Ue ridied unele probleme de tac- lied, pres, intra- si postoperator. Asocierea-hemoragiel sia perforatiel se poate instala coneo- mitent, fle succesiv, hemoragia fijnd suecedat la seurt interval (pina la 2 siptimies) de perforatie. In mod exceptional, perforatia pre~ ‘code hemoragia. Simptomatologia este rare- oor) bine eonturat’, Apararea m cularai nu este totdeauna evidenta, probabil din cauza efectului tam- pon al singelui asupra sucului gas- twie acid, In asoelerea concomitenta sau de seurtil durat 8 hemoragiei cu perforaia, hemocayia poate si nu se exterlorizeze totdeauna, Hind observatd doar tn timpul i lorventiel prin prezenja singelui Jn cavitaten peritonema sau in Intestin le care pot atrage atentla gf evoca posibilitates aces Wi duble complicapa sint persis- lonfa durerii, febra sl prezenta Uunel miei contracturi epigastriee Jin un uleeros tn plind hemoragie. Semnele de certitudine sint furnizate de prezenga pneumoperi- toneutut 1a examenut radiologic s1 preventa singetui la aspiratia gas- lavpunefia abdomenului, Huxdiogeatia abdominal pe gol se ‘ea Mh examen de rutin’ in loate TLD. dureroase. Aspivatia yastriod Ih hemoragie sau perfora- lie sien dovedit fir indoiald va~ Joarea, La hemorayict poate aduce in plus beneficiul de a preveni eventual perforatia. CMIRURGIA De URGENPA ‘Tratamentul de electic in aceastii asociere de complicatii este indepariarea uleerutui, ie printr-o rezeetie gastriea, fie prin exeizia Ibi, insotita de vagotomie si un procedeu sans altul de drenaj gastric, Vivsta inaintata sl starea ge- eral foarte alterata ne poate obliga la simpla excizie a ulcerului urmaté de sutur sau chiar sutura hemostatic’ a perforatiei. Sutura, fn acest caz, trebuie sa fie nu nus ‘mai de operenlare, ei si de hemo- stazd, Ovicum, obliterarea cu un simplu dop epiploie nu este satise ‘facdtoare. Un studi al nostra pe inter= vatul 1953-1965, pe un numar de 1885 uleere gastroduodenale tra- fate, constati ef s-au iregistrat 241 cazuri cu hemoragti si 580 cu perforajie ; din ucestea, 10 cazuri aur preventat asocierea_acestor dou complicatii. Preevenga Tor in statistica noastra este de 1,7% fat de ulcerele perforate, 4,1) fat’ de ulcerele hemorazice si de 0.5% fata de lotalul uleerelor _gastrom duodenale. Sea execuitat rezectia de 7 ori cet un singur deces prin eviseers- ie, la un bolnay eavitar. In doud cazuri s-n practicat sutura hemostatied a perforate, urmata de vindeeare, Tnte-un singur cay, tn cave perforatia a precedat hemoragia, sea intervenit pentru abees sub- frenie, dar hemorayia persistent ce set instalat postoperator a dus Ja decesul bolnavulu, URGENTE ABDOMINALE iaBtic AM E, CRISAN G, NICA C:: Arocferea hemoragici 4i perfor fet in atearote gastroduodenate Congeesil National de Gastraen- evologie", 1967, vol. 1, page 110 1 PIRIGA T. | Hemovapiile iestice sn perionre, Ed, LMF. Buccresti, 1957, pag. 158, GRINBERG A. A.! The selection of the operative tectinlane & diio= m0 denat tleer compliatet with perforation and hemorrhage, [Vesinile Hivurgi’, 1975, .voh, 8, Pe. 25, 4. SBURLAN Le Asupra sindromuia ae concomitanfa hemoragle ew perforatie in ulcers gastro onal, ,Chinweula*, LI, vol M0, a. 10, APENDICITA ACUTA Definitie. Apendicita acti este 0 afecfiune ehirurgieal ca Ttetzala pan iaflametia apen= Uikelut ebececal, Ba repreainta tina din eatizele cele mai freevente tle sieving abdominals : poate tiven 0 evalujte deuth satl cronted, forma acuta detenminind umeral Ce} mal mare de Saterven ts plo minale de urgenta. ant Preeventa. Apendicia. aedti cote nuit boa finereHe datos frecvengel eu eave se ines Derioada de viata, — covespunind bw perioada de maxima dezwoltare \ sdstemuat Umfatlen) ‘Aperdieita acutll este tnt nit mai freevent Ja yadolascenth, nu este raha Lit orleans pind Ja virstele extreme, Cu ace: ‘oasi freeven{a se intilneste la am- Patogonra apendicitei este do- minata de infectie, iar peritonita hpendiettard este 6 peritonita bc: Jeriand, provocatti de o flor’ micro- biand virulentil.. Infectia micro biand se. lovalizeal, in. pelmul ind, Jn nivel foliculilov limsateh din stratul submucos, Doud ipoteze incearci ni ex plice mecenismul prin ware germe= ni patogent pltrund in. pere! apendicular : ipoteza enclogens (e "erogend) si ipotet hematoyens. Ipotleva endogenti (entero- end), susfinut mat ales dle Aschoff, afirma ea germenti pii- trund din Iumenul apendicelvs tn perete sirabatind 41 infecting my cousa, Aceasta Ipotezti este cunsl- erat de majoritaten — autorltor ddvept calea obignuita de infectie Ipo!eza hematogend presinde ei patvunderes infectiei In pere- tele apensticular, vespectiv 1H nlve- Jnl foliculilor innfolz, se reallzeal pe cele sanguind, Apendicita. ar putea {i fn acest caz manifestarea Tocalii_aunet infecffi_generale, Exist unele dovert clinkce 91 ex perimentale asupra’ verldiertatitipotezel hematogene, eel putin pen tra unele observatil Inflamatia apendicularé nu este provocata de un agent cauzal mmleroblan unie, ci de o flora as lata 48 extrem’ de variatd, Baeilul ‘coll este prezent in majoritatea ca zurilor, Alfturi de el se intilnese diplocoel, enterocoei, streptococi, Duph Moritz Kohn,” streptococul fayorizeaza gangrena apendieulara, jar colibaellul lezlunile periapen- diculure, Se mal pot Intfini in ca- iri mal rare pneumococul 31 tifi- cul, jar In formele grave exista 0 solatie in care participa si ger- rel yazoase (perfrin- Tactit aerogenes, clostridium wee elohit etc.) ATU. Alfituri de infectie, care re- previnth eauza determinanta. pen- tri realizaten “apendicttet acute, partieips #9. cause favorizmnte: re: profentate mal ales de fuctori me- caniel multipli edvora Ii se atvibuie iu) de wdeclangepeocesul infla~ maton irvapendiciti-fie prin leziwed fale mmucoasel care devinsportiy de Intrare, fie. prin realizarea:ajazi- hol eaitafi tnehise <> Ipoteza. Lui Digulatoy s§i prin aceasta, cres- tare virulenjel germentlor aflahi Anmed pbipqutt, in, lumenuh apen= dicular. Ki airs onli mecanie pot fi foarte corph, stein bride, parazlti nad 8s Tn call corpitor si Mlcéle. pein contractile . ui ah UOrpUL. sath to. tee, cast ge manifesta pelted o> Tied apendiculnes, fae fendgriene Antlamnalorit Anatomia patalogicd, eae rent de unde at. proven! nfectin, dg ta. mnconsi, sau, de, folleutit CHIRURGIA DE URGENTA limfaticl, ea se extinde in profun- zime §i fn suprafati, Apendicele ‘rece _ print-o fazi de congestie (apendicita con iestiva), apoi, dacd procesul infla= maator continvd, apar microabcese in peretele apendicular, care de~ vine infiltrat, iar apendiicele in in- iregime este’ tumefiat (apendicita Hlegmonossa), Ambele aceste faze evolutive (apendicita congestiva qi Flegmonossa) sint reversibile. Dac lesiunile igi continu’ evolufia, ur meaza faza evolutiva ineverstbila, Microabcesele parietale eres in dimensiuni, confliteaza §i eonsti~ tuie fie © apendicita supuratii sau se deschid th Iumenul apendicular 8 ear eomunicare cu ceeul este obturata, producindu-se in avest az empiemul apendicular. ‘Alteori procesul inflamator determina tromboze arteriale, i= fuafie care are de reguld drept consecinfa necroza perietsla Limi= tata, mat rar extensiva, In focarele de necroza_ pa twund germeni anaerobi, care de Pug Me Avenel, reteoccenld ppetoe PANNE Capen, aur URGENT ABDOMINALE termini gangrena (apendicita gun- grenoast). Ta Tocul respectiv. se produce perforatia apendiculara, ‘urmatil de peritonita localizata sau generalizata, Cind necroza este cir~ Colara si cuprinde baza apendice- Jui, se prodiice o amputafie spon ‘and a organult ‘Leziunile apendiculare se pot extinde gi la cee, care poate avea un aspect flegmonos, in mod ex- cepfional gangrenos. Evolufia §1 extinderea perl- tonitel depinde de intervalu) de imp in care se produce gangrena si perforatia, de virulenta germe- nilor, de pezitia apendicelui, de participarea la procesui de limitare ‘ infectiei epiploonulul st a orga- nelor invecinate, Cind perforatia ssa produs lent $i infectia este mai putin vi- rulenta, se produce un exsudat cu multa firing, care creeazd ade renfe Sntre organele vecine, reali- zind un baraj in jurul procesului inflamator. apendicular, Aceasti perforatie lent genereaz’ 0 peri- onita clreumseris8 (localizata) © perforare rapida, in schimb, nu permite mijloacelor de upirare sf ereeze barajul de organe 51 se va provluice o peritonita gene- Fallen, Chiar fix pecforatie, in apen- dicitele acute apare de cele mai multe ori in peritoneu un revarsat, a inceput seros, apoi_ tulbure, a cirut resorbfie Se produce de re- ‘uli dupa Interventie, spre deose- bire de revarsatele purulente, a ror evolugie este mat complex, Ih unele situatii de crize re- Ye de apendicita acuta, chiar congestiva si eu reactie de bara) din partea epiploonultl si a organelor din Jur, Sainte de a ‘ajunge apendicele la perforatle se 201 constitule blooul, sau _plastronul pendicular, In primele zile ale Serie anls oc ental intee on gane sint inca fibrinoase si pot fi desticute fark crearea unot #upra- {ee deniidate 94 hemoragh Leziunile apendicelui blocat sint variate de la apendleltd con gestivd, pind la apendicita. pecto- fais: Bloctl apendicular poate re- Gesaigl peintocerul do cess So dispar complet, Altidats, ins, el poate sbeeda, constituind un abees_apendieul (vezi in acest Sens eapitolul Peritonite localisate) ‘ocd nu Se este chin fica, abcestil upendicalar se poate desetilde spontan a exterior sub forma de fistuld, Intein organ cavitar (itestin, utes, vezichy va ain) saw, rareoti; in maren eavitnte peritonealf. ‘Simplomatologia. tn forma ccutd tiple Apendicita acult manifest eline prin eriza apendl- culard, care reuneste duh colego- ide’ simptoame, locale sl yene- aie: a) Simptomele loca- Le" alebtulese frlada dureroash Ibi Dieulafey =, Duverea provocatd, care trebuie cautata eu blindefe fie rivelul nor psnctechmenoase ma mal bing zis © zond durerogs ia nvelul fosel ittace drepte, Cel mat Carlee pont dura ele cel deseris de Mac Bu ioc nil *spinoombicale epee Duets afontard tay ae ilincd dreapid este, de asemenca, un element caracteistle al eral pendiculare. Initial, durerea este dlfued, chiar eu oarecare.prepon= dletenta epigastric, apo, AU le toun ore, se concenttengd In fou iliach dreaptd. Uneori durereaacceler eu inte ratura j Ieucortloza este apronpe Intotdeauna prezenti, crepteren el CINRUNGIA DE URGBNTA 1a contioulete repe‘ate denota ten- dlinga spre agravarea procestlui in= Hamator. In. formele hipertoxice, numarul leveoeitelor poate fi nor ‘mal salt eu tendinfa la leueopente — viteza de sedimentare a homatilor este, de asemenea, ereseutd, ‘Creserea febrel, @ leucoeito~ gel, a VS Halal 1» blocul apendi- calar, traduce, de regula, abe: darea sa Clasificare — forme clinice Clasificarea apendicitelor acute se poate face dupa — wravitate, respectiv gradul de alterare patologica al apenciiee- lui si extensia procesulul in flamator 5 — situafia topogradica a apendicelui ; virsta gi sexul bolnavilor, Clasificarea dupi gradul de alterare.patologica al apendicelul, respectiv. dupa evoluia leziunilor. Cu toate cd nu este 0 reguld absolut in majoritates cazurilor Tenomenele clinice merg paralel eu gradul de alterare patologici al frganulul. 0 clasifieaee bund, eare {ine seama de aspectul clinie'si de Stadiul anatomic eyolitiv al pen dicitei “acute, este cea” a lui 1. lacoboviei. Apendicita acuta duplt aceasta clasificare poate fi 8) Endogena sau enterogen’, «ind procesul tnflamator este limi+ tat numal la poretele apendiculay, Aceusta form’ are urmatoarele subgrupe — apendicita acutii simpli, congestiva satt cataraldi — miero= Seople se caracterizeaza prin pre- enka unot infiltrate leneocitare si hiperttofia foliculilor invadayi de polinucteare, iar macroscopic prin URGENTE ARDOMINALE ‘edem si hipervaseularizatie. Sim= plomatologia este de intensitate edie si de obicel tipica apendicita flegmonoasa, wupuratd sau purulent, microsco~ ple se caracterizeuz prin prezenfa lunor mieroubeese parietale apen- iliculare, rezultate din aglomerarea in limfatice a leucoeitelor, In apendicita flegmonoasd, apendicele este marit in volum, lurgeseent 51 frlabil, mucoasa este vielacee, iar in Tumeénul apendicu- lar se poate gasi un lichid pioster- coral, Dac puroful care se adund in lumenuil apendicular nu se poate evacua in eee, de pilda din cauza lunui coprolit‘ostial, rezulti em- piemut apeniieutar. — apendicita gangrenoasa este rezultatul progresiunit proce- suluf inflamator, care determina tromboze arteriale si necroze parie- tale in care patrund germeni werobi. b, Exogend —_ situatie in cave proces supurativ a depasit peretii apendicelui, cu wmatoarele subgeupe — apendicita cu peritonita localiza — apendielta eu peritonita jeralizata cu diferite stadii_ in tie de aspectul revarsatulul 31 yravitatea evolufiel ; — peritonita seroasa ; — peritonité purulenta ; — peritonita putrida ; — peritonitd toxica, cu seme locale gterse, in sehimb cele generale sint foarte pronunjate, si grave: tahicardie, hipotensiune, subfebri- litate 37,3—-37,5°C, stare generald altérata, tending la colaps, apendicita eu periapend citi plastic’ (blocul sau plastron apendicula), — apendicita ci peritonita generalizata in doi timp (prin des. chiderea abcesului In cavitated pe ritoneali) se caracterizenz’ prin ‘t-o eri neta de apendicita, ur mata de limitarea simptoamelor, ‘apoi reaparigia simptomatologie| cute (momente) perfordrii) ; dese: ori eauza perfordrii este pur gativul, In. coea ce priveste blocul apendicular, acasta debutea’ za de intensitate mijlocie, Dup: citeva zile eriza nu cedeaza, dar nic} nu se agraveuzi A dea, Bea dy dupa debuiul bolii, prin palpare, constaizim in fosa flinch dreapta 0 formafiune tumoral dureroas, riu delimitaté, fixata in profv aime, Restul abdomenuilui este ne. dureros si suplu, Temperatura 0 cileazd intre 38—39°C sau_subfe. brilitate, puls corespunzitor, limba inedreatd, bolnavul este constipat Blocul apendicular creste aproximativ pind in ziua a ta, ‘poi imine stafionar ined clteyi ile, dupa care doud eventualititi ‘int posiblle, El poate regress pint Ja resorbfia completa sau, din contri, se transformé Intr-o vole: fie purulenta (abcesulapendici» Tat), Evolutia spre colectare se anuin{i prin intensificarea dureril tn fosa illact dreaptd, cresterea fe brel, a pulsului, a leucocitozel 91 ‘aparifia flucluafiel, even ce denots fe abcesul s-a constituit, Dupa po= zitin anatomied a apendicelu, lo aul $i, respectivy, abcestl pot avin diferite localiziei, In apendiciia retrocecald, de pilda, abeesul se va dezvolta citre regitinea lombari, va_avea contact cu peretele giv Imita abeesu perivenal.w4 Dupé locatizarea. apendicelut e descria urmdtoarele forme clinkee apendicita pelviand, cu fenomene de iritatie ale organetor lin bazin, simulfnd rectocolita, co- 1ita sau saiipingita acuta ; Fig, 2, Posi apendteetat (apa Girota) pend tr eave 4e poate confunda eu 6 colicd pofretion : apendicita subhepaties si- muleayh coliea hepatied sau fleg- ionull perinefretic daca este foarte posterfourd ; apéndicita mezocetiacs, ind apendicele este situat spre 12 hla mediand, Blocul format tn ju ul lui este ‘situat profund, sub ansele Intestinulul subtire, “Dese- orf evolueazt sub forma unet oelu- i Insofite de febra ‘apendicita herniard, apen- divele tn acest eax este g’sit in- {run sae hernia, mai freevent in horniile inghinale, urmate de cele CHIRURGLA DE WROBNPA rurale si de cele ombilicale, In- tensitatex simptomelor in apendi- ita acuta cu sedi herniar. poate si simuleze strangulavea herniard ; — apendicita la stinga sur- vine foarte rar in legatura cu anomalie congenitalii de inversiune a viseerelor abdominale. Aceasti forma se poate confunda eu sigmo!- ita sauls! perisigmoldita, Dupa considerentol de virsta sl sex, apendicitele acute pot avea Unele'particularitayi : 4) apendicita_acuti ta_copil se manifesta adesea ca o acuta, cu convulsii, urmata de fe bra sf varsatur, Anamneza corecti giseste aproape Sntotdeauna, et 29 alle Inainte de criza de apendicité, ci olnavul a prezentat plerderea poflel de mineare, tulburiri de tranzit, “constipafie — sau, mal frecvent, diaree si grea vita ete abdorinae sat mai dituze, depasind ceyiunea apend- cular: Carecterisie acestor Quer] este intensitatea lor nocturnl, Cox pili sint agitali, se zvfreoleso, flecs teazd coapsa dreapts pe abdomen. © forma clinic ard, dar gravid, este forma toxied, cu ‘stare zenerali alteratd, facies’ pamintiu, Gianoza extremttijilor, semne lod cale stetse. La interventie se. gic sefte o apendicita gangrenoast Apendicita eopitior poate Ina uuneort aspectul de tulburde gas trointestinale sou de sindrom tex bril rnofaringian, Se poate confunda, de aserne- nea, cu enterocolltt aeutf eu pneti- monia dreapt, cu limfadenita me- venterici, eu invaginatia intesti= nal, cu theckelita acuta Pentru examinare, copilul trebuie dezbricat complet, Se pot URGENT ABDOMINA| inatura eu mal multi —upueing astfel 41 alte afectiuni cu care swar putea” confunda 0 _ apendicit neuti: purpurd, rujeols, oreion, herpes zoster," adenita fn _fosa ‘lined, peritonita —gonococied In fetite, ‘Tratamentul cu_antibiotice vmelloreazi stares generalé, dar are dezavantajul cd se poate ajunge in efteva zile la peritonitt genera- lizatd, putin zgomotoasa, astenicd, 'D, Russu remarea pe bund lreptate ci diagnosticul de apen- Gieit acuta La eopii se face ined cu intireiere, astfel se explicd procen- ul mare de apendicite gangrenoase si perforate, care se opereazi b) apendicita acuté ta batrint simptar sint- mai putin slarmante, pentru ed organismul reacfioneazi mai slab gl mai tirziu \lecit Ia tinert ; poate debuta cu tul- hnurari dispepilce necaracteristice, emperatura este putin crescuta, lar durerea si apararea-musculard int atenuate ; apararea musculard ciegi atenuata existii constant 51 trebuie cautata ou guia, ‘Suferinfa apendiculara poate merge citeva zile cu simptomato- logie minima gi 88 ajunga la forme smatomice grave, mai ales daci sa Instituit un tratament eu antibio- tice, dindu-i un espect clinic apa- rent benign, Apendicita acuta la batrini imbraea, de obicei, aspectul a doua forme elinice particulare : — forma ocluziva ; manifes- ‘lire sint de octuzie, se’ opereaz ou acest diagnostic si se gaseste o apendicita perforata — forma tumorala (pseudo- reoplazicd) cui evolufie lenta, fiir febri, pind Ia constituirea unui bloc apendicular, care se confunda ca 0 tumora neoplazic’. 108 ©) apendicita acutit a feel deserie ca 0 forma elinted pur ticulard, din cauza legiturilor ce pot exista intre inflamatia apend celui gi a trompel, 5i intre apendi cit $1 graviditate, Con do-a dove situafie ridicl mai multe probleme ‘Durerea este confundats adesea cy colicile uterine, ex contractile rulul, dar acesten nul sint Insofite de febr’. Dupi Tuna a TV-a de sarcing, durerea apendiculara este situatd ‘mai sus. Le palperea atenta pe ti abdomen slab putem si constatim contractia unilaterala a ‘wert utile sint urmariren Tetcocitoze 2 temperaturii. Decizia operat ru este ujoara. Pe deo pu exista riseul de avort dact Inte venim, pe de alti parte riseul ertoita dat, pu interven Teriunile_apendiculare evoluead Teprimele lant-de- saint, Te apendicita se poate opora fara a ne preseupa de “sareind, in aceasti etapi avortul este rar: In apropierea _termenulu iagnostictl diferentiat ev compli Cafile graviitatii este dificil — i ‘dubiu este mal prudent si oper u eoncurstl $1 sub supravegh obstetrielanutul, Dacii situatia este presant sf ne aflim inainte de travalit, i ceredim 54 nur] declangim, Daci ie afl in plin travallty sau duc costa s-a declangat, executém di- latafia pentru a termina travallul, aapol aplicém forcepsul si in_ final operdim apendieita acta sau perl- {tonite apendiculars Diagnosticut positin 31 dlag- hnostieud aiferential, Diaghostien! este relativ ugor tn majoritatea ea. Zurilor, alteoti dificil Ia cele doua Virste xtreme, in cursul sureinih 1 al lehuziet gi in formele toxiee, i14 in porifit anormale ale apen: divelul Broarea de diagnostic este doosebit de gravd, pentru ca face dinti-o afecfiune tgoara si benign’ ‘una et urmart gravisime. In multe eazuri sedful apen- lcelui, virsta bolnavulul si simpto- ‘matologia netipied ne obliga sa el minim alte afecfiuni cu care se poate confunda, Afeejiunile la care trebuie ne gindim in. vederea diagnosti- culudiferenfial se pot gzupa aasttel : a) Afectiuni_medi- eule: pot determina dureri ab- ‘dominate in fosa iligea dreapta si- mulind apendieita, In aceasta, ea- egorie intial gripa alte viroze, acied forma lor gastro-intestinald j Jn ueoste situatii, febra este de re- ‘wuld foarte ridicata gt in ciuda sen= sibiLtitii abdominale nu gasim fapirarea musculard, leucoeitele nt in limite normale sau. gasim chiar Jeueopenie ; malaria, care poate fi ingolita de dureri abdomi- hale, dar febra are earactere parti- ‘culate; reumatismul poliarticular foul en manifestini abdominale si Jndromul abdominal din eursul de Henoch, In rag atenjia durerile olde 9 petele purpurice din 1 genunchilor si coatelor. De asemenea ar fi 0 confu- ale vegretabila. sa consideraim rept apendieila 0 afectiune tora~ lo eu oareeare rasunet abdomi- nal pheumonia, bro ume iia pleurita dfafragmaties, — Pre= Jona semmelor xespiratorii, tebra peste H1°C, eventualul herpes lt- bial, examenul radiologic vor ori- ‘enin diagnosticut ‘Trebule si ye gindim si la poslbilitatea unel enterocolite, a CUIRURGLA BP URG ra eA aE tdi loaets « Sbdbigest oad a ene pecretiporec coun atten ‘ine giete peloneta, dam we ated Setiat agree sa oa linet doa lee unsure eae Ce ec crea Gia ital iene cut a Siamonteatel isto callet ea PE peeNers hue t a Atectlunile game tale feminine — (salpingité Eien opto > febnek ta ceteaierad, plu, nul leg Seacuel ca a fepoenats gice mai intense (colicile uterine mensteuale sau desfasurarea unui avort spontan) trebuie diferentiate aerate soe Pa Salo de ae aiterentid const ceersanal gual shale a Sat a esler con ane ) Treble nna, dis i teaotlon! Seca feipichirocs: sale tient mmezatar 9 lve seni meiner’ a MageLPn Jose ted pase seg in ects aati irae a oe Dactree ed ealicsrel a ealenl’ neal tuel ae Bad entra aces afectil, dan WB a icine: once sia sihplbetoltecutalam Sere Gt aad greases Slupventa pce a tel de neces sere Meckel Dingonled) ferent va Suan one ae ea a etre icles TTA a etea ie ame ee ee Sooncltate opened aa URGENTE ANDOMINALE poubilitaten unul uleer perforata Care difziunes revarsatulul gas Urorduodenal se face esa lungul piu parietocolie drepk In eazurh rare va trebul sa Uiferenfiem apendicita acuta de peritonita generalizata gi chiar de vcluzia intestinal (vez! apendieita li batrind) saul de © pancreatité seul, ‘In toate eazurile de dubia, dacii nu avem siguranta diag” icului de apendicita acuta, im- Portant este s& facem diagmostic de iterventie, adiea sii rectmoastem lun tablou efinie ce meflecti 0 afec- © Ia cate Interveatia este abli- rte, fay de unul Ie care ope- {lia este contraindicat, Epolutie si complieatil, Bvo~ ta apenatcte acute este fmpre- vizibila, Uneort repausul, punga co ae, reghmul hide pot de insti aceasta atitdine de refinere, dietata' de motive majore, ne obligd ao supraveghere foarte atenta $i Ii interventie Ia orice schimbare de tablou elinie. In evolutia apendicitel acute heoperate pot surveni in afara Complicatiilor perforative cu peri- tonitd generalizaté sau localizata si alte complicatii grave. Astfel pot apare complica infectioase hiixdominale : abcesele subtrenice la. aproximativ 23 saptimini dupa erizd, acest fieatulul, pile- fiebita cu abewse miliare ale fica- tului. ‘Complicajile —infectioase pleuropulmonare sint gi ele redu- {obile. Bste vorba de plewrezia pu- valent sl abeesul pliminutei. Tn fine sint posibile, dar gl exceptio- nalle = septicemia, septicopioemia, tvomboza venoasi ete ‘Tratamentd. —‘Tratamentul apendicitet acute este numal chi= wr rurgleal gl consta In operatia pee: coce, Riseul temporiziril este pren mave pentru ea cineva si-gi in astfel de raspundere, ct allt mal mult et cit uneori existd necon: cordanja clinico-ayatomica, iar eyolufia Unel erizeupendiculare este practic imprevizibila Indicatiile inter yenfiei Vom opera imediat ce s-a precizat diagnostic! de apen= diciti acut, oricare ar fi timpul ind a Inceput eriza gi orieare at fi stadhil f9 eare a ajuns boala. D Ta aceast’ regu face excephie blocul apendicalar, nesupurat. Cele mai bune rezultate se obfin prin operatia fcutd preco ind lezitmile sint {nel limitate, Jn situafiile cu dureri mari, cu stare generala.influenfatd sat Ia oament virstnic, 0 oarecate pr tire preoperatorie cle scurti du rata este necesard, Se vor admb nistra ealmante, dar aceasta numal dupa punerea diagnosticului, ans tibiotice cu spectru larg, perfuirie, aspiratie si un examen general co- rect pentru. a preciza riscurile anestezice $1 operatorii. Bolnavul nu se mal alimenteaz si nu mai ia lichide cind s-a hotarit inter: venfia, Anestezia imine tn alegerea chirurgului, in colaborar cu anestezistul, de reyuld si cu acordul bolnavulul, Se poate tili- liza anestezia locala, spinal, pe= ridurald sau general, Pste bine ¢ atunel elnd presupunem o situajie complicatd, anesteria si ne asiyiure confortul necesar pentru a puten explora §i rezolva in condiil bune azul, tar bolnavul sa suporte cit mai bine actul operator eventual laborios,vit Ineizia se va adapta la tiput constituffonal al bolnavulut, La persoanele obeze gi 1a biir- Dafit cu © museulatura puternied eva prefera inczia Jalaguier (corespunde cu inclzia Kammerer in America si Lenander tn Ger- mania. La tineri si_1a_persoanele slabe, ineizia Mac-Burney este de cele mai multe ori suffeienta, ‘Dupa aspirarea eventualulul revinsat peritoneal, recoltare pen- tru examen. bactetiologic gi tes- 1 izolare eu comprese a ma- avititi peritoneale se explo- reazd apendicele, Daci —aspectul nu justificd simptomatologia A pe care a prezentat-o bolna- vul, avem obligafia si exploram tn continuare eu atentie, pentru a ‘nu. trece pe ling’ 0 alta cauzd a su- fovinfel dectt presupusa apendicita. Tn aveasti situatie sawsi in situagia Jn care apendicale este grew abordabil prin ineizia initials trege Ia prelungizea ineiziei Mi Incizie necesard pentru soluionaren leziunii descoperite (uloee gastroduodenal perforat, plosalpinx, colecistit’ acuta ete). ste de subliniat of in situa- lia in care nm gsit o alta leziune, ‘este bine totusl si scoatem apen- dicele pentru a nu deruta alt ch ung eae fn viltor ar examina bol- havul nostru, Duct este vorba de o apen- dlehtd acuta se va face explorarea pentru a stabili bilanful lezional, porifia apendicelus, daca este liber va fixat, se va incerca cu delica- lofe degajaren mezoapendicelui, iar in caz de exteriorizare dificild, ve proenda cx pesca au” mentare pentru anu rupe apendi- Tn eae de CHIRURGIA DE URGENTA Fig. 94. Ineizia tegumental aponevresooblieulut mare. Seige ig. 96, Incivia peritoneutut. URGENT® ABDOMINALE 209 ganelor care au blocat gl fhxat ‘apendicele. (Ori de cite ori este posibil, bontul apendicular va fi infundat eu un fir circular saul cu fire 70 Tate, Dae& bontul apendicular nu se poate infunda (cee cartonos ete), nu fortim neapiirat in tundarea. Pig, 98, Ligatura ta baza a apendicilul ‘ iastiaeea firadul pentru burs Pig. 99. Thfundarea Lontulat sapendiclar, 19 burs a1, tnederen pesto apendice retrocecal, acd exterio- ; ae i ld sau este back sa cfzut pen a ‘Hears TA om pegceda iu spend sf_apendicele este greu de, it a Te peach Gu west alge membrane etc) aspirin pir Seeate'e Wuegplora yistaren of= rol g plasim un drenPig. 101, Sutura museulatue In ceca ce priveste drenajut, lvebuie adoptata 0 atitudine elec livil: In apendicitete acute neper- forate si eu revarsat relativ lar ddrenajul este inutiL In general se poate renunt Ja dena) etnd : : 1) actul operator a fost corect exooutat 4) dd sigurania ct nu se vepte 0 noua infectie (desehidere de honk apendicular, fistule ete.) ; a efectuat 0 aspirate completi a lichidulul din peritonet! sh eventual sa. splat ‘ecanie peritoneul cu ser fizioto- ie cllduy in care s-a solubilizat fintibioticul, Aceastd curafire me- tanked nu. se poate face, de obicet, fleoit in primul stadiu a peritoni= tel ow reviteat peritoneal nepu- rulent Fite Important de reamintit, de oxemenea, situafille care fae ‘renajtl Indlspensabil in legdtura i unl factor eapabili sa intrefind Infectia cavitatt peritoneate. ‘) elnd persist focarul de Antretinere al infectiei (apendice noextirpal) ; CHIRURGIA DE URENPA b) cind dupsi suprimarea sur- sei de infectie ne indoim de etan- geitatea {nchiderii (bursé nesigurd, infundare dificila) c) In. deperitonizari_tntinse ale seroasel peritoneale, cind gi- sim fesuturl sfacelate, false mem- brane aderente si abundente sau In alteriri grave locale ale pecito- neului parietal ; 4) In abcesele localizate ale peritoneului parietal, In general daci aspiratia Ii- chidului revarsat a fost bine rea- lizatd, este de ajuns un drenaj ou tub de eauciue sau de material plastic plasat laterocolic. Acesta va fi menfinut eft timp function neazd (dreneaa) si se va scurta treptat. Se va evita drenajul cu meye sau cu see Mikulitz De reguli depunem antivio- tee ett spectrit larg gi diluie mare in peritoneu si le administeim, citeva aile si pe cale generali. In ceea ce _priveste sutura tegumentard, indiferent cd dre- nam sau nu, aceasta trebuie si fie foarte larg’, plasind doar unul— Goud fire de apropiere sau chiar 1asind plaga tegumentars deschisa, Dac gisim leziuni _coexis- tente, atitudinea este urmatoarea : fat de adenopatiile mezenterice nu se face nici o manevra chirur= gicala (in mod exceptional in du- iu de diagnostic se poate recolta un ganglion pentru examenu his topatologie) ; In caz de descoperive fa unul diverticul Meckel, acesta se va rezeca, daoi nu este peritonitt sgeneralizat gdacl nu neces 0 entereotomie. Tn ceen ce priveste blocul apendicular, acesta va fi tratat cu epauss In pat, regim hidrie si tn continuare regim de erujare, even= tual punga eu gheat fn fosa iliac URGENT ABDOMINALE dveaptit si antibiotice, Dacti_ sub (ratament blocul are ‘tendinfa_ la resorbfie, bolnavul va fi externat, | rechemat dupa 34 luni pentru ipendicectomie, Dac din contra ‘par semne de supuratie (durere ‘mai pronuntata), cresterea in vo- Tiina & blocului, ‘fluetuenta, leuco- cilozi, febré VIS.H. erescuti, tul- burdri de tranzit, 1a tageul rectal uur genital se poate simji eventual capitul inferior al blocului, care teste sensibil — inseamné cA blo- ila abcedat si trebuie si-l des- chidem. (Vezi §1 capitolul Perito- nite locatizate.) Complicatii postoperatorit. 1. Heroragia postoperatorie poate apare prin : desfacerea sau deraparea wwurii de pe mezoapendice ; — singerare progresiva din- lo zona de decolare. Se manifesta prin hemoragie pe tubul de dren, semne de ane- ‘ne acuta si reactie peritoneal lo- iti, Prezenta aceste! simpto- logit ne obliga sa reinterve- pentru hemostazi, Hemora- le mici se complici cu infectie peritoneald (a 4-a, a 5-a zi) sau cu fabees in Douglas (a 8-a, a 10-a zi) Prezenta drenajulut nu impiediea hemostaza, dar ne ajuta s-o des- ‘coperim mal usor. 2 Peritonita postoperatorie poate surveni la un bolnav nedre- hat sau la unul care a fost drenat. Se manifesta cu aparare muscular, tomperaturd, Ieucocitoz. Se poate datora fle evolufiel In continuare 4 peritontel (chiar, dack belnavul 4 fost drenat), fie desfacerii unui bont apendicular care a fost sau nu Infundat, orf unui punct al fi- rulul fn bursd care a perforat ce- ‘oul, Bate de preferat in aceasta si tuafie interventia precove, “decit temporizarea, de verificat cu aten: fie zona operati, de refit minu- Vos toaleta peritoneala si de inst at un drenaj corespunziltor 3, Ocluzia —mecanoinflama- torte Mai dificilé este _sitvatia 9 eu prognostic mai rezetvat, dich la reinterventie in locul poriton tei generalizate gisim culburi de peritonité intre ansele intestinale, €u false membrane, cu acoliri 9 eudiri de asd, Vorh evacita colec- fille, vom reageza ordonat anselo intestinale dupa toaleta peritoneu Tui, vom depune antibiotice in di- ufle mare, dar posibilitates dew face nol fenomene mecanoin lama torll persist, 4, Adcesele subtrenice, sub hepatice, in fosa iliac drenpta, In Douglas, (Deserieren detaliata In Capitolul Peritonite tocalizute,) 5. Fistwle dupi apendicita acuta Ele pot fl — purulente (generate prin prezenfa unui abees in perele yas fn fosa iliac deeapta) ; — de corp strain (five nere- sorbabile, tampon uitat, coprolit) ; — stercorale (de Origine oe cali sau ileala). (Vez in acest enn Capitolul Fistule postoperaiority Acestea pot avea drept cause : Il» gatura arteriolel, care irigi fundul Cecului, fir perforant prin eee sau rocestl de tiflita. 6. Aponitielta acuta dup ‘apendicectomie incompletd (micro~ apendicita acuta), Caza aparifiet acestel complicatil este inflamaren ‘unui bont neinfundat sau a extre= itil distale (virful) care s-a rupt {in timpul apendicectomiet yi a rfa ‘max fiat de peritoneul fosei iliace drepte). Trebule avut in vedere aceasta: eventualitate rari pentru decizia operatorie in fafa unui ta- blow clinic care evoed apendicita euté 1a un bolnav apendicee- tomizat, 7. In fine, eviscerafia, cao eventvalitate exceptional, care poate survent la un virstnic, tarat, ‘cu peritonit’ generatizata, Rezultate, Statistica lui J. Se- heque si Ch, Chatelin : perioada 1943-1953 la un total de 2413, apendicite, 253 apendicite acute cu 11 (4.4%) decese din care 4 reope- agi au decedat, Dupi. M. Reever si_colab,, 485% din decesele survenind dupa apendicectomie afecteazi bolnavii in virsti fafa cle mortalitatea glo. bald de 1,244, pactentii peste 45 CHIRURGIA DB URGENTA Ani au presentat 0 mortalitate ae i ceea ce priveste experionto noastré, in petionda 1960-1078 S-ati operat 4508 apendiite acute : congestive 2 672 SEE —fiegmonoase 1118 (447%): — gangrenoase 415 (9,08%) ; — fangcenoase perforate 30d (749%). De Din 4508 apendicite, 970 (19.24%) au fost complicate’: — eu. peritonitt localiza 307 (6,72%) 5 ~ eu peritonita generalizata 572 (12,52%), Mortaiatea globalé fost de 0,32% (15 decese), Toate decesele ‘ia survenit ta bolnavit eu peritor nitd generalizat BIBLIOGRAFIE 1, ALBONTE M, DUMITRESCU 1: Apendielia acuta dip apendi- exetomien, Chirurgia%, uci, 1903, vol. 11, pag. 100, 2, ROCA P,, CHABRUT R,: Apendi- clte In LEYARS: Chirurgie a'ur- fence, Ea, Masson, Paris, 1996, a. 547 & CALOGHERA ©, BIHOTU 1, Apen- dletea ta baring, amine Me cal, 1062, vol. 7, pag, 78. 4 CALOGHERA c, cHURESCU Cc. Apendicita perforati, (Clteva con- aideratit pe marginea expertentet Cline HT chirurpteatey imi soarm Medical, 1967, vol, a, 2, 5. CALOGHERA C. : Fotologie eitrar- lcald, Litogratia 1. M. ‘Tieiqoa, 1977, vol. TI, pag. 175, 6. CANDEA A.:' Contridutit fa tratae ‘mentul opendicitel aes, Spite Il, 1927, 063 1. DRTRIE PH: Chirurgie d'urgence, Bd, Masson, Paris, 1976, pag. 42%, A. GBORGESCU P, "POPOVIC! Sy ‘MUNTEANU I, CRORGESCU G,, PANTEAN F, MIHAL M.: Tra. tamentut chirurgleal fiir drena al peritonitelor apendtculare, Con Siderajit fisiopatologice supra Soret microbiene, —,Chicurgia®, 1987, vol. 6, pag, 23, 8 GEROTA D, ' Apendicita — studin anatomic pl elie, Bas Cultura Najlonaid, Bucuresti, 1920, URGENT ARDOMINALE 10, GIULIANO A, Clinica y terapew Hea qulrurgteal. Urgencias en eb rurgla, Ba, TH, Ateneo, Buenos Aire, 1966, pag. 16. 1 ZHURAVLEV V. A: Complica- ons following operations for acute appendicitie in insured indi- viduals with temporary disebility, -Hirurghlia, 1961, vol. 2, pas 92, le MONDOR H. Diagnostics urgents ‘Abdomen, A, Masson, Paris 1968, paw: 88 1) MURESAN 1. Curs de ohirurgle — Abdomenti, ,Litogratla I, M. Ti snigoara, 1950, vo. T, pag. 392. MM. MURESAN 1, BUCSA N,, MARCU M,, CALOGHERA €. : Gontributit la tratamentat chirurgtead at fl flelor stereorate ‘port apendteoe- tomle, ,Stadlt i cereetiri, T. M. ‘Timisoara (18551950), pag. 202, 1, NORA F.: Operative surperu — principles and techniques, Hd. Lea & Pebiger, Philadelphia, 1972, pag. #78, WW, QUENU 1, PERROTIN J. : Pralté de fechatque chirurgicate, .Bd. Mas: son*, Paris, 1955, vol. VI, pag. 783. 17, ROHNER A. + Apendlctte ty PATEL, 41, LEGER .: Pathologie ehirur- bicale, Bd, Masson, Paris, 1971, ‘pag. 752 MW. RUSSU 'T, ROSLANU 1: Brorite in fegnosticnl apendieliet acute ta a1 2. SIGE B, WOLBIUT M. W. | App ay coplt reflect tn leur poate 1000 cavurt operate, ,Sa fereetari®, 1. M. Timloura, 1086, ait, 896 SBICARU 'T, GRADINARU V, RADULESCU IM, MARIN M. A. Apendicita acutd’ postependivve tome, .Chirurtia", 1968, vol ag. 438. SBURLAN L. : Urmirile apend tomillor. incomplete, ,Chirurgla” 1990, vol. 10, pax. 34 SONEQUE J, CHATELIN GH, ‘Tralié de thérapeutique edrur gicale, Ba. Masson, Paris, 196 vol, 11, pag, 289, ‘eltes” upreaappondioecton sels Chir 1000, vol, 7, pa. 400 SIMICEP.: Blemente de chirurgie ‘testinald, Wa, Medical, Ths est, 1926, past 207 TOVARU D., BURUIANA MC ‘siderafit asupra apendicliet dupa apendicectoril "incomplete, Stall, 1065, vol, 78, pay, 47 ‘TURAL 1. ; Urgenfete maiteosehirny gleate, Ba, de Stat pt. Katoraturd Sunfiel, Hucureyl, 199%, pag, 200, ‘TURAL {, CERCHEZ &, TRCOV "T.: lutulete cecato dup apen Aiectontic, yChirvrgla%, 1001, V0) 30, po, COLECISTITELE ACUTE Definitie: Colecistita acutd ‘exte 0 alectiune caracterizatd. prin fnflamatia acuta a vezivwlel biliare si se dezvoltd in majoritaten eazu- rilor pe substrat litiazic. Datoriti aspectelor sale 0 nice polimorfe, a substratulttl ani ‘tomopatologic variat, nu sen putut elabora de-a Iunyul ‘antlor © tere peuied unitar,