48.1.

Consultația prenatală

Obiectivul principal al obstetricii moderne este reducerea riscului matern şi fetal perinatal şi
asigurarea integrităţii complete pentru mamă şi făt în timpul naşterii printr-o creştere a securităţii acesteia.

Obiectivele consultaţiei prenatale sunt următoarele:

1. menţinerea femeii gravide în cea mai bună stare de sănătate şi urmărirea modificărilor adaptative
de sarcină în vederea actului naşterii;
2. recunoaşterea precoce a patologiei anomaliilor şi complicaţiilor ce pot surveni în cursul sarcinii
şi ce pot complica actul naşterii;
3. naşterea la termen a unui făt eutrofic, fără nici un handicap, cu posibilităţi normale de dezvoltare
fizică şi psihică;
4. pregătirea psihoprofilactică a gravidei în vederea înlăturării fricii de sarcină şi naştere;
5. reintegrarea în societate a femeii după terminarea perioadei puerperale într-o perfectă stare de
sănătate, aptă de muncă şi de o nouă procreaţie.

Consultaţia prenatală a gravidei cu evoluţie fiziologică este acordată de medicul de familie care
cunoaşte antecedentele familiale şi patologice ale femeii şi care are obligaţia de a selecta şi îndruma către
medicul specialist pentru dispensarizare, gravida cu risc obstetrical crescut.

Pentru gravida cu risc obstetrical crescut trebuie acordată o consultaţie prenatală diferenţiată, prin care
supravegherea şi urmărirea acesteia să beneficieze de un consult interdisciplinar adecvat riscului obstetrical
şi îndrumarea lor pentru naştere într-o unitate spitalicească bine dotată, adecvată pentru a răspunde acestor
necesităţi.

Încă de la prima consultaţie prenatală trebuie:

• depistaţi şi îndepărtaţi (dacă este posibil) factorii favorizanţi ai naşterii premature
• calcularea riscului de naştere prematură la fiecare gravida.

În privinţa ritmicităţii consultaţiei prenatale, în baza recomandării Ministerului Sănătăţii şi a ultimelor

indicaţii ale Institutului de Ocrotire a Mamei şi Copilului, frecvenţa consultaţiilor prenatale este după cum
urmează:
• 1 consultație prenatală lunar până la 28 de săptămâni de gestaţie;
• 2 consultaţii lunar între a 28-a şi a 36-a săptămână de gestaţie;
• săptămânal , în săptămânile 36-40.

În sarcina cu evoluţie patologică numărul şi frecvenţa consultaţiilor sunt adaptate de la caz la caz.
 I. Prima consultaţie prenatală. Luarea în evidenţă a gravidei
Prima consultaţie prenatală este consultaţia prin care se stabileşte diagnosticul de sarcină, cu care ocazie
se efectuează şi luarea în evidenţă a gravidei.

Conţinutul primei consultaţii prenatale are ca obiective:

• verificarea diagnosticului de sarcină şi a stării aparatului genital;
• stabilirea bilanţului stării de sănătate generale a femeii;
• cunoaşterea condiţiilor familiale şi de muncă ale gravidei;
• selectarea încă de la început a cazurilor (sarcină fiziologică sau sarcină cu risc obstetrical crescut).

Fişa de consultaţie medicală a gravidei ce se întocmeşte cu această ocazie trebuie să cuprindă

următoarele date:
1. Date personale, ce se referă la:
• vârsta gravidei,
• ocupaţie,
• domiciliu,
• loc de muncă,
• date privind starea civilă
• date despre soţ.

2. Anamneza completă:
→ antecedente eredo-colaterale:
• boli genetice,
• eventuale cazuri de gemelaritate, malformaţii,
• existenţa în familie a unor bolnavi de TBC, sifilis, HIV, boli cu potenţial infectant;

→ antecedente personale fiziologice: aduc date importante în aprecierea vârstei gestaționale a

sarcinii, referitoare la:
• pubertate,
• menarhă,
• caracterul ciclului menstrual (ritmicitate, flux, dureri);

→ antecedente personale patologice medicale şi chirurgicale: se vor reţine acelea care pot avea o
influenţă directă asupra sarcinii, cum ar fi:
• rubeola,
• toxoplasmoza,
• nefropatiile,
• infecţiile urinare,
• HTA, obezitatea,
• boala varicoasă,
• bolile endocrine,
• HIV, TBC,
• epilepsia
 , precum şi date despre eventualele stări de dependenţă:
• alcoolism cronic,
• tabagism,
• droguri,
• narcotice
• consum de cafea;

→ antecedente obstetricale:
• interesează numărul de naşteri anterioare,
• felul în care a decurs naşterea (naturală, prin operaţie cezariană sau manevre obstetricale),
• greutatea feților la naștere,
• starea actuală a feților,
• date privind modul în care a decurs sarcina,
• eventualele complicaţii,
• lehuzia
• modul de alimentaţie al nou-născutului;
• avorturi spontane (numărul acestora, vârsta gestațională la care au avut loc),
• avorturi provocate,
• naşteri premature (numărul, vârsta gestațională la care au avut loc),
• sarcina cu termen depăşit (mai ales în cazurile de accidente fetale la naştere),
• feți morţi antepartum,
• malformaţii fetale;

→ antecedente ginecologice:
• sterilitate primară sau secundară tratată medicamentos sau chirurgical,
• dacă sarcina a fost obţinută în urma FIV cu embriotransfer sau în urma unei inseminări artificiale;
• eventualele intervenţii chirurgicale pe sfera ginecologică în urma cărora rezultă un uter cicatricial
(operaţie de corectare a unei malformaţii congenitale uterine, miomectomie, miometrectomie),
precum şi la nivelul colului uterin şi perineului.

3. Examenul general pe aparate şi sisteme se va efectua respectând în totalitate criteriile semiologice

şi vizează depistarea unei patologii existente în momentul examinării gravidei, patologie ce ar putea
duce la o creştere a riscului.

4. Examenul obstetrical se începe prin consemnarea datei primei zi a ultimei menstruaţii, stabilirea
vârstei gestaţionale cu precizarea datei probabile a naşterii.
Examenul ginecologic complet se va efectua:
• începând cu inspecţia regiunii vulvare
• examenul cu valve a colului şi vaginului, cu care ocazie se va preleva din secreţia vaginului
pentru examenul citobacteriologic.
 Examenul digital (tușeul vaginal) stabileşte:
• mărimea, forma şi consistenţa uterului,
• starea colului şi a anexelor,
• configuraţia bazinului şi a părţilor moi ale filierei pelvi-genitale,
• celelalte semne clinice ale sarcinii,
• aprecieri asupra concordanţei vârstei gestaţionale cu mărimea uterului.

Examenul genital poate identifica o serie de factori de risc, cum ar fi:

• prolapsul genital, predominant la mari multipare;
• anomalii ale vaginului sau vulvei care deformează canalul de naştere:
− septuri vaginale,
− chisturi şi cicatrici vaginale,
− tumori praevia,
− condilomatoză vaginală şi a colului uterin;
• tumori cervicale sau cicatrici ale colului uterin,
• o insuficienţă cervico-istmică;
• malformaţii congenitale ale uterului;
• cancer al colului uterin;
• tumori anexiale (chiste cu diametrul peste 5 cm);
• vicii ale bazinului osos

5. Investigaţii obligatorii la luarea în evidenţă

a. determinarea grupului sangvin şi a Rh-ului.
→ în caz că gravida are Rh-ul negativ, este obligatorie determinarea Rh-ului şi la soţ pentru
investigarea posibilităţii de izoimunizare.
→ în caz de anticorpi absenţi, repetarea dozării anticorpilor se face la 28–36 săptămâni de
amenoree
→ la 28 săptămâni de amenoree se administrează o doză de 300 μg de imunoglobulină specifică
anti-D.

b. explorările hematologice:
• hemoleucogramă,
• glicemie,
• evaluarea funcţiei renale şi hepatice,
• evaluarea funcţiei tiroidiene

c. explorări serologice pentru boli infecţioase:

• VDRL,
• HIV,
• hepatita B şi C,
• complexul TORCH

d. examenul sumar de urină şi urocultură

 e. examenul bacteriologic al secreţiei vaginale
f. un examen ecografic efectuat în primul trimestru de sarcină este util atât pentru aprecierea vârstei
gestaţionale, cât şi pentru descoperirea precoce a unor malformaţii.

Concluzionarea primului consult prenatal de luare în evidenţă a gravidei se face prin calcularea:
→ scorului de risc Coopland (tabelul 48.1)
→ a coeficientului de risc de naştere prematură Papiernik.

Existenţa unui coeficient de risc al naşterii premature cuprins între 5-10 ce corespunde unui potenţial
de naştere prematură sau a unui coeficient mai mare decat 10, corespunzător unui risc sigur de naştere
prematură, obligă la considerarea acestei gravide ca şi gravidă cu risc obstetrical crescut şi la o
dispensarizare a acesteia ca atare (Tabelul 48.2).

Tabelul 48.1. Formular de evaluare a riscului crescut (scor Coopland)

Istoric reproductiv Condiții medicale sau chirurgicale Sarcina actuală
asociate
1 2 3
• vârsta chirurgie ginecologică în sângerare
<16ani =1 antecedente =1 < 20 săpt. =1
16-35 ani =0  20 săpt. =3
35ani =2
• paritatea
0 =1 anemie (<10g) =1
1-4 =0 boală renală cronică =1 postmaturitate =1
5 =2

2/mai multe avorturi sau istoric de diabet gestațional (A) =1 HTA =1

infertilitate =1 rupere prematură de membrane= 2

hemoragie postpartum sau extracție clasa B sau peste (diabet) =3 polihidramnios=2

manuală de placentă =1 IUGR =3

copil 4000g =1 boală cardiacă =3 sarcină multiplă =3

copil <2500g =1

toxemie sau hipertensiune =2 alte tulburări medicale semnificative prezentație pelviană sau prezentații
= scor 1-3 în funcție de severitate vicioase =3
operație cezariană în antecedente =2
izoimunizare Rh =3
travaliu anormal sau dificil =2
Total - Total – Total-
Scor total – risc ușor 0-2
(summa celor 3 coloane) risc mediu 3-6
risc sever 7 sau 7
CRNP <5=fără risc de naștere prematură
CRNP 5-10=risc potențial de naștere prematură
CRNP 10=risc sigur de naștere prematură
 II. Consultaţia prenatală în trimestrul II (săptămâna 16-27)
Are drept scop:
→ de a aprecia starea generală a gravidei,
→ evoluţia sarcinii în intervalul scurs de la ultima consultaţie prenatală,
→ acomodarea femeii la noile condiţii date,
→ semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei,
→ efectuarea de aprecieri asupra condiţiilor de viaţă şi de muncă
→ respectarea de gravidă a condiţiilor de igienă stabilite
→ semnalarea principalelor modificări adaptative a organismului femeii la situaţia de gestaţie.

Din trimestrul II de sarcină, conţinutul consultaţiei prenatale cuprinde:

• măsurarea greutăţii gravidei urmărind curba ponderală, avându-se în vedere o creştere progresivă şi
uniformă a acesteia
• măsurarea înălţimii fundului uterin şi a circumferinţei abdominale, creşterea săptămânală cu aprox.
1 cm fiind considerată satisfăcătoare între săptămânile 20-34 de gestaţie
• data perceperii primelor mişcări fetale
• de la 24 de săptămâni de gestaţie se notează frecvenţa şi calitatea bătăilor cordului fetal

Tabelul 48.2. Coeficient de risc al nașterii premature (după Papiernik)

Puncte
1 −2 copii/mai mulți fără chiuretaj la un munca în afară oboseală obișnuită
ajutor familial scurt interval creșterea excesivă în
−nivel socio-economic după nașterea greutate
scăzut precedentă

2 −sarcină nelegitimă chiuretaje −mai mult de 3 etaje creșterea în greutate

−mai puțin de 20 ani fără lift cu mai puțin de 5 kg
−mai mult de 35 ani −mai mult de 10 albuminurie
țigări pe zi HTA 130/80
3 −nivel socio-economic chiuretaj −deplasări zilnice −scădere în greutate
foarte scăzut uter cicatriceal lungi față de consultația
−talie sub 1,55 m −efort neobișnuit precedentă
−greutate sub 45 kg −muncă obositoare −capul jos
−călătorii lungi −segmentul inferior
format
−pelviană la 7 luni
4 vârsta sub 18 ani pielonefrită −metroragii în
trimestrul al II-lea
−col scurt
−col dehiscent
−uter contractil
5 −malformații −sarcină gemelară
uterine −placentă praevia
− 1 avort tardiv −hidramnios
− 1 naștere
prematură
CRNP <5=fără risc de naștere prematură; CRNP 5-10=risc potențial de naștere prematură; CRNP 10=risc sigur
de naștere prematură
III. Consultaţia prenatală în trimestrul III de sarcină (28-40 de săptămâni)
Consultaţia prenatală din trimestrul III de sarcina trebuie acordată de către medicul specialist
indiferent dacă gravida are o sarcină fiziologică sau cu risc obstetrical crescut.

În această perioadă se realizează un bilanţ al stării de sănătate al gravidei, cu care ocazie se repetă o
serie de examene paraclinice, printre care obligatorii sunt:
• hemoleucograma;
• glicemia;
• examenul bacteriologic al secreţiei vaginale;
• examenul sumar de urină şi urocultură;

La fiecare consultaţie prenatală din trimestrul III de sarcină se urmăresc aceleași elemente ca şi în
trimestrul al doilea : TA, puls, greutate şi curba ponderală, prezenţa edemelor.

Creşterea şi bunăstarea fetală, prezentaţia, cantitatea de lichid amniotic şi aspectul placentei sunt
evaluate cu ajutorul examenului ecografic.

Asocierea unei cardiotocografii efectuate antepartum cu un examen ultrasonografic creionează

profilul biofizic al fătului (scor Manning).