45.

Modificari articulare: PAR, LES, spondilita anchilozanta

PAR (Poliartrita reumatoida)

Prinde articulatiile mici ale membrelor, articulatiile proximale. Durata prinderii
articulatiei este intre 6 sapt – 2 luni.
Boala tipic se manifesta prin afectarea articulara (afectarea articulatiilor mici).
Artrita din poliartrita reumatoida se caracterizeaza prin dureri metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale, afectare bilaterala, simetrica, cu modificari inflamatorii, mai
accentuate la mana dominanta. Tipic, se adauga redoare matinala, degetele iau aspect
fusiform, deviere ulnara a mainii, cu anchiloza si subluxatii, astfel incat mana poate lua aspect
de “gat de lebada”. Afecteaza, in timp toate articulatiile, cu exceptia coloanei vertebrale si
articulatiilor interfalangiene distale.
Este o boala de colagen care evolueaza in pusee, cu afectarea oaselor si a partilor moi.
LES (Lupus eritematos sistemic)
LES este un process inflamator cronic difuz, autoimun, care afecteaza organe multiple:
piele, articulatii, system nervos si seroase.
Artrita din lupus se caracterizeaza prin faptul ca este simetrica, prinde articulatii mici
(interfalangiene proximale si metacarpofalangiene, articulatia pumnului, coatelor,
genunchilor, are redoare matinala, nu deformeaza articulatia si este reversibila.
Spondilita anchilozanta
Debutul este la nivelul articulatiilor sacro-iliace si progreseaza ascendent, prinzand
coloana vertebrala.
Evolutia modificarilor este spre fibroza, osificare si anchiloza vertebrala. Boala
afecteaza in special sexul masculin si debutul poate fi ca o sciatica in bascula (cand dreapta,
cand stanga), cu dureri lombare, dar exista 20% din cazuri, in care artrita este localizata
periferic (sold si genunchi). Este forma periferica sau scandinava de spondilita anchilozanta
(anchilopoietica).
Pot avea dureri la nivelul calcaielor, talalgii, care sugereaza afectarea tendinoasa, fiind
determinata de fasceita plantara sau tendinita Achileana.
La examenul obiectiv, avem dureri spontane sau la presiune la nivelul articulatiilor
sacroiliace si la nivelul calcaiului.
Scade mobilitatea coloanei vertebrale lombara, toracala si cervicala, astfel ca in
formele finale, coloana este complet rigida si ia aspectul de pozitie de schior sau “omul care
nu vede cerul”.
 46. Modificari articulare si cutanate in atacul de guta

Este o suferinta cu determininsm genetic sau dobandita a metabolismului acidului uric.

Apare la aproximativ 5% din bolnavii cu hiperuricemie asimptomatica si, de obicei,
este declansata de ingestia de alcool, dupa un exces alimentar sau dupa traumatisme.
Accesul de guta incepe, de obicei, in timpul noptii, cu o durere violenta in articulatia
metafalangiana a halucelui, cu edem, cu hiperemie locala, cu tegumentul supradiacent lucios,
tegumentul destins cu aspect astfel incat se realizeaza un aspect pseudoflegmonos.
Clinic, pacientul poate prezenta episoade recurente de artrita acuta, poate avea
nefropatie interstitiala cronica, litiaza renala sau depuneri tisulare periferice, adica tofi gutosi.
In evolutie, guta prezinta 4 stadii:
1. Faza de hiperuricemie asimptomatica
2. Artrita acuta gutoasa
3. O perioada intercritica, care poate fi intre 1-10 ani
4. Guta cronica tofacee.

Artrita acuta gutoasa apare cam la 5% din bolnavii cu hiperuricemie asimptomatica,

cu un debut monoarticular si, cel mai frecvent afectata este articulatia metatarsofalangiana a
halucelui.
In ordine, mai pot fi afectate si alte articulatii, cum ar fi glezna, calcaiul, genunchii,
pumnul, degetele mainii si cotul.
In artrita acuta gutoasa, durerea este foarte violenta, debutul este exploziv, in plina
sanatate. De obicei, in timpul noptii, durerea intense trezeste bolnavul din somn.
Articulatia este calda, rosie, tumefiata, cu aspect pseudoflegmonos si regreseaza
integral.

Guta cronica tofacee apare la 10-11 ani dupa primul atac de guta si, classic, tofii
gutosi sunt localizati la nivelul pavilionului urechii, epiglotei, corzilor vocale, cartilajului
aritenoid si, uneori, la nivelul aortei.
 47. Modificari articulare in RAA si rahitism

RAA (Reumatismul articular acut)

Intereseaza articulatiile mari: genunchi, pumn, glezna, cot, rar umarul si soldul si
niciodata coloana vertebrala.
Durerea este intense, cu o afectare a 2-3 articulatii, de obicei simetrice, dar poate fi si
asimetrica, cu o durata de 3-5-max. 7 zile, cu caracter migrator (dup ace apare o afectare
articulara, dupa 3-4 zile, se muta la alta articulatie), cu fenomene inflamatorii locale (apar
semen de artrita acuta; articulatia este marita de volum, cu tegumente calde si rosii, cu
impotenta functionala, care artrita se vindeca fara sechele).
De obicei, durata totala a atacului este de 3-4 saptamani si, foarte important, exista o
legatura cu o infectie faringiana (ORL) post-streptococica (streptococ β-hemolitic), infectie
care precede cu 3-4 saptamani episodul de artrita.
Boala nu lasa sechele, dar afecteaza cordul (este boala care “linge articulatiile si musca
cordul”): poate determina valvulopatii, care, in timp, evolueaza spre insuficienta cardiaca.

Rahitismul
Putem vedea semne de rahitism atat la copii, cat si la adulti sau varstnici:
 Torace in carena = proeminenta sternului in stern de pasare sau carena de corabie.
 Matanii costale = ingrosari ale articulatiilor condro-costale, nedureroase.
 Santul Harrison = deformare a bazei toracelui anterior, care apare retractat transversal,
cu proeminarea rebordurilor costale.
 Genunchi valg, mai rar genu varum.
 48. Examenul obiectiv al ganglionilor superficiali – normal si patologic

Accesibili la examenul obiectiv sunt ganglionii superficiali, care pot fi palpabili la

indivizi normali, tineri si slabi.
Un ganglion normal:
 Are diametrul <1 cm
 Este alungit si turtit
 Are consistenta elastic, cu suprafata neregulata
 Este nedureros
 Mobil pe planurile profund si superficial
 Nu adera intre ei

Un ganglion patologic:
Este fixat pe planurile profunde sau superficiale, prin periadenita (in inflamatii) sau
prin infiltrarea tesutului din jur (asa cum se intampla in neoplazii).
De exemplu: ganglionul Virschow Troisier este fixat pe planurile profunde, in
leucemia limfatica cronica.
Alte tipuri de ganglioni patologici sunt cei care conflueaza in pacheti sau in
conglomerate, au o forma rotunda, cu suprafata neregulata, consistenta poate fi dura sau
lemnoasa (in adenopatia neoplazica sau metastazele ganglionare), ferma (boala Hodkin sau
iridosarcom), elastici (in leucemia limfatica cronica sau iridosarcom) si fluctuenti (atunci cand
exista o supuratie la nivel ganglionar).
Uneori, ganglionii sunt specific grupati, asa cum se intampla in boala Hodkin, in care,
caracteristic, exista un ganglion central mai mare si in jur ganglioni mai mici.
In ceea ce priveste sensibilitatea, putem avea durere la palpare (in adenopatii
inflamatorii) sau durere dupa ingestia de alcool (boala Hodkin).
Indolori sunt ganglionii din TBC, sifilis si adenopatia neoplazica.
Ganglionii accesibili examenului obiectiv sunt cei superficiali, si anume: occipital,
pre si retroauriculari, submandibulari, laterocervicali, axilari, supraepitrohleeni,
inghinali, poplitei.
 49. Adenopatii generalizate

Adenopatiile generalizate intereseaza mai multe grupe ganglionare, cu teritorii de

drenaj distincte, sugerand o afectiune generala a sistemului limfatic.
In luesul secundar se intalneste o adenopatie generalizata, cu ganglioni mici, mobile,
nedurerosi.
Mononucleoza infectioasa da o adenopatie generalizata, cu prinderea caracteristica a
ganglionilor cervicali, inclusiv suboccipitali, care sunt durerosi, mobili, de consistenta elastic
si apar in contextul unei boli febrile cu angina si splenomegalie.
Adenopatiile din hemopatiile maligne si bolile tesutului limfatic au caractere diferite,
in functie de tipul bolii, putand fi initial localizate, apoi generalizate, cu ganglioni de regula
izolati, uneori formand placarde, nedurerosi, elastici.

50. Adenita acuta

Ganglioni mariti de volum, cu semne de inflamatie acuta, adica caldura, edem si

hiperemie locala, la care se observa poarta de intrare a infectiei (fie o plaga, fie o piodermita),
poate fi in regiunea tributara grupului ganglionar respective, la care se poate adauga
limfangita acuta (adica un cordon hyperemic intre poarta de intrare si ganglion) si, uneori,
fistulizare, mai ales in TBC ganglionara sau in limfadenita structurata.
 51. Dispneea (de cauza pulmonara, de cauza cardiaca)

Dispneea de cauza pulmonara

Obstructia partiala a cailor respiratorii mari subfaringiene – laringe, trahee,
bronhii pulmonare – da un tip caracteristic de dispnee.
Aceasta este o bradipnee inspiratorie, insotita deseori de:
- Tiraj - aspirarea partilor moi toracice in timpul inspirului, manifestata prin
deprimarea fosei suprasternale, a foselor supra si subclaviculare, a spatiilor
intercostale si a epigastrului superior.
- Cornaj - zgomot caracteristic, aspirativ in inspire, dat de vibratia coloanei de aer la
trecerea prin zona partial obstruata.
Acest tip de dispnee se intalneste in edemul laringian, laringita acuta infectioasa (de
exemplu in crupul difteric), aspiratia de corpi straini si cu dezvoltare cronica progresiva, in
cancerul laringian, cancerul sau compresia externa a traheei sau a unei bronhii principale,
traheomalacie.
Obstructia cailor respiratorii mijlocii si mici intrapulmonare – produce dispnee
expiratorie cu bradipnee, dar uneori si cu tahipnee, deseori insotita de “wheezing” (=zgomot
suierator characteristic, audibil la distanta si care apare numai in expir).
Caile aeriene intrapulmonare suflera in mod normal o modificare de calibru in timpii
respiratori, respective sunt dilatate in inspire -> prin tractiunea elastic asupra peretilor lor
determinate de presiunea negative, pleurala si sunt comprimate in expir -> prin retractia
plamanului si presiunea pozitiva pleurala.
Acest tip de dispnee apare acut si caracterizeaza criza de astm bronsic si apare cronic,
putand fi permanent in bronsita cronica obstructive si emfizemul pulmonar.
Bolile pulmonare acute – pneumonii si bronhopneumonii, pneumopatii interstitiale si
fibroze pulmonare, pneumothorax, pleurezii importante – sunt la originea unei dispnee
inspiratorii sau mixte cu polipnee.

Dispneea de cauza cardiaca

Dispneea este principalul simptom al insuficientei cardiace stangi (=incapacitatea VS
de a trimite in circulatia sistemica debitul necesar, la o presiune de umplere normala).
Dispneea cardiaca este o dispnee inspiratorie cu polipnee.
Dispneea cardiaca este initial legata strict de efort. In functie de gradul de efort la care
apare dispneea, NYHA (New York Heart Association) a propus o clasificare a insuficientei
cardiace in 4 grade:
 Gradul I NYHA – cardiopatie cu dispnee la eforturi mari
 Gradul II NYHA – cardiopatie cu dispnee la eforturi ale vietii profesionale
 Gradul III NYHA – cardiopatie cu dispnee la eforturi mici ale vietii curente
  Gradul IV NYHA – cardiopatie cu dispnee in repaus.
Aparitia dispneei de repaus se insoteste, de regula, de dispnee de decubit, bolnavul
odihnindu-se confortabil pe mai multe perne sau chiar in fotoliu sau sezand (ortopnee).
O alta forma de dispnee cardiaca este dispneea paroxistica. Aceasta este legata de
cresteri bruste ale presiunii venoase sistemice pulmonare.
Activitatea mai intense determina o crestere a intoarcerii venoase sistemice pe care
VD o trimite in mica circulatie, dar VS nu o poate prelua, cu cresterea presiunii venoase
pulmonare.
Dispneea paroxistica nocturna apare la doar cateva ore dupa culcare. Mecanismul ei
pare a fi pe de o parte cresterea intoarcerii venoase in decubit, cu eventuala resorbtie a
edemelor declive, si pe de alta parte, micsorarea spatiului respirator prin impingerea in sus a
diafragmului de masa viscerala abdominala in pozitia culcat.
O forma aparte de dispnee paroxistica cardiaca este astmul cardiac. Este o criza de
dispnee expiratorie cu wheezing si modificari auscultatorii pulmonare de astm (expir
prelungit, raluri sibilante), dar cu polipnee si o componenta inspiratorie evidenta.
Edemul pulmonar acut este cea mai grava forma de dispnee cardiaca. Apare brusc (la
cresteri brutale ale solicitarii cardiace sau scaderi brutale ale fortei cardiace), bolnavul
resimtind dispnee intensa cu ortopnee, anxietate si expectorand sputa spumoasa alb-rozata.
Auscultatia arata prezenta de raluri subcrepitante, care se ridica in cursul instalarii
crizei, dinspre baza inspre varful pulmonar.
Unele boli cardiace congenitale pot da dispnee in afara existentei stazei pulmonare.
Astfel, stenoza izolata pulmonara si tetralogia Fallot (defect septal ventricular, stenoza
pulmonara, aorta calare pe septul interventricular si hipertrofia VD), se caracterizeaza prin
dispnee de efort.
Explicatia pare a fi scaderea si fixitatea debutului cardiac si hypoxia prin shunt dr ->
stg.
 1. Dispneea in afectiuni respiratorii

Obstructia partiala a cailor respiratorii mari subfaringiene – laringe, trahee,

bronhii pulmonare – da un tip caracteristic de dispnee.
Aceasta este o bradipnee inspiratorie, insotita deseori de tiraj sau cornaj.
Tirajul se defineste ca aspirarea partilor moi toracice in timpul inspirului, manifestata
prin deprimarea fosei suprasternale, a foselor supra si subclaviculare, a spatiilor intercostale si
a epigastrului superior.
Cornajul este un zgomot caracteristic, aspirativ in inspire, dat de vibratia coloanei de
aer la trecerea prin zona partial obstruata.
Acest tip de dispnee se intalneste in edemul laringian, laringita acuta infectioasa (de
exemplu in crupul difteric), aspiratia de corpi straini si cu dezvoltare cronica progresiva, in
cancerul laringian, cancerul sau compresia externa a traheei sau a unei bronhii principale,
traheomalacie.
Obstructia cailor respiratorii mijlocii si mici intrapulmonare – produce dispnee
expiratorie cu bradipnee, dar uneori si cu tahipnee, deseori insotita de “wheezing” (=zgomot
suierator characteristic, audibil la distanta si care apare numai in expir).
Caile aeriene intrapulmonare suflera in mod normal o modificare de calibru in timpii
respiratori, respective sunt dilatate in inspire -> prin tractiunea elastic asupra peretilor lor
determinate de presiunea negative, pleurala si sunt comprimate in expir -> prin retractia
plamanului si presiunea pozitiva pleurala.
Acest tip de dispnee apare acut si caracterizeaza criza de astm bronsic si apare cronic,
putand fi permanent in bronsita cronica obstructive si emfizemul pulmonar.
Bolile pulmonare acute – pneumonii si bronhopneumonii, pneumopatii interstitiale si
fibroze pulmonare, pneumothorax, pleurezii importante – sunt la originea unei dispnee
inspiratorii sau mixte cu polipnee.
Aceasta poate fi acuta si foarte severa in bronhopneumonii, pneumothorax, embolii
pulmonare. In acestea din urma se insoteste de anxietate extrema.
 2. Tipuri de dispnee

Analiza clinica a dispneei presupune identificarea unor caractere specific.

Acestea sunt:
 Conditiile de aparitie
 Modalitatile de agravare sau calmare
 Timpul respirator afectat predominant – inspirul sau expirul
 Modificarea obiectiva a ritmului respirator in dispnee – bradi sau tahipnee
 Eventualele elemente insotitoare ale dispneei
In ceea ce priveste timpul respirator afectat, dispneea poate fi inspiratorie, expiratorie
sau mixta. Uneori, bolnavii pot identifica timpul respirator afectat (“este mai greu sa traga aer
in piept sau sa-l dea afara? “), dar deseori, numai observarea directa poate permite
discriminarea timpului afectat.
Modificarea ritmului respirator presupune observarea directa a bolnavului in timpul
unei crize de dispnee, aceasta fiind clasificata in dispnee cu bradipnee sau cu tahipnee.

Dispneea de efort = desemneaza dispneea comuna, care apare sau care se accentueaza,
indiferent de cauza, in timpul efortului. Trebuie precizat gradul de efort la care apare dispneea
si, eventual, mentionat efortul posibil anterior imbolnavirii, la care bolnavul nu se considera
dispneic.
Dispneea de repaus = dispneea resimtita si in timpul repausului.
Dispneea de decubit = dispneea resimtita in pozitia culcat.
Ortopneea = desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa asume pozitia
sezand pt a putea respira fara efort sau cu efort minim.
Trepopneea = desemneaza imposibilitatea de a mentine, din cauza dispneei, decubitul
lateral (aparitia dispneei in decubit lateral). Apare in pleurezii masive si foarte rar in boli
cardiace.
Platipneea = desemneaza dispneea in pozitia ortostatica, care se amelioreaza in
decubit. Este rara si apare in paralizia diafragmatica.
Tahipneea = desemneaza cresterea frecventei respiratorii (normal 15-18
respiratii/min), iar hiperpneea, cresterea amplitudinii respiratorii.
Bradipneea = este scaderea frecventei respiratorii.
 3. Tulburari de ritm respirator (Cheyne-Stokes, Kussmaul, tip Biot)

Respiratia Cheyne-Stokes sau periodica

Se caracterizeaza prin cresteri progressive ale amplitudinii respiratorii, urmate de
scaderi progresive, conducand la apnee.
Acest tip de respiratie poate fi uneori evident numai in somn sau cand bolnavul nu este
atent.
Se intalneste uneori la nou-nascuti si batrani aparent sanatosi, in insuficienta cardiaca,
uremie, dupa unele droguri (morfina).

Respiratia Kussmaul
Respiratie foarte ampla, de obicei usor tahipneica, cu scurte pauze la sfarsitul fiecarui
timp respirator.
Caracterizeaza acidozele metabolice (cetoacidoza diabetica, acidoza din insuficienta
renala) si acidoza formica din intoxicatia cu alcool metilic.

Respiratia Biot
Respiratie complet neregulata ca ritm si amplitudine, intalnita la bolnavii agonici.
 4. Tipuri de tuse

I. Dupa rezultatul tusei, se disting 2 tipuri importante:

- Tusea productiva (umeda) – este urmata de eliminarea unei cantitati de sputa al carui
aspect capata valoare diagnostica. Presupune o iritatie bronsica cu hipersecretie de
mucus sau un proces parenchimatos pulmonar cu aparitie de produse patologice in
bronhii si eventual alveole.
- Tusea seaca (iritativa) – este fara productie de sputa ce denota iritatie unor zone
tusigene extrabronsice (pleura, organe abdominale) sau bronsice fara hipersecretie
(compresii bronsice, fazele initiale ale inflamatiei).

II. Dupa caracterul accesului de tuse, se pot distinge:

- Tuse surda – este o varianta de tuse in care faza compresiva este ineficienta, fie prin
lipsa fortei musculare, fie prin suferinte laringiene care nu permit inchiderea eficienta
a glotei (neoplasm de laringe, pareza laringeilor inf).
- Tuse bitonala – este expresia parezei larngeului inferior stg care poate fi usor fectat in
procese mediastinale sup, cu vibratia coardei vocale flaste in faza expulsiva.
- Tusea latratoare – foarte sonora, in deformarile treheei prin compresie mediastinala
- Tusea cavernoasa – rasunatoare, cu timbru metalic in caz de prezenta a unor caverne
mari (peste 6cm, care comunica printr-o bronhie libera cu caile respiratorii- bronhie de
drenaj)
- Tusea convulsiva (magareasca) – caracterizata prin accese de tuse compuse dintr-o
inspiratie profunda, zgomotoasa, suieratoare, urmata de sacade repetate de tuse si
incheiate printr-o noua inspiratie zgomotoasa.

III. Dupa momentul sau circumstantele de aparitie, se pot identifica:

- Tusea matinala – caracteristica bolnavilor cu bronsita cronica sau bronsiectazii
(dilatatii bronsice). In acest caz, tusea apare dimineata , eventual la schimbarea
pozitiei, prin mobilizarea secretiiloe acumulate in timpul noptii, in pozitie clinostatica.
- Tusea pozitionala – apare la bolnavii cu bronsiectazii sau abces pulmonar, la care in
anumite pozitii, secretiile acumulate in cavitatile intrapulmonare patrund in bronhii.
- Tusea de efort si cea nocturna – apar la bolnavii cu insuficienta cardiaca stg
- Tusea vesperala (de seara) – este concomitenta cu ascensiunea termica si a fost
descrisa in tuberculoza
 5. Expectoratia

Tusea productiva duce la eliminarea pe cale orala a secretiilor patologice din arborele
respirator – sputa sau expectoratie.
Examenul macroscopic urmareste volumul de sputa in unitatea de timp (24h) si
aspectul ei general.
In ceea ce priveste cantitatea de sputa, de regula aceasta nu depaseste 150ml/24h.
Scaderea cantitatii de sputa poate insemna fie evolutia favorabila a bolii cauzale, fie retinerea
secretiilor in caile respiratorii sau in cavitatile patologice.
Au fost descrise:
- Sputa perlata – redusa cantitativ, cu depozite rotunjite, albe, de mucus, comparate cu
perelele  se intalneste catre sf crizei de astm bronsic.
- Sputa mumulara – contine mult de mucus care ii da o aderenta specifica, fiecare
expectoratie luand forma unei monede  intalnita in unele procese supurative
(bronsita cronica, bronsiectazii, tuberculoza)
- Sputa pseudomembranoasa – contine mulaje de bronhii  intalnita in forme grave de
bronsita.

Cantitati de sputa peste 150ml/24 ore se intalnesc in bronsiectazii, abcesul pulmonar,

bronsita bronhoreica si vomica.
Eliminarea brusca a unor cantitati mari de sputa, fara efractia peretelui bronsic
(bronsita bronhoreica, bronsiectazii) poate fi confundata cu vomica si s.n pseudovomica.

Aspectul sputei variaza in functie de boala in care apare. Se disting 4 tipuri de sputa:
- Sputa seroasa – lichid transparent, incolor, deseori spumos
- Sputa mucoasa – filant-vascoasa, aderenta (la peretii vasului), albicioasa
- Sputa purulenta – de vascozitate variabila, opaca, galbena sau verzuie, cu depozite
consistente, uneori stratificata
- Sputa hemoragica – cu continutul sanguinolent sau sange. In funtie de cantitatea de
sange, poate prezenta striuri de sange sau cantitati mici de sange negru (sputa
hemoptoica) sau sange in cantitate mai mare, relativ neamestecat cu secretii
(hemoptizie).

Examenul clinic al sputei urmareste pH-ul soutei (normal intre 4-8) si dozarea unor
compusi specifici.
Examenul microscopic urmareste celularitatea (inclusiv celulele tumorale), floca
microbiana, fungi, paraziti.
Examenul bacteriologic evidentiaza prin culturi germenii existenti in sputa.
Mirosul sputei: fad, dar poate avea miros fetid (bronsite cronice,gangrena pulmonara)
 6. Vomica

Vomica reprezinta eliminarea brusca prin effort de tuse a unei colectii exteriorizate
prin efractia unei bronsii.
Colectia poate fi puroi, lichid cu aspect de apa de stanca, lichid serocitrin, sange si
poate proveni din parenchimul pulmonar, pleura mediastinala si regiunea subdiafragmatica.
Evacuarea colectiei este precedata de o durere toracica intensa.
Pacientul are dispnee si este anxios.
Vomica poate fi totala sau fractionata, in cantitate mare (1-2L) sau medie (250-300ml)
In vomica fractionata se elimina o cantitate de 60-1000 ml de continut si poate fi atat
de mare, incat sa inunde arborele bronsic.
Diagnostic diferential facem cu pseudo-vomica (= eliminarea unor secretii bronsice ce
provin din bronsiectazii) si cu TBC cavitara.
Dupa sediul colectiei poate fi:
- Mediastinala: mediastinita supurata, pleurezia mediastinala sau in tumori mediastinale
sup
- Pleurala: pleurezia marii cavitati, pleurezii interlobare, cu aspect sero-fibrinos,
purulent sau hemoragic.
- Pulmonara: apare in abcesul pulmonar, chistul hidatic pulmonar sau tumora bronho-
pulmonara abcedata cu eroziunea unei bronsii.
- Toracica: poate aparea intr-un abces rece de coloana toracala sau de coasta care se
elimina in cav pleurala si de aici, prin efractia unei bronsii in ext, prin vomica.
- Abdominala (mai rara): care poate sa apara sec unui abces subfrenic sau
subdiafragmatic.
 7. Hemoptizia

Hemoptizia reprezinta eliminarea prin efort de tuse a unei cantitati de sange rosu
aprins, aerat, ce provine din arborele traheo-bronsic si din parenchimul pulmonar.
Hemoptizia este precedata de o senzatie de caldura retrosternala sau gadilitura traheala
sau laringiana urmata de tuse si expectoratie cu sange curat.
- Are gust sarat sau metalic, iar pacientul este anxios, dispneic si palid.

Cantitatea de sange poate fi: minima (2-3 guri de sange), mijlocie (100-200 ml de
sange) sau mare (peste 500 ml de sange).
Exista si o alta forma de hemoptizie, si anume hemoptizia fractionata in care
pacientul tuseste si expectoreaza sange cateva ore sau zile la rand, dupa care din ce in ce mai
putin, cand sputele devin hemoptoice si apoi sange negricios  situatie care se numeste
coada hemoptiziei.
Diagnostic diferential facem cu sangerari de la nivelul cavitatii bucale (fie ca sunt
gingivite, ulceratii linguale sau faringiene), cu teleangectazii care sunt pe mucoasa bucala, pe
limba sau pe buze, epistaxis si cu hematemeza (= eliminare de sange prin efort de varsatura,
de sange care provine din tubul digestiv deasuora unghiului Treitz de culoare negricioasa,
uneori cu cheaguri amestecate cu resturi alimentare care este urmata de scaune melenice).
Cauzele hemoptiziei:
- TBC pulmonara
- bronsiectazii
- bronsite acute
- viroze, gripa
- inhalarea de substante iritative
- cancerul bronho-pulmonar
- stenoza mitrala stransa cu hipertensiune pulmonara prin ruperea anastomozelor dintre
circulatia bronsica si cea pulmonara
Ca si etiologie, ne mai gandim la sputele rozate, aerate din edemul pulmonar acut,
infarctul pulmonar, traumatisme toracice, tulburari de coagulare, in boli de sange (leucemii,
hemofilii sau agranulocitoza), anevrism de aorta fisurat.
8. Tipuri de durere toracica (junghi, pleurodinia, nevralgia IC, zona zoster,
nevralgia frenica)

Junghiul toracic = durere vie, acuta, exacerbata de miscarile respiratorii, tuse sau
palpare.
Apare in:
- Pneumonia pneumococica unde exista o triada foarte sugestiva pt diagnostic, si
anume: junghi toracic submamelonar si foarte intens, febra (39-40C), frison unic si
solemn + semnul Jacoud (roseata faciesului de aceeasi parte cu pneumonia + herpes
nazo-labial tot de aceeasi parte cu pneumonia)
- Pneumotoraxul spontan masiv, ca o durere brutala in regiunea subscapulara sau
mamelonara, de obicei instalata dupa un effort fizic important sau tuse.
Cand pneumotoraxul este masiv, pacientul poate avea sincopa (= pierderea constientei
insotita de abolirea functiilor vitale), devine cianotic si dispneic.
- Trombembolismul pulmonar, unde pacientul pe langa junghi, are tuse cu spute
hemoptoice, dispneic, cianotic si anxios.
- Pleureziile purulente (= revarsat lichidian in cav pleurala)

Pleurodinia = durere vie, brutala, accentuata de inspir profund, de palpare si de

miscarile trunchiului si este interesata musculatura IC asa cum se intampla in procesul de
miozita.
Un exemplu de pleurodinie este pleurodinia epidemica  boala declansata de un
virus. Pacientul pe langa pleurodinie are si febra si dureri abdominale.

Nevralgia IC si frenica = durere vie, brusca ce apare pe traiectul unui nerv IC sau
frenic, descrisa ca o strivire, taietura sau arsura.
Uneori, pe un fond dureros apar exacerbari prin inspir profund, stranut, tuse sau
palpare.
Exista niste puncte care sunt dureroase in nevralgia IC, si anume Punctele Valleix:
parasternal (la niv articulatiilor costo-sternale), axilar, paravertebral (la niv jonctiunii costo-
vert) si spinal (la niv apofizei spinoase a vertebrei).
De exemplu, durerea din zona zoster care poate precede, poate fi concomitenta sau
poate apare dupa aparitia eruptiei din zona zoster, este descrisa ca o arsura pe traseul unui
nerv IC, durere permanenta cu exacerbari paroxistice.
Durerile IC pot sa apara dupa expunere la frig, procese inflamatorii si mecanice la
nivelul coloanei toracale (neoplasm) sau in osteoartritele hipercronice, prin compresiuni la
nivelul mad spinarii sau a mediastinului.
 Nevralgia frenica este o durere diafragmatica particulara. Diafragma este inervata de
nervul frenic si de nn IC. Cand este iritata portiunea centrala a diafragmului care este inervata
de n frenic, durerea apare pe marginea sup a muschiului trapez cu iradierea umarului stg si
gatului.
Cand sunt iritati nn IC care inerveaza zona diafragmatica, durerea poate fi in epigastru,
in abdomenul sup si de-a lungul marginii costale.
Cauze:
- Pleurita si pleurezia diafragmatica
- Tumori mediastinale
- Neoplasm de coloana toracala

9. Diagnosticul diferential al durerii toracale (hemitorace stang)

Durerea toracica poate avea cauze pleuropulmonare, parietotoracice, mediastinale,
cardiovasculare sau digestive, la care se adauga si durerea sanului.
Dureri de origine parietala
Sunt dureri bine localizate, accentuate de miscarile respiratorii, tuse sau compresie pe
zona dureroasa.
- Durerile tegumentare sunt bine localizate, iar examenul regiunii dureroase evidentiaza
leziunea cauzala (furuncule, leziuni mecanice, contuzii)
- Durerile musculare sunt difuze, de regula bine localizate in zona afectata si cand sunt
mai intense, cu iradiere in dermatomul comun cu muschiul afectat. Pleurodinia este o
durere vie, laterotoracica, accentuata de miscari si palpare si este expresia unei
miozite.
- Durerile osteoarticulare sunt bine localizate si accentuate de presiune. Sindromul
Tietze este o afectare inflamatorie a articulatiilor condrocostale, ce da dureri localizate
anterior toracic, care preteaza la diagnostic diferential cu dureri viscerale (durere
coronariana). Durerea este accentuata de compresie, iar zona articulara apare
tumefiata, eritematoasa.
- Durerile radiculare si nevralgice apar prin iritarea sau inflamarea radacinilor sau
nervilor intercostali.
o Durerea radiculara – radiculita este resimtita paravertebral, in dreptul radacinii
respective si iradiaza pe traiectul nervului intercostal respectiv.
o Durerea nevralgica apare prin procese ce irita nervul intercostal in traiectul sau
– nevrita. Durerea iradiaza pe intreg traseul nervos si este accentuata de
compresia unor puncte de sensibilitate – punctele lui Valleix. O durere
nevralgica specifica este cea din zona zoster.
- Durerile de origine mamara – durerea iradiaza in spate, in zona cervicala si pe
marginea ulnara a membrului superior.
o Mastitele (boli inflamatorii ale glandei mamare) apar in perioada de alaptare si
sunt o cauza comuna de durere a sanului, examenul local aratand semne de
inflamatie.
 Dureri de origine respiratorie
- Durerea traheobronsica este localizata in zona sternala superioara, fiind o durere
profunda, difuza, putin intensa, resimtita ca o arsura, accentuata de tuse.
- Durerea pleurala este caracteristica (junghiul pleural), bine delimitata, intensa, cu
caracter de intepatura, uneori iradiind simetric in spate, deseori localizata
submamelonar, accentuata de miscarile respiratorii, tuse si miscari ale toracelui.
- Durerea diafragmatica este o durere pleurala comuna, afectarea pleurei sau
peritoneului diafragmatic central da o durere specifica, resimtita pe marginea
anterioara a trapezului, supraclavicular.

Dureri de origine cardiovasculara

- Durerea miocardica ischemica (coronariana) – ischemia miocardica este in marea
majoritate a cazurilor expresia unei obstructii partiale sau complete coronariene.
Durerea este specifica, constrictiva (ca o gheara, corset) sau compresiva (de apasare).
Localizarea este retrosternala, durerea fiind difuza pe o suprafata, nu intr-un punct.
Iradiaza in ambii umeri, in membrele superioare, pe marginea mediala, pana in
ultimele doua degete, mai frecvent in membrul superior stang. Durerea poate iradia in
spate sau interscapulovertebral stang, in regiunea cervicala anterioara, pana in arcadele
dentare sau in epigastru. Nu iradiaza niciodata mai jos de ombilic. Durerea se insoteste
de dispnee, anxietate, senzatie de moarte iminenta.
- Durerea aortica – structura dureroasa a aortei si arterelor mari este considerata
adventicea, a carei distensie ar fi la originea durerii aortice. Tipica pentru durerea
aortica este durerea din anevrismul disecant de aorta. Durerea este foarte intensa daca
disectia incepe in aorta ascendenta, cu localizare toracica anterioara si iradiere catre
umeri, foarte rar in brate. Pe masura ce disectia inainteaza, durerea o urmeaza catre
spate, interscapular si apoi catre lombe.
- Durerea pericardica – inflamatia pericardica da o durere relativ surda, dar uneori
destul de intensa, localizata toracic anterior si accentuata de miscarile respiratorii.
Durerea poate fi confundata cu cea ischemica miocardica, dar este continua, provocata
si/sau accentuata de miscarile trunchiului sau respiratie. Caracterizeaza inflamatiile
pericardice (pericarditele).

Dureri cu origine in alte organe mediastinale

- Durerea esofagiana se datoreaza distensiei cu contractura secundara a muscularei
si/sau iritatiei mucoasei esofagiene. Inflamatia mucoasei esofagiene genereaza o
durere specifica, cu caracter de arsura – pirozis, resimtita retrosternal, deseori dupa
alimentatie, corespunzand regurgitarii continutului gastric in esofag.
- Durerea mediastinala este o durere mai mult sau mai putin intensa, localizata
retrosternal, de lunga durata, cu caracter opresiv. Formatiunile apicale pulmonare
(cancer pulmonar apical – sindromul Pancoast – Tobias) si mediastinale superioare pot
da o durere relativ intensa, continua, localizata in umar si/sau subscapular si iradiere
pe brat.
 10. Modificari patologice obtinute la inspectia toracelui

Modificarile de forma ale toracelui pot fi:

 Congenitale – care se refera la toracele longilin, brevilin sau putem vedea scolioza
congenitala, prin anomalii vertebrale
 Dobandite – care pot fi simetrice si asimetrice.
Modificarile de forma toracala dobandite simetrice (modificari de forma globala a cutiei
toracice).
Simetric = afectarea ambelor hemitorace, producand deformari caracteristice, ca
urmare a unor suferinte a scheletului, a unor suferinte pulmonare sau boli extratoracice.
Toracele cifotic = o accentuare a cifozei fiziologice, cee ce atrage cresterea
diametrului antero-posterior a cutiei toracice.
Aceasta se poate observa la femeile varstnice, odata cu osteoporoza, in spondilita
anchilozanta sau in boala Schoermann.
Este important, pt ca poate asocial insuficienta respiratorie cronica, prin limitarea
miscarilor cutiei toracice.
Toracele cu gibozitate (exista o angulare a coloanei vertebrale care proemina
posterior) “practic au cocoasa”
Drept cauza, TBC vertebrala este cea mai frecventa.
Este important, pt ca poate sa dea insuficienta respiratorie cronica, cord pulmonar
cronic (insuficienta cardiaca dreapta determinata de o suferinta pulmonara).
Toracele plat – coloana este rectilinie, de obicei este ereditar, scade spatiul antero-
posterior mediastinal, lucru care face sa apara o rotatie a cordului si aparitia unor sufluri
inocente.
Toracele infundibuliform sau de cizmar = deformare a sternului, cu concavitatea in
partea inferioara.
Este o sechela de rahitism sau o malformatie congenitala.
Torace in carena = proeminenta sternului in stern de pasare sau carena de corabie.
Este, de asemenea, o modificare constitutionala sau o sechela de rahitism.
Modificari datorate rahitismului
Matanii costale = ingrosari ale articulatiilor condro-costale nedureroase.
Santul Harrison = deformare a bazei toracelui anterior, care apare retractat
transversal, cu proeminarea rebordurilor costale.
Exista si o falsa modificare a cutiei toracice si anume scapule alate, ce apare ca o
detasare a scapulelor in partea mediana fata de peretele thoracic -> aspect de aripi.
 Acest aspect il gasim la casectici, la pacientii neoplazici sau cu TBC.
Toracele emfizematos/in butoi = torace marit prin diametrul antero-posterior, practic
cu egalizarea diametrului transvers, cu coaste orizontalizate, spatii intercostale marite, cu
umeri ridicati si aparenta scurtare a gatului.
Este tipic pt emfizemul pulmonar.
Torace paralitic = torace aplatizat cu coaste verticalizate, cu spatii intercostale
ingustate si acest aspect poate aparea in unele ciroze pulmonare si boli neurologice.
Modificari de forma toracala dobandite asimetrice
Ne referim la retractii sau bombari ale segmentelor examinate, de obicei spatii
subclaviculare, supraclaviculare sau bazele hemitoracelui.
Retractia unui varf pulmonar – ne gandim la un neoplasm pulmonar apical cu
atelectazia lobului superior, la o tuberculoza sechelara cu retractia fibroasa a varfului
pulmonar si/sau pahipleurita apicala, sau postterapeutic, dupa rezectii pulmonare ce
intereseaza lobul superior, sau dupa colapsoterapie extrapleurala post TBC.
Retractia unei baze toracice se intampla in pahipleurita bazei, care este o sechela
dupa o pleurezie sau in atelectazia pulmonara a lobilor inferiori, foarte frecvent de cauza
neoplazica.
Bombarea unui segment este, de obicei, secundara unei pleurezii masive sau dupa un
pneumotorax.
 11. Modificari patologice obtinute la palparea toracelui

Prin palapare se pot realiza urmatoarele:

 Identificarea unor zone sau puncte dureroase. Se vor palpa cu atentie zonele in
care, anamnestic, este descrisa durere. Aceasta permite diferentierea durerii
intercostale, accentuata de palparea punctelor Valleix, a durerii din traumatisme
sau fracturi costale – in ultimul caz palparea arata durere in punctul fracturii si
eventual prezenta cracmentelor osoase la mobilizarea capetelor osoase. Durerea
pleurala sau cea pericardica poate fi accentuata prin palpare. Durerile cu origine in
organele intratoracice nu sunt influentate de palpare.
 Caracterizarea unor formatiuni observate la inspectie privind consistenta,
mobilitatea, dimensiunile, sensibilitatea.
 Aprecierea dimensiunilor si simetriei toracelui. Volumul bazelor se apreciaza
prin metoda numita amplexatie toracica: examinatorul este asezat lateral de bolnav
si cuprinde, intre mainile situate una anterior (dreapta) si cealalta posterior, baza
unui hemitorace si apoi a celuilalt. Se poate aprecia corect o diferenta, chiar greu
observabila la inspectie, de volum.
 Aprecierea amplitudinii miscarilor respiratorii sau ampliatia. Bolnavul este
rugat sa respire profund si se urmareste expansiunea inspiratorie a varfurilor in
fosele supraclaviculare. Aceasta trebuie sa fie simetrica. Asimetria sugereaza o
limitare a motilitatii, fie prin obstructie bronsica, fie prin fibroza pulmonara sau
pleurala.
 Palparea vibratiilor vocale sau a freamatului pectoral. Vibratiile vocale sau
freamatul pectoral reprezinta transmiterea pana la peretele toracic a vibratiilor
laringiene care iau nastere in timpul fonatiei. Pentru a le percepe, trebuie ca
pacientul sa pronunte cu voce tare “treizeci si trei”.

Modificarile patologice ale freamatului pectoral:

o Poate fi accentuat in procesele de condensare (pneumonia si atelectazia
pulmonara)
o Poate fi diminuat sau abolit in afectiuni laringiene, in stenoze bronsice
extrinseci (tumori, adenopatii, anevrisme) sau de cauza intrinseca in spasmul
bronsic sau exudatul bronsic.
o Este diminuat sau abolit in emfizemul pulmonar, in revarsatul pleural si in
pneumotorax.
 12. Modificari patologice obtinute la percutia toracelui

La percutie, modificarile patologice sunt reprezentate de hipersonoritate, submatitate

si matitate.
Hipersonoritatea apare in sindroame de distensie alveolara: acut (astmul bronsic) si
cronic (emfizemul pulmonar).
Timpanismul se obtine atunci cand facem percutia spatiului Traube (fundul stomacului
care contine aer).
Alte cauze de timpanism: pneumotoraxul, in emfizemul pulmonar important, se poate
identifica timpanism in caverne mari, superficiale.
Submatitate gasim in revarsate lichidiene reduse, in pahipleurite si in congestii
pulmonare.
Matitatea o regasim in revarsate pleurale abundente, in pahipleurite importante si
intinse, in pneumonia franca lobara, in bronhopneumonii si in tumori pulmonare.

13. Sufluri pulmonare (tubar, pleuretic, cavitar, amforic)

In mod normal, la auscultatia laringelui si a traheei cervicale, se percepe un zgomot cu

caracter suflant si care se numeste suflu laringo-traheal (fiziologic).
In mod patologic, acest suflu sta la originea suflurilor pulmonare, si anume: suflul
tubar, suflul pleuretic, suflul cavitar si suflul amforic.
Suflul tubar seamana cu zgomotul produs cand suflam intr-un tub cu pereti rigizi.
Reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal printr-o condensare pulmonara cu bronhie
principal permeabila (bronsie libera), de exemplu: pneumonia, bronchopneumonia si mai rar
in neoplasmul pulmonar sau infarctul pulmonar, atunci cand bronsia este libera. Daca bronsia
este astupata, nu se mai transmite niciun suflu.
Suflul pleuretic are intensitate mica sau medie, un timbru dulce si cu un timp
expirator mai pronuntat. Apare in revarsate lichidiene medii cu un grad de condensare
pulmonare.
Suflul cavitar sau cavernos se poate ausculta ca un zgomot intens, cu inspire-expir
egal si seamana cu zgomotul produs in mainile care delimiteaza o cavitate. Apare in caverne
superficiale, au o marime de 6-7 cm, cu bronsie libera de drenaj.
Suflul amforic – are tonalitate inalta, o nuanta metalica, similar zgomotului produs
cand suflam intr-o amfora. Apare in pneumotorax sau in cavernele foarte mari.
 14. Ralurile bronsice (romflante, sibilante, subcrepitante)

Ralul romflant seamana cu un sforait (are tonalitate joasa), se poate auzi in ambii
timpi ai respiratiei sau numai intr-un timp (numai in inspir sau numai in expir), se modifica cu
tusea (adica isi schimba intensitatea, timbrul sau localizarea), iar locul de conducere este
bronsia mare, apare prin mobilizarea secretiilor.
Ralul sibilant are o nuanta muzicala, seamana cu un suierat, se aude in ambii timpi ai
respiratiei sau numai in timpul expirului sau al inspirului, se modifica cu tusea si locul de
producer este bronsia mica, de calibru mic, prin bronhospasm.
Ralurile romflante si sibilante sunt raluri uscate si pot aparea pe toata suprafata
pulmonara, acest lucru semnificand ca procesul patologic este un proces difuz, de exemplu in
bronsitele acute, cronice sau in astmul bronsic (putem ausculta atat romflante, cat si sibilante),
sau daca apare intr-o zona limitata, inseamna ca este un proces local, deci fie avem un
neoplasm, fie o compresie bronsica, fie o tuberculoza.
Ralul subcrepitant este de origine bronsica, sunt zgomote inegale care apar in ambii
timpi ai respiratiei, se modifica cu tusea si se pot compara cu zgomotul ce se aude sufland cu
un pai intr-un pahar cu apa.
Boli: bronsite acute sau cronice, in congestii pulmonare, in bronsiectazii.

15. Ralul crepitant

Ralul crepitant este singurul ral sau zgomot supraadaugat de origine alveolara.
Se aude ca un zgomot fin, egal, in a doua jumatate a inspirului si care se inmulteste in
ploaie dupa tuse. Apare in procese de condensare. Sonoritatea lui poate semana cu cea a
ralului subcrepitant (zgomote inegale), dar aici zgomotele sunt egale.
Apare in pneumonie (este patognomonic pt pneumonie), in bronhopneumonie si in
edemul pulmonar acut.
Seamana cu zgomotul produs prin frecarea unei suvite de par in dreptul urechii sau cu
sarea care se dizolva intr-un pahar cu apa.
Ca si variatii, exista ralul crepitant de intoarcere, care ocupa tot inspirul si apare in
faza de rezolutie a pneumoniei si ralul de deplisare, care nu este corelat cu un process
patologic si apare in absenta afectiunilor pulmonare, la pacienti care au stat mult in decubit si
dupa cateva respiratii, ele dispar.
 16. Frecatura pleurala

Frecatura pleurala apare ca urmare a pierderii luciului normal al foitelor pleurale, cu

aparitia depozitelor de fibrina, secundar unor procese inflamatorii.
Frecatura pleurala este superficiala, are un timbru uscat, se aude in ambii timpi ai
respiratiei, nu se modifica cu tusea, se accentueaza la apasarea cu stetoscopul, iar din punctul
de vedere al timbrului si intensitatii, acestea pot fi variate: pot fi foarte intense, chiar palpabile
uneori, pana la zgomote foarte fine.
Practic, poate mima atat crepitantul, cat si subcrepitantul, dar tusea este singura
manevra care face diagnosticul diferential intre un subcrepitant sau crepitant si frecatura
pleurala.

17. Auscultatia vocii (bronhofonia, egofonia, pectorilocvia afona, voce

amforica)

In mod normal, vocea se transmite de la laringe pana la periferia toracelui, ca niste

zgomote neclare, mai puternice in regiunile superioare.
Avem urmatoarele modificari patologice:
 Bronhofonia sau tusea tubara – apare in sindroame de condensare, practice vocea se
aude clar si puternic
 Egofonia – apare in revarsatele pleurale mari, timbrul este ascutit, strident, aspect
tremurat al vocii, care pare ca vine de departe
 Pectorilocvia sau vocea cavernoasa - apare in caverne mari, superficial, timbrul este
gaunos si da senzatia ca vocea ia nastere imediat de sub torace.
 Vocea amforica – apare in pneumotorax sau in cavernele foarte mari si are rezonanta
metalica.
 Pectorilocvia afona – in care transmiterea vocii soptite iti da senzatia ca bolnavul
vorbeste chiar sub urechea medicului. Apare in sindroamele de revarsate pleurale
moderate si in sindromul de condensare pulmonara.
 18. Auscultatia tusei (bronsica, cavernoasa, amforica)

Auscultatia tusei
- Este obligatorie pt diagnosticul corect al zgomotelor supraadaugate.

In mod normal, tusea se percepe ca un zgomot neclar.

Patologic, putem avea:
Tusea bronsica sau tubara, care este intensa si clara in zonele de condensare
pulmonara.
Tusea cavernoasa este puternica, cu timbru gaunos. Apare in cavernele mari.
Tusea amforica, cu nuanta metalica, in pneumotorax si cavernele mari.

19. Sindromul de condensare pulmonara cu bronsie libera – ex obiectiv

Sindromul de condensare pulmonara cu bronsie libera se caracterizeaza prin:

- la palpare: vibratii vocale exagerate
- la percutie: matitate
- la auscultatie: murmur vezicular abolit si inlocuit de respiratia romflanta sau suflu
tubar, zgomot supraadaugat: crepitantul.

Se pot adauga, daca coexista cu bronsita cronica, raluri romflante sau subcrepitante,
sau daca este afectata pleura, vom auzi frecatura pleurala.

20. Sindromul de condensare cu bronsie obstruata – ex obiectiv

In sindromul de condensare pulmonara cu bronsie obstruata, vom avea:

- la palpare: vibratii vocale abolite
- la percutie: matitate
- la auscultatie: murmur vezicular abolit.
 21. Simptome+semne (ex obiectiv in pneumonia pneumococica)

Pneumonia pneumococica sau franca lobara

Se caracterizeaza prin debut cu febra (38-39), frison unic, solemn, puternic, ce dureaza
15-30 de minute, junghi submamelonar, accentuat de tuse si respiratie si tuse cu sputa ruginie.
Pacientii mai pot avea herpes nazolabial, facies vultuos (datorita febrei) si pot avea
semnul Jacoud (roseate obrazului de partea cu pneumonia).
La examenul obiectiv, avem semne de sindrom de condensare, cu bronsie libera de
drenaj, adica matitate la percutie, freamat pectoral sau transmiterea vibratiilor vocale
exagerate, murmur vezicular abolit, suflu tubar si/sau respiratie suflanta si ral crepitant. Toate
acestea vor pune diagnosticul de sindrom de condensare pulmonara, posibil cu pneumococ.

22. Particularitati in pneumonii de diferite etiologii (pneumonii cu SP, cu

SF, cu Klebsiella, tuberculoase, virale)

Pneumonia cu streptococ β-hemolitic

Se caracterizeaza prin stare generala alterata, grava, radiologic: focare de condensare
pulmonara, de obicei bilateral si are ca si complicatii empiemul pleural (pleurezie purulenta),
abcese pulmonare multiple si supuratie la distant (peritoneala, muscular sau articulara).

Pneumonia stafilococica
D.p.d.v. clinic, pacientu are dispnee, cianoza si febra remitenta, sputa mucopurulenta
cu striuri sanguine, iar d.p.d.v. radiologic este tipic, avem focare de condensare pulmonara, cu
necroaza central (pneumatocele).

Pneumonia cu Klebsiella
Este o pneumonie foarte grava, sputele sunt hemoptoice, vascoase si d.p.d.v. al
evolutiei, tendinta este la abcedare sau la cronicizare.
Diagnostic diferential: tumori pulmonare, TBC, bronsiectazii
Pneumonia TBC
D.p.d.v. clinic, pacientul are semnele generale de impregnare bacilara (subfebrilitate,
astenie, scadere ponderala), tuse cu expectoratie hemoptoica sau chiar hemoptizii si foarte
frecvent dpdv clinic si radiologic avem sindrom de condensare apical.
TBC pulmonara se poate manifesta fie sub forma de sindrom de condensare
pulmonara, sindrom cavitar, atelectazie, supuratie pulmonara, fibroza pulmonara sau
pleurezie.

Pneumopatiile acute virale

D.p.d.v. clinic, pacientul are febra sau tuse seaca. Frapeaza contrastul intre
simptomatologia bolnavului, care este zgomotoasa si examenul fizic obiectiv al aparatului
respirator, care este sarac.
Radiologic, avem desen interstitial accentuat, iar radiologii descriu o imagine
pieptanata sau in matura.

23. Cancerul bronhopulmonar – ex obiectiv, simptome, sdr paraneoplazice

Tumorile pulmonare pot fi primitive, sau secundare, adica metastaze pulmonare, care
pot avea punct de plecare sanul, ovarul, tubul digestiv, prostata etc.
Din punct de vedere simptomatic, pacientul poate avea: tuse rebela, iritativa,
hemoptizie sau expectoratie cu aspect de jeleu de coacaze, poate avea durere toracica
rezistenta la tratamentul antialgic, poate avea febra sau subfebra, scadere in greutate si tardiv,
dispnee.
La examenul obiectiv, putem gasi sindrom de condensare cu bronsie libera sau poate
sa fie sindrom de condensare cu bronsie obstruata. Se poate manifesta ca si sindrom de
revarsat pleural, cu pleurezie, de obicei serohemoragica sau hemoragica.
Sindroamele paraneoplazice pot precede simptomatologia respiratorie.
Sindrom paraneoplazic = manifestari sistemice extrapulmonare, generate de
substante active biologic, produse de tumora pulmonara sau ca raspuns la tumora pulmonara.
Aceste sindroame paraneoplazice dispar sau regreseaza odata cu rezectia tumorii pulmonare.
Acestea sunt:
 Endocrine
 Neuromusculare
 Osoase
 Cele endocrine sunt sindroamele de secretie inadecvata de hormon antidiuretic, ce se
caracterizeaza prin hiponatremie, lucru care atrage dupa sine tulburari neurologice si anume:
torpoare, iritabilitate, convulsii si coma.
Sindromul Cushing prin secretie de ACTH like – hormon, hipercalciurie sau
hipercalcemie prin secretie de paratiroid hormon – like.
Sindroamele neuromusculare:
 Polinevrite senzitive, motorii sau mixte
 Polimiozite sau dermatomiozite
 Miastenie
 Encefalopatie cu dementa si psihoza
 Mielopatie
Cele osoase:
 Hipocratismul digital
 Osteoartropatia hipertrofica pneumica, care reprezinta o ingrosare a
periostului, cu neoformare osoasa la nivelul regiunii distale diafizare a
oaselor lungi.

24. Infarctul pulmonar (dg clinic: simptome, semne, Rx)

Infarctul pulmonar = obliterarea arterei pulmonare de calibru mediu, cu invadarea cu

sange a alveolelor pulmonare, deservite de ramul respectiv (obliterat).
- Tromboflebita profunda este cauza cea mai frecventa a infarctului pulmonar.

Din punct de vedere clinic, debutul este brutal, pacientul are junghi toracic, dispnee
brusc instalata, intensa, la care se adauga tuse seaca, spute hemoptoice sau chiar hemoptizie,
febra sau subfebrilitate.

La examenul obiectiv
La inspectie, putem avea scaderea amplitudinii miscarii respiratorii de parte bolnava,
datorita durerii.
La palpare:
 Ampliatii respiratorii diminuate
 Vibratii vocale accentuate sau normale
La percutie: matitate sau submatitate
 La auscultatie:
 Putem gasi suflu tubar
 Putem gasi crepitante si atunci cand afecteaza si pleura, putem ausculta
frecatura pleurala.
Dpdv radiologic – opacitate triunghilara, bine delimitata, de tip segmentat, cu baza la
periferie si varful la hil.

25. Atelectazia pulmonara

Presupune colapsul alveolelor pulmonare, ca urmare a unei obstructii bronsice si un

fenomen de retractie.
Debutul poate sa fie acut, asa cum se intampla in aspiratia de corpi straini
intrabronsic, sau poate fi progresiva, asa cum se intampla secundar unor tumori bronsice,
tumori mediastinale sau dupa o tuberculoza pulmonara.
Din punct de vedere clinic, pacientul poate avea durere sau jena toracica, mai rar
tuse si dispnee.
La examenul obiectiv:
 La inspectie:
o Scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii
o Retractia hemitoracelui de partea bolnava
o Ingustarea spatiilor intercostale
 La palpare:
o Vibratii vocale diminuate, atunci cand bronsia este partial obstruata, sau
abolite, atunci cand obstructia bronsica este completa.
 La percutie: matitate sau submatitate
 La auscultatie: murmur vezicular abolit sau mult diminuat

Dpdv radiologic, vom avea sindrom de condensare pulmonara, adica opacitate

triunghiulara omogena (cu varful la hil si retractie, adica tractionarea traheei, a cordului, a
diafragmului de parte bolnava, cu spatii intercostale ingustate si oblice.
 26. Sdr de pleurita (pleurita uscata)

Cauza este inflamatia pleurala cu depozite de fibrina pe suprafata ectopleurala.

Dpdv al etiologiei, majoritatea pleuritelor sunt secundare unor suferinte pleurale (

TBC, infarct pulmoinar, neoplasm pulmonar, bronho-pneumonii).

Dpdv clinic pacientul are durere toracica, tuse si febra. Durerea toracica uneori este
un simptom unic, variabil ca intensitate de la o simpla jena accentuata de respiratii ample
pana la junghi puternic si permanent.

Durerea este accentuata de tuse, de respir profunda sau de miscari ale toracelui si
diminua la imobilizarea toracelui ceea ce face ca pacientul sa respire superficial. De obicei
durerea este localizata la niv inflamatiei dar poate iradia- de ex pleurita diafragmatica se
asociaza cu durere iradiata pe traiectul n frenic in fosa supraclavic, gat si insertiei costale a
diafr. Acest lucru poate mima uneori abdomenul acut.

La examenul obiectiv:
- la inspectie starea generala a bolanavului este in functie de suferinta pulmonara de
baza (tuberculoza, neoplasm pulmonar).
- la palapare transmiterea vibr vocale poate fi normala, accentuata sau diminuata in
fct de procesul patologic subiacent. La percutie , aceasta este normala sau poate fi
diminuata.
- la auscultatie se aude frecatura pleurala.
 27. Sdr de revarsat lichidian al marii cavitati (simptome, ex. obiectiv)

Sindromul de revarsat lichidian al marii caviatati se caracterizeaza prin acumulare

de lichid in cav pleurala.
Debutul poate fi insidios sau acut.
- cand este insidios (cel mai frevcent mod de debut) apare dispneea
- daca este acut avem durere ca prim simptom la care se asoc simptome generale
propriei suferinte pulmonare care a determinat aparitia revarsatului pleural (febra,
scad ponderala, astenie, transpir)

Orice revarsat pleural se caract prin 3 elem: durere, dispnee si tuse.

Durerea sau junghiul pleural este evidenta mai ales cand debutul este brusc, este o
durere vie care adesea precede instalarea revarsatului pleural si dispare dupa aparitia acestuia .
Durerea se amplifica cu inspirul profund si apare cand revars pleural are o cauza
inflamatorie. Uneori este atat de intensa incat pacientul este impiedicat sa stea pe partea
bolnava. Alteori durerea este de intensitate mica- durere surda. Durerea poate lipsi atunci
cand revarsatul pleural este in cantit mica.
Dispeneea depinde de cantitatea de revarsat pleural, de viteza de instalare a acestuia si
de starea plamanului subiacent si contalateral. Dispneea foarte intensa este semn ca evacuarea
lichidului este obligatorie – toracocenteza.
Tusea este determinata de schimbarea pozitiei – tuse seaca, iritativa = tuse pleurala

La examenul obiectiv:
- la inspectie pacientul, initial, datorita durerii va sta pe partea sanatoasa, ulterior
dupa instalarea lichidului pleural va sta pe partea celalta ptr a respira mai bine cu
plamanul contralateral.
Cand lichidul este in cav pleurala peste 1.500ml, la ex ob la inspectie vom gasi o
deformare a hemitoracelui de parte respectiva. Uneori poate aparea si devierea
sternului si contractura musculaturii respiratorii de parte bolnava- la copii si tineri.
- la palpare ampliatiile respiratorii sunt diminuate de partea bolnava iar transm
vibratiilor vocale sunt diminuate/abolite in fct de cantit de lichid.
- la percutie matitate sau submatitate (cantit mica de licid). Limita sup a lichidului
va fi in fct de cantit de lich pleural. Cantit mica – lim sup a lichidului este
orizontala; in cantit medie- lim sup descrie o linie parabolica= curba Damoiseau;
cantit f mare ocupa intreg hemitoracele.
- la auscultatie diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, iar ca zgomote supra
adaugate putem aveam frecatura pleurala care precede instalarea revars pleural in
pleurezii si dispare odata cu disparitia lich pleural. Putem ausculta suflul pleuretic
care este dulce, expirator, indepartat,mai putem ausculta pectorilocvia afona,
brohofonia si egofonia.
 28. Toracocenteza: ex lichidului pleural

Examenul lich pleural: macroscopic, calitatea de exudat/transudat al lichidului

pleural , examen citologic, bacteriologic.

Dpdv mactroscopic:
- aspect seros in transudat : glomerulonefrita in sindr nefrotic sau ciroza hepatica;
- aspect serocitrin( galbui-transparent) in transudate dar si in pleurezii TBC, neoplasme
pulmonare,in pneumonii cu pleurezie parapneumonica, pleurezii virale, alergice sau
colagenoza;
- aspect serohemoragic sau hemoragic in neoplasmul pulmona, in infarctul pulmonar, TBC,
pancreatita acuta;
- aspect opalescent/chilos/laptos lich contine lipide( > 5g%) lucru care se intampla cand exista
un obstacol pe canalul toracic ( hipoplazie congenitala, traumatismul duct toracic, blocaj
limfatic prin metastaze ggl, in limfoame sau in pleurezii vechi( TBC);
- aspect purulent in supuratiile pulmonare, in pleurezii , in TBC, mai rar in septicemii cu
localizare pleurala.

Cand aspiratia lichidului are cul verzui  pneumococ; galben inchis spre cenusiu 
etiologie stafilococica; cenusiu inchis, mai fluid cu mici complexiuni  streptococica.

Calitatea lichidului de exudat/transudat:

Transudatul are ca mecanism cresterea pres hidrostatice in cilculatia sistemica sau scad
pres coloid oscmotice; in timp ce exudatul are mecan de cr permeabilitatii capilarelor-
pleurezii bacteriene, neoplasme.

La examenul citologic: coloratie Giemsa.

Se pot identifica:
- hematii = etiologie probabila ptr neoplasm sau TBC pulmonara;
- leucocite = daca se gasesc >80% neutorifle etiologie infectioasa sau TBC la debut;
- limfocite = TBC fie infectii virale fie limfom
- eozinofile + eozinofilie periferica = chist hidatic, limfom, arterita nodoasa, sindr
Loffler.
- eozinofie + eozinofilie periferica normale = infarct pulmonar, neoplasm bronho-
pulmonar, pneumonii bacteriene, lupus, reumatism articular acut, TBC.
Se pot gasi si celule neoplazice sau mezotelii( asem cu cele neoplazice) numeroase .

La examenul bacteriologic: se fac frotiuri unde se indentifica germeni biogeni si se fac

insamantari pe medii speciale de cultura, sau pe animalute de laborator.
 29. Bronsiectazii

Bronsiectaziile sunt dilatatii anormale si permanente ale bronhiilor, localizate intr-un

anumit teritoriu sau distribuite difuz in plaman.
Aceste dilatatii se caracterieaza prin distrugeri si modificari inflamatorii ale peretilor
bronhiilor de dimensiuni medii, adesea la nivel segmentar sau subsegmentar.
Componentele structurale normale ale peretelui si anume cartilajul, muschii si tesutul
elastic sunt distruse si inlocuite cu tesut fibros. In interiorul acestor dilatatii se acumuleaza
secretii purulente, care oblitereaza si conductele distale, care vor suferi in timp o transformare
fibroasa.
In afara de inflamatie si fibroza la examenul microscopic se constata si o importanta
hiperplazie a glandelor mucoase. Parenchimul pulmonar aferent bronhiilor dilatate sufera in
timp transformari fibroase, dezvoltand emfizem, bronhopneumonii si atelectazii. In timp va fi
afectata si vascularizatia pulmonara, finalul fiind cordul pulmonar cronic
Cauze:
- infectioase, in speciale cele survenite in copilarie, fiind incriminate rujeola, tusea
convulsiva, tuberculoza si uele infectii virale, stafilococice sau cu Klebsiella
- leziuni pulmonare cicatriceale cu tractiune pe bronhii (tuberculoza)
- infectii pulmonare severe cu distrugeri de perete bronsic
- tuse convulsiva in copilarie
- congenitale
Se caracterizeaza prin tuse permanenta, deseori accentuata matinal sau pozitional, cu
sputa foarte abundenta, mucopurulenta, stratificata, continand leucocite intacte sau distruse si
flora polimorfa.
Fata de acest tablou clinic zgomotos, examenul fizic pulmonar este relativ sarac,
atragand atentia ralurile subcrepitante mari, la care se adauga frecvente romflante. Datorita
obstructiei cu secretii purulente a bronhiilor poate apare dispneea. In timp apare hipocratismul
digital, cianoza si tabloul cordului pulmonar cronic.
 30. Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar sau supuratiile pulmonare sunt afectiuni caracterizate prin

inflamatia supurativa a parenchimului pulmonar si/sau bronsiilor care dpdv clinic se
caracterizeaza pein bronhoree purulenta (tuse cu expectoratie purulenta).
Clasificare:
Dupa localizarea procesului:
- parenchimatoase:
- localizate: unice (abcesul bronhogen) sau multiple (abcesele hematogene)
- difuze: gangrena si sd de aspiratie (Mendelson)
- bronsice: ce sunt reprezentate de bronsiectaziile supurate si de bronsita cronica
purulenta.
Dupa tipul evolutiei, supuratiile bronsice pot fi acute si cronice (piosclerozele).
Dupa starea terenului pe care apar pot fi primitive sau secundare (pe un teren anterior
modificat).
Dpdv clinic, aspectul este diferit in functie de etapa de evolutie a abcesului pulmonar:
1. In etapa de constituire sau supuratia inchisa, pacientul are febra, tuse seaca,
iritativa, dispnee, dureri toracice.

Examenul obiectiv poate fi normal sau poate constitui aspect de sd de condensare si

vom avea:
- la palpare: freamat pectoral sau vibratii vocale diminuate sau abolite daca bronsia de
drenaj este obstruata sau accentuate atunci cand bronsia de drenaj este libera.
- la percutie: matitate sau submatitate localizata
- la auscultatie: murmur vezicular diminuat sau abolit (atunci cand bronsia de drenaj
este obstruata) sau suflu tubar si subcrepitante atunci cand exista bronsie de drenaj libera.
Dpdv radiologic, in aceasta faza de supuratie inchisa avem o opacitate neomogena,
rotund-ovalara, mai prost delimitata.

2. In faza de deschidere sau de supuratie deschisa apare vomica, care are mare
valoare diagnostica.

Ea surine brusc, dupa 5-10 zile de evolutie, se evacueaza prin caile respiratorii
superioare in urma unui acces de tuse, a unei colectii prin efractia unei bronsii.
Vomica este precedata de o durere toracica foarte intensa, violenta. Pacientul tuseste
chinte violente de tuse, este febril (febra de tip toxico-septic) si la un momentdat reuseste sa
elimine o cantitate mare de sputa. Bonavul este dispneic, anxios si uneori cantitatea de sputa
este atat de mare incat se poate asfixia si sa moara.
Vomica poate fi totala (= o evacuare cvasitotala a abcesului) sau fractionata (=
eliminare repetata moderata (50-80ml/24h) de sputa purulenta, fetida, evacuare care poate
dura zile-saptamani cu ameliorarea starii generale, dar cu persistenta expectoratiei).
Diagn dif se face cu pseudovomica (= cantitate de expectoratie foarte mare, dar care
nu provine dintr-o supuratie circumscrisa pulmonara).
Pacientul are transpiratii, dispnee moderata, dupa vomica ii scade febra, expectoratia
este fetida si purulenta. Daca prin vomica se elimina continutul abcesului pulmonar ramane sd
cavitar.
Examenul obiectiv:
- la inspectie: poate fi normala
- la palpare: freamat pectoral
- la percutie: hipersonoritate in conditiile in care cavitatea este mare si aproape de
peretele toracic
- la auscultatie: vom avea suflu cavitar sau amforic si ral cavernos.
Dpdv radiologic, vom avea o imagine hidroaerica, deci o opacitate rotund-ovalara cu
axul mare vertical si cu nivel hidroaeric orizontal.
 31. Emfizem pulmonar (simptome, ex. obiectiv)

Emfizemul pulmonar poate fi acut (dupa un efort fizic intens prelungit sau dupa un
travaliu prelungit) si poate fi obstructiv, secundar unor obstructii bronsice. Ca si factori
etiologici sunt incriminati: fumatul, poluarea, infectiile pulmonare si predispozitia genetica
(familiala)
Debutul este insidios, simptomul dominant este dispneea, care initial este la efort,
dupa devine din ce in ce mai accentuata, pana la severa, dispnee permanenta, de tip expirator,
dispnee care este exacerbata de infectii respiratorii.
Al doilea simptom este tusea care precede cu ani dispneea, este seaca, dar poate fi
productiva atunci cand asociaza bronsita cronica, de obicei declansata de contactul cu aer
rece, de fum sau pulberi.

La examenul obiectiv
La inspectie:
 Torace emfizematos, cu diametre crescute, in special cel antero-posterior
 Spatii intercostale largite
 Coaste orizontalizate
 Unghi epigastru obtuz
 Cifoza dorsala
 Fosele supraclaviculare sunt sterse sau bombeaza, astfel incat gatul apare
scurtat
 In forme severe, se asociaza tiraj intercostal, suprasternal sau
supraclavicular in inspir
La palpare:
 Ampliatii respiratorii diminuate
 Vibratii vocale diminuate
 Socul apexian greu de delimitat, datorita acestei hiperinflatii
La percutie:
 Hipersonoritate pulmonara
 Aria matitatii cardiace greu de delimitat
La auscultatie:
 Murmur vezicular mult diminuat
 Expir prelungit
 Daca coexista cu bronsita cronica, vom auzi raluri bronsice (romflante sau
subcrepitante)
 32. Criza de astm bronsic (simptome, ex. obiectiv)

Criza de astm bronsic parcurge 3 etape:

1. Faza prodromala, care poate lipsi, cu stranut, rhinoree, lacrimare, prurit palpebral sau
tuse
2. Faza dispneica, cu debut brutal, de obicei in a doua jumatate a noptii, pacientul are
senzatia de o presiune toracica, este anxios, palid, de obicei se duce la fereastra,
deschide fereastra si se sprijina cu mainile pe pervazul ferestrei, pt ca asa respira mai
bine, toracele este fixat in inspir, foloseste muschii respiratori accesorii si are
wheezing
3. Faza catarala, cea de la sfarsitul crizei, pacientul tuseste chintos, cu expectoratie
semitransparenta, vascoasa, aderenta, usor spumoasa, cu mici mase opalescente, de
unde si numele de sputa perlata, sau cu aspect de fidea, atunci cand sputa muleaza
peretii bronsiilor terminale.

Examenul obiectiv la un pacient in criza de astm bronsic:

 Toracele este fixat in inspir, cu miscari respiratorii de mica amplitudine
 La percutie: hipersonoritate
 Murmur vezicular diminuat, expir prelungit
 Raluri sibilante; daca se adauga si un proces de bronsita cronica, vom auzi si ralurile
specifice acesteia, subcrepitantele si romflantele (zgomot de porumbar).
In afara crizei, examenul obiectiv poate fi normal, dar, uneori, cand astmul bronsic
este asociat cu emfizemul pulmonar, sau daca este asociat cu bronsita cronica, gasim
modificari specifice bronsitei cronice, adica murmur vezicular aspru si raluri romflante sau
subcrepitante.

33. Starea de rau astmatic

Starea de rau astmatic este o forma speciala si grava de astm bronsic, o mare urgenta
medicala, in care pacientul are crize subintrante de bronhospasm, cu dispnee foarte intensa,
este cianotic, tahicardic, are hipotensiune arteriala si semne de insuficienta cardiaca dreapta
(jugulare turgescente si hepatomegalie).
Sigur ca nu are timp sa se instaleze si edemele. Sunt semne de cord pulmonar acut.
 34. Pneumotoraxul (simptome, ex. obiectiv)

Pneumotoraxul reprezinta patrunderea aerului in cavitatea pleurala, care antreneaza o

colabare tridimensionala a plamanului datorita retractiei prin tensiunea elastica fiziologica.
Cea mai frecventa cauza este perforarea pleurei viscerale, realizandu-se
pneumotoraxul spontan idiopatic. Se mai poate produce datorita perforarii peretelui toracic
sau esofagului.
Ca si simptome, debutul pneumotoraxul este brusc, cu o durere toracica asemanatoare
cu o lovitura de pumnal. Simultan apare tusea seaca, iritativa, care accentueaza durerea si
dispneea. In pneumotoraxul cu supapa polipneea se accentueaza progresiv, cu aparitia
cianozei si hipotensiunii arteriale.
La examenul obiectiv, hemitoracele de partea pneumotoraxului este bombat, cu
ampliatii reduse, cu spatii IC largite.
- la palpare: freamat pectoral sau vibratii vocale abolite
- la percutie: timpanism
- la auscultatie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic.

35. Sd cavitar

Sd cavitar apare dupa evacuarea unei parti din parenchimul pulmonar cu formarea
unei cavitati, cavitate care apare printr-un drenaj bronsic.
Dupa evacuarea parenchimului pulmonar prin bronsia de drenaj ramane o cavitate,
care:
- daca cavitatea este aproape de perete cu diam mai mic de 5-6 cm, ea va juca rol de
cutie de rezonanta care amplifica vibratiile transmise, astfel apare un suflu in ambii
timpi ai respiratiei, cu tonalitate joasa si intensitate crescuta.
- daca cavitatea este aproape de perete si este mai mare de 6 cm, suflul se poate
amplifica ca intensitate si capata o rezonanta speciala, o rezonanta amforica
devenind suflu amforic.

Specific pentru sd cavitar este suflul cavitar sau suflul amforic.

Sd cavitar apare dupa evacuarea parenchimului pulmonar in cadrul unor procese
patologice pulmonare, cum ar fi:
- abces pulmonar
- TBC pulmonara
- neoplasm pulmonar
- chist hidatic pulmonar
 Simptomatologia este secundara bolii de baza.
La examenul clinic, in functie de localizarea cavernei, de marimea sa si de starea de
evacuare a cavitatii, vom avea urmatoarele aspecte:
- la inspectie: normal
- la palpare: vibratii vocale diminuate sau abolite atunci cand bronsia de drenaj este
obstruata, sau accentuare atunci cand exista bronsie libera de drenaj
- la percutie: hipersonoritate in zona cavitatii, hipersonoritate timpanica, deci
localizata in zona cavitatii
- la auscultatie: murmurul vezicular poate fi abolit, atunci cand bronsia de drenaj
este obstruata sau poate fi accentuat, putem ausculta ral cavernos, suflu cavitar sau
amforic.

36. Sd mediastinal

Sd mediastinal este secundar unor procese patologice, cum ar fi tumori maligne sau
benigne care se dezvolta la nivelul mediastinului anterior, mediu sau posterior.
In functie de organele comprimate, putem avea diferite manifestari si anume:
- cianoza extremitatilor cefalice care este comuna indiferent de localizarea din
mediastin
- edem in pelerina
- circulatie colaterala in 1/3 sup a toracelui, la care se adauga dispnee, tuse seaca,
disfagie si regurgitatii atunci cand avem compresia esofagului, disfonie sau voce
bitonala atunci cand avem compresia sau paralizia n recurent, paralizie de simpatic
cervical si se descrie Sd Claude Bernard Horner. Putem avea revarsat pleural
chilos sau ascita chiloasa prin compresia canalului toracic.

Cauza de sd mediastinal:
- gusa plonjanta
- adenopatii mediastinale in cadrul unor limfoame, tumori, TBC sau timom (tumora
de timus)

37. Cancerul de varf pulmonar

Cancerul de varf pumlmonar este o forma mai speciala a cancerului pulmonar, cu

afectarea domului pleural (sindromul Pancoast-Tobias), care cuprinde sindromul Claude
Bernard – Horner, care, datorita prinderii simpaticului cervical, presupune: ptoza palpebrala,
mioza si enoftalmie, la care se mai asociaza edem al bratului si nevralgie de plex brahial.