Ministerul Samatatii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie »N.Testemitanu” CATEDRA STOMATOLOGIE TERAPEUTICA Diana Gortolomei Candidozele mucoasei cavitatii bucale Recomandari metodice Chisinau 2003Aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF “N.Testemifanu" Proces verbal nr_5 din 2.0 vanortic 2003 Sofia Sirbu, profesor universitar, catedra stomatologie terapeuticd USMP "N. Testemitanu”. Turie Spinei, conferentiar universitar, catedra stomatologie pediatric USMF “N. Testemitanu”. Recomandarile metodice sunt destinate medicilor stomatologi, dermatologi si de familie. Ele pot servi in calitate de sursi didacti si ascultatorii cursurilor de reciclare de profil. pentru studenfi, rezidenti Candidoza mucoasei cavitafii bucale in ultimii ani a sporit considerabil numarul afectiunilor provocate de microorganismele conditionat-patogene. Printre ele un loc distinct il ii bucale. Ea este determinata ca 0 ” demult cunoscuti, fiind totodata o ,,maladie postterapeutica”, ce fine de grupa de infectii nosocomiale (Wenzel R.P., 1991), define candidoza mucoa afectiune din categoria ,maladiilor contemporane ale civilizati € Actualitatea infectiei candide este conditionata de cresterea continua a acestei patologii, devenind o problema de sinatate publica. in fiecare an in lume se inregistreaza circa 2 min. de bolnavi cu micoze, ce se sfirsesc letal in 0,1% cazuri. Frecventa patologiei, interacfiunea cu unele afectiuni de ordin general, cit si complicatiile de caracter local determin’ importanja problemei date pentru medecina practic’. Patogeneza candidozelor bucale in patogeneza afecjiunii candide rolul principal este rezervat starii generale a macroorganismului, sensibilitatii lui fafa de levurile genului Candida si posibilitayii mobilizarii mecanismelor interne de aparare si Q@adaptare . Prin urmare, in procesul analizei patogenezei candidozei, o atenfie deosebitd trebuie si fie acordati macroorganismului, ca un substrat de baz& in dezvoltarea fungilor Candida, ca unui mediu, ce intensificd sau slabeste activitatea lor patogenicd. Este bine cunoscut faptul, c& ciupercile din genul Candida sunt 0 parte componenti a florei normale a mucoasci bucale. Conform datelor literaturi la pacientii practic sinditosi ciupercile Candida se prezinta pe ‘mucoasa bucali intre 5,77 si 53.2 la suti cazuri. Ca agenti condijionat-patogeni ele saprofita in continutul crevaselor gingivale, plicilor inguale, cavititilor carioase si canaliculelor dentinare Cu toate ci, ciupercile sunt considerate drept reprezentanti inofensivi a microflorei normale a organismului uman, in unele cazuri pot lua rolul factorilor etiologici, Deseori exist’ o maladie subadiacent’ grava, ce favorizeazA aparitia candidozei. in cadrul lor o importanta 4 se atribuie afectiunilor tractului gastro-intestinal, deosel endocrinopatilor, hipo- si avitaminozelor, dereglirit schimbului de substanfe, stirilor imunodificitare, vegetoneurozei etc. Ca factori@® principali de rise in dezvoltarea Candidozei ni se prezinta si {ntrebuinfarea de lung durata a antibioticelor contemporane puternice, steroizilor, chimiopreparatelor, citostaticilor si radioterapi Factorii mentionafi duc la dereglarea mecanismelor interne de rezistenti a organismului omului pe fonul statusului imun de acum schimbat, ca urmare are loc aetivarea florei ciupercilor, ce saprofita pe mucoasa cavititii bucale, piele si alte organe. Astfel, patogeneza candidozei este destul de complicata si depinde de mulfi factori exogeni si endogeni, care contribuie la dezvoltarea candidozei mucoasei cavitatii bucale si pielii in mod direct si indirect. Unrol determinant in patogeneza candidozei il are dismicrobismul Macroorganismul sinitos dispune de un ecosistem microbian constant, patologice ao formeazt un dezechilibru intre macroorganism si microflora, cea ce asigurat gi controlat de sistemul nervos. in diferite s duce la disbacterioz, Tar reprezentanfii genului Candida, inclusiv si unele microorganisme intensiv se inmulfese si devin virulente. ‘Nu mai pufin important& in etiopatogenia candidozelor este gi insuficienfa vitaminelor C, B, B, PP. Microbii din organismul omului particip& la sinteza vitaminelor B, B, B,, K, inhiba cresterea i dezvoltarea microorganismelor patogene si conditionat-patogene, produc ferment i digestivi. Prin urmare, ei servese ca factori nespecifici de aparare a macroorganismului. Sub influenja preparatelor medicamentoase, indicate nerafional, are loc inhibifia activitayii microorganismelor saprofite si condifionat patogene, ca urmare se dezvoltd avitaminoza, se deregleaza activitatea enzimatic’, ceea ce si mai mult micgoreazai rezistenta organismului si agraveazd disbacterioza. © deosebita importanfa in patogeneza candidozei au condi create de patogenitatea ciupercilor levuriforme, ce produc deregliri a reactiilor imune pe fonul diferitor afectiuni generale cronice si intoxicajii cu alcool. Pot predispune catre aparitia candidozei la maturi de asemenea i infectiile intestinale, afectiunile hepatice. Candidoza adesea se dezvolt pe fundalul tuberculozei , proceselor canceroase. anumiti. importanga in plan patogenetic are gi dereglarea dic Pe fundalul candidozei se urmareste dereglarea echilibrului hormonal, schimbului de substanfe: lipidic, proteic, indeosebi a celui glu Schimbarile ce au loc in componenta microflorei normale a macroorganismului pot fi cauzate si de intrebuintarea nerafionala si de lungi duratd a preparatelor medicamentoase. Aceste preparate inhib activitatea multor tipuri de bacterii,slabind prin aceasta sistemul imun, ‘ca urmare sporeste cresterea gi multiplicarea ciupercilor din genul Can- ida, care sunt antagoniste fat azotul, ce intra in componenta penicilinelor, tetraciclinelor, de ele. Ele sunt capabile si asimileze streptomicinei si antibioticilor din alte grupe. Factorilor medicamentosi ca: antibjoticile, citostaticile, corticosteroizii, contraceptivele orale etc., le sunt dedicate lueraile autorilor (Kamkun ILH., exnaxon H.JL., 1978; Mathur S. et al., 1978, Nalting S., Fegeler K.,1979)Traumele, ca factor predispozant, deregleaza integritatea mucoasei cavitafii bucale si contribuie la formarea “ portilor de intrare” pentru plitrunderea fungilor din exterior sau a celor ce saprofita pe mucoasa bucald si picle. Trebuie de mentionat, ci trauma chimic’, pe ling’ faptul c& contribuie la formarea ,portilor de intrare”, dezechilibreaz’ functia de protectie a tegumentelor si mucoaselor, schimbind pH suprafeti. Un alt factor este umeditatea si temperatura inalti, ce contribuie Ja macerarea mucoasei si stratului epitelial. Acest fapt se confirma prin aparitia mai frecvent& a candidozei la persoanele ce locuiesc in regiunilAQ) cu o climi calda si umeda. Contribuie la dezvoltarea candidozei mucoasei cavit glositele — limba plicati, descuamativa, romboida, afectiunile mucoasei cavitatii bucale — gingivitele, lichenul rogu plan, stomatita aftoas’, parodontitele; caria dentara; traumele protetice persistente; noxele profesionale etc. Mulfi autori considera, c& leucoplachia, lichenul rosu plan si glosita romboida pot fi insofite de o dezvoltare vaditi a ciupercilor Candida, ceea ce trebuie luat in considerafie in procesul de diagnostic si tratament al pacientilor. In 1954 Bartels si Buchbinder studiind confinutul canalelor radiculare au depistat prezenta ciupercilor levuriforme, mai frecvent depistind Candida albicans si mult mai rar Candida krusei si —?— guilliermondii, La parerea autorilor, frecventa depistarii ciuperciloi levuriforme este direct proportional cu utilizarea antibioticilor in tratamentul patologiilor odontale. Despre dezvoltarea ciupercilor levuriforme in focarele carioase odontale mentionau inci Mopos E.5L (1962) si Lange, Bossman (1968), Afectiunile parodontivlui cu schimbarile ce se petrec la nivelul inveligului epitelial pe parcursul procesului de inflamatie, disjunctie © gingivala si depunere de tartru — la fel contribuie la dezvoltarea ciupercilor Candida, care sustin i agraveaza procesul patologic initial. De aici rezulta ca identificarea speciei Candidelor izolate din leziune are 0 mare important pentru aprecierea naturii acestor leziuni. insi rezultatul probelor de laborator in leziunile mucoasei bueale precum si acelorlalte regiuni trebuie corelat cu simptomatologia clinica. Particularitigile ale candidozelor bucale Forma primara si cea mai raspindit’ a candidozei este mérgatitirelul. Ca afectiune umana el a fost descris din cele mai vechi timpuri de Hipocrat si Galien, Agentul patogen este pus in eviden}a pentru prima oard in anul 1839 de B.Langenbeck. in anul 1842 M.Gruby numeste ciupereile muguetului aftofite, iar Ch, Robin (1853)— Oidi albicanas. ‘Termenul de Candida este adoptat de Congresul Intemational de Microbiologie din anul 1939. in legturé cu multiplele denumiri a agentului patogen exista si diferiti termini de semnificare a acestei afectiuni : moniliaza, levuroza, blastomicoze superficiale, candidomicoza, candidoza ete. in stomatologie o larg’ raspindire a primit qqiretsl= candidoaa”. in cadrul clasificatiilor existente ale candidozei superficiale, mai definita este clasificatia adust de Apuenuu A.M. si Crenanmuesa 3.11965), care evidentiaza trei forme a afec{iunii : candidoza mucoasei, candidoza pielii, candidoza viscerala (sistemica). insusi candidoza mucoasci in viziunea lui Mapyenxo A.H. si Pynerko M.M. (1972) se subdivizeaza in: 1. cheilita candidomicoticangulita candidomicotica; glosita candidomicotica (eroziva, infiltrativa, descuamativa, critematoasi si hipertrofica); 4, afectarea in ansamblu a mucoasei bucale sub forma de stomatita candidomicotica Manifestarile clinice a candidozei mucoasei bucale se clasifica conform urmatoarelor criteri © din punct de vedere a evolutiei - acute gi cronice, care Ja rindul lor pot fi recidivante si persistente, © dupa localizare — faringite, tonsilite, stomatite, gingivite, glosite, cheilite, stomatite angulare © dupa tabloul pseudomembranoase, eritematoase (atrofice), clinico-morfolog hiperplastice (hipertrofice), ulcero-erozive Tabloul clinic al candidozei mucoasei cavitatii bucale este vast descris {n literatura, ins’, nu totdeauna descrierile clasice ale tabloului clinic al candidozei coincid cu ceea ce intilnim in practica medicala zi de zi. Manifestarile clinice ale candidozei variaz& de la caz la caz, depind de tipul infectiei, virsta si imunitatea macroorganismului, prezenta afectiunilor concomitente, administrarea preparatelor medicamentoase (antibiotice, corticosteroizi), cit si de multi alti factori, Candidoza se manifest atit sub forma localizata (afectarea pielii si anexelor ei, mucoasei bucale si organelor interne), cit gi sub forma generalizata. Merita arentie si caracterul acuzelor date de pacienti, care de regul sunt multiple, variate gi determinate de anumiti factori, Din numarul lor fac parte durerile intense de caracter nedeterminat, senzatiile de usturime, furnicaturi” in regiunea mucoasei cavitatii bucale, tulburari de sensibilitate, xerostomie, lipsa poftei de mincare ete. Forma ,,clasic&” si cea mai raspindita este candidoza acutit pseudomembranoasé, cunoscuta si ca margiritarel. Ea poate afecta orice regiune a cavititii bucale, mai frecvent - mucoasa jugal, rareori—bolta palatind, limba, apoi celelalte suprafete. Inifial apar depuneri punctiforme de culoare alba, apoi pelicule cu aspect brinzos. Depunerile usor se inlatura la raclaj cu spatula, astfel descoperind suprafata mucoasei de culoare rosie aprinsa, uneori hemoragica. Peliculele pot conflua, formind _ plici albicioase, raspindite pe toata suprafafa mucoasei, O acumulare mai mare de depuneri se observa in zonele de retenfie. De regulé, eziunile nu sunt dureroase, ins la traumare sau asocierea florii bacteriene apar eroziuni gi ulceratii. in acest caz depunerile pot primi un aspect gr: La pacientii cu HIV- SIDA gi alte tipuri de imunodificienge des se intilneste forma cronicd pseudomembranoasé a candidozei, caracterizata prin evolufie persistent, de lung durata si rezistenf& la terapie. Particularitijile clinice a formei date sunt: antrenarea in proces atuturor regiunilor mucoasei bucale si formarea peliculelor la detasarea cdrora se pune in evidenta o suprafafa eroziva, hemoragic’ . Forma acuta atroficd mai numiti si acuta eritematoasa, uncori - descuamativa, afecteaz orice suprafaté a cavitatii bucale, mai freevent limba. Ea poate aparea desinestitator sau ca urmare a candidozei acute pseudomembranoase. Adesea este si o complicafie a terapiei antibacteriene cu preparate antibiotice, o consecin{a a corticosteroizilor aplicati local sau sub forma de inhalafii, La o manifestare independenta a bolii se urmireste © descuamarea epiteliala a corpului limbii de scurta durata cu formarea peliculetor. Focarele leziunii sunt prezentate prin pete eritematoase ce ausuprafaya neteda cu aspect licuit, Atunci cind in proces seimplica limba, ichis, devine neteda, Iucioasa, cu mucoasa ei primeste 0 culoare osu papilele atrofiate (glosita atrofica) — simptomul ,imbii cauciucate”. Forma acuta atrofica este insofita de dureri puternice, senzatii de usturime si uscdciune in cavitatea bucali, in glosit4 migcarile limbii sunt limitate, ca urmare a traumei suprafefelor ei laterale de citre dinfi, produeind edemul limbii, Mucoasa devine foarte sensibila la excitantii tactili, chimici si termici, ceea ce provoaca dureri la intrebuinfarea alimentelor de consistena dura, prea reci sau fierbinti © Catre forma dati se refera si stomatita acuta provocata de protezele dentare. Sub protez se pune in evidenté eritema cu o suprafafa clara, strict delimitata si mucoasa edematiata. Forma cronicé atroficd a candidozei cel mai des se intiIneste la pacientii in virsta, purtatori de proteze dentare, sinonimul cArcia este stomatita protetica (engl.—denture stomatitis). Ea se deosebeste printr-0 simptomatologie foarte modesta, de aceea se depisteazin clinic numai {n timpul schimbarii protezelor. Adesea forma data se combina cu candidoza angulara. Pentru ea este caracteristicé prezenja eritemei ‘ronice si edermu! mucoasei din vecinatatea protezei, De regula, protezele maxilarului inferior nu provoack stomatita Atrofia cronic& a papilelor de pe corpul limbii se evidentiazd intr- © forma anumit& a candidozei cavitifii bucale, numita glosita mmediand © rombicé (glossitis mediana rhombica). In trecut aceasta afectiune era considerati ca anomalie de dezvoltare a arcului bronhial si tuberculul impar (tuberculum impar) Actualmente glosita mediana rombica este examinat ca afectiune dobinditi asociat& cu colonizarea candidelor si candidoza mucoasei bucale, dovedit prin cercetari comparative microbiologice gi histologice © © si intilnita deseori in infectia HIV-SIDA. in acelasi timp nu este exclusi dezvoltarea acestei afectiuni, determinata de ali factori dobindifi. Pentru glosita mediana rombica este caracteristie’ aparitia focarului de forma ovali sau romboida cu papile atrofiate, localizat in mijlocul corpului limbii. Focarul are granite strict delimitate, suprafafa lui fiind in dependengai de forma: neteda, cu aspect de tuberozitati sau papilomatos. De regulé, afectiunea nu este insofita de senzafii subiective, inst in unele cazuri pacientii pot remarca senzafii de arsura si usturime ce apar sau se {intefese in timpul alimentatiei. Candidoza cronica hiperplastica (hipertrofic’, leucoplachia candida) cel mai des se intiIneste la fumitori, in eazuri unice la purtitorii de proteze dentare, Pe mucoasa jugala, mai rar pe limba apar pete si plici de diferite dimensiuni. Ele, spre deosebire de leziunile candidozei pseudomembranoase, se inlatura de la stratul epitelial subiacent mai dificil. injurul placilor uncori se observa burelet de hiperemie, Eruptiile de regula nu sunt insofite de senzajii subiective. Pe limba se observa hipertrofia papilelor filiforme, asa-numitul simptom de ,hirtie catifelata” sau ,,limba neagra piloasa”. Forma cronica hiperplastic’ a candidozei mucoasei cavititii bucale necesita o atenfie deosebiti, deoarece in 15- 20% cazuri are loc malignizarea ei. Aceasta forma a candidomicozei aminteste leucoplachia, care in literatura este notat’ ca pseudoleucoplachic. Trebuie acordata atenfie si focarelor ce combina elementele eritemei gi leucoplachiei, deoarece in ele este mare probabilitatea unei malignizari deja aparute. ins& pind in prezent nu-i determinat faptul-este malignizarea o consecin{a a infecti i provocatii de candide sau are loc infectia secundara pe suprafafa epiteliului deja schimbat,Forma cronicé granulomatoasa sau nodulara a candidozei se intilneste rar si nu este evideniata in toate clasificarile, Leziunile se localizeaz mai des in regiunea corpului limbii. Pe mucoasé apar noduli nu prea mari care in unele cazuri pare s& semene cu ,pl&ci de pavai,. Forma ulcero-erozivé sau local invaziva in cavitatea bucala se {ntilneste foarte rar. Eaa fost descris& de Cox JJ, T, Allen C.M. siPlouffe LE. (1996) la pacientii cu cetoacidoz& in diabetul zaharat si studiata de Ceprees A.1O., Ceprees 10.B.(2001) pe fonul poliendocrinopatiei autoimune € Perlegul (mai numit stomatit® angular’, cheilit’ angular’, candidoza unghiurilor bucale) poate fi asociatéoricarei forme de candidoz& bucelé sau se dezvolti desinestititor ‘Afectiunea se intilneste la persoanele in virsti, purtitori de proteze totale, cu plici adinci in regiunea comisurilor bucale, ce apar in musctura diminuatd, Cheilita angulard se inregistreazs adesea gi la copii, ca urmare a unor deprinderi vicioase, Din numtrul altor cauze fac parte: infectile bacteriene, avitaminoza, in special, deficitul de fier. De reguld, perlegul se remarca in regiunea comisurilor labiale bilateral. Tabloul clinic se prezinta prin eritem gi fisuri in regiunea angulard; poate fi observati si o pscudomembran albicioasé, ce se inlitura usor (stratul de epiteliu macerat. Leziunile pot fi dureroase in cazul efectuari migctrilor de deschidere a bucale si buzelor . € ‘Afectiunea dati este predispusé cltre 0 evolutie cronic’ recidivanté sau persistent’. Cu timpul in jurul fisuri se dezvoltto infiltrate, fisura se adinceste, iar marginile ei se ingroasi, Sectorul cutanat a colfurilor cavitii bucale este edemafiat, hiperemiat, apare cu timpul infiltrafia, descuamarea epitelial, in unele cazuri, posibil ca urmare ainfecfillor secundare bacteriene, apar cruste subfit, gélbui alta forma cronica de candidoza a cavitatii bucale, este cheilita 10 micoticd, Fa se intilneste foarte rar, mai mult la pacienfii cu diabet zaharat. Cheilita exfoliativa’ Candid —asociatd se examineazi ca forma a candidozei orofaringiale ce apare in infecfiile HIV-SIDA. Cheilita de obicei se asociazat cu perlesul sialte forme de candidozai bucala, mai desu stomatita protetic’. Leziunile se localizeazi pe bordura rosie a buzelor, de reguli, pe buza inferioar®. La inceput pe fonul unui edem moderat si eritemei se observa macerarea epiteliului si descuamarea superficiala. Mai tirziu pe locul descuamitilor se formeazi pelicule, care iniial usor se inlitur, iar eu timpul se transforma in plici bine fixate cu margini festonate sub care se observa formatiuni erozive. Buza se acoperii cu fisuri radiale, cruste. Erupfiile se insofese cu senzafi de usturime, uscaiciune, dureriinregiunea fisurilor. Pentru aceasti afec{iune este caracteristicd evolutia cronic’ recidivata. Particularititile microbiologice ale candidozelor bucale Cei mai simpli reprezentanfi a fazei fermentative sunt levurile -celule izolate, de forma mai freevent ovalé si dimensiuni medi dela3 la6 microni “Miarimea celulelor levurice sti a baza determindtii varietaii lor. Astfel, dupa dimensiuni ele sunt divizate in trei grupe: celule mici (2-5)*(3-7,5)M, medi (3-6,5)*(3,5-12,5)M gi mari (3-8,5)*(5-14)M@. S-apusin evident celula levuric’ tindr, de forma ovoida, pe cale de inmugurire, cu membrana celular neomogen’ si inegala ca grosime. ‘Aspectul neomogen este datorat prezenjei unor mase electronoopace, neregulat inclavate in membranii, Pe partea intemé, membrana este 12 delimitata si neregulatd, continuindu-se cu citoplasma, ceca ce ne permite sf presupunem c ea nu este o simpli membrana celulara, ci o structurit mai complex, rezultaté din sudarea membranei celulare cu cea citoplasmatic& fntr-o formafiune unitara, Se mai evidentiaza si alte organe (ristice ca: nucleul, inconjuratde membrana nuclear’, mitocondrii, MWvacuole si clamidospori cu perete gros si ampli vacuolizare, componenta filamentoasé microcapsulara, canalele trabeculare incluse in peretele celular. mugurire (inmulire) se formeaza celulele- in rezultatul procesului fiice, mai numite blastoconidli. Foto 1. Candida albicans: blastoconidii Provesul de formare a conidilor este multipolar. Aceasta inseamnii cA aparitia celulelor-fiice se petrece concomitent in 1-2-3 si mai multe regiuni @) a celulei materne. in timpul inmultirii (inmuguririi) pe sectiunea unui pol celular proemineazd membrana si se formeazi o porozitate, prin intermediul cireia se elimina o parte de citoplasmé cu organelele incluse in componenta ci, Dimensiunile cetulei nou-formate se maresc treptat, neajungind putin la proportille celei mateme. Catre sfirsitul procesului spre istmul format intre celule-fiicd si cea matem& migreaz% nucleul, unde se divizeaz’, dupa ce ccelula nou formata se constituie complet. 12 in unele cazuri celulele nou-formate nu se separa de cele matemne, dar se alungesc gi rmin inlinguite, amintind prin tot exteriorul sau formatiunea miceliari. in literatur’ astfel de lanfuri poarté numirea de pseudohife, iar totalitatea lor formeaz’ pseudomiceliu. Pseudohifele — prezinta lanuri de celule levuriforme ce au doar 0 asemiinare partiala externa cu hifele adevérate. Structural celulele pseudohifelor sunt despartite intre ele prin dou’ membrane, neseparate dup’ Inmugurire, astfel deosebindu-se de septurile hifelor adevarate, ce sunt mai superior organizate. Fiecare celullt © ‘in tantul pseudohifelor facejonefiune lao extremitate cu celula sa mater’, iar la alt extremitate cu celula-fiic’ nou-formati. Se mai deosebese pseudohifele de cele adevarate si prin lipsa unitaiii membranei de invelis. Diagnosticul microbiologic al candidozelor bucale Variatele manifestar clinice ale candidozelor mucoasei cavitatii bucale complica stabilirea diagnosticului de candidoz numai in baza semnelor clinice caracteristice. De aceea 0 deosebiti importanti in stabilirea diagnosticului are investigatia microbiologica, Prelevatele micologice per- mit sd identificdim levurile gis apreciem cantitatea lor. Prelevatele repetate fae posibil a urmiri evolutia si confirma vindecarea. Diagnosticul de laborator se bazeazi pe cercetarea elementelor @iungice, prin examenul direct al prelevatului gi prin izolarea Candidei in culturi, urmaté deidentificarea speciei. Candida albicans fiind singura specie care poate fi determinatd prin criterii morfologice de diferentiere si anume prin producere. de chlamidospori pe medii speciale, precum i prin filamentare in ser, Pentru alte specii de Candida se recurge la studiul caracterelor fiziologice, care este laborios, in calitate de material pentru cercetirile de laborator servesc pelicule albicioase si depuneri pscudomembranoase din regiunile afectate. Prelevatul 13serecolteazX de pe mucoasa bucaliicuo spatula sterili sau chiureta Volkmann launraclaj intensiy, fi a provoca trauma fesuturilor gi apartia hemoragiei Examenul direct se efectueazat prin cercetarea prelevatelor in frotiu la microscopul optic, utilizind de regula colorafia Gramm, Ziehl-Neelsen sau Romanovski-Giemsa. in coloratia dupa Gramm celulele levurice se prezint& de oculoare violet-inchis sau colorateneuniform: straturile perferice acelulei sunt violete, pe cind in centru-roze. Se infilnese §i celule eolorate complet in rogu - cele Gramm-negative. Celulele colorate dupa Ziehl- Nelsen primese culoarealbastraicu granulafiroz-galbene—ineluziuni lipi-@ de, ce apar pe un fundal albastru. In frotiurile colorate dupa Romanovst Giemsa se observa celulele roz-violete, cromatina-rosie, granulatiile de voluting—violet-inchis, Astfel examenul microscopic direct pune in evident prezenfa Candidei sub forma de levuri- miei celule izolate de 2-4 microni, rotunde sau ovale, burjeonate (sub forma de ,,cozonac”), cind sunt pe cale de reproducere, cu un perete subtire, insojite sau nu de filamente miceliene. Filamentele cilindrice formeaz articole de lungimi variabile simple sau ramificate, cu extremitifi rotungite, misurind 3-5 microni diametru, in ungime de 500-600 microni, alcituite din celule asezate cap la cap. Uneori, dou’ articole sunt in prelungire unul cu celdlat, iar la punctul de jonetiune se observ, adesea, citeva elemente burjeonate. Aparifia filamentelor permite de a pune diagnosticul de Candidoza cu certitudine. Prezenfa clementelor levurice la examenul direct mu dispenseaztl ‘urmarea cercetirilor prin zolarea i identificarea Candidei. Astfel prelevatul se insiminfeaza in cutia Petri cu mediu geloza glucozati Sabouraud, aditionati cu 0,5%o clorocid sau cu clorocid si clorhexidin& 0,5%e (actidiont) Spre deoschire de prinul (ce inhib contaminate bacteriene), ultimul inhib dezvoltarea unor levuri saprofite gi a mucegaiurilor. Pe aceste dou medi utilizate toate speciile de levuri se dezvoltitin jur de 24-48 ore sub forma de colonii mult aseminatoare, Temperatura de cultivare variazA intre 26° C gi 14 37° Cin dependenté de localizarea superficialé sau profunda. Macroscopic coloniile Candida albicans sunt de tip $, 2-4 mm diametru, abicioase, netede, cremoase, rotunde, bombate, lucioase, aderente. Foto 2. Candida albicans : aspect cultural Metoda traditional de diagnostic microbiologic a infecfilor micotice in stomatologie efectuati pindin prezent este relativ complicaté si costsitoare. @S"> aspoctul dat s-a claborat diagnosticul microbiologic rapid, care permite argumentarea unui tratament complex antimicotic, rational si efectiv. Pentru aceasta au fost elaborate: 1) mediul de cultura selectiv pentru izolarea, multiplcarea si indicarea rapida a levurilor C. albicans (MSD-Cand), ce permite determinarea prezenfei levurilor in materialul de examinat si aprecierea preventiv a etiologiei microbiene in procesul patologic. MSD-Cand elaborat prezint& o micropeticulé. cristalizaté sterilé 15‘ixati Ja undul laconuiuicuvolumulde 100ml Pentruincicareaprezente Jevurilor din genul Candida in flaconul cu MSD-Cand se aplica materialul de examinat in 2,0 ml apa purificati sterilé, Timp de 2- 3 mimute mediul se dizolva, apoi se incubeazA in termostat Ia temperatura de 37° C pina la 9 ore, fn cazul prezenfei levurilor din genul Candida in materialul de cercetat, culoarea initiala a mediului rosie se schimba in galben. in lipsa levurilordin genul Candida—in materialul de cercetat culoarea initial rogie a medivlui nu se schimba € e@ microtestsistemul pentru determinarea rapid a caracterelor zaharolitice a levurilor genului Candida. Acest test valorifica pentru diagnostic, facil specici C. albicans sau diferentierea ei de alte specii a genului Candida, bazindu-se pe proprietifile biochimice ale micromicetului. 3) procedeul complex pentru diagnosticul microbiologic rapid al ‘candidozelor bucale, care include: ~ _prelevarea probelor; — determinarea pH-ului lichidului bucal; = microscopia prelevatelor; — {nsiminjarea prelevatelor in MSD-Cand; = microscopia din MSD-Cand ; e — identificarea izolatelor din MSD-Cand; — determinarea sensibilitaii la antibiotice, chimioterapice Cnn Abastrade wetikn seu find identificarea ‘Schema 1. Procedeul complex pentru diagostcwl rapid aleandidocslorburale siantiseptice; — rezultatul final si coneluzia. (Vezi schema 1.) Importanta acestui diagnostic este esenfial in medicina, pentru schemei terapeutice, a prognosticului si a unor mésuri Absstroderetlen son permite stabil adecyate de profilaxie. 16 7‘Tratamentul candidozelor bucale ‘in comparatie cu gama larga a fungilor implicati in patologie gi cu multiplele localizari ale acestora, mijloacele farmacologice de cate dispune astazi medicina sunt nesatisficaétoare ca numr si adeseori chiar ca eficacitate. Tratamentul local al mucoasei cavi dificultaji. El are un caracter restrictiv, nereusind restabilirea complet, ucale adesea prezintd fanctionala si structural a zonelor afectate. Deaceea afectiunile candida) cu polimorfismul manifestiilor clinice, evolujia recidivanta si de lung’ durati, schimbarile imunobiologice a organismului necesita o atitudine individuala si insistenta in tratament. El trebuie si fie orientat in directia lichidarii simptomatologiei clinice, combaterii reactiilor alergice gi preintimpinarii recidivelor. in micologia medical nu atit de frecvent apar preparate noi cu o eficacitate inalté si inofensive pentru organismul omului. Prin urmare succesul tratamentului in mare masura este determinat de o selectare rational a preparatelor fungicide. Ele pot fi divizate in citeva grupe: 1. antibiotice polien-macrolide; compusi azolici; preparate alilamine; ane E 25 & triazolii, Prin urmare tratamentul pacienfilor cu candidoza este complicat gi urmeaziafi petrecut strict individual, luindu-sein considerate starea general a pacientului si particularitajile proceselor patologice urmarite la el. Rezistenfa inaltt si adaptarea rapid a ciupercilor Candida catre preparatele antimicotice, eit si afectarea tot mai frecvent a mucoasei 18 bucale cu tipuri rare de ciuperci, inalt rezistente, explic& necesitatea cercetérilor continu’ si implimentarea in practica a remediilor antimicotice. in consecinZ, in medicin’ si-a gasit aplicarea un preparat nou antimicotic cu proprietii antibacteriene si antifungice pronuntate - »Nucina” (sol. alcootic& de juglon’ 0,2 %). Caracteristicile povitive ale acestui preparat au contribuit la aplicarea ki scopul obfinerii regresului rapid a manifestirilor clinice s-a elaborat in tratamentul local al candidozelor mucoasei bucale. in Qetoda de tratament, care consta in: = efectuarea unui detartraj minutios; — prelucrarea antiseptic& a mucoasei cavititii bucale cu sol. H,0,-3 % sau furacilind in scopul inlaturarii depunerilor moi; ~ _utilizarea antimicoticului sub forma de irigati si aplicajii Pacientii de asemenea sunt obligati sé menfina igiena individuala oral. Curele se petrec pe parcurs a 10 zile, La o perseverentéia evolutiei ‘tratamentul se prelungeste pind la 14 zile, Dinamica tratamentului se verificd prin studiul frotiurilor si insimanfarii pe mediul nutritiv. Evide lozei complex. in cadrul lui se aplic& preparate atit cu actiune localé, cit si jicotice de sistem. Din arsenalul terapeutic antimicotic s-au rea factorului etiologic, ce sti la baza patogenezei fiece caz concret, impune aplicarea unui tratament selectat compusii triazolici, datoria faptului c& nu produc reactiile adverse intilnite in cazul preparatelor din alte grupe, sau daca ele gi apar (problemele hepatice sau hormonale) sunt mult mai atenuate. Indicarea preparatului antimicotic, doza si longevitatea tratamentului corespunde tipului agentului, rispindirii procesului, duratei afectiunii, virstei pacientilor. in afara preparatelor antimicotice in tratamentul complex ctiopatogenetic a candidozei se include gi 19tratamentul bolilor concomitente, preparate cu actiune tonic general, terapia antiinflamatoare, preparate desensibilizante, tratament extern cu remedii de uz topic, inclusiv si antisepticele. ‘Tratamentul candidozei Durata Alte preparate Candidozammacoasel |, Pieparate ov achiune cavitai bucale aleooliea de juglons tonica generata, slosite, gingivite, | 0,2%)aplicai, 7-14 ile | imunoterapice, stomatite, cheilite, | irigaii de 3-4 ori pe latturi cu stomatite angulare) | zi, Fluconazol antiseptice. 100mgr. 0 data pe 2. Terapia cu aplicarea ,Nucinei” in combinafie cu tratamentul general contribuie la ameliorarea stiri cavitajii bucale, ce se manifesta prin eliberarea mucoasei linguale si palatinale de depuneri, epitelizarea ulcerafiilor si leziunilor de pe mucoasa buzelor, disparitia usturimii, ‘infepiturilor gi altor date subiective. in acest aspect ea contribuie la obfinerea unui efeet curativ pozitiv si la profilaxia recidivelor, avind prioritate in comparatie cu metodele tradifionale. Cele menionate pesmit a considera complexul de masuri prezentat destul de efectiv si merita a fi aplicat in practica clinica. e 20 BIBLIOGRAFIE 1. Buiuc D, Microbiologie clinica. Vol.1. - Bucuresti, 1998 2. Buiue D., Stadoleanu C., Bosnea D, Microbiologie orala - Iasi, 1999, 3. Coman L, Mares M. Micologie medicala aplicata. - Iasi, 2000. Ghicavii V., Sarbu S., Bacinschi N., $cerbatiuc D. Farmacoterapia afectiunilor stomatologice. - Chiginéu, 2002 5, Patras E., Nechita A. Candidoza orala.~ Iagi,.1997. Popa., Valica V,, Ivanon R., Stangaci E. Rel chimici si efectele antimicotice ale derivatilor imidazolici si triazolici, // Curier medical - nr.3, 1998, p.7-8 7. Rusu V., Casian I, Gavrilita V. Materialele cercetarilor preclinice a substanfei Juglon (Nucin8).~Chisinau, 2000. 8. Tovaru S., Burlibasa C. Candidoza bucala.// Medicina moderna.~ ‘Vol.2, nr.5, 1995, p. 249-253. 9. Baglyk T.V., Davitian L.L., Dziuban N.F., Biriukova $.V,, Piminov A.F., Katurova GF.: New developments in the treat ‘ment of oral candidal infection .~ Likarska Sprava (3-4): 143-5, 1996. 10. Cohen L, Oral candidiasis. ~ Oral Surg., 1965, vol.20, 3, p.315-320, 11. Dumsche A.Kerscher A., Tetheyden H., Sahly H. Indications for and effectiveness of fluconazole in oral candidiasis. — Micoses. 37 Suppl. 1:105-9, 1997. 12. Fainstein V., Bodey GP. Candidiasis.- New York, 1985. 13, Holmstrup P,, Bessermann M. Clini genic aspects of chronic oral multifocal candidiasis. Oral Surg i intre structura 1, therapeutic and patho- 21Oral Med Oral Pathol 1983 Oct 56:4 388-395. 14, MacFarlane W., Samaranayake T., Oral candidosis - London, 1990. 15, Marsh P., and Martin M. Oral microbiology.- London, 1992. 16. Odds F.C. Candida and candidosis.- London, 1988. 17. Rossie K., Guggenheimer J. Oral candidiasis : clinical mani festations, diagnosis, and treatment. /! Pract Periodontics Aesthet Dent 1997Aug 9:6 635-641 18, Saltarelli C.G, Candida albicans the pathogenic fungus. -New® York, 1989. 19, Anrounes A.A., Bymbpaxrep JILA., Taskosa JLK., Maro H.H. Kananstos Koxku 1 cstHsHeToIx oGo0%eK.- Mocksa, 1985, 20, Bansenxo I°B.,Maxemmonexutt 10.M., pm B.M. Sis51K -, sepkasio” opranuisMa.- Moca, 2000. 21. Barkaen 9.A., Kopeyneas H.M., JInnosa E.B, Jlanusua 5 eTeHHH KAHIIIOGA MIAKOH KOXKH, HOTTEBEIX MIACTHHOK 1 camaucranx oGoro4ex.// Mmynonatonorns , anepronorns , unexcrosiorHs.- 2000.-Ni2.- ¢.97-99. 22, Boporckuii E.B., Mamxusselicon A.JI, 3a6onenanns ‘caMBucTot OGon04KH HOsOCTH pra H ry6.- Mockea, 2001 23. Bypona C.A., Mepxysiona B.A. Onnir nesenns rpu6xonoii sapexumn 8 cromaroxormn// Cromaronorna.- 1994.- in N2.- €.85-87. 24.Bypona C.A., KypGarona HB. J[uarnoctuxa onoprynuctiseckolt m KarianaosHo uuexmun.// Kamiseckas a6oparopuias zuarnioctinxa.-2000.-N28.- ¢. 41- 43. 25. Janunenckuit H.©., Jleourses B.K., Hecun A.®., Paxnuii 22 26. 21. 28. 29. 30. 31, 32, 33, OK. 3a6onesakna causucroii oGonouKH nonoctH pra. Mockpa, 2001, Misepuenu M.B., AGamugze H.O. Opaainiii xananzos STHONOTHS, MaTOreHes, opraHusauMa neve6uoit oMoUL.// Kammuseckas cromarosorus,-1999,-No2.- c.52-56, Jyxanerx JIM. 3aGonesass cansucroii oSoao4KH ronoeri pra, - Hinxnnii Hosropos, 2000 PeGpeena JILH. MuxpoGuosorus nonoctn pra~Mocksa, 1991 Ceprees A.1O., Ceprees10.B. Kanauaos (npupona mpexu, Mexarsan arpeccnn H sauurrss, naGoparopHias mnarHocrHKa nesenne),- Mockea, 2001 Xanaranoza H.B. Onbir npumtenens aamusuaa srepanun xaniznin03a, // Poe. Kyput. xox. n Benep. Bosteatel,~ 1998,-Ned - 47-48, Xamaranosa HB. Sdextusnocr nanuauiza npu Kanaose 1 Kaw. bapwaxonorua wrepanua ~ 1997,-Ne6 (4).- 6.94 95, Xmeabunuxuit O.K, O Kanaunose ensnerox o6on0%eK.// Apxus naronorsi, 2000, T.62- N26.- ¢.3-10 Ilymexuit A.B, BuiGop dyxrauuqusix npenaparon ana dleveHHia KAHANIO3a CHUSHCTOH OGoNOYKH NoNOcTH pra H Ty6. 1 Cromarosiorus, 1999,- T:78- N&3,~ 0,19-21 23