III.

PNEUMONII
Sunt considerate generic inflamații ale structurilor inferioare
pulmonare. Reprezintă sinonimul termenului de congestie
pulmonară. Funcție de extinderea precesului (adică din
punct de vedere anatomic) poate fii:
Pneumonie francă lobară = extinsă la un lob
Segmentară = extinsă la unul sau mai multe segmente.
Subsegmentară = extinsă la o proțiune de segment
Lobulară = sunt afectați mai mulți lobuli din același segment
Bronhopneumonie = sunt afectați lobuli din segmente diferite.
bronhopneumonie
A. Pneumonia pneumococică
* frecvență 80-90% din cazuri
* incidență 1/400 locuitori
* factori favorizanți : - de mediu : frig, umezeală,
poluare
- de organism : boli debilitante
pulmonare, tare organice,
boli debilitante genetice,
neoplazice, tratamente
cortizonice, bătrânețe
• Debut în plină stare de sănătat, cu frison unic, solemn care
ulterior nu mai apare (o apariție a frisoanelor în evoluție
semnifică o suprainfecție) urmat de ascensiunea febrilă rapidă
la valori de 39-40 gC.
• Următorul simptom caracteristic cu apariție în 70% din cazuri
este junghiul toracic, accentuat în inspirație. Mai târziu în
evoluție apare tusea inițial uscată, apoi productivă, cu
expectorație ruginie vâscoasă (datorită distrugerii hematiilorîn
focarul pneumonic și eliberării hemoglobinei). Perioada de
stare poate dura de la câteva zile la maxim 10 zile, urmată de
convalescență, vindecarea clinică durând până la 3 săptămâni.
• Din punct de vedere obiectiv pacientul are
tegumente umede, pomeții obrajilor roșii, în
jurul buzelor cianoză, colorație subicterică
( toate datorită distrugerii hematiilor în focarul
pneumonic și eliberării hemoglobinei), herpes
labial. Este tahipneic, cu respirație superficială,
tahicardic.
• Din punct de vedere radiologic se pot întâlni
toate aspectele descrise fiind caracteristic
tipul de pneumonie francă lobară ca și
opacitate triunghiulară cu vârful în hil și baza
în pleură. În analizele de sângedomină
sindromul infecțios cu leucocite crescute,
neutrofile crescute în faza de stare.
• Foarte important este urmărirea de către
asistent a curbei febrile care sub un tratament
corect, trebuie să înceapă să scadă la 48 h și
să ajungă la febrilitate în 2-5 zile
• Tratamentul de elecție este injectabil cu
penicilină minim 7 zile asociind simtomatice,
repaus la pat și tratament suportiv bazat pe
hidratare și vitaminizare, alimentație
hidrolacto, în primele 1-3 zile oxigenoterapie
 B. pneumonia stafilococică
* Aproximativ 5%
* Stafilococul este un colonizator al foselor nazaleși
nazofaringelui și exacerbează în condițiile scăderii
imunității în special pe fondul grefelor de organ, al
tratamentelor imunosupresoare
* Nu se mai întâlnește frisonul ci febră neregulată cu
frisoane multiple, repetate. Tusea este rapid
productivă, cu sput purulentă, galben cremoasă.
Evoluția este lungă de 3-4 săptămâni iar tendința este
spre complicații
asociază dispnee și cianoză evidentă periorală șia
extremităților. Starea generală per ansamblu este
puternic influențată.
Din punct de vedere radiologic afectează focare
multipleprezentând aspect de
bronhopneumonie. În analizele de sânge domină
sindromul infecțios cu leucocite crescute,
neutrofile crescute în faza de stare.obligatoriu se
face examen de sputa cu citologie
• Placa Petri cu cultura de stafilococi
• Tratamentul de elecție este injectabil cu oxacilină
minimum 10-14 zileapoi antibiotic per os asociind
simptomatice, repaus la pat și tratament suportiv
bazat pe hidratare și vitaminizare, alimentație
hidrolacto iar în preimele 1-3 zile , oxigenoterapie.
• Foarte important este urmărirea de către asistent
a curbei febrile care sub tratament corect trebuie
să înceapă să scadă la 48h și să ajungă la
afebrilitate în 2-5 zile și a stării generale
 C. Pneumonia cu Klebsiella

* Des întâlnită prin contaminare intraspitalicească, pe fondul

unor tare organice.
* Nu se mai întâlnește frisonul și junghiul toracic ci febră mare
39-40 în platou.
Tusea este rapid productivă, cu spută purulentă, aderentă
roșiatică ca gemul de coacăze, cu striuri de sânge sau chiar
hemoptizii. Examenul fizic nu are particularități.
Din punct de vedere radiologic afectează focare multiple
prezentând aspect de bronhopneumoniesau focare lobare de
obicei bilaterale apicale. Tendință marcată spre necrozarea
acestor focare, cu abcedare ulterioară.
• Bloc pneumonic cu Klebsiella
Sputa in jeleu de coacaze
• Tratamentul de elecție este injectabil cu gentamicină,
kanamicină, tobramicină singure sau în asociații la
acestea asociind simptomatice, repaus la pat și
tratament suportiv bazat pe hidratare și vitaminizare,
alimentație hidrolacto în primele 1-5 zile
oxigenoterapie.
• Foarte important este urmărirea de către asistent a
curbei febrile care sub tratament corect trebuie să
înceapă să scadă la 48h și să ajungă la afebrilitate în
2-5 zile. Și a stării generale.
 Pneumonia cu streptococ
Apare de obicei la bătrânii ca o complicație a
virozelor pulmonare sau a bolilor puomonare
cronice. Nu apare niciodată ca și complicație a
unei faringoamigdalite streptococice
 E. Pneumonia cu microplasme
* Micoplasmele sunt structuri asemănătoare
bacteriilor dar mai simplu constituite.
• * Afectează orice vârstă dar poate crea mici focare la
grupuri de tineri
• * Debutul este progresiv în 2-4 zile cu dureri în gât, febră,
cefalee, mialgii, tuse intensivă iritativă. Evoluția este
favorabilă cu scăderea febrei în 2-3 zile și dispariția
simptomelor în 2 săptămâni. De obicei persistă o tuse
reziduală până la 4 săptămâni.
• * aspectul radiologic este predominant liniar, nu focal. În
analizele de sânge numărul de leucocite este aproximativ
normal, dar specific este prezența anticorpilor
antimicoplasme.
Tratamentul de elecție este cu tetraciclină sau
eritromicină cu o durată de 6 zile la 3
săptămâni.
 F. Pneumonia virală

• * diagnosticul de certitudine se pune numai după izolarea

virusului în laborator . În practica curentă se etichetează
astfel o afectare pulmonară în care nu există criterii
suficiente pentru a stabili etiologia bacteriană. Este
frecventă la copii și adolescenți.
• * Clinica este neconcludentă cu debut uneori progresiv,
alteori brutal, tuse cu spuită redusă, spumoasă, asociază
manifestări de căi respiratorii superioare. Poate complica o
gripă prin suprainfecție bacteriană.
• * Radiologic aspect de treneuri caracteristice pneumoniei
interstițiale
Tratamentul de elecție este doar simptomatic.
 IV. BRONȘIECTAZII

Definitie : dilatații permanente și ireversibile ale

bronșiilor de calibru mediu, însoțite de alterări
structurale ale peretelui btonșic precum și de
înfundarea ramificațiilor lor distale. Ele se
evidenâiază clinic în urma grefării la nivel local a
unor infecâii bacteriene care evoluează supurativ,
repetitiv și manifestînd tendinșe la cronicizare
Bercea O. Gherasim , Medicina internă,Ediția a
Iia, Editura Mwdicală, București, 2001, pag. 135
• Epidemiologie - Broșiectaziile sunt dobîndite în urma unor boli
care afectează arhitectura normală bronhopulmonară, cum ar fi
bronșite cronice, tuberculoză pulmonară, pneumonii vindecate cu
sechele
• Etiologie – sint acceptate trei cauze principale:
• a. congenitale
• b. dobîndite 1.postinfecțioase (tuse convulsivă, gripă, pneumonii,
tbc)
• 2. obstrucâie bronșică localizată (corpi străini,
tumori )
• c. asociate cu dezordini imunologice – boli autoimune ( artrită
reumatoidă, lupus eritematos, etc)
• Patogenie și fiziopatologie – defectul principal este dilatarea
ireversibilă a peretelui bronșic care se produce prin : a)
modificarea structurii preretelui bronșic consecință a unui
proces inflamator care distrugwe structura elastică și musculară
a peretelui
• b)tracțiunea care se manifestă de
către elementele peribronșitice cum ar fi procese de atelectazie
sau fibroză.
• Tablou clinic Deobicei ele devin evidențiabile într-un puseu
infecțios. Debutul este insidios, reținîndu-se în istoricul
pacientului episoade repetitive bronșitice sau pneumonice, care
între pusee sunt asimptomatice.
• Cu timpul se mărește frecvența puseelor de acutizare și
se diminuează perioadele de acalmie.
• Perioada manifestă are drept semn evident tuse cu
expectorație mucopurulentă, cu aspect stratificat
( stratul superior este spumos, aerat, stratul mediu este
tulbure mucopurulent iar stratul inferior este opac,
purulent), și miros fetid. Un alt element caracteristic
care orientează asupra diagnosticului este volumul mare
al expectorației per 24h, care poate ajunge și la 150ml.
•  
• Un alt semn evocator îl reprezintă hemoftizia care variază de la
simple striații sangvine carea par în spută pîna la hemoptiziiler
masive de aproximativ 250 ml/zi.
• Un element care susține diagnosticul clinic este contrastul între
tusea chinuitoare și bronhoreea purulentă raportată la semnele și
simptomele generale care sunt ușor modificate, respectiv stări de
subfebrilități passagere cu astenie, inapetență și scădere
ponderală.
• Examenul clinic stetacustic relevă ronchusuri și raluri sibilante. În
formele avansate, grave, cu prindere bronșică semnificatină se
instalează dispneea și poate chiar cianoza.
• Explorare paraclinică este elementul esențial de diagnostic.
• A. Radiografia toracică standard de cale mai
multe ori un evidențiază modificări.
Caracteristic pentru aceasstă afecțiune sunt
următoarele aspecte :
• 1. umbre liniare paralele în linii de tramvai =
aspect pentru pereții îngroșați
• 2. benzi opace groase ramificatre în degete de
mînușe, aspect caracteristic bronhiilor cu
secreții
• B. Bonhografia. Deși astăzi este o metodă care nu se mai
foloseșter ca urmare a dezvoltării altor tehnici de
investigație, ea punea ăn evidență aspecte tipice cum ar fi
dilatațiile moniliforme în șirag de mătănii, dilatasțiile
saculare, sau dilatațiile chistice cu aspect de cuib de
rîndunică sau ciorchine de strugure.
• C. Tomografia computerizată evidențiază modificările de
structură bronșică exclusiv în secțiune transversală ceea
ce comparativ face ca informațiile furnizate de această
metodă să fie mai reduse decît cele ale bronhografiei.
• D. Bronhoscopia identifică mai mult
obstrucșiile bronșice și sediul hemoptiziilor.
• E. Examen bacteriologic al sputei. Pune în
evidență prin cultură principalii agenți cauzali
care sunt hemofilus influenzae și strsptococus
pneumonae. Atunci cînd se asociază și
germeni gramnegativi se izolează frecvent
clebsiella, proteus, pseudomonas aeruginoza.
• F. Examenul biochimic al sîngelui evidențiaqză un sindrom
inflamator marcat prin creștera numărului de leucocite cu
predomenența polimorfonuclearelor și a VSHului.
• Diagnosticul pozitiv se bazează pe asocierea istoricului de
infecție cu evoluția în pusee repetitive a tusei cu expectorație
caracteristică (mucopurulentă, stratificată, abundentă, fetidă) și
se susține pe examenele paraclinice prezentate anterior.
• Evoluție și complicații Modul în care această boală evoluează
este dependent de modificările patogenice, de topograsfia
leziunilor, de frecvența puseelor infecțioase, de tratasmentele
aplicate și rata spitalizărilor. În absența tratamentului evoluția
este lent progresivă spre cronicizare. Complicațiile cele mai
frewcvente sunt reprezentate de hemoptizii și abcese
peribronșitice care la rîndul lor vor evolua spre insuficiență
respiratorie.
• Tratament avînd în vedere că la baza afecțiunii stă o modificare
de structură ireversibila, tratamentul va avea sarcina de a
calma simtomatologia și de apreveni pe cît posibil
suprainfecția. În situații rare se ia în discuție un tratamenty
curativ chirurgical. Avînd în vedere că este vorba de o boală
supuirativă, tratamentul de elecțier este reprezentat de
antibiotice care se selectează pe baza antibiogramei. Cum cel
mai frecvent implicați sunt germenii haemofilus influenzae și
streptococus pneumoniae, asupra lor se va acționa cu
amoxicilină, ampicilină, doxiciclină, tetraciclină iar în forme
mai severe penicilină și cefalosporine. Durata tratamentului
este în medie 10-15 zile
. Dacă bolnvul a fost deseori spitalizat și este
posibil să se asocieze germeni gramnegativi
atunci în tratament se vor face asocieri care să
includă aminoglicozide sau fluorochinelone.
Dacă sputa este intens fetidă se va apela le
metronidazol. În acest caz tratamentul va dura
21 de zile. Deosebit de impotrant este
hidratarea copespunzătoare pentru
fluidificarea mucusului și drenajul postural.
• Drenajul postural reprezintă o tehnică deosebit de
eficientă de fizioterapie, ea urmărind poziționarea
pacientului astfel încât să fie direcționate
conductele bronșice în sensul gravitației.
Acumularea secrețiilor bronșice în căile mari
respiratorii este ajutată și prin manevre percutorii.
O astfel de manevră de drenaj trebuie avută de
câteva ori pe zi în scopul eliminătii mucusului
restant, de aceea trebuie asigurată o cooperare
optimă între pacient și corpul medical.