PUNCIILE Manevr de mic chirurgie care const n ptrunderea cu un ac ntr-o cavitate, organ sau esut n scop explorator (diagnostic)

sau terapeutic. Rezult c n afara punciilor propriu-zise, n acepiunea larg de ptrundere cu acul ntr-o cavitate putem ncadra i puncia biopsie (metod de recoltare a fragmentelor fisulare pentru diagnostic histologic, cu ajutorul unui ac special) precum i punciile vasculare (ptrunderea cu un ac fie ntr-un vas, fie ntr-un esut, n scop diagnostic-prelevare de snge - sau n scop terapeutic administrare de medicamente) i injeciile (punciile esutelor - dermic, subcutanat muscular). Clasificarea punciilor: A. Dup criterii funcionale ( funcie de scopul propus ): 1. puncii exploratorii ( evidenierea unui coninut, biopsii); 2. puncii evacuatorii ( evacuarea unui revrsat...); 3. puncii terapeutice ( administrarea de medicamente); B. Dup criterii anatomice ( anatomo-patologice): injeciile - intradermic 1. punciile tisulare - subcutanat - intramuscular punciile coleciilor (revrsatelor) tisulare (abces ...) venoas 2. punciile vasculare arterial - peritoneal - pleural - pericardic 3. punciile cavitilor seroase - vaginala testicular - articular - rahidian cavitare - puncia cardiac - puncia vezical

4. punciile organelor

- tiroidian - hepatic necavitare - pancreatic puncia biopsie - a glandelor mamare

Reguli generale 1. Respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie; 2. Se va alege calea cea mai direct spre esutul, cavitatea sau organul de puncie pentru a nu leza elemente anatomice importante ale regiunii; 3. Examenul clinic riguros, completat de examenul paraclinic complet vor argumenta att necesitatea ct i locul efecturii punciei; 4. Puncia se va efectua (de regul) cu anestezie local (xilin 1%) dup prealabila testare a pacientului nsoit de o premedicaie adecvat strii bolnavului; 5. Totdeauna se va explica necesitatea efecturii punciei, regiunea care urmeaz a fi puncionat precum i riscurile att n ceea ce privete abstenia ct i practicarea punciei, n vederea obinerii accepiunii scrise a bolnavului. Materiale necesare 1. alcool iodat, tinctur de iod, tampoane de vat, comprese sterile; 2. ace de calibru i lungimi diferite, adaptate scopului punciei; ace speciale de puncie, prevzute cu mandren (trocare metalice) (fig. 1 - 4), canule, catetere din material plastic, etc. sterile; 3. seringi de diferite mrimi, eventuale aparate sau instalaii pentru evacuarea simpl sau subvacuum; eprubete pentru recoltare de produi n vederea examenului biologic (citologic, bacteriologic, chimic, etc.); 4. mnui sterile, material moale (comprese, fee) steril, instrumentar minim (pense anatomice, chirurgicale, ace, portace, a chirurgical, foarfece, bisturiu) sterile; sursa de lumin. Observaie: Se recomand ca orice puncie s se fac n sala de operaie. Incidente 1. Puncia alb - nu infirm diagnosticul; se repet puncia folosind ali parametri; 2. Lezarea unui element anatomic: vas - induce apariia unui hematom, nerv - induce apariia tulburrilor senzitive motorii; 3. Lezarea unui organ de vecintate - se renun la puncie; 4. Infecia - prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie; 5. Ruperea acului de puncie - necesit intervenie chirurgical pentru ablaia corpului strin. A. INJECIILE Definiie: injecia reprezint un act de mic chirurgie care const n administrarea unor medicamente direct n esuturi cu ajutorul seringii.

- pulmonar - renal - prostatic - osoas

Prezint avantajul unei dozri precise a medicamentului administrat parenteral, o absorbie controlat (lent n administrarea subcutanat i rapid n administrarea intramuscular) i nu este degradat de aciunea sucurilor digestive ca n cazul administrrii orale. Materiale necesare: 1. seringa; 2. soluia medicamentoas pentru administrare parenteral; 3. material pentru dezinfecia regiunii. 1. Seringa este un instrument chirurgical format din: - un corp cilindric gradat, construit fie din sticl ncastrat la extremiti ntr-o armtur metalic (seringa Record, Guyon), fie numai din sticl ( seringa Luer), fie numai din metal (seringa Roux i Collin), fie numai din plastic seringa de unic folosin; are o capacitate de 1,2,5,10,20,50 ml, iar seringa Guyon de 100, 200, 250ml; - un piston cu coad care culiseaz etan n interiorul cilindrului, confecionat din metal pentru seringile al cror corp este fabricat din sticl sau metal i confecionat din plastic pentru seringile din plastic - cele mai folosite astzi; - acul, confecionat din metal (oel, platin) avnd calibre i lungimi diferite, exprimate n numere; prezint la baz un sistem de adaptare - ambou la cilindru (prevzut de asemenea cu un sistem de adaptare la ac - pavilion) i un vrf cu seciune oblic - bizou - care poate fi mai lung sau mai scurt; Seringile confecionate din sticl sau/i metal sunt pstrate n cutii metalice i sterilizate prin autoclavare sau fierbere (30min) i pstrate n alcool 800. Seringile din plastic de unic folosin sunt ambalate steril i sterilizate cu radiaii gamma sau oxid de etilen. 2. Substana medicamentoas se poate prezenta : - sub form de soluie apoas sau uleioas; - sub form de pulberi cristaline care se dizolv cu ajutorul solvenilor (ser fiziologic, solveni speciali, etc.) naintea injectrii. Observaie: Se pot administra pe aceast cale i o serie de produse bioogice cum sunt seruri, vaccinuri, etc. Medicamentele pot fi inute n fiole sau flacoane de diferite mrimi, sterilizate i etichetate. Este obligatorie citirea datelor consemnate fie pe etichet, fie direct pe sticla ambalajului din care nu trebuie s lipseasc denumirea medicamentului, cantitatea coninut (exprimat n procente sau n total) precum i data fabricrii i termenul de valabilitate; este de asemenea obligatorie verificarea macroscopic a culorii i claritii substanei coninute n fiol sau flacon, naintea injectrii acesteia. 3. Materiale pentru dezinfecia regiunii: - alcool medicinal (700), alcool iodat sau tinctur de iod - aplicate cu ajutorul unui tampon (vat, tifon) montat pe o pens.

Clasificare. Tehnic Dup natura esutului n care se injecteaz substana medicamentoas, injeciile se clasific n: 1. Injeciile intradermice se fac de obicei pe faa anterioar a antebraului, cu un ac special (scurt i subire), realiznd prin injectarea intradermic a substanei (1-2 picturi) a unei papule glbui - albicioase, caracteristice cu un diametru de 5 mm; se folosesc n scop diagnostic - intradermoreacii ce testeaz existena unei alergii (la novocain, penicilin, etc.) sau n scop terapeutic (desensibilizri la diferite substane la care organismul este alergic). 2. Injeciile subcutanate se pot face n orice regiune a corpului dar locul de elecie se afl pe faa dorsal a braului sau pe faa antero-lateral a coapsei sau abdomenului. Dup antiseptizarea regiunii se realizeaz un pliu cutanat ntre indexul i policele minii stngi i la baza lui se introduce acul, controlndu-se ca vrful s fie liber (n esutul celular subcutanat) dup care se injecteaz substana (de exemplu anatoxina tetanic purificat i absorbit - ATPA - n cadrul vaccinrii antitetanice, obligatorie la orice pacient ce prezint o soluie de continuitate: plag, arsur, etc. exceptnd pe cele operatorii). Rezorbia substanei administrat subcutanat este lent, realizndu-se un depozit s.c. lent rezorbtiv. 3. Injeciile intramusculare efectuate n mas muscular (muchilor fesieri, cvadriceps femural, deltoid sau triceps) avnd grij totdeauna s nu lezm elementele vasculo-nervoase ale regiunii respective, a cror topografie trebuie cunoscut. Exemplu: Pentru a evita neparea marelui nerv sciatic, regiunea fesier se mparte n 4 (patru) cadrane astfel: trasm (imaginar) o orizontal, tangent la marginea superioar a marelui trohanter i o vertical perpendicular pe prima i la jumtatea ei astfel nct mparte regiunea fesier n dou jumti (medial i lateral); fiecare jumtate este format de un cadran cranial (superior) i unul caudal (inferior), desprite de linia orizontal. Cadranul ales este cel cranio-lateral (superoextern) care nu conine n profunzime elemente vasculo-nervoase importante. Dup dezinfecia regiunii i pregtirea seringii se ptrunde cu acul n cadranul supero-extern n plin mas muscular; dac vrful acului a ajuns la nivelul planului osos (suprafeele gluteale ale osului coxal) se retrage acul 12 cm. Pentru a verifica dac vrful acului nu se afl ntr-un vas ( arter sau ven gluteal) nainte de a injecta substana se aspir pistonul, manevr care nu trebuie s induc apariia sngelui n sering; dac totui apare snge se retrage acul 1-2 cm, schimbnd poziia vrfului i se repet manevra; dac aspiraia rmne negativ se injecteaz lent substana medicamentoas. Calea intramuscular are avantajul rezorbiei rapide ca i posibilitatea injectrii de substane uleioase (care nu se port administra intravenos datorit

riscului emboliei grsoase) sau a unor sruri de metale grele (iritante pentru endoven). Rezumnd, tehnica injeciilor presupune urmtorii timpi: 1. alegerea i dezinfecia tegumentelor regiunii unde vom face injecia cu alcool 700, alcool iodat sau tinctur de iod, cu ajutorul unui tampon montat pe o pens; 2. pregtirea seringii: aspirarea soluiei medicamentoase dup ce aceasta a fost preparat (dizolvat i cuantificat) iar ambalajul (fiola, flaconul) flambat nainte de a fi deschis (fiola) respectiv penetrat cu acul (flaconul nchis cu dop de cauciuc); se elimin aerul din sering i se schimb acul cu care s-a aspirat soluia medicamentoas, respectnd riguros regulile de asepsie i antisepsie (orice atingere a acului sau a sistemului de etaneizare a seringii cu acul impune schimbarea fie numai a acului, fie i a acului i a seringii n totalitate); 3. penetrarea cu acul a planului (planurilor) anatomice ale regiunii pe care am ales-o astfel nct vrful acului s rmn n esutul dorit (intradermic, subcutanat sau intramuscular); dup manevra de aspirare care exclude posibilitatea ca vrful acului s se afle ntr-un vas, se injecteaz lent substana medicamentoas; 4. se extrage acul i se maseaz regiunea cu un tampon alcoolizat; 5. seringa din plastic i acele folosite se depoziteaz ntr-un container special pentru a fi neutralizate; Observaie: Doar seringile din sticl i metal (care din ratiuni economice mai sunt folosite, mai ales n mediul rural) se pstreaz i se pregtesc pentru sterilizare n vederea refolosirii (Record, Luer, Roux i Collin). Incidente ruperea acului i reinerea captului liber n esuturi - necesit intervenia chirurgical pentru identificarea i ablaia corpului strin; lezarea unui nerv important (marele nerv sciatic) atunci cnd nu se alege corect locul de injectare; neparea unui vas, a crei nerecunoatere risc administrarea medicamentului intravascular cu consecine grave (embolie grsoas n cazul medicamentelor uleioase, etc.); abcesul sau flegmonul regiunii prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie care necesit intervenia chirurgical (incizie i drenaj); accidentele generale legate de substana medicamentoas administrat i necunoaterea alergiilor sau intoleranelor medicamentoase ale bolnavului.

B. PUNCIILE VASCULARE Puncia vascular reprezint una din modalitile de abord vascular care asigur un acces direct, permanent i de durat la sistemul vascular. Puncia venoas permite: - prelevarea de snge pentru examen biologic; - administrarea de medicamente n ritmul i timpul dorit, impus de starea pacientului; - alimentaia parenteral parial sau total; - msurarea presiunii venos-centrale (PVC - Wilson, 1962) i monitorizarea hemodinamic; - stimularea cardiac temporar sau permanent; - epurarea extrarenal (hemodializ, hemofiltrare, hemoperfuzie etc.) Cile de acces venos sunt numeroase: venele plicii cotului, cezalic, bazilic, jugular extern, jugular intern, subclavicular, safen intern, femular, ombilical, temporal superficial i chiar sinusul venos longitudinal superior (prin fontanela anterioar - deschis la copil). Cel mai frecvent sunt puncionate venele superficiale ale antebraului sau minii (venele dorsale) n vederea recoltrii de snge pentru analize i montarea unei perfuzii. Materiale necesare 1. alcool medicinal (70 0) sau alcool iodat, tampoane de vat, garou; 2. ace de oel tip Luer-Lock cu bizou scurt sau canule (branule) din plastic (teflon) scurte, cu mandren din oel (Flexula) care se scoate dup puncionare; exist canule prevzute cu un sistem de nchidere( cpcel) care permite ntreruperea perfuziei (timp n care canula trebuie umplut cu ser heparinat); 3. truse de perfuzie i transfuzie, flacoane cu soluii perfuzabile i stativ special. Trusa de perfuzie este confecionat din material plastic i ambalat steril; este alctuit dintr-un picurtor (calibrat astfel ca 1ml s formeze 18-20 picturi), un dispozitiv de reglare a vitezei de picurare i o pies de cauciuc situat imediat n amonte de racordul la ac (branul) care permite injectarea suplimentar de medicamente n timpul perfuziei; picurtorul este prevzut cu un filtru care capteaz microchiagurile i depozitele de fibrin. Unele sisteme sunt prevzute cu microfiltre care mpiedic contaminarea microbian sau cu alte particule( microagregate) dar prezint i dezavantaje (microfiltrele pot fi responsabile de hemoliza, reinerea trombocitelor, activarea complementului) care le contraindic (Derrington, 1985) n administrarea sngelui sau derivatelor sale (mas eritrocitar, etc.) Ca dispozitive de reglare a vitezei de perfuzare se utilizeaz clemele Hoffman i Mohr, pompe de perfuzie (Infuzomat, Ivac, etc) ce asigur un debit

constant i controlabil sau alte dispozitive ( cum ar fi cel imaginat de Litarczek i Cardan-1979). Unele sisteme sunt prevzute cu dispozitive de nclzire (necesare n transfuziile n cantitate mare) care permit " prevenirea accidentelor cardiace majore declanate de rcirea intravascular" (Acalovschi-1989) Tehnica Pacientul se afl n decubitus dorsal cu membrul superior fixat pe un stativ, cu antebraul n supinaie. Se parcurg urmtorii timpi: 1. Se aplic garoul la nivelul 1/3 medii a braului iar pacientul este invitat s strng i s relaxeze pumnul de cteva ori; 2. Se identific vena (vizual i palpator); 3. Dezinfecia regiunii care va fi puncionat (alcool medicinal sau alcool iodat) cu ajutorul unui tampon simplu sau montat pe o pens; 4. Se penetreaz cu acul (sau branula) tegumentele, cu o direcie iniial paralel cu vena, apoi se penetreaz prin peretele venos ajungndu-se n lumen ( n care acul va aluneca 1-2 cm), moment n care apare sngele la nivelul amboului (sau conectorului); dac am utilizat o canul se va retrage acul mandren. Se suprim garoul de la nivelul braului. 5. Se conecteaz acul (branula) la sistemul de perfuzie, manevrat cu grij pentru a nu atinge dispozitivul de conectare al acestuia( atingere care contraindic folosirea lui); se verific i se corecteaz eventual viteza de perfuzie cu ajutorul dispozitivului special; 6. Se dezinfecteaz din nou tegumentele din jurul orificiului de puncie i se fixeaz att acul (branula) ct i segmentul terminal al sistemului de perfuzie, cu ajutorul benzilor de leucoplast la antebraul pacientului (deja fixat pe o atel). Observaii: Branula din material plastic poate fi pstrat n ven 3 zile pentru injectri intermitente; dup fiecare injectare se umple canula cu ser heparinat 0,5 ml. cu 500 U heparin i se aplic dopul, respectndu-se de fiecare dat regulile de asepsie i antisepsie. Sunt contraindicate pe aceast cale soluiile iritante (K), hiperosmolare care induc tromboflebit i leziuni tisulare de vecintate fcnd inutilizabil vena respectiv. Dup suprimare, branula totdeauna se trimite la laboratorul de microbiologie pentru nsmnare. Contraindicaiile punciei vasculare compromiterea venelor periferice prin tromboflebite chimice; afeciuni ale tegumentelor regiunilor ce urmeaz s fie puncionate (eczeme, arsuri, infecii etc.); traumatisme (fracturi) sau paralizia membrului respectiv; tratament cu cu anticoagulante sau diateze hemoragice;

 modificri anatomice (anatomo-patologice) ale regiunii traversate de vena ce trebuie puncionat. Incidente i accidente puncionarea transfixiant a venei care induce formarea unui hematom local; se retrage acul i se alege alt ven pentru puncionare; ruperea acului n esuturi (necesit intervenie chirurgical); puncionarea nedorit a unei artere satelite (vecine); lezarea unui nerv satelit care induce nevralgii; perforarea secundar a venei i acumularea paravenoas a soluiei perfuzate; inflamaia local a tegumentelor n jurul orificiului de puncie (nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie); tromboflebita local fie datorit nerespectrii permanente a regulilor de asepsie i antisepsie, fie datorit meninerii ndelungate (peste 3 zile) a unei branule din material plastic; se suprim canula (branula) i se trimite la laboratorul de microbiologie pentru nsmnare; embolii gazoase sau grsoase (prin introducere de aer, respectiv soluii uleioase n vase) foarte grave, uneori mortale; accidentele legate de calitile farmacologice ale substanelor perfuzate greeli de dozaj, necunoaterea terenului alergic al pacientului situaie n care administrarea unui medicament netestat (antibiotice, substane de contrast iodate etc.) poate induce fenomene alergice mergnd pn la oc anafilactic; transmiterea hepatitei virale, SIDA etc., prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie. Cateterismul venos este indicat atunci cnd se impune: o terapie intravenoas prelungit (20-30 zile); administrarea de soluii hiperosmolare; msurarea presiunii venos centrale; alimentaia parenteral prelungit. n locul branulei (canulei) sau a acului se recurge la un cateter confecionat din: clorur de polivinil (PVC), polietilen, poliuretan sau silicon (Broviac, Hickman). Aceste sunt lungi (6-50 cm), cu un diametru interior de 1,1 - 1,7 mm, sunt gradate longitudinal, sunt radioopace i au un dispozitiv de fixare sigur la tegumente. Abordul venos cu aceste catetere poate fi realizat "per cutan" (metoda cea mai folosit actual) sau prin denudarea chirurgical a venei respective, atunci cnd metoda "per cutan" nu poate fi folosit. Tehnica cateterismului "per cutan" este aceeai cu cea descris la puncia venoas, diferind doar faptul c n locul branulei (canulei) de plastic se folosete cateterul care este introdus prin lumenul acului de puncie obinuit sau special (existent n trusa cateterului, cu lumen adecvat acestuia).

Dup introducerea cateterului este obligatorie radiografia toracic, abdominal sau a membrului respectiv care s precizeze poziia n care se afl vrful cateterului. Avansarea cateterului pn n poziia dorit se face prin micri de rotire sau extragere - avansare prudente, uoare. n tehnica Seldinger, prin lumenul acului (canulei) de puncie se introduce un mandren - ghid din oel flexibil, cu vrful moale, pn n poziia dorit; meninnd mandrenul, se scoate acul i se introduce n jurul acestuia cateterul prin micri uoare de rotaie pn la nivelul dorit, dup care se scoate mandrenul metalic. Se verific, aspirnd cu o sering (snge) poziia intravascular a vrfului (controlat apoi i radiologic), se adapteaz la sistemul de perfuzie i se fixeaz la tegument. Este necesar respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie (inseria aseptic a cateterului n vas; la introducere cateterul nu se retrage prin ac - dac avansarea este dificil cateterul va fi scos mpreun cu acul; verificarea zilnic a locului de puncie; schimbarea zilnic a sistemelor de perfuzie. La introducerea cateterelor lungi se mobilizeaz membrele (respectiv capul) n aa fel nct s se obin o rectitudine maxim a trunchiului venos parcurs de cateter, n vederea naintrii facile i prevenirii incidentelor. Controlul radiologic sau ecografic este obligatoriu n acest sens. Incidente, accidente ale cateterismului venos 1. Obstrucia cateterului (necesit schimbarea acestuia); fiecare cateter suprimat va fi trimis la laboratorul de microbiologie n vederea nsmnrii acestuia. 2. Malpoziia vrfului cateterului (decelabil radiologic). 3. Tromboflebita i tromboza fie datorit calitii materialului din care este confecionat cateterul, fie datori lumenului mic al venelor cateterizate, fie datorit timpului prelungit de meninere al cateterului i, nu n ultimul rnd, datorit nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie i a proprietilor fizicochimice ale substanelor perfuzate. Necesit suprimarea cateterului (i nsmnarea acestuia - examenul bacteriologic al cateterului) pe lng tratament antiflogistic general i local i heparinoterapie cnd trombozele sunt extinse. Prevenirea acestor complicaii este posibil dac inem cont i ndeprtm cauzele enumerate mai sus; sunt autori care recomand heparinoterapia n doz eucoagulant zilnic (2-3 fiole = 1000-1500 U/zi) pentru a preveni accidentele tromboembolice. 4. Infecia bacterian manifestat fie local, fie general - prin bacteriemie cu expresia clinic ( febr, frison) care nerecunoscut i deci netratat (suprimarea cateterului + examen bacteriologic i antibioterapie adecvat) poate induce o septicemie cu urmri nefaste.

Cauza const n nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie. 5. Embolia gazoas - complicaie sever, potenial letal care poate apare n momentul conectrii sistemului de perfuzie sau ulterior prin degradarea, fisurarea sistemului de perfuzie, necesitnd controlul permanent al acestora. 6. Embolia de cateter i lezarea cordului drept pot apare datorit fixrii defectuoase ale cateterului la tegumente sau secionrii acestuia la tentativa de retragere din acul de puncie (n momentul instalrii cateterului). ndeprtarea cateterului embolizat este o maxim urgen, prin localizare radiologic i manevre endoscopice (endovenoase, Fogarty etc.) sau abordarea chirurgical direct a venei ocluzate. 7. Pneumotoracele - complicaie caracteristic cateterismului venei subclaviculare, datorat lezrii domului pleural sau a parenchimului pulmonar; necesit suprimarea cateterului i tratament chirurgical al pneumotoracelui parial sau total. 8. Hidrotoracele sau hidromediastinul - acumularea soluiei perfuzate n cavitatea pleural sau chiar n mediastin este posibil prin ieirea vrfului cateterului din lumenul vascular, transfixiindu-l.; se suprim cateterul i se practic toracocenteza. 9. Puncia (lezarea) unei artere satelite venei pe care dorim s o cateterizm (de exemplu artera subclavicular) care nerecunoscut poate produce hemoragii grave. 10. Imposibilitatea cateterizrii unei vene sau poziionare greit a vrfului (decelat radiologic); se recurge la alegerea venelor adecvate calibrului cateterului sau poziionrii corecte a vrfului cateterului (de exemplu: vrful cateterului din vena subclavicular poate progresa n vena jugular intern contra curent - funcionnd defectuos sau inducnd edem al extremitii cefalice (inflamaia ori tromboza venei jugulare interne). Ci de abord utilizate n cateterismul venos Observaie:La locul viitoarei puncii se injecteaz 5 ml xilin (dup testare) pentru anestezie local. 1. Abordul venelor superficiale ale minii (faa dorsal) i antebraului (locul de elecie fiind "M"-ul Poirier de la plica cotului) se face direct evideniind vena, dup aplicarea garoului la nivelul braului, prin inspecie i palpare (inclusiv a venelor cefalic i bazilic n segmentul iniial - n aval de "M"-ul Poirier); se recomand catetere moi (poliuretan) iar membrul superior trebuie s fie n abducie de 900 cnd se dorete cateterizarea venei cave superioare pe aceast cale. 2. Abordul venei jugulare externe se face direct, vena devenind proeminent dup compresiunea cu indicele i policele minii stngi n segmentul distal, supraclavicular. 3. Abordul venei subclaviculare se poate face: a. subclavicular ( preferabil drept ): la 1cm sub jonciunea dintre 1/3 intern i mijlocie a claviculei (tehnica Aubaniac) - acul montat la sering este

introdus prin tegument i direcionat paralel cu planul spatelui n sens medial, uor cefalic i posterior (15 0); vrful acului va fi avansat ct mai aproape de marginea posterioar a claviculei, viznd foseta suprasternal. n timpul avansrii acului se realizeaz o uoar presiune negativ n sering (retrgnd pistonul) pentru a permite aspirarea sngelui imediat ce vena subclavicular a fost puncionat. b. supraclavicular (preferabil drept): puncia se efectuiaz la vrful unghiului format ntre faa superioar a claviculei i marginea lateral a fascicolului clavicular a muchiului sternocleidomastoidian (SCM) ce corespunde marginii laterale a muchiului scalen anterior; muchiul SCM este tensionat printr-o manevr simpl: invitm bolnavul s ridice (flecteze) capul, n timp ce medicul se opune micrii apsnd cu mna pe fruntea pacientului. Acul avanseaz n direcia articulaiei sterno-claviculare sub un unghi de 450 fa de planul sagital i transversal i de 150 fa de planul frontal. Dup puncionarea venei (ce se afl la o adncime de aproximativ 2 cm) acul este cobort uor cu amboul ctre umr pentru a putea culisa n lumenul uor ascendent al venei. Pentru cateterizarea arterei pulmonare se folosete un cateter special tip Swan-Ganz, amplasat prin puncionarea venei subclaviculare. Observaie: n caz de eec se denudeaz vena subclavicular printr-o incizie paralel cu 1/3 mijlocie a claviculei la 2 cm deasupra sau sub clavicul (n unghiul dintre acesta i prima coast). 9. Abordul venei jugulare interne: punctul de abord se afl la vrful triunghiului format de fascicolele sternal i clavicular al muchiului sternocleidomastoidian (SCM). Acul avanseaz n sens cranio caudal (n jos) i uor nafar (lateral), viznd mamelonul de aceeai parte, sub un unghi de 30-450 fa de planul tegumentelor; n acelai timp se palpeaz artera carotid intern care nu trebuie lezat. Prin meninerea unei presiuni uor negative n sering sngele va reflua imediat ce vrful a penetrat n lumenul venei (ce se afl la o adncime de aproximativ 3 cm). Vena jugular intern poate fi puncionat i intramuscular (abordul posterior) imediat deasupra ncrucirii de ctre vena jugular extern a muchiului SCM, mai precis a marginii posterioare; acul progreseaz transmuscular sub un unghi de 30-450 fa de planul tegumentelor, de sus n jos i dinafar nuntru, viznd foseta superioar sternal. Observaie: Denudarea chirurgical a venei jugulare interne se realizeaz printr-o incizie la baza gtului, orizontal (transversal), ntre cele dou fascicule de inserie caudal (sternal i clavicular) ale muchiului SCM. 10. Abordul venei femurale (rar indicat, n unele ri fiind considerat un act de "malpractice") - punctul de abord se afl la 1 cm sub arcada inghinal i la 1 cm medial de artera femural (protejat cu indexul minii stngi care-i percepe

pulsaiile); acul progreseaz de jos n sus (n sens caudo-cranial) sub un unghi de 450 fa de tegumente. Observaie: Chirurgical se practic denudarea venei safene interne (cel mai mare afluent al venei femurale), fie la nivelul triunghiului lui Scarpa printr-o incizie de 6 cm, paralel i la 1 cm distal de plica inghinal (linia Malgaigne), la 1 cm medial de artera femural protejat de indexul minii stngi care-i percepe pulsaiile), fie premaleolar intern - printr-o incizie transversal de 3 cm deasupra maleolei interne. Descoperirea chirurgical a venelor (denudarea venoas) este rar utilizat n prezent (dei util i sigur ), indicaiile ei reieind din eecurile punciei venoase percutane sau contraindicaiile acesteia din raiuni anatomopatologice. Fiind o intervenie chirurgical, pacientul va fi transportat n sala de operaie. Materiale necesare soluii antiseptice: alcool iodat 1-3%, tinctur de iod; mnui sterile (halat, masc, cmpuri, comprese) sterile; soluie anestezic (anestezie local) xilin 1% a crei testare s-a fcut n prealabil; catetere sterile din polietilen, silastic, etc. de diferite calibre (+ cateter Swan-Ganz pentru cateterizarea arterelor pulmonare prin puncia arterelor subclaviculare; instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, pense anatomice i chirurgicale, portac, ace de sutur, a chirurgical, catgut; trus de perfuzie i flacoane cu soluie perfuzabil, stativ special. Tehnica - denudarea venelor membrului superior 1. Bolnavul n decubitus dorsal cu membrul superior n abducie de 90 0 i supinaie este badijonat repetat cu alcool iodat 1-3%; se pregtete cmpul operator corespunztor venei alese. 2. Anestezie local, plan cu plan cu xilin 1% (testat prealabil). 3. Incizia - pentru venele expuse care pot fi percepute prin inspecie i palpare este suficient o incizie transversal (sau longitudinal) de 1 cm, care intersecteaz proiecia cutanat a venei; - pentru vena bazilic i una din cele dou vene humerale, incizia va fi longitudinal de 5 cm la nivelul 1/2 medii a anului bicipital intern; vena bazilic nsoit de nervul accesor safen intern se afl supraaponevrotic; venele humerale se afl subaponevrotic (fiind necesar i incizia apanevrozei i evidenierea pachetului vasculonervos humeral format din artera humeral, 2 vene satelite i nervul median, ntre marginea intern a bicepsului brahial i muchiul brahial anterior.

Dup incizia tecii vasculare se identific i se disec una din cele dou vene humerale - au peretele subire, nu pulseaz i sunt colorate albstruiviolaceu; artera pulseaz, are peretele mai gros i o culoare roz-albicioas iar nervul median nu are lumen, nu are puls i are o culoare albicioas. Vena cefalic se afl n anul deltopectoral, sub fascia deltopectoral care trebuie incizat (pe o lungime de 5 cm); nu este nsoit de alte elemente vasculo-nervoase. 3. Dup identificarea venei i disecia acesteia pe o lungime de 2-3 cm se trec 2 fire de a n spatele venei la cele 2 extremiti disecate; firul distal se ligatureaz i va servi ca tractor. Peretele anterior al venei tractate de firul distal ligaturat se prinde cu o pens Pan fin i se secioneaz pe 1/2 (jumtate) din circumferin; cu o alt pens Pan fin se prinde buza proximal a breei i se ridic, meninnd deschis brea. Cateterul pregtit cu vrful rotunjit (secionat n bizou, oblic) i umplut cu soluia perfuzabil (sau cu ser heparinat) se introduce n lume i se avanseaz cu micri fine pn ce vrful atinge poziia dorit. Cu seringa ataat la cateter (care a permis umplerea acestuia cu soluie perfuzabil) se aspir, verificnd, prin refluarea sngelui, poziia intravascular a vrfului. Se leag firul de a proximal, fixnd cateterul la ven. 4. Controlul hemostazei. Sutura tegumentelor avnd grij s crem un tunel cateterului care apoi va fi fixat la tegumente; pansament. Observaii: Cateterul poate fi introdus n ven doar prin puncionarea la vedere cu un ac trocar cu mandren, dup scoaterea mandrenului; se prefer aceast metod (puncionare la vedere) n cazul denudrii venelor profunde: subclavicular, jugular, etc.) Prezint aceleai indicaii, contraindicaii, incidente i accidente ca i cateterismul venos percutan. Msurarea presiunii venoase centrale Presiunea venoas existent n venele centrale (intratoracice: trunchiurile venoase brahio-cefalice i vena cav superioar) corespunde presiunii diastolice din atriul drept fiind o rezultant a activitii ventricolului drept, mrimii volumului sanguin circulant a tonusului venos i a presiunii capilare. Rezult c monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) ne poate informa asupra performanei cordului drept de a manipula volumul sanguin de ntoarcere precum i relaii asupra volumului sanguin efectiv, venind n completarea informaiilor oferite prin monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului i a diurezei orare i, nu n utlimul rnd, a evalurii clinice permanente a pacientului.

Reglarea cantitativ a lichidelor administrate n perfuzie la bolnavii cu disfuncie ventricular dreapt sau stare de oc cardiogen precum i la pacienii care prezint diferite grade de insuficien renal acut. Aprecierea posibilitilor cordului drept (normal) de a face fa administrrii parenterale a unor volume mari de lichide indicate n tratamentul pacienilor hipovolemici (de cauze diverse: deshidratri, hemoragii, etc.). n scop diagnostic pentru a diferenia ocul hipovolemic de ocul izovolemic. Observaie: Msurarea PVC este contraindicat n toate circumstanele nsoite de creterea presiunii intratoracice (colecii intratoracice - lichidiene sau gazoase, n manipulrile viscerale intraoperatorii sau aplicarea unor deprttoare care comprim toracele, n cursul ventilaiei mecanice precum i n timpul efortului de tuse) ntruct valorile obinute sunt eronate. Materiale necesare toate materialele necesare efecturii unui cateterism venos; se poate folosi un cateter obinuit (cu un diametru interior de 1-4 mm i o lungime n funcie de calea de abord - o ven periferic sau central: jugular, subclavicular) sau un cateter special pentru artera pulmonar tip Swan-Ganz (cnd se afl n dotare este de preferat datorit faptului c msurarea PVC este mai uoar i ofer valori mult mai apropiate de cele reale). Cateterismul Swan-Ganz permite msurarea presiunii din artera pulmonar i a presiunii capilare pulmonare precum i a debitului cardiac; permite recoltarea de snge pentru msurarea pH i a presiunii pariale a O 2. trusa pentru msurarea manometric a PVC sau trus pentru msurarea electronic a PVC (care ofer informaii mult mai apropiate de cele reale dect cele obinute prin metoda manometric dar este mai laborioas i necesit o aparatur costisitoare). Tehnica Pacientul se afl n decubitus dorsal, fr pern sub cap (pe un plan orizontal). Se procedeaz la efectuarea unui cateterism venos obinuit, dup verificarea permeabilitii cateterului va fi dirijat n vena cav superioar (poziie confirmat radiologic sau ecografic sau prin evidenierea oscilaiilor sincrone cu respiraia coloanei de lichid din tubul manometric. Dac folosim metoda manometric se procedeaz la fixarea nivelului zero al manometrului care corespunde planului orizontal trecut prin linia medioaxial trasat pe tegumentele pacientului n decubitus dorsal (sau la 5 cm dorsal pe planul sternal n spaiul IV intercostal) Se umple tubul-manometru cu ser fiziologic dup manevrarea robinetului cu trei ci, care va fi deschis ctre sistemul de perfuzie.

Indicaii

Se manevreaz apoi robinetul pentru a conecta cateterul venos cu tubulmanometru; coloana de ser fiziologic scade, prin scurgerea serului prin cateterul venos, oprindu-se la un anumit nivel care corespunde valorii PVC, nregistrat la sfritul expirului (normal = 5-15 cm H2O). Dup aflarea valorii se manevreaz din nou robinetul n poziia deschis ctre sistemul de perfuzie pentru a ntreine cateterul neobstruat. Robinetul se trece n poziia de conectare a cateterului venos cu tubulmanometru ori de cte ori dorim s msurm PVC (se efectueaz de fiecare dat cel puin dou msurtori consecutive) pentru a realiza o nregistrare n dinamic a PVC. Valorile obinute sunt corelate cu cele ale tensiunii arteriale. n condiiile unei tensiuni arteriale crescute, o PVC crescut semnific hipervolemie iar o PVC sczut semnific o hipovolemie parial compensat; dac tensiunea arterial este sczut, o PVC crescut semnific o insuficien cardiac iar o PVC sczut semnific o hipovolemie. Desigur o valoare normal att a tensiunii arteriale ct i a PVC reprezint o stare normovolemic. Incidente, erori Incidentele sunt aceleai ca la oricare cateterizare venoas (periferic sau profund). Erorile de msurare pot fi generate de: * cudura sau obstrucia cateterului; * traiectul aberant al cateterului; * lipsa de etaneitate a circuitului; * nerespectarea contraindicaiilor metodei; * nesupravegherea componentelor trusei: filtrul bacterian poate deveni impermeabil circulaiei aerului, mpiedicnd coborrea coloanei de lichid pentru a indica valoarea PVC; * nerespectarea detaliilor tehnice (fixarea nivelului zero, momentul msurrii PVC de la sfritul expirului, interpretarea n dinamic a msurtorilor PVC, etc.). Cateterismul arterial Folosit n scopuri bine precizate, abordul arterial (puncia i cateterismul arterial) parcurge tehnic acelai etape; identificarea arterei este mult uurat de posibilitatea palprii pulsaiilor acesteia. Ca i n cazul abordului venos tehnica percutan este de elecie, denudarea chirurgical fiind indicat doar cnd nu se percepe pulsul arterei, n modificri anatomice (anatomo-patologice) ale regiunii respective i n cazurile de eec ale abordului percutan. Se prefer pentru puncie canule (branule) scurte din teflon, prevzute cu mandren, ghid spiralat, dilatator de vas (necesar dilatrii orificiului de puncie

pentru progresia mai uoar a cateterului); pentru hemodializ se prefer cateterul cu lumen dublu (Quinton - Mahurkar). Indicaiile abordului arterial se rezum la: 1. msurarea direct a TA n cursul strilor de oc i n cursul interveniilor chirurgicale ce presupun oscilaii tensionale mari; 2. recoltarea de eantioane de snge arterial pentru determinarea presiunii pariale ale gazelor sanghine; 3. efectuarea transfuziei intraarteriale rapide la bolnavii n oc hemoragic grav; 4. realizarea epurrii sanghine extrarenale (hemodializ, etc.) la bolnavii gravi, n colaps; realizarea unui unt arterio-venos (Scribner) necesar unei hemodialize acute, etc; 5. administrarea intraarterial de medicamente (vasodilatatoare n arterita juvenil Buerger, antibiotice n tratamentul osteomielitei, etc.) 6. cateterizarea retrograd a aortei n vederea efecturii de arteriografii selective ale ramurilor acesteia. Contraindicaiile abordului arterial sunt: diateze hemoragice sau tratamentul cu anticoagulante; modificri de ordin anatomic (anatomo-patologic) ale arterei sau regiunii strbtute de artera de abordat (se prefer, n condiii n care abordul este strict necesar, tehnica denudrii chirurgicale i puncionarea la vedere); circulaie colateral deficitar a arterei ce urmeaz a fi cateterizat; hipertensiunea arterial rebel la tratament. Incidentele i accidentele abordului arterial sunt aceleai ca i n abordul venos, la care se adaug: apariia spasmului arterial n timpul amplasrii cateterului, care necesit administrare intraarterial de anestezic (xilin 1%), testat prealabil; ischemia n teritoriul distal al arterei cateterizate datorit circulaiei colaterale deficitare (se suprim cateterul); tromboza arterei cateterizate i obstrucia acesteia ce impune suprimarea cateterului; hematomul aprut fie la nivelul punciei (intempestive), fie pe traiectul arterei, datorit manevrelor brutale, necontrolate. Observaie: Este necesar supravegherea permanent a pacientului cu un cateterism vascular n general i arterial n special pentru a prentmpina i surprinde la timp eventualele complicaii legate fie de cateter, fie de substana medicamentoas administrat direct n snge i, de obicei, n cantitate mare.

C. PUNCIILE CAVIT|ILOR SEROASE Puncia peritoneal Este o metod de explorare a cavitii peritoneale atunci cnd examenul clinic i/sau paraclinic suspecteaz existena unui revrsat peritoneal (snge, bil, puroi, ascit, coninut intestinal, etc.). Preciznd natura revrsatului, puncia peritoneal poate contribui la precizarea diagnosticului i a conduitei terapeutice. Puncia alb (care nu evideniaz nici un rezultat) nu infirm un diagnostic clinic (nu are nici o valoare). Indicaiile punciei peritoneale sunt: 1. precizarea naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic sau paraclinic; 2. traumatisme abdominale simple sau n cadrul politraumatismelor atunci cnd examenul clinic (+/- paraclinic) suspecteaz o hemoragie intern (hemoperitoneu); 3. abdomenul acut chirurgical indus de suspiciunea unei sarcini extrauterine rupte, de ruptura unui chist hematic, ruptur de splin timpul II, pancreatit acut, etc; 4. evacuarea lichidului de ascit n cursul evoluiei unei ciroze hepatice, a unei insuficiene cardiace, etc. (este denumit paracentez: se indic evacuarea lent 1l/5min, maxim 5l/ o puncie); 5. insuflarea de aer n cavitatea peritoneal n scop diagnostic sau pentru pregtirea tratamentului chirurgical al herniilor i eventraiilor mari; se administreaz 500ml aer sau oxigen - realizndu-se pneumoperitoneul diagnostic sau terapeutic. Contraindicaiile punciei peritoneale sunt reprezentate de: 1. pacienii care sunt suspectai de existena proceselor adereniale (dup o intervenie chirurgical) i la care riscul de lezare intestinal este mare; 2. bolnavii cu ocluzie intestinal sau chiar numai meteorism abdominal; 3. bolnavii ce prezint hemoragii digestive n antecedentele imediate (se poate relua hemoragia digestiv prin decompresiunea peritoneal); 4. pacienii ce prezint colecii nchistate diagnosticate clinic i paraclinic (pereii acestor colecii sunt deseori formai prin conglomerri de anse intestinale); 5. pacienii febrili, cu un diagnostic incomplet (neclar). Tehnica punciei peritoneale a. Puncia peritoneal simpl se poate face n cele 4 cadrane (fosa iliac stng sau dreapt, hipocondrul stng sau drept) ns locul de elecie l reprezint fosa ilic stng la jumtatea distanei spino-ombilicale (jumtatea liniei imaginare dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar stng, dup

urai) sau la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale aceleeai linii imaginare (punctul lui Monro). 1. Pacientul se afl n decubitus dorsal, cu vezica urinar goal (miciune spontan sau sondaj vezical). 2. Dup antiseptizarea regiunii se practic anestezia local plan cu plan (inclusiv peritoneal). 3. Se ptrunde cu acul de puncie (trocarul) perpendicular pe planul tegumentelor, strbtndu-se plan cu plan pn la senzaia de "ptrundere n gol", vrful ptrunznd n cavitatea peritoneal; dac s-a folosit un ac simplu, putem constata evacuarea eventualului revrsat la nivelul amboului sau l putem aspira cu o sering adaptat acului de puncie. n eventualitatea absenei evacurii unui revrsat, pentru a diminua net riscul de eroare i a eticheta puncia ca fiind "alb" (care nu are nici o valoare diagnostic), practicm puncia "lavaj" peritoneal - pe acul de puncie deja introdus se administreaz 500ml ser fiziologic cldu, dup care se aspir i coninutul se trimite la laborator pentru examen hematologic, biochimic i bacteriologic. Rezultatele acestor examene vor orienta atitudinea terapeutic. b. O varietate tehnic o reprezint cateterismul cavitii peritoneale care are un procentaj de eroare de 2-3%. Punctul de abord l reprezint linia median la 1 cm sub ombilic, bolnavul fiind pregtit n aceleai condiii. Dup antiseptizare i anestezie local se practic o incizie de 1cm se introduce un cateter prevzut cu mandren care se extrage imediat ce vrful acestuia a ptruns n cavitatea peritoneal; poziia vrfului cateterului se afl injectnd uor (doar prin greutatea pistonului) cu o sering adaptat 10 ml ser fiziologic cldu, care nu va reveni n sering, dispersndu-se n marea cavitate peritoneal. Se orienteaz cateterul spre fundul de sac Douglas (sau vezicorectal) sau spre flancuri progresnd n direcia dorit, dup care se injecteaz 1000ml ser fiziologic cldu, se imprim micri de lateralitate bolnavului (inclusiv micri n sens cranio-caudal) dup care se recolteaz lichidul de spltur peritoneal i se trimite la laborator pentru examen citologic inclusiv hematologic, biochimic, bacteriologic. Rezultatele acestor examene vor orienta conduita terapeutic. Observaii: 1. n eventualitatea exteriorizrii revrsatului la simpla puncionare a peritoneului, nu se mai practic "lavajul" acestuia, rezultatul fiind evident; 2. Dei teoretic este posibil, nu recomandm puncia peritoneal n celelalte trei cadrane, dect n situaii de excepie (eventual ghidate ecografic) ntruct riscul lezrii viscerelor abdominale (cec-fix, ficat, vezicul biliar, stomac, colon transvers, splin etc.) este foarte crescut.

c. O alt varietate tehnic de a punciona cavitatea peritoneal n punctul ei cel mai decliv o reprezint puncia fundului de sac Douglas (pe cale vaginal) i respectiv, vezico-rectal (pe cale ano-rectal). Puncia fundului de sac Douglas necesit aceleai materiale i n plus pens de col, valve vaginale, sol. KMnO4, sond Pezzer. Pacienta se afl pe masa ginecologic, cu vezica urinar golit; se practic o spltur vaginal cu soluie de permanganat de potasiu, apoi se antiseptizeaz mucoasa fundului de sac posterior cu alcool iodat, dup expunerea acestuia cu dou valve vaginale i asccensiunea colului uterin cu o pens uterin pus pe buza inferioar a acestuia. Dup anestezia local (xilin 1%) se puncioneaz fundul de sac vaginal posterior la 1-2cm sub colul uterin n zona de proeminen maxim, cu un ac lung de 12-14 cm i gros, adaptat la o sering, progresndu-se pn apare senzaia de "ptrundere n gol", se aspir cu seringa i se evideniaz eventuala colecie a fundului de sac. Se prelev coninutul pentru examen bacteriologic i ulterior se poate practica un drenaj local; ghidai de acul de puncie rmas pe loc se practic (folosind bisturiul) o incizie de 1cm a fundului de sac Douglas, prin care se plaseaz o sond Pezzer (pregtit n acest sens) care va rmne pe loc, extrioriznd captul distal prin vagin i racordnd-o la o pung colectoare. Puncia fundului de sac vezicorectal pe cale ano-rectal se practic la brbat i la femei cu himenul intact. Poziia pacientului este aceeai (ginecologic) i necesit o pregtire similar. Dup o clism evacuatorie, se expune cu anuscopul (speculum anal) peretele anterior al rectului; n zona de maxim bombare i fluctuen se antiseptizeaz (alcool iodat) i se practic anestezie local. Se puncioneaz cu un ac gros de puncie, lung de 12-14 cm pn la senzaia de "ptrundere n gol" moment cnd prin ac se exteriorizeaz puroi, snge, bil, etc. Se preleveaz cu seringa coninut pentru examen de laborator. Se poate continua practicndu-se un drenaj transano-rectal al fundului de sac vezico-rectal, ghidai de acul de puncie. Se practic o incizie (rectotomie) anterioar prin care se plaseaz o sond Pezzer special pregtit n acest scop, exteriorizat cu captul distal transanal i racordat la o pung colectoare. Incidente sau accidente Puncia peritoneal "alb" nu are nici o semnificaie diagnostic; const n absena evacurii unui revrsat i poate fi datorat ntradevr absenei revrsatului sau tehnicii deficitare (astuparea acului, etc.). ntreruperea brusc a evacurii revrsatului peritoneal datorat obstrurii lumenului acului la un moment dat (franj epiploic, detritus tisular, ans).

 Evacuarea brusc a unei noi cantiti mari de revrsat peritoneal care poate induce apariia unei hemoragii ("ex vacuo") intraperitoneale sau n lumenul tubului digestiv. Sincopa reflex datorat anesteziei locale necorespunztoare (incomplete). Lezarea unui viscer abdominal sau a unor vase parietale (puncii "fals pozitive"); Peritonita "post puncie". Fistula parietal. Ruperea acului de puncie cu retenia segmentului distal - necesit intervenia chirurgical n vederea ablaiei corpului strin. Puncia pleural Este numit i toracentez ntruct este folosit actual doar n scopul evacurii revrsatelor pleurale indiferent de natura i cantitatea acestora; pneumotoraxul terapeutic folosit alt dat (naintea apariiei TBC-staticelor) i pentru tratamentul TBC pulmonar - colapsoterapia - are astzi indicaii foarte limitate, n diagnosticarea formaiunilor bazale toraco-pulmonare. Materialul necesar: acelai ca pentru orice puncie, la care se adaug ace groase de calibru 16-18 G sau canul de teflon cu aceleai dimensiuni, robinet cu trei ci, pense Pan, eprubete sterile pentru colectarea revrsatului n vederea examenului de laborator. Pentru drenajul pleural este necesar un trocar special pentru toracentez, un tub de plastic care s poat fi trecut prin lumenul trocarului (dup scoaterea mandrenului) lung de 70-80 cm, steril i transparent (asemntor cu cel de la trusa de perfuzie). Se utilizeaz un borcan colector prevzut cu un dop de cauciuc, traversat de dou tuburi de sticl (unul lung cobort sub nivelul lichidului - cloramina B existent n vas, care va fi racordat la tubul de plastic pleural i altul scurt rmas deasupra nivelului lichidului din vasul colector). Cu acest sistem se realizeaz drenajul sub ap (Bclrc sau Blau) care asigur circulaia unilateral a revrsatului pleural ctre vasul colector, soluia de cloramin realiznd oficiul de supap unidirecional. n acelai scop se pot folosi aparatul Potain sau seringa Marin Popescu. Este obligatorie radiografia toraco-pulmonar pentru localizarea i aprecierea mrimii revrsatului pleural, precum i informarea pacientului asupra necesitii punciei n scopul obinerii acordului scris al acestuia. Tehnica propriu-zis 1. Pacientul se afl n poziia eznd cu braul de aceeai parte ridicat i mna sprijinit deasupra capului, sau cu membrul superior lng corp, funcie de natura revrsatului. 2. Antiseptizarea regiunii costale respective (alcool iodat). 3. Punctul de abord este funcie de revrsat:

* pentru revrsatul lichidian se va punciona spaiul intercostal VII sau VIII pe linia axilar posterioar (pacientul fiind n poziie eznd cu braul ridicat i mna sprijinit pe cap); * pentru pneumotorace punctul de elecie se afl n spaiul II intercostal pe linia medio-clavicular, pacientul aflndu-se ntr-o poziie semieznd cu membrul superior pe lng corp; * pentru coleciile nchistate se vor prefera alte poziii adecvate localizrii coleciei astfel nct puncia s poat fi fcut n plin matitate. 4. Anestezia local se execut plan cu plan (inclusiv pleura parietal intens reflexogen). 5. Puncionarea se execut n spaiile descrise, razant cu marginea superioar a coastei subjacente (pentru a nu leza pachetul vasculonervos intercostal); se execut cu un ac gros racordat la o sering n care se realizeaz o presiune negativ permanent care permite revrsatului s se exteriorizeze imediat ce vrful acestuia a ptruns n cavitatea pleural. Se evacueaz complet cu robinetul cu 3 ci i se trimite la laborator pentru examen biologic. Dup evacuarea complet se suprim puncia, extrgnd brusc acul de puncie i aplicnd un pansament compresiv. Dac revrsatul pleural se reface, vom recurge la drenajul pleural ce se poate executa dup o incizie de 1 cm a tegumentelor folosind trocare speciale la care trebuie scos mandrenul imediat ce a aprut senzaia de "ptrundere n gol". n locul mandrenului se va trece un tub din plastic steril, la profunzimea dorit (verificat radiologic) care se fixeaz cu un fir de a la tegumente, rmnnd dup ndeprtarea trocarului i va fi racordat la tubul lung (sub nivelul lichidian) al vasului colector. Acelai drenaj pleural "a minima" l vom realiza folosind canule speciale pentru toracocentez efectuate din material plastic la care, dup penetrarea peretelui toracic i a pleurei paretale, vom suprima mandrenul. Dup verificarea poziiei vrfului (radiologic) captul distal al canulei speciale va fi racordat cu ajutorul unui tub de plastic adaptat la vasul colector, realizndu-se astfel un drenaj sub ap Bclrc (Blau). Primii 10 ml de revrsat se vor colecta n eprubete speciale sterile, (flambate la gur i prevzute cu dop steril) pentru examen citologic, biochimic i bacteriologic. Observaie: Totdeauna trebuie avut grij s nu ptrund aer accidental n cavitatea pleural. 6. La sfritul micii intervenii se va trece un fir de a chirurgical la mijlocul breei parietale traversat de tubul de plastic (canul) care este abandonat n pansament; acest fir va fi strns (ligaturat) imediat ce va fi suprimat drenajul (manevrele sunt aproape concomitente) n scopul mpiedicrii aspiraiei accidentale a aerului n cavitatea pleural. 7. Radiografie toraco-pulmonar de control dup suprimarea drenajului.

Observaie: Pentru a realiza un drenaj aspirativ (al unei colecii nchistate sau revrsate n pleur patologic) se folosete bateria Sweet format din trei borcane (colector -1, intermediar -2; de reglaj i de siguran -3) adaptat la sursa de vid central. Indicaii * verificarea prezenei unui revrsat pleural, precizarea naturii acestuia (necesar diagnosticului) i evacuarea sa complet. Revrsatul poate fi: - aer n pneumotoracele simplu sau cu supap (sufocant), unde toracenteza are importan vital; - snge n hemotorace care trebuie evacuat precoce i total; - limf n chilotorace, foarte grav, tratamentul chirurgical fiind rar ncununat cu succes; - puroi n piotorace care necesit evacuarea i instilaii de soluii antiseptice (cloramina T, etc) sau antibiotice n scopul sterilizrii cavitii pleurale; - lichid serocitrin n cantitate mare care reduce suprafaa de ventilaie; nu se extrage mai mult de 1 litru ntr-o edin (din cauza riscului de instalare a edemului pulmonar unilateral "ex vacuo"); * instilarea de medicamente (chimioterapie n revrsatele pleurale neoplazice, sau sclerozani - pleurodesis). Contraindicaii Puncia pleural este contraindicat la pacienii cu pneumotorace postraumatic ventilai mecanic datorit riscului de fistul bronho-pleural i pneumotorace sub tensiune. Incidente i accidente puncia alb (deficit de tehnic, diagnostic eronat, etc.); lezarea vaselor intercostale (hemotoraxul secundar necesit tratament chirurgical); lezarea pulmonului (hemotoracele secundar necesit tratament chirurgical); ptrunderea accidental a aerului prin acul de puncie datorit tehnicii deficitare; pneumotoracele secundar trebuie evacuat; embolia gazoas prin ptrunderea accidental a aerului ntr-o ven intercostal; lezarea ficatului sau a splinei datorit tehnicii deficitare (puncionare prea joas); edemul pulmonar unilateral (necardiogen) "ex vacuo" datorat eliminrii unei cantiti prea mari de revrsat ntr-o singur edin;

 infecia parietal sau pleural, prin nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie; ruperea acului de puncie i reinerea segmentului distal, necesit intervenia chirurgical pentru ablaia corpului strin; sincopa pleural datorat tehnicii deficitare de anestezie local (incomplet). Puncia pericardic Reprezint o metod care are drept scop evacuarea unui revrsat pericardic att pentru confirmarea unui diagnostic (clinic i paraclinic) ct i (mai ales) pentru realizarea dezideratului terapeutic: combaterea tamponadei cardiace. Indicaii 1. Tratamentul tamponadei cardiace ce reprezint o ameninare vital imediat, manifestat prin scderea TA, creterea PVC i dispnee sever. Apare n cursul traumatismelor toracice, oc septic, ruptura miocardic secundar unui infarct miocardic acut, uremie, afeciuni neoplazice i colagenoze; dintre cauzele iatrogene menionm resuscitarea cardiorespiratorie incorect, perforarea cordului cu un cateter endovenos rigid sau cu un pace-maker transvenos. 2. Recoltarea de revrsate pericardic n vederea examenului de laborator. 3. Diagnosticul etiologic al creterii PVC (presiunii venos-centrale); 4. Instilarea de medicamente (corticoizi, antibiotice, citostatice, etc.) Contraindicaii - singura contraindicaie relativ o reprezint diateza hemoragic. Materialul necesar este acelai ca la orice puncie, la care se adaug: ac cu bizou scurt sau canule speciale din plastic, prevzute cu mandren; conector metalic special ce se va cupla la acul de puncie i la electrocardiolograf; robinet cu trei ci i conexiuni de cauciuc; echipament pregtit pentru resuscitare cardio-respiratorie (existent n sala de operaie unde se va face puncia pericardic). Tehnica propriu-zis 1. Bolnavul se afl n decubitus dorsal, n poziie Fowler 300; (explorrile biologice exclud existena unei diateze hemoragice). 2. Se fixeaz electrozii pentru monitorizare continu cu EKG (care confirm existena revrsatului pericardic). 3. Se puncioneaz o ven superficial i se monteaz o perfuzie; 4. Se administreaz premedicaie (dac nu sunt contraindicaii se administreaz atropin - 1 mg s.c. - pentru a contracara o eventual

reacie vago-vagal declanat de puncionarea pericardului care, ca i pleura, este o zon intens reflexogen vagal). 5. Dezinfecia regiunilor sternal, costale n 1/2 ventral i epigastric i pregtirea cmpului operator. 6. Punctele de abord: punctul Marfan la vrful apendicelui xifoid (la vrful unghiului dintre apendicele xifoid i rebordul costal); punctul Delorme: spaiul VI intercostal stng la marginea sternului (tangent la marginea stng a sternului); punctul Roth: spaiul VI intercostal drept, la marginea sternului; punctul Dieulafoy: spaiul V intercostal, stng la 6 cm de marginea sternului; punctul Rendu: spaiul VI intercostal, stng la 8 cm de marginea sternului; punctul Huchard: spaiul VIII intercostal, stng la 8 cm de marginea sternului; Dac nu sunt contraindicaii locale (infecii, etc.) majore recomandm primul punct de abord. 7. Trocarul de puncie (cu mandren sau montat la sering) va ptrunde prin vrful unghiului xifocostal, sub un unghi de 20-300 fa de planul tegumentelor viznd , ca direcie, umrul stng. n timpul progresiei acului spre cavitatea pericardic se va realiza o presiune negativ n sering ce va permite exteriorizarea revrsatului pericardic imediat ce vrful acestuia va penetra pericardul parietal, sesiznd aceeai impresie de "ptrundere n gol". Dac bolnavul este monitorizat, contactul acului cu epicardul induce modificri EKG (supradenivelare ST la contactul cu ventricolul sau supradenivelare PR la contactul cu atriul) i impune retragerea acului i redirecionarea sa. Evacuarea revrsatului se face cu ajutorul robinetului cu trei ci interpus ntre ac i sering; 8. Dac revrsatul se reface recurgem la instituirea drenajului pericardic; prin lumenul trocarului de puncie (dup ce s-a scos mandrenul) se trece un cateter din plastic care va rmne pe loc (fixndu-se cu un fir la tegumente) n timp ce trocarul va fi scos. Dac pentru introducerea trocarului s-a practicat o incizie (0,5-1 cm) se va trece un fir cu a chirurgical la mijlocul breei care va fi abandonat n pansament i se va strnge imediat ce s-a suprimat cateterul (manevrele sunt aproape concomitent); se va aplica pansament compresiv steril. Incidente. Accidente reflexul vago-vagal (prin puncionarea pericardului, dup o tehnic deficitar de anestezie local);

 apariia tulburrilor de ritm cardiac (fibrilaie ventricular, etc.) impun retragerea acului (trocarului); lezarea arterei coronare sau puncionarea cavitilor inimii ce induc instalarea hemopericardului necesit drenajul pericardic cu un cateter pentru a prentmpina tamponada cardiac; pneumotorax prin lezarea pleurei stngi necesit drenaj pleural n spaiul II intercostal stng pe linia medioclavicular tip Bclrc; lezarea arterei mamare interne impune intervenia chirurgical pentru hemostaz; lezarea organelor de vecintate (stomac, etc.) cu apariia semnelor de iritaie peritoneal impune tratamentul chirurgical; edem pulmonar acut la pacienii cu HTA, insuficien cardiac sau valvulopatii; necesit tratament medicamentos intensiv (diuretice, cardio-tonice, vasodilatatoare, etc.); injectarea accidental de aer n cavitile inimii induce riscul emboliei gazoase foarte grave. pericardita purulent secundar punciei, mediastinita, etc., prin nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie; ruperea acului de puncie cu reinerea segmentului distal necesit intervenie chirurgical pentru ablaia corpului strin. Puncia articular Puncia cavitii sinoviale a unei articulaii, n scop diagnostic sau terapeutic, este indicat atunci cnd examenul clinic i paraclinic suspecteaz existena unui revrsat articular cel mai frecvent de cauz inflamatorie (hidrartroze) sau traumatice (hemartroze) sau suspecteaz modificrile componentelor articulare. Sunt necesare aceleai materiale ca pentru o puncie obinuit, avnd grij de a respecta cu strictee regulile de asepsie i antisepsie ntruct articulaiile se apr foarte greu. Punctele de abord sunt bine precizate, pentru fiecare articulaie: 1. Articulaia genunchiului: punctul de elecie l reprezint jumtatea marginilor laterale ale rotulei (n anurile latero-rotuliene) la 0,5 cm distan de aceste margini: mna stng fixeaz epicondilii femurali (pacientul fiind n decubitus dorsal) iar mna dreapt va manevra acul de puncie montat la sering n sens medio-caudal (fa de axul genunchiului); se extrage revrsatul articular n sering pentru examen de laborator. Se pot introduce n articulaie aer sau substane de contrast urmate de examen radiologic pentru precizarea unui diagnostic precum i medicamente (corticoizi, antibiotice, etc.).

2. Articulaia umrului: pacientul se afl n poziie eznd cu braul n uoar abducie; punctul de elecie se afl pe marginea dorsal a reliefului muchiului deltoid, imediat napoia bazei acromionului. Direcia acului de puncie va viza apofiza corocoid. 3. Articulaia cotului: pacientul n poziie eznd, cu antebraul n semiflexie; punctul de abord se afl ntre marginea lateral a olecranului i capul radiusului. Acul de puncie va progresa cu direcia nspre epitrohlee. Observaie: Suprimarea acului de puncie se face brusc, urmat de badijonarea cu alcool iodat i pansament compresiv. Puncia rahidian Puncia spaiului subarahnoidian (ocupat de l.c.r. - lichidul cefalorahidian) este indicat n scop: diagnostic : - recoltarea de l.c.r. n vederea examinrii acestuia (citologic, biochimic, bacteriologic i macroscopic); - msurarea presiunii l.c.r; - introducerea de aer pentru efectuarea pneumoencefalogramei terapeutic, prin administrarea de: - medicamente (antibiotice, corticoizi, citostatice, etc.); - anestezice (xilin, novocain) n scopul anesteziei rahidiene necesar interveniilor chirurgicale de mai mic anvergur i durat la nivelul jumtii caudale a corpului. Materiale necesare: aceleai ca pentru orice puncie la care se adaug: ace speciale de puncie rahidian model Quincke - cu bizou scurt, sau model Whitacree cu vrful ascuit n vrf de creion i cu orificiul lateral; manometru racordat unui robinet cu trei ci dac dorim s msurm presiunea l.c.r.; medicamente, anestezice (funcie de scopul punciei); eprubete sterile, mnui sterile. Tehnica 1. Pacientul poate fi aezat n poziie eznd cu planul regiunii dorsolombare vertical sau n decubitus lateral cu planul regiunii dorsolombare perpendicular pe planul patului; n ambele poziii capul i genunchii sunt flectai pentru a lrgi spaiile interspinoase. 2. Dup badijonaj cu alcool iodat (tinctur de iod) a regiunii dorsolombare (i anestezia facultativ a punctului de abord) se alege spaiul interspinos ntre apofiza spinoas a vertebrei L2 i a vertebrei L5 funcie de scopul punciei. Pentru orientare, linia imaginar care unete crestele iliace intersecteaz apofiza spinoas a vertebri L4. 3. Medicul care execut puncia este echipat steril. Acul va punciona exact n mijlocul spaiului interspinos iar dup depirea tegumentelor va fi direcionat n plan sagital uor ascendent (urmnd

o direcie paralel cu a apofizelor spinoase); perforarea att a ligamentului galben ct i a durei mater sunt simite prin senzaia de penetrare a unei formaiuni fibroase percepute tactil, caracteristic. Scoaterea mandrenului permite exteriorizarea l.c.r. care obiectiveaz poziia vrfului acului n spaiul subarahnoidian. Dac n timpul progresiei acul ntmpin o rezisten osoas, se retrage i se recomand schimbarea acului i a spaiului (sau a direciei de puncionare n acelai spaiu) pentru a repeta puncia. Dup atingerea scopului pentru care a fost efectuat puncia rahidian, se scoate brusc acul, se aplic local un pansament steril, iar bolnavul va fi invitat s rmn n plan orizontal, fr s-i mobilizeze (activ) capul timp de cel puin 4-6 ore. Observaii: * naintea efecturii rahianesteziei se administreaz 1 fiol de efedrin care prentmpin scderea tensiunii arteriale; * dup efectuarea rahianesteziei se monteaz o perfuzie cu glucoz 5% sau ser fiziologic. Contraindicaii * infecii ale pielii regiunilor dorsal i lombar; * diateza hemoragic sau tratament cu anticoagulante; * hipertensiunea intracranian - HIC (edem papilar, etc.); * bolnavul nu este de acord. Observaie: n suspiciunea existenei unei meningite aceste contraindicaii sunt relative. Incidente. Accidente. * cefaleea (datorat modificrii presiunii l.c.r.); * complicaii neurologice minore (parestezii, slbiciune muscular, etc.); * sngerare local (grav n prezena diatezelor hemoragice ce contraindic puncia); * infecia (meningita, empiemul epidural sau subdural) datorat nerespectrii asepsiei i antisepsiei; * hernierea encefalului (letal) cnd se ignor existena HIC care contraindic puncia rahidian. Puncia cavitii seroase vaginale a testicolului Este indicat n existena unui revrsat ntre foiele vaginalei testiculare: - lichid serocitrin n hidrocel; - lichid hematic n traumatismele testicolului sau tumori testiculare. Tehnica Pacientul n decubitus dorsal; dup antiseptizarea regiunii (betadin sau alcool alb 700) se practic anestezie local (vaginala este zon reflexogen) la nivelul feei ventro- laterale a hemiscrotului respectiv, n aria de proeminen

maxim a revrsatului (mna stng pune n tensiune revrsatul i depliseaz pielea scrotului ntre index i police). Cu mna dreapt se puncioneaz cu un ac montat la sering; revrsatul va apare sub presiune n sering imediat ce vrful a penetrat vaginala testicolului. Dup evacuare (eventual administrare de medicamente) se retrage brusc acul, masnd hemiscrotul cu un tampon mbibat n alcool; pansament local meninut cu ajutorul unui bandaj n T. Se recomand refrigeraie local.

D. PUNCIILE ORGANELOR Puncia vezicii urinare. Cateterismul vezical percutan Este o metod utilizat fie n scop diagnostic - de prelevare a eantioanelor de urin direct din vezica urinar (folosit n special la copii la care abordul transuretral este traumatizant), fie n scopul drenajului apical atunci cnd calea uretral este impermeabil sau contraindicat. Materiale necesare antiseptice (tinctura de iod, betadin), tampoane de vat sau comprese sterile, pens port tampon, mnui + cmpuri sterile, halat, masc; anestezie local (xilin 1%, testat prealabil), sering steril, ace; ac lung de 10 cm cu un diametru de 1-1,5 mm, ataat la sering; pentru cateterizare sunt necesare: trocar cu mandren i cateter din plastic cu un diametru egal cu cel al mandrenului pentru a putea culisa cu uurin prin lumenul trocarului (exist trus special - Cistocat); bisturiu, foarfece, pense hemostatice, portac, ace, pungi colectoare pentru urin. Pot fi folosite pentru cateterismul vezical i trusele de cateterizare intravenoas (Intracath cu ace groase). Tehnica punciei vezicale 1. Bolnavul se afl n decubitus dorsal, brbierit suprapubian, cu tegumentele badijonate cu tinctur de iod (trei badijonri la interval de 3 minute). Observaie: La bolnavii cu uretra permeabil, fr retenie acut de urin, se va umple vezica urinar (cu ajutorul unei sonde Foley trecut transuretral n vezic) cu 500 ml ser fiziologic cldu. 2. Punctul de abord se afl pe linia median la 2 cm deasupra simfizei pubiene; direcia de puncionare va fi perpendicular pe planul frontal (vertical), n plan medio-sagital. Tot timpul avansrii acului se va realiza o presiune negativ n sering manevr ce permite evacuarea n sering a urinii imediat ce vrful acului a penetrat n vezica urinar.

3. Dup evacuarea urinii se retrage brusc acul, se badijoneaz cu alcool iodat i se aplic un pansament steril. Tehnica cateterismului vezical percutan 1. Aceleai pregtiri ca i pentru puncia vezical. 2. Incizie de 0,5 cm a tegumentelor la 2 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia median; se progreseaz cu trocarul perpendicular pe planul frontal, trecerea prin peretele vezical ntmpinnd o rezisten minim de care se trece printr-o apsare brusc, dup care se percepe senzaia de ptrundere n gol. Se scoate mandrenul permind exteriorizarea urinii (semn c vrful trocarului se afl n vezica urinar) i se introduce cateterul din plastic pe o distan de 10 cm (cu ct trocarul are un diametru interior mai mare cu att poate fi utilizat un cateter mai gros, de exemplu nr. 16 Ch). Se suprim trocarul i se conecteaz cateterul la trusa colectoare steril asigurnd un circuit nchis. Se fixeaz apoi cu un fir de a cateterul la tegumente i se trece un fir la mijlocul breei cutanate care va fi ligaturat imediat dup suprimarea cateterului . Pansament local steril. Etaneizarea racordului dintre cateter i tubul pungii colectoare va fi completat, pentru a nu se deconecta accidental , cu benzi adezive sterile. Indicaii 1. Abord transuretral al vezicii imposibil datorit leziunilor uretrei, dobndite (traumatisme, stenoze, infecii) sau congenitale. 2. Recoltarea de eantioane de urin atunci cnd abordul vezical este traumatizant (copii, etc.). 3. Asigurarea drenajului vezical n intervenii pe uretr (uretroplastii, tratamentul chirurgical al hipospadiasului. 4. Cistostomia permanent la bolnavii cu afeciuni medulare (tetra sau paraplegiii, etc.). 5. Unii autori recomand cateterismul percutan n tratamentul de rutin al reteniei acute de urin. Contraindicaii 1. Intervenii chirurgicale n antecedente la nivelul cavitii abdominopelvine. 2. Diateza hemoragic sau tratamente cu anticoagulante n curs. 3. Leziuni cutanate suprapubiene (infecii, arsuri, plgi, etc). 4. Capacitatea vezical mic (sub 400 ml), de cauz tumoral, TBC, etc. 5. Obezitatea i afeciunile abdomino-pelvine (tumori, sarcin, ascit, etc.), care modific rapoartele anatomice ale vezicii urinare mai ales la nivelul peretelui ventral, n segmentul extraperitoneal. Incidente. Accidente. lezarea unor organe de vecintate - abordul accidental transperitoneal cu lezarea unei anse intestinale - accident rar care necesit tratament chirurgical;

 hematuria (prin lezarea mucoasei sau ex vacuo); infecia prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie (infecia spaiului Raetzius, urinar, etc.); ruperea acului de puncie i seciunea segmentului distal, impune tratament chirurgical pentru ablaia corpului strin; puncia alb (defect de tehnic, nfundarea acului, etc.) - necesit repetarea acesteia. Puncia cardiac Se practic n condiii de urgen maxim cnd survine stopul cardiac, numai n condiiile n care accesul venos sau intubaia traheal nu sunt posibile. Prin aceast metod (extern) se administreaz direct n ventricolul stng medicamente inotrop pozitive (adrenalin 1mg soluie 1%, noradrenalin 1 mg soluie 1%, izopropilnoradrenalin 0,2-0,4 mg. n 3-5 ml. ser fiziologic sau clorur de calciu 1 g soluie 1%). Materiale necesare - ca pentru orice puncie, acul folosit fiind lung de 1012 cm, racordat la o sering steril; se pot folosi i ace trocar pentru rahianestezie. Tehnica Concomitent cu manevrele de resuscitare (ventilaie artificial, masaj cardiac extern), dup o rapid antisepsie cu alcool iodat, se ptrunde cu acul n spaiul IV intercostal stng tangent la marginea (stng) sternului, perpendicular pe planul frontal; n timpul progresiei acului se execut o presiune negativ asupra pistonului care faciliteaz aspiraia sngelui imediat ce vrful acului a ajuns n cavitatea ventricolului stng (aflat la o adncime de 5-6 cm); dac exist contracii ale cordului, acestea se transmit acului de puncie. Dup injectarea substanei inotrop-pozitive se retrage brusc acul, continund manevrele de resuscitare cardiorespiratorie. n caz de eec se poate repeta. Exist posibilitatea ca simpla nepare mecanic a cordului s declaneze reluarea contraciilor acestuia. Dac stopul cardiac survine pe masa de operaie, n condiiile toracelui deschis, se prefer masajul cardiac intern i puncia la vedere a cordului n zona apexului. Incidente. Accidente * puncia n ventricolul drept; * lezarea coronarelor; * hemopericard; * infecia local i la distan; * puncia transfixiant a cordului (tehnic deficitar).

Puncia osoas Efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, const n penetrarea cu un trocar n esutul spongios al unui os (stern, tibie, etc.). Indicaii n scop diagnostic permite studiul mielogramei (n afeciunile sngelui, etc.) sau prin injectarea unor substane de contrast pentru opacizarea sistemului venos profund (n sindromul post-trombotic); n scop terapeutic - n special pentru realizarea anesteziei intraosoase (chirurgia minii, etc.); n trecut a fost folosit pentru administrarea de snge sau ser la marii ari sau n colapsul vascular (cnd abordul venos nu se poate realiza). Materialele necesare sunt aceleai ca pentru orice puncie, la care se adaug trocare speciale tip Mallarm, cu o lungime de 3 cm, cu un vrf bine ascuit ale mandrenului i cu un sistem de meninere ntre degete pentru a putea fi manevrat cu siguran; prezint un dispozitiv de reglare a adncimii puncionrii (0,5-1,5 cm.) Tehnica 1. Bolnavul se afl n decubitus dorsal (pentru puncia sternal ) sau o poziie care asigur accesul uor la nivelul osului de explorat. 2. Antiseptizarea riguroas a tegumentelor regiunii (tinctur de iod - trei badijonri succesive la intervale de 3 minute) i anestezie local (xilin 1%). 3. Dup reglarea dispozitivului de adncime (funcie de grosimea planurilor superficiale preosoase de strbtut), trocarul perpendicular pe planul osos se nfinge cu putere dozat pentru a penetra tblia extern a osului; Pentru puncia sternal se prefer abordul corespunztor spaiilor I sau II intercostal (la nivelul manubriului sternal) paramedian drept sau stng; vrful trocarului fiind n spongioasa osului se scoate mandrenul i se aspir cu o sering steril un coninut hematic care va fi expus spre examinare sub forma frotiurilor pe lamele sterile, pregtite n acest sens. Dac scopul punciei a fost anestezia intraosoas (de exemplu, pentru chirurgia minii), dup aplicarea unui garou deasupra locului punciei (la nivelul antebraului 1/3 medie) se badijoneaz cu tinctur de iod i se face anestezia local a tegumentelor la fel ca i n orice puncie osoas; se puncioneaz cu un ac scurt cu mandren (special confecionat n acest sens, la nivelul bazei faetei postero-externe a apofizei stiloide radiale). Dup penetrarea tbliei externe se suprim mandrenul i se injecteaz 50 ml xilin (0,75-1%), pacientul resimind o durere vie ca o arsur trectoare n palm; se obine o anestezie de 3 ore (necesar chirurgiei reconstructive a minii).

Contraindicaii * diateza hemoragic sau tratament cu anticoagulante n curs; * infecii sau alte leziuni cutanate care nu permit antiseptizarea perfect a regiunii; * afeciuni osoase (osteomielita, tumori)locale. Incidente * ruperea acului de puncie; * perforarea osului i lezarea elementelor de vecintate (vase, nervi); * reacii alergice. Puncia biopsie Este o metod de investigaie care permite examenul histologic (histopatologic) necesar formulrii diagnosticului complet. Nu este o metod uzual (cum sunt celelalte puncii) aparinnd explorrilor de specialitate (motive pentru care nu intrm n detalii tehnice). Se efectueaz dup epuizarea celorlalte examene (clinic i paraclinice imagistice sau biologice) ori de cte ori datele histopatologice precise sunt necesare pentru formularea diagnosticului i alctuirea unei strategii terapeutice, nu lipsit de riscuri. Observaie: Poate confirma un cancer dar niciodat nu poate infirma existena unui cancer (rezultat fals -). Se practic pe scar larg: puncia biopsie hepatic fie pe cale abdominal (tehnica Cazel), fie pe cale toracic (spaiul IX intercostal drept pe linia axilar anterioar), cu un ac special tip Vim-Silvermann, Franklin; este indicat n suspiciunea de ciroz hepatic sau neoplasm hepatic i contraindicat n icter datorit riscului coleperitoneului; puncia biopsie pancreatic efectuat direct cu abdomenul deschis, sau ecoghidat, folosind ace subiri care prelev prin aspiraie esutul puncionat putnd preciza diagnosticul n cancerul pancreatic n faze incipiente, preclinice, difereniindu-l astfel de o pancreatit nodular benign; puncia biopsie renal poate fi util pentru datele morfologice care le poate oferi, necesare nelegerii funciei renale; puncia biopsie a prostatei este obligatorie pentru confirmarea neoplasmului prostatei sau precizarea diagnosticului histologic al tumorilor prostatei; puncia biopsie a unui nodul mamar suspect poate confirma un neoplasm mamar incipient, difereniindu-l de un nodul mamar benign; puncia biopsie a unui nodul tiroidian (PBAS - puncia biopsie cu ac subire) poate de asemenea confirma un cancer tiroidian. Observaie: Puncia biopsie negativ nu poate infirma diagnosticul de cancer.

Puncia spaiului retroperitoneal Metod ce are ca scop fie diagnosticul unor formaiuni retroperitoneale (tumori renale, de suprarenal, ganglioneurinoame, adenopatii, etc.) evideniate prin realizarea unui retropneumoperitoneu (folosind insuflarea de aer sau oxigen n acest spaiu) - rar utilizat sau n scop terapeutic (infiltrarea anestezic a elementelor nervoase vegetative retroperitoneale (ganglion celiac sau simpaticul lombar) pe care le redm n continuare. Infiltraia anestezic a plexului celiac n afara tehnicilor de anestezie local din cursul laparotomiilor descrise de Braun, Finsterer, etc, literatura de specialitate ne ofer alte dou tehnici (mai des utilizate) n afara actului operator. Toate tehnicile presupun un test la novocain negativ; existena alergiei la novocain contraindic metoda. Tehnica Ciceri: la 4 cm lateral de linia median, pe marginea inferioar a coastei a XII-a, dup ce se practic un buton de anestezie intradermic, se introduce un ac lung (12 cm) oblic spre planul medio-sagital, viznd corpul vertebral pe care l atinge. Retragem acul civa milimetri i i reorientm direcia astfel nct s treac tangent la corpul vertebral. Dup control (aspiraia nu trebuie s exteriorizeze snge) se introduc 30-50 ml novocain 1%. Puncionarea accidental a unui vas (aort, ven cav) relevat prin aspirarea sngelui n sering, nu trebuie s conduc la abandonarea tehnicii; se retrage acul din vas i se continu tehnica. Tehnica Vnevschi; a fost efectuat prima dat n 1927. Punctul de abord l constituie locul n care marginea lateral a muchilor sacrolombari (m. erector spinal) ntlnete marginea inferioar a coastei a XII-a (este marcat de o mic depresiune). Dup anestezia local (buton dermic) se introduce un ac lung la o adncime de aproximativ 8-10 cm (pn apare senzaia de ptrundere n gol). Se aspir (primul control) apoi, dac nu vine snge, se introduc 5 ml de novocain (0,25%). Se dezadapteaz seringa i se observ c lichidul introdus nu vine napoi (al doilea control); se introduc 60-120 ml soluie novocain 0,25%. Pacientul rmne imobilizat la pat 24 de ore. Prin aceste tehnici se obine infiltraia anestezic a ntregii regiuni celiace, cu rsunet asupra ntregului teritoriu splahnic (Liotier), provocnd vasodilataie splahnic i scderea TA sistemice, accelerarea tranzitului intestinal, amendarea imediat a durerilor abdominale de cauz funcional (i neinfluenarea celor de cauz organic = test de diagnostic diferenial) i abolirea unei contracturi abdominale reflexe (pe un abdomen indemn chirurgical); nu influeneaz contractura abdominal din abdomenul acut chirurgical (ce are o cauz organic = test de diagnostic diferenial).

Infiltraia novocainic a lanului simpatic lombar (LSL) A fost propus i executat prima dat de Leriche care i precizeaz i indicaiile: arterite - n scopul ameliorrii circulaiei; sindroame vasomotorii posttraumatice i postoperatorii; bonturile dureroase - n scop antalgic nevralgii sciatice pelvine; tulburri trofice, plgi atone ale membrelor inferioare, etc. Tehnica Leriche 1. Bolnavul se afl n poziie eznd; este badijonat cu alcool iodat n regiunea dorsolombar; testul de verificare a alergiei la novocain trebuie s fie negativ. 2. Se repereaz linia apofizelor spinoase care se parcurge de jos (linia bicrest) n sus pentru a identifica apofiza spinoas a vertebrei L 2. 3. La 2-3 laturi de deget lateral se practic un buton de anestezie dermic, apoi se introduce un ac lung de aproximativ 12 cm oblic ctre planul medio-sagital. Dac se ntlnete planul osos al apofizei transverse se retrage acul civa milimetri i se ptrunde fie pe deasupra fie pe sub apofiza transvers, ctre corpul vertebral (a doua rezisten); se retrage din nou acul i se redirecioneaz, viznd traiectul tangent la corpul vertebral i flancul ventrolateral al acestuia. Se aspir i dac n sering nu vine nici snge, nici lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) se introduc 10-12 ml novocain 1%. Tehnica Servelle 1. Aceeai poziie a bolnavului, testat la novocain i badijonat cu alcool iodat 1% n regiunea dorsolombar. 2. Punctul de abord, dup Servelle, se afl pe orizontala care trece prin apofiza spinoas a vertebrei L1, la trei laturi de deget de linia median. 3. Se ptrunde cu acul sub un unghi de 300 . Procedm ca n tehnica ventro-lateral al acestuia. Dup control se introduc 30 ml novocain 1% fr adrenalin. neparea unui vas nu trebuie s ne conduc la abandonarea tehnicii; se retrage doar acul pentru a introduce anestezicul n spaiul celular ventro-lateral al coloanei vertebrale (Servelle). Tehnica Gask i Ross 1. Aceeai poziie i aceleai condiii. 2. Punctul de abord se afl la 7 cm de linia median, imediat sub coasta a XII-a. 3. Se introduce acul sub un unghi de 450 pn ntmpinm rezistena osoas a corpului vertebral lombar; n continuare ne vom comporta ca i n tehnica Leriche, viznd flancul ventro-lateral al corpului vertebral; vom introduce 30 ml novocain 1% fr adrenalin.

Tehnica Michon i Freih 1. Poziia bolnavului: decubitus lateral de partea opus flancului pe care l vom infiltra; testul la novocain este negativ; badijonm cu alcool iodat 1% al regiunii dorso-lombare. 2. Punctul de abord se afl la 4 laturi de deget distan de linia median, pe orizontala care trece prin vrful apofizei spinoase a vertebrei L2. Cu un ac lung se ptrunde sub un unghi de 45 de grade spre planul mediosagital, tangent extern la apofiza transvers pn ce antlnete corpul vertebral. Se retrage puin acul, se redirecioneaz spre flancul ventrolateral al vertebrei, se face controlul (prin aspiraie) i se introduc civa mililitri de anestezic; se retrage puin acul i se reintroduce viznd faa ventral a corpului vertebral, repetnd de cteva ori manevra, totdeauna sub control aspirativ. La pacienii obezi, Michon i Freih, datorit dificultii de reperare a apofizei spinoase L2, se va alege alt punct de abord: sub marginea inferioar a coastei a XII-a la patru laturi de deget de linia median. Tehnica Filipides Acest autor folosete un dispozitiv unghiular care direcioneaz progresia acului sub un unghi precis de 60 de grade. Punctul de abord se afl la 6 cm (respectiv 5 cm la pacienii slabi) lateral de linia medio-dorsal pe o linie orizontal care trece prin vrful apofizei spinoase a vertebrelor: L1, L3, L4; se introduc n fiecare punct 10 ml novocain 1%; intervalul dintrepuncii este de 10 minute. Poziia bolnavului este n decubitus ventral sau lateral de partea sntoas. Accidente: 1- neparea unui vas mare (la controlul aspirativ vine snge n sering); se retrage acul; este prudent s relum tehnica a doua zi. 2- penetrarea n spaiul subarahnoidian (controlul aspirativ exteriorizeaz l.c.r.); se retrage acul i se reia tehnica a doua zi. 3- penetrarea n cavitatea pleural (durere moderat ritmat respirator; foarte rar pneumotorax); se impune control radiologic. 4- lezarea unei rdcini a nervului rahidian (durere vie, pasager); se retrage i se reorienteaz direcia acului. 5- stare de colaps, de intensitate diferit funcie de intensitatea scderii TA, gradul de intoleran la substana anestezic, etc. O perfuzie cu ser fiziologic i hemisuccinat de hidrocortizon induce de regul remiterea fenomenelor vegetative; este necesar monitorizarea cardiovascular a bolnavului.