RINOLOGIE

2. TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE

2.1. CORPII STRĂINI NAZALI

Natura corpilor străini este variată Simptomele se caracterizează prin obstrucţie nazală,
unilaterală, senzaţie de gâdilătură, strănut, hidroree.
Diagnosticul este uşor de stabilit din anameză, iar rinoscopia anterioara certifică existenţa
corpului străin nazal.
Corpii străini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepţie fac corpii străini nazali
care au intrat prin orificiile coanalePentru extracţia lor se foloseşte un cârlig bont, care depăşeşte
limitele corpului străin, trăgându-l dinapoi către vestibulul narinar.

2.2. TRAUMATISMELE NASULUI

Simptomatologia este strâns legată de formele anatomo-clinice.

Cea mai simplă formă clinică este escoriaţia piramidei nazale, unde este interesat
numai stratul tegumentar, cu aspect de zgârietură.
Urmează contuzia care reprezintă zdrobirea ţesuturilor, fără lezuni de continuitate, care
determină echimoze şi hematoame.Nu necesită tratament pe cale generală, ci numai local,
igiena cu antiseptice, comprese reci.
Plăgile pot fi superficiale sau profunde. Necesită toaleta cu apă oxigenată, cloramină,
sutura şi, pe cale generală, tratament cu antibiotice
Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, în funcţie de agresivitatea agentului cauzal,
sub formă de fisură sau de fractură simplă cu deplasare sau fractură cominutivă cu deplasare.
Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuză epistaxis, durere nazală, obstrucţie nazală,
prezenţa sau absenţa plăgii nazale, înfundarea piramidei nazale (când agentul traumatizant
acţioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (când lovitura este laterală), crepitaţii osoase şi
mobilitate anormală la palpare. La inspecţie se observă echimoze palpebrale (în ochelari), cu
lărgirea distanţei interpalpabrale.Radiografia piramidei nazale stabileşte tipul de fractură.
La nivelul septului nazal se întâlnesc hematoame, luxaţii şi fracturi.

2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE

2.4.
Pot interesa pereţii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar la nivelul
sinusului frontal - pereţii anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale.
Radiografia sinusurilor anterioare ale feţei stabileşte prezenţa fracturii.Tratamentul este strict
chirurgical.

2.4. HEMORAGIA NAZALĂ (EPISTAXISUL)

Prin termenul de "epistaxis" se defineşte scurgerea de sânge prin nas (rinoragia), picatură cu
picatură. Cauzele care pot provoca apariţia unei sângerări nazale pot fi: locale, generale,
traumatice.

a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obişnuită cauză constă dintr-o eroziune
a capilarelor zonei Kisselbah, care este supusă microtraumatismelor (zgârietură cu unghia,
inhalaţie de pulberi şi substanţe volatile corozive în industria chimică);
- inflamaţiile acute şi cronice ale mucoasei nazale : coriza acută epidemică, sinuzitele, rinita
pseudomembranoasă, rinita atrofică;
- ulcerul trofic perforant al septului, datorită insuficienţei nutriţiei locale, rezultată din
tulburările de motricitate ale capilarelor;
- angiomatoza familială Rendu - Osler;
- tumorile cavităţilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sângerând al septului,
fibromul sângerând nazofaringian (provoacă hemoragii repetate, bruşte), tumorile maligne (a căror
evoluţie se traduce prin hemoragii mici şi repetate), corpii străini ai foselor nazale, rinolitiaza.

b) Cauzele generale:
- hipertensiunea arterială reprezintă cea mai frecventă cauză de sângerare, fiind întâlnită
la vârstnici; focarul hemoragic este situat în regiunea posterioara a foselor nazale;
- arteroscleroza
- hepatita virală, ciroza hepatică
- insuficienţa renală acută sau cronică
- bolie infecto-contagioase
- bolile sângelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave;
- bolile carenţiale - avitaminozele, scorbutul;
- tratament cu anticoagulante (heparină, trombostop);
- bolile profesionale - intoxicaţiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb);
- unele discrinii care provoacă, prin fenomenul de sinergie genito-nazală, epistaxisul
vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertăţii, din sarcină, din insuficienţa ovariană, din
menopauza fiziologică sau patologică.

c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei

craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, intervenţiile chirurgicale asupra
foselor nazale şi a sinusurilor paranazale.
Factorii favorizanţi ai epistaxisului ţin de congestia cefalică la cei ce practică exerciţii
fizice, ascensiuni, băi de soare prelungite, excese gastronomice şi alcoolice, la cei care muncesc
la temperaturi înalte sau la mare adâncime (chesonieri, scafandri, lucrători subterani).
SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizată, pentru că sângerarea totdeauna
sperie, indiferent de cantitate. În funcţie de durata sângerării şi de cantitatea de sânge pierdută
apar modificari ale stării generale, traduse prin scăderea tensiunii arteriale, paliditatea
tegumentelor şi mucoaselor, transpiraţii, sete.
DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uşor de stabilit, având în vedere exteriorizarea
sângelui din nas, fie pe cale anterioară, fie pe cale posterioară. El implică stabilirea topografiei
sângerării, răsunetul asupra stării generale şi cauzele sângerării.
TRATAMENTUL epistaxisului urmăreşte oprirea hemoragiei, vindecarea afecţiunii
cauzale şi combaterea anemiei secundare.
În primul rând sunt îndepărtaţi aparţinătorii, bolnavul se descheie la gulerul cămăşii, se
debarasează fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea hemoragiei sunt o serie de metode locale,
în raport cu gravitatea hemoragiei.
În epistaxisurile uşoare se va proceda la compresiunea digitală a aripii nazale pe sept
sau aplicarea în fosa nazală sângerândă a unui tampon de vată îmbibată în apă oxigenată.
Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea chimică a petei vasculare sângerânde cu perlă
de nitrat de argint sau electric (electrocoagulare), după prealabila anestezie locală.
În epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficienţa renală) se încearcă aplicarea locală de
tampoane biologice (bucăţi de fibrină, peliculă de trombină, fragmente de gelaspon, gelfoam) sau
meşe rezorbabile (surgicel, merocel) care în contact cu sângele formează o masă gelatinoasa ce
asigură hemostaza. Dacă nu se stăpâneşte sângerarea, se practică tamponamentul anterior, sub
protecţie de antibiotice, hemostatice pe cale generală, timp de 48ore. După efectuarea
tamponamentului anterior, controlul hemostazei se face prin bucofaringoscopie. Dacă
tamponamentul anterior este insuficient, atunci când sângerarea îşi are sediul posterior, se
recurge la tamponamentul posterior completat cu tamponamentul anterior, care se menţine 72
ore, sub protecţie de antibiotice, hemostatice. Sângerarea posterioară este specifică
hipertensiunii arteriale. După efectuarea tamponamentului posterior se efectuează tratamentul
afecţiunii cauzale hipotensor, care este indispensabil.
Decizia de a efectua oprirea sângerării la un hipertensiv este dată de aspectul general al
bolnavului, unde pierderea de sânge se face cu rapiditate, într-un timp foarte scurt. Un bolnav
care prezintă valori tensionale crescute este lăsat să sângereze, pentru că în acest fel se face
depleţia sangvină şi aceasta nu reprezintă decât o supapă de siguranţă pentru organism (pentru
a evita o ruptură arterială cerebrală!).
Dacă şi după efectuarea tamponamentului posterior sângerarea continuă şi starea
generală a bolnavului se agravează se practică ligaturi arteriale - ligatura arterei carotide
externe şi ligatura arterei etmoidale anterioare. Se pot practica embolizări arteriale selective.
După oprirea sângerării se recurge la rezolvarea cauzei declanşatoare a sângerării.
Când sângerarea a fost mare şi s-a instalat anemia, în scop de combatere a anemiei şi cu
rol hemostatic se fac transfuzii mici şi repetate de sânge proaspăt, care aduce elemente noi
pentru remontarea bolnavului.

3. TUMORILE NAZOSINUZALE

I.A. TUMORILE BENIGNE ALE PIRAMIDEI NAZALE

CHISTELE DERMOIDE - au dimensiuni variabile, forma sferica, sunt remitente, mobile,

situate pe linia mediana (dosul nasului).
PAPILOMUL CORNOS - imbraca aspectul de excrescenţă conopidiformă în forma de corn.
HEMANGIOMUL - se recunoaşte prin coloraţia sa roşie- violacee.
BOTRIOMICOMUL (granulom teleangiectazic) - este o tumora inflamatorie a dosului nasului.

I.B. TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE

PAPILOAMELE FOSELOR NAZALE - sunt formaţiuni conopidiforme galben-cenusii, inflamate

la nivelul vestibulului narinar al foselor nazale.
OSTEOMUL FOSELOR NAZALE - este o proliferare osoasa, de tip hiperplazic, situata in
portiunea inalta a foselor nazale
CONDOMUL - este tumora cartilaginoasă localizată în 1/2 inferioara a septului cartilaginos.
ADENOMUL - tumoră granuloasă localizată în etajul superior al foselor nazale, rotunda, cu
evoluţie lentă.
POLIPUL SÂNGERÂND AL SEPTULUI NAZAL - este formatiune angiofibromatoasa
pediculata, situata la nivelul petei vasculare, este rotunda, cu suprafata mamelonata, este de
culoare violacee. Simptomatologia este dominata de epistaxis unilateral, repetat si obstructie
nazala de aceeasi parte.Tratamentul este chirurgical, de extirparea formatiunii tumorale
impreuna cu patul cartilaginos.

I.C. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE

MUCOCELUL ETMOIDOFRONTAL - se dezvolta prin retentia de mucus la 2 sau mai multe

celule etmoidale. Etiopatogenia mucocelului este complexă: infecţia sinuzală cronică,
traumatismele, corpii străini nazo-sinuzali, pot determina obstructia orificiului de drenaj, al
celui etmoidal sau al canalelor fronto-nazale. Blocajul ostial determina formarea unui chist de
retenţie - mucocelul - care capătă, cu timpul, dimensiuni considerabile, producând eroziunea
pereţilor osoşi.
OSTEOMUL FRONTAL SI ETMOIDAL - este o tumoră osoasă extensivă. Radiografia
stabileste diagnosticul.Se extirpă chirurgical
 II. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI

 CANCERELE PIRAMIDEI NAZALE - au caracterul cancerului de piele şi se dezvoltă

pe leziuni preexistente, inflamatorii sau tumorale benigne. Sunt citaţi factorii
favorizanţi: microtraumatisme repetate, expuneri prelungite la soare.
 CANCERUL FOSELOR NAZALE SI SINUSURILE PARANAZALE
Cancerul de etmoid determină ca simptome subiective obstrucţie nazala, dureri regionale,
epistaxis, iar obiectiv, edem palpebral superior si exoftalmie antero-externa.
Cancerul de sinus maxilar prezinta dureri dentare, nevralgii faciale, semne de
sinuzita maxilara cronica supurata, ulcerarea si bombarea rebordului alveolar, peretelui anterior
sau a rebordului orbitar inferior, care se constata si la palpare, anestezie in teritoriul nervului
suborbitar. Isi fac aparitia in meatul mijlociu muguri tumorali, mamelonati, care determina si
epistaxis si obstructie nazala. Certitudinea o ofera examenul histopatologic a fragmentelor
tumorale.

4. TULBURĂRI NERVOASE

a) TULBURARI SENZORIALE

 ANOSMIA - reprezinta abolirea mirosului.

 CACOSMIA - perceperea de catre o persoana sau de anturaj a unor mirosuri urate
ce par a proveni din caile aerodigestive superioare. Cei interesati simt miros de
supuratie, putrefactie sau fermentatie.
 PAROSMIA - interpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista numai ca este
perceput neplacut, chiar daca este agreabil.
 HIPEROSMIA - reprezinta un miros exagerat.

b) SINDROAMELE SENZITIVE

 HIPERESTEZIA NAZALA - Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile

neuroartritice, la cei cu dezechilibru vagosimpativ, sau in starile alergice. Ea se
manifesta printr-un exces de sensibilitate, care este in stransa legatura cu
exagerarea mirosului (hiperosmia) si vorbim de o hiperestezie senzitivo- senzoriala.
 ANESTEZIA pituitarei se manifesta prin senzatia de greutate respiratorie nazala si
disparitia reflexului de stranut.
 TULBURARI REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatiei filetelor trigemino-
simpatice din pituitara si se manifestă prin tuse spasmodica, fenomene astmatiforme,
aritmii, tahicardii, spasme esofagiene.
 5.SINDROAME FIZIOPATOLOGIE NAZALE

A) SINDROMUL SECRETOR

Se manifestă prin hipersecretie nazală, care are caracteristici aparte.

HIDROREEA NAZALĂ - reprezintă o tulburare în exces a secretiei mucoasei pituitare
(hipersecretie) si este intalnita in prima faza a unei corize banale (natura inflamtorie), in
rinopatia vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si in rinita spasmodica alergica (conflict
alergen - anticorp). se intalneste la batrani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea senila).
Hidroreea nazala poate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie si alergica nazala) sau continua
(hidroreea senila).
RINOREEA PURULENTĂ - se prezinta ca o secretie groasa, galben-verzui, care pătează
batista si o apreteaza. Poate fi uni sau bilaterala.
SECRETIA CRUSTOASA – se întâlneşte in rinita atrofica ozenoaza si neozenoasa. Sunt
insotite de un miros fad, fetid. Ringoscopia anterioara constata mucoasa atrofica cu cruste
galben-verzui, greu de detasat, largimea foselor nazale.

B) INSUFICIENTA RESPIRATORIE NAZALA (OBSTRUCTIA NAZALA)

Obstructia nazala reprezinta tulburarea functiei respiratorii a nasului, aparuta in cadrul

obstacolelor din fosele nazale.
Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita cronica hipertrofica, polipii
mucosi, iar obstructia permanenta este specifica vegetatiilor adenoide, deviatiilor de sept; în
aceste cazuri dificultatea respiratorie se instaleaza insidios, incompleta daca este unilaterala.
Respiratia bucala compenseaza jena respiratorie nazala si bolnavii acuza tulburari faringiene,
laringiene, pulmonare.
tulburari faringiene, laringiene, pulmonare.
Bolnavii prezinta tulburari respiratorii mai accentuate noaptea, dorm greu, au cosmare,
sforaie, se desteapta brusc din lipsa de aer, dimineata se trezesc obositi, cu gura si gatul
uscat, raguseala.
Tulburarile de miros si gust se datoreaza lipsei de patrundere a aerului inspirator in
fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curentului expirator.
Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisa cu modificarea emisiei
consoanelor si diftongilor nazali (M, N, AN, ON).
Tulburarile generale se constata in obstructiile nazale cronice, progresive sau
permanente.
Tratamentul obstructiei nazale urmareste îndepartarea cauzei.

INGRIJIRE PACIENTULUI CU EPISTAXIS

SEMNE SI SIMPTOME
scurgerea singelui prin fosa nazala de obicei unilaterala
neliniste
tahicardie
hipotensiune
paliditate

PROBLEME
alterarea respiratiei si circulatiei
anxietate
stare de discomfort
risc de soc hemoragic
OBIECTIVE
oprirea hemoragiei in cel mai scurt timp
sa fie echilibrat respirator si circulator
sa fie linistit
sa se inlocuiasca masa de singe pierduta daca e cazul

INTERVENTII
asistenta
 aplica masurile de prim ajutor prin compresiune igitala a narinei care singereaza cel putin
10 min
 ajuta medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau dupa caz posterior in vederea
hemostazei
 evalueaza gravitatea hemoragiei prin masurarea pulsului si a tensiunii arteriale
 asigura repausul la pat pe partea care singereaza pentru pacienti cu tendinta la lipotimie
 administreza medicatia hemostatica recomandata de medic si inlocuieste pierderile cu
singe integral sau masa eritrocitara
 aplica ingrijiri specifice in cazul epistaxisului cauzat de boli generale
(HTA, Hemofilie, Avitaminoze)