Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamţ

Cangrena gazoasă

elev: Amaicei Larisa

anul: AMG 1B
 Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamţ

Cuprins:
1. Generalităţi;
2. Etiopatogenie;
3. Morfopatologie;
4. Simptome;
5. Investigaţii;
6. Diagnostic diferenţial;
7. Complicaţii;
8. Tratament;
9. Bibliografie.
 Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamţ

1. Generalităţi:
Cangrena gazoasă este o infecţie deosebit de gravă a ţesutului muscular, cu
extensie rapidă favorizată de prezenţa ţesuturilor devitalizate, produsă de germeni
anaerobi Gram+ (clostridii), pătrunşi în organism prin plăgi contaminate cu pământ
sau fecale.
La nivelul porţii de intrare se produce multiplicarea rapidă a germenilor cu
eliberare de gaze şi producere de toxine ce sunt eliberate în circulaţie, responsabile
de necroza tisulară cu extensia infecţiei şi de afectarea plurivisceralp cu şoc toxico-
septic.

2. Etiopatogenie:
Agentul etiologic incriminant aparţine genului Clostridium (germeni anaerobi
Gram+ sporulaţi şi toxicogeni numiţi şi germeni telurici, deoarece sunt localizaţi cel mai
frecvent în pământ, unde ajung din fecalele diferitelor animale).
Originea bolii este cel mai adesea exogenă, mai ales traumatic, dar posibil şi
endogenă (postoperator), factorii favorizanţi fiind astfel reprezentaţi de:
- plăgi contuse, delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase muscular
(războaie, accidente rutiere, calamităţi natural etc) cu distrucţii mari tisulare
(inclusive vasculare) şi hipoxie locală consecutivă (ateroscleroza, ischemia
preexistentă accentuează hypoxia), multiplicarea germenilor la poarta de
intrare cu producere de toxine răspunzătoare de efectele dezastruoase ale
bolii;
- prezenţa corpilor străini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije
etc) împiedică aseptizarea corectă a mediului şi favorizează condiţiile de
anaerobioză;
- alte posibile porţi de intrare: plăgi înţepate (posibil şi injecţii), fracture
deschise, arsuri, degerături etc.
În cazul originii endogene se enumeră: infecţii anale sau perianale drenate
tardiv, cancer ulcerat, necrozat, avort septic, intervenţii pe organe sau cavităţi cu
 Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamţ

conţinut septic (apendice, colon, rect, vagin, colecist etc), investigaţii urologice
(cateterizare uretrală, citoscopie etc).
Condiţii favorizante generale: organice (diabet zaharat, cancer, anemie etc),
terapii imunopresoare (cortizon, citostatice etc) sau cu aminoglicozide (streptomicina,
gentamicina, kanamicina), ce pot selecta tulpini cu virulenţă crescută etc.

3. Morfopatologie:
Plaga are următoarele caracteristici:
- este tumefiată (edem masiv, difuz, cu extensie rapidă), înconjurată de piele
violacee, cu flictene hemoragice;
- marginile plăgii sunt necrozate împreună cu ţesutul celulo-adipos, fascia,
aponevroza, muşchii şi formaţiunile anatomice din regiunea afectată;
- din plagă se scurge serozitate maronie fetidă;
- muşchiul prezintă aspect flasc, brun-verzui, necontractil, cu absenţa
sângerării;
- din interstiţii se scurge un lichid maroniu ce conţine leucocite şi gaze cu miros
fetid;
- se asociază leziuni tisulare şi visceral la distanţă (pulmonare, hepatice,
splenice, renale, suprarenale etc) ca expresie a şocului toxico-septic.

4. Simptome:
Cangrena gazoasă are un debut brusc (după o perioadă de incubaţie de 6 ore – 5
zile de la producerea plăgii cu risc), cu:
- afectarea iniţială a stării generale (tahicardie, agitaţie, infiltrare a plăgii
(senzaţie de “pansament strâns” la nivelul unei plăgi bandajate), edem al
pielii fără semne de inflamaţie acută (piele lucioasă, palidă, ce devine rapid
brun-roşiatică), cu apariţia unei secreţii serosanghinolente fetide lipsite de
celularitate (nu se găseşte puroi);
- la palpare se constată împăstarea zonei cu crepitaţii fine ce depăşesc
marginile leziunii (senzaţie de strangere în mână a zăpezii într-o zi cu ger);
Perioada de stare propriu-zisă este dominată de:
- alterarea stării generale datorată toxinelor neurotoxice, hemolizate şi fugii
lichidiene în zona de edem (febră mare, frisoane puternice, tahicardie,
hipotensiune arterial până la colaps, nelinişte, anorexie, vomă);
- facies pământiu, buze cianotice, ochi încercănaţi;
 Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamţ

În stadii avansate există:

- oligurie, hematurie, icter, obnubilare;
- local, se accentuează edemul (evoluţie circumferenţială şi longitudinală),
apar flictene;
- din plagă se scurge lichid maroniu fetid şi gaze (deschiderea plăgii prezintă
gaze sub presiune);
- masele muscular cu aspect de “carne de peşte” herniază în plagă (prin
necroza fasciilor şi aponevrozelor);
- la distanţă de leziune membrul afectat este ischemic, palid.

5. Investigaţii:
Investigaţiile constau în:
- identificarea germenilor din secreţie (frotiu, culture în aerobioză şi
anaerobioză) şi stabilirea sensibilităţii la antibiotice;
- bioumoral: leucocitoza crescută cu neutrofilie, anemie cu eozinofilie
(caracterisctic infecţiilor cu anaerobi), uree şi glicemie crescute, electroforeza
proteinelor şi ionograma alterate;
- radiografia segmentului cangrenat evidenţiază bule de gaz ce pornesc din
ţesutul subcutanat şi se întind la distanţă de focarul infecţios.

6. Diagnostic diferenţial:
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- infecţii produse de peptococi sau peptostreptococi (fasceita necrozantă,
cangrena bacteriană progresivă);
- flegmon gazos;
- infecţii aerobe cu coliformi gazogeni;
- etc.

7. Complicaţii:
În cazul unei evoluţii grave întâlnim o extensie rapidă a infecţiei pe calea
interstiţiilor spre trunchi, mediastin, retroperitoneu etc, alterarea progresivă a
stării generale, cu colaps, oligurie şi şoc toxico-septic.
 Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamţ

Mortalitate: 100% în absenţa tratamentului, 40% în formele tratate.

Complicaţiile pot fi:
- loco-regionale: distrucşii tisulare întinse şi metastaze septice ce impugn
amputaţii;
- şoc toxico-septic, tulburări comportamentale şi ale stării de conştienţă,
MSOF, deces.

8. Tratament:
Tratament profilactic:
- tratarea corectă a plăgilor cu risc tetanigen (debridări largi, extirpare a
corpilor străini, excizia ţesuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor,
lavaj cu apă oxigenată şi alte antiseptice, lăsare deschisă a plăgii sub
pansament steril etc.)
- evitarea contaminării plăgilor operatorii cu anaerobi.
Tratament curativ: după apariţia cangrenei gazoase, principalul scop constă în
prevenirea fuzării necrozei şi contracararea substanţelor toxice responsabile de şocul
toxico-septic:

Tratamentul chirurgical, urgent şi corect, sub anestezie generală:

- excizie completă a ţesuturilor necrozate până în ţesut sănătos; muşchiul
trebuie să rămână roşu, sângerând şi contractile; explorare atentă a
posibilelor traiecte de fuzare, debridare atentă cu eliminare a corpilor străini,
toaleta cu apă oxigentă şi alte antiseptice;
- în cazul plăgilor postoperatorii se impune desfacerea suturilor, cu prelevare
de secreţii din plagă pentru frotiu şi culturi, lărgire a inciziei şi efectuare de
contraincizii pentru a permite scurgerea secreţiilor, eliminarea sfacelurilor,
aerisirea plăgii şi împiedicarea difuziunii infecţiei şi excizie „fără milă” până în
ţesut sănătos sângerând, lavaj cu apă oxigenată şi cloramină la care se
adaugă asigurare de drenaj multiplu pentru evacuarea secreţiilor şi spălături
postoperatorii cu soluţii eliberatoare de oxygen;
- după obţinerea vindecării (stingerea procesului infecţios) este necesară
adesea o chirurgie reparatorie eventual seriată pentru acoperirea defectelor
tegumentare sau protezare.

Tratamentul medical constă în:

- antibioticoterapie în perfuzie;
- reechilibrare susţinută volemică, hidroelectrolitică şi metabolică (există
sângerări mari, anemie secundară prin hemoliza dată de toxinele microbiene,
plasmexodie cu pierdere masivă de plasmă, elemente figurate, proteine şi
electroliţi, hiperforeza intensă);
 Şcoala Postliceală Sanitară Piatra Neamţ

- terapie suportivă a viscerelor vitale (plămân, cord, rinichi, ficat);

- oxigenoterapie hiperbară;
- seroterapie anticangrenoasă polivalentă;
- tratament simptomatic.

9. Bibliografie:

1. Joanne M. Willey, Linda M. Sherwood. Prescott’s Principles of

Microbiology. McGraw-Hill Higher Education, 2009. p. 482;
2. Mionecroza clostridiană (Gangrena gazoasă).
Link: http://www.bayareahyperbarics.com/files/UHMS-Clostridial-
Myonecrosis.pdf ;
3. Felicia Toma. Bacteriologie medicală. University Press, Târgu-Mureș, 2006.
pag. 123-126;
4. Jonathan Cohen, Steven M et al. Infectious diseases. Elsevier Ltd. 2010,
pag. 150-153;
5. Gangrena gazoasă. Link: http://emedicine.medscape.com/article/217943-
treatment ;
6. Gangrena gazoasă.
Link: http://www.merckmanuals.com/home/infections/bacterial_infection
s/gas_gangrene.html ;