cu o frecvență a examinarii la 1– 2 ani.
Pentru pacientele cu sâni denși, cu sensibilitate mai ridicată decât examenul mamografic în
depistarea unor leziuni suspecte este ecografia mamară
Deşi este una dintre cele mai vechi investigaţii paraclinice, mamografia, rămâne pe departe cea mai
utilă şi folosită metodă imagistică în diagnosticul afecţiunilor mamare. Cele mai importante indicaţii
ale mamografiei sunt: screening, diagnosticul cazurilor simptomatice şi supravegherea
posterapeutică a sânului controlateral după mastectomie, şi în cazurile tratate conservator şi a
sânului ipsilateral.

Ecografia glandei mamare a devenit o metodă tot mai întrebuinţată, folosindu-se în mod curent
pentru diagnosticarea tumorilor şi chisturilor mamare. Ecografia este, după mamografie, cea mai
utilă investigaţie imagistică în diagnosticul afecţiunilor mamare

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este tehnica cu cea mai mare sensibilitate folosită în
diagnosticul cancerului mamar. Tehnica poate fi folosită la persoanele tinere cu structură densă a
glandei mamare, pacientele cu implanturi mamare şi/sau multiple microcalcificări la care explorarea
imagistică standard s-a dovedit dificilă

Mastectomii modificate: În tehnica Patey se rezecă muşchiul mic pectoral pentru a permite un acces
mai bun spre vârful axilei și se conservă mușchiul mare pectoral.

Chirurgia oncoplastică presupune asocierea principiilor și metodelor de chirurgie oncologică cu cele

de chirurgie plastică, care permit rezecții adecvate din punct de vedere al siguranței și obținerea
unui rezultat estetic mai bun.

Reconstrucţia sânului poate folosi ţesut autolog (lambouri musculo-cutanate sau libere), implanturi
sau ambele. Tehnicile cele mai obişnuite sunt implanturile cu conținut salin, lambourile musculo-
cutanat din mușchiul drept abdominal (TRAM flap) sau mare dorsal (latissimus dorsi flap).

Excizia chirurgicală este metoda cea mai sigură pentru rezolvarea leziunilor mamare infraclinice
descoperite mamografic

Cancer mamar:Chimioterapia paliativă este indicată în stadiul IV al bolii. Sunt utilizați mai ales
agenți alchilanți, derivați de antraciclina și taxan.

Testul oncotype DX recidiva cancer mamar: Testul analizează activitatea a 21 de gene, apoi
calculează un scor, reprezentat de un numar de la 0 la 100; cu cât este mai mare scorul cu atât riscul
de recidivă este mai mare

Tumori partic san:phyllodes: Anamneza relevă de cele mai multe ori o creștere rapidă în dimensiuni
a tumorii

1% din totalul cazurilor de cancer mamar se înregistrează la bărbați. Se depistează în stadii mai
avansate, în unele cazuri prezența tumorii fiind mascată de un grad de ginecomastie. Dimensiunile
glandei mamare la bărbat fiind mai reduse, invazia planurilor (tegument, mușchi pectoral) se
produce mai rapid. Din punct de vedere chirurgical, hipertrofia mușchilor pectoral poate face
dificilă disectia axilară. Riscul de a dezvolta limfedem este mai ridicat față de femei.

Cele mai multe contuzii toracice grave apar în cursul accidentelor de circulaţie.

Rezultatele toracotomiei de resuscitare sunt mai bune în plăgile produse de arme albe;
supraviețuirea pacienților cu plăgi produse de arme de foc sau cu contuzii toracice este mult mai
slabă

Cele mai importante indicații ale tratamentului chirurgical în traumatismele toracice sunt
hemoragia, leziunile majore ale căilor aeriene, leziunile cordului și ale vaselor mari, leziunile
esofagiene și ale diafragmului. Gravitatea hemoragiei este de cele mai multe ori apreciată prim
măsurarea drenajului pe tubul de toracostomie. La o hemoragia inițiala >1500 ml sau continuarea
sângerării într-un ritm de >300 ml/oră timp de trei ore, se indică toracotomia

Sternotomia mediană este rapidă și permite controlul eficeint al cordului și vaselor mari și al
ambelor cavități pleurale. Este mai limitată în explorarea leziunilor mediastinale posterioare.

Fracturile costale simple interesează de obicei arcul costal în porţiunea sa laterală sau anterioară,
cele mai expuse fiind coastele mijlocii, IV, V, VI și VII. Clinic se manifestă prin dureri locale în
inspiraţie şi crepitaţii osoase la palpare. Anestezia nervilor intercostali la nivelul celor două spaţii
intercostale adiacente coastei fracturate asigură un control mai eficient al durerii și facilitează tusea
şi expectoraţia

Voletul este o porțiune mobilă a peretelui toracic, produsă prin aplicarea unor forțe mari, cu apariția
de fracturi etajate, duble, a două sau mai multe coaste adiacente. Radiografia toracică sau mai bine
CT toracic precizează diagnosticul și leziunile associate

Fixarea internă a voletului prin osteosinteze costale, utilizându-se metoda cea mai potrivită cazului
respectiv, crește eficiența ventilatorie, scade necesarul de antialgice și permite reluarea mai rapidă a
ventilației spontane la pacienții ventilați mecanic

Apare în urma unor contuzii sau plăgi toracice, cu acumularea de sânge în cavitatea pleurală.
Cel mai frecvent sunt lezate vasele intercostale dar în plăgi grave pot fi lezate marile vase sau
cordul. În cele mai multe situații sursa sângerării este reprezentată de vasele intercostale sau
mamare interne. Calea de acces pentru toracotomie se alege în așa fel încât să fie afectate cât mai
puțin vasele de sânge și mușchii din jurul plăgii toracice

Pneumotoracele sufocant apare în rupturi pleuro-pulmonare extinse, cu interesarea unor bronşii mai
mari, care nu se închid spontan

Traumatismele toracice interesează parenchimul pulmonar sub forma contuziilor sau plăgilor, de
obicei în asociere cu leziuni ale peretelui toracic, pleurei sau mediastinului. Mortalitatea în leziunile
pulmoare este proporțională cu volumul de sânge pierdut; hemotoracele mai mare de 1500 ml face
necesară explorarea chirurgicală imediată

Rupturile pulmonare sunt produse de coaste fracturate, arme albe sau proiectile, sau prin creşterea
bruscă a presiunii în căile respiratorii în cazul exploziilor sau a strivirilor. Gravitatea leziunii este
direct proporţională cu apropierea de hilul pulmonar, cu interesarea vaselor importante sau a
bronşiilor de calibru mai mare
Leziunile traheobronșice grave sunt rapid mortale; cele mai puțin grave permit diagonsticul și
intervenția terapeutică eficientă. Cele mai multe rupturi traheobronșice sunt localizate în vecinatatea
carinei și sunt asociate altor leziuni viscerale sau parietale.

Lez esofag: Sunt însoțite de obicei de leziuni traheo-bronşice și ale vaselor mari. Plăgile esofagiene
sunt mai fecvente în porțiunea cervicală în timp ce contuziile sunt principala cauză de ruptură a
esofagului intratoracic.

Lez cardiace: În cele mai multe situații însă plagile cardiace se manifestă prin tamponada cardiacă.
Contuziile cardiace prin strivire toracică antero-posterioară sunt mai frecvente decât plăgile cardiace
și rămân deseori nediagnosticate. Ventriculul drept este mai expus și fracturile sternale și costale
sunt frecvent associate. Decesul se produce de cele mai multe ori rapid, la locul accidentului sau în
cursul transportului la spital.

Apar mai frecvent la nivelul arcului aortic, distal de ligamentul arterial, la nivelul joncţiunii dintre
zona mobilă şi cea fixată a aortei sau, mai rar, proximal de emergenţa trunchiului brahiocefalic.
Plăgile aortei sunt produse de arme albe sau proiectile. Diagnosticul de certitudine se face prin
angiografie computer tomografică (CTA) si ecografie transesofagiană

Anevrismul posttraumatic se manifestă prin compresia structurilor anatomice învecinate,

trombozare și embolii arteriale în periferie. Accidentul cel mai grav îl constituie însă ruperea
anevrismului cu hemoragie masivă şi rapid mortală.
Rupturile diafragmului interesează mai frecvent cupola şi mai rar periferia muşchiului (dezinserţia
frenocostală), în 90-95% din cazuri fiind situate la nivelul hemidiafragmului stâng.

Organele mai frecvent interesate în contuziile abdominale sunt splina, rinichii, intestinul și ficatul.
În accidentele grave, leziunile extra-abdominale sunt prezente la peste 90% din victimele cu deces
inainte de a ajunge la spital și la mai mult de 60% dintre pacientii aduşi la spital în viaţă. . Leziunile
intestinale sunt localizate mai ales în prima porţiune, duodeno-jejunală şi pe ultima porţiune, ileo-
cecală

Şocul traumatic, tulburările stării de conștiență și leziunile vertebro- medulare fac examenul clinic
mai dificil și maschează semnele clinice relevante pentru leziuni viscerale.

Puncţia abdominală simplă sau puncţia-lavaj, de preferință sub ghidaj ecografic, are cea mai mare
utilitate în cazul hemoragiilor interne dar şi în revărsatele peritoneale de altă natură - bilă,
urină, lichid intestinal sau aer. A fost înlocuită în multe servicii de urgență de examenul ecografic -
FAST.

Plagi abdominale: . Profilaxia antibiotică a infecțiilor post-operatorii se face cât mai devreme, în
doze mari și prin administrare i.v. repetată în primele 24 de ore, de medicamente cu spectru larg,
care să acopere flora bacteriană intestinală
 La cei mai mulți pacienți pensarea pediculului vascular și tamponamentul cu câmpuri de
laparotomie plasate în jurul organului asigură controlul hemoragiei. În leziunile profunde controlul
hemoragiei se face prin mesaj sau tamponament cu sonda cu balonas (Foley).

Leziunile viscerelor cavitare sunt de cele mai multe ori urmarea traumatismelor deschise. Plăgile
penetrante produse prin arme albe sunt explorate în anestezie locală și dacă sunt penetrante se
intervine chirurgical.

Plăgile gastrice pot fi de cele mai multe ori suturate; la fel, leziunile intestinale care interesează mai
puțin de ½ din circumferința intestinală. Plăgile intestinale extinse sau multiple, situate pe segmente
intestinale apropiate sau în prezența unor leziuni mezenterice cu devascularizare, sunt tratate prin
enterectomie segmentară și sutură manuală sau mecanică

Plăgile aortei sau ale ramurilor mari ale acesteia, sunt de cele mai multe ori mortale, prin
exsanguinarea pacientului înainte de orice intervenţie terapeutică. În cazuri excepţionale, la
pacientul în colaps circulator, toracotomia sau laparatomia cu hemostază "de resuscitare" sunt
efectuate concomitent cu măsurile de resuscitare cardio-circulatorie şi respiratory

Traumatismele pelviene grave pot fi produse prin căderea de la înălţime, accidente de automobil,
proiectile cu energii mari, etc., evoluează de cele mai multe ori cu şoc hipovolemic, prin hematom
pelvian consecutiv rupturii plexurilor venoase parietale şi viscerale de la acest nivel.

Fracturi pelvis: Fracturile instabile se imobilizează de preferinţă cu fixatoare externe. Stabilizarea

osoasă şi transfuziile masive sunt de cele mai multe ori suficiente pentru controlul hemoragiei şi
stadializarea hemodinamică a pacientului
Traumatisme renale si ureterale: De cele mai multe ori se produc leziuni ale pediculului renal şi cu
precădere ale intimei arteriale, urmate de tromboză arterială extensivă distal de leziune. Hematuria
este simptomul cel mai constant. Hematuria macroscopică indică în general o leziune traumatică
renală gravă, mai ales atunci când este însoţită de şocul hipovolemic. Complicaţiile cele mai
frecvente ale tratamentului conservativ sau chirurgical sunt structurile uretrale, incontineţa urinară
şi impotenţa erectilă.

În general, litiaza urinară este mai frecventă la bărbați. În ultimele decade se constată o tendință la
egalizarea termenilor raportului B/F

Litiaza urinara: hematuria - tipic este macroscopică totală dar poate fi şi microscopică. Cel mai adesea
însoţeşte durerea. Se poate accentua la efort şi se poate remite (parţial) la repaus. Condiția clinică cea
mai frecvent întâlnită este colica renală

Eco in urolitiaza: Pentru calculii mai mari de 5 mm, sensibilitatea examenului ecografic este de
96%.9 Apreciază (morfologic) răsunetul prezenţei calculului asupra aparatului urinar.

Litiaza vezicala sec: Apare consecutiv unor afecţiuni care generează staza urinii vezicale şi infecţie
urinară joasă. Condiţiile patologice cel mai frecvent întâlnite în asociere cu litiaza vezicală sunt :
tumorile prostatice,stricturile de uretră, disfuncţiile neurogene ale vezicii urinare. Din acestă
prezentare a cauzelor se subînţelege că afecţiunea este mai frecventă la bărbat
Incidența cea mai scăzută a fracturilor la bărbați apare la grupa de vârstă între 50-60 ani, iar la femei
între 30-40 de ani. Vârsta la care fracturile apar cel mai frecvent este între 20-40 de ani, persoanele
fiind în general mai active și expuse traumatismelor prin accidente de muncă, sportive, etc.

Sexul masculin este afectat preponderent, incidența fiind crescută la tineri și după vârsta de 70 de ani
O serie de regiuni anatomice sunt mai expuse, de exemplu diafiza tibială în cursul accidentelor de
circulaţie (pietoni, motocicliști); epifiza distală a radiusului și extremitatea proximală a femurului
reprezintă localizări frecvente ale fracturilor la vârstnici

Mărimea și geometria osului. În cazul oaselor de dimensiuni mari forțele se distribuie pe o suprafață
crescută, prin urmare acestea sunt mai rezistente la fractură decât cele cu aceeași formă, dar de
dimensiuni reduse. De asemenea, în condițiile în care două oase au corticale egale ca grosime, cel cu
diametrul mai mare va fi mai rezistent.

Rigiditatea și elasticitatea. Osul prezintă o anumită rigiditate şi limită de deformare elastică, care este
mai mare la copii în comparație cu adulții

Fracturile prin mecanism direct se produc la nivelul unde acționează forța traumatică reprezentată de
compresie, strivire sau șoc violent.2 De cele mai multe ori apar leziuni ale părților moi, cu posibila
deschidere a focarului de fractură. Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forța
traumatică produce deformarea osului, cu apariția unei fracturi la distanță de locul de acțiune al
acesteia, ceea ce explică faptul că leziunile părților moi sunt mai reduse la nivelul focarului de fractură

Fracturile pe os patologic pot fi produse de forțe de intensitate normală, în condițiile în care

structura osului este fragilizată de anumite afecțiuni metabolice (osteoporoză, osteogeneză
imperfectă, boala Paget, etc.) sau leziuni osteolitice (chisturi osoase, infecții, metastaze, etc.).
Localizarea cea mai frecventă este regiunea subtrohanteriană a femurului.

Fracturile cominutive, cu trei sau mai multe fragmente osoase; sunt produse de traumatisme de
energie mare și se asociază cu leziuni extinse ale părţilor moi

Paralel cu dezvoltarea calusului periferic se constituie și un calus medular endosteal, cu

importanță mai mică. Durata acestei etape variază între 4-16 săptămâni, calusul osos primitiv fiind
mai puțin rezistent decât osul normal. Etapa de remodelare (calusul osos definitiv) implică mai multe
tipuri de celule, rolul principal fiind al osteoclastelor

La inspecţie, zona lezată prezintă tumefație și deformare locală datorită deplasării fragmentelor, cu
scurtarea segmentului respectiv; mai târziu apar echimozele, uneori caracteristice (echimoza brahio-
toracică Hennequin în fracturile humerusului proximal). Este important de observat integritatea
țesutului cutanat, precum și culoarea tegumentelor

Explorare radiologica: Două leziuni. Traumatismele de mare intensitate produc deseori leziuni ale
mai multor segmente. Se impune evaluarea atentă mai ales a fracturilor cunoscute ca fiind
complicate cu alte leziuni osoase (fracturile de calcaneu sau de femur pot fi asociate cu fracturi de
bazin sau coloană vertebrală).
 Complic generale fracturi: Bronhopneumonia poate fi fatală, mai ales în cazul pacienţilor vârsnici şi
taraţi

Complicațiile locale immediate fracture: Însoțesc leziunea traumatică sau pot apare în decurs de
câteva zile sau săptămâni Leziunile vasculare sunt mai frecvente în cazul fracturilor cu deplasări
semnificative ale fragmentelor osoase, mai ales în cele localizate la nivelul genunchiului, cotului,
diafizei femurale și humerale.

Sindromul de compartiment este o afecțiune care poate pune în pericol viabilitatea membrului sau
chiar viața pacientului. Apare în fracturile cotului, antebrațului, gambei, în ultima variantă fiind cel
mai des întâlnit și mai ales în cazul traumatismelor produse prin strivire.

Leziunile nervoase sunt întâlnite mai frecvent în fracturile diafizei humerale (nervul radial), cotului
(nervul ulnar) sau genunchiului (nervul sciatic popliteu extern), precum și în cazul luxațiilor coxo-
femurale asociate cu fractura acetabulului (nervul sciatic).

neurapraxia, definită ca o pierdere temporară a funcţiei de conducere nervoasă, continuitatea

axonilor fiind păstrată; cea mai frecventă cauză o constituie alterarea tecii de mielină ca urmare a
unui mecanism de compresie;

Leziunile viscerale apar mai frecvent în fracturile de bazin (rupturi de vezică, uretră) sau în
fracturile costale (pneumotorace) și impun un tratament în regim de urgență.

Infecția este mai rar întâlnită în fracturile închise, cu excepția complicațiilor septice postoperatorii,
dar este frecventă în cazul celor deschise. Poate să apară sub forma unei infecții locale (celulită)
sau, în situații mai grave, osteită sau sepsis.10 Agentul patogen cel mai frecvent implicat este
Staphylococcus aureus. Tratamentul constă în antibioterapie și debridare chirurgicală.

Fractura deschisă este cea mai gravă complicaţie imediată, fiind localizată cel mai frecvent la
nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). De regulă, mecanismul de producere este
direct, în care corpul contondent distruge ţesuturile de la tegument spre os. Mai rar, apare în urma
unui mecanism indirect, deschiderea focarului de fractură fiind determinată de înţeparea
tegumentului de către un fragment osos.

În cazul fracturilor deschise, plăgile trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziție.

Reducerea este mai ușoară cu cât se efectuează mai aproape de momentul producerii fracturii,
deoarece tumefacția locală și contractura musculară pot îngreuna manevrele de reducere

Imobilizarea unei fracturi se poate realiza prin mijloace diferite, dar cel mai frecvent utilizat este
aparatul gipsat circular sau atela gipsată. Materialele moderne de tipul răşinilor sau fibrei de sticlă
nu au înlocuit în totalitate aparatele gipsate clasice.

Imobilizarea se mai poate realiza și cu ajutorul diferitelor bandaje, mai ales pentru membrul toracic
(bandajul toraco-brahial).
 Designul plăcilor variază în funcție de forma și dimensiunea zonei anatomice, dar în toate
cazurile acestea trebuie introduse printr-o tehnică ce lezează cât mai puțin părțile moi.

Osteosinteza cu tija kuntscher: Pentru o imobilizare mai fermă şi un control mai bun al rotaţiei se
utilizează alezajul, care creează un canal medular cu un diametru uniform pe o întindere mai mare.
Se recomandă implantarea unei tije cu diametru ˂ 1 mm față de diametrul ultimului alezor utilizat.

Zăvorârea dinamică interesează o singură extremitate a osului fracturat, cea mai apropiată de
focarul de fractură.

Montajul static poate fi dinamizat în cursul evoluţiei unei fracturi, prin suprimarea zăvorârii celei mai
îndepărtate extremități de focarul de fractură. Dinamizarea, prin compresia intermitentă de la nivelul
focarului, grăbește consolidarea şi remodelarea calusului.

Recuperare post fractura: Mobilizarea cât mai precoce a pacientului este benefică, cu atât mai mult
cu cât vârsta este mai înaintată

Amniocenteza genetică vizează depistarea anomaliilor cromozomiale şi metabolice fetale şi se

practică de la 15 SA. Ea trebuie practicată cât mai devreme, pentru a permite avortul terapeutic.

Defectele membrelor fetale pot interesa 3-4 extremităţi şi, de aceea, se recomandă evitarea biopsiei
vilozitare sub 9 săptămâni de gestaţie, deşi a fost raportată o rată crescută a defectelor şi după 10
săptămâni, dar acestea par mai puţin severe Se pare că biopsia perturbă aportul sanguin în unele
segmente embrionare, cele distale fiind mai vulnerabile.

Cordonocenteza:Sângerarea cordonului ombilical e mai frecventă, dacă se abordează vasul prin

cavitatea amniotică, dar durează puţin şi, rar, periclitează fătul. Traversarea placentei trebuie evitată
în caz de imunizare maternă instalată, deoarece hemoragia feto-maternă poate agrava sensibilizarea
maternă

La inspecţie, mucoasa vulvei şi a vaginului este congestionată şi colorată albastru închis/rosu

purpuriu (semnul lui Chadwick - Jacquemier). Această coloraţie este mai accentuată la nivelul
introitului vaginal şi al peretelui vaginal anterior dar se poate extinde până la cervix

Lungimea cranio-caudala (LCC) este cel mai fidel indicator biometric al vârstei gestaţionale în
primul trimestru se sarcină. Diametrul biparietal (DBP) este cel mai fidel indicator între 14-26 SA

Deși beneficiază de unul din cele mai raspandite și bine puse la punct sisteme de screening, cancerul
de col ramâne pe primele locuri ca incidență și mortalitate în țările în curs de dezvoltare. . Mai mult
chiar, în grupa de varsta 25-44 de ani, cancerul de col reprezintă principala cauză de mortalitate prin
cancer în populația feminina în România (OMS, 2011).

Pe masură ce displazia devine mai severă și celulele mai nediferențiate, numarul de koilocite și
numarul de copii HPV scad, virusul nefiind capabil să se multiplice în celule mai puțin diferențiate;
 pe de altă parte însă, o parte din ADN-ul viral se integrează în ADN-ul gazdei și declanșează
transformarea maligna. Cea mai frecvent întâlnită tulpina este HPV-16, responsabilă de 47% din
leziunile de grad înalt sau cancer invaziv. Urmatoare tulpină ca prevalență este HPV-18, întâlnită în
aproximativ 33% din leziuni

Cancerul invaziv al colului uterin este de obicei oligosimptomatic în fazele incipiente. Cel mai
frecvent, acesta se manifestă clinic prin sângerare vaginală anormală, în cantitate redusă, cu sănge
roșu, la contactul sexual sau ca sângerare spontană în postmenopauza, la pacientele fără activitate
sexuală. Datorită simptomatologiei tardive, neoplasmul de col este diagnosticat frecvent în stadii
avansate. Alte simptome de tip durere, scădere ponderală, anemie, leucoree fetidă apar tardiv în
evoluția bolii.

Tratamentul displaziei de col constă în metode excizionale, care furnizează piesa pentru examenul
anatomopatologic și metode distructive, care nu recoltează țesut, ci distrug leziunile in situ prin
metode fizice. Cel mai frecvent utilizate sunt metodele excizionale care evaluează corect extensia
leziunii cu ajutorul examenului microscopic

Metodele excizionale sunt reprezentate de excizia cu bisturiul clasic, cu ansa sau cu acul diatermic.
Deși furnizează material histologic cu margini de rezecție mai ușor de interpretat, excizia cu
bisturiul clasic se folosește mai rar datorită riscurilor mai mari de complicatii. Metodele distructive
(electrocauterizarea, criocoagularea, vaporizarea laser) au dezavantajul că nu furnizează piesa
histologică, dar se pare că au efecte adverse mai reduse asupra morbidității în sarcină la pacientele
tinere cu displazie ușoară care nu și-au completat familia.13,14 Totuși, terapia distructivă nu mai
reprezintă un standard al tratamentului modern al aceastei patologii

Totuși, avantajele intervenției chirurgicale comparativ cu radioterapia sunt multiple: numar redus de
centre cu expertiza în radioterapia primară curativă pentru neoplasmul de col, evaluare chirurgicală
adecvată a stadiului de boală, menținerea funcției ovariene la pacientele în premenopauză dupa
tratamentul chirurgical, disfuncție sexuala mai redusă dupa tratamentul chirurgical, complicațiile
radioterapiei mai accentuate la vârstnici

Leiomiomatoza uterine Cea mai frecventă tumoră benignă uterină şi unul dintre diagnosticele cele
mai întâlnite în cadrul patologiei genitale feminine, leiomiomul uterin este o tumoră cu originea la
nivelul ţesutului mucular neted. Din punct de vedere morfologic, tumora este bine delimitată, fiind
înconjurată de o pseudocapsulă formată din ţesut areolar şi fibre musculare comprimate.

Istoria menstruală și paritatea: una sau mai multe sarcini ce depaşesc 20 săptămâni de gestaţie scad
riscul apariţiei leiomioamelor uterine27. Menarha precoce (sub vârsta de 10 ani) crește riscul de
apariție ulterioară a fibromatozei uterine.

Sângerarea uterină anormală este cel mai comun simptom şi se poate manifestă sub formă de
hipermenoree (menstruaţie abundentă) sau menoragie (menstruaţie prelungită), care poate duce la
apariţia anemiei feriprive. Fibroamele cu localizare submucoasă se însoţesc cel mai frecvent de
acest tip de manifestare.
Simptomatologia dureroasă pelvină se datorează volumului uterin crescut şi, mai ales, faptului că
suprafaţa externă a uterului fibromatos este neregulată, spre deosebire de uterul gravid, care, deşi
de volum mare, nu induce, în general, o simptomatologie importantă.

Leiomiomatoza: Ecografia cu infuzie salină are avantajul de a oferi o mai bună evidenţiere a
impactului asupra cavităţii uterine. Este utilă în cazul nodulilor submucoşi, pentru a aprecia gradul
de extensie al acestora în cavitatea endometrială. Histeroscopia este în mai mică măsură o metodă
diagnostică, cât una terapeutică. Imagistica prin rezonanţă magnetic (IRM) oferă cea mai corectă
imagine a anatomiei pelvine şi face diferenţa între leiomioame și adenomioză.

Agoniştii de GnRh (gonadotropin releasing hormone) Aceştia reprezintă cea mai eficientă formă de
terapie medicală, generând un nivel estrogenic similar celui din menopauză

Modulatorii selectivi ai receptorilor progesteronici reprezintă o categorie terapeutică nouă, cu o

incidență semnificativ mai mică a hiperplaziei endometriale

Majoritatea tumorilor ovariene (80 - 85%) sunt benigne iar 2/3 din acestea apar în perioada
reproductivă. Șansele ca o tumora ovariană primară să fie malignă la o pacientă sub 45 ani sunt mai
mici de 1:15.

Cel mai frecvent chist funcțional este chistul folicular, care arareori depășește 8 cm. Aceste
formațiuni sunt de multe ori descoperite accidental în cursul unei examinări ginecologice, deși se pot
rupe și genera durere și semne de iritație peritoneală. În general, se rezolvă spontan în 4–8 săptămâni.

Teratom ovarian: Principalul risc îl reprezintă torsiunea, care se produce în 15% dintre cazuri, mai
frecvent decât în situația altor formațiuni ovariene.

Tumori ovariene:Ecografia pelvină este cea mai utilă și la îndemână metodă de investigare
imagistică. Ea stabilește în primul rând originea masei pelvine, apoi dimensiunile acesteia și
structura (solid/lichidian/mixt; uniloculat/multiloculat), prezența de formațiuni papilifere, prezența
de calcificări, vascularizația tumorala, prezența ascitei

Vaginoza: Deși reprezintă cea mai frecventă cauză de leucoree la femeie în perioada fertilă,
prevalența acestei afecțiuni nu este pe deplin cunoscută, studiile clinice raportând o incidență de 12-
61% în populația generală și de 10-30% la gravide.

Trichomoniaza este o infecție parazitară, foarte contagioasă, reprezentând una dintre cele mai
frecvente patologii cu transmitere sexuală, transmiterea extrasexuală fiind excepționala

Sifilis genital: Penicilina, mai ales forma retard, rămâne antibioticul de elecție pentru toate stadiile
bolii, vindecând leziunea locală și prevenind sechelele tardive. Dozajul și durata tratamentului
depind de stadiul și manifestările clinice ale bolii.
Marea majoritate a cazurilor de BIP apar ca rezultat al ascensionării pe cale canaliculară a
microorganismelor din tractul genital inferior, de cele mai multe ori având o etiologie
polimicrobiană. Aceste microorganisme aparțin microflorei vaginale sau, cel mai frecvent, sunt
germeni care se transmit pe cale sexuală

Cei mai importanți agenți patogeni implicați în etiologia BIP sunt Chlamydia trachomatis și
Neisseria gonorrhoeae, ceea ce reflectă prevalența crescută a acestora în populația generală, la care
se adauga și microorganismele asociate cu vaginoza bacteriană

DE ELECTIE

Anemia feripriva la copii: Tratamentul medicamentos 7 se face cu preparate de fier. Calea de elecţie
este cea orală. Se recomandă administrarea de săruri feroase (fumarat de Fe cu conţinut de 30-33%,
glutamat de Fe cu 16-22% şi gluconat de fier cu 10-12%, sulfat de fier cu 20-30%, Fe elemental) în
doze de 4–6 mg/kg/zi Fe elemental, maxim 180 mg/zi. Administrarea se va face în 3 prize,
administrate la distanţă de mese în asociere cu vitamina C şi săruri de Cu şi Zn. Durata tratamentului
medicamentos este 3 luni.

Infectii perinatale: Terapia de elecţie pentru infecţia neonatală cu HSV este cu aciclovir parenteral,
timp de 14 zile celor cu boală localizată şi 21 de zile la cei cu boală diseminată sau neurologică.
Aciclovirul trebuie administrat tuturor sugarilor suspectaţi sau diagnosticaţi cu HSV

Penicilina G administrată parenteral timp de 10-14 zile este terapia de elecţie a sifilisului congenital
(inclusiv a neurosifilisului). Determinarea titrului de anticorpi notreponemici trebuie repetată la 3, 6 şi
12 luni pentru a demonstra scăderea lor sub terapie. Sugarii cu neurosifilis trebuie monitorizaţi prin
testare serologică şi a LCR la fiecare 6 luni, timp de minim 3 ani sau până LCR este normal

AVC ischemic: . În cazul suspiciunii de disecţie arterială într-un vas cervico-cerebral, metoda
imagistică de elecţie este examenul IRM standard în regiunea gatului (secţiuni axiale) care
vizualizează cu maximă acurateţe hematomul din zona de disecţie din peretele
arterial.Echocardiografia transtoracică şi transesofagiană se recomandă doar în cazuri selectate când
se suspicionează o sursă cardiacă emboligenă sau coexistenţa unei patologii cardiace semnificative.

Dintre rapoartele anatomice ale veziculei biliare, amintim că fundul se proiectează pe peretele
anterior al abdomenului la intersecţia marginii muşchilor drepţi abdominali cu cartilajul coastei a IX-
a. Acesta este locul de elecţie pentru palparea veziculei destinse de volum sau pentru determinarea
durerii la inspir profund (manevra Murphy), ca semn sugestiv pentru inflamaţia colecistului

Paraclinic, ecografia este explorarea de elecţie. Ea evidenţiază imagini hiperecogene, cu con de

umbră posterior, în aria colecistului. Radiografia abdominală simplă are valoare relativă, întrucât ea
poate identifica numai calculii radioopaci, care nu reprezintă mai mult de 15% dintre calculii
veziculari.

Pancr ac:Computertomografia cu contrast intravenous (CTCI) 26 și secțiunile multiple la nivelul

lojei pancreatice sunt examinate de elecție ori de câte ori există dubii diagnostice, pentru aprecierea
severității bolii sau diagnosticul complicațiilor
 Periton: Tomografia computerizată (CT) abdominală reprezintă investigația imagistică de elecție la
pacienții stabili care nu impun imediat o intervenție chirurgicală.11,12 CT cu substanță de contrast pe
cale intravenoasă și orală este foarte sensibilă în depistarea colecțiilor intraperitoneale, rezoluția sa
nefiind afectată de gazele intestinale. CT evidențiază colecții hipodense, uneori cu o capsulă bine
definită, și bulele de gaz extraluminal, foarte sugestive pentru abces. În această situație
administrarea de substanță de contrast intravenos și oral facilitează diagnosticul, permițând în
același timp distincția între ansele intestinale și cavitatea abcesului. La copii se recomandă
precauție, având în vedere caracterul iradiant al procedurii, fiind de preferat ultrasonografia
Dacă în peritonitele primitive rolul chirurgiei este redus, tratamentul de elecție fiind cel non-
chirurgical, în peritonitele secundare intervenția chirurgicală este obligatorie și are caracter de
urgență majoră, calea de abord fiind cea clasică – deschisă – sau laparoscopică

Profilaxia ulcerului de stress prin creşterea pH-ului gastric nu este recomandată de unii autori
deoarece poate duce la înmulţirea bacteriilor în stomac, în special bacili gram negativi. Refluxul
esofagian şi aspiraţia de conţinut gastric duc la colonizare endobronşică şi pneumonie.93-95 Sucralfat-
ul este medicamentul de elecţie dată fiind incidenţa scăzută a pneumoniei nosocomiale comparativ
cu celelalte droguri

Watermelon stomach: Fotocoagularea cu laser a avut succes în multe cazuri,108,109 rezecţia

chirurgicală fiind însă tratamentul de elecţie.

Hemobilia şi hemosuccus pancreaticus Tratamentul de elecţie este angioembolizarea 111,112 dar dacă
aceasta este ineficientă se impune tratamentul chirurgical (rezecţii mai mult sau mai puţin extinse de
pancreas

Boala paget a sanului: Tratamentul de electie este chirurgical și constă în excizia complexului
areolomamelonar și a cadranului central al sânului afectat, cu radioterapie postoperatorie. În
cazurile avansate se poate recurge la tehnici de mastectomie modificată

Vaginoza bacteriana: Terapia de elecție este reprezentată de folosirea metronidazolului per os 500
mg de 2 ori pe zi, 7 zile sau a clindamicinei 300 mg, de doua ori pe zi, 7 zile

MARKER

PR:Limfocitele T reprezintă 30-50% din celulele sinoviale, iar limfocitele B reprezintă o fracţiune
relativ mică din celulele sinoviale, între 1-5%, dar contribuie semnificativ la procesul de
inflamaţie prin producţia locală de Ac. În plus, majoritatea acestor celule exprimă markeri de activare şi capăt
ă o capacitate sporită de a sintetiza citokine, factori de creştere sau enzime litice

artrita psor: Methotrexat – reprezintă terapia de prima intenţie în doze de 7,5–25 mg/săptămână; este eficie
nt în tratamentul artritei şi psoriazisului cutanat, cu indicaţie în formele cu potenţial distructiv. Este necesară
monitorizarea markerilor fibrozei hepatice (procolagen III) şi/sau puncţiei- biopsie hepatică la doze cumulativ
e de 150 mg
Prenatal sfatul genetic cuprinde: 1. examinarea fenotipului fetal - prin echografie obstetricală - depista
rea de malformaţii fetale, markeri ecografici (translucenţă nucală, os nazal, doppler cardiac, unghi f
acial), decelarea restricţiei de creştere intrauterine

STANDARD

Stadiu I + II CBP Standardul de tratament rămâne însă chirurgia și radioterapia trebuie rezervată pa
cienților cu contraindicații chirurgicale sau care refuză categoric tratamentul chirurgical. Chirurgia ră
mâne tratamentul standard. Lobectomia este intervenția de referință.

Cisplatinul este derivatul de platină standard utilizat de majoritatea protocoalelor actuale CBP

Nu există o schemă standard de urmărire post terapeutica in CBP

Tratam tb ganglionara Tratamentul este mixt cu regimuri standard de antibiotice antiTB şi tratament
chirurgical. Tb osos Tratamentul cuprinde antibiotice antiTB în regimuri standard ca şi în alte form
e de TB, ratamentul chirurgical este recomandat în formele cu abcese reci osifluente, fracturi patolo
gice cu compresiuni şi pentru corecţia unor anchiloze, deformări. Tratamentul TB urogenitale se va
efectua cu regimuri standard de antibiotice antiTB şi asociat tratament chirurgical în formele compl
icate (cu rinichi sau testicol complet distruse)

Tep Anticoagularea parenterală trebuie iniţiată la toţi pacienţii cu embolie pulmonară, scopul fiind d
e prevenire a decesului şi a trombembolismul venos recurent sau fatal. Durata minimă standard indi
cată este de cel puţin 3 luni, dar uneori anticoagularea este indicată tot restul vieţii, în funcţie de risc
ul individual al fiecărui pacient în ceea ce priveşte recurenţele trombotice vs. riscul hemoragic.3 Se
începe cu anticoagulante parenterale timp de 5-10 zile, pentru ca apoi să se continue cu anticoagulan
te orale.

Determinarea rezervei de flux coronarian prin metode invazive reprezintă testul standard de diagnosti
c al ischemiei microvasculare. Nu există terapie standard, abordarea fiind una empirică şi individua- l
izată

CMD Rezonanţa magnetică (RM) este o metodă utilă pentru evaluare, în special pentru diferenţierea
formelor nonischemice de cele ischemice. Metoda a devenit un standard pentru aprecierea volumelor
ventriculare, FE, masei miocardice şi identificarea miocardului neviabil. CMD idiopatică nu are un tr
atament specific. Ea beneficiază de tratamentul standard al insuficienşei cardiace
 LAM tratamentul de consolidare după obţinerea RC, cu doze mari (3g/m 2) de Ara-C sau doze stand
ard de Ara-C putându-se asocia la fiecare ciclu de 21 de zile cu un agent fără reacţie încrucişată (et
oposid, mitoxantronă, n-amsacrină). Se dau 3-4 cure a câte 3 zile; tratamentul de consolidare reduce
în continuare încărcarea leucemică şi riscul de recădere a bolii.

LMC cu risc scăzut sau intermediar În prezent terapia standard pentru LMC este reprezentată
de TKI. Tratamentul iniţial (de primă linie) se poate începe cu oricare dintre următoarele TKI
: imatinib, dasatinib, nilotinib.

Tratam linia 1 LNH În LNH de linie B, CD20 pozitive, atitudinea standard la ora actuală este
asocierea anticorpului monoclonal anti-CD20, rituximab, cu o schemă de chimioterapie.

Considerată mult timp „standardul de aur” în diagnosticul emboliei pulmonare(angiografia), metoda

a fost înlocuită în prezent de angiografia CT care oferă o acurateţe diagnostică similară şi este mai p
uţin invazivă.
Anticoagulantele orale tip antivitamină K – warfarină, acenocumarolul, fenprocumonul, fenindiona şi
flunidiona – se află în uzul clinic de peste 50 de ani şi au reprezentat „standardul de aur” în terapia an
ticoagulantă orală, fiind prescrise şi în prezent la majoritatea pacienţilor

Coronarografia reprezintă standardul de aur pentru identificarea prezenţei şi severităţii bolii coronari
ene

Standarde esențiale pentru confirmarea deficitului de vit.B12: homocisteina serică şi AMM crește pr
oporţional cu severitatea deficitului. AMM(ac metil malonic) seric crescut în >95%, cu confirmare cl
inică a deficitului de vit.B12. Homocisteina serică ridicată în ambele deficite, atât de vit.B12 cât şi de
AF. Creşterea ambilor metaboliţii nu poate diferenţia între deficitul pur de vit B12-sau deficit combin
at (vit. B12/ AF).

Tratam linia 1 in LNH B agresive, regimul standard este schema R-CHOP. Astfel în LNH de linie B
indolente, una din schemele de tratament des folosite este schema R-CVP. În LNH de linie T, se adm
inistrează de regulă aceleaşi scheme de chimioterapie, dar fără rituximab, dat fiind că celulele T limf
omatoase nu exprimă antigenul CD20.

Transmiterea VHA poate fi prevenită prin vaccinare anti-VHA (două doze) sau imunizare concomite
ntă anti-VHA şi anti-VHB. În cazul unor focare documentate de hepatită acută VHA, în cazuri selecţi
onate se pot administra imunoglobuline umane standard.

Resincronizarea contracţiei ventriculilor cu pace-maker biventricular implantabil poate fi utilă şi pa

cienţilor cu BCR şi insuficienţă cardiacă severă cu disfuncţie sistolică şi complex QRS >0.12 sec ref
ractară la tratamentul standard

Tratam VHC sau VHB in BCR Tratamentul anti-viral standard al infecţiei cu VHB constă în asocier
ea dintre interferon peghilat (IFN-Peg) şi lamivudină sau analogi ai nucleo(ti)zidelor, în doze care tr
ebuie adaptate nivelului eRFG. La bolnavii transplantaţi este contraindicată administrarea de IFN. T
 ratamentul antiviral standard al infecţiei cu VHC constă în asocierea de interferon peghilat (IFN) cu
ribavirină

pH-ul actual se referă la pH-ul probei de sânge de analizat, pH-ul standard la valorile obţinute în con
diţii standard: pCO2 40 mmHg, 370 C, saturaţia Hb în O2 100%. Bicarbonatul standard (BS) este co
ncentraţia plasmatică de bicarbonat în condiţii standard: pCO2 40 mmHg, 370 C, saturaţia Hb în O2
100

Medicamente remisive sintetice: din această categorie fac parte substanţe cu structuri chimice foarte
diferite, unele cu mecanism de acţiune incomplet elucidat.Methotrexatul (MTX):constituie în prezent
agentul remisiv cel mai utilizat, încă “standardul de aur” în tratamentul PR

Tratam in urgenta avc ischemic: standardul în momentul de faţă în lume este fibrinoliza prin rtPA administrat
în perfuzie intravenoasă, dar în situaţii particulare încă neincluse în ghidurile terapeutice şi fibrinoliza cu agen
ţi administraţi direct intraarterial în vasul obturat, sau reperfuzie cu dispozitive mecanice

Artrita ps: Pentru cuantificarea şi monitorizarea evoluţiei leziunilor cutanate a fost standardizat scorul PASI, c
e evaluează caracterele principale ale leziunilor cutanate în psoriazis: eritem, infiltraţie, scuame – fiecare gra
dată pe o scară de la 0 la 4. Deşi este folosit în mod curent, indexul prezintă anumite limite între care o sensi
bilitate scazută la modificările survenite pe arii tegumentare mici

Afect neuropsih in LES: Rezonanţa magnetică cu substanţă de contrast este superioară

tomografiei computerizate în evaluarea leziunilor acute sau cronice, însă, la ora actuală nu există o
evaluare cu valoare de standard de aur pentru acest tip de suferințe

Antimalaricele de sinteză sunt utilizate în LES de peste 50 de ani, fiind indicate pentru afectarea de
tip cutanat, articular, iar în momentul de fsţă reprezintă terapia standard utilizată pentru scăderea
riscului de reactivare a bolii

Litiaza veziculară are indicaţie operatorie, chiar şi în condiţiile unei simptomatologii minime,
datorită potenţialului evolutiv. Tratamentul este chirurgical şi constă în colecistectomie. Metoda
laparoscopică este unanim acceptată ca „standardul de aur” al acestei intervenţii, cu o rată a
mortalităţii post-operatorii de maximum 0,1%

Diferitele forme de tratament chirurgical sau prin radiologie intervențională trebuie orientate spre
tehnici de prezervare a organului , combinate cu modalități de evacuare eficientă a detritusurilor si
exudatului retroperitoneal în perioada postoperatorie până la vindecare.8 Standardul pentru
necrozele pancreatice infectate este debridarea prin intervenție chirurgicală deschisă cu drenajul
extern,49 cu examen bacteriologic din necroze și tratamentul cu antibiotic conform antibiogramei.

Depistarea patologiei care a determinat HDI se bazează atât pe istoricul bolii, care oferă detalii
foarte importante, cât şi pe investigaţiile paraclinice, dintre care colonoscopia este "gold- standard"-
ul în depistarea leziunilor colorectale
Rezonanţa magnetică nucleară este considerată “gold standard” în aprecierea stadializării tumorilor
rectale,12,13 diferenţiază cu acurateţe tumora de peretele rectal, expunând optim caracterele fasciei
mezorectului. Rolul principal al acestei explorări este de a identifica preoperator acele tumori
rectale care au un risc major de a avea margini circumferenţiale pozitive şi astfel să poată beneficia
de tratament neoadjuvant

Stadiul II de boală rămâne o provocare majoră în managementul pacientului cu CCR. Deşi rezecţia
chirurgicală completă fără tratament adjuvant este standardul actual recomandat, există risc de
recidivă locală şi chiar deces în 20% din cazuri pentru pacienţii aflaţi în stadiul II de boală.

În prezent mastectomia radicală are indicații limitate, fiind inlocuită de diferite tehnici de
mastectomie radicală modificată sau tratament conservator. Mastectomia radicală modificată
ramane și astazi pentru chirurgia cancerului mamar standardul față de care toate celelalte opțiuni
trebuie apreciate. Mastectomia determină însă o mutilare profunda și o traumă psihologică majoră

Se completează examenul clinic și se fac examinările paraclinice necesare. CT cu contrast este

examinarea standard la pacienții cu traumatisme toracice, exceptându-le pe cele minore. Ecografia
în urgența este extrem de utilă în evaluarea plăgilor sau contuziilor cardiace

În traumatismele abdominale grave, investigaţiile paraclinice sunt efectuate în paralel cu terapia

intensivă de pregătire preoperatorie. Tomografia computerizată (CT) este examinarea standard în
traumatismele abdominale grave la pacienții stabili hemodinamic, permițând un bilanț lezional rapid
și precis. Examenul ecografic efectuat de urgență în UPU, în trei incidențe: standard, hipocondru
drept și stâng respectiv pelvis (focused abdominal sonography for trauma – FAST)4 8 evidenţiază
colecţiile lichidiene intra- abdominale >400 ml. Lichidul liber în peritoneu este considerat
hemoragie, exceptând pacienții cu hepatopatie și ascita cunoscută

Descoperirea factorului etiologic principal, infecția persistenta cu HPV, a constituit un pas

important în clarificarea patogenezei neoplasmului de col. Aceasta a contribuit la realizarea
strategiilor de screening, cu introducerea tipajului HPV, alături de examenul citologic, ca standard
de screening în intervalul de varsta 30-65 de ani la ultima întalnire de consens a Societatii
Americane de Colposcopie și Patologie Cervicală în 2012, cu cresșterea intervalului între evaluari la
5 ani.7

Trichomonas vaginalis: Regimul standard constă în administrarea de derivați de nitroimidazol

(metronidazol, tinidazol) 2 g în doza unică, tratându-se și partenerii sexuali

BIP: Laparoscopia reprezinta standardul de aur, permițând diagnosticul când acesta este incert,
stabilirea gradului de severitate a bolii, precum și efectuarea unor manevre terapeutice: recoltarea
conținutului trompelor și a exsudatului peritoneal, drenajul abceselor tubo ovariene, liza
aderențelor.

UTILA
DE REGULA

TB primară se vindecă de regulă spontan prin edificarea unei imunităţi celulare dar cu persistenţa une
i infecţii latente.TB primară se vindecă de regulă spontan cu excepţia unor forme complicate (mai ale
s la sugarii din focarele bacilifere necontrolate şi netratate) cu perforaţie ganglio-bronşică, atelectazie
, pleurezie serofibrinoasă, bronhopneumonie cazeoasă sau cu diseminări hematogene şi TB miliară. 1

Imunitatea celulară este protectoare (împiedică de regulă difuziunea infecţiei primare spre forme man
ifeste şi complicaţii), asigură rezistenţa faţă de suprainfecţii BK, este relativă (nu exclude integral ap
ariţia bolii în condiţii de risc), este condiţionată de persistenţa infecţiei în organism sau de noi "rapelu
ri" infectante.

TB secundare examenul bacteriologic este de regulă pozitiv din sputa spontană sau sputa indusă.

Pleurezia TB este de regulă unilaterală.

TB ganglionară secundară afectează de regulă un grup ganglionar, predominant cel laterocervical uni
lateral dar şi axilar, inghinal sau profund. Iniţial ganglionii sunt moi apoi determină periadenită, iau a
spect pseudotumoral, se află în diferite stadii de evoluţie, ulterior colicvează şi fistulizează la piele

Diagn dif Stemi cu embolia pulmonară – de obicei durerea este laterotoracică, de natură pleuritică şi
se poate asocia cu tuse şi hemoptizii, există de regulă condiţii predispozante

În cazul STEMI anterioare ruptura septului interventricular este de regulă localizată la nivel apical, î
n timp ce în infarctele inferioare se produce de regulă ruptura septului la nivel bazal, asociată cu tulb
urări de conducere şi cu un prognostic mai defavorabil

IC forma cu FE păstrată (caracterizată prin funcţie sistolică normală sau uşor deprimată a ventriculul
ui stâng: FE între 40-50% şi disfuncţie diastolică, de regulă cu ventricul stâng de dimensiuni normale
dar cu hipertrofie de pereţi

La examenul cordului semnele specifice IC sunt cardiomegalia (creşterea ariei matităţii cardiace, dep
lasarea şocului apexian lateral de linia medioclaviculară stângă, nu este regăsită de regulă în fomele a
cute de IC), tahicardia, prezenţa zgomotului de galop protodiastolic şi a suflurilor cardiace.

Valoarea FE ≤40% confirmă prezenţa IC cu FE scăzută (aceste cazuri asociază de regulă dilatarea VS
, tulburări de contractilitate ale VS, disfuncţie diastolică VS şi frecvent regurgitare funcţională mitrală)
Un episod de decompensare a IC necesită de regulă reducerea temporară a dozei de betablocant
CMH Funcţia diastolică este alterată datorită creşterii rigidităţii intrinseci a fibrelor miocardice şi rigi
dităţii prin hipertrofie. Complianţa ventriculară este diminuată, relaxarea izovolumică (RIV) este de r
egula prelungită.
Cateterismul cardiac in CMH Presiunea de umplere a VS şi cea medie din AS sunt de regulă crescute
. În 50% din cazuri exista în repaus un gradient de presiune în interiorul camerei de expulzie a VS

Tahiaritmiile supraventriculare Complexul QRS are, de regulă, durata sub 0.12 secunde, dar ea se po
ate lărgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc
de ramură preexistent, sau de o aberaţie funcţională frecvenţă-dependentă

Flutterul atrial Şocul electric extern sincronizat este de regulă eficient; în numeroase cazuri aritmia se
reduce după descărcarea unor energii mici, de numai 10-50 Joule, care pot fi aplicate şi fără anestezie
prealabilă

Insuficienţa cardiacă severă şi edemul pulmonar acut se asociază deseori cu extrasistolia ventricular
ă. Controlul acesteia se realizează de regulă prin compensarea bolnavului şi rareori necesită adminis
trarea de antiaritmice;

Complicaţiile care pot să apară în BRGE (stenoze, hemoragii, esofagul Barrett) se rezolvă de regulă
pe cale endoscopică.

Continuarea necro- zelor in ciroza hep determină apariţia nodulilor de regenerare, de regulă mari şi neun
iformi.

regenerarea nodulară este o caracteristică esenţială a cirozei hepatice. Nodulii au originea în pseudol
obulii formaţi prin fragmentarea parenchimului sau lobulii hepatici intacţi, sunt lipsiţi de regulă de v
enă centrolobulară şi nu prezintă sinusoide centrale;

Ciroza hepatică decompensată prezintă de regulă o simptomatologie mai bine exprimată.2

In ciroza hep hiper-g-globulinemia este frecventă, de regulă de tip policlonal. Apare prin alterarea c
apacităţii hepatice de epurare a antigenelor intestinale cu endotoxinemie sistemică

Nodulii de regenerare pot fi vizualizaţi ecografic doar la dimensiuni mari, sunt de regulă hipoecogeni
şi pun adesea probleme de diagnostic diferenţial cu neoplasmul hepatic. Peretele colecistului este îng
roşat cu aspect de „dublu contur” datorită hipoproteinemiei. Litiaza veziculară este frecventă.

Ciroza alcoolica Este forma etiologică cea mai frecventă în statele dezvoltate. Ciroza este de regulă
micronodulară.

In ciroza biliara primitiva Speranţa de viaţă depăşeşte de regulă 10 ani.

Cancerul hepatic se caracterizează prin hepatomegalie dură, dureroasă spontan şi la palpare, cu supra
faţa boselată. Formele primitive se asociază de regulă cu ciroza hepatică, în special virală
Ciroza hepatică este o afecţiune cronică, de regulă progresivă. Combaterea acţiunii factorului etiologi
c şi tratamentul aplicat pot determina regresia leziunilor hepatice, inclusiv a fibrozei recente.

Formele virale evoluează de regulă progresiv în absenţa tratamentului; rata de deteriorare a funcţiei h
epatice este mai mare la subiecţii cu valori mari ale ALT şi AST.

Gradul insuficienţei hepatocelulare este principalul factor prognostic. Formele hipertrofice, cu ficat
mare, asociate de regulă cu rezerve funcţionale mai mari, au prognostic mai bun.

Tratamentul ascitei presupune repaus la pat, restricţie sodată şi administrare de diuretice. Tratamentul
diuretic de regulă asociază diuretice antialdosteronice de tipul spironolactonei cu diuretice de ansă de
tipul furosemidului, în doze proporţionale de 100 mg/40 mg (doze la care tulburările hidroelectrolitic
e au cel mai mic risc de apariţie) care se cresc la o săptămână până la maxim 400/160 mg

În 30-50% din cazuri hemoragiile digestive superioare ale pacienţilor cu ciroză hepatică provin din al
te surse decât varicele esofagiene.2 Sângerările datorate gastropatiei portal-hipertensive sunt de regul
ă puţin abundente

Manifestările de encefalopatie se instalează rapid, uneori fără un factor precipitant aparent. Forma cr
onică are evoluţie progresivă şi caracter fluctuant, adesea legat de aportul alimentar de proteine; uneo
ri manifestările clinice sunt persistente, indicând de regulă instalarea unor leziuni cerebrale ireversibil
e

La o parte din pacienţii cirotici, în special alcoolici, au fost observate modificări structurale glomerul
are, cunoscute ca “glomeruloscleroza cirotică”, de regulă asimptomatică.

Tulb HE la cirotici Hiponatremia poate fi datorată unei retenţii hidrice superioare celei saline (mecan
ism diluţional), dar şi administrării exagerate de diuretice de ansă; este de regulă bine tolerată

Etiologie LAM factori genetici sau constituţionali: anomalii cromozomiale congenitale (sindrom Do
wn, sindrom Klinefelter, trisomia X), anemia Fanconi, sindromul ataxie-teleangiectazie, deficite im
une (sindromul Wiscott-Aldrich, agammaglobulinemia legată de sex etc); de regulă, aceşti pacienţi
dezvoltă o LAM în copilărie.

LAL Examenul măduvei osoase (aspirat ± biopsie) evidenţiază o măduvă de regulă hiperce- lulară ş
i prezenţa de limfoblaşti în procent de peste 20% (criteriu necesar pentru diagnostic).

În LAL cu prezenţa cromozomului Philadelphia, la schemele de polichimioterapie se aso- ciază şi inh

ibitori de tirozin-kinază (TKI), de regulă imatinib, nilotinib sau dasatinib, urmate de transplant alloge
n de celule stem; dacă nu se face transplantul se va continua chimioterapia asociată cu TKI timp înde
lungat.

Faza cr LMC Simptomele nespecifice apar de regulă după câteva luni de evoluţie a bolii. Exa
men clinic hepatomegalie progresivă (de regulă în contextul hematopoiezei extramedulare ce apare
în splină. hemograma evidenţiază: hiperleucocitoză (100.000-300.000/mm3; valori sub 50.000/mm
 3 pot fi întâlnite la debutul bolii); anemie, de regulă moderată, normocromă, normocitară; în 40-50
% din cazuri poate fi prezentă trombocitoza (500-600.000/mm Frotiu perif Bazofilia este constantă,
de regulă 5-15%, în LMC cu bazofile putând atinge 30-40%;

Ganglionii din LH sunt de regulă de dimensiuni de peste 2 cm diametru, de consistenţă fermă, nedur
eroşi, de obicei mobili pe planurile subjacente. În cazurile avansate, ganglionii pot atinge dimensiuni
foarte mari, de peste 10 cm (aspect cunoscut drept adenopatii “bulky”) şi se pot fixa pe planurile subi
acente.

Adenomul toxic Scintigrafia descrie un nodul cald, cu funcţie diminuată sau absentă în lobul contral
ateral, iar echografia tiroidiană arată un nodul solid, bogat vascularizat, de regulă peste 3 cm în diam
etru, cu hipofuncţia/ atrofia parenchimului tiroidian din afara nodulului

Coma mixedematoasa Apare de regulă la pacienţi vârstnici, cu hipotiroidism netratat, sub acţiunea u
nui factor precipitant, în momentul în care factorii adaptativi (vasoconstricţia periferică, HTA diastol
ică, scăderea volemiei) nu mai reuşesc să menţină homeostazia organismului.

Hipotiroidism congenital De regulă, greutatea şi talia sunt normale până la 3 luni, apoi apare s
căderea ritmului de creştere liniară
asociată retardului psihomotor, întârzierii osificării cu modificări faciale (nas turtit, trilobat, hipertel
orism) şi menţinerea proporţiilor embriofetale.

Hep acute De regulă, o dată cu apariţia icterului simptomatologia dispare (viraj icteric) însă contagi
ozitatea continuă timp de încă două săptămâni

Complexele imune circulante au de regulă dimensiuni mari, nu trec de membrana bazală glomerular
ă și se depun subendotelial sau în mezangiu

Glomerulopatiile se exprimă clinic prin proteinurie, hematurie, edeme, hipertensiune arterială și insuf
iciența renală, Aceste manifestări nu apar de regulă izolat, ci se asociază în cadrul diverselor sindroa
me glomerulare

Sindromul nefritic complet, sever, apare de regulă în condiţiile unei stimul antigenic masiv și persiste
nt.

Glomerulonefrita post strepto Debutul clinic al bolii este în general brutal, cu:proteinurie, de regulă
subnefrotică; la aproximativ 30% dintre pacienți depășește 3.5 g/24h; este neselectivă. Creatinina şi
ureea din sânge sunt în general normale sau moderat crescute (ureea de regulă disproporţionat faţă d
e creatinină); în formele severe, azotemia poate fi semnificativă.Evoluţia este de regulă favorabilă: e
demele cedează, diureza şi tensiunea arterială se normalizează după 1-3 săptămâni, hematuria micro
scopică poate persista 3-6 luni, proteinuria, moderată și regresivă, timp mai îndelungat. Glomerulon
efrita poststreptococică este de regulă o afecţiune în puseu unic, iar evoluţia depinde în principal de
amploarea leziunilor iniţiale.1,
 Nefropatia cu igA Afecţiunea se poate manifesta ca hematurie macroscopică, apărută de regulă la 1
–2 zile după o infecţie respiratorie superioară (această apariţie quasisimultană este denumită “sin- fa
ringitică”), eventual cu dureri lombare. Funcția renală se degradează de regulă lent. La pacienții cu
hematurie macroscopică, deteriorarea poate fi rapidă, prin obstrucție tubulară cu cilindri hematici sa
u necroză tubulară acută. De regulă pacienții cu funcție renală normală, normotensivi și cu proteinur
ie sub 0,5-1 g/24 h sunt doar urmăriți periodic, pentru a sesiza eventuala alterare a parametrilor.Boa
la poate reapare la pacienţii transplantaţi, dar nu duce, de regulă, la pierderea grefei.

Glomerulonefritelor proliferative Pacienţii au de regulă hipocomplementemie (complement total, C

3 scăzute), fără anticorpi anti- membrană bazală sau ANCA

Complic hormonale sdr nefrotic căderea TBG (thyreoglobulin binding globulin - globulina fixatoare
de tireoglobulină) duce la diminuarea nivelului seric al hormonilor tiroidieni totali, însă fracțiunea li
beră, esenţială din punct de vedere funcţional, rămâne de regulă normală.

Glomerulopatia cu lez minime Glomerulopatia cu modificări minime (minimal change disease, nil d
isease – ”Nothing in Light”, nefroza lipoidică) este o suferinţă glomerulară care evoluează aproape î
ntotdeauna cu sindrom nefrotic precoce, sensibil, de regulă, la tratamentul cortizonic și care se carac
terizează prin fuziunea prelungirilor podocitelor observabilă doar la microscopia electronică. Adulții
cu sindrom nefrotic, la care substratul morfopatologic potențial este mai variat, sunt de regulă biopsi
ați înainte de începerea terapiei patogenetice.

GSFS În formele primare de glomeruloscleroză focală și segmentală, proteinuria este de regulă masi
vă și debutul sindromului nefrotic este acut sau subacut, cu hipoalbuminemie și edeme semnificativ
e. In formele secundare proteinuria este frecvent moderată, subnefrotică, hipoalbuminemia și edeme
le sunt atenuate.

In glomerulonefritele membranoproliferative, complexele imune se formează de regulă în circulație d

ar și ”in situ”, intrarenal, în condițiile unui stimul antigenic persistent. Insuficienţa renală survine de r
egulă după mai mulţi ani de evoluţie, dar poate fi precipitată de transformarea histologică a glomerul
onefritei, prin formarea de semilune.1,2,39,40

Glomerulonefrita membranoproliferativă de tip II se însoţeşte de regulă de lipodistrofie segmentară

Etiologia convulsiilor este de regulă multifactorială, factorii genetici intricându-se cu cei dobândiţi
în perioada ante-, peri- şi postnatală, preponderenţa unora asupra altora determinând epilepsiile
idiopatice sau simptomatice.

Otita medie acuta catarală (otita congestivă) este consecinţa unei inflamatii care apare secundar
blocajului trompei lui Eustache şi a presiunii negative din urechea medie care se obiectivează prin
existenţa unui transudat seros şi steril în urechea medie. De regulă, catarul obstructiv este
consecinţa inflamaţiei mucoasei rinofaringelui.
 Dacă fenomenele de ischemie cerebrală focală sunt rapid reversibile printr-o reperfuzie locală
spontană, astfel încât să nu se producă leziuni necrotice în ţesutul cerebral, fenomenele clinice sunt
rapid reversibile în totalitate (de regulă în mai putin de 1 oră), ceea ce caracterizează atacul
ischemic tranzitoriu (AIT) - care este deci o formă reversibilă de accident vascular cerebral
ischemic (concept acceptat şi promovat în toate ghidurile importante în vigoare în prezent pentru
diagnosticul şi tratamentul al AVC ischemic acut precum cele ale National Institute of Clinical
Excellence, European Federation of Neurological Societies şi European Stroke Organisation

de regulă cele două aa. spinale anterioare se unesc şi formează o arteră spinală anterioară unică, iar
cele două aa. spinale posterioare rămân separate
De regulă, AVC ischemice prin acest mechanism(CARDIOEMB) sunt asemănătoare ca localizare
cu AVC majore aterotrombotice, având o tendinţă ceva mai crescută spre transformare hemoragică
rapidă, datorită agresiunii mai mari asupra condiţiilor de perfuzie cerebrală consecutive instalării
bruşte a obstrucţiei arteriale printr-un embol de regulă de dimensiuni destul de mari în raport cu
lumenul vascular şi datorită riscului de migrare locală a trombului la nivelul segmentului vascular
lezat.

Prev sec dupa avc ischemic: Controlul valorilor colesterolului şi al profilului lipidic, având ca ţintă
terapeutică scăderea LDL-colesterolului sub 70 mg/dl cu ajutorul unei statine, de preferat de generaţie
mai nouă (atorvastatine, rosuvastatine) care la doze mari au de regulă şi un profil de siguranţă mai
bun, pe lângă eficienţa dovedită atât în prevenţia primară cât mai ales în prevenţia secundară după
AVC ischemic;

Prev sec dupa avc ischemic: Terapia combinată clopidogrel plus aspirină nu este recomandată de regulă la
pacienţii care au avut un AVC, deoarece studiul MECI 12 a arătat la aceşti pacienţi un risc hemoragic crescut
(inclusiv de hemoragii cerebrale

Prev sec avc isch: În afara AVC cardioembolice, de regulă anticoagulantele orale nu sunt
recomandate, cu exceptia unor situaţii particulare precum ateroamele mari aortice (mai ales la
nivelul crosei), anevrismele fusiforme de a. bazilară, disecţiile de artere cervicale cu risc mare de
recurenţă (în care sunt indicate şi antiagregantele plachetare, fără ca studiile să fi demonstrat
superioritatea sau inferioritatea uneia dintre cele două clase terapeutice), foramen ovale patent
asociat cu tromboza venoasă profundă dovedită sau anevrism de sept atrial (altfel, şi în foramen
ovale patent medicaţia antiagregantă este de preferat).

hemoragia perimezencefalică (cu o etiopatogenie incomplet elucidată, ce pare a fi în relaţie cu

unele anomalii venoase) – reprezintă cca. 10% din totalul cazurilor de HSA, şi de regulă are o
evoluţie şi un prognostic mult mai favorabil decât HSA anevrismală; trebuie diferenţiată de HSA prin
ruptura unui anevrism din peretele unei artere aparţinând teritoriului vertebro-bazilar;

SA: Durerea lombară sau fesieră, expresie a afectării articulaţiei sacroiliace, domină tabloul clinic la
debutul bolii, în special la adulţii tineri de sub 40 de ani. Se < ntâlneşte în aproximativ 80% din
cazuri şi prezintă caracterele tipice ale durerii de cauză inflamatorie: debut insidios, persistentă cu o
durată de cel puţin 3 luni şi recidivantă. Apare în repaus, de regulă în partea a doua a nopţii trezind
bolnavul din somn şi însoţindu-se de redoare matinală prelungită peste 60 min. Durerea se
ameliorează după exerciţiu fizic şi se agravează după repaus prelungit. Mulţi pacienţi nu se pot
odihni în timpul nopţii simţind nevoia să facă câteva exerciţii înainte de a reveni în pat

SA: Durerea cervicală şi redoarea indică afectarea segmentului cervical şi survine de regulă tardiv
în evoluţia bolii, dar sunt şi situaţii când poate fi întâlnită la debutul bolii. La 10% dintre pacienţi
pot fi afectate şi articulaţiile temporomandibulare

LES: De obicei simptomatologia dureroasă vizează părţile moi periarticulare, sinovita exudativă
fiind de regulă minimă. Există un mic procent de pacienţi ce dezvoltă sinovită impresionantă, greu
de diferenţiat de cea din poliartrita reumatoidă, pentru aceştia folosindu-se termenul de
RHUPUS

LES: Afectarea cardiacă este urmarea afectării celor trei tunici ale inimii şi a arterelor coronare.
Deşi suferinţa miocardului nu este aşa frecventă ca a pericardului, ea trebuie suspectată când un
pacient se prezintă cu tulburare de ritm sau conducere, cardiomegalie, semne de insuficienţă
cardiacă, de regulă în asociere cu alte semne de activitate a lupusului

Afectare neuropsih in LES: Diagnosticul este în primul rând clinic, fiind necesară excluderea
sepsisului, a uremiei, a hipertensiunii severe, a reacţiilor adverse ale corticoterapiei. Examenul
lichidului cefalorahidian poate arăta celularitate crescută, valori crescute ale proteinelor, scăderea
fracţiei C3 a complementului, prezenţa complexelor imune. Electroencefalograma este de regulă
nespecifică

LES: Anemia este plurifactorială, putând fi legată de inflamaţia cronică, insuficienţa renală,
pierderi sanguine digestive sau genitale secundare medicaţiei. Caracteristică pentru LES este
anemia hemolitică (autoimună sau microangiopatica). Anemia hemolitică autoimună este întâlnită
de regulă la 10% dintre pacienți,2 este moderată, cu test Coombs pozitivv şi de corelează cu
activitatea bolii.

LES: Testele de inflamaţie arată de regulă o creştere a vitezei de sedimentare a hematiilor, atât în
perioada de activitate a bolii, dar uneorii şi în afara ei datorată gammapatiei policlonale. În ceea
ce priveşte proteina C reactivă, în această patologie nu există o corelaţie cu activitatea bolii sau
creşterea VSH-ului. Când are valoare crescută poate semnifica o infecţie, serozită sau vasculită

Coledocotomia reprezintă secţionarea peretelui anterior coledocian şi îndepărtarea calculilor,

procedură denumită coledocolitotomie. Permite explorarea instrumentală a căi biliare principale,
atât în amonte cât si în aval de locul coledocotomiei. Intervenţia chirurgicală se finalizează în cazul
litiazei coledociene simple printr-un drenaj biliar extern, iar în cele complexe, de regulă printr-un
drenaj biliar intern, ceea ce semnifică un tip de anastomoza bilio – digestivă.

Fracturi: Tratate precoce și corect, fracturile evoluează de regulă spre consolidare.

 Clinic, durerea şi edemul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv, iar la palparea oaselor
situate superficial se poate evidenția apariția calusului sub forma unui manșon care unește cele două
extremități osoase fracturate. În funcţie de tipul de fractură și osul fracturat, restabilirea integrală a
activităţii segmentului afectat are loc în 4-12 săptămâni.

DE OBICEI

Condensarea pulmonară cu distribuţie nonsegmentară (pneumonie acinară), este de obicei unică, omo
genă, cu margini imprecis delimitate

În cazul unei pneumonii abcedate, durata tratamentului e mai lungă (vezi abcesul pulmonar), de obic
ei minimum 4 săptămâni

Astmul alergic se asociază de obicei cu antecedente personale şi/sau familiale de afecţiuni alergice
12 ca urticaria, eczema, rinite, în contextul unei predispoziţii genetice numită atopie. La aceşti
bolnavi testele cutanate şi respiratorii la diverse antigene sunt pozitive, iar nivelul seric al IgE este
crescut.De obicei, anamneza relevă fie istoric de atopie, eczeme, rinită alergică, polipoză nazală (în
cazul astmului alergic), fie intercurenţe respiratorii, administrare de antiinflamatorii nesteroidiene,
factori de risc profesional, efort etc

ASTM Explorarea biologica. Hemograma este de obicei normală, dar circa 25% din pacienţi pot pre
zenta eozinofilie sanguină.

Din categoria agoniştilor beta-2 adrenergici selectivi sunt folosite de obicei salbutomolul, terbutalina
, fenoterolul şi salmeterolul care au selectivitate ridicată şi efecte cardiovasculare neglijabile.

Adenocarcinomul are o incidență de aproximativ 40% (forma cea mai frecventă la nefumători, în spe
cial la femei); are o localizare de obicei periferică ca formațiune unică sau pseudo-pneumonică;

Carcinomul cu celule mici are o incidență de aproximativ 15%, o localizare de obicei centrală/ hilară
(95% din cazuri)

Tromboza venoasă profundă şi trombembolismul pulmonar apar ca o consecinţă a interacţiunii între f

actorii de risc ce ţin de pacient – de obicei permanenţi – şi factorii de risc situaţionali – de obicei tem
porari

Clasic, cele mai specifice anomalii electrocardiografice sunt: aspectul S1Q3T3, modificările de repol
arizare V1-V4 sugestrive pentru supraîncărcarea de VD, aspectul qR în V1, blocul major de ramură d
reaptă (BRD) nou apărut; aceste modificări sunt întâlnite însă la un procent foarte mic de pacienţi de
<10% şi de obicei în cazurile mai severe de TEP.19

Riscul cel mai mare al pacienţilor cu embolie pulmonară este cel de deces. Acesta se produce de obi
cei prin insuficienţă ventriculară dreaptă acută şi scăderea consecutivă a debitului sistemic
Filtre venoase tep Filtrul se plasează de obicei în porţiunea infrarenală a venei cave inferioare, iar dac
ă există trombi şi la nivelul venelor renale, atunci se vor poziţiona suprarenal.

Pacienţii cu angina microvasculara sunt de obicei mai tineri ca cei cu angină datorată bolii coronarien
e aterosclerotice, 70-80% dintre aceştia fiind femei în premenopauză. Examenul fizic este de obicei n
ormal
Angina variantă este forma de angină pectorală produsă prin spasm coronarian localizat la nivelul un
ei artere coronare epicardice mari, determinând ischemie critică, de obicei transmurală, în regiunea tr
ibutară acelei artere. Angina apare de obicei în a doua parte a noptii (orar fix), în repaus, şi are durata
prelungită (de obicei sub 30 min). De obicei durerea răspunde prompt la administrarea de nitraţi subli
ngual.

Antag de ca in prinzmetal Durata tratamentului este, de obicei, pentru toată viaţa. La oprirea tratamen
tului se poate produce rebound

STEMI Trombii sunt de obicei mari, aderenţi de endoteliu, conţin plachete, fibrină, eritrocite şi leuco
cite.

STEMI Apariţia semnelor şi simptomelor de insuficienţă cardiacă şi amploarea acestora depind de ca

ntitatea de miocard cu contractilitate afectată; astfel, tabloul clinic de insuficienţă cardiacă apare dacă
peste 25% din miocardul VS este afectat, iar şocul cardiogen apare de obicei la o afectare a peste 40
% din miocardul VS

Supradenivelarea de segment ST nou apărută, care persistă un interval mai mare de timp (peste 20 d
e minute) reflectă de obicei ocluzie coronariană acută şi se asociază cu necroză miocardică.

pericardita acută – durerea toracică se accentuează de obicei în inspir şi se atenuează în poziţie şezâ
nd cu toracele aplecat în faţă, iar la auscultaţie apare în unele cazuri frecătură pericardică.modificări
le de segment ST sunt difuze, apar în multe derivaţii fără a respecta un anumit teritoriu de vasculari
zaţie coronariană; ecocardiografia tranşează diagnosticul diferenţial

Infarct VD De obicei recuperarea este completă, peretele VD fiind subţire (cu un necesar scăzut de
oxigen) şi irigat şi de ramuri colaterale din artera descendentă anterioară.

Ruptura peretelui liber ventricular este de obicei fatală, în câteva minute conducând la hemopericard
şi tamponadă cardiacă cu colaps cardiovascular si disociaţie electromecanică (activitate electrică past
rata, cu pierderea debitului cardiac şi a pulsului)

Ruptura unei porţiuni a muşchiului papilar, de obicei vârful acestuia, este mai frecvent întâlnită şi du
ce la apariţia unei regurgitări mitrale acute severe

Astfel BAV asociat STEMI inferior este de obicei tranzitoriu

tromboza coronariană acută şi non-ocluzivă, suprapusă pe o placa de aterom complicată (ruptă sau f
isurată), apare ]n cazul placilor vulnerabile, de tip fibro-aterom, cu înveliş fibros subţire și miez lipi
 dic bogat, ce apar de obicei la subiecţii cu disfuncţie endotelială, inflamaţie pan- coronariană şi/sau
aterotromboză accelerată;

Angina de repaus, uneori nocturnă, alteori prelungita (cu durată de peste 15 minute), de obicei fără
un factor declanşator; apariția ei la un anginos vechi, cu repetarea zilnică și cu intensitate crescută re
prezintă elemente de risc crescut.
SCA non ST La pacienţii cu risc intermediar, coronarografia este de obicei recomandată pe parcursu
l internării.

HTA este masurată doar la nivelul membrelor superioare, la membrele inferioare înregis- trându-se o
TA scazută. Este o HTA particulară într-o boală congenitală şi de obicei diagnosticată în copilărie.

Sdr COnn această cauză de HTA este de obicei subdiagnosticată şi trebuie avută în vedere la HTA r
ezistente la tratament sau cei cu hipopotasemie neprovocată iatrogen

Socul cardiogen este de obicei caracterizat de o presiune arterială scăzută (tensiunea arterială sistoli
că <90 mmHg sau o cădere de presiune arteriala medie de peste 30 mmHg), şi/sau oligurie (<0,5 ml/
kg/h), cu o frecvenţă cardiacă >60 bpm cu sau fără dovezi de congestie. Există un continuum de la s
indromul de debit cardiac scăzut la şoc cardiogen.

inserarea unui cateter în artera pulmonară pentru diagnosticul de ICA nu este de obicei necesară,

CMD coronarele sunt de obicei normale

Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o boală miocardică primară caracterizată prin hiper- trofie vent
riculara marcată, stangă şi/sau dreaptă, de obicei asimetrică, interesand septul interventri- cular (SIV), î
n absenţa unei cauze cardiace sau sistemice (stenoză aortică, HTA, forme de cord al at- letului). Macro
scopic: Masa cordului depaşeşte frecvent 500 g.8 Hipertrofia interesează VS sau ambii ventriculi. De o
bicei hipertrofia este simetrică la VD, dar la nivelul VS poate fi simetrică sau asime- trică, interesând se
ptul interventricular (SIV), peretele posterior (PP), peretele lateral (PL) sau apexul.

Majoritatea pacienţilor cu CMH sunt asimptomatici sau moderat simptomatici. Frecvent boala este d
escoperită la adultul de 30-40 de ani. De obicei severitatea simptomelor este corelată cu importanţa h
ipertrofiei, această relaţie nefiind absolută.

Atat presiunile sistemice cât şi cele pulmonare sunt crescute, pacienţii cu CMR având tipic presiunea
de umplere VS mai mare cu cel puțin 5 mm Hg faţă de presiunea de umplere VD. Pacienţii cu pericar
dită constrictivă au presiuni diastolice similare în cei 2 ventriculi, de obicei cu diferenţa sub 5 mm H
g

CMR Durerea tora- cică de efort poate reprezenta simptomul dominant la unii pacienţi, dar de obicei
este absentă. Totuşi, spre deosebire de pericardita constrictivă (PC), şocul apexian este de obicei palp
abil în CMR.
Prognosticul este foarte variabil, în functie de etiologie. De obicei progresia simptoma- tologiei este
continuă iar mortalitatea prin aceasta boala este mare. Mortalitatea cea mai mare o au CMR din hem
ocromatoză şi cea din amiloidoză, care au evolutie rapid progresivă.

Flutterul atrial este rareori o aritmie a cordului sănătos. De obicei el complică diverse cardiopatii or
ganice severe, valvulopatii mitrale, cardiomiopatii, cardiopatia ischemică, embolia pulmonară, sau p
oate fi cauzat de factori extracardiaci, ca hipoxemia, pneumotoraxul, bronhopneumopatia obstructiv
ă cronică sau tireotoxicoza. Coexistă frecvent cu fibrilaţia atrială.

Aspectul electrocardiografic al activării atriale este de unde cu “dinţi de fierăstrău”, cu frecvenţa sp

ontană de 280 - 320/minut, de obicei 300/minut, de aspect izomorf şi fără intervale izoelectrice între
ele

Fibrilaţia atrială paroxistică colinergică apărută în a doua jumătate a nopţii, de obicei la bărbaţi tiner
i şi fără boli cardiace organice, se datorează bradicardiei nocturne prin hipertonie vagală, care accen
tuează dispersia temporală a perioadelor refractare din miocardul atrial, făcând posibilă apariţia circ
uitelor de microreintrare.

Fibrilaţia atrială persistentă durează mai mult de o săptămână şi de obicei necesită pentru întreruper
e o cardioversie electrică.

Frecvenţa cardiacă din timpul tahicardiei ventric nu compromite de obicei hemodinamica dacă are o
valoare sub 150 bătăi/minut, iar inima este indemnă de anomalii structurale.

Colita ulcerativa Debutul bolii este de obicei insidios, dar poate fi acut în formele severe

Localizarea colonică a bolii Crohn este dificil de diferenţiat de colita ulcerativă, deoarece evoluează
cu simptome similare, diaree, rectoragii , tenesme, însă de obicei rectul este cruţat de procesul inflam
ator

Stenozele care apar în colita ulcerativă sunt de natura inflamatorie şi de obicei sunt scurte şi largi, sa
u pot fi de natură malignă prin apariţia cancerului colonic

Boala Crohn în puseu Puseul activ se tratează în directă relaţie cu localizarea şi extensia bolii. Leziunil
e cavităţii bucale răspund de obicei la tratamentul bolii intestinale.

Ciroza hep Fosfataza alcalină poate fi crescută, de obicei până la dublul valorii normale

Ciroza alcoolica Prognosticul este de obicei mai bun comparativ cu cirozele de etiologie virală, în c
ondiţiile abstinenţei.

Ate tipuri specifice de diabet Defecte genetice ale funcţiei beta-celulare, transmise de obicei autoso
mal dominant, cu debut, în general, sub 25 de ani; scade secreţia de insulină, nu acţiunea ei, fără cet
oză, fără necesar de insulină 2-5 ani
Anamnestic: poliurie, polidipsie, scădere ponderală, greaţă, vărsături, astenie la un pacient cunosc
ut cu DZ, de obicei insulinodependent, în prezenţa factorilor precipitanţi sau la o persoană aparent
sănătoasă, de obicei tânără (DZ tip 1);

Etiopatogenie: apare, de obicei, la pacienţi cu DZ tip 2 necunoscut sau neglijat, vârstnici, cu complic
aţii şi comorbidităţi, cu alterarea capacităţilor fizice şi mentale, instituţionalizati sau singuri.

Gangrena arteriopata ROT normale de obicei. Tratament medicamentos fără rezultate, de obicei

Picior Charcot(diabet) Pulsul este de obicei palpabil, dar apar tulburări ale sensibilităţii tactile, termice
, dureroase, vibratorii

Anem hem autoimuna cu antic la cald Se bazează pe semne/simptome şi explorări paraclinice ale une
i anemii hemolitice, de obicei extravasculare cu Testul Coombs pozitiv.

Spre deosebire de limfomul Hodgkin (LH), în care regiunile ganglionare interesate sunt de obicei ap
ropiate (de exemplu laterocervical + mediastin + axile), în LNH, regiunile implicate pot fi deseori la
distanţă unele de altele (de exemplu laterocervical + inghinal)

Autoanticorpii tiroidieni- antitiroglobulina şi antitireoperoxidaza sunt, de obicei, pozitivi în boala G

raves

Tratam iod radioactiv in Graves Tratamentul se efectuează, de obicei, după atingerea eutiroidiei cu
antitiroidiene de sinteză.

Adenomul toxic Analizele de laborator relevă un TSH supresat şi un nivel de T3 seric ridicat, de obi
cei cu un FT4 uşor peste limita superioară a normalului.

Hipotiroidismul adultului T3 total este de obicei scăzut (dar poate fi normal la cca. 25% din pacienţii
cu hipotiroidism, prin activarea deiodinazelor);2 mai mult, în boli cronice netiroidiene apare scăderea
T3, cu T4 normal (euthyroid sick syndrome); din aceste motive dozarea T3 total nu este recomandată
de rutina

Coma mixedematoasa Hidrocortizon intravenos 50-100 mg la 6-8 h1,2,5,7 (200-400 mg/zi) în prime
le 48 de ore – pentru combaterea hipocortizolismului (dacă valorile iniţiale ale cortizolului seric
sunt peste 30 mg/dl, corticosteroizii nu sunt de obicei necesari7), cu scădere progresivă a dozelor în
următoarele zile;

Cancerul tiroidian Durerea bruscă e de obicei din cauza unei hemoragii apărute într-un adenom, du
când la transformarea chistică a acestuia . Compresia structurilor anatomice vitale de la nivel cervic
al şi toracic superior (traheea şi esofagul) apare de obicei la o minoritate de pacienţi de vârstă medie
sau bătrâni cu istoric de guşa veche multinodulară

Fine nidle biopsy in cancer tir Rezultatele fals negative se datorează de obicei unor frotiuri inadecvat
recoltate. Rezultatele fals pozitive se datorează de obicei unor elemente de “suspiciune”
 Cancer tiroidian anaplazic De obicei această formă de cancer apare la vârstnici. Supravieţuirea din m
omentul diagnosticului de obicei e mai mica de 6 luni.

Anomaliile scheletului osos au fost descrise ca „osteodistrofie renală”. Devin evidente clinic târziu, d
e obicei la bolnavi dializaţi timp de mai mulţi ani.
Glomerulopatia cu modificări minime se exprimă clinic prin sindrom nefrotic (proteinurie masivă, hi
poalbuminemie şi hipoproteinemie globală, hiperlipemie, lipidurie, edeme). Debutul este de obicei br
usc și are loc adeseori după o infecție respiratorie superioară sau sistemică. La copii cu sindrom nefro
tic biopsia renală nu este neapărat necesară, având în vedere prevalența mare a nefropatiei cu modific
ări minime şi răspunsul, de obicei favorabil, la corticoterapie.

GMM Complicaţiile sunt legate sindromul nefrotic propriu-zis, dar și de tratamentul imunosupresor,
cele mai redutabile fiind infecțiile și complicațiile tromboembolice. Peritonita (de obicei cu streptoco
ci, E. coli sau Haemophyllus influenzae) apare mai ales la copii, în perioada formării edemelor și în p
rezenţa ascitei.

NTI acute asociate cu inf sist Proteinuria nu păşeste de obicei 1 g/24 ore.

PNA Tabloul biologic relevă prezenţa sindromului inflamator, a leucocituriei asociată cu bacteriurie
semnificativă, iar funcţia renală este de obicei normală sau uşor redusă, de obicei tranzitor:7-11 crea
tinina şi ureea serică permit evaluarea funcţiei renale, de obicei valorile lor fiind normale; prezenţa r
etenţiei azotate semnifică apariţia insuficienţei renale acute (IRA) prin mecanism prerenal, datorită
pierderilor lichidiene prin vărsături.

PNA Explorările imagistice se limitează de obicei la efectuarea ecografiei renale, metodă neinvaziv
ă, care evidenţiază rinichi cu dimensiuni uşor crescute şi indice parenchimatos păstrat

RVU :la adult apar infecţii urinare favorizate de sarcină, proteinurie (semn de glomeruloscleroză se
gmentară), HTA de obicei uşoară, asocciată proteinuriei, reducerea progresivă a ratei filtrării glomer
ulare cu instalarea bolii cronice de rinichi – prin glomeruloscleroză asociată cu leziuni tubulointersti
ţiale), litiaza renală (în special în infecţiile urinare cu Proteus);

Nefropatia de relfux La adult de obicei simptomele apar tardiv, sunt nespecifice şi aparţin bolii croni

ce de rinichi.18 Examene biologice sunt nespecifice pentru NR şi relevă piurie sterilă, leucociturie, p
roteinurie de obicei sub 1 g/24 ore, care poate ajunge la rang nefrotic în cazul apariţiei leziunilor de g
lomeruloscleroză segmentară şi focală.

febra este de obicei absentă, cu excepţia unor forme severe de cistită cum este cea gangrenoasă sau pr
ezenţa ei indică asocierea unei infecţii renale.

Hipernatriemie hipervolemică - este de obicei iatrogenă (administrare de soluţii hipertone).

 Hipo K : adm iv De obicei se administrează 20 mEq/oră.Viteza maximală de administrare a K + intr
avenos este de 40 mEq/oră, permisă numai iîn hipokaliemia critică
Calea de administrare este de obicei reprezentată de canula nazală, la un debit de 2-3 litri/minut, oxi
genul fiind furnizat de un concentrator de oxigen.(BPOC)

UNEORI

Boala cel mai greu de diferenţiat de BPOC este uneori astmul bronşic.

Uneori bolnavii de BPOC pot dezvolta bule voluminoase care au consecinţe fiziopatologice şi terape
utice particulare. Dezvoltarea tomografiei computerizate şi utilizarea unor programe special create pe
rmite cuantificarea leziunilor emfizematoase şi ipso facto diagnosticarea radiologică obiectivă a BPO
C

Uneori bolnavii de BPOC se plâng de respiraţie zgomotoasă,

Auscultatoriu se evidenţiază un murmur vezicular difuz diminuat, cu expir prelungit şi cu supraadău

gare de raluri bronşice ronflante şi uneori sibilante.

Uneori hilurile pulmonare sunt mărite prin componenta vasculară sau parenchimul pulmonar are asp
ect “murdar”(radiografie BPOC)

Diagnosticul de embolie pulmonară este uneori dificil chiar şi la pacienţi cu sindrom de impregnare b
acilară sau semne de alveolită infecţioasă şi un posibil infarct pulmonar

Pneumonie Febra este deseori prezentă. Frisoanele apar apar când se înregistrează ascensiune termică
rapidă şi înaltă. Uneori apar subfebrilităţi. Uneori e prezent sindromul lichidian, care poate masca sin
dromul de condensare.

Debutul crizei de astm este precedat uneori de catar respirator şi anunţat de o senzaţie de constricţie t
oracică, adesea însoţită de tuse seacă, neproductivă.

Alte complicaţii mai puţin severe ale astmului bronşic sunt pneumotoraxul şi emfizemul mediastinal
asociat uneori cu emfizem subcutanat, atelectazia pulmonară cauzată de un dop de secreţii bronşice, a
desea localizată la lobul mediu drept, bronşiectaziile. Moartea subită este o eventualitate rară, întâlnit
ă mai frecvent la copil în cursul nopţii.

La nivel pulmonar se pot întâlni cancere bronho-pulmonare (primitive) precum și localizări secundar
e ale altor cancere, uneori fără ca originea inițială a cancerului sa fie cunoscută sau chiar să nu poată
fi pusă în evidență în ciuda investigațiilor diagnostice.
Carcinoamele scuamoase pulmonare reprezintă aproximativ 20-25% din cazuri dar odată cu diminua
- rea incidenței fumatului numărul lor este în descreștere lentă Au o localizare predominant centrală ș
i pot fi detectate prin endoscopie și uneori prin examenul citologic al secrețiilor endobronșice.

Adenocarcinomul pulmonar este uneori dificil de diferențiat de metastazele pulmonare ale altor aden
ocarcinoame și are o diseminare extra-toracică rapidă (os, ficat, creier, suprarenale)

Extinderea metastatică in CBP : hepatică (hepatomegalie nodulară, uneori dureroasă, icter colestatic
Pot fi necesare suplimentar o pletismografie, o ergospirometrie și uneori o scintigrafie pulmonară în
cazul pacienților care ar putea beneficia de o terapie chirurgicală curativă și care au o funcție pulmo
nară alterată.

În unele cazuri, stadiile IIIA sau uneori chiar IIIB pot fi rezecabile de la început sau eventual după 2
-3 cicluri de chimioterapie (chimioterapie neoadjuvantă).)CBP)

Cbp chimio: granulopenia Impune uneori diminuarea dozelor de chimioterapie la ciclurile ulterioare.

Metastazele pulmonare pot surveni uneori la mulți ani după tratamentul tumorii primare (uneori > 5 a
ni în special în cazul cancerelor de sân sau de rinichi).

Taboul clinic al TB secundare pulmonare cuprinde semnele generale ale impregnării bacilare asociat
e de tuse (iniţial seacă apoi mucopurulentă, posibilă hemoptizie), uneori dificultate în echilibrarea un
ui diabet, amenoreea nejustificată, anemie, caşexie.

Hemoptizia in TB Debutul este brusc fără prodroame, iniţial senzaţie de căldură retrosternală, apoi gâ
lgâieli, tuse şi evacuarea sângelui spumos, sărat pe nas sau pe gură, însoţit de anxietate, uneori dispne
e, hipotensiune, paloare prin anemie sau şoc hemoragic

Pleurezia tb: Obiectiv se evidenţiază matitate/submatitate bazală elimitată superior de o linie obli
că în sus şi în afară asociată cu frecătură pleurală şi diminuarea până la abolire a murmurului vezicul
ar, uneori suflu pleuretic

Ecografia şi urografia IV arată în TB renală un rinichi mai mic, cu contur neregulat, uneori cu calcifi
eri, leziuni pielo-caliceale (ulceraţii papilare, papile balonizate, alungite sau amputate, cu stricturi pri
n fibroze, caverne parenchimatoase iar bazinetul cu ulceraţii/stricturi la joncţiunea pielo-ureterală cu
dilatare şi hidronefroză.

TB perit Lichidul peritoneal obţinut prin paracenteză este un exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic/
chiliform, bogat în Ly. BK este pozitiv mai ales în cultura

Dispneea este simptomul cel mai des întâlnit, în special la pacienții cu TEP central. Tipic, debutul est
e brusc, în secunde - minute, dar uneori dispneea se instalează mai lent.

Testele de laborator Sunt nespecifice şi nu au o valoare diagnostică ridicată, însă uneori pot avea valo
are prognostică la pacienţii cu TEP.
 şocul din TEP – uneori este greu de diferenţiat de şocul anafilactic, şocul indus de droguri sau toxin
e, şocul neurogenic, comă mixedematoasă; mai uşor sunt de exclus şocul hemoragic, şocul hipovole
mic sau şocul septic;

Support hemodin , resp in TEP Uneori sunt necesare substanţe vasopresoare de tipul noradrenalinei,
cu efect inotrop pozitiv direct asupra VD şi ameliorarea perfuziei coronariene a VD, dar cu indicaţie
doar la pacienţii hipotensivi. Uneori este necesar suport respirator de tip intubaţie orotraheală şi vent
ilaţie mecanică.

Complic mecanice STEMI Au un tablou clinic de cele mai multe ori dramatic, uneori cu evoluţie ra
pidă către deces şi necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă
Terapia interventionala la Insuf CArd cu fev scazuta Dispozitivele de aistare mecanică circulatori
e sunt pompe care preiau funcţia unui ventricul sau a ambilor ventriculi, sunt destinate susţinerii cir
culaţiei pe o perioadă limitată de timp în aşteptarea recuperării funcţiei VS sau a transplantului şi un
eori ca terapie definitivă.

ICA debutul simptomelor şi semnelor este rapid, deşi uneori se poate desfăşura pe o perioadă mai lu
ngă;

EPA cardiogen e cea mai dramatica forma a IC stangi .Dacă evoluţia este favorabilă, simptomatolog
ia respiratorie şi cardiovasculară se remite mai lent decât s-a instalat (uneori chiar peste 24 de ore)

Electrocardiograma. Trebuie efectuată la toţi pacienţii cu ICA, uneori evidenţiind chiar etiologia.Une
ori se găsesc unde Q, ca o dovadă a unui infarct miocardic în antecedente.

TPSV Se însoţesc de anxietate, stări lipotimice sau chiar sincopă (la debut prin scăderea debitului car
diac, sau la sfârşit, prin asistolă, în urma scăderii automatismului nodului sinusal), angină funcţională
şi uneori fenomene de insuficienţă cardiacă în prezenţa unei boli structurale.

Aritmia respiratorie Clinic: pulsul este neregulat, variabil cu fazele respiratorii. Uneori poate genera
ameţeli sau chiar sincope dacă pauzele sinusale sunt excesiv de lungi.Paraclinic: Electrocardiogram
a decelează unde P de aspect normal, uneori cu o morfologie diferită, în funcţie de focar, intervalul
PR peste 120 msec, variaţii fazice ale ciclului sinusal P-QRS-T.

Clinic: Cel mai zgomotos simptom al afecţiunii este sincopa sau presincopa datorată opririi sinusale
ori a blocului sinoatrial, care de multe ori poate fi reflex.13 Uneori pauzele sinusale sunt urmate de t
ahiaritmii supraventriculare care sunt suficient de rapide pentru a produce hipotensiune urmată de a
meţeală sau chiar sincopă.

În caz de durere toracică, în primul rând trebuie eliminată o cauză cardiacă. BRGE poate sta la origin
ea unei dureri toracice de tip anginos, localizată retrosternal, cu iradiere uneori spre posterior, intersc
apular şi ascendent spre mandibule.

Virusurile hepatitice constituie încă prima cauză de ciroză hepatică în unele zone geografice din Asia
şi Africa. Virusurile implicate în etiopatogenie sunt virusul hepatitic B, asociat uneori cu virusul D, p
recum şi virusul hepatitic C, a cărui frecvenţă este în creştere. Reprezintă principala formă etiologică
în Asia şi Africa. Ciroza este cel mai frecvent macronodulară, iar splenomegalia este uneori importan
tă

Anatom patol ciroza necroza hepatocitară, uneori minimă, este determinată de acţiunea factorilor eti
ologici, dar şi de ischemie prin alterarea microcirculaţiei. Prezenţa necrozei se asociază cu caracteru
l de ciroză hepatică activă, în care distrucţia hepatocitară continuă, reducând progresiv rezervele fun
cţionale

Unghiile albe se întâlnesc la 80% dintre pacienţii cu ciroză hepatică. Apar bilateral, în
special la police şi index şi se datorează opacifierii patului unghial uneori până la dispariţia lunulei.

Hipertens portala uneori se poate asculta la nivelul circulaţiei periombilicale un murmur (sindromul
Cruveiller-Baumgarten)

COlestaza Ciroza bil prim Se mai pot întâlni astenia fizică, ulcerul duodenal, uneori hemoragic, prec
um şi o pigmentare cutanată predominant la degete, membre inferioare şi periarticular. Ocazional poa
te apare neuropatie periferică xantomatoasă.

Hepatita alcoolică se poate prezenta cu tablou asemănător cirozei hepatice; uneori cele două leziuni
Se pot asocia

Evoluţia cirozei hepatice este variabilă.2 Există forme care rămân compensate timp îndelungat, uneor
i 15-20 de ani, dar şi forme care prezintă o evoluţie foarte rapidă

Utilizarea scorului Child permite în cele mai multe cazuri aprecierea prognosticului şi evaluarea riscu
lui de deces la o lună, 3, 6, 12, 24 şi 36 de luni,24 dar nu este lipsită de neajunsuri. A- precierea encef
alopatiei şi ascitei este subiectivă; există diferenţe uneori semnificative de mortalita- te în acelaşi gru
p.

Hemoragia digestivă superioară Reprezintă una dintre cele mai grave complicaţii ale cirozei hepatice.3
9 Poate surveni în ori- ce moment evolutiv al cirozei, uneori ca modalitate de debut aparent.Biologic e
ste prezentă scăderea Hb şi Ht, numărul de leucocite şi trombocite este variabil funcţie de prezenţa hip
ersplenismului hematologic, uneori poate fi prezentă insuficienţa renală acută funcţională şi hiperglice
mie reacţională.

Tratamentul profilactic al resângerării este esenţial deoarece riscul recidivei este de aproximativ 50%
pe an. Se pot utiliza beta-blocante (propranololul este cel mai utilizat; adminis- trarea se face în doze
de 40-160 mg/zi care scad frecvenţa cardiacă cu 25%), mononitraţi, endos- copia sau metode chirurgi
cale; asocierea beta-blocante + mononitraţi poate fi uneori utilă.

Manifestările de encefalopatie hepatica se instalează rapid, uneori fără un factor precipitant aparent.

Complic renale ciroza hiponatremia Tratamentul necesită restricţie hidrică, în- treruperea tratamentul
ui diuretic şi uneori administrarea de soluţii saline hipertone
Complic pulmonare ciroza :o parte dintre pacienţi cu forme mai puţin severe de sindrom hepatopulm
onar nu prezintă hipoxemie de repaus, dar gradientul alveolo-arterial în O2 este constant crescut, iar l
a efort apare hipoxemia, uneori cu cianoză.Uneori pe radiografia toracică poate apărea un desen inter
stiţial vizibil, în special bazal, sediul predilect al dilataţiilor vasculare

Tulb hematologice sunt frecvente in cir hep Tratamentul cu acid folic este uneori necesar

Hernia omb + inghinala in ciroza hep În timp pot apărea omfalita (inflamaţia ombilicului) şi chiar fist
ule ombilicale, cu pierderi mari de ascită, uneori chiar cu risc vital şi posibilitatea suprainfecţiei

Aproximativ 10% dintre pacienţii diagnosticaţi cu DZ tip 2 prezintă LADA (Diabet Autoimun Late
nt al Adultului): aceştia au o varstă de 30-40 de ani, au greutate normală (nu totdeauna) şi după luni
- ani (uneori peste 10 ani) prezintă insulinodependenţă; au anticorpi ani-GAD şi/sau anticelule insul
are (ICA); prezintă alele HLA de susceptibilitate şi nu au antecedente de DZ de tip 2.5

La o parte dintre pacienţi nu se poate decide exact tipul de DZ uneori timpul este acela care decide ti
pul de diabet.

Cetoacid diab Perioada de stare se caracterizează

prin:
elemente clinice: hipotonie musculara, adinamie, stare de conştientă alterată în grade variabile (de
la obnubilare la comă vigilă), tegumente şi mucoase deshidratate (pliu cutanat persistent, limbă
prăjită), globi oculari înfundaţi în orbite (moi şi depresibili antemortem), polipnee (respiratie
Kussmaul) cu halenă acetonemică, tahicardie, tensiune arteriala cvasinormală sau colaps (tardiv),
dureri abdominale (mimând uneori abdomenul acut), vărsături, uneori în zaţ de cafea, ileus dinamic.

Coma hiperosmolara Hiperglicemia are valori mari, uneori peste 1000 mg/dl, secundar deficitulu
i insulinic, scăderii utilizării periferice şi creşterii producţiei hepatice de glucoză; există însă sufi
cientă insulină pentru a preveni lipoliza şi cetogeneza.

Gangrena neuropata leziuni nedureroase, uneori profunde, ades în zone de hiperkeratoză

Osteoartopatia diabetica=piciorul charcot Debutul poate fi insidios sau acut, uneori după un traum
atism, când apare edem, eritem nedureros la nivelul piciorului, urmate fie de retrocedare, fie de ag
ravare, cu instalarea osteoporozei, adesea cu aspect geodic, fracturi, calus vicios, periostoze, calcifi
cări de părţi moi;

LAM Pot fi prezente şi manifestări produse prin infiltrarea leucemică în organe şi ţesuturi: creşterea
presiunii în măduva osoasă (în cazurile cu încărcare leucemică mare), afectare osteo- articulară cu
infiltraţia cavităţii osoase şi a periostului (dureri osoase sau articulare uneori cu tumefacţie inf
lamatorie)

LAM Tabloul sanguin: prezenţa variabilă de celule tinere atipice (blaşti), cu nucleu nematurat şi nuc
leoli numeroşi şi/sau monstruoşi cu citoplasmă bazofilă, granulaţii azurofile (uneori ca bastonaşe A
uer)
 in LAM, ca în toate formele de LA, tratamentul este complex. El vizează uneori atitudini de urgenţ
ă: leucafereză în cazurile cu hiperleucocitoză (>100 x 109/l) sau cu prezenţa leucostazei; hidratare i
ntensă şi alcalinizarea urinii (pentru a preveni sindromul de liză tumorală) în cazurile cu număr cres
cut de blaşti în sângele periferic; antibioterapie (empirică) cu spectru larg pentru sepsisul neutropen
ic; reanimare cardiovasculară şi respiratorie în şocul septic sau hemoragia masivă.

LAL Examenul sângelui periferic evidenţiază anemie, trombocitopenie, număr leucocitar crescut (u
neori normal sau scăzut), cu prezenţa de celule imature (limfoblaşti) în procent variabil, celule care
prezintă citochimic reacţie PAS pozitivă.

La pacienţii tineri se poate constata o formă agresivă de LMC, uneori chiar în fază accelerată sau în
criză blastică.

LMC fazacronica ex clinic uneori dureri la compresiunea sternului

LMC frotiul periferic este caracteristic: prezenţa tuturor stadiilor de maturaţie granulocitară, de la
mieloblaşti, mielocite, metamielocite (deviere la stânga), la granulocitele nesegmentate şi segmenta
te, uneori granulocite hipersegmentate.

LLC Uneori se produce şi hipertrofia amigdalelor. Uneori apar leziuni leucemice (infiltrative) cutan
ate sub formă de dermită pruriginoasă (placarde roşii, tuberozităţi, papule diseminate pe corp, eritro
dermie exfoliativă).

LLC caracterizată prin status mutant al genei pentru lanţul greu de Ig şi cu lipsa marker-ului ZAP70
- boala are o evoluţie blândă îndelungată, iar supravieţuirea este uneori de 15- 20 de ani de la diagno
stic (forme relativ benigne, cu adenosplenomegalie de dimensiuni reduse, limfocitoză moderată şi p
ăstrarea funcţiei medulare

În LH clasic, CRS şi CH prezintă o expresie slabă sau absentă a antigenilor B tipici (CD19, CD20, C
D79a) prezentând în schimb o expresie puternică a antigenilor de activare CD30, CD15 şi uneori a C
D25

În acest sens, debutul clinic al simptomatologiei în LNH agresive este rapid, pe parcursul a câtorva să
ptămâni sau luni şi lent, insidios, uneori pe parcursul a câtorva ani în cazul LNH indolente.

LNH Uneori pot apare colecţii seroase (pleurezie, ascită) fie prin compresiune, fie, mai frecvent, prin
interesare tumorală a seroaselor

LNH Examenul citologic al sângelui periferic este deseori normal. Uneori se decelează o anemie, ma
i rar trombocitopenie. Numărul de leucocite poate fi normal crescut sau scăzut, iar pe frotiu apar une
ori celulele limfomatoase (aspect de “leucemizare”

LNH Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi lactat-dehidrogeneza (LDH) sunt deseori crescute,
corelându-se cu o agresivitate mai mare a bolii, şi/sau un volum tumoral mărit. Testele funcţionale he
patice sunt uneori alterate, în special în stadiile avansate, când există un infiltrat limfomatos hepatic.
LNH Examinările imagistice (radiografiile, CT, IRM, scintigrafia, examinările endoscopice) sunt ese
nţiale în aprecierea extinderii bolii, uneori constituind şi prima unealtă diagnostică.

Dat fiind că în LNH afectarea extra-limfatică este mult mai frecventă decât în LH, uneori aceasta fii
nd sediul principal al bolii, fenomenele cauzate de suferinţa de organ sunt şi ele mai frecvente.

LNH MALT În cazurile de LNH gastric HP-pozitive aflate în stadiu incipient (când proliferarea tu
morală se limitează la mucoasa gastrică), este uneori de ajuns eradicarea prin antibioterapie specific
ă a HP: în aceste cazuri, proliferarea limfomatoasă este condiţionată strâns de agentul infecţios, erad
icarea acestuia putând stopa proliferarea neoplazică.

Limfomul T cutanat (mycosis fungoides).În cazurile limitate, este uneori suficient un tratament non-
citostatic, cum ar fi PUVA (psoralen + raze ultraviolete A) şi corticoizi administraţi topic. Uneori s
e obţin rezultate spectaculoase după administrarea de anticorpi monoclonali
anti-CD52 (alemtuzumab

Radioiodocaptarea. Captarea ridicată este tipică bolii Graves. Este uneori utilă în diagnosticul difere
nţial cu alte forme de tireotoxicoză: tiroidita subacută, tiroidita silenţioasă postpartum, tireotoxicoza
factiţia sau la pacienţii încărcaţi cu iod, situaţii în care captarea iodului este scăzută sau absentă.

Gusa toxica polinodulara Pacientul se prezintă cu simptome de hipertiroidie, iar la examenul clinic s
e constată o guşă polinodulară, de dimensiuni variabile, uneori extinsă retrosternal.

Tiroidita subacuta Autoanticorpii antitiroidieni sunt obişnuit negativi. Se ascoiază un sindrom infla
mator important cu VSH mult crescut, uneori peste 100 mm/h.

În sarcină se creşte doza de hormoni tiroidieni pentru menţinerea unui TSH sub 2,5
mUI/L şi a FT4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate (uneori cu cca. 50%, până la 20
0 g/zi).1,3

Coma mixedematoasa alterarea statusului mental: letargie, somnolenţă şi comă, uneori convulsii

Glomerulopatia diabetică. La pacienții diabetici crește presiunea intraglomerulară, se observă expansi

unea matricei mezangiale (uneori sub forma nodulilor Kimmelstiel-Wilson), apar modificări ale mem
branei bazale glomerulare cu proteinurie importantă și, în final, glomeruloscleroză.

Manif clinice in glomerulopatii anomaliile urinare asimptomatice (proteinuria şi/sau hematuria); nefr
opatia cu IgA se manifestă uneori numai prin hematuria recidivantă însoțită de proteinurie redusă

Debutul clinic al glomerulon post strepto este în general brutal, cu: hematurie, practic constantă, uneo
ri macroscopică, cu hematii deformate, dismorfe, cilindrii hematici;

Nefropatia cu Ig A La imunofluorescenţă modificările sunt patognomonice, fiind reprezentate de depu

neri de IgA sub formă granulară în mezangiu, uneori și în pereții capilarelor glomerulare. De cele mai
multe ori se asociază depuneri de IgG, IgM, C3 şi de componente ale căii alternative a complementului
.

“Selectivitatea” proteinuriei se referă la mărimea moleculelor proteice care “scapă” filtrului glomerul
ar. Se vorbeşte de proteinurie selectivă atunci când se elimină mai ales albumine şi proteine c
u greutate moleculară până la aproximativ 150 kD (transferină, urme de IgG), și de proteinurie nesele
ctivă, atunci când şi proteinele mai mari ajung în urină (uneori chiar IgM, de 900 kD). În general, cu
cât leziunile glomerulare sunt mai importante, cu atât proteinuria este mai neselectivă.

Glomerulopatia cu lez min Substratul anatomopatologic poate fi însă și edemul interstițial renal, uneo
ri chiar necroză tubulară acută

Glomerulopatia membranoprolif Simptomatologia renală poate fi precedată de infecţii respiratorii sup

erioare şi constă dintr-o commbinaţie de elemente nefrotice (proteinurie, uneori masivă, cu hipoalbum
inemie, hiperlipemie, edeme) şi nefritice (hematurie, uneori chiar macroscopică, hipertensiune arterial
ă)

PNA durerea poate fi absentă uneori la pacienţii cu diabet zaharat, etilism cronic sau cei cu transpla
nt renal;

Cistita acută: inflamaţie acută a vezicii urinare care se manifestă clinic prin polakiurie, disurie, piurie
, uneori hematurie

Hipervolemia izoosmolara Fiziopatologie: aportul excesiv de lichide conduce la creşterea presiunii hi

drostatice în capilarul arterial, uneori şi în cel venos, apa trecând în spaţiul interstiţial

Hiper K =8-10 mmol/l Uneori complexul QRS are un aspect sinusoidal;

Manif epileptic Sindromul Lennox-Gastaut este o encefalopatie epileptică dependentă d

e vârstă cu debut în peste 2/3 din cazuri între 2-7 ani, caracterizată de:  crize epileptice
polimorfe generalizate (tonice, atone, absenţe atipice), uneori asociate şi cu alte tipuri de
crize (mioclonii, tonico-clonice, parţiale);

Sdr epileptic juvenile: Prognosticul în EAJ este mai puţin favorabil decât în EAC, crizele p
ersistând uneori până la vârsta adultă, în special la trezire chiar dacă terapia este adecva
tă

EEG oferă informaţii ce pot susţine diagnosticul clinic cu identificarea tipului de criză generalizat
ă sau focală şi uneori a sindromului epileptic, depistează leziunile epileptogenice posibile, monit
orizează statusul epileptic, permite stabilirea prognosticului, alegerea MAE specifice cu monitori
zarea răspunsului la tratament.
Diferential crize epileptice: Spasmul hohotului de plâns se întâlneşte la 4% din copiii sub vâ
rsta de 5 ani. Formele cianotice sunt constat provocate de frică, durere, frustrare. Copilu
l începe să plângă în hohote ceea ce antrenează inspiraţii superficiale cu fixarea toracelu
i în apnee, apariţia cianozei, urmată de pierderea conştienţei şi uneori hipertonie cu opis
totonus şi chiar mişcări clonice. Traseul EEG este normal.
Crupul(lar ac edemat subglotica): Examenul fizic evidenţiază vocea răguşită, coriza, tahipneea uş
oară, tiraj suprasternal, uneori stridor continuu, hipoxie, cianoză perioronazala, paloare, faringe
hiperemic. Uneori formele severe de laringita acuta subglotica se diferenţiază cu dificultate de e
piglotita acuta, cea din urmă având un debut acut şi o evoluţie rapidă cu agravare progresiva.

OMA: Uneori se asociază simptome generale: febră, vărsături, scaune diareice sau stare toxică, s
emne meningeale, convulsii. La copilul mai mare tabloul clinic se caracterizează prin febră, otalgi
e şi hipoacuzie. Otalgia în absenţa febrei şi hipoacuzie poate să apară la copii mari cu otită exter
nă, la cei cu abces dentar, afecţiuni ale articulaţiei temporomandibulare

Otita medie acuta supurată. Simptomul principal este otalgia, care este violentă, pulsatilă şi exag
erată de deglutiţie şi masticatie. Copilul duce mâna spre ureche şi ţipă, căutând ca urechea afect
ată să fie spre pernă, deoarece căldura pernei calmează durerea. Tabloul clinic este completat d
e hipoacuzie, zgomote auriculare, uneori vertij, precum si manifestări generale (febră înaltă, star
e generală alterată, vărsături, diaree şi. uneori, meningism, convulsii

Otoscopia constă în examinarea timpanului cu ajutorul unui otoscop pneumatic. În mod normal timpanul are
o culoare gri-perlată, cu un aspect uşor concav şi este translucid/străveziu. La nivelul timpanului se pot
observa o serie de modificări patologiceOM acută: timpan intens congestionat, care bombează, uneori
opac sau perforat, cu prezenţa de puroi; reflexul luminous al timpanului- diminuat sau absent
OM cu exudat (seroasă): aspect translucid al timpanului, acumulare de lichid în urechea
medie, uneori cu prezenţa vizibilă a unui nivel de lichid şi/sau bule de aer.hidro-aeric; alt
eori timpanul este retractat

Kwashiorkor marasmic este o forma intermediară între marasm şi Kwashiorkor, o combinare a

semnelor clinice uneori greu de diferentiat, caracterizat în special prin topirea ţesutului
celular subcutanat şi a maselor musculare, oprirea sau încetinirea creşterii staturale, edeme, uneori
hepatomegalie prin încarcare grasă, modificări ale tegumentelor şi fanerelor. Este de fapt o formă de marasm
cu infecţii intercurente frecvente şi severe sau cu diaree trenantă care evolueaza catre Kwashiorkor

rahitism carential: Semnele radiologice apar precoce. Semnele patognomonice sunt: lăţirea
metafizele oaselor lungicare iau un aspect de „cupă”cu linia metafizară concavă, neregulată,
estompată şi franjurată, prezenţa spiculilor laterali, întârzierea de osificarea
nucleilor de creştere, a diafizelor oaselor lungi şi a coastelor, care sunt slab mineralizate, radiotransparente,
uneori cu fracture

Confirmarea serologică a rubeolei congenitale este dificilă. Detectarea anticorpilor antirubeolici

de tip IgM în sângele cordonului ombilical sau serul nou-născutului indică infecţie recentă, dar p
rezintă uneori rezultate fals-pozitive sau fals-negative. Este necesară astfel determinarea seriată
a anticorpilor antirubeolici de tip IgG de-a lungul mai multor luni (la 3 luni şi 6 luni de viaţă). Pers
istenţa anticorpilor de tip IgG sugerează infecţia congenitală

O observaţie importantă, cu implicaţii funcţionale dar şi clinice este aceea că practic toate artere
le care asigură irigaţia creierului îşi au originea în arcul aortic (prin trunchiul brahiocefalic, aa. ca
rotidă comună stângă şi subclavie stângă), care uneori este sursa majoră a unor trombembolii ce
rebrale care dau naştere unor AVC ischemice de tip aterotrombotic
Sd. de arteră cerebrală medie (sylviană) totală - asociază pe lângă semnele corticale şi se
mne clinice determinate de leziuni în teritoriul profund al arterelor lenticulostriate: este
determinat de leziuni cerebrale severe care afectează cca. 2/3 dintr-un hemisfer cerebra
l, adesea însoţite de un important edem cerebral (uneori extrem de agresiv, “malign”) c
are determină alterarea stării de conştienţă până la comă profundă cu risc vital în pe
rioada acută a infarctului

Ramuri colat sist vertebra basilar: Sd. de a. cerebeloasă postero-inferioară se poate manife
sta prin vertij, nistagmus, ataxie, disfagie, dizartrie, paralizie a privirii, uneori poate asoci
a sd. Horner ipsilateral (când leziunea ischemică se extinde în bulbul lateral. Sd. de a. cer
ebeloasă antero-superioară se manifestă prin vertij, nistagmus, sd. Horner şi ataxie ipsil
ateral, pareză controlaterală de nerv patetic, hemihipoestezie termo-algezică pe trunchi
controlateral, uneori tremor ipsilateral

Uneori, pe lângă aceste fenomene globale, datorită spasmului arterial reactiv la locul efracţiei a
nevrismale poate să apară tranzitor un fenomen de ischemie focală care se manifestă prin semn
e clinice neurologice focale funcţie de localizarea anevrismului

în mod particular, mai ales la persoane mai vârstnice aceste tulburări metabolice cerebrale pot d
etermina un tablou clinic particular şi înşelător manifestat prin tulburări psihiatrice uneori de int
ensitate psihotică brusc instalate (debutul “psihiatric” al HAS

HSA: uneori se poate decela prezenţa globului vezical şi retenţie urinară, ROT pot fi diminuate /
abolite (dacă au trecut mai mult de 4 ore de la debutul sângerării) şi eventual semne neurologic
e focale

Spondilartropatiile seronegative – pot debuta uneori cu artrite periferice, caz în care se poate pune
problema diagnosticului diferenţial cu PR. Aceste entităţi afectează însă predominant sexul
masculin şi se asociază cu Ag HLA-B27

Difer PR: Guta – poate îmbrăca uneori aspecte clinice asemănătoare PR. Nivelul acidului uric în ser şi
urină, examenul lichidului sinovial (cu evidenţierea cristalelor de acid uric), aspectul radiologic,
diferenţierea bioptică a tofilor gutoşi de nodulii reumatoizi contribuie la stabilirea diagnosticului
corect.

Clasificarea spondiloartritelor — Grupul SpA este format din mai multe suferinţe ale căror manifestari clinice
şi paraclinice se pot suprapune, motiv pentru care uneori sunt greu de separat.
 SA: Uneori durerea lombară se asociază cu o radiculalgie sciatică cu iradiere până în spaţiul popliteu,
recidivantă, cu apariţie alternă (sciatică în basculă

Sa: Uneori examenul fizic al articulaţiei sacroiliace este negativ chiar la debutul bolii, în special când
manevrele menţionate nu se exercită cu forţă suficientă deoarece articulaţia este înconjurată de ligamente
puternice care permit doar o mică mobilitate a articulaţiei. Examenul fizic poate fi negativ şi tardiv, în stadii
avansate de boală când inflamaţia articulară a fost înlocuită cu fibroză şi formare de os

SA: Pupila este mică şi poate apare uneori neregulată mai ales dacă apar sinechii

Affect cardiovasc SA: Fibroza în interiorul ţesutului de conducere este urmată de instalarea tulburărilor de
conducere uneori cu crize Adam-Stokes

Litiaza vezic:Radiografia simplă poate evidenţia uneori aerobilie, care sugerează existenţa unei
fistule bilio-digestive, deoarece în condiţii normale în căile biliare nu se găseşte aer

Ecografia stabileşte cu relativă uşurinţă diagnosticul de colecistită acută litiazică: veziculă biliară cu pereţi
îngroşaţi, cu imagini hiperecogene unice sau multiple în interior, uneori cu lichid pericolecistic

Lit vezic:Abordul laparoscopic, preferabil şi în aceste situaţii, este limitat de aderenţele inflamatorii
formate în jurul veziculei biliare, uneori organizate într-un veritabil plastron

Litiaza disimulată se carecterizează prin semnele sindromului coledocian minor, în care durerea
colicativă este însoţită de subicter scleral, subfebrilităţi şi uneori un sindrom dispeptic manifestat prin
digestie dificilă, constipaţie alternând cu diaree, astenie fizică, scădere ponderală

Pancreatita acută este o inflamație pancreatică, ințiată de activarea prematură a tripsinei în celulele
acinare, extinsă uneori la țesuturile peripancreaice sau la distanță. În funcție de gravitate,
pancreatitele se clasifică în ușoare, moderat severe și severe

Pancreatita acută edematoasă interstițială. Este forma ușoară de pancreatită acută, cu remisie
completă în prima săptămâna. Edemul inflamator pancreatic, generalizat sau localizat, determină
hipertrofia pancreasului, cu o captare relativ omogenă a contrastului la CTIV. Procesul inflamator
se extinde și la grăsimea peripancreatică, unde sunt prezente uneori colecții lichidiene, dar fără
necroze

Colecțiile necrotice acute, conținând cantități variabile de țesut necrotic și fluid, se dezvoltă în
primele 4 săptămâni de boală la nivelul pancreasului sau țesuturilor peripancreatice. Pot fi multiple,
uneori multiloculate

Panc ac:Examenul fizic evidențiază starea generală alterată, cu deshidratare, turgor cutanat diminuat
și mucoase uscate, ochi înfundați în orbite și uneori subicter scleral. Examenul abdomenului
evidențiază distenstia abdominală difuză, sensibilitatea în etajul abdominal superior și uneori
apărarea musculară
Pancr ac: Formele moderate de pancreatită acută se remit uneori spontan, de exemplu, colecțiile
lichidiene peripancreatice sau insuficiențele tranzitorii de organ. Alteori evoluția este trenantă și
necesită intervenții terapeutice multiple, de exemplu, pacientul cu necroze pancreatice extensive și
toleranță redusă la alimentația orală sau pacientul cu exacerbarea unor afecțiuni coronariene sau
pulmonare preexistente. Mortaliatea în forma medie de panceratită acută este mult redusă
comparativ cu formele severe

Pancr ac: În formele severe de pancreatită, complicațiile locale sunt frecvente, iar necrozele
infectate se însoțesc de mortalități foarte mari.31 Aprecierea severității pancreatitei acute este uneori
dificilă. În absența SIRS și a insuficiențelor de organ, boala poate fi considerată forma ușoară, de
pancreatită acută edematoasă interstițială. Atunci când SIRS și insuficiențele de organ sunt prezente
încă din faza inițială (din prima săptămâna de boală), evoluția
acestora, tranzitorie sau persistentă, este imprevizibilă. În aceste situații este preferabil ca boala să
fie considerată și tratată ca formă severă de pancreatită

Perit: Uneori debutul poate fi înșelător, ca în perforația tifică, în perforațiile ileitelor sau recto-
colitelor sub tratament cortizonic etc. Nu trebuie uitate, de asemenea, peritonitele în doi timpi, cu
debut și evoluție specific. Iradierea: Durerea poate iradia uneori la distanță, interscapulovertebral
sau în umăr, ca expresie a iritației peritoneului diaphragmatic

Perit: Percuția abdomenului este dureroasă („semnul clopoțelului”, Mandel), punând uneori în
evidență anumite aspecte particulare, utile diagnosticului: matitate deplasabilă pe flancuri în situația
unui revărsat lichidian important, dispariția matității hepatice în peritonitele prin perforație (în
special în ulcerul perforat), timpanismul centroabdominal datorat anselor intestinale destines

Tușeul vaginal pune în evidență aceleași modificări ale fundului de sac Douglas, reușind uneori să
obiectiveze etiologia genitală a peritonitei

Perit biliare: O altă formă etiopatogenică este cea prin permeație biliară, fără perforație
macroscopică aparentă – coleperitoneul – ce apare uneori în contextul unei pancreatite acute

Complic perit: Evoluția este spre agravare în raport cu vechimea peritonitei. Starea generală
satisfăcătoare în primele 6 ore se agravează progresiv, pentru ca după 24 de ore să apară semnele
șocului peritonitic, care netratat duce la deces în 2-3 zile. Simptomatologia este uneori estompată pe
tot parcursul bolii la bătrâni, la imunodeprimați sau la cei cu anumite comorbidități severe

O ocluzie funcţională este uneori dificil de diferenţiat de una mecanică. Ileusul paralitic sau
neurogen se produce prin ineficacitatea peristaltismului. Activitatea motorie a intestinului este
diminuată, dar nu abolită integral. Vascularizaţia nu este compromise
Oprirea tranzitului pentru materii şi gaze este precoce în ocluzia completă. Persistenţa unei emisii
de materii, uneori diareice, în cantitate mică, sau de gaze, sugerează o ocluzie incompletă. În
ocluziile înalte, bolnavul poate avea inițial scaun

Ocluzie: În stadii precoce, examenele de laborator sunt normale, dar, pe măsură ce afecţiunea
progresează, apare hemoconcentraţia, leucocitoza şi dezechilibrele hidroelectrolitice, însoţite uneori
de creşterea nivelului amilazelor sanguine. Depleţia hidrosodată este responsabilă de efectele
sistemice ale ocluziei

Ocluzia prin obstrucție. A. Ocluzia prin cancer de colon stâng poate să apară peste 50 ani, la bolnavi
cu antecedente familiale sau personale de cancer colorectal, uneori în context genetic, pe fondul
scăderii ponderale și a unor tulburări de tranzit, care au dureri abdominale slabe, progresive, oprirea
progresivă a tranzitului pentru materii și gaze, vărsături tardive, meteorism important, eventual
sânge la tușeul rectal, cu nivele hidroaerice. CT precizează diagnosticul.

Ocluziile prin strangulare au debut brusc, cu dureri abdominale continui, vărsături precoce, distensie
localizată inițial, uneori apărare musculară și stare generală modificată

În obstrucțiile colonului stâng, conduita clasică consta în operații seriate: colostomie de degajare,
urmată la 4-6 săptămâni de intervenție radicală sau operația Hartmann (rezecția colonului cu
tumoră, închiderea bontului colic distal și exteriorizarea celui proximal în colostomie terminală
povizorie, urmată de refacerea continuității după 2-3 luni). Se poate practica uneori o colectomie
subtotală cu refacerea per primam a tranzitului (ileo- sigmoidoanastomoză)

Evaluarea loco-regională a tumorii rectale începe cu realizarea tuşeului rectal care poate detecta şi
evalua tumori situate la maximum 8 cm de linia dentată. Tuşeul rectal se efectuează pe un rect liber
de conţinut, în poziţie ginecologică, poziţie genu-pectorală sau decubit lateral stâng cu coapsele
flectate, uneori sub anestezie

Sir James Paget (1814-1899) a fost primul chirurg care a descris afecțiunea, în 1874. Boala Paget
reprezintă o formă de carcinom intraductal însumând 1-4% din totalitatea cancerelor de sân.
Afecteaza complexul areolomamelonar, tegumentele de la acest nivel având un aspect ulcerat, fiind
necesar diagnosticul diferențial cu eczeme sau dermatite. În unele cazuri este prezentă scurgerea de
la nivelul mamelonului care are caracter piolactescent, uneori sangvinolent. Examenul citologic
relevă prezența celulelor Paget în secreții

Lez esofag: 29 Înevoluție se complică cu supuraţii mediastinale, uneori cu germeni anaerobi,

sau cu fistule eso- traheale sau eso-bronşice urmate de supuraţii pleurale sau pulmonare

Lez cardiace: Tabloul clinic este dominat de cianoză, turgescenţa venelor cervicale, hepatomegalie
și semnele insuficienţei cardio-respiratorii acute. Zgomotele cardiace sunt estompate şi uneori se
percepe frecătura pericardică. Pe electrocardiogramă se înregistrează microvoltaj şi aspect de
leziune subepicardică în toate derivaţiile

Rupturile diaphragm: Inițial, tabloul clinic este dominat de şocul posttraumatic şi hipovolemic.
Hernierea intra- toracică a viscerelor abdominale afectează uneori dinamica respiratorie şi
circulatorie. Riscul major îl constituie însă complicaţiile hemoragice, prin rupturi viscerale şi
septice, în perforaţiile tubului intestinal

Herniile diafragmatice cronice se rezolvă de preferinţă prin abord toracic, datorită aderenţelor
intratoracice ale viscerelor herniate, la care se asociază uneori laparotomia

Leziunile viscerale se manifestă prin intricarea celor trei mari sindroame traumatice: hemoragia
internă, sindromul de iritaţie peritoneală şi şocul traumatic. Cronologia apariţiei şi posibilităţile
combinative fac uneori dificil diagnosticul de leziune. Semnele abdominale de hemoragie internă
(abdomen moderat destins cu durere difuză, uneori exacerbată la palpare, dar fără contractură
musculară) sunt greu interpretabile în contextul lezional al traumatismului abdominal

Lez vase mari: Tabloul clinic este necaracteristic și dominat de șocul hemoragic. Durerile
abdominale spontane sunt uneori difuze şi vagi, alteori localizate la nivelul hematomului sau
dorsale. Sensibilitatea la palpare poate fi însoţită de prezenţa unei mase abdominale. La tuşeul rectal
sau vaginal se percepe bombarea ţesuturilor perirectale sau perivaginale. Hematuria este un semn
comun al traumatismelor aparatului urinar şi uneori primul indiciu asupra unei afectări traumatice a
structurilor retroperitoneale. Diagnosticul se face prin CT abdominal cu contrast și timp urografic,
care precizează natura şi localizarea leziunilor vasculare, viscerale şi musculo-scheletale asociate.

Clampajul aortei proximal de leziune încetineşte ritmul pierderii sanguine şi face uneori eficiente
măsurile de resuscitare volemică. În plăgile minore sau când ritmul sângerării se reduce uneori
temporar, datorită tamponării realizate de hematom, este posibilă salvarea pacientului. Contuziile
arteriale cu rupturi incomplete, ale intimei şi mediei, sunt urmate în timp de constituirea unor
anevrisme posttraumatice.

Plăgile aortice şi ale arterelor iliace comune şi externe se suturează91. Defectul arterial larg
rămas după debridarea zonelor devitalizate face uneori necesare plastiile cu petec venos sau
interpoziţiile de proteze de Dacron sau Goretex.92 Suturile sau protezele arteriale trebuie acoperite
cu ţesuturi viabile

Leziunile ureterale neglijate sunt urmate de constituirea unor colecţii retroperitoneale (urinom) cu
stare septică şi apariţia ascitei urinare cu hiperazotemie, a fistulelor urinare şi a stenozelor ureterale,
care în evoluţie determină alterare uneori importantă a parenchimuiui renal

Fractura este definită ca o soluție de continuitate la nivelul osului produsă în urma unui traumatism
violent. Uneori, fractura poate apare după un traumatism de intensitate mică, dar care acționează
asupra unui os fragilizat datorită unor afecțiuni preexistente (osteoporoză, tumori osoase, osteite,

Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă și se produce sub influența
agentului traumatic, fiind completată de acțiunea grupelor musculare sau a forței gravitaționale
 Semnele de probabilitate sunt prezente si in alte lez(contuzii entorse luxatii) : echimoză, care în
cazul segmentelor osoase acoperite de mase musculare, apare tardiv și uneori la distanță, prin
fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare

Uneori, complexitatea fracturii sau gradul de extindere al acesteia nu pot fi apreciate în totalitate pe
radiografiile convenționale

Tulburările cutanate locale de tipul flictenelor sero-hemoragice se datorează edemului; uneori este
necesară temporizarea intervenției chirurgicale până la remiterea acestora

La inspecţia sânilor pot fi observate următoarele modificări: hiperpigmentaţia areolei mamare,

apariţia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery - Morgagni, infiltraţia edematoasă a areolei
"în sticlă de ceasornic", reţea venoasă Haller evidenţa, uneori pot apărea şi vergeturi datorită creşteri
în volum a sânilor. Glanda mamară este mărită de volum, turgescentă şi dureroasă, la exprimarea
mamelonului putându-se exterioriza o picătură de colostrum

Examenul clinic în cazul leziunilor preneoplazice este de obicei normal. Uneori, se poate suspecta
infecția cu HPV prin prezența verucilor genitale

Examenul vaginal cu valve precum și tușeul vaginal sunt obligatorii în evaluarea patologiei
cervicale. Tușeul rectal este necesar pentru evaluarea extensiei bolii la nivelul parametrelor.
Ecografia are utilitate redusă. Uneori, poate fi de ajutor pentru diagnosticul neoplasmului de
endocol care trebuie diferențiat de un neoplasm de endometru cu extensie la endocol. Profilul
pacientei (vârsta, obezitatea) este important în orientarea diagnosticului

Tratam lez preinvazive col: Complicațiile tratamentului chirurgical pe termen scurt sunt
reprezentate în special de sângerare, care uneori poate fi suficient de abundentă pentru a necesita
reintervenția cu hemostaza electrică sau prin sutură

Tratam cancer col IA2: Trahelectomia radicală, desi conserva potențialul fertil al pacientei, se
asociază uneori cu morbiditate crescută de tip stenoză cervicală, dismenoree, menometroragii,
dispareunie profundă, amenoree sau modificări legate de firul de cerclaj permanent

Fibroame: compresiune laterală în cazul dezvoltării intraligamentare, uneori generând hidronefroză

unilateral;. Conturul uterin este, de obicei, neregulat, fiind uneori posibilă localizarea unuia sau mai multor
noduli dominanţi

Riscul de apariție al tumorilor epiteliale crește cu vârsta. În cadrul grupei de vârstă sub 50 de ani
chistadenoamele seroase reprezintă 20% din totalitatea formațiunilor ovariene. Dintre acestea 5–10% sunt
borderline, iar 20–25% sunt maligne. Chistedenoamele seroase sunt în general multiloculate, uneori cu
componentă papiliferă. Uneori uterul poate fi deplasat de partea opusă masei ovariene.

Tumori ov benig: Tumorile active din punct de vedere endocrin pot induce sindroame endocrine de tip
masculinizant (amenoree, atrofia sânilor, hirsutism, hipertrofie clitoridiană) sau feminizant (pubertate
precoce izosexuală, tulburări menstruale). La pacientele în postmenopauză se constată metroragii,
troficitatea mucoaselor, gleră cervicală, procese neoplazice. Uneori la fetiţe se pot constata pubertate
patologică.

Inf genit joase fungice: La examenul local se constată congestia vulvei și a vaginului, cu depozite
alb-brânzoase aderente, escoriații și ulcerații liniare, puțin adânci, la nivelul labiilor și în porțiunea
posterioară a introitului vaginal, iar uneori pot apărea discrete papule în jurul ariilor eritematoase.
Nu există întotdeauna o corelație între intensitatea simptomelor și examenul obiectiv. În special în
formele cronice acuzele sunt mult diminuate sau pot lipsi

ESENTIAL

Radiografia pulmonară. Este esenţială pentru diagnosticul de pneumonie

Evoluţia iniţială (primele 3-5 zile) este esenţială pentru aprecierea eficienţei tratamentului antibiotic
in pneumonie. Reevaluarea la 48-72 de ore sau 5 zile este esenţiala atât în ambulator cât şi în spital.

Elementele esenţiale ale patogeniei astmatice sunt: răspunsul imun la aeroalergeni, infla- maţia acută
a căilor aeriene, inflamaţia cronică a căilor aeriene - elementul definitoriu al bolii astmatice, remodel
area căilor aeriene şi elementele genetice care predispun la apariţia bolii.

CBP Contextul clinic este esențial pentru alegerea modalităților de realizare a CT-lui și elementele cl
inice trebuie transmise radiologului împreună cu toate examenele de imagistică anterioare pentru a p
utea obține o interpretare corectă a acestui examen.
CBP Contextul clinic și radiologic este esențial pentru interpretarea histologică și trebuie transmis anat
omopatologului odată cu cererea de examinare.

Ingrijiri paleative CBP Tratamentul durerii este esențial și se bazează pe tratamentul în trepte așa cum
este promovat de OMS. Recurgerea la antalgicele opioide trebuie să fie precoce pentru a asigura un b
un control al durerii.

STEMI Pentru aprecierea succesului fibrinolizei este esenţială monitorizarea atentă a simptomato- lo
giei şi a aspectului ECG după iniţierea fibrinolizei.

De aceea, stratificarea precoce a riscului la pacienții cu SCA non-ST este esenţială în alegerea strateg
iei optime de tratament

Ecocardiografia transtoracică (ETT) permite identificarea bolii structurale care a dus la IC (cardiomio
patii, valvulopatii) şi confirmarea existenţei disfuncţiei sistolice şi/sau diastolice a VS esenţiale pentru
diagnosticul de IC

Tratm IC Complianţa la regimul de viaţă şi tratament este esenţială, întreruperea lor fiind frecvent o
cauză de agravare a bolii

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I (IECA) reprezintă o clasă

 terapeutică esenţială în IC. IECA au efect vasodilatator, scad postsarcina VS şi diminuă procesul de
remodelare a VS.

Ecocardiografia este esenţială pentru evaluarea modificărilor funcţionale şi structurale care stau la ba
za sau sunt asociate cu ICA

CMH Există studii care au demonstrat că prezenţa hipertrofiei nu este esenţială pentru diagnostic, de
oarece mutaţii ale genei troponinei T se pot asocia cu hipertrofie uşoară sau chiar cu absenţa acesteia.

CMR nstalarea fibrilaţiei atriale agravează disfuncţia diastolică, asfel încât menţinerea ritmului sinus
al cât mai mult timp este esenţiala.

regenerarea nodulară este o caracteristică esenţială a cirozei hepatice.

alterarea arhitecturii hepatice este o consecinţă a modificărilor anterioare. Lobulii hepatici sunt frag
mentaţi sau distorsionaţi; se pierd raporturile esenţiale între hepatocite şi vasele portale şi hepatice.

Tratamentul insuficienţei hepatice cronice Măsurile generale privind repausul la pat şi dieta sunt esenţi
ale.

Reducerea aportului de proteine alimentare reprezintă măsura dietetică esenţială în encefalopatia hep
atică

Acid folic (utilizat pentru cele mai multe forme de hemoliza, pentru a evita deficitul odată cu formar
ea reticulocitelor). În anemiile hemolitice autoimune secundare este esenţial tratamentul bolii de bază
. În formele severe, acute sunt necesare transfuziile de masă eritrocitară.6

Vitamina B12 (vit. B12) şi folaţii sunt esenţiale pentru biosinteza nucleotidelor purinice şi pirimidinice

Standarde esențiale pentru confirmarea deficitului de vit.B12: homocisteina serică şi AMM crește pr
oporţional cu severitatea deficitului

Examenul imunohistochimic este esenţial la ora actuală pentru a confirma imunofenotipul celulelor
maligne (în special pozitivitatea CD30 şi CD15 pe celulele Reed Sternberg şi Hodgkin în LH clasic)

Imunofenotipizarea (imunohistochimia) completează diagnosticul morfopatologic, fiind esenţială pen

tru o încadrare cât mai precisă a subtipurilor de LNH.

LNH Uneori, de exemplu în limfoamele de tub digestiv, examenul endoscopic este esenţial atât în ap
recierea macroscopică a tumorii cât şi în prelevarea de material bioptic. Ca şi în LH, examenul PET-
CT este util atât pentru aprecierea iniţială a bolii cât mai ales pentru detectarea unor eventuale focare
de activitate după tratament.18

Examenul imunohistochimic este esenţial în diferenţierea LNH faţă de alte neoplazii: în LNH se evid
enţiază expresia markerilor limfoizi (B sau T) şi absenţa markerilor tipici pentru alte tumori.
Ulterior, diagnosticul diferenţial între diferitele subtipuri de limfom, în funcţie de caracteristicile mo
rfologice, imunofenotipice şi citogenetice este esenţial pentru strategia terapeutică.

De aceea, este esenţial ca bolnavul să înţeleagă avantajele şi dezavantajele fiecărei metode şi să o ale
agă în cunoştinţă de cauză pe aceea care i se potriveşte cel mai bine. Mai mult, iniţierea în condiţii d
e urgenţă a dializei este asociată cu un prognostic defavorabil atât pe termen scurt, cât şi pe termen lu
ng.(BCR)

Caracterizarea unei glomerulopatii din cât mai multe puncte de vedere - clinic, etiopatogenetic şi hist
ologic – este esențială pentru un tratament specific.

Glomerulonefr post strepto Tratamentul simptomatic este esențial

GNRP Evidenţierea în sânge a anticorpilor anti-membrană bazală glomerulară sau a ANCA este esen
ţială pentru diagnostic. Scăderea complementului total şi a fracţiunilor sale se înregistrează mai ales î
n lupus, crioglobulinemie şi în glomerulonefritele postinfecţioase (infecţii streptococice, endocardită
bacteriană, abcese viscerale)

Integritatea podocitelor și ale diafragmului poros este esențială pentru calitatea filtrului glomerular.

GSFS biopsia renală este esențială pentru diagnostic.

Crizele epileptice din tumori cerebrale Elementele esenţiale pentru diagnostic sunt anamneza famili
ală pozitivă pentru epilepsie sau CF, anamneza personală (suferinţa cerebrală perinatală, istoricul de
dezvoltare, aspectele privind comportamentul), alte cauze precipitante din prima copilărie (traumatis
mele cerebrale, infecţiile, intoxicaţiile, etc. Diagn dif crize ep: sincopa: Cauzele declanşatoare (emoţ
ii, durere minoră, frică, ortostatism prelungit, atmosferă închisă, etc.) sunt esenţiale pentru diagnosti
c.

Otita media Anamneza, tabloul clinic descris la care se asociaza examenul ORL reprezinta elemente
le esentiale in stabilirea diagnosticului pozitiv

Necesarul lipidic nou nascut Raţia alimentară echilibrată în principii nutritive trebuie să conţină trigl
iceride (98%) şi acizii graşi esenţiali (acidul linoleic, acidul linolenic şi acidul arahidonic)

Tratamentul dietetic este esenţial în recuperarea nutriţională a copilului cu malnutritie. Normalizarea

psihică şi motorie (elemente esenţiale ale recuperării)

O caracteristică de maximă importanţă a funcţiei cerebrale este capacitatea de menţinere a unui debit
sanguin cerebral constant (normal de 54–55 ml sânge/100 g ţesut cerebral/min.) care să permită realiz
area unei activităţi metabolice cerebrale normale - esenţială pentru existenţa întregului organism.
Mecanismele metabolice sunt esenţiale pentru adaptarea regională şi locală a debitului sanguin cerebr
al la nivelul vaselor mici intraparenchimatoase şi la nivelul microcirculaţiei cerebrale, funcţie de acti
vitatea metabolică diferenţiată la nivelul diverselor structuri cerebrale în diferite momente ale activită
ţii persoanei respective.

Funcţia endotelială este esenţială în toate segmentele patului vascular pentru reglarea vasomotricităţii
cerebrale, în special prin monoxidul de azot endotelial rezultat din activitatea NO- sitetazei endotelial
e.

Un alt aspect esenţial al fiziopatologiei ischemiei cerebrale acute focale se referă profundele alterări
metabolice intricate cu cele inflamatorii care apar în zona de infarct cerebral şi mai ales în zona de pe
numbră ischemică.

PREVENŢIA SECUNDARĂ DUPĂ AVC ISCHEMIC constituie o verigă de maximă importanţă, de

oarece împreună cu un program de neuroreabilitare corect condus, s-a dovedit a fi condiţia esenţială
de scădere a recurenţelor vasculare (cerebrale, coronariene, periferice) şi a scăderii riscului de deces
de cauză vasculară.

Ecografia abdominală constituie explorarea esenţială pentru diagnosticul litiazei veziculare. Metoda
este foarte fiabilă, accesibilă, ieftină, neinvazivă şi poate fi efectuată indiferent de starea pacientului.

Chirurgia clasică de dezobstrucţie a căii biliare principale în condiţiile prezenţei litiazei coledociene
este indicată în eşecurile dezobstrucţiei minim invazive şi ca modalitate esenţială de tratament al litia
zei complexe de CBP.

Peritonite EKG obiectivează modificările electrice date de dezechilibrele electrolitice, precum și pe c

ele determinate de un infarct miocardic, fiind esențială pentru diagnosticul diferențial.

Chiar dacă în peritonita acută este esențială stabilirea corectă a indicației operatorii, cunoașterea diag
nosticului etiologic oferă chirurgului o serie de informații necesare pentru stabilirea căii și tipului de
abord, precum și date referitoare la gravitate și prognosticul vital

Ocluzii intest Tomodensitometria (CT) abdominopelvină (are o sensitivitate de 93.1% și o sensibilita

te de 96,1%) este esențială în precizarea cauzei ocluziei;10 se efectuează cu substanță de contrast, dac
ă nu există insuficiență renală sau cu contrast hidrosolubil înghițit (CT-enterografie).

Neo mamar De asemenea, tomografia computerizata cerebrala, toracica si abdominala este o compon
enta esentiala in stabilirea eventualei extensii la distanta bolii. Starea reală a ganglionilor axilari e
ste un factor esenţial de prognostic şi un element important în stabilirea conduitei terapeutice în can
cerul mamar.

Pentru a se putea practica ESWL trebuie îndeplinite două condiţii esenţiale: calea urinară în aval să fie
liberă, rinichiul să fie funcţional - el trebuie să producă urină care va servi ca vehicul pentru fragmente
le rezultate şi care trebuie eliminate
Lez de parti moi Evaluarea și cunoașterea acestora este esențială, deoarece starea părților moi influen
țează semnificativ evoluția și prognosticul fracturilor

Sdr de compartiment Măsurarea presiunii intracompartimentale este un element esenţial pentru diagn
osticul precoce. Valoarea normală a acesteia este de aproximativ 10 mmHg, iar când depășește 30 m
mHg indică o perfuzie inadecvată a țesuturilor și impune efectuarea fasciotomiilor de decompresie.

IN GENERAL

Semnele generale ale SAS pot fi prezente: somnolenţă diurnă, senzaţie de somn neodihnitor, tulburăr
i de concentrare intelectuală sau de memorie.

Raza toracica BPOC Radiografia toracică este în general săracă în modificări. Se poate decela aspec
tul de hiperinflaţie cu: diafragme jos situate şi aplatizate, spaţiu retrosternal crescut, desen pulmonar
accentuat (prezenţa lui în treimea periferică a câmpului pulmonar), o hipertransparenţă pulmonară d
ifuză.

Pe de altă parte, procesul inflamator cronic bronhopulmonar are un răsunet general, manifestat prin s
cădere ponderală până la caşexie, scădere a masei musculare striate, cu afectare cantitativă şi calitativ
ă a muşchilor respiratori.

Formele severe vor primi în condiţii de spitalizare tratament maximal:

Oxigenoterapie pe sondă nazală, în general în debit mic (2-3 litri/minut), avand ca scop menţinerea
unei SaO2 de 88-92%, cu monitorizarea nivelului de PaCO2 (la 30-60 minute după iniţierea
tratatmentului) şi a stării de conştienţă, pentru a preveni apariţia hipercapniei, acidozei respiratorii
severe şi instalarea encefalopatiei/comei hipercapnice. În general, creşterile (sub oxigenoterapie) de
până la 10 mmHg ale PaCO2 faţă de valoarea iniţială, cu păstrarea stării de conştienţă, sunt
acceptabile şi bine tolerate.

Radioterapia curativa CBP Implică administrarea de doze ridicate, în general cel puțin 45 Gray la ni
vel mediastinal și 60/66 Gray la nivelul tumorii, în maxim 7 săptămâni (5 sau chiar 6 zile pe săptăm
ână).

administrarea secvențială când cele două modalități sunt administrate una după alta (în general chim
ioterapia precedând radioterapia

Complic radioterapie Toxicitatea cronică se manifestă prin pneumonita de iradiere ce duce la fibroză
pulmonară; se dezvoltă la distanță de iradiere, în general după minim 4 săptămâni deși există și rea
cții acute în prima săptămână (maximul de dezvoltare a leziunilor fiind la aproximativ 4-6 luni

Terapia bilogica În general modul de acțiune a acestor droguri este inhibiția unor tirozin-kinaze.

Angio CT pt TEP Procedura este în general bine tolerată la pacienţii stabili hemodinamic
 cu toate acestea, în general, rata de control a tensiunii arteriale nu depăşeşte o treime din numărul pa
cienţilor hipertensivi, ceea ce explică creşterea incidenţei insuficienţei cardiace şi a bolilor cronice r
enale, ambele în bună masură consecinţă a hipertensiunii arteriale.

HTA Valoarea sistolică este considerată în general ca mai importantă decât cea diastolică

Predicţia TA medii pare mai degraba în relaţie cu AVC; în general valorile diastolice crescute s-au a
sociat semnificativ cu incidenţa stroke-ului în timp ce TAD scăzută nu s-a corelat cu un risc vascula
r cerebral

ICA este în general caracterizată de congestie pulmonară, deşi la unii pacienţi domină semnele de de
bit cardiac scăzut şi hipoperfuzie tisulară.

EPA cardiogen Tensiunea arterială este în general crescută, datorită creşterii activităţii simpatice.

Istoria naturală a CMD este heterogenă. Prognosticul CMD s-a îmbunătăţit semnificativ în ultimele d
ecenii ca o consecinţă a optimizării tratamentului cu inhibitori ai ECA şi beta-blocante şi în general n
u diferă între cazurile familiale şi sporadice de CMD.

In prezent s-a renunţat la această atitudine (step up) şi cele mai multe ghiduri recomandă strategia „st
ep-down”, începându-se în general cu IPP în doza normală, urmata apoi, în caz de succes de reducere
a la jumătate de doză în cazul pacienţilor cu simptome tipice şi frecvente: esomeprazol 20 mg/zi, om
eprazol 20 mg/zi, pantoprazol 15mg/zi, lansoprazol 15 mg/zi, rabeprazol 10 mg/zi. Terapia „step-do
wn” este urmată de succes în marea majoritate a cazurilor şi poate scădea costurile fără a avea efecte
adverse ce pot afecta calitatea vieţii.

Proctita ulcerativă reprezintă aproximativ 25-30% din totalitatea cazurilor, se întinde pe o lungime de
15-20 cm la nivelul rectului, se caracterizează în general prin evoluţie uşoară, dominată de hematoch
ezie, pacienţii pot acuza diaree sau constipaţie, iar manifestările sistemice sunt rare
Ciroza hep compensata Pot fi prezente steluţe vasculare şi eritroza palmară dar, în general, semnele c
utaneo- mucoase de insuficienţă hepatocelulară sunt reduse.

Ciroza de etiol virala Formele HBe pozitive au în general evoluţie mai rapidă

Ciroza hepatică B poate beneficia, în afara terapiei cu interferon (în anumite stadii) şi de tratament cu
analogi nucleotidici/nucleozidici, care se indică atunci când viremia este detectabilă, indiferent de val
oare şi sunt în general foarte bine toleraţi;

Encefalop hep Evoluţia şi prognosticul sunt dependente în primul rând de gradul de alterare a funcţie
i hepatice; formele rezultate predominant prin şunturi porto-sistemice au în general un prognostic ma
i bun. Majoritatea pacienţilor cu forme cronice pot fi amelioraţi pe termen scurt.

DZ2 itmicitatea meselor se adaptează la terapia hipo glicemiantă, în general 5 prize alimentare/zi;

Regimurile convenţionale de insulină constau în administrarea a uneia sau a două injecţii de insulin
ă pe zi. Se optează, în general, pentru insuline premixate. Aceste regimuri nu mimează secreţia fizio
 logică de insulină, impun un orar stabil al meselor, iar ajustarea dozelor de insulină se face numai pe
baza glicemiilor din ziua precedentă.

Deşi radiografia toracică şi ecografia sunt utile în evaluarea iniţială a LH, explorarea de elecţie pentr
u stabilirea gradului de extindere al bolii este examenul CT. În general, pentru o primă evaluare se ef
ectuează CT toraco-abdomino-pelvin.

Printre malignităţile apărute după tratamentul LH, cele mai frecvente sunt leucemiile acute mieloide
(apărute în general la 3-5 ani de la tratament) şi limfoamele non-Hodgkin (la 5-15 de la tratament)

În general (dar nu în toate subtipurile de LNH), aspectul de infiltrat cu celule mici, diferenţiate, disp
use nodular se asociază cu tipurile de LNH indolente d.p.d.v. clinic şi invers, aspectul de infilt
rate cu celule mari, slab diferenţiate, dispuse difuz se asociază cu un comportament clinic agresiv.
18

Markeri de proliferare: Ki-67, marker nespecific pentru celulele proliferante, aflate în ciclul celular.
În LNH agresive, Ki-67 este în general pozitiv în >50% din celule.

LNH linie B În general se administrează 6-8 cicluri de chimioterapie la interval de 21 de zile.

Tratam linia 2 chimioterapic LNH În general aceste scheme se adresează LNH agresive, unde se ur
măreşte vindecarea pacienţilor. LNH indolente, recidivele nu impun în general administrarea unor tr
atamente „de salvare“

Hipertiroidism În general, tratamentul cu antitiroidiene se începe cu doze mari (20-30 mg/zi), care u
lterior sunt reduse progresiv până la doze de întreţinere de 5-10 mg/zi, în cazul metimazolului. Din
cauza riscului crescut de hepatotoxicitate, în general, se preferă metimazolul ca medicament de prim
ă intenţie în locul PTU.

Cancer tiroidian diferentiat din epit folicular Tratam supresiv/substitutiv cu levotirox În general, pac
ienţii cu risc crescut ar trebui sa aibă un nivel de TSH sub 0.1 mU/l; cei cu risc normal, fără evidenţ
ă imagistică de boală reziduală ar trebui să aibă un nivel de TSH la limita de jos (0.4-0.8 mU/L) a in
tervalului de normalitate (0.4-4.5 mU/l).

Manifestările clinice sunt în general similare în hepatitele virale acute, indiferent de etiologie.

VHA/VHE transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a
normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic

Evoluţia hepatitelor acute cu VHA şi VHE este în general autolimitantă, nefiind necesară administrar
ea de antivirale, tratamentul fiind în principal simptomatic, asociind profilaxia transmiterii infecţiei p
rin izolare în timpul perioadei de contagiozitate şi măsuri de igienă
Tratam VHA/VHE În absenţa unei intoleranţe digestive, în general nu este necesară prescrierea unui
regim alimentar.
Hep B forma acuta transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita
superioară a normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru şesutul
hepatic

In situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecţiei nu apare clearance spontan, are loc trece
rea într-o formă cronică de hepatită VHB. Aceasta asociază în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evol
uţie în general lent progresivă înspre ciroză hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de decompensare).

Hepatita acută VHB nu necesită în general tratament antiviral, tratamentul fiind în principal simptom
atic

VHC este un virus cu genom de tip ARN responsabil de o infecţie acută, care în majoritatea cazurilor
evoluează spre hepatită cronică, asociind în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evoluţie în gen
eral lent progresivă înspre ciroză hepatică.

BCR Caracterul progresiv şi stadial permite, în general, anticiparea evoluţiei şi planificarea îngrijirilo
r în raport cu stadiul

Nivelul eRFG; în general niveluri mai mari de 60 ml/min nu impun modificări ale dozlelor, în timp
ce valori mai mici de 30 ml/min impun ajustări importante sau chiar contraindică anumite medicam
ente. În general, mai ales în cazul antibioticelor, dozele de încărcare trebuie să fie cele normale, ajus
tarea se face pentru dozele de întreţinere;

Sub raport evolutiv, glomerulopatiile acute se dezvoltă în zile-săptămâni, cele rapid progresive (suba
cute) în săptămâni până la aproximativ 3 luni, iar cele cronice – în peste 3 luni, în general ani sau dec
enii

Imunofluorescenţa poate diferenţia două mari tipuri de depuneri imune: - granulare, discontinue, con
stituite în general din complexe imune; liniare, regulate, înşirate uniform de-a lungul membranei bazal
e glomerulare, alcătuite din anticorpi anti-membrană bazală glomerulară.(in general Ig G
proteinuria, în general sub 3.5 g/24h in sdr nefritic acut,, neselectivă – cauzată de creşterea
permeabilităţii capilarelor glomerulare;

GNPS insuficiență renală, în general moderată, cu oligurie; anuria este rară şi poate sugera glomerul
onefrita proliferativă extracapilară, mai ales dacă este persistentă;Creatinina şi ureea din sânge sunt î
n general normale sau moderat crescute (ureea de regulă disproporţionat faţă de creatinină); în form
ele severe, azotemia poate fi semnificativă.Biopsia renală nu este în general indicată, dar intră în dis
cuţie în situaţii atipice: insuficienţă renală gravă, progresivă; proteinurie masivă, prelungită; hipoco
mplementemie persistentă (glomerulonefrită membranoproliferativă?); episoade recurente de hemat
urie (nefropatie cu IgA ?); lipsa argumentelor bacteriologice şi serologice clare pentru infecţia strept
ococică.1,

Nefropatia cu Ig A În sânge IgA sunt crescute la 20-50% dintre pacienţi. Componentele complemen
ului sunt în general normale. Evaluarea morfopatologică rămâne decisivă pentru diagnostic.
Glomerulonefrita rapid progresivă este un sindrom clinic caracterizat de deteriorarea în ritm accelerat
a funcției renale, pe parcursul a câtorva săptămâni sau luni (în general până la aproximativ 3 luni), pe
fondul altor semne de inflamaţie glomerulară: hematurie cu cilindri hematici, proteinurie şi, mai rar,
hipertensiune arterială. Debutul clinic este în general insidios, cu simptome nespecifice (astenie, palo
are). Hematuria este constantă, cu eritrocite dismorfe. Proteinuria este de amploare medie (sindromul
nefrotic apare la mai puţin de 30% dintre pacienţi). Hipertensiunea arterială este absentă sau moderat
ă. Semnele de hiperhidratare pot deveni evidente.

Diagnosticul proteinuriei glomerulare este facilitat de anumite caracteristici:

cantitate: în general, se apreciază că orice proteinurie care depăşeşte 2 g/24 h
este (şi) de natură glomerulară; când cantitatea depăşeşte 3–4 g/24 h, suferinţa glomerulară este pract
ic certă (printre rarele excepţii: proteinuria Bence-Jones, în mielom)

Cauzele sindromului nefrotic se suprapun cu cele ale glomerulopatiilor în general

Glomerulonefritele proliferative extracapilare pot fi clasificate în funcţie de:

etiologie: primare sau secundare (în cadrul unor infecţii, boli autoimune, vasculite);
● patogeneză: prin anticorpi anti-membrană bazală glomerulară, prin complexe imune
sau fără depuneri imune (pauciimune - care sunt în general asociate cu anticorpi anti-citoplasmatici
, ANCA); de notat că aproximativ o cincime dintre pacienţii cu anticorpi anti-membrană bazală glo
merulară prezintă şi ANCA

Termenul de glomerulonefrită proliferativă extracapilară (crescentică) este folosit, în general, pentru

afectarea a peste 50% dintre glomeruli, cu semilune care ocupă peste 50% din circumferinţa ghemulu
i glomerular.

In sindromul nefrotic, colesterolul și trigliceridele sunt aproape constant crescute în sânge. Hipercole
sterolemia are loc pe seama fracţiunii LDL; fracţiunea HDL este în general normală. Hiperlipidemia
poate precipita ateroscleroza şi degradarea funcției renale.

Glomerulopatia cu modif minime Pe termen lung și în condiții de tratament adevat, prognosticul este
excelent, atât a pacientului cât şi a rinichilor, boala evoluând în peste 90% din cazuri către vindecare.
Recăderile nu mai apar, în general, după mai mulţi ani de evoluţie. Majoritatea copiilor nu mai au pro
teinurie după pubertate.

GSFS Netratată, afecţiunea duce în general la insuficienţă renală în 5-20 de ani (mai repede, în 2-3 a
ni, în varianta cu colaps glomerular).

Glomerulopatia membr Insuficiența renală apare la 20–30% dintre pacienţi şi se instalează în general
lent

Glomerulopat membranoprolif Recăderile nu mai apar, în general, după mai mulţi ani de evoluţie. M
ajoritatea copiilor nu mai au proteinurie după pubertate
 ABSENT

Floră bacteriană absentă sau minimă pe frotiu pentru spute de calitate la pacienţi care nu au luat anti
biotic în prealabil, sugerează eliminarea bacteriilor uzuale.

Pneumonie atipica Sunt absente durerea de tip pleuritic şi condensarea pulmonară ( la examenul fizi
c). Radiologic apare infiltrat interstiţial.

TB primar Simptomele locale sunt fie absente fie se manifestă prin tuse uscată >3 săpt. rebelă la trat
amente clasice

Manifestările clinice pot fi ușoare sau absente chiar și în TEP important.

Stratific riscului in angina stabila :risc redus(mortalit<1%pe an): Scor de risc redus la testul ECG de
efort; Defecte mici sau absente la scintigrafia miocardică de stres; Absenta tulburarilor de cinetica la
ecocardiografia de stress, sau tulburari minime.

Ischemia silenţioasă reprezintă documentarea ischemiei în absenta anginei sau echivalenţe- lor de an
gină

pneumotoraxul spontan – durerea se instalează brusc după efort de tuse sau strănut, se asocia- ză cu dis
pnee intensă, este prezent timpanismul toracic la percuţie şi murmurul vezicular este absent

CMR Durerea tora- cică de efort poate reprezenta simptomul dominant la unii pacienţi, dar de obice
i este absentă

Flutter atrial dinti de fierastrau e aspect izomorf şi fără intervale izoelectrice între ele, evidente în de
rivaţiile electrocardiografice DII, DIII şi aVF, puţin vizibile absente în derivaţiile DI şi V6,

Extrasist ventric Paraclinic: Electrocardiografic unda P este absentă, iar complexul QRS este larg, p
este 120 msec, cu aspect de bloc de ramură, în funcţie de originea extrasistolei, urmată de o pauză c
ompensatorie

Icterul poate fi minim sau chiar absent în ciroza hepatică compensată

Diferential ciroza compensata Hepatosteatoza apare în majoritatea cazurilor la consumatorii cronici

de alcool, fără spleno- megalie, iar suprafaţa ficatului este regulată. Ecografic ficatul apare hipereco
gen, cu contur regulat, atenuare posterioară, pseudodilataţii de tip venos. Modificările biochimice su
nt minime sau absente

Complic ciroza Poate apărea peritonita bacteriană spontană sau cea tuberculoasă. Simptomatologia
poate fi săracă sau chiar absentă. Infecţiile pot agrava evoluţia cirozei hepatice, determinând apariţia
insuficienţei hepatocelulare sau a encefalopatiei.
 fosfataza alcalină leucocitară (scorul FAL) este scăzută sau absentă în toate cazurile de LMC în faz
a de evoluţie cronică, ea crescând în fazele accelerată sau de trasformare blastică;
Mielofibroza idiopatica M1 :FAL este normală sau crescută, iar cromozomul Ph1 este absent

În trombocitemioa esenţială (TE) şi în policitemia vera (PV) este prezentă trombocitoza pronunţată, r
espectiv poliglobulia. FAL este normală, iar cromozomul Ph1 este absent

In LH clasic, CRS şi CH prezintă o expresie slabă sau absentă a antigenilor B tipici (CD19, CD20, C
D79a) prezentând în schimb o expresie puternică a antigenilor de activare CD30, CD15 şi uneori a C
D25.

GNRP Hipertensiunea arterială este absentă sau moderată. Semnele de hiperhidratare pot deveni evid
ente.

Hipovolemia hipoosmolara Setea este absentă.

K+ = 8-10 mmol/l: unda P absentă

LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC (PSEUDOCRUP)

Etiologia: terenul alergic şi factorii psihologici au rol important, patogenia fiind incertă. Terenul: vârsta de 1-3
ani, copii cu paratrofie sau vegetaţii adenoide. Prodromul viral este absent

OMA: prezenţa exudatului la nivelul urechii medii; sugerat de oricare din următoarele elemente: bo
mbarea timpanului; mobilitatea timpanului redusă sau absentă; nivele hidroaerice în spatele timpan
ului; otoree

Cauzele infecţioase de tulburări nutriţionale sunt frecvente în perioada copilăriei, dar mai ales la
sugar. Toate afecţiunile infecţioase acute pot determina carenţe nutriţionale prin mecanisme diverse:
apetit capricios sau absent în context de boală, refuzul alimentaţiei, tulburări de tranzit
intestinal, tulburări de absorbţie intestinală scaderea capacităţii de fermentaţie a secreţiilor gastrice, creştere
a metabolismului bazal (febra şi agitaţia cresc cu 15 % metabolismul bazal)

marasm nutritional: Clinic copilul are un aspect particular uşor de diagnosticat caracterizat prin ţesutul celula
r subcutanat absent, inclusiv bula lui Bichat, abdomenul este escavat, scobit, tegumente uscate, părul este rar,
subţire şi usact, turgor absent, elasticitate disparută, pliu cutanat persistent pe coapse şi membre, faţa este tri
unghiulară, ascuţită, ochii mari (aspect „de batrân

anemia la copil: Medulograma evidenţiază rezervele de fier medular diminuate sau absente. Măduva osoasă
se caracterizează prin hiperplazie moderată, predominant eritroblastică, cu apariţia eritroblaştilor feriprivi (mi
ci, cu contur zdrenţuit), cu aspect de diseritropoieză (cariorexis, multinuclearitate); hemosiderina lipseşte din
celulele reticulare, iar sideroblaştii sunt scăzuţi sub 10%.

Este utilă depistarea leziunilor cutanate sau unghiale „ascunse”: auriculare, pe scalp, ombilical, în zona perine
ală. Când marca cutanată la debut este absentă, devine necesară monitorizarea în evoluţie a bolii

În cazul formei ușoare de pancreatită acută, și anume în pancreatita acută edematoasă interstițială, insuficienț
ele de organ sunt absente și vascularizația pancreatică păstrată.
 La pacientul în șoc și cu senzoriu alterat, durerea abdominală poate fi absentă, iar în
pancreatita acută postoperatorie mascată de
administrarea de antialgice.

Panc ac: Zgomotele hidroaerice sunt diminuate sau absente.

Peritonita TB: Datele intraoperatorii evidențiază noduli multipli diseminați pe suprafața peritoneului
și epiploonului, cu lichid în cantitate moderată în faza „umedă” , sau minim, chiar absent, în
faza „uscată” – aspect de peritonită plastică. Tratamentul chirurgical se impune în stadiile
complicate, perforative sau ocluzive, altfel impunându-se tratamentul etiologic cu tuberculostatice

Distensia abdominală este evidentă în ocluzia intestinului distal, absentă în stadiile precoce, este
discretă în ocluzia cu ansă închisă, rară şi limitată în ocluziile înalte

Traumatisme toracice: La politraumatizat insuficiența cardiacă, cu puls filiform sau absent și vene
cervicale dilatate, se poate datora pneumotoracelui în tensiune, tamponadei cardiace, embolismului
gazos coronarian sau contuziei cardiace cu infarct

În pneumotoracele compresiv este prezentă hipersonoritatea la percuție iar venele cervicale sunt
dilatate, în timp ce în hemotoracele masiv matitatea la percuţie este însoțită de vene cervicale
colabate. În ambele situații traheea este dislocată spre partea sănătoasă și murmurul vezicular este
absent

Traumatisme renale: Pacienţii cu tromboză acută de arteră renală prezintă o durere localizată în
flanc sau sunt asimptomatici. Hematuria poate fi absentă. Rupturile sau avulsia pediculului renal se
manifestă prin şoc hipovolemic şi apariţia la nivelul flancului a unei mase care creşte rapid în
volum. Precizarea tipului şi gravităţii leziunilor renale se face prin CT cu contrast și timp urografic

Simptomatologia generată de leziunile preneoplazice de col este de obicei absentă, acestea fiind
diagnosticate în urma procedurilor de screening

NORMAL

Astmul nealergic are anamneză personală şi familială negativă pentru alergie, cu teste cutanate nega
tive şi cu nivele normale ale IgE serice.

Astm bronsic PEF poate să scadă cu circa 15% în 5-6 minute de la debutul unui efort fizic, iar la paci
enţii cu forme usoare, între crize valorile PEF pot fi normale.

Explorarea imagistică prin radiografie pulmonară este importantă pentru diagnosticul diferenţial al as
tmului Între crize radiografia pulmonară este normala, iar în cursul exacerbărilor moderate/severe ap
ar semne de hiperinflaţie pulmonară cu hipertransparenţă pulmonară, aplatizarea diafragmelor, orizon
talizarea coastelor şi creşterea spaţiului clar retrosternal.

Obiectivele tratamentului astmului constau în controlul eficient al simptomatologiei, menţinerea capa

cităţii normale de efort şi activitate fizică, prezervarea la un nivel corespunzator a funcţiei pulmonare
, prevenirea exacerbărilor, evitarea efectelor adverse medicamentoase şi reducerea mortalităţii

Dacă valoarea prezisă postoperator este mai mare de 30% din valoarea normală atunci rezecția planif
icată poate fi realizată.

TEP Dispneea poate fi discordantă cu examenul obiectiv al aparatului respirator, adesea stetacustica f
iind normală.

De reţinut că un EAB normal nu exclude diagnosticul de TEP, dar, prezenţa hipoxemiei la un pacient
dispneic cu radiografie cord-pulmon normală, trebuie să ridice suspiciunea clinică de TEP.

Testarea D-dimerilor are o valoare predictivă negativă înaltă; astfel, o valoare normală a D-dimerilor
<500 ng/ml face improbabilă embolia pul- monară sau tromboza venoasă profundă.3 Valoarea predict
ivă pozitivă este însă redusă, D-dimerii fiind crescuţi şi în alte situaţii: cancere, inflamaţie, hemoragie
, traume, intervenţii chirurgicale, necroză, sarcină.3

TEP La un procent de 12-22% dintre pacienţi, radiografia pulmonară poate fi normală.

Un examen angioCT normal exclude TEP la pacienţii cu probabilitate clinică mică, intermediară sau
cu TEP improbabil. Valoarea predictivă negativă a investigaţiei este crescută, un examen normal putâ
nd să excludă cu certitudine şi un TEP la pacienţii cu probabilitate clinică înaltă.

Scintig de ventil perf Rezultatul poate fi normal (exclude TEP), testul poate avea probabilitate înaltă
(diagnosticul de TEP considerat la majoritatea pacienţilor) sau rezultat non-diagnostic. scintigrafia d
e ventilaţie/perfuzie (V/Q) – un rezultat cu probabilitate înaltă este suficient pentru confirmarea dia
gnosticului de TEP, iar un rezultat normal este suficient pentru a exclude diagnosticul;

Angina stabila Examenul clinic poate fi normal; ocazional pot fi prezente semne clinice exprimând f
actori de risc, cum ar fi obezitate abdominală, tensiunea arteriala crescută, xantoame. xamenul cord
ului este frecvent normal în afara durerii; dacă pacientul este examinat în timpul durerii, poate preze
nta tahicardie sinusală şi uşoară creştere tensională.

ECG de repaus este recomandată tuturor pacienţilor cu durere toracică suspectă de a fi angină pector
ală. ECG poate fi normală în afara crizei anginoase.
Angina microvasculară sau sindromul X coronarian reprezintă prezenţa simptomelor tipice de ischem
ie miocardică, însoţite de modificări obiective de ischemie, dar cu artere coronare normale angiograf
ic. Boala este mai frecventă la femei, cu un raport femei/barbati de 3:1 Examenul fizic este de obicei
normal. ECG de repaus este normal între episoadele dureroase. Examenul clinic între episoadele dure
roase poate fi în întregime normal. În timpul durerii poate fi normal sau pot apărea fenomene datorate
insuficienţei ventriculare, cum ar fi raluri pulmonare, galop, suflu de insuficienţa mitrală.Testul la erg
onovină va fi efectuat doar la cei cu coronare normale, în condiţiile unei monitorizări stricte, întrucât
există risc de aritmii şi necroză miocardică.

Insuf mitrala ischemica Persoanele în faza cronică compensată pot fi asimptomatice şi au toleranţă n
ormală de efort.

O mare parte dintre trombozele coronariene (până la 75%) se produc la nivelul plăcilor de aterom ce
realizează stenoze largi sau moderate, potenţiale plăci de aterom cu risc de tromboză putând exista ch
iar şi la nivelul unor segmente ale arborelui coronarian aparent normale angiografic. În situaţii partic
ulare, STEMI se poate produce în lipsa aterosclerozei coronariene (aproximativ 10% din cazuri), în c
adrul unor boli ale arterelor coronare care se pot asocia în evoluţie cu ocluzie arterială (de exemplu: v
asculitele cu determinare coronariană, disecţia de aortă propagată la nivelul arterelor coronare, traum
atismele arterelor coronare, spasmul coronarian prelungit, etc)Există un număr mic de pacienţi cu ST
EMI (<5%) care prezintă la examenul morfopatologic artere coronare normale.2 La aceştia mecanism
ele implicate ar putea fi liza spontană a unui embol intracoronarian, un agregat plachetar ocluziv tran
zitoriu sau un episod prelungit de spasm coronarian sever.

Stemi Ritmul cardiac este frecvent tahicardic, tensiunea arterială (TA) poate fi normală, crescută (la
pacienţii hipertensivi sau la cei normotensivi în condiţiile stimulării adrenergice) sau scăzută (în cont
extul scăderii volumului bătaie din cauza tahicardiei sau a scăderii funcţiei de pompă a VS la pacienţi
i cu infarct întins

Sca non stemi Examenul fizic este frecvent normal când se efectuează în afara episoadelor anginoase
. De menţionat că ECG-ul initial complet normal nu exclude posibilitatea de SCA, iar modificările di
namice de ST-T reprezintă un criteriu de risc inalt. Testul ECG de efort este recomandat la pacienţii c
u durere toracica care sugerează un SCA, dar cu ECG de repaus şi markeri cardiaci normale in mod r
epetat.4,5

Sca non stemi cocardiografia de stress sau scintigrafia miocardică de perfuzie sunt recomandate la pa
cienţii cu durere toracica care sugerează un SCA, dar cu ECG de repaus şi markeri cardiaci normale î
n mod repetat, la care testul ECG de efort nu poate fi făcut sau este neconcludent.

La pacienţii cu SCA non-ST, coronarografia evidentiază leziuni semnificative (stenoze cu diametru >
50%) univasculare în 30-40% din cazuri, multivasculare la 45-60% din cazuri şi leziuni de trunchi co
mun de artera coronara stângă în 4-8% din cazuri; 10-15% dintre pacienţii cu SCA non-ST prezintă
artere coronare epicardice normale angiografic sau fără leziuni semnificative.

HTA “mascată”- este opusul formei anterioare(de halat alb) de HTA – valorile normale se constată l
a consultaţii (<140/90 mmHg) iar cele crescute în restul timpului. Singura explicaţie invocată deoca
mdată implică stilul de viaţă inadecvat (consum excesiv de alcool, cafea, fumat, etc).

Nivelul reninei în sânge este variabil-aproximativ 30% din hipertensivi au activitate reninica scăzută
60% normală şi 10 % crescută (primii răspund mai bine la terapia diuretică, iar ceilalti la IECA).4
 Sdr COnn hiperaldosteronismul are ca urmare hipopotasemia prin pierdere crescută renală de potasi
u K <3,5 mmol/l; există şi forme uşoare care evoluează cu potasiu normal

in ultimii zece ani aproape jumătate dintre pacienţii care prezintă semne şi simptome de IC
par să aibă funcţie VS normală, bazat pe fracţia de ejecţie peste 50% la ecocardiografie. Aceşti paci
enţi sunt încadraţi între cei cu disfuncţie distolică sau IC diastolică. IC distolică este responsabilă de
74% dintre cazurile de IC la pacienţii hipertensivi.

Electrocardiograma este o investigaţie obligatorie la pacientul cu IC. Un traseu absolut normal pract
ic exclude IC

estimarea clearance-ului creatininic (formula Cockroft-Gault) şi/sau a filtrării glomerulare (formula

MDRD), care permit identificarea afectării renale uşoare, subclinice, chiar şi în prezenţa unor valori
normale ale creatininei serice

La varstinici caracteristică hemodinamică: HTA sistolică cu creşterea presiunii pulsului, valoarea di

astolică fiind frecvent în limite normale

FE are valoare normală peste 50%.

Disscronismul contracţiei VS poate exista şi la pacienţi cu durata normală a QRS

CMD La examenul macroscopic se evidenţiază dilatarea celor 4 cavităţi cardiace. Valvele cardiace s
unt normale, sunt frecvent întâlniţi trombii intracavitari (în special la apexul VS).Durerea toracică es
te prezentă la aproximativ o treime din pacienţi. În prezenţa arterelor coronare normale, ea poate fi ex
plicată prin scăderea rezervei vasodilatatorii a microvascularizaţiei miocardice
CMD TA sistolică poate fi normală sau scăzută iar presiunea pulsului este scăzută (scade volumul b
ătaie). Zgomotul II este normal sau dedublat paradoxal în prezenţa blocului de ramură stângă sau co
mponenta pulmonară poate fi accentuată în prezenţa hipertensiunii arteriale pulmonare.

CMH Coronarele epicardice sunt normale. Electrocardiograma: este normală la 5% din pacienţii si
mptomatici şi la 25% dintre cei asimptomatici, mai ales tineri.

CMR Trasatura dominantă a cardiomiopatiilor restrictive (CMR) este funcţia diastolică anormală, c
u volum diastolic normal sau scazut al unuia sau ambilor ventriculi. Astfel, CMR se aseamănă funcţ
ional cu pericardita constrictivă caracterizată deasemenea prin funcţie sistolică normală sau aproape
normală şi umplere ventriculară anormală, dar care este curabilă chirurgical (prin pericardiectomie).
Examenul radiologic toracic arata o siluetă cardiacă normală. Eco cord Evidenţiaza dimensiuni nor
male ale ventriculilor şi funcţie sistolică păstrată. n funcţie de etiologie, miocardul poate avea aspec
t ecografic normal sau hiperecogen difuz în formele specifice de CMR infiltrative.

Activitatea normală a cordului, la adult, este alcătuită dintr-o secvenţă regulată de cicluri între 60–10
0 bătăi/minut.
TPSV La pacienţii cu tahicardie paroxistică şi cord normal tratamentul are ca medicaţie de primă lini
e verapamil sau adenozină, în funcţie de mărimea tensiunii arteriale; hipotensiunea contraindică utiliz
area de verapamil.

Aritmiile ventriculare pot exista pe un cord structural normal, dar mai ales ca şi complicaţii în contex
tul unei afectări structurale cardiace diverse, expunând astfel pacientul la un risc crescut de moarte su
bită.

TV În cazurile cu frecvenţe ventriculare de 150-200/minut, pacienţii cu inimă normală, sau cu funcţ

ia ventriculară stângă nedeprimată tolerează acceptabil aritmia timp de câteva zeci de minute sau or
e; intervalul de toleranţă este mai scurt la bolnavii cu cardiopatii organice, care dezvoltă insuficienţă
cardiacă congestivă, edem pulmonar acut sau şoc cardiogen, dacă aritmia nu se întrerupe spontan, s
au prin tratament în câteva zeci de minute.

NEFAVORABIL

Prognosticul global al convulsiilor la copil este greu de apreciat deoarece acestea reprezintă expresi
a clinică a unui număr mare de tulburări cerebrale. Prognosticul depinde de vârsta pacientului, etiol
ogie, evoluţia terapeutică şi de alţi factori ce pot fi importanţi de la caz la caz, fiind în particular nef
avorabil la pacienţii care au prezentat SE(status epileptic)

OMA: În caz de evoluţie nefavorabilă sub tratament cu amoxicilină se va indica reevaluare ORL şi i
niţierea tratamentului cu clindamicina +/- un antibiotic care să acopere H influenzae nontipabil şi
M catarrhalis (cefdinir, cefixim, cefuroxim, etc.). La cazurile dovedite cu S pneumonie multidrog re
zistent (serotipul 19A) inclusiv la clindaicină se poate folosi levofloxacin sau linezolid

Cause favorizante ale malnutritiei: Cauzele favorizante sunt reprezentate de condiţiile nefavorabile
de mediu, de îngrijire, terenul pe care se grefează boala (prematuritate, dismaturitate, gemelaritate,
sarcini multiple, retard neuropsiho-motor, carenţe de viamine enzimopatii congenitale)

PR:dacă pacientul prezintă factori de prognostic nefavorabil, ca boală deosebit de activă,

concentraţii crescute de factori reumatoizi sau ACPA (anticorpi anti-proteine citrulinate) sau o
progresie radiologică rapidă, după eşecul primului remisiv sintetic se poate începe tratamentul cu un
agent biologic

Art psor:spondilartropatia: Această formă justifică încadrarea entităţii în grupul spondilo-

artropatiilor. Are o evoluţie nefavorabilă, predilect la sexul masculine

Art psor alternative terap: Sărurile de aur, utilizate în formele poliarticulare pot fi eficiente, dar cu
impact dermatologic nefavorabil

LES: Manifestările clinice ale bolii sunt variate, iar prognosticul bolii poate fi uneori nefavorabil
atunci când sunt afectate organe vitale, dar de cele mai multe ori boala este debilitantă cu scăderea
dramatică a calităţii vieţii
 Affect gastro in LES: Arterită mezenterică reprezintă o reală urgenţă datorită posibilei evoluţii
nefavorabile, asociind ca şi factori de risc vasculită cu alte localizări sau afectarea sistemului nervos
central

HDS: Pacienţii cu scoruri de până la 2 au o rată a recidivei de 5,3% şi o mortalitate de 0,2%.21

Aceştia vor fi monitorizaţi pentru scurt timp şi vor fi externaţi precoce din serviciul de TI. Pacienţii
cu scor Rockall 3 sunt susceptibili să evolueze nefavorabil şi necesită profilaxia recidivei
hemoragice.

Mortalitatea la pacienţii cu leziune de mucoasă gastrică prin stress este de obicei pusă în legătură
cu boala de bază a pacientului şi nu cu hemoragia. Gastrita de stress poate reprezenta o componentă
a sindromului de insuficienţă organică multiplă, fiind considerată un semn prognostic nefavorabil.
Din totalul deceselor, doar 12% din cazuri sunt încadrate la mortalitatea
specifică prin hemoragie, restul de 88% fiind încadrate la mortalităţile specifice ale bolilor de bază

fracturi: Vindecarea fracturilor poate fi influențată de o serie de factori, printre care se numără
vârsta, tipul fracturii, severitatea traumatismului, comorbiditățile, prezența de infecții, medicația și
stilul de viață al pacientului.10 În cazul în care factorii de prognostic ai vindecării fracturii sunt
nefavorabili, pacienții prezintă un risc crescut de apariție a complicațiilor: osteite, consolidări
vicioase și pseudartroze.

CBP: Pacienţii cu status de performanţă depreciat, cu pierdere ponderală şi comorbidităţi asociate la

momentul diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil, ce nu poate fi prelungit prin
chimioterapie sau radioterapie și pot primi doar un tratament paliativ

TB: Granulomul TB este avascular, cu anoxie, acidoză şi produşi toxici în necroză ceea ce inhibă
multiplicarea BK. BK sunt izolaţi şi împiedicaţi să disemineze. În evoluţia nefavorabilă granulomul
se extinde, confluează cu nodulii vecini iar distrugerile tisulare avansează. Evoluţia favorabilă duce
la distrugerea marii majorităţi a germenilor şi fibrozare (frecvent depunere de Ca++). La pacienţii
HIV+ deficitul imun asociază o slabă proliferare a Ly şi Mf, lipsă de formare a granuloamelor şi o
diseminare sistemică necontrolată

Electrocardiograma este utilă la pacientul cu TEP şi pentru valoarea prognostică. Există o serie de
anomalii ECG asociate cu un prognostic nefavorabil, printre care: aritmiile atriale, exp. fibrilaţia
atrială, bradicardia, BRD nou apărut, prezenţa undelor q în derivaţiile inferioare II, III şi avF,
modificările de segment ST şi inversiunea undelor T în derivaţiile anterioare

Dif TEP:pneumonia: prezenţa factorilor de risc, persistenţa simptomelor sau răspunsul nefavorabil la
antibiotice orientează către TEP

Insuficienţa mitrală ischemică, complicaţie a bolii coronariene ischemice acute sau cronice, este o
entitate frecventă ce determină prognostic nefavorabil. Insuficienţa mitrală ischemică acută, discutată
 la complicaţiile STEMI, este prost tolerată clinic şi are un prognostic nefavorabil, fără un tratament
adecvat rapid

Stemi: Cu cât modificările segmentului ST apar în mai multe derivaţii, cu atât gradul de extensie a
ischemiei este mai mare şi prognosticul mai nefavorabil.

Insuf card: IC este prezentă la 1-2% din populaţia adultă şi prevalenţa ei este de peste 10% la
persoanele cu vârstă mai mare de 70 de ani.Prognosticul acestor persoane este nefavorabil,
mortalitatea fiind de 50% la 4 ani şi 40% dintre pacienţii internaţi pentru IC vor suferi o respitalizare
sau vor deceda în decurs de 1 an

EPA cardiogen: ). În cazul evoluţiei nefavorabile apare bronhoplegia, se degradează starea

hemodinamică, cu scăderea tensiunii arteriale, se accentuează dezechilibrul acido-bazic (hipoxemie
şi hipercapnie), se alterează starea de conştienţă până la comă. Decesul se poate produce prin şoc
cardiogen sau insuficienţă respiratorie acută.

Efectele hemodinamice nefavorabile ale instalării fibrilaţiei atriale pot deveni catastrofice în
prezenţa unor cardiopatii organice ca stenoza mitrală şi aortică severă, cardiomiopatia hipertrofică,
amiloidoza cardiacă sau stenoza mitrală critică, în care din cauza disfuncţiei diastolice preexistente,
contracţia atrială şi lungimea diastolei au o contribuţie majoră la asigurarea unui debit cardiac
acceptabil. În aceste cazuri fibrilaţia atrială este un inductor potenţial de edem pulmonar acut şi/sau
de hipotensiune arterială sistemică severă. Frecvenţa ventriculară crescută şi reducerea lungimii
diastolei au efecte nefavorabile la coronarieni, accentuând dezechilibrul între necesităţile crescute
de oxigen ale miocardului şi diminuarea perfuziei coronariene

Boala nodului sinusal: Progresia bolii este lentă (10–30 ani) şi implică un prognostic nefavorabil
grevat de evenimente tromboembolice, în contextul incidenţei anuale de 5.3% a noi episode de
fibrilaţie atrială

Tratamentul intervenţional – valvuloplastia mitrală percutană cu balon - constituie indicaţia de

elecţie pentru pacienţii cu arie valvulară sub 1,5 cm2, simptomatici şi cu anatomie favorabilă a
valvei mitrale, precum şi pentru pacienţii cu anatomie nefavorabilă, dar cu risc operator crescut

Sdr hepatorenal : Prognosticul este nefavorabil în tipul I cu supravieţuirea mediană de o lună

LAM:Examinări genetice. Trebuie făcute în toate cazurile de LAM, ele evidenţiind translocaţii şi
deleţii ce oferă informaţii prognostice. Modificări precum t(8;21), t(15;17), inv16, t(16;16) se
asociază cu un prognostic favorabil al bolii; cariotipul normal, trisomia 8 (8+), anomalia 11q23,
del(9q), del(7q) trisomia 6 au un prognostic intermediar; del(5q), del(7q), anomaliile multiple se
asociază cu un prognostic nefavorabil. Examinări moleculare medulare efectuate prin tehnica FISH şi
PCR pot fi evidenţiate în cazuri la care cariotipul pare normal la analiza genetică, aşa cum pot fi
mutaţii ale genelor NPM1 (asociate cu prognostic favorabil) sau FLT3 (asociate cu prognostic
nefavorabil
LAM: Factori de prognostic nefavorabil: leucocitoza peste 50,000/mm 3 la debut, trombocitopenia,
sindromul CID, atingerea meningeană iniţială, hipertrofia gingivală, absenţa răspunsului iniţial la
terapie, vârsta înaintată, LA secundare, subtipurile M0, M5, M6, M7

Cu terapia actuală, LA promielocitară are un prognostic bun, cu o rată de curabilitate de 70%. 6,11
Recăderile cutanate şi în SNC apar frecvent în cazurile cu prezenţa markerului CD56 în peste 20% din
promielocite şi se asociază cu un prognostic nefavorabil

Tratam de consoled LAM: În cazurile cu prognostic nefavorabil, tratamentul de consolidare poate

include o fază de intensificare sau transplantul autolog sau allogen. 14,15 Analiza factorilor de
prognostic permite o stratificare a riscului bolii

La bolnavii în vârstă, cu status de performanţă precar sau cu factori de prognostic nefavorabil (mai
ales citogenetici), se pot administra doar doze mici de Ara-C subcutanat, azacitidină sau decitabină
i.v., sau terapie orală cu hidroxicarbamid (hidroxiuree), etoposid sau melphalan18. Bolnavii cu
cifră crescută de leucocite (30.000/mm3) vor fi trataţi însă la fel cu bolnavii tineri

LAM: Tratamentul allogen de celule stem, de la donator înrudit (preferabil din familie), este indicat
la pacienţii mai tineri (sub 45 de ani) cu LAM cu prognostic nefavorabil, după obţinerea primei RC;
el poate fi aplicat şi la unii bolnavi mai în vârstă, cu utilizarea unui regim de condiţionare de
intensitate redusă

LAL: Analiza citogenetică şi analiza moleculară oferă informaţii prognostice, modificările fiind
prezente în peste 80% din cazuri. Majoritatea sunt translocaţii: t(9;22) sau cromozomul Philadephia
(cu transcriptul bcr-abl, tip p190) în 20-25% din cazuri, fiind un factor de prognostic nefavorabil;
t(8;14) asociată cu LAL3; t(10;14); t(4;11) asociată cu boală refractară şi recădere precoce; t(11;19)
în LAL cu celule T şi având prognostic favorabil3

Pacienţii cu LAL sunt împărţiti în 3 grupe de risc: buni, intermediari şi nefavorabili.1,5

Prognosticul este bun la copii, cu şanse de vindecare în 70-80% din cazuri. La adulţi prog-
nosticul este mult mai nefavorabil datorită prezenţei crescute a factorilor cu prognostic nefavorabil
(vârsta peste 60 de ani, număr leucocitar crescut  30.000/mm3 în LAL-B şi  100.000/mm3 în
LAL-T, afectarea SNC, imunofenotip pro-B, pro-T, Pre-B) şi toxicităţii legate de tratamentul
cytostatic. De asemenea, LAL cu prezenţa de modificări citogenetice precum t(9;22) sau t(4;11), cu
CD10 negativ, cele la care timpul necesar pentru obţinerea RC este prelungit ( 4 săptămâni), sau
cu prezenţa bolii minime reziduale după inducţia sau în timpul terapiei de consolidare, au o
evoluţie şi prognostic mai nefavorabile. Grupul de prognostic favorabil cuprinde vârsta tânără (sub
30 de ani), lipsa modificărilor citogenetice adverse, număr leucocitar <30.000/mm 3, obţinerea de
remisiuni complete în mai puţin de 4 săptămâni.
Pacienţii cu LAL cu celule precursoare B au un prognostic foarte nefavorabil; recurgerea la
transplantul allogen poate duce la supravieţuiri prelungite, îndeosebi în cazurile cu prezenţa t(4;11

În cadrul celulelor maligne din LLC, genele care codifică regiunea variabilă a lanţurilor grele de
imunoglobuline pot suferi sau nu mutaţii (status mutant sau non-mutant) ceea ce influenţează
evoluţia favorabilă sau nefavorabilă a bolii făcând ca în cadrul LLC să fie de fapt vorba despre două
entităţi nosologice. În cazurile non-mutante este prezent şi factorul genetic ZAP- 70, o proteină
citoplasmatică (o tirozin kinază) care în mod normal este exprimată pe limfocitele T (ca parte a
receptorului limfocitului T - TCR); prezenţa ZAP-70 sugerează un prognostic nefavorabil

Transplantul medular Rolul acestuia în tratamentul LLC nu este încă foarte clar conturat. El este
utilizat în principal la pacienţii mai tineri, cu status non-mutant al bolii şi cu răspuns nefavorabil la
tratamentul amintit. Se utilizează mai ales allotransplantul (standard sau non-mieloablativ).
Alemtuzumab-ul poate fi utilizat ca terapie de consolidare a remisiei post-transplant. Bolnavii fără
boală minimă reziduală au o evoluţie mai favorabilă. Eradicarea bolii minime reziduale poate duce la
întreruperea tratamentului LLC.

LH clasic: cu celularitate mixta si cel cu depletie limfocitara au prog nefavorabil

LH: Alte modificări de laborator frecvent întâlnite în LH şi care ajută la conturarea diagnosticului şi
stabilirii prognosticului acestor pacienţi sunt creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH),
semnificând un prognostic nefavorabil, leucocitoză cu neutrofilie, eozinofilie, limfopenie, mai rar
anemie moderată, foarte rar trombocitopenie

LH: Explorări imagistice. Radiografia toracică poate evidenţia lărgirea mediastinului, în special a
mediastinului anterior, cu contur policiclic. O lărgire a mediastinului la mai mult de 1/3 din diametrul
toracic are semnificaţie de boală “bulky”, aceasta fiind un factor de prognostic nefavorabil

Dacă în evaluarea pre-terapeutică se iau în considerare toţi aceşti factori, se identifică practic 3 grupe
prognostice:
 LH precoce favorabil: stadiu Ann Arbor I - II, fără alţi factori de prognostic negativ
 LH precoce nefavorabil: stadiu Ann-Arbor I - II cu cel puţin un factor de prognostic
negativ (excepţie stadiul IB fără alţi factori de prognostic defavorabili, care este încadrat în grupul
precedent)
 LH avansat: stadiile Ann-Arbor III şi IV cu sau fără alţi factori de prognostic defavorabil.

LH clasic stadiile I-II nefavorabil: Chimioterapie, schema ABVD, 6 cicluri + RT 30-36 Gy

Clasificarea CDC indică cel mai nefavorabil status imun şi clinic înregistrat în istoricul pacientului, şi
nu se modifică odată cu îmbunătăţirea stării de sănătate sau cu creşterea valorii CD4 (de exemplu un
pacient C3 nu va fi reclasificat ca B1 chiar dacă valoarea CD4 a crescut şi nu mai prezintă patologii
definitorii SIDA).

Indic de trimitere la consult nefrologic a pacientilor cu BRC: Trimitere imediată (risc foarte mare de
evoluţie nefavorabilă pe termen scurt în absenţa asistenţei nefrologice

Nefropatia cu Ig A: Factori de prognostic nefavorabil sunt hipertensiunea arterială, insuficienţa

renală la momentul descoperirii bolii, proteinuria masivă, modificările sclerozante (glomerulare,
interstiţiale, vasculare).13,15,16 Boala poate reapare la pacienţii transplantaţi, dar nu duce, de regulă,
la pierderea grefei
 In acest tip de nefropatie se constată modificări podocitare asemănătoare cu cele din glomerulopatia
cu modificări minime. Unii autori consideră de altfel glomeruloscleroza focală şi segmentală ca o
variantă evolutivă nefavorabilă a glomerulopatiei cu modificări minime

Nefropatii tubulointerstitiale acute sec unor inf sist: Leptospiroza este cea mai răspândită zoonoză,
care se transmite prin contact cu urina animalelor purtătoare care contaminează apa sau solul.
Infecţia cu Leptospira poate determina în 5- 10% din cazuri insuficienţă multiplă de organe (renală,
hepatică, pulmonară), febră, hemoragii, icter colestatic cu evoluţie nefavorabilă în lipsa
tratamentului. Afectarea renală determinată de Leptospira este în principal NIA

Persistenţa uroculturii pozitive impune înlocuirea schemei antibiotice conform antibiogramei şi

efectuarea de explorări imagistice (repetarea ecografiei, eventual TC de abdomen) pentru depistarea
unor factori favorizanţi obstructivi (uropatici) sau a evoluţiei nefavorabile a PNA, cu apariţia unor
eventuale abcese renale sau perirenale

CONTRAINDIC rel/abs

Contraindicaţiile tratamentului fibrinolitic (după 8) in stemi

Absolute
Hemoragie intracraniană sau accident vascular cerebral cu substrat incert în antecedente
AVC documentat ca ischemic în ultimele 6 luni
Leziuni/malformaţii arteriovenoase/neoplazii ale sistemului nervos central
Traumatism major/chirurgie majoră/traumatism cranian major în ultimele 3 săptămâni
Sângerare gastrointestinală în ultima lună
Boală cunoscută, cu sângerare (cu excepţia menstrelor)
Disecţie de aortă
Puncţii în zone necompresibile în ultimele 24 de ore (ex. puncţie hepatică, lombară)
Relative
Accidente ischemice tranzitorii în ultimele 6 luni
Tratament anticoagulant oral
Sarcină/prima săptămână postpartum
Hipertensiune arterială refractară (TA sistolică >180 mmHg sau TA diastolică >110 mmHg)
Afecţiuni hepatice severe
Endocardită infecţioasă
Ulcer peptic activ
Resuscitare cardiacă prelungită

Transplantul hep in ciroza: Contraindicaţiile absolute ale transplantului hepatic sunt: 38 infecţiile active
cu sepsis, infec- ţia HIV necontrolată sau SIDA, prezenţa unei boli cardiace sau pulmonare avansate,
cancerele extrahepatice şi extrabiliare şi imposibilitatea socială, fizică sau psihică de a tolera
procedura. Contraindicaţiile relative sunt: vârsta avansată, tromboza portală, afecţiunile renale însoţite
de insu- ficienţă renală, şunturile portocave sau intervenţiile hepatobiliare majore efectuate recent.
Pacienţii necesită spitalizare pre şi postoperatorie şi tratament imunosupresor pentru prevenirea
rejectului
Filtrele venoase sunt indicate la pacienţii cu embolie pulmonară acută şi contraindicaţii absolute de
anticoagulare şi la cei cu EP recurentă confirmată, în pofida terapiei anticoagulante adecvate

PR: contraindicaţii absolute ale MTX sunt: hipersensibilitatea la MTX, sarcina, lactaţia, depresia
medulară severă, iar cele relative sunt: boală hepatică preexistentă, insuficienţă renală, boală
pulmonară severă. Tratamentul trebuie întrerupt temporal în caz de infecţii acute sau intervenţii
chirurgicale majore

Tratam HDS: Aspiraţia şi lavajul gastric se practică în scop diagnostic şi monitorizare a sângerării,
de pregătire a stomacului în vederea endoscopiei şi terapeutic hemostatic. Contraindicaţii ale
intubaţiei nasogastrice sunt: 24, 25
Absolute
o Traumatisme severe ale feţei
o Chirurgie nazală recentă
● Relative
o Coagulopatii
o Varice şi stricturi esofagiene
o Ligatura elastică recentă a varicelor esofagiene
o Fractură de bază de craniu
o Ingestia de substanţe caustice
Lavajul gastric în scop hemostatic se efectuează cu apă de robinet sau ser fiziologic.26 Utilizarea
lichidului de spălătură refrigerat nu aduce beneficii deoarece prelungeşte timpul de sângerare 27-29 deşi
reduce pe moment secreţia acidopeptică şi fluxul sanguin gastric

HDS: Terapia chirurgicală. Procedurile chirurgicale în situații de urgență ar trebui limitate la

hemostază în condiții de siguranță. Asocierea altor proceduri de reducere a secreţiei acidopeptice
sunt inutile ca urmare a utilizării inhibitorilor ai pompei de protoni.
Indicații absolute de tratament chirurgical sunt: 55
 Eșecul tratamentului endoscopic
 Instabilitate hemodinamică susținută în ciuda resuscitării
 Hemoragie recurentă după stabilizarea inițială (până la două tentative de hemostază
endoscopică)
 Șoc asociat cu hemoragii recurente
 Sângerări reduse, dar persistente, care necesită mai mult de trei unități de sânge
pe zi Indicațiile relative ale tratamentului chirurgical sunt:
 Un grup de sânge rar
 Refuzul transfuziei
 Pacient în urgență cu șoc
 Vârsta înaintată
 Boli asociate severe
 Ulcer peptic cronic cunoscut ca origine a sângerării

Tratam conservator cancer gl mamara: Tratamentul conservator are contraindicații absolute și

relative.
 Contraindicaţii absolute: trimestrul I sau II de sarcină; două sau mai multe tumori în
cadrane separate ale sânului; microcalcificări difuze; radioterapie a sânului în antecedente.
Contraindicaţii relative: raport nefavorabil dimensiune tumoră/sân; boală de colagen; macromastie (nu
se poate obţine omogenitatea dozei de iradiere); localizarea retroareolară a tumorii.

IMPORTANT

Bpoc: Sursele cele mai importante de elastaza sunt PMN şi macrofagele excitate funcţional. Dintre
metaloproteinaze cea mai importantă este colagenaza, capabilă de a degrada proteoglicanii. Activitatea
excesivă a enzimelor proteolitice este controlată inhibitoriu de către un complex de factori circulanţi
plasmatici dar activi la nivelul peretelui bronşic. Cea mai importantă moleculă este alfa-1-antitripsina,
dar active sunt şi beta-1-anticolagenaza şi alfa-2-macroglobulina.

Examenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate şi specificitate redusă. Inspecţia nu este
semnificativă decât la bolnavii în stadii avansate de boală. Pacientul este obez sau dimpotrivă
hipoponderal, cu o slăbire importantă în ultimele 6-12 luni. Respiraţia cu buzele pensate este
evocatoare pentru o obstrucţie bronşică importantă

BPOC:Investigaţiile hemodinamice pulmonare sunt necesare dacă se suspectează hipertensiune

arterială pulmonară şi cord pulmonar cronic. Echocardiografia a devenit o investigaţie rutinieră.
Cateterismul cardiac poate fi o explorare de excepţie la pacienţii cu hipertensiune arteriala pulmonară
(HTP) severă la care se planifică o intervenţie toracică importantă: chirurgie de rezecţie a bulelor de
emfizem sau transplant pulmonary

Bpoc :Anamneza trebuie să identifice bine simptomele (dispnee, tuse, expectoraţie etc.), istoricul de
exacerbări (frecvenţă, severitate, indicaţie de antibioterapie/corticoterapie sistemică) şi elementul
etiologic (fumat, context profesional, poluare) elemente importante in decizia terapeutica

Expunerea profesională. Anumite locuri de muncă cu poluare atmosferică importantă pot contribui
activ la instalarea unei BPOC. Atunci când contextul profesional este sugestiv, iar forma de boală
pare cu potenţial evolutiv important, se poate recomanda schimbarea profesiunii sau a locului de
muncă. Aceste persoane trebuie avertizate în mod activ şi repetat asupra riscului suplimentar al
fumatului

Bpoc:Indicaţia teofilinei este la acele forme, care au simptomatologie nocturnă persistentă, cu

insuficienţă respiratorie importantă sau cu SAS. Efectele secundare mai importante, ca şi securitatea
terapeutică mai mică, impun precauţii de folosire

Pneumonia este un sindrom prin care se manifestă un număr mare de infecţii diferite (peste 100 de
germeni). Ele reprezintă o importantă problemă de sănătate publică datorită mortalităţii crescute,
polimorfismului etiologic, cât şi a dificultăţilor terapeutice legate de creşterea procentului de tulpini
bacteriene rezistente la antibiotic

Pneumonia se poate manifesta prin tulburări de conştienţă până la comă cu alterarea stării generale,
anorexie importantă cu scădere ponderală, astenie marcată şi agravarea unor boli preexistente
Pneum:Hemograma completă evidenţiază leucocitoză severă (leucocite peste 20.000/mm3) cu
neutrofilie importantă şi devierea la stânga a formulei leucocitare. Prin deshidratare poate să apară
hemoconcentraţie (creşterea hematocritului şi hipernatremie) prin deshidratare. Serologia HIV este
importantă, legat de imunosupresia dobândită, teren pe care se poate grefa orice infecţie.

Este foarte important de subliniat că evaluarea clinică ar trebui să fie principalul factor de decizie
pentru internarea în spital, iar socorul CURB-65 să ajute la luarea deciziei de internare

Pneumonie: Evoluţia iniţială (primele 3-5 zile) este esenţială pentru aprecierea eficienţei
tratamentului antibiotic. Elementele cele mai importante în urmărire sunt cele clinice: starea
generală, apetitul, temperatura, alura ventriculară, TA, frecvenţa respiratorie, gradul de oxigenare al
sângelui(saturaţia periferică sau presiunea parţială a oxigenului în sangele arterial

Unele cazuri nu pot fi încadrate în nici una din categoriile precedente, contribuind din punct de
vedere etiologic un grup mixt. În general, astmul cu debut precoce în viaţă are o importantă
componentă alergică, în timp ce în formele cu debut tardiv este mai de grabă nealergic, cu etiologie
mixtă

Astm: Reaţia tardivă se produce la 6-9 ore de la provocarea alergenică, constă în apariţia
unui infiltrat inflamator important în submucoasa bronsică prin recrutarea şi activarea eozinofilelor,
celulelor Th2, bazofilelor, neutrofilelor şi macrofagelor. Recrutarea eozinofilelor (şi a altor celule
inflamatorii) din cadrul reacţiei tardive este un element persistent în cadrul inflamaţiei cronice a
căilor aeriene.32

Explorarea imagistică prin radiografie pulmonară este importantă pentru diagnosticul

diferenţial. Între crize radiografia pulmonară este normala, iar în cursul exacerbărilor
moderate/severe apar semne de hiperinflaţie pulmonară cu hipertransparenţă pulmonară, aplatizarea
diafragmelor, orizontalizarea coastelor şi creşterea spaţiului clar retrosternal.

Măsurile adjuvante includ hidratarea pacientului, umidificarea atmosferei, kinetoterapie respiratorie

(relaxare, control al respiraţiei, drenaj, postural), oxigenoterapie, atâta timp cât nu există
hipercapnie. Sedativele uşoare nu sunt permise decât în astmul moderat unde elementul anxios
joacă un rol important. Antibioterapia este folositoare în cazurile de astm în care există dovezi certe
de infecţie respiratorie. Expectorantele şi agenţii mucolitici îşi găsesc indicaţia în formele cronice.

Identificarea expunerii la noxe profesionale potențial sau dovedit nocive impune o declarare
obligatorie (ca de exemplu în cazul azbestului) sau minim o consultație de medicina muncii pentru a
putea stabili gradul lor de implicare și obținerea unor eventuale compensații pentru pacienți. De
aceea realizarea unui curriculum laboris precis este importantă pentru toți pacienții cu cancere
bronho-pulmonare

Chimioterapicele „clasice” au un profil de toxicitate comun deși de la un drog la altul există

diferențe importante
Chimioterapia antiTB reprezintă însă cel mai important mijloc de profilaxie a răspândirii TB prin
debacilizarea sursei şi întreruperea transmisiei la contacţi

Complicaţiile TB pulmonare sunt numeroase în absenţa diagnosticului precoce şi al tratamentului.

Cele mai importante complicaţii sunt: hemoptizia, pneumotoracele spontan, pleurezia serofibrinoasă
şi empiemul TB, bronşiectaziile, supuraţiile secundare cu floră nespecifică sau fungi (aspergiloame
intracavitare), tulburările endocrine (insuficienţa corticosuprarenală cronică, hipo- funcţia tiroidiană
şi gonadică), tulburările metabolice prin inflamaţie cronică şi diseminări sistemice (tulburări
hepatice, renale, nervoase, anemie, caşexie, etc.), insuficienţa respiratorie şi cordul pulmonar cronic

Manifestările clinice pot fi ușoare sau absente chiar și în TEP important. Adevărata incidență a
trombembolismului pulmonar asimptomatic nu este cunoscută. Într-o analiză care a cuprins 28
studii și 5233 pacienți cu TVP, o treime au avut TEP asymptomatic

Ecocardiografia are însă un rol foarte important prognostic, în evaluarea ventriculului drept la
pacienţii cu TEP confirmat

Angina stable :Testele scintigrafice de efort sunt recomandate ca primă explorare pentru pacienţii
care au anomalii ECG de repaus semnificative (BRS, sindrom WPW, HVS, tulburări importante de
repolarizare, stimulare XI şi pacientilor cu test ECG de efort neconcludent; tehnica SPECT („single-
photon emission computed tomography”) cuplată cu efort fizic are o sensibilitate de 88% şi
specificitate de 72%, iar SPECT cu stress farmacologic (adenozina) are o sensibilitate de 90% şi
specificitate de 82%.

Ischemia sil: Monitorizarea Holter ECG oferă informaţii diagnostice importante şi ajută la
stratificarea riscului. Are o sensibilitate de cca 79% şi o specificitate de cca 75%.9 În aproximativ
30% dintre cazuri Holterul ECG nu este suficient pentru a detecta ischemia silenţioasă.10 Episoadele
de ischemie silentioasă au o variaţie circadiană şi sunt mai frecvente în timpul dimineţii

Prinzmetal: Complicaţiile cele mai importante sunt reprezentate de infarctul miocardic si aritmiile
ventriculare/blocurile atrioventriculare. Rata de aparitie a infarctului miocardic la pacienţii cu
angină Prinzmetal poate atinge 30%. Prognosticul e determinat de boala coronariana subiacentă

Prinzmetal: Revascularizarea prin angioplastie coronariană cu stent poate fi eficientă la pacienţi

selectionaţi cu vasospasm refractar la tratamentul medical, care asociază boală coronariană
aterosclerotică cu stenoze usoare-moderate, la care segmentul vasospastic poate fi clar identificat.
Cu toate acestea, spasmul coronarian poate apărea în alte zone ale coronarelor şi de aceea este
importantă continuarea terapiei medicamentoase cel putin 6 luni de la efectuarea angioplastiei

Insuf mitrala ischemica acuta Suflul sistolic este semnul clinic cel mai important
 După restabilirea fluxului coronarian disfuncţia contractilă a acestor zone de miocard hibernant este
reversibilă, identificarea lor în practică fiind extrem de importantă pentru decizia de revascularizare
miocardică post infarct

Anamneza şi examenul clinic sunt foarte importante pentru stabilirea diagnosticului de STEMI şi
pentru stratificarea riscului.

ECG este importantă atât pentru stabilirea diagnosticului cât şi pentru stratificarea riscului şi
aplicarea rapidă a terapiei optime. Majoritatea pacienţilor cu STEMI au în primele ore modificări
ECG tipice

. Cea mai bună alternativă dacă determinarea troponinelor cardiace nu este disponibilă este folosirea
izoenzimei MB a creatinkinazei (CK-MB). Este importantă dozarea repetată pentru a surprinde
dinamica nivelului seric. Pentru stabilirea diagnosticului de STEMI, dozarea CK-MB trebuie făcută
la prima evaluare a pacientului şi la 6-9 ore mai târziu cu scopul de a demonstra creşterea şi/sau
scăderea. Dacă nivelul iniţial nu este diagnostic şi suspiciunea clinică de STEMI este înaltă, se
poate repeta dozarea între 12-24 h. CK-MB creşte şi în cazul altor injurii miocardice, cum ar fi
miocardite, traumatism, stări de şoc, manevre invazive. Comparativ cu troponinele cardiace, CK-
MB are sensibilitate mai mică în detectarea necrozei miocardice iar nivelul seric al acestei enzime
scade mai rapid după STEMI

. Tomografia computerizată are un rol important pentru excluderea în situaţii clinice particulare a
unor patologii cu tablou clinic asemănător STEMI, în principal disecţia de aortă şi
tromboembolismul pulmonar

Faza pre-spital. În condiţiile în care majoritatea deceselor prin STEMI survin în primele ore de la
debutul simptomelor şi terapia de reperfuzie miocardică este cu atât mai eficientă cu cât este
aplicată mai precoce, îngrijirea pacientului în faza iniţială a STEMI are un rol extrem de important.
Aceasta presupune un diagnostic cât mai rapid stabilit de personalul medical care vine primul în
contact cu pacientul şi un sistem eficient de preluare şi îndrumare rapidă a pacienţilor către spitale
cu posibilitate de efectuare a terapiei intervenţionale de reperfuzie miocardică

Cele mai importante complicaţii ale fibrinolizei sunt reprezentate de hemoragiile intracraniene şi
extracraniene majore potenţial letale (cu o incidenţă de aproximativ 1%). Hemoragiile intracraniene
apar mai frecvent în primele 24 de ore, vârsta avansată, sexul feminin, greutatea corporală mică şi
asocierea hipertensiunii arteriale la prezentare sau a istoricului de boli cerebrovasculare fiind
principalii factori de risc pentru hemoragie intracraniană după fibrinoliză

Prevenţia secundară Schimbarea stilului de viaţă. Pacienţii care au suferit un STEMI au risc mai mare
decât populaţia generală de a repeta evenimente coronariene cu potenţial fatal.2 Un rol important în
prevenţia secundară îl ocupă măsurile de schimbare a stilului de viaţă, si anume: Incetarea fumatului
reprezinta cea mai importantă măsură de prevenţie secundară
Insuficienţa cardiacă. Disfuncţia VS este frecventă la pacienţii cu STEMI, severitatea acesteia
corelându-se cu dimensiunea infarctului. Insuficienţa cardiacă poate fi şi urmarea complicaţiilor
mecanice ale STEMI sau a tulburărilor de ritm. Reprezintă cel mai important predictor al mortalităţii
după producerea unui STEMI

Electrocardiograma în 12 derivaţii este investigaţia cheie pentru încadrarea pacienţilor cu

IMA în cele două tipuri principale: cu supradenivelare persistentă de segment ST (ST Elevation
Myocardial Infarction, STEMI) sau fără supradenivelare de segment ST (non-ST), element extrem de
important pentru stabilirea terapiei ulterioare

Sca non st: Comparaţia cu înregistrările ECG anterioare, dacă sunt disponibile, este importantă mai ales la
pacientii cu hipertrofie ventriculară stângă sau infarct miocardic în antecedente

Markerii cardiaci - troponinele T şi I au un rol central în diagnosticul şi stratificarea riscului, făcând

distincţia între angina instabila şi SCA non-ST, aşa cum am arătat mai sus. Ele sunt mai specifice şi mai
sensibile decat markerii tradiţionali (CK, CK-MB şi mioglobina). Nu există practic diferenţe importante
între semnificaţia troponinei I sau T. În SCA non-ST creşterea troponinelor reflectă leziune miocardică
secundară embolizării distale de la nivelul trombilor bogați în plachete din placa ruptă sau fisurata. În
consecinţă, troponinele pot fi considerate un marker al trombozei coronariene active, reprezentând un
criteriu de risc înalt. La pacienţii cu SCA non-ST creşterea de troponine survine la 4-6 ore de la debutul
simptomelor, iar troponinele rămân crescute pâna la 2 săptămani.

Explorările imagistice. Ecocardiografia reprezintă cea mai importantă tehnică imagistică neinvazivă în
SCA. Este recomandată de rutină, la toţi pacienţii cu suspiciune de SCA, înca din camera de gardă.

Hta :Valoarea sistolică este considerată în general ca mai importantă decât cea diastolică

Sistemul Renină –Angiotensină – Aldosteron (RAA) are rol important în patogeneza HTA esenţiala şi
unele forme de HTA secundară (hiperaldosteronism, renovasculară)

Dacă în boala coronariană implicarea relaţiei HTA-colesterol-ateroscleroză este importantă, în determinismul

AVC este mult diminuată

Dintre factorii de risc pentru AVC, HTA şi mai ales TA sistolică, este cel mai important, alături de creatinina
serică, diabet zaharat, hipertrofie ventriculară stângă pe ECG, vârsta, fibrilaţia atrială şi antecedentele de
boală cardiac

Luat per ansamblu tratamentul HTA reduce rata de AVC cu 35-44% la pacienţi tineri cu HTA sistolică şi
diastolică cât şi la pacienţi vârstnici cu HTA sistolică izolată. Deşi este mult mai importantă reducerea TA
indiferent de clasa de antihipertensive utilizată, totuşi se pare că beta- blocantele sunt mai puţin eficiente în
timp ce blocantele receptorilor de angiotensină sunt mult mai eficiente

Pacienţii hipertensivi cu afectare uşoară a funcţiei renale (apreciată ca rata filtrării glomerulare <60 ml/min)
au o prevalenţă crescută a leziunii organelor ţintă, hipertrofie VS, creşterea grosimii intimă-medie carotidiană
şi microalbuminurie. Importanţa clinică este că BRC este o importantă consecinţă a HTA şi se asociază cu un
risc cardiovascular crescut. . La pacienţii cu hemodializă riscul de evenimente cardiovasculare este de 10-30
ori mai mare faţă de populaţia generală, iar 45% din mortalitatea generală la hemodializaţi fiind de cauză
cardiovasculară, ceea ce îi încadrează în grupa cu riscul cardiovascular cel mai înalt.

Monitorizarea automată ambulatorie a TA a demonstrat reducerea valorilor TA la scurt timp după

abandonarea fumatului. Beneficul este şi mai important pentru reducerea riscului de AVC şi de IMA

IC este o cauză importantă de morbi-mortalitate şi de alterare a calităţii vieţii

Creşterea volemiei, a întoarcerii venoase se însoţesc de presiuni de umplere ventri- culare mari, de creşterea
tensiunii parietale care activează în miocite diferite gene, printre care cele implicate în sinteza de noi
miofibrile.6 Apare astfel dilatarea ventriculilor (mecanism de compensare cardiac important cunoscut ca legea
Frank Starling

Examenele de laborator efectuate de rutină sunt utile la pacientul cu IC întrucât sunt întâlnite
frecvent modificări importante ce necesită adaptarea terapiei: dezechilibre electrolitice (hipo/hiper
Na+emie sau K+emie), insuficienţă renală, anemie, citoliză hepatică, hiperuricemie, variaţii ale
timpului de protrombină, inflamaţie, modificarea funcţiei tiroidiene. Dozarea peptidelor natriuretice
este singura analiză cu valoare diagnostică pentru IC

testul de efort este important pentru obiectivarea simptomelor, pentru diagnosticul bolii coronare ca
etiologie a IC şi pentru urmărirea periodică a bolnavului. Un test de efort maximal, fără simptome, la
un pacient fără terapie infirmă diagnosticul de IC.1 Protocoalele speciale ale testului sunt utile în
programul de recuperare

Alte clase de medicamente recomandate selectiv în IC sistolică

 Blocanţii receptorilor de ANG II (ARA) au fost folosiţi în diferite studii în
IC fie ca în locuitori ai IECA în caz de intoleranţă, dovedind o reducere importantă a spitalizărilor pentru
agravarea IC, fie ca terapie complementară IECA şi beta-blocantului la pacienţii simptomatici, producând
creşterea capacităţii de efort, ameliorarea calităţii vieţii şi reducerea spitalizărilor pentru IC, fără un efect
semnificativ asupra reducerii mortalităţii

CMD: Riscul important de embolism sistemic sau pulmonar a dus la indicaţia de anticoagulare
orala, de lungă durată, mai ales la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi insuficienţă cardiacă mai severă
asociată cu tahicardie sinusală, cu FEVS <30% şi trombi intracavitari, istoric de tromboembolism,
în doze care sa prelungească INR la 2-3.

Coronarografia este importantă la bolnavii cu CMH şi angină în varsta de peste 40 de ani. Biopsia
endomiocardica (BEM) se foloseste de exceptie.

Când bolnavul cu CMH are insuficienţă cardiacă şi dilataţie trebuie excluse CMD şi cardiomiopatia
ischemică, un rol important având anamneza familială

În fibrilaţia atrială permanentă, la pacienţi foarte simptomatici, la care tratamentul medicamentos

este ineficient sau generează efecte adverse importante se poate efectua ablaţia prin radiofrecvenţă a
joncţiunii atrioventriculare urmată de implantarea unui stimulator cardiac ventricular, de tip VVIR.

Bradiaritmiile: Consecinţele hemodinamice şi clinice ale bradicardiilor depind de natura acestora,

de nivelul la care coboară frecvenţa cardiacă şi de condiţiile patologice cardiace coexistente, dintre
care cele mai importante sunt disfuncţia ventriculară stângă, dilatarea sau hipertrofia ventriculară
stângă şi obstacolele mecanice în calea ejecţiei ventriculare, cauzate de cardiomiopatia hipertrofică,
de stenoza aortică valvulară sau de stenoza pulmonară infundibulară ori valvulară

Cele mai importante recomandări pentru practica clinică se referă la abordarea pacientului din
perspectiva prezenţei bradicardiei şi a simptomelor legate de aceasta
Este foarte important să conştientizăm că la cei mai mulţi pacienţi cu boala nodului sinusal
conducerea AV este prezervată astfel încât aceştia nu au nevoie de cele mai multe ori de o stimulare
a ventriculului drept
Viteza cu care se realizează defibrilarea este un element important în resus- citarea cu succes, atât
pentru restabilirea circu- laţiei spontane, cât şi pentru protecţia sistemului nervos central

Valvulopatiile reumatismale reprezintă o importantă problemă de sănătate publică în ţările în curs

de dezvoltare, afectând în special persoanele tinere. În schimb, în ţările dezvoltate s-a înregistrat o
reducere a incidenţei valvulopatiilor reumatismale, cu o creştere progresivă a valvulopatiilor
nereumatismale, în special degenerative, datorită îmbătrînirii populaţiei

Tratamentul medical nu influenţează prognosticul pacienţilor cu stenoză aortică. Este importantă

menţinerea ritmului sinusal, controlul factorilor de risc pentru ateroscleroză, al hipertensiunii
arteriale

Insuf aortica: În cazul pacienţilor cu dilatare de aortă ascendentă se recomandă evitarea eforturilor
fizice importante şi a exerciţiilor izometrice şi se interzice sportul de performanţă

Înlocuirea valvei tricuspide cu proteză preferabil tisulară (risc mare de tromboză în prezenţa
protezelor mecanice) trebuie luată în considerare la pacienţii cu dilatare importantă de ventricul
drept şi defect de cooptare pronunţat al valvei tricuspide

Endoc: Complicaţiile cele mai frecvente: insuficienţă cardiacă (distrucţii valvulare importante),
accidente embolice, abces splenic, insuficienţă renală, miocardită, pericardită

Igiena orală bună, controalele stomatologice regulate, asepsia din timpul procedurilor invazive joacă
un rol important în reducerea riscului de endocardită

Pericardita cronică (exsudativă, adezivă, constrictivă) reprezintă inflamaţia pericardică

persistentă peste 3 luni. Simptomatologia depinde de gradul de compresie cardiacă. Apar palpitaţii,
durere toracică, sau fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă în formele efuzive importante

Esofagul Barrett (EB) reprezintă o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofagului distal, ca
rezultat al expunerii îndelungate la acid. EB se suspicionează endoscopic (ascensionarea liniei Z) şi
se confirmă prin biopsii multiple (metaplazie de tip intestinal). In cazul existenţei EB este
importantă existenţa sau absenţa displaziei, care va influenţa atitudinea alterioară

Peste jumătate din populația generală este infectată cu H. pylori, infecția constituidu-se co-factor
important în patogeneza bolii peptice gastrice și duodenale. Nu mai puţin important este faptul că
infecția cu H. pylori a fost asociată statisic și cu patogeneza adenocarcinomului gastric și a
limfomului MALT

În ciuda complexității ansamblului clinic care definește sindromul ulceros, importantă este
recunoașterea unor semne de alarmă (tabelul 14.2), cu trimitere la complicațiile ulcerului peptic
gastric și duodenal, care impun o evaluare gastroenterologică promptă
Este importantă mențiunea că, în cazul unei infecții antecedente dovedite, testele serologice nu își
mai găsesc utilitatea pe fondul persistenței markerilor serologici anti-H. pylori

Complic ulcer: Penetrarea organelor de vecinătate se poate manifesta clinic estompat sau polimorf,
cu elemente specifice suferinței organului implicat; este importantă recunoașterea elementelor de
pancreatită acută, potențial de mare gravitate evolutivă. Managementul complicațiilor perforative
sau penetrante este eminamente chirurgical

Stenoza reprezintă o complicație cu localizare preponderent pilorobulbară, manifestată clinic prin

vărsături alimentare postprandial tardiv, cu apetit păstrat în contrast cu scăderea ponderală, adesea
importantă

Bolile inflamatorii intestinale pot apare la orice vârstă, însă se înregistrează o incidenţă bimodală,
cu un vârf important între 15-40 ani, şi al doilea vârf mai puţin exprimat, între 50-80 ani.7 Repartiţia
pe sexe este aproximativ egală; există o uşoară predominanţă a sexului feminin în
boala Crohn, explicată prin profilul hormonal şi o uşoară predominanţă a sexului masculin în colita
ulcerative

BII: Echilibrul dintre oxidanţi (radicali liberi oxigen - ROS, specii reactive nitrogen - NO) şi
antioxidanţi (glutation peroxidaza, glutation S transferaza) are rol important în menţinerea
homeostaziei intestinale. Radicalii liberi de oxigen intervin în activitatea antimicrobiană, sinteza
citochinelor inflamatorii şi semnalizarea intracelulară 19. Mutaţii ale NOD2, CARD9 afectează
sinteza de ROS

BII: Bariera intestinală joacă un rol extrem de important în homeostazia intestinală. Ea este
formată din stratul de mucus (celule Paneth, goblet) şi joncţiunea strânsă a celulelor epiteliale.
Această barieră este în perfect echilibru cu răspunsul imun mucosal înnăscut (prin secreţia de
citochine cu rol în recrutarea celulelor inflamatorii: PMN, limfocite) şi răspunsul imun dobândit
(prin limfocitele B şi T

Colita: Rectoragiile reprezintă un alt simptom important, pot însoţi scaunele sau pot apare
independent, iar culoarea sângelui poate sugera extensia procesului inflamator. Prezenţa sângelui
roşu indică afectarea rectală, pe când sângele închis la culoare arată extensia în amonte

De asemenea examinarea endoscopică are un rol terapeutic important în stenozele intestinale prin
efectuarea de dilatări sau montare de proteze

Examenul histopatologic este extrem de important pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial.

Modificările histopatologice sunt caracteristice, dar nu sunt patognomonice pentru bolile
inflamatorii şi sunt redate în tabelele

Cel mai important diagnostic diferenţial rămâne cu boala Crohn, mai ales în forma cu afectare
colonică
Agenţii biologici utilizaţi în bolile inflamatorii intestinale sunt: infliximabul (Ac monoclonal hibrizi
IgG 1), adalimumabul (Ac monoclonal uman recombinat IgG 1). Ei acţionează prin inhibiţia TNFα,
un factor important în patogeneza acest boli

Steatohepatita non-alcoolică constituie probabil una din cauzele importante de ciroză hepa- tică,
deşi rolul exact este dificil de evaluat. Aproximativ 20-25% din cirozele definite iniţial ca şi
criptogenice sunt determinate de steatohepatita metabolică1

Un alt moment important este reprezentat de depunerea fibrilelor de colagen în spaţiul Disse, situat
între pereţii discontinui ai sinusoidelor hepatice şi cordoanele celulare hepatice, cu rol major în
schimburile nutritive şi funcţionale ale hepatocitului

Examenul lichidului de ascită este foarte important pentru a preciza etiologia cirotică sau în
suspiciunea de peritonită bacteriană spontană. Lichidul poate fi serocitrin (cel mai frecvent),
seroicteric sau serohemoragic. Cel mai important criteriu de diagnostic în favoarea etiologiei
cirotice îl reprezintă gradientul de albumină ser-ascită de peste 1.1

Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice constituie o preocupare importantă a studiilor recente.

Evitarea puncţiei biopsie hepatică (cu riscurile sale) a determinat elaborarea unor scoruri
bazate pe diverşi markeri biochimici 5 sau pe duritatea ţesutului hepatic (de tip Fibroscan

Ascita refractară, encefalopatia şi icterul persistent agravează prognosticul. Prezenţa encefalopatiei

are semnificaţie prognostică mai gravă dacă se datorează insuficienţei hepatice şi mai puţin gravă în
formele datorate anastomozelor porto-cave importante

Scorul meld in ciroza: Acest scor include şi nivelul creatininei serice care reprezintă un important
parametru legat de riscul vital în ciroză, dar nu include prezenţa şi severitatea encefalopatiei
hepatice, ascita sau hiponatremia, toţi trei fiind factori importanţi care influenţează supravieţuirea

Măsurile dietetice sunt foarte importante. Aportul caloric minim necesar pentru majoritatea
pacienţilor este de 2000 calorii zilnic, din care 40-50% glucide, 20% lipide şi 30-40% proteine (0,8-
g proteine/Kgc).5 În ciroza alcoolică sau în formele ce asociază malnutriţia necesarul caloric şi
proteic este mai mare.

Cel mai important factor de risc pentru apariţia sindromului hepatorenal este infecţia şi în special
peritonita bacteriană spontană

CAD(cetoacidoza diabetic) este rezultatul mai multor mecanisme, cele mai importante fiind
deficitul absolut sau relativ de insulină endo- sau exogenă şi excesul hormonilor de contrareglare
(glucagon, catecolamine, cortizol, factor de creştere)

Coma hiperosm: Diagnosticul pozitiv se face anamnestic (teren predispus, factori favorizanţi),
clinic (deshidratare, tulburări neurologice, alterarea stării de conştienţă) şi paraclinic
(hiperosmolaritate, hiperglicemie importantă, hiponatremie şi hipopotasemie

există trei cauze importante ce participă în apariţia şi evoluţia gangrenei diabetice: neuropatia
diabetică, factorul vascular, factorul infecţios

cauze def fier la copii: Depozitul de Fe inadecvat la naștere (deficitul de Fe matern) şi

prematuritatea au rol important, jumătate din depozitul de Fe la sugari este acumulat în ultima lună
a vieţii fetale. Hemoragia maternofetală este un alt mecanism. Cantitatea inadecvată de Fe în dieta
este importantă, copilul in crestere are nevoie de 0.5-1 μg de Fe pe zi, care nu poate fi furnizat doar
de laptele matern

Determinarea cauzelor deficitului de vitamine. Sunt importante istoricul/ examinarea fizică şi

utilizarea judicioasă a testelor de laborator: anticorpii anti-FI sunt prezenţi la aproximativ 60%
pacienţi cu anemia pernicioasă

Leucemie mieloidă cronică (LMC) este o boală malignă a celulei stem hematopoietice pluripotente
caracterizată prin proliferarea importantă predominant a seriei granulocitare în toate stadiile de
maturaţie şi prezenţa cromozomului Philadelphia (Ph1) şi/sau a rearanjamentului BCR- ABL,
anomalie citogenetică cu rol patogenetic dovedit. Capacitatea de diferenţiere a granulocitelor nu
este pierdută, astfel că în sângele periferic se găseşte un număr crescut de granulocite şi de
precursori imaturi ai acestora, ocazional celule blastice (deviaţie la stânga a formulei leucocitare

181
LMC risc scazut sau interm: inhib TKI: nilotinib, tablete de 100 mg, se administrează 2 x 300
mg/zi, fără a se amesteca cu alimentaţia. Ca posibile efecte secundare importante sunt pancitopenia,
diareea, apariţia unor pusee de pancreatită acută, prelungirea intervalului Q-T pe ECG

La 50-80% din cazurile de LLC sunt prezente anomalii citogenetice. Cele mai frecvente sunt
deleţia 13q, trisomia 12q, deleţia 11q, deleţia 17p, deleţia 6q. Aceste anomalii au şi un important rol
prognostic

LLC: Debutul bolii este insidios. Un important număr de cazuri evoluează mult timp asimptomatic
şi afecţiunea este depistată accidental. Cel mai adesea apar simptome generale nespecifice ca
astenie, pierdere în greutate, inapetenţă, transpiraţii profuze îndeosebi nocturne, alterarea stării ge-
nerale. În alte cazuri, investigaţiile efectuate cu ocazia infecţiilor intercurente repetate (bronşite,
pneumonii, piodermite, herpes zoster, tuberculoza, erizipel) sunt revelatoare pentru existenţa LLC

LLC: Mielograma permite aprecierea gradului de infiltrare leucemică şi oferă totodată relaţii asupra
hematopoiezei reziduale (aspecte importante în aplicarea tratamentului

LLC caracterizată prin status nemutant al genei pentru lanţul greu de Ig şi în care este prezent
ZAP70; este o formă agresivă, cu o evoluţie rapid progresivă, mai ales la vârste mai tinere şi la
femei; în acestea semnele generale sunt mai evidente, hipertrofia organelor limfatice mai
importantă, leucocitoza şi limfocitoza mai pronunţate

Cea mai importantă analiză pentru stabilirea diagnosticului de LH este biopsia ganglionară
chirurgicală. Puncţia-biopsie cu ac fin poate orienta diagnosticul dar nu are o sensibilitate şi
specificitate suficientă pentru un diagnostic de certitudine

Examenul PET-CT este important mai ales la acei pacienţi la care după tratament rămân mase
ganglionare vizibile la CT, ceea ce se întâmplă relativ frecvent, mai ales la pacienţii cu mase
voluminoase iniţiale.

Stadializare. Stadializarea este foarte importantă pentru alegerea unei strategii terapeutice optime,
fiind probabil cel mai important factor de prognostic

Virusul imunodeficienţei umane (HIV) duce la scăderea supravegherii imune şi probabil din această
cauză la creşterea importantă a incidenţei LNH la subiecţii HIV – pozitivi

Complic LNH: O sursă importantă de complicaţii este tratamentul anti-neoplazic în sine, care are
toxicitate în special hematologică (aplazie post-chimio/radioterapie), digestivă, cutanată, cardiacă,
accentuarea imunodepresiei, neoplazii secundare (complicaţiile chimio/radioterapiei sunt descrise în
capitolul precedent “Limfomul Hodgkin

Spre deosebire de metimazol, PTU blochează conversia periferică de la T4 la T3, efect clinic
important la pacienţii cu tireotoxicoză severă sau criză tireotoxică. Antitiroidienele de sinteză pot
avea şi efecte imunosupresoare implicate în remisia bolii Graves.

Inhibarea rapidă a eliberării hormonilor tiroidieni de către iod, este mai importantă decât
tionamidele, în cazul crizei tireotoxice. Indicaţiile tratamentului cu iod: pregătirea preoperatorie,
182
criza tireotoxică, cardiotireoza, urgenţele chirurgicale, situaţii în care se asociază cu doze mari de
tionamide.

Tiroidita subacute de qervain: La debut FT4 si T3 sunt crescute, iar TSH-ul şi radioiodocaptarea
sunt foarte scăzute. Autoanticorpii antitiroidieni sunt obişnuit negativi. Se ascoiază un sindrom
inflamator important cu VSH mult crescut, uneori peste 100 mm/h

VHB: Pentru prevenirea transmiterii verticale, este importantă monitorizarea viremiei în

timpul sarcinii. În cazul în care viremia depăşeşte 2000 UI/ml în trimestrul III de sarcină, se
recomandă administrarea unui tratament antiviral cu lamivudine

Diagnosticarea infecţiei HIV este extrem de importantă deoarece începerea unui tratament înainte
de instalarea complicaţiilor (de exemplu a infecţiilor oportuniste) creşte speranţa de viaţă 6 şi scade
rata de transmitere în populaţie a infecţiei

Hiv: Astfel, este importantă totodată consilierea pacienţilor şi verificarea aderenţei la tratament
deoarece o administrare necorespunzătoare a antiretroviralelor asociază un risc mare de dezvoltare
a rezistenţei

Totodată, este importantă efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte etiologii non- infecţioase de
SIRS, ca de exemplu: status post-traumatic, pancreatită, tromboembolism pulmonar, etc

Este deosebit de importantă începerea promptă a unui tratament antimicrobian adecvat, studiile
arătând că mortalitatea asociată candidemiei cu şoc septic creşte cu 7.6% cu fiecare oră până la
iniţierea unui tratament etiologic. În sepsis, este extrem de importantă începerea tratamentului
etiologic în cel mai scurt timp, de preferat în prima oră de la prezentarea pacientului la spital

Sepsis:Un element deosebit de important este identificarea tuturor focarelor infecţie, atât a focarului
primar cât şi a celor secundare sau oculte, pentru a putea asigura sterilizarea acestora prin
manevre specifice, după caz: alegerea unui agent antimicrobian cu penetrabilitate bună la nivel
tisular

sepsis:Tratamentul patogenic vizează cuparea mecanismelor răspunsului inflamator sistemic, de

exemplu prin administrarea de corticosteroizi, de antipiretice, etc., după caz.Este extrem de
importantă asigurarea suportului hemodinamic, respirator şi metabolic. Totodată, este importantă
asigurarea suportului nutritiv pentru a contrabalansa statusul hipercatabolic, de preferat prin nutriţie
enterală mai degrabă decât parenterală, în cazurile în care este posibil.

Determinarea progresiei este importantă pentru planificarea îngrijirilor, evaluarea rezultatelor

terapiei (vezi Prevenirea progresiei BCR) şi pentru identificarea pacienţilor cu progresie
accelerată (care având un risc renal de 10 ori mai mare trebuie trimişi pentru evaluare nefrologică))
şi a celor care dezvoltă injurie acută a rinichiului

Prevenirea progresiei BCR:Nu par a exista diferenţe importante între efectele inhibitorilor enzimei
de conversie a angiotensinei şi cele ale blocanţilor receptorilor angiotensinei. De aceea, alegerea
unui anumit preparat este orientată de considerente de disponibilitate şi de cost
183
 Antag aldosterone:Efectul anti-proteinuric este important (reducerea proteinuriei cu 30-40% în plus
faţă de enalapril,40 ceea ce face din aldosteron o ţintă potenţială utilă pentru reducerea progresiei
BCR

Efectul net este scăderea elasticităţii vaselor, care are o contribiuţie importantă la morbiditatea
cardio-vasculară a pacienţilor cu BCR

Tratamentul infecţiei cu virusuri hepatitice are ca obiectiv clearance-ul persistent al acizilor

nucleici virali din ser. Însă, este la fel de importantă limitarea leziunilor organelorint ţintă, rinichiul
şi ficatul

Delirul la pacienti cu BCR: Un factor precipitant important îl constituic şi spitalizarea, mai ales la
pacienții cu alterare cognitivă moderată

Nivelul eRFG; în general niveluri mai mari de 60 ml/min nu impun modificări ale dozlelor, în timp
ce valori mai mici de 30 ml/min impun ajustări importante sau chiar contraindică anumite
medicamente.

Bolile glomerulare (glomerulopatiile, nefropatiile glomerulare) interesează iniţial şi prevalent

structura (şi funcţia) diverselor elemente ale glomerulilor. In majoritatea statisticilor din centrele de
dializă, glomerulopatiile reprezintă cea mai importantă cauză de insuficienţă renală cronică terminal

localizarea subepitelială a complex imune împiedică un contact mai apropiat între complexe și
sânge, respectiv celulele imune circulante, ceea ce explică de ce infiltratul celular lipseşte sau este
minimal, răspunsul inflamator fiind iniţiat de mediatori solubili, in special de complement; urmarea
este proteinuria importantă

Un rol important în producerea leziunilor tubulointerstițiale îl are proteinuria glomerulară, care

antrenează în aval, către tubi, lipoproteine producătoare de specii reactive de oxigen și citokine
activate, responsabile de leziuni ale epiteliului tubular și de infiltratul interstițial cu celule T și
macrophage

Glomerulopatia diabetică. La pacienții diabetici crește presiunea intraglomerulară, se observă

expansiunea matricei mezangiale (uneori sub forma nodulilor Kimmelstiel-Wilson), apar modificări
ale membranei bazale glomerulare cu proteinurie importantă și, în final, glomeruloscleroză

Poststreptococica: Tratamentul simptomatic este esențial și implică:

repaus la pat la pacienţii cu hipertensiune arterială importantă, hematurie macroscopică sau edeme
masive; dietă hiposodată și moderat hipoproteică

glomerulonefrite sec: Tratamentul bolii de bază este important în formele secundare

diagn protein glomerul: analiza calitativă a proteinuriei glomerulare arată întotdeauna un procent
important, de peste 50–60%, de albumine (greutate moleculară 65–70 kD) şi o cantitate variabilă de
proteine de dimensiuni mai mari (uneori până la câteva sute de kD

184
 Determinarea albuminuriei (normal în jur de 3-10 mg/zi - maximal 30 mg) este un marker mai
specific de suferință glomerulară decât proteinuria globală (valori între 30-300 mg erau etichetate ca
”microalbuminurie”, fiind un semn important de suferință glomerulară în diabetul zaharat și
nefropatia hipertensivă)

În general, cu cât leziunile glomerulare sunt mai importante, cu atât proteinuria este mai neselectivă.

În prezent se consideră că la un procentaj important dintre pacienții cu sindrom nefrotic principalul

factor al edemelor este un deficit renal de eliminare a sodiului şi apei, consecutiv inflamaţiei
glomerulare (”overfill hypothesis”).

Sdr nefrotic: Lipiduria este un element diagnostic important: urina conţine corpi graşi ovali şi “cruci
de Malta” (celule epiteliale cu corpusculi lipidici dublu-refractili). La biopsie se observă incluziuni
lipidice în celulele tubulare renale, în interiorul tubilor renali se pot evidenţia grăsimi şi cilindri
grăsoşi.

Complic sdr nefrotic: Hipocalcemia se datorează hipoalbuminemiei şi eliminării urinare crescute de

proteină fixatoare de vitamina D; calciul ionizat, important din punct de vedere fiziologic, are însă
de cele mai multe ori valori normale

Profilaxia trombozelor este și mai importantă la pacienții cu risc trombotic adițional (fibrilație
atrială, imobilizare prelungită, tromboze sau embolii în antecedente, tratament antidiuretic masiv).
Anticoagularea profilactică trebuie însă pusă în balanță cu riscul hemoragic. In sindromul nefrotic,
eficiența heparinei este diminuată datorită deficitul de antitrombină III

Membranoasa: În formele primare, în care evoluţia spontană este favorabilă la un procent important
de pacienți, utilitatea medicației patogenetice trebuie pusă în balanță cu efectele secundare.
Profilaxia complicațiile tromboembolice trebuie făcută de rutină în sindromul nefrotic din
glomerulopatia membranoasă dacă albuminemia scade sub aproximativ 2,5 g/dl și nu există risc
hemoragic important

RVU: febra este un semn clinic important la orice vârstă şi sugerează un episod de pielonefrită
Acută

gradul V - dilataţia importantă a ureterului, bazinetului şi calicelor

sistemul tampon acid carbonic/bicarbonat e cel mai important având cea mai mare concentraţie în
organism

Acidoza metabolică tratament cauzal;

regim igieno-dietetic: repaus la pat, evitarea eforturilor fizice mari, evitarea alimentelor cu conţinut
important de H+ şi K+ (carne, viscere, ouă, fructe şi legume deshidratate sau sub formă de sucuri,
aport lichidian adecvat stării de hidratare

Menţinerea echilibrului apei şi electroliţilor constituie una dintre cele mai importante funcţii ale
organismului.Apa este distribuită între două compartimente compartimentul intracelular (CIC: 2/3
din apa totală); compartimentul extracelular (CEC: 1/3 din apa totală), împărţit la rândul său în
spaţiul interstiţial şi spaţiul intravascular (1/4) 185
 Dacă diferenţa între valorile măsurate şi calculate ale osmolalităţii serice este mai mare de 6
mosmol/Kg H2O se creează un gap osmolar. Calcularea acestui parametru este importantă în
detecţia şi monitorizarea unor intoxicaţii (cu etanol, etilenglicol, metanol etc). O valoare peste 40
mosmol/Kg H2O la un pacient în stare critică, indică un prognostic rezervat

Hipov hiperosml: Definiţie: pierderea de apă este mult mai importantă decât pierderea de sodiu
(deficit total de apă). Se reduce spaţiul celular şi extracelular. Creşte osmolaritatea plasmatică.
Laborator: Na+ seric >145 mEq/l. În primele 24-48 de ore nu apar modificări importante.
Treptat cresc valorile hemoglobinei, hematocritului, proteinemiei, ureei

Hipovolemia hipoosmolară1,6
Definiţie: pierderea de sodiu e mai importantă decât pierderea de apă

Tratam hipo na: Este importantă corectarea hipopotasemiei

Numeroşi pacienţi cu deficit de K+ au şi un deficit de magneziu (acesta este important

pentru utilizarea K+ şi pentru menţinerea unui nivel intracelular de K+, în special la nivel miocardic

Fiziopatologie: Hiperkaliemia realizează trei efecte importante, interesând echilibrul acido- bazic,
muşchiul striat, cel neted şi cordul. La nivelul musculaturii striate excesul de K+ creşte excitabilitatea
musculară care antagonizează efectele mioplegicelor antidepolarizante

Convulsiile ocupă la copil un loc important în patologia neurologică atât prin incidenţa crescută cât şi prin
dramatismul manifestărilor

Factorii genetici implicaţi în peste 50% din totalul epilepsiilor joacă un rol important în determinarea
fenotipului epileptic şi au o valoare etiologică primară în sindroamele epileptice idiopatice atât parţiale cât şi
generalizate

Identificarea semiologiei crizelor epileptice este deosebit de importantă deoarece ele pot reprezenta primul
simptom de suferinţă neurologică a copilului şi pot influenţa negativ dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioară
a acestuia

Absenţele atipice se caracterizează prin debut şi sfârşit progresiv al crizei manifestată prin
suspendarea stării de conştienţă cu durată 20-60 de sec. şi semne asociate importante

Epilepsia cu crize generalizate tonico-clonice de trezire (EGCTCT) este o epilepsie generalizată

idiopatică cu o importantă predispoziţie genetică. Vârsta de debut a EGCTCT înregistrează o incidenţă
maximă la pubertate, dar poate varia între 6-35 de ani

Crize din tumori: Explorările neuroimagistice, în principal IRM evidenţiază prezenţa tumorii.
Diagnosticul precoce este important deoarece intervenţia chirurgicală îmbunătăţeşte controlul
crizelor şi comportamentul în majoritatea cazurilor

Evaluarea psihologică este importantă atât pentru un diagnostic corect prin excluderea crizelor de conversie
cât şi pentru aprecierea modificărilor de comportament induse de prezenţa crizelor, efectelor MAE şi
consecinţelor sociale ale epilepsiei ce afectează relaţiile interpersonale

Statusul epileptic (SE) este o complicaţie importantă care necesită diagnostic şi tratament prompt pentru a
minimaliza sechelele neurologice şi riscul de deces
186
Faringitele virale produc o afectiune care evolueaza benign si autolimitat. Streptococul beta-
hemolitic grup A (GABHS) reprezinta cel mai important agent infectios bacterian

ASLO: De aceea repetarea acestei analize este importantă nu numai pentru tratamentul cu penicilină
a infecţiei, dar şi pentru prevenirea complicaţiilor ce pot surveni dupa infecţia cu streptococ, mai ales
la copii şi tineri: reumatism articular acut, boli de inimă, boli de rinichi (glomerulornefrită

Faringita recurenta cu streptococ: Tonsilectomia se indică cu scopul de a reduce incidenţa

faringitelor recurente dacă copilul a avut peste 2 episoade în ultimul an sau peste 5 în ultimii 2 ani,
dar determină o reducere a incidenţei anginelor pentru o perioadă de 1-2 ani.2,4 şi în caz de abces
periamigdalian, hipertrofie importantă a amigdalelor cu detresă respiratorie obstructivă, apnee de
somn sau simptome de malignitate (amigdale asimetrice, ulceraţii

LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC (PSEUDOCRUP)

Etiologia: terenul alergic şi factorii psihologici au rol important, patogenia fiind incertă.

Alegerea momentului diversificarii este deosebit de importantă, acesta fiind diferit în funcţie de
laptele primit anterior de sugar, astfel: La 6 luni pentru un sugar alimentat la sân sau cu o formulă de
lapte adaptata şi vitaminizată; La 4-4.5 luni pentru un sugaralimentat cu laptepraf convenţional sau
lapte de vacă

Kwashiorkor: Această formă de malnutriţie se caracterizează prin edeme importante la nivelul feţei şi
membrelor, modificări ale fanterlor şi tegumentelor (parul şi unghii atrofice, depigmentarea
parului şi unghiilor, hiperkeratoză) şi hepatomegalie importantă

maln: Examenele paraclinice sunt importante pentru a identifica prezenţa unei infecţii, pentru a
preciza capitalul proteic, constante ale homeostaziei, deficite ale mineralelor şi vitaminelor şi statusul
imunologic la copilului

inf perinatale: Distincţia este importantă deoarece atunci când transmisia este în timpul sau
imediat după naştere, se poate interveni medical pentru prevenirea infectării nou-născutului

O observaţie importantă, cu implicaţii funcţionale dar şi clinice este aceea că practic toate arterele
care asigură irigaţia creierului îşi au originea în arcul aortic (prin trunchiul brahiocefalic, aa.
carotidă comună stângă şi subclavie stângă), care uneori este sursa majoră a unor trombembolii
cerebrale care dau naştere unor AVC ischemice de tip aterotrombotic

Nu mai puţin importantă este funcţia antitrombotică a endoteliului BHE (componentă a funcţiei
endoteliale normale) prin care se asigură fluiditatea normală a circulaţiei capilare care, împreună cu
reglarea hemodinamicii locale permit toate aceste schimburi biologice de substanţe în raport cu
activitatea metabolică a diferitelor zone din ţesutul cerebral. O altă remarcă importantă este aceea că
densitatea capilarelor cerebrale este în raport cu activitatea metabolică şi sinaptică locală; de aceea
reţeaua capilară de la nivelul substanţei cenuşii a creierului (cortex cerebral şi cerebelos, ganglioni
bazali, diencefal, nuclei) este semnificativ mai abundentă decât la nivelul substanţei albe

Din punct de vedere fiziopatologic, apariţia unui focar de necroză ischemică cerebrală presupune
187
depăşirea posibilităţilor de autoreglare a circulaţiei cerebrale în teritoriul vasului afectat, concomitent
cu o reacţie vasomotorie în vecinătatea focarului ischemic şi chiar şi la distanţă de acesta,
determinată de declanşarea mecanismelor de autoreglare a circulaţiei cerebrale având un sens
biologic protectiv pentru a limita extensia leziunilor necrotice dincolo de teritoriul vascular afectat.
Un rol important în declanşarea acestor mecanisme îl au metaboliţii rezultaţi din zona infarctată
(ionii de potasiu, ADP, bioxidul de carbon, scăderea severă a pH-ului local), reactivitatea funcţiei
endoteliale (în particular la nivelul microcirculaţiei) ca şi mecanismele neurogene de autoreglare a
circulaţiei cerebrale (inclusiv cele induse de prezenţa în cantităţi anormal de mari a unor
neurotransmiţători, precum glutamatul). Drept consecinţă, în jurul zonei iniţiale de infarct se
constituie o zonă de ischemie cu potenţial de reversibilitate (zona de penumbră ischemică), la
periferia căreia se află o zonă cu debit sanguin scăzut dar fără fenomene ischemice (zona de
oligoemie), înconjurată de ţesut cerebral normal

Trebuie subliniat faptul că toate aceste dezordini metabolice sunt agravate de prezenţa concomitentă
a hiperglicemiei şi a hipertermiei, care favorizează extensia zonei de infarct – observaţie cu
importante consecinţe terapeutice, deoarece atât hiperglicemia cât şi hipertermia trebuie scăzute
prompt în orice formă de AVC acut

Există un procent important de AVC ischemice criptogenice (cca. 15- 20%) a căror etiologie nu
poate fi identificată cu mijloacele de explorare clinică pe care le avem în prezent.

Sindroame clinice ale avc:În acest sens se pot recunoaşte două categorii de
sindroame,importante şi din punct de vedere clinic, evolutiv, fiziopatologic şi terapeutic:
sindroamele vasculare lacunare şi sindroamele vasculare corticale

la pacienţii cu disfagie importantă se recomandă iniţierea realimentării cât mai precoce (în primele
48 de ore), prin sondă naso-gastrică; gastrostomia enterală percutantă (PEG) poate fi luată în
discuţie nu mai devreme de 2 săptămâni de la producerea AVC

cele mai importante citokine pro-inflamatorii din PR sunt: factorul de nevroză tumorală- (TNF-),
interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6). Există însă studii care au arătat că şi alte citokine pro-
inflamatoare sunt implicate în patogenia PR (IL-15, IL-17 şi IL-18

IL-6 4 este o altă citokina proinflamatoare cu rol important în patogenia PR şi a cărei

blocare a dovedit beneficii terapeutice majore

O atenţie deosebită trebuie acordată infecţiei tuberculoase, ţinând cont de faptul ca TNF- are un
rol important în apărarea antituberculoasă.

Este foarte important de menţionat faptul că simptomele din momentul prezentării sunt cele care
decid diagnosticul pozitiv:
dacă pacientul prezintă simptome axiale +/- periferice la momentul adresării, se aplică criteriile ASAS
pentru SpA axială;
dacă pacientul prezintă simptome periferice la momentul adresării, se aplică criteriile ASAS pentru
SpA de tip periferic (chiar dacă pacientul a prezentat în trecut durere cu caracter inflamator la
nivelul coloanei vertebrale

În apariţia bolii factorii genetici joacă un rol important, tiparul HLA B27 fiind întâlnit la 90- 95%
dintre pacienţi, în timp ce incidenţa HLA în populaţia
188 generală este de aproximativ 8%.
SA: Fibrocartilajul de la nivelul enteselor este sediul important al modificărilor imunopatogenice

Manifestările neurologice sunt urmarea fracturilor pe o coloană rigidă, a subluxaţiilor atlantoaxiale

sau sindromului de coadă de cal. Nu trebuie neglijat faptul că < n formele avansate, datorită
afectării importante a mobilităţii, a deformărilor coloanei şi creşterii balansului pacienţii prezintă un
risc crescut de cădere complicat < n special cu fracturi vertebrale

Raspunsul bun al durerii la AINS este considerată o caracteristică importantă a spondiloartritelor

LES: Aşadar, o componentă importantă responsabilă de declanşarea bolii este reprezentată de

clearence-ul deficitar al celulelor apoptotice şi al complexelor imune, persistenţa acestora
contribuind atât la producerea autoanticorpilor cât şi la declanşarea răspunsului inflamator. Trebuie
menţionată însă şi existenţa
leziunilor tisulare non-imune, unele dintre acestea, aşa cum este aterosleroza, fiind însă iniţiate şi
chiar accelerate de mecanisme efectorii immune

Afectarea coronariană în lupus este în principal consecinţa aterosclerozei accelerate, reprezentând o

cauză importantă de mortalitate tardivă, asociindu-se cu LES vechi, inactiv. Coronarita este rară și
se asociază de obicei cu alte elemente de activitate a bolii

LES: Afectarea renală este întâlnită la 40-70% dintre pacienţi şi reprezintă o cauză importantă de
morbiditate şi mortalite

Anomaliile serologice sunt urmărite obligatoriu atât la momentul diagnosticului, cât şi

în evoluţie. Anomalia imună caracteristică lupusului eritematos sistemic este producţia de
autoanticorpi. La momentul prezentării iniţiale a pacientului cu suspiciunea de boală autoimună
descoperirea anticorpilor antinucleari (AAN) reprezintă un element important pentru diagnostic. Ei
sunt întâlnţii la aproximativ 95% dintre pacienţii cu LES

LES:Infecţiile sunt o cauza importantă de morbiditate și mortalitate în cadrul acestei patologii. Nu

de puţine ori pot reprezentă cauza apariţiei unui nou puseu de boală. Un alt element important îl
reprezintă diferenţierea între boală activă sau status infecţios. Profilaxia infecţiei cu Pneumocystis
carinii se poate face cu Bisptol sau Dapsona

Terapia biologică reprezintă la ora actuală o oportunitate viabilă şi în cazul pacienţilor cu

LES. Astfel, în 2011 FDA a aprobat prima terapie biologică pentru aceşti pacienţi, cu Belimumamb,
o terapia anti BLyS, ce reduce proliferarea şi diferenţierea limfocitelor B ţintind astfel un important
mecanism patogenic al acestei patologii.21 Multe alte produse biologice se află în faza studiilor
clinice.
Biologic, este caracteristică ascensiunea leucocitară la valori de 18.000-20.000/mmc şi nu de puţine
ori creşteri ale transaminazelor la valori de câteva sute de unităţi. Este important de subliniat că
aceste modificări sunt expresia suferinţei hepatocitare tranzitorii care însoţeşte în mod normal
colicile biliare intense, şi nu a unei hepatite acute virale

Colangio-pancreato-grafia endoscopică retrogradă este una din cele mai precise metode de
diagnostic a leziunilor CBP, având si valenţe terapeutice. Explorarea realizează o opacifiere directă,
nemediată, a arborelui biliar. Prezintă însă o morbiditate importantă - aprox 6% - constând din
189
hemoragii, reacţii pancreatice ce pot evolua spre pancreatite acute, perforaţii retroduodenale
Sindromul de disfuncţie multiplă a unor organe (MODS) este definit ca insuficienţa unor organe,
care necesită intervenţia terapeutică pentru conservarea homeostaziei, la un pacient cu o afecţiune
acută. În pancreatita acută, MODS este urmarea reacției inflamatorii sistemice, autodistructive şi
autoîntreținute, la distanță, spațial și temporal, de agresiunea inițiala. Numărul de organe insuficiente este
un factor important de mortalitate

După prima săptămână de boală, evidențierea imagistică a necrozelor și complicațiilor locale prin CTCI, IRM,
C-RM, EA sau EE este importantă și cu semnificație teraputică și prognostică, tratamentul prompt și eficient
al a acestora fiind condiție a supraviețuirii pacientului

După cum s-a vazut, pancreatita acută este o afecțiune cu evoluție imprevizibilă, de multe ori gravă și cu
prognostic rezervat. Prin urmare, pacientul trebuie internat în spital și inițiate investigații în vederea
precizării gravității situației. Pacienții cu risc ridicat, peste 55 de ani, cu BMI>30, cu insuficiențe de organ,
colecții sau infiltrații pulmonare sau comorbidități importante, vor fi internați in secția de terapie intensivă.

Controlul glicemiei este important și contribuie la reducerea morbidității și mortalității în pancreatita acută..
La pacienții fără diabet, glicemia se normalizează după 24-36 de ore de la debut

Perit: Percuția abdomenului este dureroasă („semnul clopoțelului”, Mandel), punând uneori în
evidență anumite aspecte particulare, utile diagnosticului: matitate deplasabilă pe flancuri în
situația unui revărsat lichidian important, dispariția matității hepatice în peritonitele prin perforație
(în special în ulcerul perforat), timpanismul centroabdominal datorat anselor intestinale destines

Perit: Laparoscopia, ca metodă de diagnostic și tratament, a devenit tot mai importantă în ultimele trei
decenii, sensibilitatea sa variind în diverse studii între 86-100%

Dif perit: Alte afecțiuni ale abdomenului acut chirurgical: ocluzia intestinală, pancreatita acută, infarctul
entero-mezenteric, torsiunile viscerale, hemoperitoneul atraumatic. Diagnosticul acestor afecțiuni este
important datorită conduitei terapeutice specifice pentru fiecare entitate patologică

Ocluzia prin obstrucție. A. Ocluzia prin cancer de colon stâng poate să apară peste 50 ani, la
bolnavi cu antecedente familiale sau personale de cancer colorectal, uneori în context genetic, pe
fondul scăderii ponderale și a unor tulburări de tranzit, care au dureri abdominale slabe, progresive,
oprirea progresivă a tranzitului pentru materii și gaze, vărsături tardive, meteorism important,
eventual sânge la tușeul rectal, cu nivele hidroaerice. CT precizează diagnosticul

Ileus biliar: Pentru diagnostic este importantă, la o bolnavă vârstnică cu sindrom ocluziv și suferință biliară
triada clasică descrisă de Rigler (pneumobilie, anse destinse cu/fără nivele hidroaerice şi calcul ectopic opac).
Computer tomografia evidenţiază modificările veziculare, pneumobilia, fistula colecisto-duodenală şi nivelul
de impactare al calculului

Complic ocluzii mecanice: Acumularea de lichide şi gaze în ansă antrenează o distensie abdominală, care
limitează ventilaţia pulmonară, prin ridicarea diafragmului şi reducerea eficienţei respiraţiei abdominale cu
insuficiență respiratorie, mai importantă la vărstnic 190
În afară de acestea, modificările formulei leucocitare şi a trombocitelor pot da indicii importante asupra
afecţiunilor hematologice coexistente favorizante ale HDS

Investigaţii imagistice. Ecografia abdominală cu ecodoppler este utilă mai ales în hemoragiile digestive
superioare variceale putând da informaţii importante despre morfologia ficatului şi starea sistemul port.

Se acordă o atenţie deosebită autoadministrării de medicamente deoarece există o relaţie importantă între
hemoragia severă şi folosirea aspirinei sau a altor antiinflamatorii nesteroide mai ales la vârstnici

. Culoarea, şi cantitatea aspiratului gastric şi a scaunului sunt sugestive şi oferă date importante pentru
diagnostic

Datorită diferenţelor importante în abordarea terapeutică, diagnosticul trebuie să stabilească dacă este
vorba de o HDS variceală sau non-variceală şi de asemenea stratificarea bolnavilor în funcţie de severitatea
sângerării şi a riscului de resângerare

Depistarea patologiei care a determinat HDI se bazează atât pe istoricul bolii, care oferă detalii foarte
importante, cât şi pe investigaţiile paraclinice, dintre care colonoscopia este "gold- standard"-ul în depistarea
leziunilor colorectale

Mutaţii ale genei ras au fost evidenţiate în cazul polipilor de mari dimensiuni iar deleţia braţului cromosomial
18q a fost asociată cu un risc crescut de recurenţă postoperatorie, fiind un element de prognostic important
în CCR

CCR: Durerea are caracter colicativ cu aspect de sindrom König sau caracter persistent în stadiile avansate,
când tumora are o evoluţie locală importantă

Există un procent de 10-36% din cazuri în care colonoscopia nu poate fi completă datorită
caracterului stenozant al tumorii sau nu a decelat o leziune neoplazică suspectată.10 În acest caz se
va efectua clisma baritată care poate decela leziunea primară sau eventualele leziuni sincrone, cu
detalii importante asupra poziției tumorii precum și a cadrului colic până la tumoră. Aspectul
imagistic caracteristic al clismei baritate în cancerul colo-rectal va fi prezenţa de stenoză, nişă sau
lacună. Atunci când tumora este dispusă circumferențial, aspectul caracteristic este de ”cotor de
măr” sau de ”pantalon de golf

Primul obiectiv important în diagnosticul unei neoplazii în porţiunea distală a intestinului gros este
diferenţierea între localizarea la nivelul colonului sau a rectului. Acest lucru este deosebit de
important pentru conduita terapeutică ulterioară: intervenţie chirurgicală de rezecţie urmată de
tratament adjuvant în cazul localizării pe colon în funcţie de stadializarea postoperatorie sau
tratament neoadjuvant (radio-chimioterapie) urmat de intervenţie chirurgicală pentru neoplasmul
rectal subperitoneal

Tumorile rectului ampular mijlociu și inferior sunt evaluate prin tușeu rectal, care dă detalii
importante asupra localizării și invaziei locale

Stadializ ccr: Stadiul tumoral este un punct de191referinţă important în evaluarea şi managementul
pacientului cu CCR, fiind un factor important şi în prognosticul pacientului
Cancerul gastric este o neoplazie relativ frecventă în toate țările lumii, dar cu variabilitate foarte
importantă, de la o țară la alta, din punctul de vedere al nivelului ratelor de morbiditate și
mortalitate

In cancerele gastrice avansate examenul endoscopic nu mai este atat de important ca și în cele
precoce, pentru că examenul radiologic le poate depista

Menarha precoce şi menopauza tardivă sunt asociate cu o incidenţă mai mare a cancerului mamar.
Prima naştere la vârstă înaintată reprezintă un factor de risc important. Femeile care au născut prima
dată peste 30 de ani au un risc aproximativ de două ori mai mare decât cele care au născut înainte de
18 ani. Un parametru important este intervalul între menarhă şi prima sarcină; cu cât el este mai
lung cu atât riscul este mai mare

Medicaţia hormonală de substituţie în post menopauză determină o reducere importantă a riscului

apariţiei osteoporozei şi a bolilor cardiovasculare, dar administrată îndelungat reprezintă un
factor de risc pentru cancerul mamar. Expunerea prelungită la radiaţii ionizante, electromagnetice
sau ultraviolete, la vârste tinere reprezintă de asemenea un factor de risc important

Indicaţia de folosire a implanturilor sintetice include paciente cu morbiditate asociată importantă,

paciente ce dispun de puţin ţesut autolog pentru reconstrucţie şi paciente care solicită în mod special
implanturi sintetice

În cazul unei macromastii și a unei ptoze mamare importante, unde nu s-ar putea obține
omogenitatea dozei de iradiere dupa tratament conservator, se pot aplica tehnici de chirurgie
oncoplastică prin asocierea unei rezectiii largi, în limite de siguranță oncologică, cu mamoplastia
reducțională, având astfel un volum mai mic de iradiat postoperator și un aspect estetic bun

Starea ganglionilor axilari reprezintă un factor esenţial de prognostic şi un element important în

stabilirea conduitei terapeutice în cancerul mamar. Limfadenectomia este însă însoţită de
morbiditate, iar în stadiile puţin avansate, eligibile pentru tratament conservator, este de multe ori
inutilă. În aceste cazuri ganglionii sunt neinvadaţi într-o proporţie de 70-75%

Cancer mamar:Stadiile avansate de boală stabilesc indicația de tratament neoadjuvant, intervenția

chirurgicală nefiind de primă intenție. După intervenția chirurgicală și evaluarea statusului axillar
precum și a caracteristicilor histopatologice și imunohistochimice ale tumorii, în cazul unei invazii
ganglionare importante sau în cazul cancerului mamar triplu negativ (ER-, PGR-, HER2-) este
necesară terapia adjuvantă

Radioterapia este o metodă importanta de tratament a cancerului glandei mamare. Radioterapia este
un tratament locoregional care se adresează sânului şi grupelor ganglionare regionale. Ea se
integrează într-o strategie antineoplazică multidisciplinară şi etalată în timp

Rupturile pulmonare sunt produse de coaste fracturate, arme albe sau proiectile, sau prin creşterea
bruscă a presiunii în căile respiratorii în cazul exploziilor sau a strivirilor. Gravitatea leziunii este
direct proporţională cu apropierea de hilul pulmonar, cu interesarea vaselor importante sau a
bronşiilor de calibru mai mare. Leziunea interesează
192 în peste 85% din cazuri şi pleura, astfel încât
 tabloul clinic va fi al unei leziuni pleuro-pulmonare cu hemo-pneumotorace, insuficienţă
respiratorie acută şi hemoragie externă, în plaga toracică sau exteriorizată prin căile respiratorii

Contuziile pulmonare sunt produse prin traumatisme închise sau apar în jurul plăgilor penetrante
prin proiectile cu energii mari. În formele grave, apar dezechilibre importante ale raportului
ventilație / perfuzie, cu creșterea spațiului mort funcțional, șunt, hipoxemie și hipercapnie, făcând
necesară ventilația mecanică.

Leziunile intracardiace cu răsunet hemodinamic important, diagnosticate ecografic sau identificate

intraoperator prin palparea prin plaga cardiacă, trebuie rezolvate chirurgical imediat, prin bypass
cardiopulmonary

Plăgile produse prin arme de foc sunt mai grave: cele parietale sunt uni- sau biorificiale, cu orificiu
de intrare şi de ieşire a proiectilului; leziunile viscerale sunt anfractuoase, cu dilacerare
semnificativă, în funcţie de tipul proiectilului; contaminarea septică este importantă, agentul
vulnerant antrenând corpi străini.

În contaminările importante, datorită riscului de infecție, pielea nu este suturată, lăsând plaga să se
vindece secundar sau se suturează ulterior (sutura primară întârziată sau sutura secundară).

Leziunile limitate ale colonului se tratează prin sutură74. Pentru cele extinse se fac rezecții
colonice, urmate de anastomoză primară. La pacienții cu transfuzii masive sau comorbidități,
contaminare importantă și intervenții chirurgicale tardive, se preferă ileostomia sau colostomia
proximală și fistula mucoasă / punga Hartmann distala.75 Leziunile rectale se suturează, cu
colostomie proximală de protecție

Plăgile aortice şi ale arterelor iliace comune şi externe se suturează91. Defectul arterial larg
rămas după debridarea zonelor devitalizate face uneori necesare plastiile cu petec venos sau
interpoziţiile de proteze de Dacron sau Goretex.92 Suturile sau protezele arteriale trebuie acoperite
cu ţesuturi viabile. În prezenţa unor contaminări importante prin leziuni intestinale asociate există
riscul dehiscenţei suturilor arteriale și al hemoragiilor grave. În aceste situații se preferă bypassul
extraanatomic la distanţă de focarul septic (de exemplu, bypass axilo-femural şi femuro-femural, prin
proteze de Dacron sau Goretex). Leziunile ramurilor viscerale importante ale aortei se tratează prin
sutură directă, cu petec venos, interpoziţie de grefă venoasă sau proteză din materiale sintetice,
reimplantarea aortică sau prin bypass între aortă şi trunchiul arterial distal de leziune sau una din
ramurile importante.

Traumat pelvine: Fracturile deschise sau cele cu interesare concomitentă rectală sau vaginală,
responsabile de o contaminare importantă, sunt însoţite de mortalităţi mari

Leziunile ureterale neglijate sunt urmate de constituirea unor colecţii retroperitoneale (urinom) cu
stare septică şi apariţia ascitei urinare cu hiperazotemie, a fistulelor urinare şi a stenozelor ureterale,
care în evoluţie determină alterare uneori importantă a parenchimuiui renal

Diagnosticul litiazei reno-ureterale Urmărește:

- aprecierea prognosticului pacientului. In acest scop sunt importante monitorizarea diurezei, a
temperaturii, a probelor de funcție renală și examenul
193 bacteriologic al urinii
Tomografia computerizată poate determina densitatea calculului, structura internă a acestuia și
distanța de la tegument la calcul – toate acestea sunt aspecte importante în alegerea metodei de
tratament

La inspecţie, zona lezată prezintă tumefație și deformare locală datorită deplasării fragmentelor, cu
scurtarea segmentului respectiv; mai târziu apar echimozele, uneori caracteristice (echimoza brahio-
toracică Hennequin în fracturile humerusului proximal). Este important de observat integritatea
țesutului cutanat, precum și culoarea tegumentelor

Pseudartroza reprezintă eşecul procesului de consolidare, pentru vindecare fiind necesară o

intervenție chirurgicală Clinic la nivelul focarului se constată o mobilitate anormală, nedureroasă, de
unde și termenul de pseudartroză (articulaţie falsă). Aceasta poate fi: strânsă (cu mobilitate redusă)
sau laxă (cu mobilitate importantă şi cu pierdere de substanţă osoasă interfragmentară

Trebuie avut în vedere că fracturile diafizei femurale sau fracturile multiple pot fi însoțite de pierderi
importante de sânge, cu riscul instalării șocului hipovolemic, la care se poate supraadăuga șocul
neurogen determinat de durere. Astfel de cazuri necesită urgent transfuzii cu sânge sau înlocuitori de
plasmă, în asociere cu medicație analgezică

De îndată ce începe procesul de consolidare și probabilitatea de deplasare a fragmentelor

osoase scade, este important ca extensia să fie îndepărtată și înlocuită cu o imobilizare în orteze
funcționale (dinamice).

Prima consult prenatala luarea in evidenta: antecedente personale fiziologice: aduc date referitoare
la pubertate, menarha, caracterul ciclului menstrual (ritmicitate, flux, dureri), importante în
aprecierea vârstei gestationale a sarcinii

Biopsie embrionara preimpl: Tehnica permite testarea oului obţinut in vitro înainte de a fi transferat
intrauterin. Pe lângă diagnosticul unor boli metabolice, poate fi determinat sexul embrionului,
informaţie importantă în cazul bolilor genetice legate de sex

Cancer col Profilul pacientei (vârsta, obezitatea) este important în orientarea diagnosticului

Simptomatologia dureroasă pelvină se datorează volumului uterin crescut şi, mai ales, faptului că
suprafaţa externă a uterului fibromatos este neregulată, spre deosebire de uterul gravid, care, deşi de
volum mare, nu induce, în general, o simptomatologie importantă

Prolabarea transcervicală: se întâlneşte în cazul unui nodul pediculat, cu bază de implantare uterină
joasă sau la nivelul canalului cervical. Simptomatologia este dominată de dureri importante în etajul
abdominal inferior, cu caracter de crampă, colicative, ce se ameliorează după exteriorizarea
nodulului. Conduita constă în extirparea nodulului, care, de obicei, este facilă, prin simpla rotaţie,
datorită bazei mici de implantare şi pediculului lung şi subţire

Tratamentul chisturilor ovariene depinde de o multitudine de factori printre care un loc important îl
ocupă vârsta şi statusul menopausal

Marea majoritate a infecțiilor fungice sunt determinate

194 de Candida albicans, în ultimii ani
constatându-se o creștere importantă a infecțiilor determinate de speciile non-albicans
CORELEAZA

Crupul(laring ac edemat subglotica): Radiografia latero-cervicală nu este necesară. Aceasta poate

evidenţia îngustarea subglotică, semnul ”turlei gotice” (în vedere postero-anterioară). Este utilă în
suspiciunea de aspiraţie de corpi străini şi pentru a diferenţia laringita acuta subglotica severă de
epiglotită.2,10 Modificarile radiologice nu se corelează cu severitatea bolii

Infectii perinatale: Severitatea infecţiei la mamă nu se corelează cu severitatea infecţiei la făt sau nou-
născut

PR: Titrul FR se corelează cu activitatea bolii, iar manifestările extra-articulare apar numai la cazurile
seropositive. ACPA au o sensibilitate si o specificitate mai mare decât FR. Ei apar precoce în evoluţia
PR, se găsesc în titruri mai mari în formele severe de boală şi prezenta lor se coreleaza cu progresia
radiologică

LES:affect cardiac: Afectarea endocardului se corelează cu prezenţa anticorpilor antifosfolipide.

Trebuie semnalat riscul grefelor bacteriene, cu deteriorare suplimentară a valvei, obligând astfel la
profilaxie antibiotică înaintea manevrelor chirurgicale

LES: anomalii hematologice: Anemia hemolitică autoimună este întâlnită de regulă la 10% dintre
pacienți,2 este moderată, cu test Coombs pozitivv şi de corelează cu activitatea bolii.

LES anticorpi : Anti SM, anti RNP, anti RO,La; antiproteina p ribozomala, antihistone nu se coreleaza
cu activitatea bolii

Chiar dacă necrozele și colecțiile pancreatice și peripancreatice apar precoce în formele moderat
severe sau severe de pancreatită acută, documentarea lor imagistica prin CTCI sau RMN nu este
indicată în prima săptămâna de boală,32 întrucât gravitatea și seminficația lor este greu de apreciat,
extensia nu se corelează cu severitatea SIRS sau MODS 33 și nu necesită tratamente specifice.

ACE nu are valoare în detectarea CCR precoce sau în diferenţierea tumorilor rezecabile de cele
nonrezecabile, dar ACE > 5 ng/ml se corelează cu o supravieţuire redusă

Complicatiile ESWL se coreleaza cu incarcatura litiazica si sunt: hematom intraparenchimatos/perirenal

hematurie - este regula după ESWL, colica - însoţeşte eliminarea fragmentelor, împietruirea
ureterului (stein-strasse), pancreatita - complicaţie foarte rară

Hiperreactivitatea bronşică (HRB) la metacholină și statusul socio-economic scăzut sunt asociate cu

o scădere accelerată a VEMS respectiv, cu o prevalenţă crescută a BPOC. Nivelul educaţional scăzut,
venitul slab, alimentaţia deficitară (mai ales în legume şi fructe proaspete care conţin factori
antioxidanţi) se corelează cu riscul crescut de boala

Hemoleucograma şi biochimia – pot evidenţia: leucocitoză, creşterea VSH, a LDH, a AST şi a

bilirubinei. Creatinina serică crescută și rata de filtrare glomerulară scăzută se corelează cu
mortalitatea la 30 de zile în TEP acut

TEP: Valoarea diagnostică a EAB este redusă, dar are valoare prognostică: pacienţii cu hipoxemie
195cu risc crescut de complicaţii în spital.
trebuie internaţi iar saturaţia O2 <95% se corelează
Clasificarea clinică a severităţii emboliei pulmonare se realizează încă din evaluarea iniţială. Această
se corelează cu mortalitatea intraspitalicească şi cu mortalitatea la 30 zile. Astfel, embolia pulmonară
este considerată cu risc înalt în prezenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale (TAS <90 mmHg sau
scăderea TAS ≥40 mmHg pentru >15 minute, în condiţiile în care scăderea nu a fost determinată de
aritmie cu debut acut, hipovolemie sau sepsis). În absenţa şocului sau hipotensiunii, embolia este
considerată fără risc înalt

Angina pect stabila: Tomografia computerizata cardiaca (MDCT) permite calculul scorului de calciu,
care se corelează cu încarcatura aterosclerotică coronariană; capacitatea metodei de a indica boala
obstructivă coronariană este relativ redusă (50%), dar valoarea predictiva negativă este înaltă, motiv
pentru care se recomanda ca metoda de screening non-invaziv la pacienti cu risc redus

Pentru diferenţierea diferitelor cauze de afectare hemodinamică la pacienţii cu STEMI se foloseşte

clasificarea hemodinamică propusă în 1977 de Forrester 5, care corelează semnele clinice cu
parametrii hemodinamici (valorile indexului cardiac şi ale presiunii din capilarul pulmonar, obţinute
prin cateterism cardiac drept

Hta analize de rutina: acid uric seric, hiperuricemia se corelează cu reducerea fluxului sanguin renal
şi cu prezenţa nefroangiosclerozei

De exemplu, accidentul vascular cerebral este direct legat de efectul presiunii arteriale ridicate, în
timp ce boala cardiacă ischemică se corelează direct cu ateroscleroza

Consumul de alcool în exces se corelează cu valori TA crescute şi de asemenea cu reducerea

eficienţei medicaţiei antihipertensive. Se recomandă o limitare a consumului de alcool la 20-30 g
etanol/zi la bărbaţi şi de 10-20 g la femei. Reducerea consumului de alcool scade valorile TA în
medie cu 2-4 mmHg

BII: Marcherii inflamatorii: VSH, proteina C reactivă, α1- α2 globulinele sunt reacţionate în puseele
de activitate şi se corelează cu severitatea inflamaţiei, Marcherii fecali: calcoproteina fecală şi
lactoferina se corelează cu severitatea şi activitatea bolilor inflamatorii intestinale

Scorul CDEIS (Crohn disease endoscopic index of severity ) este cel mai important scor endoscopic
de evaluare a bolii Crohn.. Din păcate este greoi, consumator de timp şi nu se corelează foarte bine
cu activitatea bolii şi răspunsul la tratament

Formele determinate de virusul C sunt mai puţin evidente clinic până în stadii avansate; nivelul
aminotrans- ferazelor nu se corelează cu activitatea bolii

Encefalopatia hepatica: CT sau IRM sunt utile pentru diagnosticul diferenţial şi pot arăta atrofie ce-
rebrală sau edem; spectroscopia IRM poate evidenţia reducerea mioinozitolului cerebral. Amonia-
cul arterial sau respirator sunt adesea crescute, dar nu se corelează cu severitatea encefalopatiei

196
Boala aglutininelor la rece: Severitatea bolii se corelează cu titrul de anticorpi şi cu abilitatea de a
activa complementul

Nivelul AF şi a vit.B12 se corelează cu manifestările clinice sugestive. În cazul în care rezultatele

testelor pentru deficit de AF/vit. B12 sunt normale sau ambigue, se utilizează nivelul metaboliţilor

LMC: După introducerea tratamentului ţintit cu TKI, răspunsul citogentic precoce a devenit un
important factor cu valoare prognostică; un răspuns citogenetic parţial (PCyR) la 6 luni de
tratament, oferă o probabilitate de peste 80% de răspuns citogenetic complet (CCyR) la 2 ani, pe
când lipsa unui CyR la 6 luni de tratament se corelează cu o probabilitate de doar 15% de CCyR la 2
ani.

LMC: Examenul molecular (profilul citogenetic) poate oferi informaţii suplimentare cu valoare
prognostică, prin prisma obţinerii unui răspuns molecular minor, parţial sau complet. Astfel,
constatarea unui nivel sub 10% al transcriptului BCR-ABL la 3 luni de tratament se corelează
semnificativ cu o supravieţuire mai bună la 5 şi la 8 ani

LLC: Factori prognostici clinici: stadiul clinic – supravieţuirea mediană se corelează invers cu
stadiul; modelul de invazie tumorala la nivel medular: invazia de tip difuz are evoluţie mai rapidă;
timpul de dublare a numărului de limfocite: dublarea nr de limfocite <12 luni este considerat factor
de prognostic negative

Nivelurile peptidelor natriuretice sunt mai mari la pacienţii cu BCR decât în populaţia generală, se
corelează cu hipertrofia ventriculului stâng şi ischemia miocardică, dar şi cu gradul de
hiperhidratare şi pot fi utilizate pentru evaluarea riscului cardio-vascular.135 Însă, deoarece nu sunt
definite niveluri prag în BCR, utilitatea lor clinică pentru diagnosticul insuficienţei cardiace acute
este redusă

Alterarea funcției renale se corelează cel mai bine cu intensitatea modificărilor tubulointerstițiale,
chiar mai exact decât cu histologia glomerulară

DEBUTUL

Tusea şi expectoraţia cronică reprezintă un semn aproape nelipsit în tabloul bolii.Tusea cronică
precede sau este sincronă cu debutul dispneei la 75% dintre pacienţii cu BPOC

Mai multe studii au demonstrat reducerea semnificativă a internărilor pe durate de 3 până la 8 ani
după debutul PRR(reabilit resp)

Pneumoniile comunitare sunt cele dobândite în afara spitalului şi care debutează în primele 48 de ore
după momentul spitalizării. Ele survin la pacienţi care nu au fost spitalizaţi cu 14 zile înainte de
debutul pneumoniei

Debutul bolii poate să fie rapid sau brutal în pneumonia francă lobară sau mai lent pe parcursul a câteva zile.
197
Debutul crizei este precedat uneori de catar respirator şi anunţat de o senzaţie de constricţie toracică,
adesea însoţită de tuse seacă, neproductivă. Simptomatologia apare sau se intensifică în cursul nopţii sau
dimineaţa la trezire

PEF poate să scadă cu circa 15% în 5-6 minute de la debutul unui efort fizic, iar la pacienţii cu forme usoare,
între crize valorile PEF pot fi normale

Diagnosticul diferenţial al impregnării bacilare va fi efectuat cu hepatita virală, reumatismul articular acut,
afecţiuni cronice de focar, malnutriţie, parazitozele intestinale, hipertiroidismul, debutul unor afecţiuni
hematologice/neoplazice

Complic tb: Hemoptizia este eliminarea sângelui pe nas sau pe gură din căile respiratorii sau plămâni. Poate
să apară atât în TB primară (perforaţii gangliobronşice, cazeificarea afectului primar, pneumonie cazeoasă)
cât mai ales în TB secundară infiltrativă şi cavitară. Debutul este brusc fără prodroame, iniţial senzaţie de
căldură retrosternală, apoi gâlgâieli, tuse şi evacuarea sângelui spumos, sărat pe nas sau pe gură, însoţit de
anxietate, uneori dispnee, hipotensiune, paloare prin anemie sau şoc hemoragic

Pleurezia TB poate fi serofibrinoasă sau empiem. Debutul este insidios cu impregnare bacilară şi tuse sau
acut cu sindrom pleural tipic (junghi toracic, tuse seacă, febră); dispneea apare ulterior în funcţie de
creşterea lichidului

Affect snc in TB: Clinic debutul este lent, insidios cu impregnare bacilară, hipertensiune intracraniană
(cefalee, vărsături, convulsii, tulburări de conştienţă, comă), semne neurologice: durere, fotofobie,
contractură, semne de focar. LCR este clar, hipertensiv, uşor xantocrom, cu văl fibrinos; ex. bacteriologic rar
pozitiv (10- 20% M, 50-80% cultura, PCR dgn. rapid)

Tratam trobolitic in tep: Tratmentul trombolitic este superior restabilirii perfuziei pulmonare în comparaţie
cu heparina nefracţionată. Răspunsul terapeutic maxim se obţine în cazul administrării acestora în primele
48 de ore de la debutul simptomelor, dar poate fi prezent şi la 6-14 zile de la debut

Studiile de imunohistochimie şi microscopie electronică au arătat că în primele 30 de minute de la

debutul unei ischemii severe modificările sunt potenţial reversibile.2 După aproximativ 30 de minute
de ischemie severă începe să apară necroza miocardică, care progresează dinspre zona
subendocardică (cea mai vulnerabilă la ischemie) spre zona subepicardică

În cazul pacienţilor care se prezintă cu tablou clinic de STEMI în primele 12 ore de la debutul
simptomelor, cu supradenivelare persistentă de segment ST sau BRS nou/presupus nou, terapia de
reperfuzie trebuie instituită în cel mai scurt timp posibil. Terapia de reperfuzie miocardică (de
preferat prin angioplastie coronariană) trebuie luată în considerare şi în contextul în care există
dovezi clinice şi/sau ECG de ischemie miocardică în desfăşurare, chiar dacă potrivit anamnezei
debutul simptomatologiei este cu peste 12 ore anterior prezentării sau nu poate fi clar precizat

Beneficiul angioplastiei primare comparativ cu tratamentul fibrinolitic este cu atât mai mare cu cât
ea este efectuată mai aproape de momentul debutului STEMI8. Diferenţa de timp estimată dintre
intervalul de timp de la primul contact medical până la umflarea balonului de angioplastie trebuie să
fie cât mai mică (maxim 120 minute 198
Complicaţiile mecanice. Aceste complicaţii implică ruptura ţesutului infarctat, pot să apară între 1-
14 zile de la debutul infarctului, mai frecvent în primele 3-5 zile 2 şi au scăzut ca incidenţă în ultimii
ani, odată cu aplicarea noilor strategii de management în STEMI

8
Incidenţa FV la pacienţii cu STEMI în primele 48 de ore de la debut a scăzut în ultimii ani, odată cu
folosirea frecventă a terapiei de reperfuzie şi a beta-blocantelor. Aceasta are un prognostic mai bun
decât FV tardivă, care survine la peste 48 de ore de la debutul STEMI şi se asociază de cele mai
multe ori cu prezenţa infarctelor întinse, cu disfuncţie sistolică VS şi cu mortalitate crescută.8
Pacienţii cu disfuncţie sistolică VS severă, supravieţuitorii unei FV sau TV susţinute cu deteriorare
hemodinamică care survin la peste 24-48 de ore de la debutul STEMI au indicaţie de implantare a
unui defibrilator cardiac, măsură care scade semnificativ mortalitatea pe termen lung comparativ cu
tratamentul cu antiaritmice

La pacienţii cu SCA non-ST creşterea de troponine survine la 4-6 ore de la debutul simptomelor, iar
troponinele rămân crescute pâna la 2 săptămani

Epa cardiogen: Dispneea este simptomul principal, cu debut brusc şi accentuare progresivă, însoţită
de anxietate extremă. Debutul se produce cel mai adesea noaptea, în somn. Pacientul este ortopneic,
prezintă tuse cu expectoraţie rozată, este tahipneic (30-40 respiraţii/min). Respiraţia este
zgomotoasă, cu zgomote de barbotaj intense, inspiratorii şi expiratorii, care se pot auzi de la
distanţă. Se poate observa retracţia inspiratorie a spaţiilor intercostale şi a fosei supraclaviculare
(tiraj), care reflectă presiunile intrapleurale negative mari, necesare pentru realizarea inspirului.
Pacientul prezintă transpiraţii profuze, tegumentele fiind reci, cianotice, datorită debitului cardiac
scăzut şi a suprastimulării simpatice.

Tratam soc cardiogen: Epinefrina se administrează sub formă de perfuzie lentă 0.05-0.5
g/kg/minut în formele rezistente sau bolus de 1 mg la debutul resuscitării şi repetat la fiecare 3-5
minute. Prin efectul beta- 2 adrenergic poate genera hiperglicemie, acidoză, tahiaritmii severe

Cmr: Trăsatura hemodinamică caracteristică (evidenţiată prin cateterism cardiac) este o scădere
precoce, abruptă şi rapidă a presiunii ventriculare la debutul diastolei, cu o creştere rapidă până la
un platou în protodiastolă – aspect numit „dip-platou” sau semnul „rădăcinii pătrate” şi se ma-
nifestă (în presiunea atriala) ca un y descendent proeminent urmat de o creştere rapidaă şi platou

La pacienţii cu tahicardie paroxistică supraventriculară apărută pe cord “normal” degradarea

hemodinamică apare abia la 12-24 de ore de la debutul aritmiei

Aspectul caracteristic al tahicardiilor ventricu- lare polimorfe le-a atras denumirea de “torsade ale
vârfurilor”, iar criteriile care le definesc sunt: debutul printr-o extrasistolă ventriculară tardivă, cu
fenomen R/T, urmată de o succesiune rapidă de complexe QRS cu frecvenţe de 150-300/minut, care
durează 5-30 secunde;

Insuficienţa mitrală poate avea diferite cauze şi în funcţie de debutul simptomelor poate fi acută sau
cronică.

Pericardita acuta exudative: Subiectiv: debutul este cu prodrom: febră (<39° C), mialgii, apoi apare
durere toracică (iritativă, ameliorată de aplecarea 199toracelui în faţă, accentuată de decubitul dorsal,
iradiere tipică spre trapez, variabilă cu mişcările respiratorii), dispnee, tuse neproductivă
Cel mai bine este studiată este mutaţia NOD2, care se asociază mai frecvent cu boala Crohn, cu
localizarea ileală, cu debutul la vârstă tânără şi un comportament de tip stricturant. NOD2 este o
proteină celulară care detectează peptide bacteriene, declanşează producţia de citochine
proinflamatorii şi modificări inflamatorii prin răspunsul imun dobândit

Colita ulc: Debutul bolii este de obicei insidios, dar poate fi acut în formele severe

Boala chron:Debutul bolii este cel mai frecvent insidios, prin apariţia sindromului diareic, dar poate
fi şi acut prin complicaţii reprezentate de ocluzia intestinală sau mase abdominale însoţite de dureri
abdominale şi febră

Ciroza: Ascita devine decelabilă la cantităâţi de peste 1 - 1,5 l prin inspecţie (abdomen etalat pe flan-
curi, deplisarea cicatricii ombilicale) şi percuţie (matitate declivă). Debutul este cel mai frecvent insi-
dios; apariţia bruscă se întâlneşte în caz de hemoragie digestivă, infecţii acute, şoc, insuficienţă hepatică
acută

Ciroza bil prim: Debutul este cel mai frecvent între 40 şi 60 de ani. Există cazuri asimptomatice
diagnosticate cu ocazia investigării altor boli autoimune, când se decelează anticorpi
antimitocondriali prezenţi. Simptomul de debut este în majoritatea cazurilor pruritul, care poate
precede instalarea icterului cu până la doi ani. Explorările biologice arată icter colestatic cu bilirubină
conjugată, adesea în jur de 2 mg% în momentul debutului clinic, fosfatază alcalină şi -glutamil-
transpeptidază crescute şi hipercolesterole- mie. În fazele iniţiale colestaza este anicterică

Coma hiperosmolara: Debutul este insidios, cu perioadă prodromală variabilă (zile, săptămâni), cu
poliurie fără sete, astenie fizică progresivă, scădere ponderală

Osteoatropatia diabetica: Debutul poate fi insidios sau acut, uneori după un traumatism, când apare
edem, eritem nedureros la nivelul piciorului, urmate fie de retrocedare, fie de agravare, cu instalarea
osteoporozei, adesea cu aspect geodic, fracturi, calus vicios, periostoze, calcificări de părţi moi; boala
Dupuytren, ce afectează obişnuit tendoanele flexorilor degetelor 3, 4 şi 5; capsulita adezivă a
umărului se manifestă prin dureri şi limitarea mişcărilor umărului, datorită îngroşării capsulei
articulare, care blochează capul humeral

Debutul LAM este cel mai adesea insidios, dar rapid progresiv (1–2 săptămâni), cu conturarea
tuturor simptomelor şi semnelor

LMC faza cronica: Boala debutează insidios, cu o evoluţie mult timp (luni de zile) asimptomatică.
Uneori, debutul este aparent brusc, marcat direct de complicaţii: infarct splenic, crize de gută,
colică renală, priapism, hemoragii retiniene, tromboze, sindrom de leucostază (la cifre ale
leucocitelor peste 200-300.000/mm3) cu manifestări neurologice (paralizii de nervi cranieni, vertij,
sindrom Ménière, diplopie, accidente vasculare cerebrale) sau insuficienţă repsiratorie acută

LMC faza cr: hemograma evidenţiază: hiperleucocitoză (100.000-300.000/mm3; valori sub

50.000/mm3 pot fi întâlnite la debutul bolii); anemie, de regulă moderată, normocromă, normocitară;
în 40-50% din cazuri poate fi prezentă trombocitoza (500-600.000/mm3

în majoritatea cazurilor Ph1 negative la debutul

200LMC, tehnici precum RT-PCR sau FISH pot
evidenţia gena hibridă BCR-ABL
Debutul bolii este insidios. Un important număr de cazuri evoluează mult timp asimptomatic şi
afecţiunea este depistată accidental. Cel mai adesea apar simptome generale nespecifice ca astenie,
pierdere în greutate, inapetenţă, transpiraţii profuze îndeosebi nocturne, alterarea stării ge- nerale. În
alte cazuri, investigaţiile efectuate cu ocazia infecţiilor intercurente repetate (bronşite, pneumonii,
piodermite, herpes zoster, tuberculoza, erizipel) sunt revelatoare pentru existenţa LLC

LLC: În stadiile 3 şi 4 supravieţuirea este de 1-2 ani. Caracterul autoimun al anemiei sau
trombocitopeniei nu plasează boala în stadiul 3 sau 4, acestea putând fi prezente încă de la debutul
bolii. Se consideră boala ca fiind în stadii avansate atunci când anemia şi trombocitopenia sunt
urmarea insuficienţei medulare

LAL debutează, cel mai adesea, prin apariţia rapidă a semnelor de insuficienţă medulară:
sindrom anemic, sindrom infecţios de tip septic, cu manifestări respiratorii la nivel bucal, perianal
sau piele (cauzate de stafilococ, pneumococ, candida), febră, transpiraţii; sindrom hemoragipar
(purpură, echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii retiniene, digestive sau
cerebrale). Frecvent pot să apară dureri osoase sau articulare (mai ales la copii), sindromul de
leucostază (hipoxie, confuzie, insuficienţă respiratorie).

LH: Debutul clinic este insidios, pe parcursul a luni, sau chiar ani de zile, constând din apariţia unor
adenopatii, în special supradiafragmatice, cel mai frecvent în regiunile laterocervicale sau
supraclaviculare. Ganglionii din LH sunt de regulă de dimensiuni de peste 2 cm diametru, de
consistenţă fermă, nedureroşi, de obicei mobili pe planurile subjacente

În acest sens, debutul clinic al simptomatologiei în LNH agresive este rapid, pe parcursul a câtorva
săptămâni sau luni şi lent, insidios, uneori pe parcursul a câtorva ani în cazul LNH indolente

Hipotir sec: Clinic: debutul este insidious

Manifestările clinice sunt în general similare în hepatitele virale acute, indiferent de etiologie. În
cazul hepatitei A, perioada de contagiozitate începe cu circa o săptămână înaintea debutului
simptomatologiei. În majoritatea cazurilor infecţia este asimptomatică, însă în restul cazurilor
debutul clinic poate consta în: sindrom pseudogripal, astenie, tulburări gastrointestinale (greaţă,
inapetenţă, sindrom dispeptic), erupţie urticariană, etc

Poststrepto: Debutul clinic al bolii este în general brutal

antistreptolizina O (ASLO): începe să crească la 10-14 zile de la debutul infecţiei streptococice,

atinge nivelul maxim la 3-4 săptămâni, scăzând ulterior încet; tratamentul antibiotic precoce poate
atenua creşterea titrului acestor anticorpi; nu se poate stabili o legătură între nivelul titrului ASLO şi
gravitatea glomerulonefritei

postrepto: Activitatea hemolitică a complementului (CH 50) şi fracţiunea C3 a complementului sunt

scăzute quasiconstant. Nu există o corelaţie între gradul reducerii complementului şi severitatea
glomerulonefritei. Hipocomplementemia durează cca. 4–8 săptămâni de la debutul bolii
201
glomerulo prolif extracap: Debutul clinic este în general insidios, cu simptome nespecifice (astenie,
paloare). Hematuria este constantă, cu eritrocite dismorfe. Proteinuria este de amploare medie
(sindromul nefrotic apare la mai puţin de 30% dintre pacienţi). Hipertensiunea arterială este absentă
sau moderată. Semnele de hiperhidratare pot deveni evidente

Glomerulopatia cu modificări minime se exprimă clinic prin sindrom nefrotic (proteinurie

masivă, hipoalbuminemie şi hipoproteinemie globală, hiperlipemie, lipidurie, edeme). Debutul este
de obicei brusc și are loc adeseori după o infecție respiratorie superioară sau sistemică. Elementele
nefritice (hipertensiune arterială, hematurie, insuficienţă renală) sunt rare, dar pot apărea, izolat, la
10-25% dintre pacienţi.

În formele primare de glomeruloscleroză focală și segmentală, proteinuria este de regulă masivă și

debutul sindromului nefrotic este acut sau subacut, cu hipoalbuminemie și edeme semnificative. In
formele secundare proteinuria este frecvent moderată, subnefrotică, hipoalbuminemia și edemele
sunt atenuate.

Gsfs: Prognosticul renal cel mai bun îl au pacienţii al căror sindrom nefrotic remite. Afecţiunea
recidivează după transplant în 50% din cazuri, şi duce la pierderea grefei în 10%. Factorii care se
însoţesc de un risc crescut de recidivă post-transplant sunt vârsta tânără la debutul afecțiunii, timpul
scurt între începutul bolii şi insuficienţa renală şi proliferarea mezangială

PNA: Clinica. Debutul bolii este brusc, în plină stare de sănătate, în câteva ore până la o zi.
sindromul cistitic (dureri suprapubiene, arsuri micţionale, polakiurie, disurie, urini tulburi) poate
precede debutul PNA, atestând propagarea ascendentă a infecţiei urinare

La pacienţii cu sindrom de denervare, leziune medulară, afecţiune a motoneuronilor, arsuri, leziune

musculară extinsă, crush-sindrom etc. hiperkaliemia poate atinge nivele periculoase, cu risc de stop
cardiac. Severitatea hiperkaliemiei depinde de masa musculară afectată, pericolul fiind maxim după
5-10 zile de la debutul afecţiunilor amintite

K+ 5.5-6.0 mmo/l
- Administrare de răşini schimbătoare de K+ (ex. calcium resonium 15-30 g sau polistiren
sulfonat – Kayexalate 15-30 g în 50-100 ml sorbitol 20%). Admin. p.o. sau prin clismă. 1 gram de
răşină scade K+ cu 0.5 mmol/l. Debutul efectului la 1-3 h. Efect maxim la 6 h. Administrare de
diuretice (ex. furosemid 1 mg/kg i.v. lent). Debutul efectului odată cu debutul diurezei.

K+ 6.0-6.5 mmo/l
Administrarea soluţiei dextroză/ insulină (10 u.i. insulină cristalină şi 50 g glucoza i.v. în 15-30 min)
în asociere cu tratamentele precendente. De monitorizat glicemia. E necesar de a asigura un aport de
glucoză de 250-500 mg/kg/oră pentru a evita hipoglicemia. Debutul efectului la 15-30 min. Efect
maxim la 30-60 min

K+  6.5 mmo/l
- Introducere K+ în celule cu salbutamol 5 mg nebulizat – pot fi necesare mai multe doze.
- Debutul efectului la 15-30 min Clorura de calciu 10 ml 10% i.v. în 2-5 min (antagonizează
efectele toxice ale hiper K+ pe membrana fibrelor musculare). CaCl2 15-50 mg/kg sau Ca-gluconat 50-
100 mg/kg iv este remediul de elecţie, cu efect imediat. Poate proteja cordul de apariţia fibrilaţiei ventriculare
+
dar nu scade K seric. Debutul efectului la1-3 min şi durată de acţiune de 30-60 min. De asociat precedentelor
202
 Astmul nealergic are anamneză personală şi familială negativă pentru alergie, cu teste cutanate
negative şi cu nivele normale ale IgE serice. Majoritatea cazurilor debutează cu o suferinţă a căilor
respiratorii superioare, după care la câteva zile se declanşează accesul de dispnee cu wheezing, care
poate dura câteva săptămâni sau chiar luni

În forma alcoolică şi obstrucţiile venoase fibroza debutează la nivelul zonei 3 perivenulare, iar în
hemocromatoză, hepatită cronică, ciroză biliară fibroza debutează la nivelul spaţiilor porte. Există
forme cu septuri complete sau incomplete

Infecţia cu virusul Hanta se transmite de la rozătoare şi debutează la 1-2 săptămâni de la expunere cu febră,
hemoragii, stare de şoc. Afectarea renală se manifesta prin IRA. Prezenţa infecţiei virale se confirmă prin test
ELISA (Ig M anti-Hanta). Puncţia biopsie renală permite identificarea antigenului Hanta prin metode
histochimice, dacă diagnosticul nu a putut fi stabilit prin teste serologice

Crize: Incidenţa variază cu vârsta, astfel încât se apreciază că aproximativ 60% din cazuri debutează în primii 3
ani de viaţă, mai mult de jumătate din copii (32,3%) prezentând convulsii în primul an de viaţă

Hipocalcemia neonatală este o condiţie în care calcemia este <7 mg%, poate fi precoce când
debutează în primele 24-48 de ore de viaţă şi se întâlneşte în special la prematuri cu VG <35
săptămâni şi dismaturi sau poate fi tardivă când se manifestă după a 7-a zi de viaţă la nou-născuţii la
termen alimentaţi exclusiv cu lapte de vacă foarte bogat în fosfaţi sau cu lapte pulbere cu raport Ca/P <1-1,5,
fiind consecinţa unui hipoparatiroidism funcţional.13 Clinic se caracterizează prin crize focale sau multifocale
care se repetă la un nou-născut conştient şi hiperactiv.

Nou-născuţii din mame tratate cu izoniazidă pot avea convulsii sensibile la piridoxină al căror debut
se situează în a 3-a săptămână postnatal. Tratamentul constă în introducerea în dietă a unui
supliment zilnic de 2-30 mg/kg piridoxină pentru toată viaţa

Crizele neonatale benigne (sindromul convulsiilor din ziua a 5-a) debutează în primele 3-7 zile de
viaţă în absenţa oricărei perturbări metabolice sau neurologice

Sindromul West (SW) este cea mai frecventă şi mai bine cunoscută encefalopatie epileptică
infantilă cu debut în majoritatea cazurilor în primul an de viaţă (4-7 luni).

Debutul anginei streptococice este rapid, cu “dureri în gât” (disfagie) febră inaltă şi frison,
fără tuse, rinoree, disfonie.1,3 Perioada de incubaţie este de 2-5 zile. Dozarea titrului de anticorpi
antistreptolizina O (ASLO) se recomandă atât pentru depistarea infecţiilor streptococice (faringită,
amigdalită, scarlatină) cât şi pentru urmarirea evoluţiei în timp a acestor boli. Titrul creşte la 80%
dintre bolnavi (90% la două determinări). In faza acută titrurile depaşesc 200-300 u/ml (răspuns
anamnestic). "Peak"-ul seric este atins dupa 2-3 saptamani
de la debut

laring ac simpla: Manifestări clinice: debutul este printr-o infecţie acută de căi respiratorii superioare
(IACRS) cu disfagie, disfonie, tuse, răguşeală, lipseşte dispneea inspiratorie şi stridorul sau sunt
foarte discrete.5,10 La examenul clinic se evidenţiază doar o inflamaţie faringeană, iar laringoscopic se
poate evidenţia edemul corzilor vocale şi a ţesutului subglotic.2,10 Evoluţia este benignă

crupul spasmodic =pseudocrup=laring strid: Debutul

203 este acut, nocturn, in plina stare de sanatate.
Copiiii se trezesc brusc din somn şi prezintă răguşeală, tuse metalică, respiraţie îngreunată, detresă
respiratorie, anxietate. Severitatea simptomelor se reduce în câteva ore.8,10 Copilul mai poate prezenta
câteva atacuri, dar tot mai uşoare în următoarele 1-2 zile

Uneori formele severe de laringita acuta subglotica se diferenţiază cu dificultate de epiglotita acuta,
cea din urmă având un debut acut şi o evoluţie rapidă cu agravare progresiva

Epiglotita: Debutul bolii este brusc, cu febră, stridor, dureri în gât (disfagie), dispnee
inspiratorie, anxietate, stare generală alterată, rapid instalându-se obstrucţia respiratorie. Evoluţia
simptomelor este atât de rapidă, încât în câteva ore pacientul devenind toxic, cu dificultăţi de
înghiţire şi respirare.

Otomastoidita sugarului are două forme:

Forma manifestă apare la sugarii eutrofici care nu au fost în prealabil trataţi cu antibiotice.
Debutul bolii este brusc, cu febră mare, simptome auriculare şi manifestări generale intense
(agitaţie, convulsii, meningism, diaree, vărsături). Otomastoidita latentă (otita latentă, antrita
latentă) apare mai ales la malnutriţi, prematuri, copii cu deficite imune şi alte handicapuri, sau la
eutroficii supuşi unei antibioterapii necorespunzătoare, care nu a putut rezolva singură focarul,
mascându-i doar simptomele.
Debutul este insidios, la cca. 2 - 3 săptămâni de la o infecţie rinofaringiană; prezentându-se cu
simptomele unei boli generale: febră (la unii afebrilitate), facies toxic, paliditate, stare generală
alterată, predominind fie agitaţia, fie somnolenţa, torpoare, diaree, vărsături şi semne de
deshidratare. Acest sindrom neuro-toxic, cu simptomatologie nervoasă, digestivă şi deshidratare,
contrastează cu sărăcia simptomelor obiective otice (acestea trebuie “căutate” cu atenţie şi în
repetate rânduri).

Un diagnostic sigur de OMA întruneşte următoarele 3 criterii: istoric cu debut acut al semnelor şi
simptomelor; prezenţa de exudat la nivelul urechii medii; semne şi simptome ale inflamaţiei urechii
medi

Anemia feriprivă nutriţională este forma cea mai frecventă. Debutează după vârsta de 4-6 luni la
sugarul născut la termen şi după vârsta de 1-3 luni la prematur, fiind consecinţa unui aport neadecvat
alimentar de fier;

Herpes neonat: Simptomele pot să apară oricând între naştere şi 4 săptămâni de viaţă, dar, de obicei,
nou- născutul este asimptomatic la naştere. Momentul debutului este diferit pentru tablourile clinice
descrise: 5-14 zile pentru boala diseminată şi localizată, şi 14-28 de zile de viaţă pentru boala
neurologică

Infecţia cu N. gonorrhoeae la nou-născut afectează în special ochii (ophthalmia

neonatorum). Oftalmia gonococică debutează după 3-7 zile de viaţă prin secreţii conjuctivale
apoase, transparente, care devin rapid purulente, hiperemie conjunctivală marcată şi chemosis.
Infecţia este de obicei bilaterală, totuşi un ochi poate să fie mai afectat clinic comparativ cu celălalt.
Infecţia netratată diseminează la nivelul corneei (keratită) şi camera anterioară a globului ocular cu
perforarea corneei şi cu cecitate.11,12
Alte localizări posibile ale infecţiei sunt abcesul scalpului şi vaginita. Infecţia poate lua şi formă de
boală diseminată cu bacteriemie, artrită sau meningită

Avc ischemic: heparinele cu greutate moleculară mică (sau heparina nefracţionată în doze mici s.c.)
se poate institui la câteva zile de la debutul AVC, pentru profilaxia trombozelor venoase profunde şi
a trombembolismului pulmonar; în acest sens sunt 204de asemenea utile hidratarea corespunzatoare şi
 mobilizarea precoce, care în plus au rol şi în prevenţia pneumoniei de aspiraţie şi a escarelor de
presiune;

în cazul edemului cerebral malign şi a hipertensiunii intracraniene la bolnavii cu vârstă mai mică de
60 ani şi cu AVC ischemic acut, se recomandă craniectomia decompresivă largă în primele 48 ore de
la debut, dacă hipertensiunea intracraniană nu s-a redus cu tratament osmolar anterior deciziei de
intervenţie chirurgicală

S-au identificat şi o serie de factori de risc în relație cu aceste cauze asociate cu frecvenţa
mai mare a AVC hemoragice: HTA cronică, vârsta mai înaintată, sexul masculin, consumul cronic
de alcool, medicaţia antitrombotică cronică (inclusiv aspirina), fumatul, toxicomaniile, diabetul
zaharat, prezenţa alelelor ApoE2 şi ApoE4 (asociate şi cu angiopatia amiloidă şi cu formele cu
debut tardiv ale bolii Alzheimer), prezenţa microsângerărilor cerebrale (cele mai multe
asimptomatice dar relativ uşor de decelat astăzi prin secvenţele IRM-T2*).

în cazul AVC hemoragic se observă cu uşurinţă încă de la debutul său un revărsat sanguin hiperdens
caracteristic, care tranşează diferenţierea cu infarctul cerebral. Diagnosticul AVC hemoragic se bazează
pe examenul clinic neurologic şi general şi examenul imagistic (CT cerebrală obligatoriu, sau IRM
când este posibil). Examenul clinic neurologic constată un istoric cu debut brutal cel mai adesea, cu cefalee
intensă şi apariţia unui deficit neurologic, adesea urmat de cădere şi alterarea rapidă a stării de conştienţă
care poate evolua rapid până în stadiul de comă profundă

avc hem: Dupa încetarea certă a sângerării, se recomandă doze mici de heparină cu greutate
moleculară mică administrată s.c., începând cu intervalul zilelor 1–4 de la debut, pentru prevenţia
trombozelor venoase profunde şi a trombembolismului pulmonar.

); în mod particular, mai ales la persoane mai vârstnice aceste tulburări metabolice cerebrale pot determina
un tablou clinic particular şi înşelător manifestat prin tulburări psihiatrice uneori de intensitate psihotică
brusc instalate (debutul “psihiatric” al HAS

HSA: Examenul clinic obiectiv neurologic şi general pune în evidenţă prezenţa semnelor de iritaţie
meningeală (cefalee, fotofobie, dureri în globii oculari, vărsături; redoarea de ceafă, semnele Kernig,
Brudzinski, Lassègue bilateral, cel mai adesea nu sunt prezente în primele ore de la debut), la examenul
oftalmoscopic se pot vizualiza hemoragii subhialiode prepapilare; uneori se poate decela prezenţa globului
vezical şi retenţie urinară, ROT pot fi diminuate / abolite (dacă au trecut mai mult de 4 ore de la debutul
sângerării) şi eventual semne neurologice focale (v. mai sus)

În situaţia în care examenul imagistic nu este concludent pentru diagnostic şi dacă suspiciunea clinică
persistă, se va face examenul LCR obţinut prin puncţie rahidiană (cel mai adesea lombară) care
evidenţiaza aspectul sanguinolent într-o SAH acută sau un aspect gălbui (xantocrom) dacă este un
interval de timp ceva mai mare între debut şi momentul examinării (datorită prezenţei bilirubinei
rezultate din degradarea hemoglobiei extravazate în LCR

PR: Boala poate debuta la orice vârstă, dar cel mai frecvent debutul apare în decadele 4-5 şi se poate
produce în mai multe feluri:28
Debutul insidios este cel mai frecvent întâlnit, apărând la 60-65% dintre cazuri. Debutul acut sau
subacut apare la aproximativ 15-20% dintre cazuri. Există şi alte modalităţi de debut (oligoarticular,
palindromic) care sunt mult mai rare şi mai puţin caracteristice

205 cu artrite periferice, caz în care se poate pune

Spondilartropatiile seronegative – pot debuta uneori
problema diagnosticului diferenţial cu PR
Criteriile de clasificare a spondiloartritelor predominant axiale se aplică pacienţior care prezintă
de minim 3 luni durere lombară joasă cu caracter inflamator şi debut înaintea vârstei de 45 de ani,.
Sensibilitatea acestor criterii este de 83% și specificitatea de 84%. Criterii adiţionale utile pentru
SpA predominant axială: Durere lombară cu caracter inflamator în momentul examinării (vârsta
debut <40 de ani, debut insidios, ameliorare cu efortul, agravare cu repaus, apariţia durerii în timpul
nopţii

SA: Durerea lombară sau fesieră, expresie a afectării articulaţiei sacroiliace, domină tabloul clinic
la debutul bolii, în special la adulţii tineri de sub 40 de ani. Se < ntâlneşte în aproximativ 80% din
cazuri şi prezintă caracterele tipice ale durerii de cauză inflamatorie: debut insidios, persistentă cu o
durată de cel puţin 3 luni şi recidivantă

SA: Durerea cervicală şi redoarea indică afectarea segmentului cervical şi survine de regulă tardiv
în evoluţia bolii, dar sunt şi situaţii când poate fi întâlnită la debutul bolii. La 10% dintre pacienţi pot
fi afectate şi articulaţiile temporomandibulare

SA: Afectarea articulaţiilor centurilor (şold, umeri bilateral) caracterizează debutul

precoce al bolii fiind caracteristic formelor juvenile.9 De asemenea hidartroza intermitentă a
genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante.

Sa: Semnele generale ca anorexia, febra, pierderea ponderală, transpiraţiile nocturne sunt prezente în
special în formele cu debut timpuriu, în adolescenţă

Sa: Durerea sacroiliacă poate fi provocată şi prin flexia maximă, abducţia şi rotaţia externă a coapsei.
Uneori examenul fizic al articulaţiei sacroiliace este negativ chiar la debutul bolii, în special când
manevrele menţionate nu se exercită cu forţă suficientă deoarece articulaţia este înconjurată de
ligamente puternice care permit doar o mică mobilitate a articulaţiei

SA: Diminuarea mobilităţii coloanei lombare este determinată la debutul bolii de contractura
paravertebrală, secundară procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali şi
calcificările ligamentare

Uveita ant: Sunt frecvent unilaterale cu tendinţă la recurenţe care pot regresa spontan sau
pot duce la orbire. Debutează de regulă acut cu dureri oculare, fotofobie,
hiperlacrimaţie. Se produce congestia corneei, irisul este edemaţiat şi apare decolorat comparativ cu
cel contralateral. Pupila este mică şi poate apare uneori neregulată mai ales dacă apar sinechii

SA: Examenul radiologic reflectă modificările anatomopatologice de la nivelul articulaţiilor

sacroiliace şi joncţiunii dorsolombare. Nu se vizualizează foarte precoce (< n primele luni de la
debutul bolii) cu ajutorul radiografiei convenţionale

SA: Boala are o evoluţie îndelungată cu exacerbări şi remisiuni spontane sau terapeutice.
Rar evoluţia este gravă şi progresivă spre anchiloză. Debutul precoce al bolii este asociat cu un grad
mai mare de severitate, Formele juvenile (adolescenă) fiind marcate de afectarea articulaţiilor
periferice iar 15% dintre bolnavii cu spondilită debutată la vârsta de 15-16 ani vor necesita în
următorii 15 ani proteză de şold. Factorii de 206 prognostic negativ sunt reprezentaţi de afectarea
 coxofemurală, irită, creşterea VSH, raspunsul slab la AINS, oligoartrită, dactilită şi debutul juvenil
al bolii.

Debutul simptomatologiei APS variază astfel încât, în majoritatea cazurilor afectarea cutanată
precede instalarea fenomenelor artritice, însă aceasta nu reprezintă o condiţie generală. Unii
pacienţi pot dezvolta ambele afecţiuni simultan, iar în mai puţine cazuri afectarea articulară precede
debutul manifestărilor cutanate

APS: posibilitatea conversiei evolutive – din poliartrita simetrică în oligoartrită asimetrică şi invers
în 47% din cazuri - un debut iniţial oligoarticular asimetric poate finaliza ca poliartrită simetrică şi
invers, în formele poliarticulare, evoluţia ulterioară se limitează la doar câteva articulaţii

APS: Evoluţia severă se asociază cu vârsta tânără la debut, sexul feminin şi caracterul
„zgomotos”, acut, al afectării articulare

LES: Afectarea sistemului reticuloendotelial. Splenomegalia este de obicei consecinţa fibrozei

periarteriale şi este întâlnită în perioadele de activitate ale bolii. 40% dintre pacienţi dezvoltă
limfadenopatii, de obicei la debutul bolii sau în perioadele de recădere.2 Adenopatiile au caracter
inflamator, sunt de consistență moale, neaderente, la nivel cervical, axilar sau inghinal

Ap ac: Forma acută tipică.

- Durerea abdominală, semn major al apendicitei acute survine de obicei în plină sănătatesau pe
fondul unui uşor disconfort digestiv. Debutul durerii poate fi brusc sau insidios, dar creşte în
intensitate

Peritonita generalizată complicaţie gravă a apendicitei acute, apare la un interval de câteva ore până
la 1-2 zile de la debutul classic

Peritonita acută primara apare datorită propagării infecţiei de la apendicele inflamat. Peritonita acută
secundară generalizată în doi timpi: după debutul tipic al apendicitei acute,
urmează o perioadă de remisiune spontană sau ca urmare a tramanetului medical. După un interval
asimptomatic de ore sau zile, simptomatologia apare generalizată

Episoadele dureroase intense, care se succed la intervale mici, debutul unei noi colici
suprapunându-se peste finalul celei precedente definesc colicile biliare sub-intrante, care
constituie un criteriu clinic de severitate

Litiaza cbp: Febra este de tip septic, 38.5o-39° C, fiind precedată de frisoane. Survine în primele 6 ore
de la debutul durerilor colicative, în angiocolita supurată asociindu-se cu oligurie şi semne de
insuficienţă renală

Sindromul coledocian prezent în litiaza CBP are o succesiune a fenomenelor clinice ce îl

diferenţiază net de simptomatologia întâlnită în afecţiunile maligne ale CBP. Debutul este prin
colică urmată de febră, frisoane, urmat de apariţia icterului fluctuant, cu intensitate şi durată ce se
intensifică după perioada unei noi colici. În icterul mecanic de etiologie malignă pruritul precede
icterul, care are caracter progresiv, neremisiv, nefiind asociat cu febră şi fiind tardiv asociat cu
durerea. 207
 Dif litiaz cbp:Hepatita acută: debutează printr-un prodrom pseudo-gripal sau printr-un sindrom
dispeptic ce este urmat de apariţia icterului. Pacientul nu prezintă elemente algice de tip colicativ şi
nu are antecedente patologice în sfera biliară. Chistul hidatic hepatic: efracţionat în căile biliare, se
manifestă prin fenomene colicative intense, cu debut brusc, febră, frison, alterarea stării generale şi
icter fluctuant. Diagnosticul se stabileşte prin ecografie, examen computer-tomografic şi colangio-
pancreato-grafie endoscopica retrograda (ERCP).

Diagnosticul de pancreatită acută se face pe baza prezenței a cel puțin două din următoarele trei
criteria:6-10
Durere abdominală cu debut acut, severă și persistentă, cu localizare epigastrică și iradiere în spate
sau “în bară”;
1. Creșterea activității lipazei serice (sau a amilazei) mai mare de trei ori decât valorile
maxime normale;
3.Aspect caracteristic de pancreatită acută la tomografia computerizată cu contrast i.v.
(CTCI), Imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) sau ecografie abdominală (EA

Colecția necrotică încapsulată (“walled-off necrosis”, sechestru pancreatic, pseudochist asociat

cu necroza, necroza pancreatică organizată) apare în evoluția precedentei, când, la >4
săptămâni de la debutul bolii, zonele de colecții necrotice pancratice și peripancreatice sunt
izolate de un perete inflamator. Colecția necrotică incapsulată poate fi unică sau multiplă, la
nivelul lojei pancreatice sau la distanța de aceasta și se poate infecta. Diferențierea de
pseudochistul pancreatic este făcută de IRM, EA și EE, care evidențiază zonele necrotice solide
în interiorul colecției. Evidențierea unei comunicări cu sistemul ductal pancreatic este de
importanță terapeutică

Pancr ac: Boala debutează în momentul apariției durerii abdominale și evoluează în două faze,
inițială și tardivă.

La majoritatea pacienților cu pancreatită acută, debutul bolii este brusc, de obicei după o masă
bogată în alcool și alimente colecistokinetice, cu dureri epigastrice care cresc în intensitate
progresiv timp de 30 de minute până la o intensitate insuportabilă, continuă, cu iradiere în spate -
“în bară” și durata mai mare de 24 de ore. Grețurile, vărsăturile și sistarea tranzitului intestinal
pentru materii fecale și gaze sunt asociate constant

La mai mult de 36 de ore de la debutul bolii proteina C-ractiva (PC-R) cu valori >150 mg/l indică
o formă severă de pancreatită și în dinamică, permite urmărirea evoluției procesului inflamator

Pancreatita acută în forma severă este caracterizată prin persistența insuficiențelor de organ
>48 de ore. Insuficiențele de organ sunt consecința răspunsului inflamator sistemic (SIRS), care
atunci când este prezent și persistent de la debutul bolii, anunță forme severe de pancreatită.
Insuficiențele de organ pot fi unice sau multiple (MODS), iar la pacienții la care sunt prezente din
primele zile de boală, mortalitatea ajunge la 50%.

Pancr ac forma usOARA:După remisia episodului acut, la 24-36 de ore de la debut, se trece la
medicația cu antiinflamatoare nesteriodiene. Alimentația orală se reia progresiv, în funcție de
toleranța pacientului. 208
La pacienții cu pancreatita acută forma ușoară de etiologie biliară se indică colecistectomia
laparoscopică cu colangiografie intraoperatorie în cursul aceleiași internări, imediat după
remisia fenomenelor inflamatorii pancreatice, în general la 3-5 zile de la debut

La pacienții cu pancreatită acută în formă severă, cu răspuns insuficient la măsurile de resuscitare

sau deteriorare progresivă și semne de angiocolită acută prin impactare litiazică în ampula lui Vater
(icter, febră, leucocitoză, dilatarea căilor biliare la EA, evidențierea litiazei coledociene prin CTCI,
IRM sau EE) este indicată papilosfincterotomia endoscopică (ERCP) și extracția calculilor
coledocieni în primele 48 de ore de la debut. Cheia problemei rămâne diagnosticul în timp util și
indicația terapeutică corectă, extrem de dificile la pacientul critic, internat în secția de terapie
intensive

Faza tardivă, după primele două săptămâni de boală

După primele două săptămâni de la debutul bolii, starea majorității pacienților cu pancreatită acută
moderat severă sau severă, se stabilizează. Fenomenele inflamatorii sistemice se remit progresiv,
scade febra, se ameliorează progresiv funcția ventilatorie (devine posibilă detubarea) și renală. Se
suprimă toate liniile venoase care nu sunt strict necesare, se continuă alimentația enterală și terapia
respiratorie, fizioterapia și mobilizarea pacientului

Perit: Debutul simptomatologiei este de obicei brutal, în plină stare de sănătate aparentă; peritonita
poate să apară ca primă manifestare, ca o complicație evolutivă sau ca stadiu final al afecțiunii
viscerale incriminate (ulcer gastric sau duodenal, colecistită acută, apendicită acută, etc.). Uneori
debutul poate fi înșelător, ca în perforația tifică, în perforațiile ileitelor sau recto-colitelor sub
tratament cortizonic etc. Nu trebuie uitate, de asemenea, peritonitele în doi timpi, cu debut și
evoluție specific

Totuși, intensitatea maximă a durerii rămâne de obicei la nivelul organului afectat. Este descrisă
însă și o secvențialitate diferită a caracterului și sediului durerii, în funcție de timpul scurs de la
debut. Astfel, inițial aceasta se manifestă ca o durere surdă, imprecis localizată, prin iritația
peritoneului visceral, pentru ca ulterior să devină mai intensă și mai bine localizată, odată cu iritația
peritoneului parietal

Perit: Hemoragia digestivă, rar întâlnită de la debut, se exteriorizează prin hematemeză,

hematochezie sau melenă, fiind consecința gastritei de stress sau ulcerelor gastrice acute

Perit: Auscultația, neconcludentă în fazele de debut, relevă absența zgomotelor intestinale în fazele
avansate – silențium sepulcral (Mondor) – consecință a ileusului dynamic

Peritonita TBC reprezintă o formă particulară de peritonită, debutul fiind torpid, cu febră sau
subfebrilități, transpirații nocturne, astenie fizică marcată, scădere ponderală și distensie sau
împăstare abdominală. Contractura abdominală, deși posibilă, nu este caracteristică acestei forme

Perit sec: Peritonita prin perforație gastro-duodenală constituie a doua cauză de peritonită
ca și frecvență, tabloul clinic fiind unul clasic: debut brusc și dureri epigastrice sub formă de
„lovitură de pumnal”, rapid generalizate, însoțite de contractură musculară („abdomen de lemn”) și
pneumoperitoneu clinic și radiologic. Cea mai comună cauză incriminată este perforația ulcerului
gastric sau duodenal, însă nu pot fi excluse nici cancerul gastric, volvulusul gastric sau gastrita
209
acută flegmonoasă.
 De cele mai multe ori peritonitele terțiare coincid cu debutul insuficienței multiple de organe
(MODS)

Din punct de vedere evolutiv, ocluziile cele mai frecvente sunt acute, cu debut brusc, brutal și
evoluție rapidă (ocluzie prin strangulare); subacute, care se manifestă trenant, cu simptome mai
puțin sugestive (diverticulită sigmoidiană, neoplasm de colon), care se vor transforma în acute
și ocluzii cronice, cu evoluție lentă spre obstrucție (tumori rectale).6,7 Se mai folosește și denumirea
de subocluzie în cadrul proceselor aderențiale, care jenează, dar nu opresc complet tranzitul
intestinal.

Ocluz intest subtire:tumorile intestinului debutează prin stări subocluzive, care se pot remite
spontan, în timp ce neoplaziile extrinseci comprimă lumenul, obstruându-l

Ocluz: Examenul local arată, la inspecţie, o distensie a abdomnului, cu atât mai redusă, cu cât
ocluzia este mai înaltă. Distensia devine evidentă în fazele avansate ale ocluziei. Putem găsi semnul
peristaltismului provocat (percuţia peretelui abdominal declanşează unde peristaltice și zgomote de
clapotaj - hidroaerice, mai ales, în ocluziile joase). Ascultaţia descoperă zgomote de filtrare la
debutul crizei dureroase. Tușeul rectal poate arăta o ampulă rectală goală, o tumoră rectală, un
budin de invaginație

Ocluz: Semnele generale sunt diferite în funcție de mecanismul de producere și momentul

examinării față de debut (vechimea ocluziei).11 În ocluziile prin strangulare semnele generale
vegetative sunt prezente de la debut: anxietete, paloare, tahicardie, chiar stare de șoc, în timp ce în
ocluziile prin obstrucție și în cele joase au un caracter estompat la debut. În ocluziile înalte,
vărsăturile apar mai rapid (iniţial alimentare, apoi bilioase şi fecaloide) şi se însoțesc de semne
generale secundare dezechilibrului hidroelectrolitic, evidente și în fazele avansate ale ocluziei:
tahicardie, hipotensiune, oligurie, sete, torpoare, tegumente uscate, limbă prăjită

Ocluziile prin strangulare au debut brusc, cu dureri abdominale continui, vărsături precoce,
distensie localizată inițial, uneori apărare musculară și stare generală modificată

Volvulusul de sigmoid este frecvent la bărbat, după 40 de ani, torsiunea buclei sigmoidiene fiind
favorizată de existenţa unui mezosigmoid lung. Se caracterizează prin debut brusc, pe crize
subocluzive în antecedente. La examenul fizic se remarcă asimetria abdomenului, jumătatea stângă
fiind destinsă, iar la percuţie se descoperă o zonă de timpanism care merge din fosa iliacă stângă
până în hipocondrul drept. Durerea este moderată şi nu se observă unde
peristaltice. Durerea vie, apărarea, febra, hiperleucocitoza şi tahicardia sunt semne care indică
necroza ansei. Examenul radiologic pe gol arată, în ortostatism, o buclă cu două nivele
hidroaerice (imagine hidroaerică in W, de dimensiuni mari). Opacifierea baritată pe cale rectală
evidenţiază terminarea în aspect conic, caracteristic, „în cioc de pasăre” a ansei sigmoidiene.

Invag: Diagnosticul este dificil, dată fiind posibilitatea de a comunica a sugarului, dar debutul
brutal, în plină stare de sănătate, şi ţipetele stridente ale copilului, care apar la intervale aproape
regulate, sugerează diagnosticul

Valoarea ureei sanguine creşte de obicei după câteva zile de la debutul unei HDS şi se datorează
digestiei sângelui 210
 Debutul afecţiunii în marea majoritate a cazurilor este lent, insidios. În stadiul incipient,
simptomele în CCR sunt vagi, nespecifice, caracterizate prin scădere în greutate într-o perioadă
scurtă de timp, inapetenţă, subfebrilitate, simptome generale date de sindromul anemic (astenie,
ameţeli, paloare, hipotensiune, tahicardie). Într-un procent mic de cazuri, simptomatologia de debut
poate fi dată de o complicaţie precum ocluzia sau perforaţia, cu tablou clinic de abdomen acut
chirurgical

Eritemul mamelonar însoţit de prurit şi ulterior eroziunea mamelonului este forma de debut a bolii
Paget a sânului

Recidiva litiaza: debutul precoce al litiazei (mai ales debutul înaintea vârtsei de 20 ani

Ultimele studii recomandă debutul procedurilor de screening începând cu vârsta de 21 de ani,

indiferent de momentul începerii vieții sexuale. În intervalul de vârstă 21-29 de ani, se recomandă
screeningul la 3 ani, doar prin citologie (examen Pap), fără testare HPV.7 Prevalența infecției HPV
în acest interval de vârstă este mare, de aproape 20%, majoritatea fiind însă eliminat spontan de
sistemul imun al gazdei

EVOLUTIA, UTIL, ASTENIE, trebuie, Dificil, nefavorabil, avantaj, ofera. Trebuie, complicatii,prof
ilaxia

211