UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GR. T.

POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

Reabilitarea anterosuperioară cu proteze fixe fără metal

pe bază de zirconiu

STUDENT: (..)
ANUL (..), GRUPA (..)

2018
ABSTRACT
Pierderea elementelor dentare superioare frontale cauzează probleme funcționale și psihosociale
indivizilor afectați. În acest raport de caz, planul de tratament a luat în considerare pierderea țesuturilor
moi și dure pentru o reabilitare complexă prin proteză parțială fixă (FPD). FDP integral ceramică cu 6
elemente a fost fabricat cu sistemul de design asistat de computer/fabricare asistată de computer
(CAD/CAM) folosind un schelet de zirconiu, placat cu ceramică întărită cu leucite. Gingia articifială din
ceramic a fost produsă pentru a asigura proporțiile faciale cu dintele precum și suportul buzei,
promovând atât estetica cât și fonetica. Proprietățile mecanice ale materialului au permis cuplarea
cerințelor estetice și mecanice, asigurând o alternativă pentru tehnologia bine-cunoscută metalo-
ceramică, optimizând biomimetica. Unul dintre dinții stâlpi tratați endodontic a necesitat folosirea unui
retainer radicular cu sprijin metalic, dar datorită opacității zirconiului, estetica protezei nu a fost
compromisă. Conținutul scăzut de siliciu al ceramicelor cu rezistență crescută precum zirconiul ajută
cimentarea adezivă, numeroase studii asigurând diferite protocoale de cimentare, fără consens științific
bine definit până la momentul actual. În prezentul caz, suprafața internă a FPD a fost inițial sablată cu
oxid de aluminiu, urmată de aplicarea unui sistem adeziv universal conținând fosfat dihidrogen 10-
metacriloiloxidecil. În final, cimentarea la structura dentară a fost condusă cu ajutorul unui ciment
adeziv dual autopolimerizabil.

Cuvinte cheie: Design asistat de computer, dentar, proteză, estetică, fixă, parțială

INTRODUCERE

În căutarea pentru materiale estetice care sunt mecanic similare metalului, rezistența ridicată a
ceramicilor sunt o alternativă pentru elementele metalo-ceramice. Zirconiul tetragonal parțial stabilizat
cu oxid de yttrium (Y-TZP) se afirmă pentru a întâlni astfel de cerințe grație sistemului de design asistat
de computer/fabricare asistată de computer (CAD/CAM) care permite frezarea unei proteze dentare
extinse integral ceramice.

RAPORT DE CAZ

O pacientă în vârstă de 46 de ani a dorit înlocuirea unei proteze amovibile cu una fixă, refuzând
implanturile și protezele amovibile (Figura 1). Ea prezența ocluzie deschisă și absența incisivilor superiori
central și lateral, inclusiv pierdere substanțială a țesutului moale corespunzător (Figura 2). Mediul oral a
fost ajustat înainte de reabilitare. S-a propus o proteză parțială fixă cu 6 elemente (FPD), dinții superiori
frontali rămași fiind folosiți ca dinți stâlpi, dintele 1.3 primind un retainer intra-radicular (Figura 3). Din
raționamente estetice, planul de tratament a fost făcut digital urmând principiile de design ale
zâmbetului digital și materialele alese au fost integral ceramice.

Stabilitatea ocluzală a dus la planificarea unei FDP care să păstreze modelul ocluziei centrate. Gingia
artificială ceramică a fost asociată cu conceptul de estetică albă în încercarea de minimiza ocluzia
deschiă și pierderea tisulară. Culoarea A2 a fost aleasă pentru elementele dentare, în timp ce fotografii
au fost folosite pentru a selecta gingia ceramică.

Incisivul lateral și caninul drept au prezentat vitalitate pulpară și suport osos adecvat, în vreme ce
caninul stând, tratat endodontic a necesitat suport metalic. La o săptămână după cimentare, cei trei
dinți stâlpi au fost preparați prin frezare la viteze înalte prin reucerea cu aproximativ 1.5 mm (axial) și
2.0 mm (ocluzal), cu un prag de finisare de 1.0 mm. S-a înregistrat apoi amprenta prin tehnica dublului
fir folosind timpul doi și un siloxan polivinil de adiție ușor. S-au făcut apoi ajustări și cimentarea
temporară (Figura 4). Modelul a fost scanat de sistemul CAD/CAM, urmând întocmirea digitală a planului
de tratament și frezarea infrastructurii dintr-un singur bloc presinterizat cu translucență ridicată (Figura
5).

Suportul a fost placat cu ceramică feldspatică întărită cu leucite pentru elementele dentare și Cera,ax a
fost folosit pentru gingia artificială. FDP a fost sablată cu oxid de aluminiu și a fost supusă unui
tratament chimic cu un singur strat de silan pentru 60 min, urmată de faza adezivă și fotoactivare pentru
40 min. Profilaxia dentară cu piatră ponce a precedat folosirea rășinii ciment auto-adezivă. După
îndepărtarea excesului de ciment, fiecare dinte stâlp a fost fotopolimerizat pentru 60 min/față (Figurile
6-8). Orientări de igienă orală au fost aplicate la sfârșitul cimentării.
DISCUȚII

Planul de tratament digital a scos la iveală necesitatea înlocuirea țesului moale pierdut pentru afișarea
unei gingii de-a lungul unei linii a surâsului inalte. Inițial, câteva încercări de coroane provizorii mai lungi
s-au făcut pentru a compensa pierderea de țesut moale, dar s-au dovedit a fi nesatisfăcătoare din punct
de vedere estetic. În final, proteza fixă dentogingivală cu gingie artificială ceramică s-a dovedit a fi cea
mai bună alegere. Dinții stâlpi tratați endodontic necesitau un suport metalic datorită porțiunii coronare
remanente limitate, pe lângă funcția de dinte stâlp. Opacitatea structurală a FPD au acoperit aspectul
metalic, menținând estetica.

Y-TZP a câștigat teren în stomatologie pentru combinarea esteticii cu rezistența, spre deosebire de
metal. Îmbunătățirea ceramicii garantează rezistență flexurală și tenacitate ridicată datorită compoziției
sale cristaline, crescându-I indicatorii deși limitează proprietățile optice de translucență și fiind angajată
mai degrabă ca componentă de spirjin ce urmează a fi placată cu ceramică glass. Toate FPD ceramice
sunt folosite în practica stomatologică și par a fi un tren internațional, deși trebuie să fie pe deplin
înțelese pentru a le optimiza caracteristicile și proprietățile fizice.

Deși rezistența zirconiului este pus sub îndoială când vine vorba de zonele cu forțe masticatorii ridicate,
poate fi considerat cea mai potriită substructură ceramică în reabilitare pentru dinții fără contact din
zona anterioară. Alte două studii care au urmat pacienții care folosesc proteze, totalizând un număr de
27 (cu 6 unități sau mai mult) și treizeci de proteze integral ceramice pentru 7 și 5 ani, au raportat
apariția a 0 și 2 eșecuri structurale. Apariția eșecurilor au fost în zona posterioară, primul în zona
conectorului, presupunându-se că locația protezei este determinantă pentru longevitate, coroborând
datele cu rezultatele găsite în alte studii, unde zirconiul a avut o folosire limitată la dinții molari și
posteriori datorită unei încărcări a masticației prezentă în regiune. Conectorii prezintă design și
dimensiuni limitate, crescând susceptibilitatea de a concentra tensiunea și riscul de fracturi. Un consens
despre dimeansiunea ideală pentru fiecare material este nedefinit deoarece implică variabile precum
spațiu disponibil, regiunea posterioară fiind mai critică decât cea anterioară de reabilitat. În prezentul
caz clinic, au fost doi dinți stâlpi poziționați aproape unul de celălalt, făcând designul chiar mai
provocator. Totuși, software-ul folosit pentru designul virtual a asigurat dimensiunea tuturor
componentelor cu rezistență adecvată, permițând frezarea doar cu cerințe după modele predefinite.
Această informație conferă protezei caracteristici de longevitate favorabile.

Sistemul CAD/CAM și-a extins indicațiile pentru protezele ceramice fixe și și-a îmbunătățit adaptarea,
garantând adaptare marginală și internă crescută. Totuși, Y-TZP comercializată sub formă de blocuri,
necesită preparare adecvată a trei dinți stâlpi cu reduceri făcute conform principiilor biomecanice care
carantează axe de inserție care să coincidă, retenție și rigiditate structurală simultană. Preparația
cervicală este responsabilă pentru adaptare și integritate marginală și pentru longevitatea sistemului. De
aceea, finisarea unui prag rotunjit asigură precizia adaptării și grosimea constantă a ceramicii, favorizând
distribuirea încărcăturii și rezistența stresului, minimizând tensiunea și prevenind fracturile de tip coeziv.
Deși încă de luat în considerare, chiar și punțile cu extindere mare sunt frezate dintr-o bucată, fapt ce
poate duce la dezvoltarea unei încordări , mai ales la punțile în unghi. De aceea, trebuie să prezinte
încadrare pasivă, din moment ce solidarizarea, cum se face la punțile metalo-ceramice nu poate fi
efectuată. O altă preocupare este în ceea ce privește tehnica de placare care poate duce de asemenea la
dezvoltarea unei încordări. În ciuda preciziei realizării suportului, aplicarea ceramicii ca placare are drept
rezultat o creștere a dezvoltării încordării. Ciobirea componentei ceramice este frecvent asociată cu
eșecul protezei integral ceramice. După cum a fost evidențiat în alte studii de urmărire, acest eșec
generează multe semne de întrebare, longevitatea acestor proteze fiind asociate cu factori precum
modul de elasticitate structurală, coeficienți diferiți ai expansiunii termale a ceramicii, tehnică de
aplicare și coacere, grosime inadecvată și încărcare ocluzală. În prezentul raport de caz, FPD au urmat
principiile mecanice cerute de materiale.

Conținutul de siliciu scăzut din Y-TZP periclitează tehnica adezivă convențională. Sablarea este
recomandată pentru a crește duritatea suprafeței și a asigura retenția micromecanică, incluzând
asocierea primerilor și/sau adezivilor. După sablarea cu oxid de aluminiu, FPD a fost supusă unui agent
de cuplare cu silan. Deși silanizarea zirconiului este nesigură, s-a făcut după presupunerea existenței
unei energii de suprafață crescute și umezire, prin asociere cu sablarea, favorizându-se acțiunea
cimentului. Adezivul universal folosit a prezentat fosfat dihidrogen metacriloiloxidecil care
interacționează structural cu oxizii de suprafață ai zirconiului și cu matricea de metaacrilat a cimentului
rășinic ce pare a le uni chimic. Cimentul cu auto-gravare a garantat unirea structurii dentare chiar și fără
tratament anterior, compoziția monomerică reacționând cu oxizii disponibili, promovând adeziunea
chimică adițională la interlocutorii mecanici. În ciuda celor menționate anterior, stabilitatea pe termen
lung a adeziunii rămâne încă în incertitudine.

La un an după cimentare, FPD a fost verificată, stabilizată și fără modificări și pacientul s-a declarat
satisfăcut și în comfort cu reabilitarea.

CONCLUZII

Deși FPD integral ceramice sunt în folosire continuă în practica curentă, dentiștii trebuie să ia în
considerare multe aspecte ale materialului pentru a-i depăși limitările, precum și să profite de avantajele
acestuia. Reabilitările integral ceramice sunt răspândite la nivel global, aducând frecvent îmbunătățiri și
necesitând studii mai multe pentru a le confirma calitățile pentru a le permite folosirea clinică.