Culegerea datelor

Nume:T

Prenume:R

Varsta:68 ani

Sex:masculin

Domiciliu:str.Revolutiei,nr 50,loc.Tg-Mures

Profesia:pensionar

Anamneza medicala

Antecedente-heredocolaterale:tata-HTA

                                                   mama-sanatoasa

                   -personale-HTA ,gastrita cronica

Diagnostic clinic  Infarct miocardic acut  posteroinferior

Istoricul bolii

   

         Bolnav cunoscut hipertensiv de aproximativ 6 ani,cu tratament neglijat,cu antecedente de gastrita

cronica.Prezinta in timpul serii,in timpul unui stress emotional,durere violenta retrosternala cu iradiere in membrul
superior stang prelungita peste 30 minute,care nu cedeaza la Nitroglicerina sublingual,asociata cu
anxietate,transpiratii reci,greata,voma,motiv pentru care solicita serviciul de urgenta.

Motivele internarii

  -dureri retrosternale cu caracter de apasare,zdrobire

  -transpiratii reci

  -dispnee

  -iradierea durerii in membrul superior stang

Problemele pacientului

-dificultate in a respira

-circulatie deficitara

-deficit de volum lichidian

-dificultate in a se odihni

-alterarea integritatii fizice si psihice

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
1.Dificultate in a Pacientul sa prezinte Pentru ca pacientul sa respire liber pe In urma interventiilor pacientul
respira datorita durerii o respiratie cu nas voi umezi aerul din salon respira mai usor,dispneea se
si anxietatii manifestat frecventa normala. reduce.
prin dispnee,bradi- administrez  oxigen pe masca,bron-
hodilatatoare si antialgice la indicatia
pnee si hipoventilatie. medicului,a-sigur pozitia
semisezanda
2.Circulatie deficitara Pacientul sa prezinte Masor si notez zilnic in foaia de In urma interventiilor pacientul
datorita alterarii un ritm cardiac in temperatura T.A.,pulsul, prezinta u ritm cardiac normal si
muschiului cardiac si limite normale. tegumente normal colorate.
pere- respiratia,

tilor arteriali temperatura,diureza,scaunul.Efectue

z masaj si miscari pasive si active ale
manifestat prin membrelor.Administrez medicatia
bradicardie si indicata de medic si urmaresc efectul
tegumente usor acesteia.
cianotice.
3.Deficit de volum Pacientul sa fie Supraveghez Pacintul este echilibrat
lichidian datorita echilibrat volemic in pulsul,T.A.,apetitul,semnele de volemic,nu prezinta semne de
transpiratiilor reci decurs de 2-3 zile. deshidratare,scaunul,greutatatea deshidratare.
manifestat prin corporala.Fac bilantul zilnic intre
adinamie,neli- lichidele ingerate si cele
eliminate.Administrez pe cale
niste. parenterala solutii perfuzabile
prescrise de medic.
4.Dificultate in a se Pacientul sa aiba un Respect orele de somn ale Pacientul prezinta un somn
odihni datorita somn odihnitor din bolnavului,aerisesc salonul,asigur o odihnitor.
anxietatii,durerii si punct de vedere temperatura adecvata,admi-
dispneei manifestata calitativ si cantitativ.
prin insomnie. nistrez la indicatia medicului
somnifere.
 5.Alterarea integritatii Pacientul sa-si Voi schimba pozitia bolnavului in pat Pacientul prezinta o stare buna
fizice si psihice recapete indepen- la fiecare 2 ore.Efectuez masaj pe si colaboreaza activ.Nu prezinta
datorita efectului bolii regiunile predispuse la escare de decubit,se
manifestata prin denta de miscare,in- escare.Linistesc bonavul cu privire la deplaseaza fara ajutor.
durere,limita- starea sa.
credere in personalul
rea miscarilor, medical.Sa nu
prezinte
frica.
escare de decubit.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data T.A Puls Resp.  Diureza Scaun

TC
2007
16.05 160/120 85 19 36,6 1250 ml
    N
82 17 36,8
17.05 150/100 78 17 37,7 1300 N

79 16 37 ml
18.05 140/80 74 18 36,9 1350 N

73 17 36,8 ml
19.05 110/70 73 17 36,9 1450 N

70 17 37 ml
20.O5 115/70 69 18 36,6 1400 ml N

69 18 36,8

EXAMENUL DE LABORATOR

Mod de recoltare Rezultate Valori normale

Examen cerut
VSH 0,4 ml citrat de Na 3,8%,se VSH=4/12mm VSH=1-10mm/h
aspira sange pana la 2 ml.
         7-15mm/h
Leucocite Inteparea pulpei degetului.Se L=10000mmc L=4200-8000
recolteaza 2 ml sange pe
cristale de EDTA.
Hemoglobina Hgb=13% Hgb=14-16g%

Trombocite T=21500 T=150-400000mmc

Hematocrit Htc=42% Htc=40-45%

Fibrinogen 0,5 ml citrat de Na3,8% si 4,5 F=180mg% F=200-400mg%
ml sange
Glicemie 2 ml sange pe florura de Na 4 G=130mg% G=80-120mg%
mg
Uree 5-10 ml sange,punctie venoasa U=80 mg% U=20-40mg%

Creatinina C=2,4mg% C=0,6-1,2mg%

Acid uric A.U=1-2mg% A.U=2-6mg%

Colesterol 5-10 ml sange,punctie venoasa 260mg 180-280mg%
Examen sumar de urina Recipiente sterile,din jetul Normal
mijlociu.
Enzime 5-10 ml,punctie venoasa TGO=25U/L TGO=2-20U/L

TGP=13,5U/L TGP=2-16U/L

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Perioada Alimente permise Alimente interzise

16.05 In primele 24-48h regimul este Alimente hipercalorice,alimente care
strict:sucuri de fructe,ceaiuri 1000- contin NaCl
1500ml
17.05 Ceaiuri,compoturi,supe,lapte, Grasimi,prajeli,varza,fainoase in
cantitate mare

Sucuri de fructe,oua moi,pireuri.

18.05 In plus paine cu unt Alimente care contin NaCl
19.05 Lactate Alimente hipercalorice.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Data Medicamente Mod de administrare

16.05 Dipiridamol 3*1 tb/oral
 Diazepam 1tb seara/oral

Mialgin 2ml iv

Heparina 1300 UI/H

17.05 Aspirina ½  oral

Betaloc 100mg

Trombostop 0-0-2 oral

Diazepam 0-0-1 seara oral

18.05 Betaloc 100 mg

Aspirina ½ oral

Trombostop 0-0-2 oral

Nifedipin 2*1 oral

19.05 Captopril 10mg oral

Betaloc 100mg

Trombostop 0-0-2 oral

Diazepam 0-0-1 seara oral

20.05 Betaloc 100mg

Trombostop 0-0-2 oral

Diazepam 0-0-1 seara oral

INVESTIGATII PARACLINICE

Data Examene Pregatire pt examen Ingrijiri dupa examen

curente
16.05 EKG Bolnavul va fi asezat in decubit dorsal,isi Nu necesita ingrijiri speciale.
va relaxa musculatura.
 Montarea electrozilor:

-pe membre:rosu-mana dreapta

galben-mana stanga

negru-picior drept,verde-picir stang.

-precordial

VI-sp 4 intercostal drept

V2-sp 4 intercostal stang

V3-intre V2 siV4

V4-sp 5 intercostal,pe linia

medioclaviculara stg

V5-sp 5 intercostal stg pe linia axilara

anterioara

V6-sp 5 intercostal stg pe linia axilara

mijlocie.
17.05 Rtg toracic

EKG
18.05 EKG
19.05 Rtg toracic
EKG