Plan de nursing - Studiu dde caz- Insuficenţă renală acută

Insuficenţă renală acută - CAZUL I

1. Culegerea de date
Date fixe

NUME SI PRENUME : A.C.

VARSTA: 23 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorita
OCUPATIA: studentă

NATIONALITATEA: romana

RELIGIA: ortodoxa

ANTECEDENTE lipsite de importanţă.

HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII Rh
Date variabile orientată temporo-spaţial

ROT – prezente
RP – prezente
PULS 80b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 120/70mm Hg
GREUTATE 59 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
TEMPERATURĂ 37,8 0 C
SEMNE ŞI SIMPTOME - icter
- stare generlă relativ alterată

- dureri abdominale
- oligo-anurie
- febră
DATA INTERNĂRII 1.03.2009
DIAGNOSTIC Insuficenţă renală acută
MEDICAL LA
INTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare

Pacienta în vârstă de 23 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli Infecţioase în

data de 1.05.2012. Aici I se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul lor
prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie şi vlori ridicate ale creatinei, ureei şi
acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecţiune renală.

3. Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de îngrijire

1. Nevoia de a elimina este alterată prin eliminarea inadecvată din cauza afecţiunii
renale manifestată prin oligo-anurie

2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale - alterată prin

hipertermie din cauza infecţiei manifestată prin febra moderată.

1
 3. Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii,
manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie, indispozoţie, iritabilitate.
1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizei Valorile pacientei Valori normale

VSH

10-20 mm la 1 h 2-13 mm la 1 h

Hematocit

20 % 42%

Hemoglobina 6,6g% 13+2g%

Leucocite 6-8000/mm

Hemoleucograma 11000/mm

Cl 90mEq/l 94-111mEq/l

Acid uric 3mg% 2-6mg%

Uree 0,11gr/1000ml 0,20-

0,40gr/1000ml

Creatinina 2,01mg% 0,6-1,20mg%

K 5mEq/l 3,8-5,4mEq/l
Ca 3,4mEq/l 4,5-5,5 mEq/l
4. Evaluarea cazului
În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data de
17.03.2009. Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 şedinte de
hemodialză după care se reia diureza.

După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar după a şasea zi
de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă, moment în care
se întrerupe HD.

Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie. În urma

obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidro-
electrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale.

Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei
prescrisă de medic.

Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi acidul uric în

limite normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută.
La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.

Se continuă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi de la

internare starea pacientei începe să arate o uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile acordate
dând rezultate.

Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu următoarele
recomandări:

1. Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu

diureza + 500 ml
2. Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile

3. Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree,
creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază alcalină).
2

CAZ 1 Stabilirea planului de îngrijire

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ROLUL DELEGAT A

ÎNGRIJIRE ASISTENTEI MEDICALE ASISTENTEI MEDIC

1.03.2009 pacienta să fie efectuez igiena personală a pacientei recoltez la indicaţia

medic
echilibrată sânge şi urină pentru
iono
1. Nevoia de a elimina hidro-elecrolitic asigur un micro-climat corespunzător serică şi urinară în
vedere
Eliminarea urinară şi acido-bazic (aerisire, camera încălzită la 20-22 C) bilanţului hidric
inadecvată (insuficentă

cantitativ şi calitativ) cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii efectuez hidratarea

parent

bilanţul hidric ingesta-excerta soluţii izotonice

(glucoza
Afecţiune renală

manifestată prin oligo- asigur hidratarea orală a organismului 2000ml, ser fiziologic,
so
anurie ( deficit de molară KCl)

producere a urinii) monitorizez funcţiile vitale şi vegetative administrez vitaminele

B1
C500 la indicaţia
mediculu
notez în FO: diureza, TA, temperatura, recoltez urina pentru exa
 pulsul, respiraţia chimice şi
bacterilologice
Pacientul să nu servesc pacienta la pat (când este cazul) administrez antiseptice
ur
prezinte cu urinar şi bazinet

complicaţii schimb lenjeria de pat şi de corp ori de recoltez urina pentru exa

cutanate şi câte ori este nevoie chimice şi

bacterilologice
respiratorii administrez antiseptice
ur
sulfamide, antibiotice,
co
indicaţiei medicului

Pacientul să fie asigur o atmosferă caldă, răspund promt

echilibrat psihic şi plină de solicitudine la chemarea

pacientului

încurajez pacientul să-şi exprime

gândurile şi sentimentele în legărură cu

problema de dependenţa

2.03.2009 Pacientul să-şi aerisesc încăperea administrez medicaţia

rec
menţină de medic:

antibiot

2. Nevoia de a-şi menţine temperatura asigur o îmbracăminte lejeră antitermice i

temperatura corpului în corpului în aplic comprese reci, împachetări reci,

limite normale, alterare limite normale comprese cu gheaţă, fricţiuni

prin hipertermie, din încălzesc pacientul în caz de frisoane

cauza infecţiei Pacientul să fie calculez bilanţul ingesta-excreta de 24 h

manifestată prin febră echilibrat servesc pacientul cu cantităţi mari de

moderată electrolitic lichide (2l/zi) pentru a prevenii

deshidratarea

Pacientul să schimb de câte ori este nevoie lenjeria

aibă o stare de de pat şi de corp

bine fizic şi

psihic pe tot menţin igiena tegumentelor

parcursul pregătesc psihic pacientul, înaintea

spitalizării tehnicilor de recoltare şi examinare

5.03.2009 Pacientul să Aşez pacientul pe pat în decubit dorsal administrez antialgice la

i
Nevoia de a dormi este prezinte o stare pentru a-I ameliora durerile medicului:Algocal-min
1f
alterată prin dureri de bine fizic 2mli.m. şi antiseptice

lombare din cauza Papaverină 1 fiolă a

0,24g
oboselii manifestată prin Pacientul să fie liniştesc pacientul cu privire la starea administrez medicaţia
rec
disconfort fizic şi psihic, echilibrat psihic sa, explicându-I scopul şi natura de medic

apatie, indispoziţie intervenţiilor

familiarizez pacientul cu mediul său

ambiant

asigur un mediu de securitate, linişte

6.03.2009 Menţin

obiectivele care

mi le-am propus