Complicaţiile cirozei hepatice

 Hemoragia digestivă superioară

Reprezintă una dintre cele mai grave complicaţii ale cirozei hepatice. Poate surveni în orice moment
evolutiv al cirozei, uneori ca modalitate de debut aparent. Poate apărea prin:
 ruptura de varice eso-gastrice,
 din gastropatia portal-hipertensivă
 din ulcere gastrice sau duodenale.

Hemoragia de origine variceală reprezintă 1/3 din totalul hemoragiilor digestive severe, cu mortalitate
de 20%.
 varicele esofagiene şi gastrice sunt sursa cea mai frecventă de sângerare, dar ocazional pot apare
sângerări şi la nivelul anastomozelor porto-cave din duoden sau rect.

Riscul sângerării variceale este corelat cu mai mulţi factori:

 dimensiunile varicelor,
 coloraţia albastră,
 prezenţa semnelor roşii (red color sign),
 a mărcilor roşii (red wales marking)
 a punctelor roşii ca cireaşa (cherry red spots),
 prezenţa eroziunilor.

Insuficienţa hepatică cu icter sau ascita sunt alţi factori de risc. Frecvenţa sângerărilor este mai mare:
 în primii 2 ani de la diagnosticul cirozei
 în primul an de la evidenţierea varicelor.

Tabloul clinic asociază semnele de anemie acută hemoragică şi semnele de exteriorizare. Hemoragiile
variceale sunt de obicei mai abundente, cu hematemeză adesea repetitivă urmată de melenă sau
hematochezie, fără dureri abdominale.

Diagnosticul poate fi confirmat prin:

 tuşeu rectal,
 aspiraţie naso-gastrică (riscantă datorită traumatismului local) sau
 endoscopie digestivă superioară.

Biologic este prezentă:

 scăderea Hb şi Ht,
 numărul de leucocite şi trombocite este variabil în funcţie de prezenţa hipersplenismului
hematologic,
 uneori: insuficienţa renală acută funcţională şi hiperglicemie reacţională.
 Tratamentul cuprinde 4 obiective:
 reechilibrarea volemică,
 prevenirea infecţiilor şi encefalopatiei prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, chinolone
sau lactuloză,
 oprirea hemoragiei
 prevenirea recidivelor.

Oprirea hemoragiei poate utiliza metode farmacologice, endoscopice sau chirurgicale.

 peste 60% din hemoragii se opresc spontan, dar resângerarea este posibilă.

Se pot utiliza pentru oprirea hemoragiei:

 Vasopresina 0,4 g/min în perfuzie iv
 asociată cu Nitroglicerină 40 g/min,
 Octreotid 50 g în bolus, urmate de 50 g/h iv
 sau Terlipresină 1 mg la 6 ore.

Sonda Sengstaken-Blakemore poate fi utilizată pentru oprirea temporară a hemoragiei.

Metodele endoscopice de oprire a hemoragiei includ:

 ligatura cu benzi elastice a varicelor esofagiene,
 scleroterapia varicelor cu:
 polidecanol,
 moruat de sodiu,
 etanolamină oleat (mai puţin folosită actual).

Tehnicile endoscopice de hemostază reprezintă metodele terapeutice de elecţie la ora actuală, având o
eficacitate de peste 90%.

Metodele chirurgicale sunt o alternativă în caz de eşec al procedeelor anterioare. Sunt grevate de
mortalitate crescută şi de agravarea insuficienţei hepatice:
 șunturile porto-cave de urgenţă,
 decompresiunea esofagiană sau
 plasarea de clipsuri.

Encefalopatia hepatică este agravată în cazul şunturilor porto-cave. O posibilitate terapeutică mai
puţin riscantă este TIPS (şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic), cu eficienţă de 90-95% în cazul
echipelor experimentate.

Tratamentul profilactic al resângerării este esenţial, deoarece riscul recidivei este de aprox. 50% pe an.
Se pot utiliza:
 beta-blocante: Propranololul
 este cel mai utilizat;
 administrarea se face în doze de 40-160 mg/zi
 care scad frecvenţa cardiacă cu 25%,
  mononitraţi; asocierea beta-blocante + mononitraţi poate fi uneori utilă;
 endoscopia sau metode chirurgicale;

Intervenţiile chirurgicale profilactice sunt reprezentate de:

 şunturile porto-cave
 metodele de deconexiune esogastrică.

Scad riscul de resângerare, dar nu îmbunătăţesc mortalitatea.

 șunturile pot accentua encefalopatia.
 sunt contraindicate în clasa Child C.

Hemoragia din varicele gastrice reprezintă o complicaţie mai rară, dar redutabilă datorită dificultăţilor
de tratament.
 varicele gastrice situate pe mica curbură în continuarea celor esofagiene pot beneficia de
ligaturare endoscopică;
 varicele localizate pe marea curbură sau cele izolate necesită cel mai frecvent obliterare cu
cianoacrilat sau chiar TIPS.

În 30-50% din cazuri, hemoragiile digestive superioare ale pacienţilor cu ciroză hepatică provin din
alte surse decât varicele esofagiene.
 sângerările datorate gastropatiei portal-hipertensive sunt de regulă puţin abundente.
 scăderea presiunii portale este tratamentul de elecţie.
 hemoragiile de alte cauze pot proveni:
 de la nivelul unui ulcer gastric sau duodenal,
 din ulcere de stres,
 leziuni de esofagită
 sindrom Mallory-Weiss la alcoolici.

Tratamentul necesită:
 endoscopie cu injectare de Adrenalină 1/10.000,
 coagulare sau clipsuri hemostatice,
 asociat cu inhibitori ai pompei de protoni în perfuzie i.v continuă în primele 72 de ore.

 Encefalopatia hepatică
Cuprinde un ansamblu de manifestări neuropsihice apărute în evoluţia unor boli hepatice acute sau
cronice, apărute prin perturbarea difuză a metabolismului cerebral ca urmare:
 a metabolizării insuficiente (insuficienţă hepatică) sau
 ocolirii ficatului de către produşi toxici azotaţi de origine intestinală.
 Alterările metabolice difuze la nivelul SNC se produc:
 prin pătrunderea unei substanţe toxice de natură azotată în circulaţia sistemică şi la nivel cerebral,
cu efect toxic celular sau
 prin perturbarea echilibrului local între neuromediatorii excitatori şi cei inhibitori, cu predominanţa
neuroinhibiţiei cerebrale,
 precum şi prin perturbarea metabolismului general şi local.

Primul factor incriminat în patogeneza encefalopatiei hepatice a fost amoniacul. Acesta este
metabolizat hepatic în mod normal:
 prin ciclul ureogenetic (Krebs-Henselheit) în uree,
 precum şi prin aminarea cetoacizilor la nivelul SNC până la glutamină.

Predominanţa celei de-a doua căi de metabolizare determină:

 reducerea acidului glutamic la nivel cerebral, neurotransmiţător cu efect stimulator,
 precum şi acumularea astrocitară de glutamină cu efect edematos,
 de captare redusă a acidului glutamic şi GABA,
 de scădere a transportului şi metabolismului cerebral al aminoacizilor.

Alt mecanism incriminează rolul metioninei şi al produşilor săi de metabolism intestinal, mercaptanii,
formaţi prin acţiunea florei de putrefacţie (în mod normal metabolizaţi de ficat).

Fenolii şi acizii graşi cu lanţ scurt pot avea de asemenea un rol în encefalopatie. Aminoacizii alifatici
sau ramificaţi (valina, leucina, izoleucina şi acidul glutamic) au concentraţii reduse la nivelul SNC şi în
paralel creşte concentraţia aminoacizilor aromatici.

Se pot adăuga alcaloza, hipokaliemia şi hipercatabolismul.

Perturbările metabolismului glucidic şi lipidic sunt frecvente la pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice. Hipoglicemia poate fi severă în insuficienţa hepatică fulminantă şi poate contribui la apariţia comei.

Caracteristica fundamentală a encefalopatiei hepatice este neuroinhibiţia cerebrală produsă prin

alterarea echilibrului normal între neurotransmisia excitatorie şi cea inhibitorie, cu predominanţa acesteia
din urmă.

Principalul sistem neuroinhibitor este cel mediat de acidul -amino-butiric (GABA), format din acidul
glutamic (neurotransmiţător stimulator);
 concentraţia acidului glutamic scade datorită defectului de captare astroglială NH3-dependent şi
transformării în glutamină.

Intensificarea activităţii sistemului GABA-ergic poate rezulta din:

 creşterea nivelului GABA la nivelul SNC sau
 din creşterea numărului sau afinităţii receptorilor pentru GABA, strâns legaţi de neurodeprimantele
de tipul benzodiazepinelor sau barbituricelor.
 A fost notată o acumulare de substanţe cerebrale cu afinitate pentru receptorii benzodiazepinici în
insuficienţa hepatică (benzodiazepine endogene).

Elaborarea de falşi neurotransmiţători la nivel intestinal reprezintă un alt mecanism patogenic. Un

exemplu este octapamina, formată din tirozină sub acţiunea florei bacteriene colonice care se poate substitui
neurotransmisiei noradrenergice la nivelul SNC.

Creşterea neurotransmisiei inhibitorii de tip serotoninergic constituie o altă ipoteză. Serotonina se

sintetizează din triptofan, concentraţia acestuia la nivel cerebral fiind crescută la pacienţii cu encefalopatie.
Neurotransmisia noradrenergică şi dopaminergică sunt reduse.

Simptomele şi semnele clinice de encefalopatie hepatică includ:

 alterări ale conştienţei:
 apatie,
 confuzie,
 stupoare,
 obnubilare,
 tulburări psihiatrice;
 modificări de personalitate:
 iritabilitate,
 comportament juvenil,
 euforie,
 dezinteres familial;
 perturbări intelectuale:
 scris deformat,
 apraxie construcţională,
 propoziţii scurte,
 comportament inadecvat;
 tulburări senzitivo-motorii şi ale reflexelor:
 asterixis,
 amauroză tranzitorie,
 hipertonie extrapiramidală,
 hipotonie în comă,
 ROT accentuate,
 Babinski bilateral tardiv
 perturbări vegetative:
 hipersomnie,
 inversare ritm somn-veghe,
 hiperventilaţie,
 hiperpirexie centrală.
 Un semn destul de caracteristic pentru encefalopatia hepatică este asterixisul (flapping-tremor).
 acesta constă din mişcări bruşte, sacadate, bilaterale, de flexie-extensie în articulaţiile
metacarpofalangiene, cu apariţie la câteva secunde.
 se poate întâlni şi în:
 encefalopatia uremică,
 insuficienţa respiratorie sau cardiacă gravă.

Sub raport evolutiv se descriu forma acută şi, respectiv cea cronică de encefalopatie.
Forma acută poate apărea la pacienţii cu insuficienţă hepatică fulminantă sau în formele severe, adesea
terminale, de ciroză hepatică, cu ascită şi icter intens. Manifestările de encefalopatie se instalează rapid,
uneori fără un factor precipitant aparent.

Forma cronică are evoluţie progresivă şi caracter fluctuant, adesea legat de aportul alimentar de
proteine; uneori manifestările clinice sunt persistente, indicând instalarea unor leziuni cerebrale ireversibile.

O formă particulară descrisă la pacienţii cu anastomoze porto-sistemice chirurgicale este encefalopatia

cu manifestări acute psihiatrice de tip schizofrenic, paranoid sau hipomaniacal.

Instalarea tabloului de encefalopatie este facilitată de acţiunea unor factori precipitanţi:

 depleţia hidroelectrolitică:
 exces de diuretice,
 diaree,
 vărsături,
 paracenteză masivă;
 infecţii:
 respiratorii,
 urinare,
 peritonită bacteriană spontană;
 hemoragia digestivă superioară;
 administrarea de toxice hepatice şi cerebrale:
 alcool,
 barbiturice,
 Paracetamol,
 benzodiazepine,
 morfină;
 constipaţie, mai rar aport proteic alimentar excesiv.

Aceştia intervin prin:

 deprimarea funcţiei hepatice sau cerebrale,
 creşterea fluxului prin anastomozele porto-sistemice sau
 aport azotat crescut în intestin.
 Există forme latente de encefalopatie, fără acuze subiective ale pacientului, fără modificări EEG sau
semne obiective, cel mai frecvent sesizate de către anturaj, care pun probleme pentru abilitatea de a conduce
sau de a munci.

Formele manifeste se pot clasifica în 4 grade conform clasificării West-Haven:

gradul I gradul II gradul III gradul IV
 confuzie  obnubilare  somnolență  comă
 depresie  comportament  inabilitatea de a  hiporeflexie osteo-
 disartrie inadecvat efectua activități tendinoasă
 inversarea ritmului  letargie mentale  hipotonie musculară
nictemeral  bradilalie  dezorientare  asterixis dispărut
 modificări  amnezie temporo-spațială  hiperventilație
psihometrice  somnolență  confuzie marcată  febră prin mecanism
 modif. de dispoziție  asterixis  asterixis central
și comportament  hipertonie-semnul  hipertonie
roții dințate  hiperreflexie
 hiperreflexie

Diagnosticul pozitiv este susţinut în principal pe baza datelor clinice.

Teste psihometrice variate pot fi utile:
 testul conexiunii numerice (Reitan)
 analiza variaţiilor scrisului,
 testul frecvenţei flash-urilor (frecvenţa la care flash-urile repetitive sunt percepute separate -
în encefalopatie frecvenţa este de sub 39/min, la sănătoşi fiind peste 42).

EEG arată aspect lent al activităţii cerebrale, iar măsurarea potenţialelor evocate vizuale sau auditive
reflectă activitatea cerebrală încetinită sau perturbată calitativ.

CT sau IRM sunt utile pentru diagnosticul diferenţial şi pot arăta atrofie cerebrală sau edem;
spectroscopia IRM poate evidenţia reducerea mioinozitolului cerebral. Amoniacul arterial sau respirator
sunt adesea crescute, dar nu se corelează cu severitatea encefalopatiei.

Diagnosticul diferenţial include:

 encefalopatia alcoolică, inclusiv delirium tremens,
 manifestările neurologice din boala Wilson,
 manifestările de hiponatremie
 tulburări psihiatrice.

Evoluţia şi prognosticul sunt dependente în primul rând de gradul de alterare a funcţiei hepatice; formele
rezultate predominant prin şunturi porto-sistemice au în general un prognostic mai bun. Majoritatea
pacienţilor cu forme cronice pot fi amelioraţi pe termen scurt.
 Obiectivele terapiei pacienţilor cu encefalopatie hepatică sunt:
 reducerea aportului de proteine către ficat,
 combaterea toxicităţii cerebrale a NH3,
 susţinerea funcţiei hepatice,
 combaterea factorilor precipitanţi.

Reducerea aportului de proteine alimentare reprezintă măsura dietetică esenţială în encefalopatia

hepatică.
 în formele acute de encefalopatie este indicată interzicerea completă a aportului de proteine
alimentare, aportul caloric fiind furnizat prin intermediul glucidelor şi lipidelor.
 în perioada de recuperare pot fi permise 20 g proteine la 2 zile.
 formele cronice cu encefalopatie uşoară sau moderată pot beneficia de regim hipoproteic de aprox.
50 g zilnic, cel puţin pe termen scurt.
 proteinele vegetale sunt preferate.

Utilizarea antibioticelor în encefalopatia hepatică determină inhibarea florei intestinale amoniogene.

 Rifaximina este un antibiotic neabsorbabil ce poate fi utilizat cu succes în doze de 1200 mg/zi.
 Metronidazolul, 200 mg de 4 ori/zi, este o alternativă pe perioade scurte;
 Neomicina în doze de 4 g/zi constituia anterior tratamenul de elecţie datorită absorbţiei mai reduse;
posibilitatea efectelor nefrotoxice, ototoxice şi de blocaj neuromuscular au redus mult utilizarea
acestei numai pe perioade scurte.
 se mai pot utiliza Ciprofloxacina sau Vancomicina.
 administrarea de probiotice poate constitui o alternativă.

Administrarea de dizaharide sintetice determină:

 dezvoltarea florei non-amoniogene,
 stimularea tranzitului,
 facilitarea eliminării azotului fecal
 reducerea pH-ului fecal cu favorizarea formării de NH4+.

Eficacitatea este inferioară Rifaximinei. Se pot utiliza:

 lactuloza (10-30 ml de 3 ori pe zi),
 lactitol
 chiar lactoză.

Evacuarea colonului se poate realiza prin administrarea de purgative sau clisme şi reprezintă o măsură
terapeutică utilă în formele severe de encefalopatie. Tratamentul factorilor precipitanţi este obligatoriu.

Paracenteza masivă de peste 5 l trebuie evitată la pacienţii cu ciroză hepatică, mai ales dacă insuficienţa
hepatică este severă.
 Modularea neurotransmisiei cerebrale poate utiliza:
 Levodopa, Bromocriptina (agonişti dopa-minergici)
 Flumazenilul (antagonist al receptorilor benzodiazepinici cu efecte favorabile tranzitor).

Administrarea de aminoacizi cu lanţ ramificat are efect controversat, deşi administrarea de L-ornitină-
L-aspartic 18 g/zi sau arginină-sorbitol a fost urmată de ameliorare clinică.

Obliterarea şunturilor porto-sistemice este indicată în formele de encefalopatie secundare

anastomozelor chirugicale efectuate pentru tratamentul hemoragiilor variceale. Intervenţia de obliterare
trebuie precedată de procedee de deconexiune esogastrică pentru a preveni resângerarea varicelor
esofagiene.

Metodele de suport hepatic temporar pot fi utilizate în insuficienţa hepatică fulminantă. Transplantul
hepatic reprezintă metoda ideală de tratament.

 Complicaţiile renale
Perturbările circulatorii intrarenale sunt întâlnite la un mare număr de pacienţi cu ciroză hepatică. Cele
mai semnificative sunt:
 reducerea fluxului plasmatic renal şi a filtratului glomerular la majoritatea cazurilor cu ascită,
 redistribuirea fluxului plasmatic din corticală spre medulară.
Accentuarea modificărilor conduce la forma extremă a perturbărilor, sindromul hepatorenal.

Sindromul hepatorenal este o formă funcţională de insuficienţă renală apărută la pacienţii cu:
 boli hepatice cronice,
 insuficienţă hepatică severă
 hipertensiune portală.

Nu există semne clinice sau morfologice ale altor cauze de insuficienţă renală, iar aspectul histologic
renal este normal.

Criteriile pentru diagnosticul sindromului hepatorenal în ciroză sunt reprezentate de:

 ciroză cu ascită,
 creatinină serică peste 1,5 mg/dl,
 absenţa şocului,
 a hipovolemiei (lipsa îmbunătăţirii funcţiei renale după oprirea diureticelor minim 2 zile şi
administrarea intravenoasă de albumină 1 g/kg/zi maximum 100 g/zi),
 absenţa tratamentului recent cu medicamente nefrotoxice,
 absenţa unei boli renale (proteinurie sub 0,5 g/zi, sub 50 hematii/câmp, ecografie renală normală).
 Au fost diferenţiate 2 tipuri de sindrom hepatorenal.
1. tipul I sau rapid progresiv se caracterizează prin creşterea rapidă a creatininei peste 2,5 mg/dl.
2. tipul II se asociază cu ascită refractară cu creştere progresivă a retenţiei azotate; poate evolua în timp
spre tipul I.

Patogeneza sindromului hepato-renal este explicată prin modificările circulatorii din ciroză.
 vasodilataţia splanhnică determină reducerea volumului circulant efectiv şi a tensiunii arteriale
medii.
 consecinţa este activarea sistemului simpatic şi a sistemului renin-angiotensină-aldosteron cu
vasoconstricţie renală şi dereglarea echilibrului vasoactiv renal, cu sensibilitate crescută la variaţiile
tensiunii arteriale.
 se asociază cardiomiopatia cirotică cu alterarea răspunsului cordului la vasodilataţie, precum şi
creşterea sintezei de mediatori vasoactivi, cu alterarea fluxului plasmatic renal sau circulaţiei
glomerulare.
 sunt implicaţi mai mulţi factori printre care endotelina-1, tromboxanul A2, cisteinil-leucotriene.
 cel mai important factor de risc pentru apariţia sindromului hepatorenal este infecţia şi în special
peritonita bacteriană spontană.

Criteriile adiţionale de diagnostic sunt inconstante şi includ:

 oligoanurie sub 500 ml/zi,
 Na+ urinar sub 10 mEq/zi,
 osmolaritate urinară mai mare decât cea plasmatică,
 Na+ seric sub 130 mEq/l.

Prognosticul este nefavorabil în tipul I cu supravieţuirea mediană de o lună.

Tratamentul trebuie început cât mai precoce.

 trebuie evitate excesul de fluide şi administrarea diureticelor antialdosteronice.
 orice infecţie trebuie identificată şi tratată.
 pacienţii cu ascită voluminoasă pot beneficia de paracenteză de volum mare asociată cu
administrarea intravenoasă de albumină.

Cele mai eficiente metode de tratament rămân administrarea de substanţe vasoconstrictoare de tipul
analogilor de Vasopresină. Cel mai studiat rămâne Terlipresina, care determină:
 vasoconstricţia patului vascular splanhnic
 creşterea tensiunii arteriale, fiind eficientă în 40– 50% din cazuri.
 se utilizează doze de 1-2 mg la 4-6 ore cu scăderea progresivă a creatininei serice până la
1-1,2 mg%, după aprox. 2 săptămâni.
 se poate asocia cu administrarea intravenoasă de albumină 1 g/kg în prima zi urmată de 40 g/zi.

Au mai fost studiaţi Noradrenalina şi Midodrine (agonist al receptorilor alfa1-adrenergici) asociate cu

Octreotide şi albumină.
 Există unele studii privind prevenţia sindromului hepato-renal prin administrare de Pentoxifilin sau
Norfloxacin la pacienţii cu peritonită bacteriană spontană.

Formele non-responsive pot beneficia de alte modalităţi terapeutice.

 TIPS este util în special în ascita refractară asociată tipului II de sindrom hepatorenal,
 hemodializa şi metodele de suport hepatic temporar pot fi utile în tipul I.

Transplantul hepatic este tratamentul de elecţie, există însă probleme de găsire rapidă a unui donator
pentru tipul I, iar mortalitatea postoperatorie este crescută.

La pacienţii cu ciroză poate apărea şi insuficienţa renală prin mecanism nefrotoxic, datorată
aminoglicozidelor, ciclosporinei sau antiinflamatoarelor nesteroidiene, care trebuie evitate.

La o parte din pacienţii cirotici, în special alcoolici, au fost observate modificări structurale
glomerulare, cunoscute ca “glomeruloscleroza cirotică”, de regulă asimptomatică.

 Tulburările hidroelectrolitice
Se pot datora:
 tratamentului diuretic,
 perturbărilor funcţionale renale.

Hiponatremia
 poate fi datorată:
 unei retenţii hidrice superioare celei saline (mecanism diluţional),
 administrării exagerate de diuretice de ansă;
 este de regulă bine tolerată.
 cazurile sub 120 mEq/l determină fenomene de intoxicaţie cu apă la nivel cerebral prin edem celular;
se manifestă prin:
 apatie,
 letargie,
 greaţă sau vărsături,
 cefalee.

Tratamentul necesită:
 restricţie hidrică,
 întreruperea tratamentului diuretic
 uneori administrarea de soluţii saline hipertone.

Apariţia vaptanilor (blocanţi ai receptorilor 2 ai vasopresinei) a marcat un progres semnificativ;

 Tolvaptan a fost aprobat de FDA în hiponatremia hipervolemică,
 Conivaptan în administrare intravenoasă pe durată scurtă.
 există la ora actuală şi studii cu Satavaptan în ascita refractară.
 Hipokaliemia
 se datorează tratamentului cu diuretice de ansă;
 poate precipita encefalopatia şi coma hepatică.
 corecţia se face prin întreruperea administrării diureticului de ansă şi aport de potasiu (alimente
bogate în potasiu sau preparate medicamentoase).

Hiperkaliemia
 este mai rară,
 dar necesită oprirea diureticului antialdosteronic;
 poate fi potenţată de instalarea sindromului hepatorenal.

 Peritonita bacteriană spontană = suprainfecţia ascitei datorită colonizării cu germeni intestinali

prin permeaţie bacteriană.
Infecţia este monomicrobiană şi se manifestă prin:
 dureri abdominale difuze,
 greaţă, vărsături,
 diaree,
 sindrom febril,
 semne clinice de peritonism;
 encefalopatia şi sindromul hepatorenal pot complica evoluţia.

Există şi forme pauci- sau asimptomatice.

Diagnosticul se bazează pe:
 examenul lichidului de ascită care relevă prezenţa PMN peste 250/mmc ascită,
 asociat sau nu cu izolarea germenului prin examen direct sau cultură.
 prezenţa PMN peste 500 /mmc este diagnostică întotdeauna, dar mai puţin frecventă.

Formele cu citologie pozitivă, dar culturi negative se mai numesc ascită neutrocitară şi au aceeaşi
semnificaţie şi tratament, iar formele cu culturi pozitive şi citologie săracă se numesc bacteriascită.

Tratamentul de elecţie se face cu cefalosporine de generaţia a III-a;

 există numeroase studii cu Cefotaxim, dar eficiente sunt şi Augmentin sau Ciprofloxacin injectabil
continuat ulterior cu administrare orală.
 a fost constatată o creştere a proporţiei cazurilor rezistente la chinolone.
 Norfloxacina reprezintă încă antibioticul de elecţie pentru profilaxia secundară după un episod de
peritonită bacteriană spontană.

Principalul diagnostic diferenţial se face cu peritonita bacteriană secundară.

 aceasta apare prin perforaţia unui viscer cavitar în ascită
 are un tablou estompat faţă de forma survenită prin perforaţie la subiecţi fără ascită, datorită
interpunerii fluidului între foiţele peritoneale.
  etiologia este polimicrobiană,
 lichidul are aspect purulent.
 explorările imagistice (radiografie abdominală simplă, CT abdomen) pot clarifica diagnosticul.

 Complicaţiile pulmonare
Sindromul hepatopulmonar se caracterizează prin asocierea:
 hipoxemiei cu gradient alveolo-arterial crescut (peste 15 mm Hg) şi şunturi arteriovenoase
pulmonare apărute prin vasodilataţia generalizată,
 cu consum periferic crescut de O2
 şi prin alterarea raportului ventilaţie/perfuzie.

O parte dintre pacienţi cu forme mai puţin severe de sindrom hepatopulmonar nu prezintă hipoxemie
de repaus, dar gradientul alveolo-arterial în O2 este constant crescut, iar la efort apare hipoxemia, uneori cu
cianoză.

Diagnosticul poate fi confirmat prin angiografie cu substanţă de contrast. Uneori pe radiografia toracică
poate apărea un desen interstiţial vizibil, în special bazal, sediul predilect al dilataţiilor vasculare.

Ecocardiografia cu substanţă de contrast poate evidenţia prezenţa fistulelor arteriovenoase; apariţia

contrastului în cordul stâng la un interval de timp de 4-6 cicluri cardiace (sub normal) de la injectare
demonstrează faptul că substanţa de contrast parcurge o distanţă mai scurtă decât calea normală arteră
pulmonară - capilare - venă pulmonară.

Alte manifestări pulmonare asociate cirozei includ:

 prezenţa atelectaziilor bazale lamelare,
 ascensiunea diafragmelor,
 revărsatele pleurale
 mai rar hipertensiunea porto-pulmonară.

Semnificaţia sindromului hepatopulmonar nu este încă bine precizată. Poate avea rol prognostic
defavorabil posttransplant. Manifestările pot fi reversibile după transplantul hepatic.

 Carcinomul hepatocelular
 este cea mai gravă complicaţie pe termen lung.
 aprox. 60% din carcinoamele hepatice survin pe o ciroză preexistentă.
 majoritatea formelor etiologice pot fi asociate cu carcinogeneza, dar riscul major este în cirozele
hepatice virale şi hemocromatoză.
 depistarea precoce a cancerului hepatocelular asociat cirozei hepatice se poate realiza prin
monitorizarea bianuală a pacienţilor cirotici cu ajutorul -fetoproteinei şi a ecografiei.
 Steatoreea şi tulburările nutriţionale
 denutriţia este o constatare frecventă la pacienţii cirotici, în special alcoolici.
 mecanismele sunt multiple şi includ:
 reducerea ratei sintezelor proteice,
 aportul redus proteic şi caloric la alcoolici datorită conţinutului caloric al alcoolului,
 cu apariţia deficienţelor vitaminice.

 steatoreea poate fi explicată:

 prin asocierea insuficienţei pancreatice exocrine la alcoolici
 prin reducerea sintezei sărurilor biliare la cei non-alcoolici.

 Litiaza biliară
 este întâlnită la 20% dintre bărbaţi şi peste 30% din femeile cu ciroză hepatică.
 este mai frecvent pigmentară, datorită reducerii raportului săruri biliare/bilirubină neconjugată.
 intervenţia chirurgicală este indicată în caz de risc vital.

 Complicaţiile infecţioase
 infecţiile bacteriene sunt frecvente în special în forma alcoolică.
 există mai multe explicaţii pentru incidenţa crescută:
 alterarea funcţiei macrofagelor şi celulelor Kupffer,
 diminuarea capacităţii chemotactice şi opsonizante a serului prin scăderea
complementului şi a fibronectinei.

 șunturile porto-cave diminuă eficacitatea sistemului reticulo-endotelial hepatic.

 au fost notate cu frecvenţă crescută infecţii urinare, respiratorii şi chiar septicemii.
 poate apărea peritonita bacteriană spontană sau cea tuberculoasă.
 simptomatologia poate fi săracă sau chiar absentă.
 infecţiile pot agrava evoluţia cirozei hepatice, determinând apariţia insuficienţei hepatocelulare sau
a encefalopatiei.

 Tulburările de glicoreglare
 se manifestă cel mai frecvent printr-o hiperglicemie moderată.
 aceasta este destul de des întâlnită în ciroză, fiind datorată insulino-rezistenţei periferice.
 antidiabeticele orale de tipul biguanidelor sau sulfamidelor trebuie evitate având risc de
hipoglicemie şi acidoză lactică.

 hipoglicemia este rară, fiind asociată cu:

 insuficienţa hepatică majoră,
 intoxicaţia acută alcoolică sau
 carcinomul hepatocelular.
  Tulburările hematologice
Sunt frecvente în ciroza hepatică. Principalele manifestări sunt:
 anemia,
 alterarea capacităţii de apărare
 tulburările hemostazei.

Anemia este principala manifestare pe seria eritrocitară. Poate fi produsă prin pierderi digestive,
situaţii în care este prezentă hipocromia:
 varice esofagiene,
 ulcer gastric sau duodenal,
 gingivoragii,
 sângerări hemoroidale.

Alte modificări ale frotiului includ:

 celulele în ţintă- datorate măduvei macro-normoblastice;
 falsele macrocite (thin macrocytes)- datorate prezenţei icterului , cu modificarea conţinutului
membranei eritrocitare în colesterol şi fosfolipide;
 ultima modificare este frecventă în colestază.

La pacienţii alcoolici poate apărea macrocitoza adevărată, prin:

 efect toxic medular sau
 prin tulburări în metabolismul vitaminei B12 sau acidului folic.
Tratamentul cu acid folic este uneori necesar.

În falsa macrocitoză volumul eritrocitar mediu este adesea scăzut cu tot aspectul macromegaloblastic
al măduvei, existând o insuficienţă medulară calitativă.

Akantocitele sau “spur cells” pot fi întâlnite în forme avansate de boală hepatică, în special alcoolică.
Au semnificaţie prognostică gravă.

Hemoliza este o cauză posibilă a anemiei la pacienţii cirotici, în special la cei icterici, mecanismele
fiind multiple:
 hipersplenismul hematologic,
 sindromul Zieve la alcoolici,
 boala Wilson,
 fragilitatea crescută a akantocitelor.
 anemia hemolitică autoimună este foarte rară.

Leucopenia din ciroza hepatică este datorată hipersplenismului hematologic. Mai frecvent se
întâlneşte o predispoziţie la infecţii prin deprimarea apărării organismului.
 Leucocitoza poate fi asociată cu hepatita alcoolică sau cu infecţiile. Plasmocitoza este rară, uneori
asociată cu hiper-imunoglobulinemie importantă, de regulă policlonală.

Perturbările hemostazei se datorează trombocitopeniei şi tulburărilor de coagulare.

Trombocitopenia este manifestarea hematologică cea mai frecventă în ciroză;
 apare predominant prin sechestrare splenică a plachetelor, dar şi reducerea trombopoietinei
circulante (corelată cu nivelul hipertensiunii portale) are un rol semnificativ.
 se pot asocia tulburări de agregare plachetară şi scăderea producţiei prin efect toxic al alcoolului şi
prin deficit de acid folic.
 coagularea intravasculară diseminată poate apărea în caz de necroză hepatică acută; nu este niciodată
atât de severă încât să necesite heparino-terapie.

În tulburările de coagulare evidenţiate prin scăderea indicelui de protrombină se poate administra

vitamina K pe o durată de 3 zile, care corectează deficitul indus de:
 absorbţia deficitară sau
 inhibiţia florei intestinale prin antibiotice.

Administrarea de sânge, preparate care conţin trombocite şi factori ai coagulării poate fi utilă în
hemoragii severe.
 beta-blocantele pot ajuta la corecţia trombocitopeniei deşi doar o parte din pacienţi răspund la
tratament.

 Hernia ombilicală şi inghinală

 apar mai frecvent la pacienţii cu ciroză hepatică prin:
 creşterea presiunii intraabdominale şi
 scăderea rezistenţei peretelui abdominal ca rezultat al distensiei repetate şi sintezei proteice
deficitare.

 în timp pot apărea omfalita (inflamaţia ombilicului) şi chiar fistule ombilicale, cu pierderi mari de
ascită, uneori chiar cu risc vital şi posibilitatea suprainfecţiei.

 tratamentul chirurgical poate fi impus de apariţia fistulei;

 herniile necomplicate se tratează conservator, iar intervenţia chirurgicală este indicată doar la
pacienţii cu stadii mai puţin avansate şi cu condiţia controlului adecvat al ascitei.