13.

Refluxul gastro-esofagian

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii digestive.
Este o afecţiune cronică, cauzată de refluxul conţinutului gastric în esofag, determinând apariţia unor
simptome, asociate uneori, cu leziuni ale mucoasei esofagiene.

În lumea occidentală,
 aprox. 25% din populaţie acuză pirozis cel puţin o dată pe lună,
 12% cel puţin o dată pe săptămână,
 5% acuză simptome de reflux zilnic.

Principala cauză pentru refluxul gasto-esofagian este:

 contracţia insuficientă a sfincterului esofagian inferior (SEI) şi
 relaxarea patologică tranzitorie a SEI.

La apariţia esofagitei de reflux poate contribui şi existenţa unei hernii hiatale mari, care predispune la
relaxarea tranzitorie a SEI. Alţi factori gastrici care pot determina BRGE sunt:
 volum gastric crescut după mese,
 presiune gastrică crescută determinată de obezitate sau sarcină,
 clinostatism după masă,
 evacuare gastrică întârziată sau gastropareză.

Anumite medicamente şi alimente (tabelul 13.1), alături de stilul de viaţă (fumat, creştere în greutate)
determină scăderea tonusului SEI.
Tabelul 13.1. Medicamentele şi alimentele care pot determina RGE
Medicamente Alimente
blocanți ai canalelor de Ca suc de portocale
anticolinergice ciocolată
agoniști β-adrenergici mentă
antagoniști -adrenergici produse pe bază de roșii
Diazepam mâncăruri grase
antidepresive triciclice băuturi carbogazoase
estrogeni oțet
progesteroni cafea și produse pe bază de cofeină
Teofilina
narcotice

 Manifestări clinice
Principalele simptome ale BRGE sunt pirozisul şi regurgitaţiile acide.
În practică este de importanţă frecvenţa, durata şi severitatea acestora.

Se consideră că pacienţii care prezintă aceste simptome de cel puţin 2 ori pe săptămână, în decurs a
4-8 săptămâni, au BRGE. La fel, vârsta pacientului sau/şi prezenţa semnalelor de „alarmă” (tabelul 13.2)
au un rol semnificativ şi impun evaluarea prin endoscopie digestivă superioară.
Tabelul 13.2. Semnale de „alarmă” în caz de RGE
 disfagie
 odinofagie
 scădere în greutate
 anemie
 HDS
 istoric familial de cancer de tract digestiv superior

În cazul BRGE pot să apară însă şi simptome atipice, extradigestive cum ar fi: manifestări ORL,
respiratorii şi durerea toracică (tabelul 13.3).

Tabelul 13.3. Manifestări extradigestive ale BRGE

 faringodinie  laringospasm
 senzație de corp străin faringian  tuse cronică
 globus  astm bronșic
 disfonie  traheobronșită
 otită medie  durere toracică non-cardiacă
 sinusită cronică  sleep apnea

Cele mai frecvente manifestări extradigestive sunt cele respiratorii şi anume, tusea cronică şi astmul
bronşic.
 prevalenţa BRGE conform studiilor, în cazul astmului este de 45-80%,
 iar în cazul tusei cronice de 20%.

În caz de durere toracică, în primul rând trebuie eliminată o cauză cardiacă. BRGE poate sta la originea
unei dureri toracice de tip anginos,
 localizată retrosternal,
 cu iradiere uneori spre posterior, interscapular şi ascendent spre mandibule.

 Explorarea pacienţilor cu BRGE

În marea majoritate a cazurilor, diagnosticul de BRGE se pune pe baza unei anamneze minuţioase şi
este confirmat printr-un răspuns complet la administrarea de inhibitori de pompă de protoni (IPP).

Se recurge la examinări complementare (în principal endoscopie digestivă superioară) în timpul doi, cu
excepţia pacienţilor cu semne de alarmă.

a) Endoscopia digestivă superioară (eso-gastro-duodenoscopia)

 reprezintă examinarea cea mai utilă.
 este singura capabilă:
 să diagnosticheze şi să gradeze esofagita de reflux (clasificarea Los Angeles),
 poate exclude esofagite de alte cauze (ex. esofagita eozinofilică, prin biopsie) şi
 să depisteze leziuni asociate, cum ar fi ulcerul gastro-duodenal.

 această explorare are o specificitate foarte bună (90-95%),

  însă sensibilitatea este mai slabă (aprox. 50%) în cazul BRGE cu simptome digestive.
 deci endoscopia este normală într-un caz din 2 de BRGE (cazurile de BRGE fără esofagită), iar când
sunt prezente manifestările extradigestive, aceasta nu arată leziuni în 8 din 10 cazur.
 este oricum explorarea de primă intenţie, în caz de apariţie a semnelor de „alarmă” şi pentru
excluderea unui posibil cancer esofagian.

Ţinând cont de recomandările „Consensului franco-belgian” şi ale Colegiului American de

Gastroenterologie (American College of Gastroenterology), se poate concluziona că endoscopia superioară
este indicată în următoarele cazuri:
 vârsta pacientului peste 50 de ani,
 cu boală de reflux frecventă,
 semnale de alarmă (odinofagie, disfagie),
 simptomatologie atipică,
 eşec terapeutic la IPP sau
 recidivă după sfârşitul tratamentului.

Pentru stadializare esofagitelor, în funcţie de severitatea acestora, s-a validat clasificarea Los Angeles:
gradul A una sau mai multe pierderi de substanță, dar nici una depășind 5 mm în lungime
gradul B cel puțin o eroziune peste 5 mm, dar fără leziuni confluente între 2 pliuri
gradul C cel puțin o eroziune confluentă între 2 sau mai multe pliuri, dar nedepășind 75% din
circumferință
gradul D pierderi de substanță (ulcerații) ce cuprind peste 75% din circumferința esofagiană

Tot în cadrul Conferinţei consensului franco-belgian s-a stabilit o clasificare simplă pentru diferenţierea
esofagitelor:
 non-severe (pierdere de substanţă necircumferenţială)
 de cele severe (leziuni circumferenţiale)
 şi de esofagitele complicate (stenoze, ulceraţii, epiteliu Barrett).
Această clasificare permite stabilirea indicaţiei de urmărire endoscopică şi de evitare a controalelor
inutile în cazul esofagitelor non-severe.

b) Ph-metria
Se poate efectua ambulator, utilizând o sondă care înregistrează pH-ul la nivelul esofagului distal
(supracardial) pe 24 de ore.
 sonda este introdusă trans-nazal până la 5 cm deasupra cardiei.
 este conectată la un sistem „holter”, care achiziţionează toate informaţiile şi care înregistrează:
 apariţia simptomelor
 date legate de alimentare,
 cât și de poziţia pacientului (verticală sau orizontală).
 această tehnică permite înregistrarea:
 frecvenţei episoadelor de reflux, durata,
 momentul apariţiei acestora.
 Se consideră că există reflux acid, când pH-ul esofagian este sub 4.
Acest lucru se întâmplă şi la subiecţi normali, dar timpul de expunere este de până la 4-5% din totalul
timpului.

Deşi pH-metria este testul cel mai sensibil pentru depistarea prezenţei refluxului acid intra-esofagian,
ea este utilizată doar în cazuri selecţionate:
 pacienţi cu simptome tipice de BRGE şi non-responsivi la tratament (pentru stabilirea diagnosticului
corect sau necesitatea unui tratament medicamentos suplimentar sau chiar chirurgical),
 pacienţi cu simptome atipice (ex. tuse cronică, astm bronşic)
 pacienţi postchirurgie anti-reflux.

Ph-metria poate fi realizată şi sub tratament cu inhibitori de pompă de protoni (IPP), în cazul în care se
suspicionează controlul insuficient al secreţiei acide. Se estimează că sub terapie cu IPP, expunerea acidă
(pH <4) a esofagului inferior trebuie să fie mai mică de 1,6% din timp.

c) Manometria esofagiană
 este utilizată doar în cazurile în care este suspicionată o tulburare motorie esofagiană:
 acalazie,
 spasm difuz esofagian
 sau în cazurile în care este preconizată o intervenţie chirurgicală antireflux.

 Complicaţiile BRGE
Complicaţiile BRGE cronic includ:
 sângerări din eroziuni esofagiene,
 ulceraţii,
 disfagie prin stenoze
 esofagul Barrett (metaplazie intestinală), care are risc crescut de apariţie a
adenocarcinomului esofagian.

 Esofagul Barrett (EB)

 reprezintă o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofagului distal, ca rezultat al expunerii
îndelungate la acid.

EB se suspicionează endoscopic (ascensionarea liniei Z) şi se confirmă prin biopsii multiple

(metaplazie de tip intestinal). În cazul existenţei EB este importantă existenţa sau absenţa displaziei, care
va influenţa atitudinea alterioară.

În caz de epiteliu Barrett, trebuie efectuate controale endoscopice regulate pentru a depista displazia sau
un neoplasm incipient, cu potenţial terapeutic. Adenocarcinomul se dezvolta la nivelul ariilor de metaplazie
Barrett în mai multe etape progresând de la displazie ușoară la displazie severă, până la apariția neoplaziei
adevărate.
 Frecvenţa urmăririi endoscopice a pacienţilor cu metaplazie intestinală este determinată de gradul
displaziei.
 la pacienţii fără displazie dovedită la 2 endoscopii succesive cu biopsii, se recomandă reevaluare
endoscopică la 3-5 ani.
 în caz de displazie cu grad redus se vor face endoscopii anuale,
 la pacienţii cu grad înalt se recomandă:
 mucosectomie (rezecție endoscopică a mucoasei),
 ablaţie prin radiofrecvenţă
 sau chirurgie.

 Tratamentul BRGE
Regimul igieno-dietetic poate fi util:
 scădere în greutate în caz de obezitate,
 reducerea volumului meselor,
 evitarea factorilor favorizanţi,
 însă eficacitatea acestuia este limitată în ceea ce priveşte controlul simptomatologiei şi nu are ca
rezultat vindecarea unei posibile esofagite.

Antiacidele şi alginaţii neutralizează pH-ul şi au efect de tamponare, dar acţiunea lor este de scurtă
durată şi nu duc la vindecarea esofagitelor.

Blocanţii de receptori H2 histaminici (Ranitidina, Famotidina, Nizatidina) au acţiune antisecretorie

de câteva ore şi cresc pH-ul cu până la o unitate în 24 de ore. Dozele administrate sunt:
 Ranitidina şi Nizatidina 2 x 150 mg/zi,
 Famotidina 40 mg/zi.
 au eficacitate pe simptomatologie (pirozis), dar au eficacitate mai redusă privitor la cicatrizarea
esofagitelor.
 efectul lor diminuă în timp, în caz de tratament prelungit, prin apariţia toleranţei farmacologice.

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) au un efect antisecretor demonstrat (pe termen scurt şi lung),
fiind superiori celorlalte clase de medicamente menţionate, atât asupra simptomatologiei, cât şi asupra
leziunilor esofagiene.
 reprezintă o clasă terapeutică bine tolerată, chiar în doze crescute şi pe perioade lungi.
 deşi produc o uşoară hipergastrinemie prin acţiune antisecretorie, nu s-a constatat apariţia de tumori
endocrine gastrice.
 de asemenea, folosiţi pe termen lung, nu induc malabsorbţie clinic semnificativă, prin absorbţie
scăzută a nutrienţilor, oligoelementelor sau a vitaminelor.

Principalii inhibitori de pompă de protoni folosiţi în Europa pentru BRGE sunt:

 Omeprazolul (40 mg/zi),
 Pantoprazolul (40 mg/zi),
  Lanzoprazolul (30 mg/zi),
 Rabeprazolul (20 mg/zi)
 Esomeprazolul (40 mg/zi).

În trecut se recomanda un abord terapeutic gradat „step-up” (antiacide, blocanţi H2 şi în final, în caz
de necesitate, IPP).
În prezent s-a renunţat la această atitudine şi cele mai multe ghiduri recomandă strategia „step-down”,
începându-se în general cu IPP în doză normală, urmată apoi, în caz de succes de reducerea la jumătate de
doză în cazul pacienţilor cu simptome tipice şi frecvente:
 Esomeprazol 20 mg/zi,
 Omeprazol 20 mg/zi,
 Pantoprazol 20 mg/zi,
 Lansoprazol 15 mg/zi,
 Rabeprazol 10 mg/zi.

Terapia „step-down” este urmată de succes în marea majoritate a cazurilor şi poate scădea costurile
fără a avea efecte adverse ce pot afecta calitatea vieţii.

Practic, în cazul în care nu s-a facut endoscopie sau nu există esofagită, se administrează IPP
4 săptămâni, iar apoi IPP la nevoie;
 la pacienţii care nu au esofagită severă (pierdere de substanţă non-circumferenţială) IPP
4-8 săptămâni şi întreţinere cu IPP intermitent sau continuă, în funcţie de simptomatologie;
 în cazul esofagitelor severe se recomandă IPP 8 săptămâni, iar întreţinerea se face cu IPP doză
minimă eficientă.

Complicaţiile care pot să apară în BRGE (stenoze, hemoragii, esofagul Barrett) se rezolvă de regulă
pe cale endoscopică.

În cazul esofagitelor severe şi în caz de insucces la terapia medicamentoasă, se poate recurge la diverse
proceduri antireflux endoscopice sau chirurgicale.

O varietate de tehnici endoscopice pentru tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian au fost dezvoltate
ca alternativă la terapia antisecretorie sau intervenţii chirurgicale antireflux.

Fiecare dintre aceste tehnici endoscopice antireflux este concepută pentru a modifica anatomia sau
fiziologia joncţiunii gastro-esofagiene, împiedicând refluxul gastroesofagian.

La ora actuală există 3 categorii terapeutice endoscopice pentru BRGE severă:

 radiofrecvenţa (procedeul Stretta),
 sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice (Endo-CinchTM, gastoplicatura transmurală NDO)
 terapia prin injectare de substanţe non-absorbabile la nivelul joncţiunii (retrasă de FDA în 2003 din
motive de nesiguranţă).
 Majoritatea studiilor privitoare la aceste terapii endoscopice au raportat informaţii puţine, pe loturi mici
de pacienţi, privitor la rezulatele pe termen lung. Sunt necesare studii noi care să ducă la creşterea eficienţei
şi durabilităţii acestor metode.

Chirurgical se poate interveni (cazuri foarte rare, de boală severă şi refractară la terapia medicamentoasă
corect condusă) prin abord clasic sau laparoscopic, practicându-se fundo-plicaturarea Nissen.
 aceasta constă în utilizarea marii tuberozităţi gastrice pentru a crea un manşon în jurul esofagului
distal.
 fundoplicatura poate fi totală sau parţială.
 pacienţii trebuie informaţi însă asupra faptului că intervenţia chirurgicală este grevată de morbiditate
şi mortalitate (0,5-1%), dar şi de apariţia uneori, a disfagiei postoperatorii

În final se poate spune că în faţa unui pacient cu simptome tipice de BRGE (mai ales tineri şi fără
semne de alarmă), nu se va începe printr-o explorare endoscopică, ci de primă intenţie rămâne proba
terapeutică, în principal cu IPP.

RECOMANDĂRILE AGA (American Gastroenterological Association) PRIVIND TRATAMENTUL

BRGE
1. scăderea ponderală pentru pacienţii obezi;
2. medicamente antisecretorii pentru tratamentul pacienţilor cu BRGE; IPP sunt mai eficiente decât
blocante H2;
3. utilizarea pe termen lung a IPP pentru tratamentul pacienţilor cu esofagită după ce s-au dovedit
clinic eficiente; tratamentului de lungă durată ar trebui să fie titrat până la cea mai mică doză
eficientă;

4. în cazul pacienţilor cu durere toracică la care se suspectează BRGE, se administrează empiric IPP
în 2 doze zilnic după excluderea unei patologii cardiace;
5. endoscopie cu biopsie la pacienţii cu BRGE care acuză disfagie; în cazul în care nu există leziuni
endoscopice, trebuie prelevate biopsii esofagiene (minim 5 fragmente) pentru excluderea unei
esofagite eozinofilice;

6. la pacienţii la care terapia antisecretorie empirică este ineficientă, se recomandă endoscopie

digestivă superioară;
7. manometria nu se recomandă de rutină, ci este rezervată cazurilor care nu răspund la terapia empirică
şi au un aspect normal la endoscopia digestivă superioară.