Sunteți pe pagina 1din 3

AIIEXA nr.

1a)
La Normele metodoJ.ogice
CERERE
pentru acordarea al.ocatiei de stat pentru copii
Subsernnata (ur() ,

Nume:.e si prenurne rc fitZt Nt aGGt StZr q


- * * * _
r
- - - -
r r r r r
- r r r r i

gZr atALE:ZEt
-r - - - - - - - - r- r- r r r r r r r r

cod numerie personat tZtltZtVfiQBJtkAbtZZt


Adresa : srr . 126 tZ E Zr Vtj,it tr ?r tu
i r
r
- - - - - - - - - - r r r r r r r r r

Nr. t-Etlt2r sr. t-tA-f-,-r-r-r-r sc. t--tlt ep. t-BtA secror ZI


Mun . /oras I eom. BtfuTtTJt Ar : *r * r
- - - - - - - - - - -
r r r r r I I r r r r

sat i-l*l_l_l_l_l*l*l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l*l*t
-
- - - - * - - - - - - - r, r
,rudelul &t&r aIJr 4i r r r r r r I r r r r r r

relefon &tAiGtl&JtlJBI Fax t_t_t_t_t_1_t_l_t_l_l


E-mail g- d+*k. du/.g l @,na,roa. c-o/a
Acrul de idenr*are*1) t-t1'it Seria r tXtlS r.r". Gt47l7th3r-t-"t-t-l
Er.iberar de seclia de polilie tStF_p_E_tE,Pi _tbthdiiEth _,_r_r_r
Vi rog s5-mi aprobafi acordarea al-oealiei de stat pentru copilul:
{-7*N ctL ES CU i

tlEE& atEtLpa F wi-rs q qcri*r - - -


I

I 1. tilumele gi prenunel.e r r r i

Gt2@tOp-d8ro&rataZ4-t
I

lCod numeric personaL ]

lActul de identitate./act dovedi.tor*1) t r-t t seriar-r-i-r Nr.l r-r-r*i-r-f -r-r-l


I I

lreprezentat 1ega1 de subsearnatul in eaLitate de*:


,

I pirj.nte natural lxl


l_l
I pirinte adoptiv li
l_t
I tutore tt
I t_t
I curator tl
t_t
I persoani/famil-ie rre plasament tl
t_l
I asistent rnaternaL tt
t_i
| trrersoani cEreia i s-a ineredinlat tt
I copilul in vederea adop!iei ll
tt
Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Da l_l Nu lIr
Coaform eertificatuJ.ui de incadrare intr-un grad de
haadi.cap nr. t_l_t_t_t_t_t_ri_r-r
Elibera.t de

* se bi-feaz5 cu "X" c5.su!a corespunziloare


4. Numele gi prenumele i-l-l-t-i_l*l I r_r_r_r_r_r-r-r-r_r_r_r r

Cod numeric personal r_r_t_l_t*l_t_i_t_t_l_l_l_t_l


Actul de identitate,/act doweditor*1) l-i*l-lserial_l_l_lNr.l
reprezentat J-egal de subsemnatul i,n calitate de*: I I I l_l_l_l_l_i
---l

pirinte natural rt I

pSrinte adoptiv t_t I

lr I

tutore l_t I

curator _t I

I
I
I
I

persoaai,/famiLie de plasament I
I

asistent maternal _i I

rt I

persoani c6.reia i s-a incredinlat l--l I

copi.lul. in vederea adop!iei lt I

rl I

t_l I

CopiLul este i.ncadra,t lntr-un grad de handicap Da l-l


i
Null I

Conform certifieatului de inca&are i.ntr-un grad de


I

handicap nr. I

t_t_t_l_l_l_l*t_t_t_l I

ELiberat de r-r-r-r-r-r-r-r-r-r_r_i_r_r_i_l_t_r--r_r_r_r_r*r I

* se bifeazi cu "X" eisuta corespunzdtoare I

La prezenta, arre*ez urmitoarele docurnent.e*:


t,
I ggpia agtulul de ide"tititE af r"p."r""tarrtu1ul l"qrt_tXl
l llvretul O"
r_t
t "!9.?r., i"d""1r
I
l_l
; ,ilo.A.A."u j.rd.cAtor"r..E offi l.-t
I hotdrdrea judecEtoreasc5 pentru
l*t
I protect.ia copilului pentru" mdsura de protec!ie speciald plasamentulul
lr
a I I

seneral/direcrorului executiv a1 direc!iei t_l


II qenerare
:::T:i:t:^o:::::"rului
de asistenld sociard qi proreclia copitui;i'.;;,-;;;;';-;, I I

I hot6rarea judecdroreascr pentru mdsura de prolecqie speciard a i i

I plasamentului in reg_im de urgen!d r l

t-ll
Ihotir6rea juaec5toreascd d"
I autoritSlii tuterare emis5 pini 1a 31 ugLcrrrurac
decembr ie zuua
l"-l
2004 I
I I

l,-i
I actul de deces +l unula ai"t." pe.irti
l_l

1l-i * se bi-feaz@espunzatoare ;_
***"., ',,
Dorese si primesc aeeste drepturi: --,
- La domicil.iu prin mandat pogtal,r l_l
- in cont personaL* l_i
Nr. l_l*l_t_t_t_t_t_t_t_t_ _t_t_t*i_t*l_l_t_t_t_l_l_t_l
Deschis la banca
- in eon! de ca.rd* IXI

Nr. ttZcfir5 rE ri r & s 4&tryEtEt\qrefu a,iEE&@ir -t


Descrris 1a banca T/L*9sitvzfMt7, lax*tflV
)
U)zt^1y1r,
* se bifeazE cu I'X" cdsula corespunz5toare
Anexez aLSt,urat extrasul de cont de Ia deschiderea acestuia.
Ce15lalt pirinte (se completeaz5. daci existS.):
Numele si prenumere,ry h A?l gF;l s_l qiUl _r _ r * _, _, _ r _ f _ I _ r _ r

frt urgtDi wt -t *t -r--,L -i - - r- r- - -


- - r r r r r r

cod numeric personat tVtStTtQ&ZAter fltbte]*


Adresa : srr. r
qr 4L VtDtV$i)LGt
I ta _i _ _ _ _
r r r r * r _ r_ _ r I * r

Nr. r-rat?i2r ar. t-tAZ-t-r-r-t i sc. r-tZr ap. t-dt-Z secror,t=r


Loea].itatea: tDotitTt ct * -t- r -r -r- r* r
-r - -r-rl,-r - -rr _ r

Jude!uJ. *i-r-r-l t-,-t-l


tPtAEtl tLt 4
TeLefon etZlGtfrir?ZZEl Eax r-r-r-i-r-r-r-r-i-r-t
t

^
E-mail *"a--,a4+a<-*, t* ?{ @/+r/oo. c-on
ActuL de idenr*ate*l) t_t* t I seri.a r_rErPr N=. EEESEr,gt_t_t_t_t
Eli-berar de secfia de porilie €EtAZbA-@taViEA-L-r-i-r
lIi oblig si adue la cunogtinga direcliei de munci gi proteclie soeiali orice
modi.ficare interveniti ln sit,uafia copilului, care poate conduce 1a i.ncetarea dreptului
J'a alocatia de stat Fentru eopii, in termen de 15 ziLe de La data modj.ficirii.
Prin semnarea Prezentei am luat la cunogtirtii ci ceLe decJ-arale sunt corecte Si
compLete, iar declararea necorespunzitoare a adevErului se pedepsegte confor:m legii
penale.

Prin prezenta cerere sunteti inforaat ca dateJ-e cu earacter personal sunt


prelucrate in scopul si pentru indeplinirea atributiil-or J.egaJ.e a1e instit,uliei-
Am luat la cunostinlE ci informatiile din prezenta cerere 9i din actele atagatse la
aceasta, vor fi preJ-ucrate de Ar.IpIs/ealPIS cu respeetarea prewederilor RegulamentuLui
(rEl 2AL6/ 679 privind Protect,ia persoanelor fizice in ceea ce priwegte preluerarea
datelor cu earacter personal, Fi libera circulalie a acestor date.
Dala Semnitura solicitantu].ui
oJ -0 ,. 2CI2@ B6--,T6:. ---
lalt pirinte

Pentru informa[ii suplimentare privind datele cu caracter personal puteli accesa pe www.mmanois.ro sau
www.jud e!.........m rnanpis. ro.
*1) in cazul cetS!enilor rom6ni- Pentru cetStenli strdini
se va specifica tipul de act sau apatrizi:
de identitate.
- B.I.- bufetin de identitate - C.L carte de identltate
- C.1.- carte de identitate - L.S.T. - Legitimatie de gedere
* C,f.P.r carte de identitate temporard
proviz orie - D.I. - document de identitate
- C.N. - certificat de nagtere _atrl
- certificat de nastere