Cazul 3.

Plan de îngrijire

Culegerea datelor
Numele: S.
Prenumele: G.
Sex: feminin
Vârsta: 62 ani
Domiciliu: Rural
Starea civilă: divorţată
Cultură: 4 clase
Nu prezintă proteze, instrumente ajutătoare, alergii.
Elemente fizice: I=1,58 m; G=66 kg;
Antecedente personale: două surori aparent sănătoase, divorţată, N=0, A=1. Prima menstruaţie la
13 ani, ultima menstruaţie la 38 ani. A lucrat în cadrul CAP. Studii – patru clase (rezultate şcolare slabe).
Pensionară.
Antecedente heredo-colaterale: părinţi decedaţi.
Anamneza medicală: Pacienta vine la internare cu salvarea cu bilet de trimitere din policlinică
pentru creşterea frecvenţei crizelor comiţiale. Acuză cefalee, insomnie, tulburări de comportament,
irascibilitate. Orientată temporo-spaţial şi la propria persoană. Ţinută vestimentară neordonată, igienă
corporală necorespunzătoare.
Examen psihiatric
Bolnava în evidenţa spitalului de psihiatrie este internată pentru mărirea frecvenţei crizelor
comiţiale. Acuză cefalee, insomnie, ameţeli. Ţinută neîngrijită, mimică anxioasă, privire imobilă. Atenţie
involuntară, inhibiţie psihomotorie. Orientată temporo-spaţial. Se consideră bolnavă psihic. Nu declară
implicaţii judiciare.
 APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale:

Manifestări de
Nevoia fundamentală Problema Sursa de dificultate
dependenţă
1. Nevoia de a respira - - -
şi a avea o bună
circulaţie
2. Nevoia de a se - dificultate de a se - inapetenţă - pierderea temporară a
hidrata şi a se alimenta mirosului (anosmie)
alimenta
3. Nevoia de a elimina - dificultate de a - constipaţia - reacţie adversă la
elimina medicaţie
4. Nevoia de a se - hiperactivitate - necoordonarea - parestezii la nivelul
mişca şi a avea o bună mişcărilor membrului inferior
postură stâng
5. Nevoia de a se - - -
odihni şi a dormi
6. Nevoia de a se - - -
îmbrăca şi a se
dezbrăca
7. Nevoia de a fi curat, - dificultate de a-şi - criza epileptică - carenţa de igienă
îngrijit, de a proteja acorda îngrijiri de
tegumentele şi păstrare a igienei
mucoasele
8. Nevoia de a menţine - - -
temperatura corpului
în limite normale
9. Nevoia de a evita - - -
pericolele
10. Nevoia de a - ineficace la nivel - conversaţii minime şi - spitalizarea şi
 comunica afectiv tendinţa la izolare despărţirea de familie
11. Nevoia de a - - -
acţiona conform
propriilor convingeri
şi valori, de a practica
religia
12. Nevoia de a fi - - -
preocupat în vederea
realizării
13. Nevoia de a se - dezinteres în a - izolare - spitalizarea
recrea participa la activităţi - stresul
14. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - lipsa cunoştinţelor - lezarea integrităţii
cum să-ţi păstrezi despre afecţiune fizice şi psihice
sănătatea

ANALIZA, INTERPRETAREA ŞI IMPLEMENTAREA DATELOR

Zilele I-II

Nevoia Diagnostic de
Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
deficitară îngrijire

1. Nevoia de a - deficit de a - pacienta să aibă - dau pacientei alimentaţie - pacienta prezintă

elimina elimina, eliminări echilibrată (fructe, cereale, legume) eliminări normale
manifestat normale, să - ingestie adecvată de lichide (2000
prin prezinte scaun la ml/zi)
constipaţie 1-2 zile - stabilesc un orar regulat de
- să nu mai eliminare
prezinte distensie - pacienta să prezinte zona
abdominală, perianală curată, o ajut la efectuarea
flatulenţă toaletei
- schimb lenjeria de corp la nevoie
- asigur suport psihic pacientei
- exerciţii fizice zilnic
- la indicaţia medicului administrez
laxativ
 Dulcolax 1dr/1zi
2. Nevoia de a - deficit de - pacienta să se - previn infecţiile nosocomiale prin - pacienta a învăţat
fi curat şi cu autoîngrijire preocupe, să se respectarea măsurilor de asepsie şi că îngrijirea sa o face
tegumentele datorat îngrijească şi de antisepsie să se simtă mai bine
protejate problemelor aspectul ei - pacienta va fi educată să consume - pacienta are
cu care se exterior legume şi fructe tegumente intacte și
confruntă - pacienta să nu - stimulez pacienta să se spele, să se normal colorate
manifestat prezinte îmbrace, să-şi aranjeze părul
printr-un disconfort - ajut pacienta în efectuarea toaletei
aspect exterior - pacienta să aibă şi o încurajez în progresele făcute
neîngrijit o stare de bine - schimb lenjeria de corp şi de pat
fizic și psihic de câte ori este nevoie
3. Nevoia de a - dificultate în - realizarea unei - execut cu pacienta exerciţii de - pacienta se
se mişca a se mişca bune mobilităţi mobilizare mobilizează singură
datorită - efectuarea de - redau încrederea pacientei dar cu teamă
paresteziei la exerciții la - înlătur stimulii exageraţi din - rezultatele
nivelul nivelul tuturor mediul înconjurător (zgomote, analizelor de
membrului articulaţiilor lumină puternică, număr mare de laborator:
stâng inferior - să se menţină în vizitatori) uree=19 mg%,
- alterarea limite normale - măsor şi notez în F.O. valorile glicemie=110 mg%,
spațiului funcţiile vitale funcţiilor vitale Hb=12,26 g%,
personal - pregătesc pacienta pentru VSH=8/13 mm,
explorări clinice şi paraclinice calcemie=9,6 mg%,
la indicaţia medicului se AST= 33 U/L,
administrează: AST=35 U/L,
Fenobarbital 1cpx2/zi VDRL= negativ,
Clorpromazin 1cpx3/zi Ht=44%;
Multivitamin1cp x2/zi Colesterol seric
Fenilopină 1cp x2/zi total=220 mg/dl;
MemoPlus 1 cp/zi Sumar urină
Ibuprofen 1 cp.2/zi =albumină, glucoză,
nitraţi – absenţi;
rare leucocite
4. Nevoia de a - dificultate de - pacienta să fie - port discuţii cu pacienta dacă - pacienta
se alimenta a se alimenta hidratată şi anosmia este intermitentă sau este colaborează şi se
 prin pierderea alimentată permanentă şi aflu că lipsa alimentează corect
temporară a conform vârstei mirosului apare din când în când şi - pacienta nu
mirosului nu durează perioade lungi de timp prezintă semne de
- monitorizez ingestia de alimente malnutriție
şi lichide, a greutăţii
- stimulez apetitul pacientei prin
asigurarea alimentaţiei în funcţie de
preferințele ei
- ajut pacienta să se hrănească cu
alimente uşor digerabile cu un grad
crescut de vitamine şi minerale
aranjate frumos pe farfurie pentru a
o atrage să le consume
- la indicaţia medicului programez
şi însoţesc pacienta pentru a efectua
o electroencefalogramă somn-
veghe

Zilele III-IV

Nevoia Diagnostic de
Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
deficitară îngrijire

1. Nevoia de a - comunicare - pacienta să - asigur un mediu liniştit, plăcut - pacienta s-a

comunica ineficientă la folosească mijloace - evaluez funcţia cognitivă a adaptat la noua
nivel afectiv de comunicare pacientei situaţie
adecvate stării sale - facilitez exprimarea - este calmă, nu
- pacienta să fie sentimentelor şi modul în care este agresivă
echilibrată psihic percepe această atitudine - cunoaşte
- sesizez percepţia irealistă a mijloacele eficace
pacientei de comunicare
- favorizez exprimarea - pacienta este
sentimentelor şi a lucrurilor care-o orientată în timp
preocupă şi spaţiu
- pacienta nu va fi contrazisă - este echilibrată
- pacienta este ajutată să-şi psihic
 cunoască punctele forte şi
valoarea sa
- colaborez cu medicii din echipă
şi cu membrii familiei pentru a
rezolva problema
- explic pacientei că trebuie să
colaboreze şi să comunice cu
cadrele medicale şi cu cei din
jurul său
2. Nevoia de a - dificultate de a - pacienta să-și - explorez ce activități îi plac - pacienta nu mai
se recrea se angaja într-o recapete stima de pacientei stă izolată și
activitate sine - analizez și stabilesc dacă acestea participă la
recreativă - pacienta să fie sunt în concordanță cu starea sa activităţile
echilibrată din psihică și fizică recreative simţind
punct de vedere - planific activităţi recreative o stare de confort
psihic împreună cu pacienta fizic şi psihic
- notez reacțiile și manifestările
pacientei cu referire directă la:
starea de plictiseală și tristeţe

Ziua a V-a

Nevoia Diagnostic de
Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
deficitară îngrijire

1. Nevoia de a - incapacitate de - pacienta să - ajut pacienta să-şi exprime - pacienta este

acţiona a participa la acţioneze disconfortul spiritual echilibrată psihic
conform activităţile conform - îi citesc cărţi religioase şi îi
convingerilor grupului său de propriilor răspund cu calm la întrebări
apartenenţă credinţe şi valori - facilitez întâlnirea dintre preot şi
religioasă - pacienta să fie pacientă
- frustrare în faţa echilibrată psihic
atitudinii altora
2. Nevoia de a - deficit de - acumularea de - identific obiceiurile şi - pacienta a
învăţa cunoaștere a noi cunoștințe deprinderile greşite ale pacientei asimilat şi înţeles
 afecțiunii şi a - ţin lecţii: de formare a informaţiile despre
evoluției sale deprinderilor igienice, de natura afecţiunii
alimentaţie raţională, mod de sale
viaţă echilibrat, de administrare a
diferitelor tratamente
- efectuez demonstraţii practice
- încurajez şi o ajut la dobândirea
noilor deprinderi
- verific împreună cu pacienta
dacă şi-a însușit noile cunoștințe
şi deprinderi

Medicaţia prescrisă de medic

Se externează în stare ameliorată la solicitarea bolnavei.

Se recomandă:
- tratament conform Rp: Fenobarbital
Clorpromazin
Diazepam
- interzicerea consumului de alcool
- reinternare la nevoie