Primele celule glandulare diferentiate sunt celulele principale, calulele oxifile aparand mult mai tarziu, spre varsta de 10 ani. Celulele colonizeaza timpuriu glanda paratiroida, care devine funcfionalé spre sfargitul viel intrauterine, BIBLIOGRAFIE 1. CHEVALLIER JM, MARTELLI H, WIND Pi. La decouvedechiwglale des glandos ‘Mienyrigs at arlene rceurant, Apicatin on Sle operation dos notlons Beta doatoes cnnuos, a, 1005 at p. 288 30% 2. CANCER. Emoyyatgio meds, Seme edton rae et corgen por TW. SAL Bl Masson, 1984p. 159-165 340-380, 3. MALLET ML CHIAHASINN B, Embyoiogs Pumaie speciale, tome 2, £8, Goa 88D p. 132 0, 4 MANSEERGER A 4 WEAR, Suc mboleyerdancomy of te yc alyoid gar, Sur. Cl N Ame, 1093, 73 0), BRE ee absosT o. twos cola, do BOSSE PCHAPUIS V, CREPIN G. ENR ©. JAEK Dc MARESAUX J, PERC IL, PERRIN G. Endocrnloge chin Deal MEOSINGGREGOR HILL, Publahig Go 1994, p56 CHtoGteced C - (Hee A Theolher THA A) 201 REQOR. frromiE— pag 2d. Gusa (Sisreora, endemic) - poy 1 HiPSRTIRO Nice. AQ MB Ti Rothirere i UNRUL TRatktantT ANATOMIA CHIRURGICALA A TIROIDEI $1 PARATIROIDELOR Capitolul de fafa prezinté anatomia tiroidei si paratiroldelor din perspectiva chirurgicalé, insistnd pe datele absolut necesare:actu- ui chirurgical si mentionand succint sau chiar omiténd intentionat detalii devinteres pur descriptiv. Sunt amintite, de acemenea,-unele anomali saul,variante morfologice care trebuie cunoscute si recunoscute de c&- tre chirurgi pentru evitarea unor incidente intraoperatorii si complicatii postoperatori. ‘TIROIDA este o glanda endocrina neperecke, situaté median in parfea anterloara $1 inferioard a gétului, fa unirea trolmil inferioare cu cele doula treimi superioare, corespunzand vertebrelor cervicale 5, 6, 7 si a primei vertebre toracice, intr-un spafiu numit loja tiroidiana. in afara a- cestel arii pot exisia tiroide aberante, care pot constitu sediul unor procese patologice similare celor Intalnite in glanda principal. In cazul ablatiei sau distrugeri totale a glandei, troidele aberante pot avea o funclie compensa- torie. Fiind acoperita numai de piele, fesutul celular subcutanat gi mugchii subhioidieni, ea este usor accesibild examenului clinic. are forma jiterei H, find constituita din doi tobi (sting si drept). situati simetric si uniti de Istmul tiroidian. Pe sectiune orizontala, glanda are forma de potcoavd, a cérei concavitate orientat posterior Im- brétigeaz’ traheca, esofagul si laringele ca un scut (in limba greaca thyreos, uli. 2), De pe stm ar de pe ul dn bi, re ales fb st) por nogte inconstéato prelungire craniald numitd lobul piramidal sau piram da lui Calouette (fig. 9). Uneori, in locul iobului piramidal, pe traiectul cana- {ulurfreoglos (vezi Cap. Embriologia tircide)) se pot gasi mai mule tiroide aecésorii, Tiridele accesori au mal fost descrise retrotrehesl, supraaoric ‘qilaterocervical, mai ales Intt-o zona de forma triunghiulara cd baza la man- dibuld $i varful la crosa aortei (fig. 10). f Dimensittiletroidei normale sunt diametrul transversal 5-7 om, nallimea lobilor 4-8 cm, iar a istmului aproximativ 1 cm, grosimea glandei este cuprine& ive 0,5 om la nivel istmuluts12-2.5 6 la nivel! lobilr. 23Greutatea troidel este de 20-30 g, variind, ca si volunul glandel, in functie de varst& (foarte dezvoltata la pubertate, diminua le varstrici), 50x (miei Gezvoliata la femei decst la birbat), zon’ geograficd (pentru 20- “Fa Tloasti’i geografica, greutatea madie a “Hand este de 30), almentar produce hipertofia glandei si invers), stare fizio- antsmulal (glanda isi méresie v. ound Ts Uripul menstua}el 5 Guiloarea troidei variaza de la cenusiu-gsibul i perioadele hipoac- {ve la rogu-brun in pericadele de activitateintens’ (vasculerizetie mai boga- : 1B) cuparsa0 ipajea vilacee poate trida o staza venoasa *i mod normal, glanda este de consistentd moale, depresibla. Ace- acta poate varia functie de canttatea si Caneten Scout fotcuar, do bo- {af somel conjunctive gi, evident, de prezenfa fesuturllor de neotormayc. i LOJA TIRGIDIANA ste deiimitats antérior’de musculatura sub-) C7 hioidiana " cuprins’ in dedublari ale fasciet cervicale mijlocit: ugchiuh 1») ‘ ie idiare jchioudian, mugchiul gmohvoidian, mugchiuL slemotrosdan slugs i cMaiteehiodian, Pe linia wediana, ia Wirivea grupetor mussue’e cy 7 Cmmmmmmnroielt ofa anteroer’ (upd SINELNIKOV) Feapta cu cole Gn stanga, se formeazS rafeul median subhioidian, locul Fig. 8. @ ; pe unide se patrunde de obicei In 'ja troldian "in vederea operatic! pe tiro'- 4, 2s Totoidan metian, 9 babu ark | Ba. Lateral! Ioja este delimitaté de muschiul omohioidian 3i muschiul ster —- 1 cau Hi fq '3 ut atin a6 ta 5 tioiand | $e exdomactodign (etuat intro dedublae a fasciet cervicale superfcile) — 1.” ‘peed nen Stas i Sa pearantt (a dy canae veel canal co a Sie es ig ete Cr | strona toler est dot ei nial core se cfcoids 14 AT Fee ionas 48 - Carta rid; 49~M, protiektian, 20- i terpun, pand la glanda pe linia median, conductele aerian 1 digest, /ar In So —r;24~ A, arin! Artie laterale pachetul vasculo-nervos al gatulu. Soon ; pa Tntreaga aland& este Incorselaté into eapsulé proprie, fibroass, i subtire dar rezistents, neted i lucioasa, cafe Boor tnt de pereneF 1 mul tirofdian si este traversata de vase sanguine. In spatiul dintre capsula i proptie si muscullura care alcatuieste pert et se gaseste un tgsut con” Pins imc teaca porlrotdiana ce permite alunecarea glandei tn timpul deglubfiel, fonatiel Sesprael sl Tespialiel si care face posibil’ gasirea unui plan de Giigej pentru iolarea gi rmobiizarea glandet in impul interventiel chirurg- cale. in punct de vedere al reperelor utile’pontru explorarea clinicd 2 ; troidet, cel mal constant este marginea superloard a cartilajutui tid, | -/ Heunoscuté usor dupa incizura sa mediané. Palparea oi dé informati L- \ | Gespre volumul formatuni iroidiene si gradul deplasarll raheate. Se poe- if = \ 47 i) a rig. 9. wile care pot fi gasite troidele $i jparatiroidele aberante In unele publicatii apore sub denumizea: musculatura pretiroidiand. 2a 251» Oaul hoi; 2 - Lig, Titoioiian median; 9 ~ Lobul piamida 4 A. lroiiand Sup. sig. 4 Lobul Boidan alg, 6 ~ Istmut 7 - V. teoldien’ (irala, 8 Plozul wenos beoklan impar, 9 Traheea; 10 - A. troidand infalg, {1-8 traehana mac 12 A troklian’ infar: 13 - Caciajo Uieow 12 — Mt ercotiaidan, 15 - Lobul troidian de; 16 - Ramul Shootin 17 V7 roan 18 - Carta tioid: 19 -M. prorat; 20 ~ Be Gtomtan’ Sidhe 21 =. laingions up, Fig. 9, Atle in care pot ft gasite tiroidele $i paratioidele aberante 24 : i i Grentatea.tiroidei este de 20-30 g, variind, ca si volumul glehdei, in functio do varsta (foarte dezvoltata [a pubertate, diminua la varstnici), Sex (mai dezvoltata la femel decat la brat), zon’ geografied (pentru zo- Tia noastra geografica, greutatea medie a giandel este de 30g), alimenta- ‘te (aportul scdzut de iod produce hipertrofia olandei si invers), stare Fizio- gia a coma tamaan fa (glanda fg mareste volumul in tmpul menstruatiel $i —— Culoarea. tiroidei variazd de la conusiu-géibui tn perioadele hipoac- tive la rogu-brun in perioadele de activitate intensa (vascularizatie mai boga- 18). Culgapea Violacee poate trdida o stazd venoasa, “in mod normal, glanda este de coneistenté moale, depresihilA Arce- asta poate varia functie de cantitatea si calitatea coloidulul folcular, de bo- ailia somei conjunctive gi, evident, cle prezenfa fesuturilor de neoformatie LOJA TIROIDIANA este delimitats anterioride musculatura sub-) hloidiana "cups sternocleidohioidian, migchiul omohioidian, muschiulsternotirodian si mug- CRI eSredan| Pe lit medlaRa, To Tiahivea Grupelor musculare ain dreapta cu cele din stanga, se formeazé rafeul median subhioidian, !ocul pe uride se patrunde de obicei In loja tiroidiana in vederea operaliei pe tirci- 8, Lateral, loja este delimitaté de mugchiul omohioidian si muschiul ster- nocleidomastoidian (situat intr-o dedublare a fasciei cervicale superficiale).~ Posterior, loa tiroidiand esto dalimitata de coloana vertebrala cervical’, de ‘musculatura prevertebrald i fascia cervical profundd, in fata carora se in- terpun, pand la gland pe linia median, conductelo aerian gi digestiy, iar Th pérle fateralo pachetul vasculo-nervos al gafulul Tntreaga glanda este Incorsetata intr-o gapsula_proprie, fibroasé, subtire dar rezistenti, neteda gi lucioasé, care adera inti de parenchi- mul troidian si este Traversala de vase Sanguine. in spatiul dintre capsula propiie si musculatura care aloatuieste pereti lojel se gasogte un {gsut con-” junct lax - teaca peritirofdiand ce permite alunecarea glandet in timpul eglutfie, fonajiel $ respirafie scare face posibi gisirea unui plan de ‘clivaj pentru izolarea g| mobilizarea glandel in timpul interventici chirurgi- ale. Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea clinicd a tiroidei, ce! mai constant este marginea superioara a cartilajului tiroid, recunoscuté ugor dupa incizura sa mediana. Palparea ei da informati despre volumul formatiunil tiroidiene si gradul deplaséiii traheale. Se poa- in uncle publica apare sub denumirea: musculaturd pretiroidian’. 25 ns& in dedublari ale fasciei cervicale mijlocit: muschiut —id, dacd nu este In intregime mascat de .* te palpa si cariilajul cricoid, daca Inegine : tn spatele cdruia este de obicei agezat. St igs cot ns rata do lrnge I vain mn, con * cingd, miigearile acestor organe in timpul Hesluife, sera import. n i formatiunilor care ‘apartin glandei. rath, eat ne tin pte - dualzate in dreptul margin inteme a lobilorticien! (igamentele, tro fatinglene i troido-traheale). Acestea sunt formafunt fibro-conjun “a grosimea lor vase sanguine $i limfatice. | Fae oe el mai contoule vasele sanguine care penotest& sai ies din atandi. : tes din gerorturie frcide pe © sectune raxsversal& fg. 1) Fip.10. Soolune transversal la nivel istmulitoidian (up G. Pawel) 2M. sterockldion; 9 - M. 1 -pponenoza cenial supa 2 - M ian 9 ra hoonenora cereal ae, 9M, stxrocecones Seo geocndomasiidar, 7 Trehaes 8M. ome See) canon oa 1. gr re; 1 Tene ace 2 a an parr era, 14 Neel : an ak pi, 17 = Tene praodand 18 V. jar ort 26 ip pce nitrne d + Fiecare lob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, pre- zentand trei fete (antero-laterala sau extern, medialé sau inter si poster card), trei margini, varful (orientat cranial) si baza (situata caudal), Fata antero-laterala’este singura suprafalé a tiroidei accesibilé e- xamenului Clinic: ntre ea si mana examinatorului se interpun Gin profunzime spre suprafata lama pretraheala, mugchii_subhioidieni (stemotiroidian si semadetdahosian agohodian Tuell de o dedcbure secs coniole miloci, vane Te jugulare anterioare, fascia cervicald superficialS (ce confine into dedu- “Bare a ermugeniurstemocieidomastoidian), plalisima si pielea. Fata mediala are raporturi cu primele incr mele le, cu larin- jele (cartilajul criooid gi cartilajul toi are mugchiul constiictor inferior af Sng severe tarot so Ta nivelul acectel fete, trois mal vine in contsct cu nervul laringeu recurrent, si cu ramura extern’ a nervului laringeu su- faite, cece cf SEES disbagis, Alone a tibuaie tespeaiaal @ inele ipertofi tiroidiene mari si compresive precum si riscul leziunilor recuren- {ale Tn timpul trcidectomiei Fata postorioara’vine in conlact cu pachotul vasculo-norvos al gatulut (ertera carotid, vena jugulard intema si nervul vag), cu fan{ul sim atic cervical si cu glandole paraticaide. Baza lobilor tiroidient-coboara de obicei pana in dreplul celui de- al-cinciea inel traheal, cu 1-2 cm ibriulul steal. Prin aceas- ‘ portiune, Glanda primegte vasele tirvidiene inferioare si filstele nervoase gelethsotesc, Varful @ste_asculil, corespunde cartilajuluitioid si este locul prin cate patrund in gland filete nervoase sivasele tioidlene superioaro. Marginile lobilor tiroidienPreprezinia linile de intainire ale color trei fefe. Marginea postero-intem reprozinti un interes chirurgical deoseblt, deoarece ea sein re ariera carotid’ si_conductul laringo-traheal, ajungand pana In proximitalea esofagulul. Aceasté margine aro raporturi cu ramura_posterioar’ a arferel firoidiene inferioare, cu nervul recurent si cu ganglionii limfalic! care-t inconjoar’. Porflunea Gea ‘mai declv a lobuluitroician sing poate veni in raport cu canalul toraci Se In{elege ca istmul vine In raport, prin fata Tui posterfoar’, con- avi. cu mela tahsa@ 2, in imp ce fafa sa aterioata este accpent Ge aceleasi formajiuni analomice ca gi fala laterala a tircidel, Pe marginea sa.superioard trece o ramura anastomotica supralsimicd ce uneste cele do- Giese toains sameteeae La nivelul margini sale interioare, plewul ve- ‘os titoidian se coninu cu Vi iene inferioare. = Lobul piramicial (piramida Lalouette), inconstant (prezent In 2/3 din cazuri, ja nagtere de pe marginea superioara a istmului, de obicet para- yecian sting si se termin’ printr-un var fat pe ligamentul tieogios (restbros al canal treoglos al hi His) Uneot, tn Yocul abut piramidal se pot gsi tiroide acceso YASCULARIZATIA glandei este foarte bogats, troida find oF ganul col mal iigat in "ean debitul carcze (proportional, de frei of mai mult decat ereierul side ase ort mai mult decat rinichtul). in. interval prin glanda trece un volum de sange ‘egal cu cal al intregu- (dicomp. Este ugor de Teles importanta ‘deosebilé a unei hemostaze in- agfilte in timpu! operatiel pe trcid. patra tiumebiuri artoriale asigura irigarea tiroidel: ¢ tere tiroidiene superioare (stanga si dreapta) si doua artere tiroidiene ir ferioare (stanga si dreapts) {fig..11). . Z se Artera tiroidiana superioaré ‘este 0 ramura colateralé & carotidei scterne, Ea coboara spre varful Iobului tiroidian unde se termina prin 34a cern ee coateraara gj extemd), Mal importante sunt ame ark atta cre dase pe tefeteomonime lo ObSOx Te Bard lemurs Pemazcaza ou ramura anterior’ 2-ecer trad : Fioare contalaterale (prin ramura anastomotica supraisimica) gi, tespecti, ch ara poseoar a ater rcdlene neros® 1 . _ 4-Ab tavngeu superior, e 2-Tokda, 3-N, vag A treldand int stg: 52. nenuri 3t. 6 A. tridand sup. 77 A. caret’ comund dr. BN, vag dept, 5. Jugulara nt. ceaptt 40-V. faldand ind: HA. subdladealaré g 122N recuent 43-V. cava supeioars, 442 Cross aorlcs, ig 1. Vascuterzaia trode privie posterioaré (ups Cady B.$ Sagduick C.E.) 28 1 | sions Artera tiroidiana inferioar’ pr lin trunchiul arterial tiro- bicervico-scapular, ramuri ibclaviculare. Ea urca de-a lungul marginir mediale a scelenului anterior, pand la aproximativ 1_em sub tuber- ‘itt carolidan. Tn aceasié prim portiune voricald artera troiana inferioa fa este situalS Intre artera carotida comuna ({nainte) si artera vertebral {inapo). La aproximativ 4 cm sub tuberculul carotidian, artera tiroidia~ ni inferioara igi schimbS directia si devine orizontalé, indrepténdu-se spre firold’. In porfunea orizontalai ea se Incrucigeaza cu lantul simpalic Geivical recand de obicel Inapola acestuia, la nivelul interlinel dintre verte Giele C5 gi C7. La acest nivel 56 poate ozs! ganalionul-simpatic-cervica! tmilléciu: In apropiere de polul inforior al lobului tirofdian artera vine in raport cu norvul recurent, dee roata reco ie inaintea, fo Tnapola Va~ Silursau printre ramurile acestuia (Wig. 72). Arera toi nainieroara se tormind prip 1rel ramur- nferioard, superioard gi profundii, Ea poate fi abor- dala de catre chirurg In puncte diferite ale tralectului sdu. Locul de etectie pentru ligatura ci este la 4-2 cm sub tubercului carotidian Fig. 13. Rapoartele n. recurent cu a. troidiand inferioard (dupa D. Dumitroscu). Nervul trece inapoia arterei Fig. 12. Rapoartele n. recurent cu a. tiroidfand inf. (dupa D. Oumttrescu). Nervul trece prin ramurile arterei. ‘ara trocand iforiar 2- ney recut ‘arora train infesioard; 2-nery recurent, 29Artera titoidiaria median’ sau ima descrisa de Neubauer este nepereche gi inconstanta, cu origine variabil (trunchiul brahiocefalic, ar- tera carotid’ comuné dreapt, artera subclaviculard, artera mamara interna ‘sau chiar arcul aortic) si se distribuie in porfiunea inferioard a isimulul ‘Vortole tiroidieae fau nastere din bogatul plox venos tiroidian. situat Inte capsula praprie gi capsula peritiroidiana. Venele siroidiene gunarigare (tanga $1 dreapta) au traiect comun cu arterele omonime gi se vars Tn versie jugulare interne, fie prin intermediul trunchiurlor venoase t- + roringuo-faciale, fie direct (mai rat). Vorste-uldlznsenlleg! pomoce dn portiunea milocie a fiecdrui lob si se varsa in venele jugulare nlemne. Venele ti inferioare, por- nese din partea inferioard a glandel (pleyul troidian impar) $i se vars& in ve~ ra jugulerS inte sau vena subclaviculerd (prin trunchiurie venoase fro bicervico-scapulere) Pe Tntre sistemul axterial gi venos propriu al tircidei si vasele organelor din jur (esofag, traheo, laringe etc.) existé numeroase anastomoze, care perm ifigarea sufcienta a glandel chiar si dupa ligatura pecicuitor vasoularl firoidieni Limfaiicele tiroidel (ig. 14) pornesc din reteaua peritiroidian’, care ia nastere din reteaua perlfoliculard si sunt dispuse in colectoare fnediane si lalerale. Trurichlurile colectoare mediane pomnesc de a ni- vee Bina ‘si pot fl asgendente, care se varsa Tn ganglia ingian sid wnte, caré-se varsa Tn ganglion pretral eC Sea a ee unte cobelag Tae, reac oo | Toidel si se grupeaza Tn-igupebiurl cuperioare, mijlocii $i inferloare. A- ceste trunchiuri limfatice insotesc venele tiroidiene omonime $i se ‘Varsa in ganglionil corespunzaitor’ ai lantulul isnfalie iuaulaatern Diseminarea tumonlor maligne ale toidel se face preponderent pe cal limfatica. INERVAPIA TIROIDENprovine din ganglionii simpatici cervicali (superior, mijociu st in’erior) si din nervul vag, ajungand la glanda Sub for- ma unor plexuri nervoase periarferiale. Din punct de vedere chicurgical, trcida prezinté cdteva raporturide interes deosebit, ce impun timpi operatori dificil, Tn care eroarea poate conduce la compicatii postoperatori severe. Aceste raporturi sunt &. cu manunchiul vasculo-nervos al gatului situat pe fata posterioard fobior tioidieni, disectia pentru mobilizarea lobulul toidian trebuie féicu- 18 cu mare atentie gi delicatele, sub control vizual gi palpator cigital; 30 Sihislapheacinaninemmacnatrseenimrmenennimennis b. cu glandele paratirolde care sunt situate de requld in_apropi jeroa ‘marginii postero-inteme, dar care pot avea un sediu foarte vanat (vezi natomia paratirorcelor; ©’ cu nervul recurent, mai ales daca se leaga artera tiroidiana inferioars datorita proximitai arterei cu acest Nerv. Fig. 14. Limfacitole tiroidei (dup’ G. Paturet) 41-V. jugular int; 2A, carotid ex; 3 ~ Trunchiul venes trosinguo-ta- iat 4 reasta oblied, 5 - Gg, prelatingian al lu Poier 6 - Trunchiurle tcolecioare inf. mediane; 7 - Gp. prelsimic, 8 - Trunchurle colectoare Inf, mediane; 9 = V. troidiana Int. 10 - Lanful gg. recurent drs 41 — ‘Truachil venos brahiocefalic de; 12 - Gg. unghiului nenumit: 43 - A availa ink: 14 ~ A. toldiand sup stg; 15 ~ Lanjul gg. jugular int; 16 ~ ‘Frunchiuile colectoare Iatoo-sup.; 17M. cricotioidin: 18 ~ Trunchi- file colectoare laterale miloct, 19 V. lrldiand medi; 20 Gg. jugular FA Tanchiule coloctoare lator; 22 -V. tvidand inf. stg: 23 [nl go, recurent stg. 24 - Gg. unghiul venos; 25 - Gg. pretraheal; 26 Tr. wenoa brahio-cefalic. PARATIROIDELE sunt glande_mici, ovoide, sau lentic: teniforme, incapsulate, cu suprafata neteda, cu contur not si Yascular. Dimensiunile normale sunt cuprinse intre 3-6 mm lungim 3 ulare, un Fil A