INFECŢIILE CHIRURGICALE

GENERALITĂŢI
Infectiile chirurgicale reprezinta interacţiunea dintre un microorganism patogen şi organismul gazdă,
pătrunderea şi multiplicarea micro-organismelor patogene în ţesuturile organismului gazdă,
răspunsul organismului exprimat prin tulburări funcţionale, modificări lezionale şi sistemice, la
pătrunderea, metabolismul şi înmulţirea germenilor patogeni.

ETAPE ALE INFECTIEI

1. interacţiunea dintre agent patogen şi gazdă
2. reacţii şi leziuni
3. starea de boală (clinică şi subclinică) manifestă în funcţie de următorii factori:
agentul infecţios:
→ cauza primară şi obligatorie
→ acţiune prin caracterele agresive (virulenţă, invazie, toxicogeneză, patogenitate) şi prin inocul
(doza infectantă)
→ virusuri, chlamidii, micoplasme, rickettsii, bacterii, fungi, protozoare, metazoare
organismul gazdă:
→ rezistenţă: nespecifică (straturile epiteliale de suprafaţă, fagocitoza, sistemul complement,
inflamaţia etc.), specifică (imunitatea umorală sau celulară);
→ reactivitate;
mediul extern prin următorii factori:
→ climatici;
→ geografici;
→ sociali;
→ economici.

Ecuaţia lui Th. Smith

SEVERITATEA BOLII = NR. GERMENI X VIRULENŢĂ / MIJLOACE DE APĂRARE
Principala manifestare din cursul unei infecţii = INFLAMAŢIA
- reacţie complexă de apărare locală a ţesuturilor în zona de agresiune a agentului patogen;
exudat inflamator care poate evolua spre:
▪ supuraţie
▪ exudat inflamator
▪ cazeificare
(fibroză)

CARACTERISTICELE INFECŢIILOR CHIRURGICALE

- pot fi evidenţiate clinic şi paraclinic.
- trebuie tratate chirurgical (incizie, excizie, drenaj, toaletă).
- la debut, localizată şi în absenţa tratamentului se extinde regional sau în tot organismul.
- de regulă este polimicrobiană.

CLASIFICAREA INFECŢIILOR CHIRURGICALE

1. După răsunetul asupra organismului:

→ infecţii care se autolimitează (vindecare spontană);
→ infecţii care necesită tratament chirurgical (vindecarea depinde de diagnosticul corect, precoce şi
promptitudinea tratamentului);
→ infecţii fulminante (instalate rapid şi greu de tratat).

2. După momentul în care devin manifeste:

→ infecţii preoperatorii:
- manifestate în afara actului operator;
→ infecţii peroperatorii:

38
 - se produc în timpul actului operator;
- infecţii care pot fi prevenite (legate de erori de asepsie şi antisepsie pre- şi/ sau
peroperatorii);
- infecţii care nu pot fi prevenite (legate de rezistenţa scăzută a bolnavului);
→ infecţii postoperatorii:
- infecţii legate de îngrijirile postoperatorii.

3. După gradul extensiei:

→ infecţii localizate:
- foliculita, furunculul, hidrosadenita, abcesul cald, flegmonul, adenita, osteomielita
acută, erizipelul, celulita;
→ infecţii generalizate:
- gangrena gazoasă, fasceita necrozantă, tetanosul, antraxul.

DIAGNOSTICUL INFECŢIILOR
CLINIC
1. semnele obiective (semnele celsiene locale ale inflamaţiei pentru infecţiile superficiale)
→ DOLOR (spontan şi/sau la palpare);
→ TUMOR;
→ RUBOR (hiperemie reactivă locală);
→ CALOR (hiperemie reactivă locală);
→ FUNCTIO LAEZA (cu sau fără imobilizare reflexă sau voluntară a segmentului afectat).
- scurgeri purulente din focarul infecţios;
- necroze tegumentare;
- pustule.
2. semnele generale specifice:
→ febră
→ frisoane
→ tahicardie

PARACLINIC
- leucocitoză cu neutrofilie
- neutrofile tinere în formulă
- anemie (infecţii cronice)
- glicemie crescută (diabetici)
- semne biologice de insuficienţă hepaticã sau/şi renală (infecţii generalizate)
- cultură şi antibiogramă (scurgeri purulente, puncţie, incizie)
- examene radiologice simple sau cu substanţă de contrast, ecografie, scintigrafie, TC (infecţii
profunde)

39
ERIZIPELUL
Infecţie cutanată cu streptococ betahemolitic de tip A, multiplicat în sistemul limfatic reticular local,
întinsă până la corion;

Clinica 3 faze: incubaţie, stare, rezoluţie:

→ incubaţie: 3-5 zile;
- debut brusc, cu frison, febră 400 C.
→ stare: 5 zile;
- febră 39o-40o C, astenie fizică, tahicardie, oligurie
- placard erizipelatos cu burelet marginal, policiclic, uşor ridicat faţă de tegumentul adiacent, cu
edem, culoare roşie cărămizie
- flictene serosanguinolente (erizipel bulos)
- supuraţie în hipoderm (erizipel flegmonos)
- simplu edem (forma eritematoasă)

Paraclinic: leucocitoză, neutrofilie, albuminurie şi/sau hematurie.

Evoluţie:
- cu tratament → vindecare fără imunitate
- fără tratament → recidive
Complicaţii: - abcese; flegmoane
- flebite
- adenoflegmoane
- septicemie
- endocardită
- reumatism

TRATAMENT:
- Profilactic;
- Curativ:
PENICILINĂ (ERITROMICINĂ)
7-10 zile;
- local: - badijonări cu alcool iodat, metosept;
- deschiderea şi excizia pustulelor.

40
FURUNCULUL
Infecţie cutanată localizată în foliculul pilos şi în glanda sebacee.
Apariţia concomitentă şi succesivă a mai multor furuncule = furunculoză.
Infecţie cutanată cu stafilococ care apare la persoanele cu imunitate scăzută sau cu deficienţe ale
igienei locale.

Debut cu senzaţie pruriginoasă (hiperemie locală centrată de un fir de păr)

Durere (culoare violacee, tegument indurat);
Pustulă care fistulizează;
Profund = conglomerat necrotico-purulent cu centrul mai dens (burbionul) cu tendinţă la eliminare
prin fistulizare (ziua 8, 9 de la debut);
Febră , frisoane, cefalee.

Netratat sau prost tratat → complicaţii:

- limfangita; adenoflegmonul;
- erizipelul
- osteomielita
- abcesele la distanţă
- septicemia sau septicopioemia (mai rar)
*** furunculul buzei superioare, al feţei sau nasului → tromboza sinusului cavernos sau a venei
jugulare interne.

TRATAMENT
- patogenic:
*** vaccinoterapie (vaccin antistafilococic sau autovaccin, anatoxină stafilococică) în doze
progresive
- etiologic:
*** antibiotice după antibiogramă
- chirurgical:
*** incizie, evacuare, pansamente alcoolizate 96% (după constituirea pustulei)

FURUNCULUL ANTRACOID
Carbunculul = aglomerare de mai mulţi furunculi, pe o arie delimitată, care se dezvoltă profund ca un
flegmon;
Agentul patogen = stafilococul auriu;
Localizare = zonele bogate în foliculi piloşi şi sebacei (ceafă, spate), la cei cu imunitate scăzută, la
diabetici;

CLINICA:
- tumoră roşie-violacee, dură, dureroasă, ulcerată (în 3-4 zile), cu mai multe fistule
- febră de tip septic, frisoane, anorexie
evoluţie:
- spontană spre cicatrizare
- extensivă cu necroză şi invazie (la diabetici)
TRATAMENT:
- antibioterapie;
- incizie (preferat electrocauterul) în cruce cu excizia ţesuturilor necrozate, drenaj, meşaj.

41
HIDROSADENITA
Localizarea furunculului (stafilococ auriu) la nivelul glandelor sudoripare ale axilei;
Furunculoză apocrină, furuncul cronic al axilei;
CLINIC 2 forme:
- abcesul tuberozitar: nodul ferm, sensibil, creşte, devine dureros, înfiltrează zona şi apare
adenopatia satelită;
- hidrosadenita recidivantă: frecvent perianal, determină supuraţii cronice greu de tratat (maladia
Verneuil);
TRATAMENT:
- stadiul de induraţie: antibiotice, antiinflamatorii, gheaţă local
- stadiul de colecţie: puncţie, evacuare
- abcesul tuberozitar: incizie cu evacuarea colecţiei,debridare, lavaj, meşaj

FLEGMONUL
Infecţie acută şi difuză fără tendinţă la delimitare, dezvoltată în ţesutul conjunctiv lax (subcutanat, din
spaţiul ischiorectal, retromamar, retroperitoneal) cu caracter progresiv, distructiv şi necrozant.

ETIOPATOLOGIE: streptococ, stafilococ auriu, colibacil, anaerobi, asocieri microbiene cu

virulenţă crescută;

CLASIFICARE
1. După localizare flegmoanele parietale pot fi:
- supraaponevrotice (superficiale);
- subaponevrotice (profunde);
*** flegmonul fesier (asepsia şi antisepsia, tehnica injecţiilor);
clinica:
- edem dureros local, roşeaţă, febră, frison;
- fluctuenţă centrală, după 5-6 zile (în faza de supuraţie şi necroză);

TRATAMENT:
→ preventiv:
- asepsie şi antisepsie corectă la manevrele chirurgicale (injecţii, puncţii, incizii);
- tratament corect chirurgical al plăgilor
→ stadiul de infiltraţie şi congestie locală:
-antibiotice, antiinflamatoare, gheaţă local
→ stadiul de flegmon:
- chirurgie de urgenţă sub protecţie de antibiotice;
- incizie largă, recoltare puroi pentru antibiogramă, evacuare, debridare, lavaj abundent (apă
oxigenată, cloramină, betadină), meşaj.

FLEGMON FESIER
ABCESUL CALD
Colecţie purulentă localizată în diferite ţesuturi sau spaţii anatomice, bine circumscrisă delimitată
printr-o membrană;
ETIOPATPLOGIE: stafilococ (80%), streptococ, coli, pneumococ, germeni anaerobi;
cavitate delimitată de un perete de neoformaţie care conţine puroi (ţesut necrozat, leucocite moarte,
sânge, plasmă, bacterii).

42
ABCES PERIANAL
PANARIŢIILE
PANARIŢII SUPERFICIALE (CUTANATE)
PANARIŢII SUBCUTANATE
PANARIŢII PROFUNDE

I. PANARIŢII SUPERFICIALE
1. Panariţiu eritematos:
*** congestie locală; pansament alcoolizat;
2. Panariţiu flictenular:
*** flictenă între epiderm şi derm cu exudat seropurulent; excizia flictenei, pansament cu antiseptice;
3. Panariţiu ungheal:
a. periungheal: decolarea tegumentului de pe unghie cu excizia bazei unghiei; pansament cu
antiseptic;
b. subungheal: acumulare de puroi sub vârful sau baza unghiei; durere pulsatilă; căldură locală;
extirparea unghiei, pansament cu antiseptic;
4. Panariţiu antracoid:
- furuncul degetului;
- pe faţa dorsală a degetului;
- tratat ca orice furuncul.

II. PANARIŢII SUBCUTANATE

1. Panariţiu pulpar:
*** situat în ţesutul conjunctiv al lojei pulpare; incizii (laterale), drenaj larg;
2. Panariţiu lojelor falangiene mijlocii şi proximale:
*** situat în ţesutul conjunctiv lax al acestor spaţii; incizii (laterale), drenaj larg; imobilizare.

III. PANARIŢII PROFUNDE

1. Panariţiu osos:
*** infectarea unui focar de fractură; antibiotice, incizii laterale, drenaj, imobilizare;
2. Panariţiu articular:
*** infecţia unei articulaţii a degetului; antibiotice, imobilizarea în poziţie fiziologică, artrotomie;
3. Panariţiu tenosinovial:
*** fuzarea infecţiei în lungul tecilor sinoviale; antibiotice, imobilizarea degetului, tratamentul
chirurgical al colecţiilor (incizii, contraincizii, drenaj larg, lavaj).

GANGRENA GAZOASĂ
Infecţie difuză cu distrugeri tisulare mari şi stare toxică gravă, mortală în afara tratamentului rapid
instituit (miozita clostridiană).
ETIOPATOLOGIE: germeni anaerobi (clostridium, bacteroides).
favorizate de: plăgi contuze, delabrante, cu distrugeri musculare, ţesuturi devitalizate, intervenţii
chirurgicale pe organe septice.

CLINICA:
*** debut brusc la 24-72 ore de la contaminare;
*** frisoane, febră, tahicardie, agitaţie psihomotorie, hta, astenie, somnolenţă, oligoanurie, dispnee,
comă;
*** plaga tumefiată, cu edem masiv, difuz extins rapid; pielea din jur violacee, cu flictene cu conţinut
hemoragic, secreţii maronii-fetide care scurg din plagă;
tratament:
*** profilaxia prin tratamentul corect a plăgilor contaminate teluric;
*** antibiotice (penicilina, cloramfenicolul, metronidazolul);
*** seroterapie antigangrenoasă (50.000-200.000 u.i./i.v.)
*** oxigenoterapie hiperbară, reechilibrare volemică, electrolitică;
*** ventilaţie asistată, cardiotonice, hepatotrope, dializă;

43
*** chirurgie incizii largi, excizia zonelor necrozate, lavaj abundent cu apă oxigenată şi cloramină;

TETANOSUL
Boală infecţioasă produsă prin difuzarea exotoxinei tetanice, eliberată de bacilul tetanic;

CLINICA:
- plagă cu potenţial tetanigen (anfractuasă, avort septic);
- după 3-30 zile:
- Manifestări Locale:
*** necicatrizare, oprirea granulării;
*** la plăgile cicatrizate: durere, parestezii, sensibilitate la frig, fibrilaţii musculare pericicatriciale;
- Manifestări Generale:
*** contracturi musculare localizate:
→ trismusul, rigiditatea feţei, râsul sardonic, disfagie;
*** contracturi musculare generalizate:
→ ortotonus (contractura interesează musculatura somatică flexorie şi extensorie);
→ opistotonus (corpul descrie un arc cu punctele de sprijin pe cap şi călcâie);
- trismus
- opistotonus

IMUNIZAREA ACTIVĂ

TRATAMENT profilactic prin vaccinare cu:

Anatoxină tetanică nativă
Anatoxină tetanică purificată şi adsorbită (ATPA)
(instrucţiuni MS)

Sugar şi copil:
*** DTP (trivaccinul diftero-tetano-pertusis) de la 3 luni, câte 0,5 ml. 3 prize la interval de 4
săptămâni; 2 rapeluri la 6 şi 18 luni; 2 rapeluri la 6-7 ani şi 13-14 ani.
adult:
*** 0,5 ml., i.m. ATPA repetat la 4 săptămâni; 2 rapeluri la 1 an şi la 5 ani;
*** teoretic protecţie 10-12 ani; mai sigur repetat din 5 în 5 ani 0,5 ml. ATPA.
gravide:
*** nevaccinate la fel ca la adult;
*** vaccinate, rapel cu 0,5 ml. ATPA în luna a VIII-a la prima sarcină sau dacă au trecut mai mult de
10 ani de la ultima sarcină.

IMUNIZAREA PASIVĂ
Ser antitetanic
Imunoglobuline antitetanice umane
- ser anititetanic la persoanele nevaccinate, cu plăgi tetanigene;
- s.c. iniţial imunoglobuline antitetanice 250-500 U.I.care asigură protecţie de 21 zile, până intră în
circulaţie anticorpii obţinuţi prin vaccinare cu ATPA.

TRATAMENTUL PLĂGILOR CU RISC TETANIGEN

- toaletă, excizia ţesuturilor devitalizate;
- antibiotice (penicilina) 7-10 zile;
- la imunizaţi, 0,5 ml. ATPA sau anatoxină nativă;
- la politraumatisme, seroterapie sau imunoglobulină umană AT;
- la neimunizaţi, ser antitetanic 1500-3000 U.I. sau imunoglobulină AT 250 U.I. concomitent (în alt
loc) cu 0,5 ml. ATPA i.m. repetat la 14 zile + penicilină.

44