48.3.

Diagnosticul de sarcină

 Epidemiologie
Diagnosticul de sarcină începe, de obicei, atunci când o femeie aflată la vârsta reproductivă se prezintă
la consultaţie cu simptome de sarcină şi/sau cu un test rapid de sarcină pozitiv.

În 2006 rata fertilităţii femeilor cu vârsta cuprinsă între 15– 44 de ani a fost de 68,5 naşteri de feţi
vii/1000 de femei. Au fost aprox. 367.000 de naşteri în 2005 şi 378.000 naşteri în 2010 constituind o rată a
naşterii în România de aprox. 10/1000 de locuitori.

 Diagnostic
Există mai multe metode pentru a obiectiva prezenţa unei sarcini în funcţie de stadiul dezvoltării
acesteia.
1. examinarea clinică
2. teste biochimice
3. investigaţii imagistice.

1. Folosind examinarea clinică, semnele şi simptomele care indică diagnosticul de sarcină sunt
împărţite în 3 categorii :
 pozitive,
 probabile şi
 presumptive (tabelul 48.3).

Tabelul 48.3. Redarea schematică a semnelor de sarcină

Semne pozitive de sarcină Semne probabile de sarcină
 prezența activității cardiace
fetale
 prezența mișcărilor active
fetale
 mărirea abdomenului
 modificările uterului și ale  modificări ale sânilor
colului uterin
 palparea fătului
 contracțiile Braxton Hicks
Semne și simptome prezumtive
de sarcină
 amenoreea
 congestia vaginului
 modificări tegumentare
 tulburări digestive
 tulburări neuropsihice
 tulburări urinare
 percepția mișcărilor active
fetale

 Semne pozitive de sarcină

1. Prezenţa activităţii cardiace fetale
Pentru obiectivarea activităţii cardiace fetale se foloseşte stetoscopul obstetrical şi este posibilă din
săptămâna a 17-a de sarcină.

Urechea examinatorului se aplică pe stetoscopul obstetrical monoauricular, care se fixează

perpendicular pe suprafaţa abdomenului gravidei, iar printr-o apăsare moderată îndepărtăm lama de lichid
amniotic ce se interpune între peretele matern şi toracele fătului. Focarul de auscultaţie maximă a bătăilor
cordului fetal este situat :
 în prezentaţie craniană, de partea spatelui fetal, pe linia spino-ombilicală, la unirea 1/3 superioare
cu cele 2/3 inferioare;
 în prezentaţie facială, focarul de ascultaţie este foarte aproape de urechea noastră, în acelaşi punct,
dar de partea opusă spatelui fetal;
 în aşezarea transversă, bătăile cordului fetal se ascultă paraombilical, la câţiva centimetri, pe linia
mediană, aproape de extremitatea cefalică a fătului;
 în prezentaţie pelviană, de partea spatelui, supraombilical şi paraombilical;
 în sarcina gemelară, decelăm 2 focare de ascultaţie distincte, la o oarecare distanţă unul de altul.

Zgomotele cordului fetal sunt:

 regulate,
 bine bătute,
 ritmice,
 au un caracter pendular (ritm embriocardiac),
 frecvenţa medie este de 140 b/min (120-160 bătăi/min).

Trebuie diferenţiate zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri :

 materne: sufluri uterine sau aortice (sunt sincrone cu pulsul matern)
 fetale: sufluri funiculare (sincrone cu bătăile cordului fetal).

2. Prezenţa mişcărilor active fetale

Începând cu vârsta gestaţională de 20 de săptămâni, mişcările fetale pot fi percepute intermitent prin
peretele abdominal matern.

 Semne probabile de sarcină

1. Mărirea abdomenului
Creşterea progresivă a uterului poate fi urmărită în timpul sarcinii, iar înălţimea uterului poate fi
folosită pentru a estima vârsta gestaţională:
 la 12 săptămâni de amenoree, fundul uterin se palpează deasupra simfizei pubiene.
 la 16 săptămâni fundul uterin se află la jumătatea distanţei dintre simfiză şi ombilic,
 ajungând la nivelul ombilicului la 20 de săptămâni.
 la 36 de săptămâni de gestaţie fundul uterin atinge apendicele xifoid unde poate rămâne până la
începerea travaliului la multipare.
 la primare fundul uterin coboară cu 2 cm sub apendicele xifoid la termen.

2. Modificările uterului şi ale colului uterin

Pe parcursul sarcinii forma uterului suferă modificări, conturul lui devenind globulos.
  semnul lui Piskacek = când implantarea are loc în apropierea cornurilor uterine, la palparea uterină
se constată dezvoltarea mai accentuată a cornului uterin în care s-a nidat oul, uterul devenind
asimetric;
 semnul lui Hegar = înmuierea istmului uterin după 6 săptămâni de gestaţie;.
 semnul lui McDonald = creşterea mobilităţii corpului uterin faţă de istm;
 semnul lui Goodell = înmuierea colului uterin, care îşi modifică consistenţa (la femeia negravidă
colul are consistenţa vârfului nasului iar la femeia gravidă colul are consistenţa buzelor)
 semnul lui Holzapfel = datorită consistenţei păstoase uterul gravid scapă cu greu din mână, faţă de
cel negravid care alunecă între degete ca sâmburele de cireaşă;

3. Palparea fătului
Palparea permite stabilirea diagnosticului de prezentaţie, poziţie sau de sarcină multiplă. La
multipare, fătul poate fi palpat cu uşurinţă comparativ cu nuliparele datorită relaxării musculaturii
abdominale.

Tehnica palpării obstetricale, descrisă de Leopold, efectuată cu examinatorul aşezat în dreapta

gravidei este compusă din următorii 4 timpi:
 timpul 1: identifică partea fetală aflată la nivelul fundul uterin
 timpul 2: localizează spatele fetal (în flancul stâng sau drept) şi stabileşte diagnosticul de poziţie
 timpul 3: constă în palparea segmentului inferior şi determină partea prezentă a fătului şi mobilitatea
ei deasupra strâmtorii superioare
 timpul 4: prin aplicarea mâinilor examinatorului simetric la dreapta şi la stânga abdomenului inferior
se stabileşte diagnosticul de prezentaţie

4. Contracţiile Braxton Hicks

Începând cu sfârşitul primului trimestru de sarcină, uterul începe să se contracte intermitent.
De obicei, aceste contracţii sunt nedureroase şi neregulate. Pe măsură ce sarcina avansează, ele devin
mai frecvente, şi rămân neregulate ca timp şi intensitate, dar nu produc modificări ale colului uterin.

 Semne şi simptome prezumtive de sarcină

1. Amenoreea
Prezenţa unei sarcini trebuie suspectată când o femeie cu viaţă sexuală activă , care a avut cicluri
menstruale regulate, observă întreruperea bruscă a menstrelor.
Totodată ne interesează şi data ultimei menstruaţii care ne serveşte atât pentru calcularea vârstei
gestaţionale, cât şi pentru calcularea datei probabile a naşterii. Acestă formulă se aplică la femeile care au
cicluri menstruale regulate la 28 de zile.

Există 2 modalităţi de calcul a duratei sarcinii :

a. durata exprimată în săptămâni de amenoree care se calculează numărând începând cu prima zi a
ultimei menstruaţii, sarcina durează 280 zile, echivalentul a 10 luni (pentru un ciclu menstrual de
28 de zile) sau 40 săptămâni de amenoree
 b. durata exprimată în săptămâni de sarcină reală care se numără începând cu a 3-a săptămână de
amenoree, considerând că ovulaţia şi respectiv fecundaţia au loc la 14 zile de la menstruaţie, sarcina
durează 266 zile, echivalentul a 9 luni calendaristice sau 38 săptămâni.

2. Modificări ale sânilor

La inspecţia sânilor pot fi observate următoarele modificări:
 hiperpigmentaţia areolei mamare,
 apariţia areolei secundare,
 a tuberculilor Montgomery - Morgagni,
 infiltraţia edematoasă a areolei "în sticlă de ceasornic",
 reţea venoasă Haller evidentă,
 uneori pot apărea şi vergeturi datorită creşteri în volum a sânilor;
 glanda mamară este mărită de volum, turgescentă şi dureroasă, la exprimarea mamelonului
putându-se exterioriza o picătură de colostru.

3. Congestia vaginului
 la inspecţie: semnul lui Chadwick – Jacquemier = mucoasa vulvei şi a vaginului este congestionată
şi colorată albastru închis/roșu purpuriu.
 această coloraţie este mai accentuată la nivelul introitului vaginal şi al peretelui vaginal anterior, dar
se poate extinde până la cervix.

4. Modificări tegumentare:
 hiperpigmentarea cutanată este explicată de hipersecreţia de MSH (hormonul melanocito-
stimulant).
 linia albă abdominală se pigmentează, precum şi tegumentul de la nivelul obrajilor (mască
gravidică).
 pot să apară vergeturi la nivelul sânilor, abdomenului, coapselor şi feselor.

5. Tulburări digestive:
 greţuri şi vărsături,
 pirozis,
 modificări ale gustului şi apetitului,
 sialoree,
 constipaţie

6. Tulburări neuropsihice:
 iritabilitate,
 emotivitate,
 labilitate psihică,
 tulburări ale somnului
 7. Tulburări urinare:
 la începutul sarcinii, creşterea în dimensiuni a uterului exercită presiune asupra vezicii urinare
ducând la reducerea capacităţii ei - polakiurie.
 de obicei, acest simptom dispare până la începutul trimestrului II de sarcină pentru a reapărea în
sarcina la termen atunci când capul fătului coboară în pelvis.

8. Percepţia mişcărilor active fetale: de obicei, mişcările sunt percepute iniţial între 16-18 săptămâni
la multipare şi câteva săptămâni mai târziu la primipare.

 Teste biochimice
Diagnosticul biologic de sarcină se bazează pe detectarea gonadotrofinei corionice umane (HCG)
care este o glicoproteină produsă de celulele trofoblastice placentare. HCG are o unitate:
 alfa aproape identică cu unităţile alfa ale:
 hormonului luteinizant (LH),
 hormonului foliculostimulant (FSH)
 hormonului tireotrop (TSH).
 beta, care:
 este distinctă de cea a altor hormoni.
 poate fi detectată în sarcină normală de la 6-9 zile după ovulaţie.
 creşte brusc, dublându-şi concentraţia la 1,3-2 zile.

 Investigaţii imagistice
Examinarea ecografică oferă informaţii vitale despre:
 anatomia fetală,
 fiziologia,
 creşterea şi
 viabilitatea sarcinii.

Examenul ecografic efectuat transvaginal permite diagnosticul de sarcină începând de la 4-5

săptămâni de amenoree (SA), termen la care sacul gestaţional devine vizibil. Lungimea cranio-caudală
(LCC) este cel mai fidel indicator biometric al vârstei gestaţionale în primul trimestru se sarcină.

1) Evaluarea de prim trimestru

La examinarea ecografică de prim trimestru trebuie evaluate :
 localizarea sacului gestaţional
 identificarea embrionului şi/sau a veziculei viteline
 diagnosticul unei eventuale sarcini multiple: corionicitate, amnionicitate
 lungimea cranio-caudală
 activitatea cardiacă
 evaluarea embrionului sau a anatomiei fetale corespunzătoare primului trimestru
  evaluarea uterului, a anexelor, şi a fundului de sac Douglas
 evaluarea regiunii nucale fetale dacă este posibil.

În cazul unei sarcini multiple este necesară determinarea corionicităţii şi a amnionicităţii.

În sarcinile:
 monocorionice-monoamniotice se vizualizează un singur corion (placentă) şi un singur sac
amniotic ce conţine ambii embrioni.
 monocorionice-biamniotice se vizualizează un singur corion şi doi saci amniotici, fiecare cu
câte un embrion.
 bicorionice-biamniotice se vizualizează 2 saci gestaţionali, fiecare cu corionul şi amniosul său.

Translucenţă nucală = grosimea maximă a zonei dintre tegument şi ţesutul moale care acoperă
coloană cervicală fetală.
 se măsoară într-un plan sagital între 11-14 săptămâni.
 când este crescută (>3 mm ) există risc de aneuploidii fetale şi o varietate de anomalii structurale.
 măsurarea translucenţei nucale alături de free β-HCG din serul matern şi PAPP-A (proteina A
plasmatică asociată sarcinii) este un test screening de identificare a aneuploidiilor în primul trimestru
de sarcină.

2) Evaluarea de trimestru II şi III

În trimestrul II de sarcină, între 18-22 de săptămâni se efectuează screening-ul ecografic pentru
depistarea anomaliilor şi malformaţiilor fetale.

3) Estimarea vârstei gestaţionale

Lungimea cranio-caudală este cel mai fidel indicator al primului trimestru. Diametrul biparietal
(DBP) este cel mai fidel indicator între 14-26 SA.