PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI

DEFINIŢIE, SCOP
• Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului folosind efectul
citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.
• Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta
definit a unei doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative minime pentru
tesuturile sanatoase din jur.

Efecte ale RT
• Lezarea ADN
• Mutatii genetice
• Aberatii cromozomiale
• Perturbarea ciclului celular
• Efecte adverse acute/tardive
• Carcinogeneza

SCOPUL RADIOTERAPIEI

- curativ- asigura eradicarea tumorii, si cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieţii;

- paliativ- eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin efectul asupra hemoragiei,
simptomatologiei dureroase sau compresive, cresterea calitatii vietii.

60% din pacientii oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca
metoda unica sau asociata celorlalte), 50% in scop paliativ.

CLASIFICARE
• RADIOTERAPIE EXTERNĂ (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) – sursa de radiatii este exterioara
corpului; iradiere transcutanata. Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar,
cu sursa radioactiva- cobalt 60-

1. Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de radiografie standard.

2. Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer tomografului care permite

determinarea volumelor de iradiat si volumelor ce trebuie protejate.Aceste volume sunt
conturate in 3D cu ajutorul unui program dedicat. Incidenta fasciculelor de iradiere este
ulterior fixata in functie de volumul tumoral si organele “la risc” (ce trebuie protejate)

3. Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera posibilitatea unei precizii

superioare-prin modularea intensitatii componentelor fasciculelor de iradiere.
 4. IGRT (Image-guided radiotherapy) – directionarea fascicolului de radiatii ioinizante cu ajutorul
imaginilor 2D/3D obtinute la fiecare sedinta
• BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa radioactivă vine în contact direct cu ţesutul sau se afla in
tesut. Se folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie mai mica- care iradiaza cativa
centimetri.

• IRADIERE METABOLICA (injectare unui radioelement cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum
tiroidiene radiocaptante , strontiu 89 sau samarium 153 pt metastazele osoase)

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

– MODALITATI DE TRATAMENT UTILIZATE UNUI NUMAR MAI MIC DE PACIENTI, FIE PRIN INDICATIE
RESTRANSA FIE PRIN EXISTENTA UNUI NUMAR REDUS DE INSTALATII NECESARE SAU DE PERSONAL
CALIFICAT DISPONIBIL.
– COST RIDICAT

– IRADIERILE CORPOREALE TOTALE – IRADIEREA HEMICORPOREALA

– IRADIEREA CUTANATA TOTALA – IRADIEREA PRIN FASCICULE DE NEUTRONI
– IRADIEREA HEMICORPOREALA – PROTONTERAPIA
– IRADIEREA INTRAOPERATORIE – HADRONTERAPIA-IONI USORI
– IRADIEREA STEREOTAXICA – HIPERTERMIA
– RADIOTERAPIA CONFORMATIONALA

IRADIEREA CORPOREALA TOTALA – SCOP:

-DISTRUGEREA CELULELOR MALIGNE-INAINTEA GREFEI MEDULARE IN LEUCEMII, TUMORI SOLIDE
-DISTRUGEREA CELULELOR SUSA SI A CELULELOR IMUNOCOMPETENTE PENTRU A PERMITE ALOGREFA
DOZA-10GY
ASOCIERE-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA

IRADIEREA CUTANATA TOTALA:

MYCOSIS FUNGOIDES;
INDICATA IN LEZIUNILE SUPERFICIALE
CAMP ANTERIOR SI POSTERIOR, CU UTILIZAREA DE PLACI PERSONALIZATE FOLOSITE IN SCOPUL CREARII
DE VARIATII DE ENERGIE A ELECTRONILOR.
PROTECTII OCULARE
DOZA 30GY

IRADIEREA INTRAOPERATORIE:
ELIBERAREA UNEI DOZE UNICE DE RADIATII PE UN VOLUM TINTA EVIDENTIAT PRIN ACTUL OPERATOR-
ELECTRONI 6-16MEV
SE IRADIAZA FIE RELICVATUL TUMORAL MICRO SAU MACROSCOPIC FIE PATUL TUMORAL.
DOZA 10-20 GY, FUNCTIE DE TIPUL INTERVENTIEI SI STRUCTURILE VASCULO-NERVOASE DIN JUR.
PROBLEME; BLOC OPERATOR IN CENTRUL DE IRADIERE, CIRCUITUL DE MAXIMA SIGURANTA AL
PACIENTULUI, CONDITII DE ASEPSIE;
IRADIEREA SE FACE SUB ANESTEZIE GENERALA

RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- SE FOLOSESC DOZE MARI:

-ACCELERATOR LINIAR-IRADIEREA CU MINI FASCICULE DE FOTONI DE INALTA ENERGIE, COLIMATI-
CONVERGAND IN VOLUMUL TINTA
-GAMMA KNIFE-COBALT 60
-IRADIEREA CU PARTICULE GRELE-PROTONI, IONI DE HELIU

RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-FOLOSESTE FRACTII MULTIPLE, DOZE MARI.

PROTONTERAPIA:
MELANOAMELE OCHIULUI, SARCOAMELE DE BAZA DE CRANIU SAU ALE CANALULUI MEDULAR
TEHNICA DIFICILA, COSTISITOARE –CICLOTRON
DISTRIBUTIE OPTIMA IN PROFUNZIME, EFECTE MINIME IN TESUTURILE STRABATUTE PANA LA VOLUMUL
TINTA

ELEMENTE DE FIZICA RADIAŢIILOR

Conform modelului fizic actual – energia este cuantificată – alcătuită din cuante sau particule în mişcare:
– pentru radiatiile electromagnetice – fotoni ;
– pentru radiaţiile corpusculare – neutroni, protoni, electroni sau fragmente nucleare diverse:
particule α, mezoni π, neutroni etc.

 Radiaţiile electromagnetice – cuprind: unde radio, radiaţia vizibilă, radiaţiile calorice,

microundele, radiaţii ultraviolete, radiaţii X şi γ.
În tratamentul antitumoral interesează fotonii X-(acceleratorul de particule) şi γ (aparat cu
sursa radioactiva)

 Radiaţiile corpusculare – utilizate in mod curent, produse in acceleratorul liniar – fasciculele cu

electroni.
Protonii şi neutronii –folosiţi in centre cu resurse financiare mari.
Particulele α, mezonii π şi ionii grei (câteva centre din SUA, Europa,Japonia)

INTERACŢIA RADIAŢIILOR ELECTROMAGNETICE CU MATERIA

INTERACŢII LA NIVEL FIZIC

Fotonii X şi γ – radiaţii indirect ionizante; nu produc prin ele însele leziuni chimice sau
biologice;fenomenul fundamental – interacţia cu electronii orbitali – pe care ii mobilizeaza expulzandu-i
de pe orbitalul energetic (ionizare) sau trimitandu-I pe niveluri energetice superioare din interiorul
atomului sau moleculei.(excitare).

INTERACŢII LA NIVEL CHIMIC

Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au un surplus de energie care poate fi expulzat
prin ruperea legaturilor covalente din molecule si formarea de radicali liberi.(efectul direct al rad.
Incidente)

Efectul indirect este al radicalilor liberi.

Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza membranelor

celulare.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu activarea unor gene implicate in
declansarea apoptozei. Radioliza ADN

• Leziuni ADN:Ruptura unuia sau ambelor lanţuri ce alcătuiesc dublul helix, alterări ale bazelor,
distrugeri ale dezoxiribozelor, formarea de dimeri.

• Celula este prevăzută cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor ADN.

• Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcată la celulele normale decât cele tumorale,
de unde şi efectele diferentiate pe care radiaţiile ionizante le au asupra acestora.

Radioliza cromozomilor

• Alterări cromozomiale:

o Deleţii

o Translocaţii

o Inversii

o Formarea de cromozomi inelari

o Formarea de cromozomi dicentrici.

• Numărul de anomalii cromozomiale – proporţional cu doza primită; sunt necesari 0,5-2Gy (în
funcţie de tipul celular) pentru a apare în medie o aberaţie cromozomială / celulă.

INTERACŢII LA NIVEL CELULAR

• Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pentru a fi reparate si survine moartea celulei in
mitoza. (moarte mitotica)

• Este descrisa o moarte imediata a celulei iradiate, la cateva ore de la iradiere, aceasta se
produce la doze extrem de mari, superioare celor utilizate în RT).
 • O celulă lezată prin iradiere îşi pierde integritatea reproductivă – În timpul diviziunii celula lezată
poate urma mai multe căi:

1) poate muri în timpul încercărilor de diviziune.

2)poate produce forme neobişnuite prin încercările aberante de divizare.

3)poate rămâne incapabilă de diviziune, funcţională pentru o perioadă de timp.

4)se poate divide, dând naştere uneia sau mai multor generaţii de celule fiice ce devin
sterile.

5)alterări minore.

Celulele cele mai sensibile la radioterapie sunt cele cu rata mare a diviziunii-respectiv celulele tumorale
dar si cele digestive, cutanate,-explicand aparitia efectelor secundare-

Cei trei parametri determinand radiosensibilitatea sunt;

-oxigenarea-iradierea este mai putin eficace in conditii de hipoxie

-faza ciclului celular-cea mai radiosensibila este faza G2-M iar faza cea mai rezistenta este este fasa S
(invers chimioterapiei)

-radiosensibilitatea intrinseca a celulei

• Radiosensibilitatea tumorală – este definită ca fiind susceptibilitatea celulelor la acţiunea letală a

radiaţiilor.

• Iradierea aceloraşi celule în condiţii diferite a prezentat unele deosebiri, ceea ce a dus la apariţia a
două noţiuni:

– Radiosensibilitatea inerentă (esenţială), intrinseca

– Radiosensibilitatea aparentă (condiţionată), extrinseca

• Radiosensibilitatea inerentă (esenţială) – acea radiosensibilitate determinată de constituţia celulară,

respectiv de conţinutul în ADN; este practic identică pentru toate celulele mamifere, indiferent dacă
sunt tumorale sau normale; variază cu fazele ciclului celular.

• Radiosensibilitatea aparentă (condiţionată) – determinată de condiţiile în care se efectuează

iradierea (concentraţia de oxigen, faza ciclului celular, calitatea radiaţiei, factori radiosensibilzatori).

• Răspunsul la iradiere – reprezintă aparenţa clinică de regresie tumorală după o anumită doză de
radiaţii.
• Radiocurabilitatea – se referă la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de
regresie.

ELEMENTE DE DOZIMETRIE ŞI UNITĂŢI DE MĂSURĂ

• Unitatea de masura a dozei in radioterapie este gray (Gy. 1 Gy echivaleaza cantitatii de energie
de 1 joule transferata unui kg de masa iradiata.
 – Unitatea veche de măsură – Rad (radiation absorbed dose) – reprezintă absorbţia unei
energii de 100 erg per gram de material absorbant.

IMPLICAŢII CLINICE ALE RADIOBIOLOGIEI

• Răspunsul unei tumori la acţiunea radiaţiilor ionizante este rezultatul interacţiunii unui complex
de factori care aparţin organismului, tumorii şi tehnicii de iradiere.
• Dificultatea iradierii consta in echilibrul dintre doza tumoricida –efect antitumoral maxim- si
necesitatea protejarii la cat mai mari a tesuturilor sanatoase din jur--efectul diferential al
iradierii
• Diferenta de reactie a tes bolnav / tesut sanatos depinde de patru parametri:doza totala,
fractionarea, etalarea, volumul tumoral.
fractionare-nr de sedinte de iradiere in care se elibereaza doza totala;
etalare-numarul de zile dintre debutul si terminarea iradierii.
• Doza de toleranta a tesuturilor sanatoase este cunoscuta pentru fiecare tesut (organ) si nu
poate fi depasita. Ex 45 Gy pentru maduva spinarii, 25 Gy pentru un rinichi

BAZELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI

• Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)

• Cunoaşterea caracteristicilor patologice ale tumorii.

• Definirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).

• Selectarea modalităţilor de tratament optime (iradiere singură sau combinată cu chimioterapia

şi/sau chirurgia).

• Determinarea dozei optime de iradiere şi a volumului de tratat, în concordanţă cu localizarea

anatomică, tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici
tumorale, ţesuturile normale învecinate.

• Evaluarea statusului de performanţă al pacientului la începutul tratamentului şi controale periodice

pe parcursul iradierii (aprecierea toleranţei tratamentului, apariţia efectelor secundare pe ţesuturile
normale, răspunsului tumoral).

REALIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT

Etape:
• Poziţionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT – în prezent, utilizând tehnicile moderne, cu
reconstrucţie 3D)
• Delimitarea tumorii, volumului ţintă şi structurilor critice.
• Stabilirea dozei.
 • Stabilirea fascicolelor, formelor şi dimensiunilor câmpurilor.
• Calcularea dozei.
• Optimizarea planului şi evaluarea lui.
• Verificare.

VOLUMUL ŢINTĂ

Volumul ţintă este împărţit în 3 componente:

• Volumul tumoral primar (“gross tumor volume” – GTV) – masa tumorală, determinată prin palpare
sau tehnici imagistice. Se folosesc noţiunile de GTV primar şi GTV ganglionar.

• Volumul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) – volumul tisular ce conţine GTV şi/sau
formaţiuni maligne microscopice subclinice. În specificarea CTV, radioterapeutul trebuie să aibă în
vedere extensia microscopică în vecinătatea tumorii şi căile naturale de extensie.

• Volumul tumoral de plan (“planning tumor volume” – PTV) – se specifică marginile care trebuie
adăugate în jurul volumului ţintă clinic pentru a compensa mişcările inerente ale pacientului, ale
organelor şi tumorii.

COMPLICATIILE IRADIERII

ACUTE-tranzitorii, reversibile

• Sunt legate de iradierea tesuturilor sanatoase cu reinnoire rapida de ex epiteliul digestiv,

cutanat, celule hematopoietice

• Cele frecvente-mucita, diaree, radiodermita

• Pot apare neutropenii si trombopenii

CRONICE-ireversibile; legate de o reactie fibroasa si inflamatorie cronica putand evolua pana la necroza.

o Xerostomia

o Intestinul radic (intestin subtire) poate fi responsabil de fistula sau stenoza digestiva

o Cistita radica-vezica de talie mica, dureroasa, hematurie cronica

o Rectita radica- rectoragii, fistule rectale sau stenoze

o Fibroza radica subcutanata

o Fibroza pulmonara

o Infertilitate-iradierea gonadelor

o La copii=intarziere in dezvoltarea neuropsihologica si crestere,tulburari endocrine

o Risc de dezvoltare al unui al doilea cancer

 o CARCINOGENEZA

- efect stochastic fara a exista o dovada a unei doze prag

- frecventa transformarii neoplazice creste cu doza

- timpul redus de expunere la radiatii ionizante prezinta un risc mai redus fata de expunerea
acuta

-timpul de latenta de la momentul iradierii pana la prezentarea clinica a unei tumori solide este
de aprox 20 ani si aprox 10 ani pentru cancerele hematologice

- diverse tipuri de tesuturi raspund diferit la iradiere a.i. maduva hematogena, sanul, glandele
salivare si tiroida sunt cele mai expuse la riscul carcinogenezei.

Contraindicatiile radioterapiei:

• leziune infectata,

• bolnav febril

• iradiere cardiaca dupa un infarct recent ( sub 6 luni)

• iradierea stomacului intr-un ulcer evolutiv

• iradierea unei fistule digestive sau urologice

ASOCIERI TERAPEUTICE

• RADIOTERAPIA PREOPERATORIE

– Scop – elimină boala microscopică de la marginile tumorii, scade potenţialul de diseminare

în momentul intervenţiei chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată mai mare de
rezecabilitate.

– Dezavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare şi cicatrizare

postoperatorii.

• RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE

– Scop – elimină tumora reziduală, distruge focarele subclinice.

– Dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii până la vindecarea completă postoperatorie;

modificări vasculare postoperatorii pot influenţa efectul iradierii.

• RADIOTERAPIA ŞI CHIMIOTERAPIA
– Înaintea iradierii – reduce volumul tumoral.

– Concomitent cu iradierea – interferă cu tratamentul local – efect aditiv şi chiar supraaditiv +

cu efect pe boala subclinică metastatică.