MEZOTELIOMUL PERICARDIAL MALIGN.

CAZ CLINIC
PERICARDIAL MALIGNANT MESOTHELIOMA
CLINICAL CASE
Rezumat
Mezoteliomul pericardic este o tumoare rară, care rezultă din celulele
mezoteliale ale pericardului. El numără aproximativ 2-3% din totalul tumorilor
primare cardiace și pericardice și 1 % din toate mezotelioamele. Stabilirea
diagnosticului in vivo este dificil din cauza simptomelor nespecifice,
definitivarea căruia are loc abia în urma examenul citologic al bioptatului, iar
posibilitățile terapeutice sunt limitate. În prezentul studiu s-a prezentat un caz
de mezoteliom pericardic primar, descris în clinica noastră, diagnosticul final
fiind stabilit postmortem.
Cuvinte cheie : mezoteliom pericardic, asbest,

Introducere

Scopul studiului a fost de a descrie un pacient cu mezoteliom pericardic primar,

examinat clinic și paraclinic însă diagnosticul a fost definitivat postmortem din
cauza infiltrației în structurile vitale și gradului înalt de malignizare.

Femeie, 81 de ani, a fost internată în s. Reanimare în stare foarte gravă. De

câteva saptamâni acuza dispnee pronunțată, astenie, tratamentul administrat la
domiciliu nu a dat rezultate pozitive. Conștiința clară, apatică, adecvată.
Examenul obiectiv: tegumentele palide, calde, uscate, edeme generalizate,
anasarcă, respirația diminuată în segmentele bazale cu raluri umede, ronflante,
sibilante bilateral, ritmică, FR 24-28/min, SpO2 88% la FiO2 21%. Zgomotele
cardiace clare, aritmice, FCC= 130-125/min, TA 160/100 mmHg. Abdomenul
suplu, mărit în volum - obez, nesensibil palpator, ficatul + 7cm, rinichii nu se
palpează, semnul Jordano negativ bilateral, micții libere. Neurologic :fără semne
patologice, ”de focar” și meningiene. Din istoricul vieții se cunoaste că pacienta
suferă de astm bronșic asociat, evoluție severă, cardiopatie mixtă, hipertensiune
arterială gr. II , risc adițional foarte înalt, fibrilație atrială paroxistică, obezitate
gr. 3. Pacienta a fost investigată clinic și paraclinic.
Electrocardiograma prezenta ritm : fibrilație atrială cu frecvența contracțiilor
cardiace – 105-140\min, axa electrică - orizontală, semne de hipertrofie a
ventricolului stâng , schimbări difuze ale proceselor de repolarizare ale
ventricolului stâng.
 La radiografia cutiei toracice: congestie venoasă – edem, cordul dilatat vădit,
sinusurile voalate, nu este exclus prezența exudatului pleural minimal bilateral
cu accent pe stânga.

Ultrasonografia cavității abdominale: schimbări moderat difuze în parenchimul

ficatului ( ficat de stază), și moderat difuze în pancreas. Puțin lichid liber în
cavitatea abdominală și cav. pleurală pe stânga. Deformare moderată bilaterală a
sistemului calicebazinet al rinichilor.

Ecocardiografia : Schimbări aterosclerotice degenerative ale aparatului

valvular, aortei ascendente. Indurația pereților aortei ascendente, valvei
mitrale. Dilatare ușoară a atriului stâng, ventricolului drept. Foițele pericardului
sunt ingroșate. Lichid în regiunea atriului drept – 12,4 mm. Hipertrofia moderat
concentrică și simetrică a miocardului ventricolului stâng și drept. Funcția de
pompă a miocardului ventricolului stâng este pastrată. Fracția de ejecție – 52%.
Insuficiența valvei aortale gr. 1., valvei mitrale gr. 2, valvei tricuspide gr. 2,
valvei arterei pulmonare grad minim, disfuncție diastolică de tip restrictiv.
Semne de hipertrofie pulmonară moderată . Presiunea în artera pulmonară =
43mmHg .

Starea generală s-a agravat foarte rapid, pe fond de intoxicație tumoroasă și

progresare a insuficienței cardio-vasculare, la bolnavă s-a dezvoltat edemul
pulmonar, ceea ce în complex a servit drept cauză a decesului.

Examenul anatomopatologic a evidențiat o pericardită adezivă.

Figura 1. Pericardul și epicardul îngroșate pînă la 0,5 –
0,7cm, consistența densă, culoare albicioasă.

Țesutul mediastinal era infiltrat cu țesut albicios de consistența densă ce

denota infiltrația cu țesut tumoral. Plămânii în secțiune de culoare roză-roșietică
pestriță cu stază sangvină venoasă. La presiune din bronhii se scurge lichid
spumos în contitate abundentă, semn al edemului pulmonar. În lobul inferior al
plămânului drept se constată o zonă de forma triunghiulară, consistența densă,
culoare roșie-închisă ce denotă infarctul pulmonar hemoragic. Hidrotorax pe
dreapta-circa 800ml. În rinichi se determină focare de necroză a epiteliului
tubilor contorți. Congestie venoasă cronică în organele interne. Ficat muscad.

Examenul microscopic din rezecția țesutului din nodulii pericardici au

dezvăluit o infiltrare malignă slab diferențiată. În unele zone celulele tumorale
au demonstrat celulele arborelui pleomorf cu nuclee proeminente, în timp ce în
alte zone celulele au avut un aspect epitelioid cu grad înalt de atipie nucleară.
Figura 2. Infiltrate de celule neoplazice
în formă de arbore pleomorf, compatibil
morfologic și imunohistochimic cu
mezoteliomul. Celulele tumorale cu
nuclei mari, nucleoli proeminenți și
ocazional figuri mitotice.

Discuții

Deși mezoteliomul pericardic primar este rar întâlnit, reprezintă totuși a treia
cea mai comună tumoră a inimii după angiosarcom (33%) și rabdomiosarcom
(20%).Tumorile pericardice primare sunt rare și pot fi benigne (teratom, fibrom,
angiom, lipom) sau maligne (mezoteliom, sarcom). Masele pericardiale
secundare sunt de obicei metastatice provenind din cancer pulmonar sau mamar,
melanom, limfom sau leucemie acută [6]. Tumora primară mezoteliomul
pericardic apare la o gamă largă de vârstă (19-76 ani) cu o vârstă medie de 46
de ani și este mai frecventă la bărbați decât la femei (3: 1) [7]. El numără
aproximativ 2-3% din totalul tumorilor primare cardiace și pericardice.
Mezoteliomul pericardial primar prezintă doar aproximativ 1% din toate
mezotelioamele. Incidența mezoteliomului variază semnificativ de la o țară la
alta. Cele mai mari rate anuale de incidență (aproximativ 30 de cazuri pe milion)
sunt observate în Australia, Belgia și Marea Britanie. Factorul care contribuie la
incidența scăzută a diagnosticării antemortem este caracterul nespecific și slab al
simptomelor și semnelor clinice [4,9].
Mezoteliomul se dezvoltă din celulele seroase epiteliale ale mezoteliului. Cele
mai frecvente localizări includ pleura (60-70%) și peritoneul (30-35%)
mezoteliomul pericardului este extrem de rar; acesta reprezintă 0,7% din totalul
persoanelor diagnosticate cu mezoteliom. Mezoteliomul pericardial se poate
prezenta ca leziune infiltrativă localizată sau difuză a pericardului [1;2]. Au fost
descrise patru tipuri histologice: epitelioid, sarcomatoid, desmoplastic și bifazic.
Mezoteliomul pericardial pare să aibă o distribuție aproximativ egală a celor trei
tipuri de celule [3].

Factorii de risc incriminați în dezvoltarea mezoteliomului sunt: expunerea

profesională la asbest, radiația, fibrele minerale . Se estimează că aproximativ
80% din mezotelioame se dezvoltă la persoanele cu istoric de expunere
profesională la azbest sau la persoanele cu membri de familie expuși profesional
la azbest . Deși azbestul este cel mai frecvent asociat cu mezoteliom, totusi
acțiunea concomitentă a mai multor agenți cancerigeni provoacă maladia [2,15].
Pacientul nostru nu a avut istoric de expunere la azbest.
Dovezi recente au arătat că virusul oncogen Simian 40 (SV40) provoacă
preferențial mezoteliom la hamsteri și că SV40 este prezent în până la 80% din
mezoteliomul uman în SUA și în Europa . Proteinele SV40 responsabile pentru
oncogeneza in vivo și transformarea celulară in vitro se numesc antigene T
(tumorale) deoarece animalele cu tumori induse de SV40 au anticorpi împotriva
acestor proteine virale, care leagă și inactivează produsele genei supresoare
tumorale celulare, Rb și p53 contribuind eventual la constituirea fenotipului
malign [10; 11].
Debutul simptomelor este de obicei insidios. Manifestările clinice frecvente
ale mezoteliomului pericardic sunt pericardita constrictivă, efuziunea
pericardică, tamponada cardiacă și insuficiența cardiacă cauzată de infiltrarea
miocardică. Alte simptome pot apărea datorită comprimării arterelor coronare și
răspândirii locale în vasele mari din jur. Mesoteliomul primar poate, de
asemenea, să imite pericardita tuberculoasă sau mixomul intraatrial. De
asemenea, au fost raportate metastaze la distanță, bloc de conducere datorat
infiltrației miocardice, și embolie tumorală care cauzează deficite neurologice .
Majoritatea cazurilor de mezoteliom pericardic au fost diagnosticate prin
histologie după intervenția chirurgicală sau autopsie [1,5].

Ecocardiografia este cel mai frecvent instrument utilizat în investigarea

inițială și permite: detectarea și localizarea tumorii, aprecierea nivelului de
atașare și a gradului de mobilitate, mai ales la tumorile pediculate ,tip restrictiv
al disfuncției diastolice: fluxul transmitral ,creștere suplimentară a presiunii în
atriul stâng și ventricolul stâng - un factor de mortalitate cardiacă . Imagistica
prin rezonanță magnetică și CT sunt utile pentru a arăta localizarea, gradul de
implicare a structurilor contigue, gradul de constricție și ajută la determinarea
proprietăților de rezectabilitate. Alte investigații, cum ar fi imunohistochimia,
examinarea citologică și conținutul ridicat de acid hialuronic pericardic al
aspiratului pericardic pot fi folosite în diagnosticare dar produc adesea rezultate
negative, astfel încât diagnosticul necesită, de obicei, tesut pentru evaluarea
histologică după operație sau la autopsie [6;8]

Tratamentul este de obicei pur paliativ, iar 50-60% dintre pacienți mor în
decurs de 6 luni. Prognosticul mezoteliomului pericardic pare să fie în mod clar
mai slab decât cel al mezoteliomelor pleurale sau peritoneale . Deși nu s-a
stabilit încă un tratament standard, chirurgia, radioterapia,
chimioterapia sau terapiile combinate sunt utilizate cel mai
frecvent în practică și supraviețuirea medie a pacientilor este
de 10 luni indiferent de tratament. Rata de supraviețuire la 2
ani a cazurilor tratate chirurgical, revizuite în literatură , a fost
de 14% [14]. Ca urmare, nu s-a stabilit încă o terapie
chirurgicală optimă în ceea ce privește amploarea unei rezecții
pericardice. În plus, radioterapia cu intenție curativă nu poate fi
administrată pentru a controla boala locală, deoarece efectele
secundare ale unei astfel de radiații au tendința de a provoca în
principal pericardită sau miocardită. Nu există nici un regim
standard de chimioterapie. Cu toate acestea, se folosește
chimioterapia ciclică combinată cu doxorubicină, vincristină și
ciclofosfamidă, rezultând o supraviețuire de aproximativ 1 an.
[4,13]
Astfel, prognosticul acestei boli rămâne extrem de sărac datorită manifestarii
sale târzii, incapacității de eradicare completă a tumorii prin intervenție
chirurgicală și răspunsului slab la radioterapie sau chimioterapie.

Bibliografie :

1.Karadzic R, Kostic-Banovic L, Antovic A, et al. Primary pericaridal

mesothelioma presenting as a constrictive pericarditis. Arch Oncol 2005;13:150-
2.

2.Papi M, Genestreti G, Tassinari D, et al. Malignant pericardial mesothelioma.

Report of two cases, review of the literature and differential diagnosis. Tumori
2005;91:276-9.

3. Yang GZ, Li J, Ding HY. Localized malignant myxoid anaplastic

mesothelioma of the pericardium. J Clin Med Res 2009;1:115-8.

4. Reardon K. A.,Reardon M. A, Moskaluk K. A, Grosh W. W. Primary

pericardial malignant mesothelioma and response to radiation therapy. Rare
Tumors 2010; 2:e51.
5. Eren NT, Akar AR. Primary pericardial mesothelioma. Curr Treat Options
Oncol 2002;3:369-73.

6. Luk A, Ahn E, Vaideeswar P, and Butany J. W. Pericardial tumors.

Seminars in Diagnostic Pathology, vol. 25, no. 1, pp. 47–53, 2008.

7. Nilsson A. and Rasmuson T. Primary pericardial mesothelioma: report of a

patient and literature review. Case Reports in Oncology, vol. 2, no. 2, pp. 125–
132, 2009.

8. Rizzardi C, Barresi E, Brollo A, Cassetti P, Schneider M, Melat M. Primary

pericardial mesothelioma in an asbestos-exposed patient with previous heart
surgery. Anticancer Res 2010;30(4):1323-5.

9. Yang H, Testa JR, Carbone M. Mesothelioma epidemiology, carcinogenesis,

and pathogenesis. Curr Treat Options Oncol 2008;9:147-57.

10. Carbone M, Kratzke RA, Testa JR. The pathogenesis of mesothelioma.

Semin Oncol 2002;29:2-17.

11. Hasegawa S, Tanaka F. Malignant mesothelioma: current status and

perspective in Japan and the world. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:317-
23.

12. Maruyama R, Sakai M, Nakamura T, et al. Triplet chemotherapy for

malignant pericardial mesothelioma: a case report. Jpn J Clin Oncol
2006;36:245-8.

13. Nambiar CA, Tareif HE, Kishore KU, Ravindran J, Banerjee AK. Primary
pericardial mesothelioma: one-year event-free survival.  Am Heart
1992;124:802–3.
14. Kaul TK, Fields BL, Kahn DR. Primary malignant pericardial
mesothelioma: a case report and review. J Cardiovasc Surg (Torino)
1994;35:261–7.
15. Carbone M , Rizzo P , Pass H . Simian virus 40: the link with human
malignant mesothelioma is well established. Anticancer Research 01 Mar 2000,
20(2A):875-877.