PREVENTIE SI DEPISTARE IN CANCER

NIVELURILE DE PREVENTIE IN CANCER

• Preventia primara consta in controlul cauzelor si factorilor de risc (expunerea la carcinogenii

cunoscuti ) avand ca scop scaderea incidentei cancerelor.
• Preventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase, identificate prin actiuni de
depistare sau prin diagnostic precoce.
• Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice, reinsertia sociala si profesionala a
bolnavilor tratati.

DEPISTAREA ≠ DIAGNOSTIC PRECOCE

Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii.

- Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele aparent sanatoase de cele care
pot suferi de boala.

Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin autoexamen sau examen
medical

PREVENTIA PRIMARA:
Recomandarile grupurilor de experti cancerologi Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A
Global Perspective WCRF: The World Cancer Reseaech Fund + AICR: American Institute for Cancer
Research

• Descurajarea productiei,promovarii si utilizarii tutunului

• Consum moderat de alcool.
• Evitarea expunerii excesive la soare.
• Respectarea masurilor de protectie a muncii in activitatea profesionala.
• Recomandari legate de dieta si stil de viata:
- Alimentatie variata, bazata pe fructe si vegetale
- Mentinerea greutatii normale
- Activitate fizica
- Regim alimentar «anticanceros»

FUMATUL SI CANCERUL

• Cresterea consumului de tutun din anii ‘80 este cauza care a generat cea mai mare rata de
cresterea a nr. de cazuri noi si decese prin cancer in intreaga lume
• CBP cauzeaza cele mai multe decese prin cancer .
• Cresterea consumului de tutun se reflecta in statisticile epidemiologice in 40 de ani  Numarul
de decese datorate fumatului va creste in continuare
• In 2020 unul din trei decese la adultii din intreaga lume este de asteptat sa fi fost produs de
fumat.
• Fumatul de tigari se afla in relatie cu decesele prin cancer cu localizare la nivelul cavitatii bucale,
esofagului, faringelui, laringelui, plamanului, pancreasulu si vezicii biliare.
FCTC: The WHO Framework Convention on Tobacco Control Conventia- cadru privind controlul
fumatului

Mai 2003:

• 192 tari aproba textul primului tratat mondial al sanatatii

• 40 tari au ratificat tratatul
• Tratatul a devenit, formal, o lege internationala
• Tratatul moduleaza doar relatiile dintre tarile care l-au ratificat.

ALIMENTATIA

Substante carcinogene din alimente

• Hidrocarburi aromatice policiclice in alimentele afumate sau arse;

• Aflatoxine in alune
• Compusii N-nitrozo formati din nitriti, in carne si legume
• Acetaldehida in bauturile alcoolice
• Acrilamida in alimentele bogate in carbohidrati prajite sau coapte

In realitate boala nu este produsa exclusiv de carcinogeni, ci mai ales de dietele occidentale moderne
consistente, dar sarace in fructe si legume.

Cancerul poate fi prevenit in majoritatea cazurilor.

Cauzele principale ale cancerului sunt fumatul si dieta inadecvata.

• Intre 30-40% din totalul cazurilor de cancer pot fi prevenite printr-o dieta adecvata, prin
activitate fizica si prin mentinerea unei greutati corporale optime.
• Raportat la incidenta actuala, o dieta adecvata poate preveni anual 3-4 milioane de cazuri de
cancer.
• Regimurile care contin cantitati mari de legume si fructe pot preveni ≥ 20% din totalul cazurilor
de cancer.

Modalitati de reducere a incidentei cancerului prin dieta si stil de viata

Promovate de Societatea Americana de Cancer si UICC:

• Legume si fructe: se vor consuma legume si fructe 400-800 g/zi in 5 sau mai multe portii/zi, tot
timpul anului.
• Mentinerea greutatii corporale: se va evita atat subponderalitatea cat si supraponderalitatea;
se va limita cresterea in greutate la maturitate la maxim 5 kg.
• Activitate fizica zilnica moderata:
≥30 minute 5 zile/saptamana pentru adulti
≥ 60 minute 5 zile /saptamana pentru copii si adolescenti).
Rezumatul recomandarilor dietetice

• Alte alimente vegetale: se vor consuma diferite cereale, leguminoase, radacinoase, 600-800 g in
7 sau mai multe portii/zi. Alimentele vor suferi o prelucrare termica minima. Se va limita
consumul de zahar rafinat.
• Bauturile alcoolice: consumul de alcool nu este recomandat; daca totusi se consuma se va limita
la maxim doua bauturi/zi pentru barbati si una pentru femei (o bautura= 250 ml bere, 100 ml
vin, 25 ml bautura tare)
• Sarea: se va limita consumul alimentelor sarate si folosirea sarii la gatit. Se vor folosi plante
aromate si mirodenii.
• Conservarea: refrigerarea pentru pastrarea alimentelor perisabile.
• Aditivi si reziduuri: cand nivelul aditivilor, impuritatilor si a altor reziduuri este ajustat corect,
prezenta acestora in alimente si bauturi nu este periculoasa. Utilizarea lor necorespunzatoare
poate dauna sanatati (aceasta se aplica mai ales in tarile in curs de dezvoltare).
• Prepararea: pentru carne si peste se va evita prajirea. Urmatoarele produse se vor consuma
doar ocazional: carne si peste preparate la gratar direct in foc, carne conservata si afumata.

ACTIVITATE FIZICA ZILNICA

• Include activitatea fizica in activitatea ta zilnica ori de cate ori este posibil.
• Incearca sa mergi pe jos sau pe bicicleta pana la serviciu sau pana la magazin dacat sa iei
autobuzul sau masina.
• Urca si coboara pe scari in loc sa folosesti liftul.
• Plimba cainele
• Activitatile gospodaresti precum aranjatul patului, curatatul si spalatul reprezinta activitati fizice
zilnice benefice.

ALCOOLUL SI CANCERUL

• Legatura demonstrata dintre consumul de alcool si cancerele tractului digestiv superior

( cavitate bucala, faringe, laringe, esofag)
• Exista dovezi privind relatia dintre consumul de alcool si cancerul hapatic.
• Legatura probabila lintre alcool si cancerul mamar si rectal.
• Nu exista dovezi convingatoare privind relatia dintre consumul de alcool si alte cancere.

Chemopreventia
• Diversi agenti si potentialul preventiv in unele cancere:
• Antimutageni si agenti blocanti -Nacetil Lcisteina, optipraz, DHEA, fluasterone –cancer mamar,
pulmonar, gastric, prostata
• Antiproliferative-retinoizi, betacaroteni, vit. A-cancer pulmonar, cancere cutanate, mamar
 -antihormoni-tamoxifen, raloxifen (cancer mamar), finasteride (cancer de
prostata), inhibitori de aromataza (cancer mamar la femei in postmenopauza)
-hormoni –CO-cancer ovarian, endometrial
-antiinflamatoare-aspirina, ibuprofen, inh cox2 (cancer colorectal, mamar)
-inhibitori de proteinkinaze (cancer mamar, pulmonar, col uterin)
• Antioxidanti –vit C, vit E, retinol, tioli, Nacetilcisteina, beta caroten – (cancer pulmonar
(controversat la fumatori), sfera ORL, mamar, col uterin)

Chirurgia profilactica
• Mastectomia bilaterala cu reconstructie se recomanda pacientelor cu istoric familial si BRCA ½
pozitiv
• Anexectomia bilaterala dupa 35 de ani la femei BRCA1/2 pozitive care au nascut si nu isi mai
doresc alta sarcina

Profilaxia prin vaccinare

• Vaccinarea antihepatita B
• Vaccinarea antipapiloma (HPV)

Concluzii
• Preventia cancerelor este bazata pe intelegerea etiologiei si patogenezei neoplazice.
• Fumatul se pare ca este principala cauza de aparitie a cancerului (30% dintre cancere)-
pulmonare, sferei ORL, vezicii urinare
• Dieta, stilul de viata, evitarea pe cat posibil a expunerii la noxe profesionale sunt de asemenea
importante in reducerea riscului.
• Infectiile sunt responsabile de 15% din cazurile de cancer (virusurile hepatice B si C
-hepatocarcinom, HPV-col uterin, Epstein Barr,-limfom, Helicobacter pilory-cancer gastric,
paraziti- Schistostoma hematobium-cancer de vezica urinara).
• Preventia primara prin vaccinarea antihepatita B sau antipapiloma este necesara.
• Se impune elaborarea unor programe nationale de screening si preventie si de informare si
sensibilizare a populatiei.

PRINCIPII SI STRATEGII DE DEPISTARE

Ce este depistarea?

Depistare = screening = triaj

Tipuri de depistare:

1. Depistare in masa = act de sanatate publica

Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: împartirea populatiei în 2 grupe:
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru afirmarea sau infirmarea dg. de cancer

2.Depistare individuala (“oportunista”)

 - orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist

Criterii de indeplinit pentru instituirea unui program de depistare:

Boala grava dar curabila
Prevalenta inalta in stadiu preclinic
Istoria naturala a bolii este cunoscuta
Perioada de timp indelungata intre primele semne de boala si boala declarata

Testul de diagnostic: - sensibil si specific

- simplu si ieftin
- lipsit de risc

- sigur (fiabil)

Diagnostic si tratament:

-Sa existe tratament eficient, acceptabil si lipsit de riscuri

-Tratamentul precoce trebuie sa fie mai eficient in reducerea mortalitatii sau morbiditatii decat
tratamentul inceput dupa manifestarea evidenta a bolii

PRINCIPALELE METODE DE DEPISTARE

Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)

Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata, inspectia
leziunilor cutanate

Radiologice/imagistice: mamografia, radiografia, CT, PET/CT, RMN

Metode endoscopice : eficacitate mare; acceptabilitate mica

Metodele biologice

-interes public mare; interes medical redus

-Markerii biologici – nu au nivele crescute paralel cu stadiul evolutiv al bolii

Examenele citologice:

-au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare: ex.citologic cervico-vaginal în depistarea
cancerului de col uterin

-citologia exfoliativa – c. bronsic, vezical

- citologia lichidului pleural, peritoneal.

ATITUDINI PRACTICE DE PREVENTIE SI DEPISTARE IN PRINCIPALELE LOCALIZARI ALE CANCERELOR

Screening - pentru care cancere?

• Eficienta screening-ului pentru cancerul mamar,col uterin si colo-rectal este bine documentata.
• Nu exista nici o dovada ca screening-ul pentru cancer de prostata, cap si gat sau melanom
cutanat ar reduce numarul deceselor produse prin cancere cu aceste localizari.
• Nu exista dovezi ca screening-ul pentru cancerul pulmonar este eficient; preventia primara (A
NU FUMA) poate reduce incidenta cu pana la 90%.

Cancerul mamar

Teste de screening pentru cancerul mamar

Teste imagistice:
• -recomandate
• Mamografie/mamografia digitala/3D
• Ecografia (indicata sub 40 de ani)
-alte teste imagistice
• RMN mamar
• Termografia
• CAD (computer aided detection)-util in depistarea DCIS si mai putin a cc invazive
Examen clinic mamar (executat de medic)
Auto-examinarea sanului
Teste genetice-detectia mutatiilor BRCA1 si BRCA2 – indicatie- nu trebuie efectuate la toate pacientele,
doar la cele cu istoric familial de cancer mamar.
Pentru toate leziunile suspecte diagnosticul de certitudine este stabilit numai de examenul
histopatologic, prin urmare se impune efectuarea biopsiei.

Cancerul mamar –importanta examenului clinic

• Examenul clinic trebuie efectuat de personal calificat
• Recomandarile ACS (American Cancer Society)
• Examinarea clinica incepe de la 20 ani
• Intre 20-39 de ani se recomanda un examen clinic la fiecare 3 ani
• Dupa 40 de ani se efectueaza annual
• Dupa 40 de ani se va asocia mamografia
• Inainte de 40 de ani se va asocia ecografia

Importanta mamografiei
• Mamografia efectuata la femei fara simptomatologie de cancer mamar (ocult)
- este cel mai bun instrument de detectie precoce
- trebuie efectuata numai de specialisti pregatiti corespunzator
• Mamografia poate arata:
- tumora mamara, inainte de a fi simptomatica sau
palpabila
- mici depozite da calciu la nivelul sanului
Indicatii:
• Femei de >40 ani la intervale de 1-2 ani.
 • Specificitate 95%
• Sensibilitate 85-90%
• Poate diagnostica un cancer in 30=80% din cazuri
• Rata de esec-10-15%.
 Reduce mortalitatea cu 30-35%

Importanta examenului RMN

• Este o metoda in curs de evaluare la pacientele cu risc crescut de a dezvolta cancer mamar (ex.
BRCA 1,2 pozitiv)
• Specificitate de 95%
• Deceleaza de 2x mai multe cancere ca mamografia si ecografia mamara
• Superior in detectarea DCIS
• Dezavanntaje-cost crescut
• Recomandarile actuale ale ASC:
• Anual la pacientele cu mutatii BRCA1 sau 2
• Anual la pacientele netestate cu rude de grad I cu mutatii BRCA
• Anual la femeile cu risc calculat mai mare de 25% de a dezvolta cancer mamar
• Anual la femeile cu RT toracica in antecedente (intre 10-30 ani ex. limfom Hodgkin)
• Anual la pacientele purtatoare de mutatii TP 53, PTEN (sdr . LiFraumeni, Cowden)

Examenul clinic al sanului (efectuat de catre medic):

-reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 20-25%

-face parte din examenul medical de rutina
-nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani)

-caracteristicile anatomice ale gl. mamare se schimba in functie de varsta, ciclului menstrual, sarcini,
alaptare, menopauza, medicatie (anticonceptionala sau alti hormoni).

Auto-examinarea

- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 10-15%

- femeia trebuie sa anunte medicul in legatura cu orice modificare aparuta la nivelul sanilor
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani)

Recomandarile actiuale de screening in cancerul mamar conform ghidurilor ASC

• Debutul screeningului – dupa 40 de ani
• In absenta factorilor de risc-autoexaminare lunara
-examen clinic annual
-examen mamografic la 2-3 ani
• In prezenta factorilor de risc crescut – examen clinic annual
-mamografie -anual

Cancerul de col uterin

Cauze si preventie primara:

-activitate sexuala precoce

-parteneri sexuali multipli ( creste riscul de infectie cu virusuri cu transmitere sexuala)
-virusuri cu transmitere sexuala (HPV- human papillomaviruses, virusul herpetic genital pot cauza
cresterea anormala a celulelor din endocervix; actioneaza impreuna cu alti factori)

In prezent: depistarea precoce si tratamentul leziunilor precanceroase ramane cel mai eficient mod de
prevenire a cancerului cervical.

• Mai nou – profilaxia prin vaccinare

• Daca toate femeile ar efectua regulat teste Babes-Papanicolaou si control clinic genital , cele mai
multe stari premaligne ar putea fi depistate precoce si vindecate conservator;

• Intervalul de screening este de 3 ani

• Intervalul de varsta: intervalul de viata sexuala activa

• Limita superioara: preferabil nu sub 60 de ani.

Testul Papanicolaou ( Pap smears):

 test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale de la nivelul colului si endocolului
uterin
 cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si fundurilor de sac
 se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop pentru detectarea modificarilor
celulare

 Senzitivitate: 51%
 Specificitate: 98%
 Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%

Clasificarea Papanicolaou originala

 Comparatie intre Clasificari utilizate in C. Col uterin

Cancerul de col uterin - recomandari actuale de screening conform ASC

• Screeningul trebuie sa inceapa imediat dupa varsta de 21 de ani

• Testul pap se recomanda la fiecare trei ani intre varsta 21-29 de ani (testul HPV se recomanda
doar in caz de modificari prezente la testul pap)

• Test pap plus testul HPV sunt recomandate la fiecare 5 ani intre varsta de 30-65 ani sau pap la
fiecare 3 ani

• Nu se preteaza pentru screening:

-femei peste 65 de anicare au avut testari regulate

-femei cu histerectomie si excizia radicala a cervixului

Cancerul colo-rectal

Metode de screening in cancerul colorectal

• Endoscopice-colonoscopia, rectosigmoidoscopia
 • Irigografia cu bariu in dublu contrast

• Examinarea digitala - tuseu rectal

• Colonografia tomografica computerizata (colonoscopia virtuala)

• Testul prezentei hemoragiilor oculte in scaun –FOBT (fecal ocult blood test)-determina
componenta hem in scaun

• FIT (IFOBT) – foloseste anticorpi specifici pentru detectarea hemoglobinei umane

• Alte metode – testul Cologuard aprobat in august 2014, similar FIT – identifica 9 biomarkeri AND
in 3 gene (prezenti in cancerul colorectal si in polipii precursori)

• Teste in studiu-detectarea genei aberante SEPT9 in sange (EpiproColon)

Recomandarile actuale de screening in cancerul colorectal conform ASC

• Screeningul este inicat sa fie inceput la varsta de 50 ani

• Colonoscopie la 5 ani

• FOBT la fiecare 3 ani

• S-a dovedit ca screeningul in cancerul colorectal scade mortalitatea cu 15-33%

• Screeningul precoce <50 ani se recomanda:

 La persoanele cu rude de grad I diagnosticate sub varsta de 50-cu inceperea

screeningului la 35-40 de ani (FOBT annual si colonoscopie la 5 ani)

 La pacienti cu polipoza colonica sau boala inflamatorie a colonului – se incepe

screeningul de la 24 de ani cu FOBT annual si colonoscopie la 2 ani, dupa 40 de ani
annual.

Cancerul de prostata

Metode de screening in cancerul de prostata

• Dozarea PSA

• Tuseul rectal

• Ecografia endorectala

• PSA=serin proteaza sintetizata de epiteliul prostatic si secretata in lichid seminal

-creste in inflamatii, retentii urinare, infectii prostatice, hiperplazie benigna

-pragul optim de efectuare al biopsiei este controversat-PSA >4,1ng/ml-rata de dg este de 30%; PSA
liber>4,1ng/ml – rata de dg este de 50-60%

Screeningul nu a probat o crestere a supravietuirii.

Recomandarile ASC in screeningul de prostata

• Screening incepand de la 50 de ani pentru rasa alba cu istoric familial negativ pentru cancerul de
prostata si speranta de viata mai mare de 10 ani- tuseu rectal si /sau ecografie transrectala si
dozare periodica de PSA

• Screening precoce incepand cu 40-45 de ani pentr pacienti cu risc crescut-rasa neagra tuseu
rectal si /sau ecografie transrectala si dozare periodica de PSA, rude de grad I cu neoplasm de
prostata -

Concluzii

• Screeningul poate reduce numarul de decese prin cancer mamar, de col uterin colon si rect

• Exista studii in curs care urmaresc beneficiile screeningului in prostata, plaman, ovar

• Depistarea precoce nu poate fi aplicata tuturor subiectilor indiferent de cancer si varsta

• Este util de a se identifica populatiile de risc crescut, varstele cele mai expuse, localizarile
tumorale cele mai frecvente

• Pacientii trebuie sa inteleaga importanta depistarii precoce si cadrele medicale sa contribuie

prin educatie sanitara la actiunile de preventie