Sunteți pe pagina 1din 155

Dr.

Roxana Ciobotaru
 The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF)
definește boala renala cronica, fie ca leziuni renale
sau o scădere a ratei de filtrare glomerulară (RFG)
mai mică de 60 ml/min/ 1,73m2 pentru 3 sau mai
multe luni. Oricare ar fi etiologia de bază,
distrugerea masei renale cu scleroza ireversibile și
pierderea de nefroni duce la un declin progresiv în
RFG.
 În 2002, K / DOQI a publicat clasificarea pe etape
ale bolii renale cronice, după cum urmează:

Etapa 1: Afectare renală cu RFG normală sau crescută


(> 90 mL/min/1.73 m2)
Etapa 2: reducerea ușoară în RFG (60-89 mL/min/1.73m2)
Etapa 3: reducere moderată în RFG (30-59 mL/min/1.73m2)
Etapa 4: reducerea severă în RFG (15-29 mL/min/1.73 m2)
Etapa 5: insuficiență renală (RFG <15 mL/min/1.73 m2 sau
dializă)
 În etapa 1 și 2 de boala renala cronica, modificare
singură a RFG nu susţine diagnosticul. Alţi
markeri de leziuni renale, inclusiv anomalii în
compoziția sângelui sau a urinei sau anomalii
imagistice, ar trebui să fie, de asemenea, prezente
în stabilirea unui diagnostic de etapa 1 și 2de
boala renala cronica
 Pacienții cu boli cronice de rinichi stadiile 1-3 sunt,
în general, asimptomatici; manifestări clinice apar
de obicei în stadii 4-5.
 Diagnosticul precoce și tratamentul de bază a
cauzei și / sau instituirea de măsuri preventive
secundare este imperativă la pacienții cu boală
renală cronică. Acestea pot întârzia, sau eventual
stopa progresia.
 Pacienţii cu risc crescut de BCR trebuiesc evaluaţi
prin markeri ai afectării renale (albuminuria,
sediment urinar anormal, creşterea creatininei
serice) şi ai funcţiei renale (RFG).
CLASIFICAREA GERMANĂ

BCR COMPENSATĂ
 pacienţii sunt echilibraţi
 fără retenţie azotată
 fără simptome de uremie
 simptomele bolii renale de bază
 clearance cu creatinină < 80 ml /min
BCR CU RETENŢIE AZOTATĂ COMPENSATĂ
 creatinina serică = 1.5-8 mg %
 simptome specifice IRC
CLASIFICAREA GERMANĂ
BCR CU RETENŢIE AZOTATĂ DECOMPENSATĂ
(stadiul preuremic)
 creatinina serică = 8-16 mg%
 sindrom uremic
STADIUL UREMIC
 creatinina serică > 16 mg%
 supravieţuire posibilă doar prin metode de supleere
renală sau transplant renal
 Albuminuria/excreţia de proteine se defineşte
astfel:
◦ excreţie normală de albumină: < 30 mg/24 h;
◦ microalbuminurie: 30-300 mg/24 h (sau albumina
urinară/creatinină = 2,5- 25 mg/mmol – la bărbaţi
şi 3,5-35 mg/mmol – la femei);
◦ macroalbuminuria: > 300 mg/24 h;
◦ proteinuria nefrotică > 3g/24 h.
 Această monitorizare este iniţială şi apoi
periodică, la intervale dependente de cauza
afectării renale
 Îngrijirea medicală a pacienților cu boală renală
cronică ar trebui să se concentreze pe următoarele:
 Întârzierea sau stoparea progresiei BCR
 Tratarea manifestările patologice ale bolii cronice
de rinichi
 Planificarea în timp util pe termen lung a terapiei
de substituție renală
 Formula Cockcroft-Gault:
◦ CrCl (la barbat) = ([140-varsta] × G (kg) /(creatinina
serica (mg/dl) × 72)
◦ CrCl (la femeie) = CrCl (la barbat) × 0.85

 Valoarea normala a clearance-ului creatininei


este de aproximativ 125 ml/min.
 GFR MDRD Calculator for Adults
(Conventional units)

 GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 × (Scr)-1.154 ×


(varsta)-0.203 × (0.742 la femeie)
 Aproximativ 1 milion de nefroni sunt prezente in
fiecare rinichi, fiecare contribuind la RFG. În fața unei
injurii renale (indiferent de etiologie), rinichi are o
abilitate înnăscută de a menține RFG, în ciuda
distrugerii progresivă a nefronilor, de hiperfiltrare și
hipertrofie compensatorie a nefronilor rămaşi
sănătoşi.
Această adaptabilitate a nefronilor permite
clearance-ul normal continuu a substanțelor
dizolvate in plasmă. Concentrațiile plasmatice ale
substanțelor, cum ar fi ureea si creatinina încep să
arate creșteri semnificative numai după ce RFG a
scăzut la 50%, atunci când rezerva renală a fost
epuizat.
 Valoarea plasmatică a creatininei se va dubla
aproximativ la o reducere de 50% a RFG. O
creștere a concentrației plasmatice a creatininei
de la o valoare inițială de 0,5 mg/dl la 1,2 mg/dl
la un pacient, deși încă în intervalul de referință,
reprezintă de fapt o pierdere de 50% în
funcționare masei nefronilor.
 Hiperfiltrarea și hipertrofia nefroniilor reziduali,
deși benefică, se pare că reprezentă o cauză
majoră de disfuncție renală progresivă. Acest lucru
este considerat a avea loc din cauza presiunii
capilare glomerulare crescute, ceea ce dăunează
capilarelor și duce inițial la glomeruloscleroza
focală şi segmentară secundară și, eventual,
glomeruloscleroză globală.
 Alți factori în afară bolii de bază și a
hipertensiune arteriale glomerulare, care poate
provoca leziuni renale progresive includ
următoarele:
Hipertensiune arterială sistemică
Substanţe nefrotoxice sau scăderea perfuziei la nivelul
nefronilor
Proteinurie
Creşterea amoniogenezei renale cu leziuni renale
interstițiale
Hyperlipidemia
Hiperfosfatemiei cu depunere fosfat de calciu
Scăderea nivelului de protoxid de azot
Fumatul
Diabet zaharat necontrolat
 Cauze potenţial reversibile ce determină
progresia afectării funcţiei renale sunt:
 Depleţia volumului circulator (deshidratare,
sepsis,insuficienţă cardiacă);
 obstrucţia tractului urinar;
 HTA necontrolată sau
 unele cauze toxice: agenţi nefrotoxici,
substanţe de contrast.
Clasic, BCRST = uremie (sindrom uremic) =
termenul generic utilizat pentru sindromul clinic
care rezultă din pierderea marcată a funcţiei
renale.
Factori de Factori de Factori de Factori de risc
sensibilizare iniţiere progresie pt. BCRST
Vârsta ↑ DZ Proteinuria Dializă insuficientă
Antecedente fam. HTA HTA Accesul vascular
Masă renală ↓ Boli autoimune Control glicemic↓ Hipoalbuminemie
G naştere ↓ Infecţii sistemice Fumatul Diagnostic tardiv
Venit ↓ ITU
Educaţie minimă Obstrucţii TUI
Nefrotoxice
ITU = infecţia tract urinar
TUI = tract urinar inferior

Levey şi col,. Ann Intern Med. 2003;139:137


adaptarea rinichilor la pierderea de nefroni
LA NIVEL GLOMERULAR
glomerulii cresc în dimensiuni pe seama
dilatării anselor capilare şi a hiperplaziei-
hipertrofiei celulelor rezidente glomerulare
↑ RFG
↑fluxul plasmatic renal efectiv în nefronii
restanţi datorită scăderii rezistenţei arteriolei
aferente
↑presiunea hidrostatică transcapilară
 adaptarea rinichilor la pierderea de nefroni
LA NIVEL TUBULAR
  diametrului extern şi intern al tubilor
proximali şi distali
 paralel cu creşterea RFG, secreţia şi
reabsorbţia tubulară cresc pentru a menţine
echilibrul tubulo-glomerular
 HIPERTROFIA COMPENSATORIE A
NEFRONULUI
◦ factori de creştere
 factor de creştere insulin-like
 factor de creştere epidermal
 factor de creştere derivat din plachete
◦ vârsta
◦ hormoni
 hormonul de creştere pituitar
 hormonii tiroidieni
◦ aport oral de proteine
MODEL AL FUNCŢIEI RINICHIULUI ÎN BRC

 funcţia renală este menţinută prin nefronii restanţi


normali mecanisme de adaptare morfologice şi
funcţionale
 glomerulopatii - injuria glomerulară  atrofie
tubulară adiacentă glomerulului alterat
 afectare tubulo-interstiţială - distrucţia sistemului
tubular atrofie glomerulară
ALTERAREA FUNCŢIEI DE EXCRETIE
A RINICHIULUI

ALTERAREA CAPACITĂŢII DE CONCENTRARE


A RINICHIULUI
 afecţiune tubulo-interstiţială
alterarea sistemului de concentrare contracurent datorită
leziunilor tubului Henle
modificări ale osmolaritatii medulare
irigare insuficientă a medularei
răspuns inadecvat al tubilor la ADH
ALTERAREA FUNCŢIEI DE EXCREŢIE
A RINICHILOR
afectare glomerulară sau boală renală cu
leziuni medulare minime
supraîncărcarea nefronilor cu apă şi solvenţi,
care depăşesc capacitatea de reabsorbţie a
tubilor proximali
poliuria
nicturia
densitatea urinară - < 1026
- 1010-1011 (izostenurie)
- < 1010 (subizostenurie)
ALTERAREA
CAPACITĂŢII MAXIMALE
DE DILUŢIE A RINICHILOR
înfazele avansate ale BRC, rinichii
pierd această capacitate
  RFG
 încărcarea cu solviţi a nefronilor
restanţi
TULBURĂRI HIDRO- ELECTROLITICE
SODIU
 balanţa sodiului este menţinută în limite normale
chiar şi în stadii finale ale BRC, când clearance-ul cu
creatinină este de 10 ml/min
 excreţia fracţionată de Na, în special în porţiunea
distală a tubilor
 concentraţia plasmatică a peptidului natriuretic
atrial
 aldosteron
TULBURĂRI HIDRO- ELECTROLITICE
RETENŢIA DE SODIU
  aportul de sodiu
 pacienţii cu BRC şi sindrom nefrotic sau insuficienţă
cardiacă
HIPONATREMIA
 prelungirea dietei hiposodate
 pierderi extrarenale
◦ vărsături
◦ diaree
HIPOPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
 vărsături  aport masiv
 diaree  transfuzii
 abuz de diuretice
 hipercatabolism proteic
 aport scăzut în infecţii
 doze mari de substanţe
ce favorizează  reabsorbţie din tubul
transmineralizarea digestiv în HDS
(glucoza, substanţe  hemoliza
alcaline)
HIPOPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
TABLOU CLINIC TABLOU CLINIC
 hipotonie musculară  greţuri
 hipotonie gastrică şi
 vărsături
intestinală
 aritmii  hipotensiune

 modificări ECG (unda T


arterială
negativă, subdenivelare  aritmii ventriculare
ST şi prelungirea
 paralizie flască
intervalului QT)
progresivă
FORME CLINICE DE HIPERPOTASEMIE
 uşoară
 K = 5.5-6.5 mEq/l
 ECG normal
 moderată
 K = 6.5-7.5 mEq/l
 ECG - unde T înalte şi ascuţite
 severă
 K >7.5 mEq/l
 ECG - absenţa undelor P, lărgirea complexelor
QRS, aritmii ventriculare
Modificarile potasemiei:
 însoţesc tulburările balanţei sodiului

 apar stadiile tardive ale BRC sau la


pacienţii cu simptome digestive şi
insuficienţa cardiacă
 hiperhidratare hipotonă
 hiperhidratare izotonă
 deshidratare izotonă
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-
BAZIC
ACIDOZA METABOLICĂ
 scaderea eliminării de amoniu si acizi
organici (excretie scazuta de H+ ioni)
nefropatii tubulo-interstiţiale
nefropatia obstructivă
 alterarea reabsorbţiei de bicarbonat
leziuni ale tubilor proximali (mielom multiplu)
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-
BAZIC
ACIDOZA METABOLICĂ
 pH < 7.38

 PaCO2 < 35 mmHg

 bicarbonat standard < 20 mEq/l

 baze exces < - 3 mMol/l

 respiraţie Kussmaul
DECLINUL ELIMINĂRII PRODUŞILOR
DE CATABOLISM ŞI/SAU DE SINTEZĂ

RETENŢIA AZOTATĂ
 ↑ produşilor de catabolism azotat cu moleculă mică în
sânge şi ţesuturi
uree
creatinină
acid uric
CREŞTE INSULINEMIA
 ↓ excreţia renală
 ↓ clearance-ul metabolic al insulinei
CRESTE REZISTENŢA PERIFERICĂ (MUSCULARĂ)
LA ACTIVITATEA INSULINEI
 antagonişti de insulină
 ↑STH seric şi glucagon
 alterarea transportului transmembranar al glucozei şi
modificarea turnover-lui hepatic
CREŞTE NIVELUL DE GLUCAGON
 ↓ eliminarea şi degradarea glucagonului în condiţiile
sintezei normale de glucagon
 ↓catabolismul lipoproteinelor
 ↓lipoproteinlipaza şi activitatea lipazei hepatice
 ↑sinteza de trigliceride datorită tratamentului cu
androgeni
 ↑ aportul de glucoză
 ↑ trigliceridele
 ↑VLDL TG
 ↑VLDL colesterol
 ↑HDL colesterol
+ ateroscleroza precoce şi accelerată
TULBURĂRILE METABOLISMULUI
PROTEIC
 hipercatabolism proteic
 modificări în concentraţiile aminoacizilor
plasmatici
↓ concentraţiile aminoacizilor esenţiali
↑ concentraţiile aminoacizilor non- esenţiali
 modificări în concentraţiile aminoacizilor
intracelulari
 pierderi ale aminoacizilor în dializat
MODIFICĂRILE
ORGANELOR
ŞI SISTEMELOR
TULBURĂRILE RESPIRATORII
1. EDEMUL PULMONAR UREMIC
 o formă de edem pulmonar cronic
hiperhidratare
insuficienţa VS
↑ permeabilitatea capilară
2. PNEUMONIA UREMICĂ -stadiu avansat al edemului
pulmonar uremic
3. CALCIFICĂRILE PULMONARE
 difuze şi asimptomatice în stadiile iniţiale
 insuficienţă pulmonară restrictivă în stadiile avansate
4. LEZIUNI PLEURALE
 pleurită fibroasă
 pleurezie seroasă sau hemoragică
TULBURĂRILE
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
 50% dintre pacienţii cu IRC în stadiile iniţiale
 70% dintre pacienţii cu IRC în stadiile avansate

MECANISME
 retenţie hidro-salină

  activităţii sistemului renină- angiotensină


aldosteron
TULBURĂRILE
CARDIO-VASCULARE
CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
 proces accelerat de ateroscleroză
hipertesiunea arterială
dislipidemia
fumatul
↑ factorului VIII al coagularii
↓ nivelului seric al prostaciclinelor
↑ activitaţii plachetare
activarea complementului în timpul dializei
injuria endotelială
TULBURĂRILE
CARDIO-VASCULARE
CARDIOMIOPATIA CARDIOMIOPATIA
UREMICĂ UREMICĂ
ETIOLOGIE  TABLOU CLINIC
ischemia bloc atrio-ventricular
toxinele uremice blocuri de ramură
fistula arterio-venoasă
aritmii
acetatul din lichidul de
dializă insuficienţă cardiacă
aportul de microelemente stop cardiac
toxice
TULBURĂRILE
CARDIO-VASCULARE
PERICARDITA
- depozite de uree/ acid uric - inflamatie
- mec. Imunitar - CIC
- mecanism toxic - PTH?
- mecanism infectios - pericardita
aseptica?
TULBURĂRILE GASTRO-INTESTINALE
ŞI HEPATICE

60% din pacienţii cu BRC


OROFARINGE :stomatita uremică,gingivita
ESOFAG: eroziuni focale,hematoame
intramurale.
TULBURĂRILE GASTRO-INTESTINALE
ŞI HEPATICE
STOMAC ŞI DUODEN
 HDS
gastrită
duodenită şi ulcer peptic
angiodisplazie gastrică
 motilitate
întârzierea evacuării gastrice
TULBURĂRILE GASTRO-INTESTINALE
ŞI HEPATICE
INTESTIN SUBŢIRE
 edem al mucoasei
 hemoragie
 leziuni ulcerative şi pseudomembranoase
necrotizante severe
 alterarea reabsorbţiei glucozei, aminoacizilor,
peptidelor şi calciului
INTESTIN GROS
 ulcer colonic
 colita pseudomembranoasă
 perforaţii colonice
TULBURĂRILE GASTRO-INTESTINALE
ŞI HEPATICE

PANCREAS EXOCRIN - pancreatita cronica, scad


amilazele serice – steatoree

FICAT:  incid. Hepatite, hepatoame, ascita in faze


avansate
TULBURĂRILE ENDOCRINE
Tiroida:T3 prin alterarea conversiei T4-T3, TSH
= normal
STH - conc  prin  eliminarii renale
PRL – crescuta
Ax hipofizo-gonadic: LH  la F si B
B: testosteron scazut: impotenta,
oligo/azoospermie, sterilitate
F: estrogeni, progesteron :
dis/amenoree, ovare polichistice, infertilitate
TULBURĂRILE HEMATOLOGICE

ANEMIA
la toţi pacienţii cu BRC când creatinina
serică>3,5mg%,RFG<60ml/min
barbati-Hb<13g%
femei-Hb<12g%
bine tolerată
 scade afinitatea hemoglobinei pentru
oxigen
 o mai bună disociaţie a oxigenului în
ţesuturi
TABLOU CLINIC
uşoară sau moderată
 rinichi polichistic
 nefroscleroza hipertensivă
severă
 pacienţi binefrectomizaţi
 sindrom nefrotic
 hiperparatiroidism secundar sever
MANIFESTĂRI HEMATOLOGICE
normocroma, normocitară şi non-regenerativă
sideremia, transferina, capacitatea de legare a
fierului, saturaţia transferinei şi feritina = N
măduva hematogenă - reticulocite normale,
parametri ferokinetici şi activitatea eritroidă
normale
↓durata de viaţă a eritrocitelor
MECANISME
 deficit de eritropoetina ↓ sinteza renală

 hemoliza (splenomegalie)

 răspuns inadecvat al precursorilor


eritrocitari la eritropoetină
 deficit de fier:pierderi sanguine

 deficit de folaţi: pierderi de folaţi

 complicaţii infecţioase

 malnutriţie
MECANISME
HEMODIALIZA
anemie hemolitică microangiopatică
folosirea în exces a chelatorilor de
fosfaţi cu conţinut de aluminiu
accidente în cursul hemodializei
TULBURĂRILE DE COAGULARE
TABLOU CLINIC
 echimoze
 purpură
 epistaxis
 sângerări la locurile de puncţie
 hemoragii digestive
 hemoragii intracraniene
 pericardite hemoragice
 hemoragii spontane mediastinale
 hemoragii retroperitoneale
 hemoragii hepatice subcapsulare
TULBURĂRILE DE COAGULARE
 ETIOLOGIE :alterări ale trombocitelor,
endoteliului vascular şi interacţiunilor
intertrombocitare
întârzierea eliberării de trombocite din măduvă
alterarea aderenţei şi agregării plachetare
CLINIC: echimoze, purpura, epistaxis, HD oculte,
H intracraniene, retroperitoneale
 Unica solutie terapeutica=dializa - in special
peritoneala
TULBURĂRILE IMUNOLOGICE

MODIFICĂRI ALE IMUNITĂŢII


NESPECIFICE
neutrofilia - neutrofile hipersegmentate
alterarea eliberării de neutrofile din măduvă
alterarea capacităţii chemotactice a leucocitelor
 proprietăţilor fagocitare şi activităţii
bactericide a leucocitelor
blocaj pulmonar al neutrofilelor în timpul
şedintelor de hemodializă
TULBURĂRILE IMUNOLOGICE

MODIFICĂRI ALE IMUNITĂŢII CELULARE


↓ răspunsului limfocitar la mitogeni
↓ limfocitelor T

MODIFICĂRI ALE IMUNITĂŢII UMORALE


  limfocitelor B
 alterarea sintezei de anticorpi
 vaccin antihepatitic B- la pacienţii care intră în
program de dializă
TULBURĂRILE OSOASE = OSTEOPATIA
UREMICA
 tulburări ale echilibrului fosfo- calcic
 alterări în metabolismul vitaminei D
 alterări ale funcţiei paratiroidelor
 osteita fibroasă
 osteomalacia
 boala osoasă adinamică
 osteopenia /osteoporoza

 modificarile apar la RFG<60ml/min


BOALA OSOASĂ RENALĂ
PATOGENEZA
 hiperparatiroidism
  eliminării de fosfaţi hiperfosfatemia şi
hipocalcemia
 pierderea progresivă a funcţiei renale 
fosfatemia ↑ tranzitor  calcemia ↓ tranzitor +
↑ PTH
 ↑PTH  ↓ reabsorbţia tubulară de fosfaţi +
↑ eliminării urinare
BOALA OSOASĂ RENALĂ

PATOGENEZA
 BRC avansată- Clcr < 25 ml /min
   PTH N calcemia  inhibiţia reabsorbţiei
de fosfat din tubul proximal +
 reabsorbţiei de calciu din tubul distal
 ↑ reabsorbţia osteocitică şi osteoclastică
osoasă
 alterarea sintezei de colagen la nivel osos
HIPERPARATIROIDISM

  sintezei de 1,25 (OH)2 D3


 alterarea răspunsului la calcitriol
 ↓reabsorbţiei intestinale de calciu şi fosfor
 modificarea sintezei de colagen în oase
  rezistenţa scheletului la activitatea PTH
  degradarea de PTH
 alterarea echilibrului calciu seric- PTH
DEFICIT DE MINERALIZARE OSOASĂ

OSTEOMALACIA - MECANISME
 deficit de vitamina D
 intoxicaţia cu aluminiu
  produsul fosfo- calcic
 alterarea sintezei şi maturării colagenului
 alterarea cristalizării fosfatului de calciu în
hidroxiapatită
 acidoza metabolică
PATOLOGIA OSOASĂ A OSTEOPATIEI
UREMICE
BIOPSIE OSOASĂ- CREASTĂ ILIACĂ
ANTERIOARĂ
osteita fibroasă
 ↑ resorbţia osoasă osteoclastică
 ↑ numărul de osteoclaste
osteoscleroza- ↑depozitele de calciu
osteomalacia - arii extinse de osteoid
nemineralizat
OSTEOPATIA UREMICA
-tablou clinic
 dureri osoase severe
 prurit
 miopatie proximală
 fracturi spontane
 necroze tegumentare şi ulceraţii (calcifilaxie)
 calcificări corneene
 anemie refractară la eritropoetina
 artrită, periartrită
 rupturi ligamentare spontane
 deformări scheletale
 tulburări de creştere la copii
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
HIPERPARATIROIDISMUL
 resorbţie subperiostală osoasă la nivelul
falangelor, de regulă în metafiza
proximală şi distală
 osteopenie şi neostoză periostală
 osteoclastom
 osteoscleroză
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
OSTEOMALACIA
 lărgirea zonelor epifizare la copii
 zone de demineralizare
 densitate osoasă scăzută
 fracturi
 protruzie acetabulară
 aspect biconcav al corpului vertebral
 deformări ale oaselor lungi
ALTE METODE
CARE EVIDENŢIAZĂ TULBURĂRI ALE
METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC
 radiologia ţesuturilor moi
 calcificări extraosoase ale arterelor mici
periferice şi mediei arterelor mari
 Tc pirofosfat sau Tc99-metilen difosfonat
 metode cantitative
 evaluarea mineralizării osoase
 index metacarpian
 absorbţiometrie
 CT
 RMN
INVESTIGAŢII DE LABORATOR ÎN
OSTEOPATIA UREMICĂ
FOSFATEMIA
 N  în stadiile iniţiale ale BRC
 hiperfosfatemia apare la  RFG la 25% din valoarea
normală
CALCEMIA
  la 50% din pacienţii cu CrCl < 20 ml /min.
 ↑
 ↑ aportul de calciu
 vitamina D
 lichid de dializă cu concentraţii mari de calciu
 hiperparatiroidism sever
 tiazide
 dieta restrictivă hipoproteică
 intoxicaţia cu aluminiu
INVESTIGAŢII DE LABORATOR ÎN
OSTEOPATIA UREMICĂ
 FAL
 activitatea osteoblastică
în osteita fibroasă
osteomalacia
leziuni osoase mixte
 ↑ OSTEOCALCINA
 index al resorbţiei osoase osteoclastice
osteomalacia
 ↑ PROCOLAGEN - TIP I
 marker al resorbţiei osteoclastice
 ↑ PTH PLASMATIC
 ↑ ALUMINIU PLASMATIC
dializat
chelatori de fosfat cu conţinut de aluminiu
TULBURĂRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
ENCEFALOPATIA UREMICĂ

TABLOU CLINIC

 tulburări de conştienţă
 agitaţie psiho-motorie
 convulsii
 tulburări cognitive
 tulburări neuro-musculare şi somato-senzitive
TULBURĂRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
ENCEFALOPATIA UREMICĂ

PATOGENEZĂ
 intoxicaţia cu aluminiu
 edemul cerebral datorat hipertensiunii
arteriale
 azotemia severă
 acidoza metabolică
 medicamente (peniciline, fenotiazine)
TULBURĂRILE SISTEMULUI NERVOS
PERIFERIC
TABLOU CLINIC
 polineuropatie periferică distală simetrică mixtă
senzitivo- motorie
 sindromul picioarelor neliniştite (restless leg)
 arsuri la picioare
 stocking-glove sensation
 simptome motorii
 atrofii musculare
 mioclonii
 paralizii
NEUROPATIA AUTONOMĂ
TABLOU CLINIC
 hipotensiune ortostatică
 transpiraţii profuze
 nistagmus
 manevra Valsalva anormală
TULBURĂRI REUMATOLOGICE
MIOPATIA UREMICĂ
 miopatie proximală
 electromiografie
 ↑ CPK seric
BURSITA UREMICĂ
 procesul olecranian al antebraţului cu fistula
arterio-venoasă
RUPTURI SPONTANE DE LIGAMENT
ARTRITE
TULBURĂRI OCULARE

 calcificări conjunctivale şi corneene


 secreţia lacrimală este diminuată
 “ochiul roşu uremic”
TULBURĂRI OCULARE

 “ochiul roşu uremic”


TULBURĂRI DERMATOLOGICE

HIPERPIGMENTARE CUTANATĂ
 coloraţie palid teroasă a pielii 
depunere de urocromi sau metaboliti
pigmentati
 hiperpigmentare tegumentară 
acumulare în ţesuturi de melanina prin
nivel ↑ de MSH- pacienti dializati
TULBURĂRI DERMATOLOGICE
CALCIFICĂRI CUTANATE
 cheratinizare anormală
 depozite subcutanate de cristale de hidroxiapatită
 paniculită
 calcificări ale mediei şi hiperplazia intimei arterelor
mici
PRURIT
■ modificari ale metabolismului Ca
■ atrofia glandelor sudoripare si sebacee
■ proliferarea mastocitelor tegumentare
■ neuropatia uremica
■↑vitamina A
EVOLUŢIA BRC
 evoluează încet şi progresiv spre BRC
terminală
 accelerare bruscă a declinului funcţiei renale
 factori agravanţi non-renali
 BRC acutizată
 deshidratare
 hipotensiune arterială
 hipertensiune arterială accelerată
 insuficienţă cardiacă
EVOLUŢIA BRC
 BRC acutizată
 medicamente
 substanţe de contrast
 infecţii
 obstrucţii
 NTIA
 hipercalcemie
 hiperuricemie
 acutizări ale bolii primare sistemice
TRATAMENTUL BRC
CONSERVATOR
RFG>15ml/min
 tratamentul episoadelor de acutizare prin
identificarea factorilor agravanţi
 încetinirea declinului funcţiei renale, pentru
a întârzia momentul începerii supleerii
funcţiei renale
 prevenirea simptomelor uremiei
EPURAREA EXTRARENALA
RFG<15ml/min(K/DOQI-2002;EBPG-HD-
TRATMAENTUL EPISOADELOR
DE ACUTIZARE
 obstrucţii

 infecţiiale tractului respirator, urinar şi ale


accesului vascular
 evitarea medicamentelor nefrotoxice

 control al valorilor TA
TRATAMENTUL EPISOADELOR DE
ACUTIZARE
TULBURĂRI METABOLICE

 hiperuricemie

 hipercalcemie

 tulburări hidro- electrolitice şi acido-


bazice
MĂSURI GENERALE

repaos la pat
precauţie în administrarea de medicamente
contraindicarea vaccinărilor la pacienţii
nedializati
 excepţii- dializa
 vaccinul împotriva virusului hepatitic B
evitarea procedurilor chirurgicale
protecţia patului vascular
 calorii 30-35 kcal/kg/zi
 carbohidraţi 340-460 g/zi
 lipide 80-90 g/zi
 proteine regim hipoproteic
◦ ↓ fosfatemia
◦ ↓ depozitele de calciu şi fosfaţi în rinichi
◦ ↓ sarcina osmotică în nefronii restanţi

(K/DOQI-2002)
RFG>25ml/min aport proteic =0.6g/kg/zi
RFG<25ml/min aport proteic =
0.35g/kg/zi sau 20-25g/zi(K/DOQI-2002)
 aminoacizi esenţiali sau ketoanalogi
 vitamine
 calciu
 acid folic
 zinc
 fier
BILANŢUL HIDRO-ELECTROLITIC

APORT HIDRIC
 diureza+ perspiraţie (500-700 ml) + alte pierderi
(vomă, diaree) + febră (500 ml pt fiecare grad
Celsius peste 38C)
APORT NaCl
 în concordanţa cu natremia şi natriuria
 restricţie semnificativă a aportului de NaCl
 hipertensiune arterială severă
 sindrom nefrotic
 insuficienţă cardiacă
ACIDOZA METABOLICĂ
profilaxia
acidozei- dieta hipoproteica
forme severe de acidoză
 citrat de calciu-Acetolyt
 bicarbonat de sodiu
ml NaHCO3 8.4% = baze exces (BE) x 0.3 x
greutate corporală
!!! corecţie progresivă - înaintea alcalinizării,
gluconat de calciu i.v.  previne convulsiile
TULBURĂRI
HIDRO-ELECTROLITICE
HIPERHIDRATAREA EXTRACELULARĂ
(IZOTONICĂ)
edeme
 insuficienţa cardiacă
 sindromul nefrotic
TRATAMENT
aport sodat şi lichidian scăzut
diuretice de ansă
hemodializă cu ultrafiltrare cu flux crescut
TULBURĂRI
HIDRO-ELECTROLITICE
HIPERHIDRATAREA HIPOTONĂ
(INTOXICAŢIA CU APĂ)
 reducerea aportului de lichide
 forţarea diurezei
 supleere renală
 administrarea de sodiu este
contraindicată
TULBURĂRI
HIDRO-ELECTROLITICE
DESHIDRATAREA HIPOTONĂ (EXTRACELULARĂ)
 grad I  1.5 l/m2 sc/zi
 grad II  2.5 l/m2 sc /zi

 grad III  3 l/m2 sc /zi

 atenţie la soluţiile saline

 control strict al natriurezei

 deficit de Na (mEq/l) = (Nai - Nar) x 0.2 x


greutate
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI
POTASIULUI
HIPOPOTESEMIE < 3mEq/l
 deficit K (mEq/l) = (Ki - Kr) x 0.3 x
greutate
 administrare KCl oral

 perfuzii cu KCl 7.4%


TULBURĂRILE ECHILIBRULUI
POTASIULUI
HIPERPOTASEMIA
UŞOARĂ
 K = 5.5-6.5 mEq/l

 ECG - normal
+ ↓ aportului K
+ răşini schimbătoare de ioni
(polistiren sulfonat de sodiu sau
calciu)
 Kayexalate + Sorbitol 70%
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI
POTASIULUI
HIPERPOTASEMIA
MODERATĂ
K = 6.5-7.5 mEq/l
 ECG – unde T înalte, ascuţite

 glucoză hipertonă 10%-750ml +


insulină AR-10UI + bicarbonat de sodiu-
88-132mEq
 hemodializa
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI
POTASIULUI
HIPERPOTASEMIA
SEVERĂ
 K > 7.5 mEq/l
 ECG
 absenţa undelor P
 lărgirea complexului QRS
 aritmii ventriculare
 gluconat de calciu-10-30ml
 hemodializă
 hemofiltrare cu volum mare
TRATAMENTUL ANEMIEI
- Ideal = transplantul renal
- Corectarea compplicatiilor feriprive si a
deficitului de folati
- tratamentul infectiilor
- evitarea nefrectomiei bilaterale
- Eritropoietina umana recombinanta EPREX,
EPUR
- Transfuzii izogrup doar in accidente
hemoragice acute
TRATAMENTUL OSTEOPATIEI
UREMICE
 ↓ secreţia de PTH  normalizarea
fosfatemiei
 ↑calcemia

 paratiroidectomia subtotală

 corecţia tulburărilor de mineralizare osoasă

 corecţia acidozei metabolice


TRATAMENTUL OSTEOPATIEI UREMICE
NORMALIZAREA FOSFATEMIEI
 mentinerea produsului Ca x P ≤ 55
 initierea terapiei la RFG < 15ml/min
dieta hipoproteică - 0.6g/kg/zi
chelatori de fosfat cu aluminiu
chelatori de fosfat cu calciu
chelatori de fosfat fara calciu si Al
 Sevelamer hidrochlorid(polialilamina -
hidrogel complet neresorbabil)
 Lanthanum carbonat
TRATAMENTUL OSTEOPATIEI
UREMICE
CREŞTEREA CALCEMIEI
 ↑aportul oral
 carbonat de calciu
 lactat de calciu
 citrat de calciu
 !!!!suplimentarea calciului trebuie introdusă
doar când clearance-ul de creatinină este
< 50 ml/min, fosfatemia < 5,5 mg%
TRATAMENTUL OSTEOPATIEI UREMICE
TRATAMENT CU DERIVAŢI DE VITAMINA D
 pacienţi cu BRC în program de dializă
 forme severe la copii
 osteomalacia la pacienţii cu hiperparatiroidism asociat
 pacienţi cu lipsa răspunsului la măsurile sus amintite
 forme severe de hiperparatiroidism
 miopatie proximală
 hipocalcemie
 1,25(OH)D3-calcitriol (vitamina D3)-0,25-0,50μg/zi
 colecalciferol (vitamina D3)
 25(OH)D3 (calcifediol)
 1α(OH)D3 (alfa-calcidiol)
 dihidrotahisterol (AT10)
PARATIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ

INDICAŢII
 hiperparatiroidism terţiar
 hipercalcemie persistentă > 12 mg%
 prurit şi calcificări cutanate care nu răspund la
alte măsuri
 dureri osoase severe
 fracturi spontane
 calcificări extinse extrascheletale
 forme severe de hiperparatiroidism
TRATAMENTUL BOLII OSOASE
CAUZATĂ DE ALUMINIU
 aluminiu plasmatic > 100 g/l
 osteomalacie simptomatică
 miopatie proximală
 demenţa aluminică
 test pozitiv la desferioxamină
 osteomalacia diagnosticată prin biopsii
osoase
înlocuirea compuşilor de aluminiu cu săruri de
calciu
desferioxamina
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
 dieta hiposodată - aport maxim de
80-100 mEq Na/zi, ajustată cu natriuria
 diuretice de ansă
 Furosemid
 Torasemid
 beta-blocante
 Propranolol
 Metoprolol
 Atenolol
 agenţi vasodilatatori
 Hidralazina
 Minoxidil
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
 blocanţii canalelor de calciu
 Nifedipina
 Felodipina
 Amlodipina
  blocante
 Prazosin
 IECA şi BRA
 nerecomandati la pacienţii cu creatinină serică > 3mg% (JNC
VI)
 indicaţi doar la pacienţii dializaţi
 dializa
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ( NKF Task
Force on Cardiovascular Disease)
VALORI TINTA TA
 RFG- 60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie >
1g/24h sau nefropatie diabetica-
<125/75mmHg

 RFG- 60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie <


1g/24h, fara nefropatie diabetica - <
135/85mmHg

 RFG<15ml/min/1,73m2 _ <140/90 mmHg


TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ( NKF Task
Force on Cardiovascular Disease)

 RFG- 60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie >


1g/24h sau nefropatie diabetica- <125/75mmHg

 regim hiposodat
 IECA
 BRA
 diuretice de ansa
 blocanti ai canalelor de calciu-transplantati
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ( NKF Task
Force on Cardiovascular Disease)

 RFG-60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie <


1g/24h, fara nefropatie diabetica - <
135/85mmHg

 regim hiposodat
 IECA
 BRA
 diuretice de ansa
 blocanti ai canalelor de calciu-transplantati
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ( NKF Task
Force on Cardiovascular Disease)

 RFG<15ml/min/1,73m2 _ <140/90 mmHg

 regim hiposodat
 reducerea aportului de lichide
 ultrafiltrare
 orice categorie de hipotensoare cu exceptia
diureticelor la bolnavii hemodializati
TRATAMENTUL
PRURITULUI ÎN UREMIE
 antihistaminice
 lidocaina i.v.
 colestiramina
 heparina
 cărbune oral
 paratiroidectomie
 dializat hipocalcic şi hipomagnezic
 topice locale
 fototerapie cu ultraviolete B
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
ANTIBIOTICE POTENŢIAL NEFROTOXICE

 amfotericina B
 cefalotina
 streptomicina
 kanamicina
 amikacina
 gentamicina
 sisomicina
 tobramicina
 netilmicina
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
ANTIBIOTICE CARE NECESITĂ
REDUCEREA DOZEI ÎN BRC
 tetracicline

 lincomicina

 clindamicina

 chinolonele

 trimetoprim-sulfametoxazol

 nitrofurantoin
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
ANTIBIOTICE CARE NU NECESITĂ
AJUSTAREA DOZEI ÎN IRC
 penicilina G
 ampicilina
 piperacilina
 oxacilina
 doxiciclina
 cefalosporine
 eritromicina
 rifampicina
 cloramfenicol
 miconazol
 ketoconazol
Indicaţii:
1. Bolnav fără HTA sau boală
sistemică:
- Cl Creatinină < 3 ml/min
- creatinina serică 12 – 26 mg%
2. Bolnav cu HTA:
- TAD > 100 mmHg
- Cl creatinina 6 – 10 ml/min
3. Indicaţii speciale:
- pericardita
- acidoza (pH < 7,2)
- hiperpotasemia > 7 MEq/l
- HTA necontrolabilă
- retenţia hidro-salină necontrolabilă
- alterarea stării generale /
decompensarea unei afecţiuni comorbide
- neuropatia periferică / tulburări ale
SNC
- IR rapid progresivă.
Contraindicaţii:
1. Absolute:
- alergia la heparină
- imposibilitatea abordului vascular.
2. Relative:
- neoplasme
- boli psihice majore
- sindroame hemoragipare genetice /
dobândite
- boli sistemice decompensate
- ICC clasa IV
- hemoragia cerebrală recentă
- ciroza hepatică cu encefalopatie /
sindrom hepato-renal.
 HEMODIALIZA
 HEMOFILTRAREA
 HEMODIAFILTRAREA
 HEMOPERFUZIA
 DIALIZA PERITONEALA
 DIFUZIUNE
 CONVECTIE
 Difuziunea-miscarea moleculelor dintr-o
zona cu concentratie mare spre zona cu
concentratie mica.
 Depinde de:
◦ Gradient de concentratie
◦ Marimea particulelor
◦ Sunt epurate eficient molecule mici (electroliti, uree,
creatinina, acid uric)
 Caracteristica pentru:
◦ Hemodializa
 Convectia – miscarea moleculelor prin
membrana semipermeabila impreuna cu
fluidul (solventul)
 Depinde de:
◦ Particulele se misca impreuna cu solventul
◦ Gradient de presiune hidrostatica
◦ Proprietatile membranei
◦ Epureaza predominant molecule medii (mioglobina,
mediatori ai inflamatiei, droguri)
 Caracteristica pentru:
◦ Hemofiltrarea
 Se utilizează atât la hemodializă, cât şi la
hemofiltrare.
 Constă dintr-un cilindru de plastic, care
conţine un mănunchi de tuburi capilare,
aşezate în paralel, prin care circula sângele.
Dializatul curge în direcţie opusă sângelui
prin dializor înafara tuburilor capilare.
Mănunchi de tuburi capilare. În
interiorul lor circulă sângele, în
exteriorul lor dializatul
 Tuburile capilare reprezintă membrana dializorului. Membrana
are mai mute caracteristici:
 coeficientul de ultrafiltrare, care depinde de suprafaţa totală a
membranei, pentru hemofiltrare şi pentru tehnicile continue
de epurare extrarenala coeficientul de ultrafiltrare trebuie să
fie mare;
 permeabilitatea membranei; prin difuziune (dializă) se
produce eliminarea foarte eficientă a moleculelor mici
(<300Da), de exemplu, ureea şi electroliţii; prin convecţie
(hemofiltrare) se elimină foarte eficient substanţele cu
greutate moleculară medie (500-30000Da); substanţele cu
greutate moleculară mare nu trec prin porii membranei
semipermeabile;
 tipul membranei: sunt făcute din polimer (poliacrilonitril,
polimetilmetacrilat şi polisulfonă); denumite „biocompatibile”,
pentru că nu duc la activarea complementului si a neutrofilelor
la contactul dintre sânge şi membrana dializorului, absorb pe
suprafaţa lor mediatori inflamatori, determină mai puţine
efecte secundare si asigură un prognostic mai bun.
 Este o soluţie care se utilizează în caz de
dializă.
 Circulă prin dializor în contracurent cu
sângele.
 Din punct de vedere practic soluţiile au o
compoziţie controlată de glucoză, sodiu,
potasiu, bicarbonat, calciu, magneziu etc.
Sunt astfel concepute încât să asigure
gradientul de concentraţie necesar epurării.
 Solutia obtinuta in urma epurarii
extrarenale, care contine substantele
epurate.
 Sunt soluţii electrolitice izotone pentru a
asigura înlocuirea controlată a cantităţilor
mari de ultrafiltrat. Pentru menţinerea
volemiei se pot utiliza şi soluţiile coloide.
 Membrana dializorului iniţiază coagularea şi
apariţia trombilor „colmatează” dializorul.
 Este necesară folosirea anticoagulantelor,
uzual heparină standard sau heparine
fracţionate, administrate pe circuit, înaintea
dializorului.
 Doza de heparină se alege în funcţie de
probele de coagulare ale pacientului.
 La pacienţii care prezintă sângerare se evită
complet anticoagulantele (se foloseste
substituient in predilutie).
 Acces venos : cateter cu dublu lumen într-o venă cu
debit suficient de mare (vena jugulară internă, vena
subclaviculară sau vena femurală).
◦ Un lumen este utilizat pentru preluarea sângelui
◦ Celălalt lumen pentru restituţia sângelui.
◦ O pompă compusă dintr-un un sistem cu role asigură
circulaţia sângelui prin dializor - de la şi înspre pacient.
◦ Tehnica este simplă, rata complicaţiilor este mică şi caracterul
temporar al accesului vascular prin cateter este în
concordanţă cu caracterul reversibil al IRA.
 Abordul vascular se poate face şi ca acces arterial şi
acces venos separat. Presiunea hidrostatică dezvoltată
în sistemul arterial este forţa care asigură circulaţia
sângelui prin dializor. Această tehnică este tot mai
puţin folosită datorită complicaţiilor.
 Hemodializa-tehnica substitutiva renala folosind in principal
difuziunea pentru epurarea substantelor. Singele circula in
contracurent cu dializatul.
 Datorita caracterului intermitent eliminarea fluidelor se face
doar in periodele de dializa, cu riscul instabilitatii
cardiovasculare, hipotensiune, aritmii, edem cerebral,
hipoxemie

◦ Difuziunea
◦ Sangele circula in contracurent cu dializatul
◦ Cel mai bun clearance al substantelor – 150ml/min pentru
molecule mici

 Indicaţii
 BRC
 Intoxicatii (antibiotice, sedative, antiaritmice, amanitina,
etilenglicol)
 Hemofiltrarea-tehnica ce are la baza indepartarea
convectiva a moleculelor impreuna cu lichidul,
ultrafiltratul obtinut fiind inlocuit total sau partial
cu o solutie adecvata de inlocuire -infuzat

 Convectia
 Ultrafiltrat inlocuit total sau partial cu un
substituent
◦ Predilutie
 Scade eficienta
 Creste durata de functionare a filtrului
◦ Postdilutie
 Clearance mai bun
 Filtrul se colmateaza mai repede
 Molecule mici si medii: mioglobina, mediatori
ai inflamatiei, toxine,

 Indicaţii
◦ IRA,
◦ sepsis,
◦ ARDS,
◦ traumatisme majore,
◦ arsi,
◦ IHA,
◦ anasarca refractara
 Transport convectiv si difuziv
 Circuit de hemofiltrare la care se adauga un flux
lent de dializat in contracurent
 Ultrafiltrat partial sau total inlocuit
 Clearance sporit al moleculelor mici si medii si al
apei

Indicatii:
 hipercatabolism,
 anasarca cu retentie azotata,
 Indicatii de electie: IRA hipercatabolica, sepsis,
 Trecerea sangelui printr-un cartus filtrant ce
contine carbune superactiv si o rasina
schimbatoare de ioni
 Epureaza substante cu legare mare de
proteinele plasmatice: barbiturice,
antidepresive, analgetice, insecticide,
solventi, metale
 Schematic: utilizează ca membrană de schimb
seroasa peritoneală; dializatul este introdus
în cavitatea peritoneală (aproximativ 2-3l),
apoi eliminat. Concentraţia de glucoză în
dializat controlează trecerea apei (soluţiile
hipertone de glucoză atrag apa care este
eliminată din organism o dată cu dializatul).
 Accesul cavităţii peritoneale se face printr-un
cateter introdus percutan sau prin intervenţie
chirurgicală.
Indicaţiile dializei peritoneale:
1. Vârste extreme: copii sau varstnici >60 ani
2. Bolnavi cu capital vascular precar
3. Diabetul zaharat
4. Alergia la heparină
5. Sângerare intracerebrală/ gastrointestinală
recentă
6. BRC până la transplant / până la maturarea
fistulei arterio-venoase.
Contraindicaţiile dializei peritoneale :
1. Absolute:
- peritonita, carcinomatoza
peritoneala, ascita, fibroza
peritoneala
- interventii chirurgicale sau
traumatisme abdominale recente
- boli inflamatorii intestinale.
2. Relative:
- infectii ale peretelui abdominal
- malformatii intraabdominale
- boli c-v si respiratorii severe
- colostomie
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- handicapuri fizice si psihice
mari.
Complicaţiile dializei peritoneale :
 Peritonita (dializat tulbure, cu > 100 Le / ml
din care > 50 % PMN, dureri abdominale,
febră);
 Denutriţia;
 Pierderea în timp a eficacităţii schimburilor
peritoneale.
 Pacient
 Cale de abord
 Aparat
 Personal
 Clinice
 Tehnice:
◦ Acces vascular
◦ Linii
◦ Circuit
◦ Balanta de fluide
 Sangerare
 Hipotensiune
 Aritmii
 Erori hidroelectrolitice, acido-bazice
 Depletii (glucoza, aminoacizi,vitamine)
 Hipotermie
 Infectii
 Tromboze
 Embolie gazoasa
 Bioimcompatibilitate
 http://www.youtube.com/watch?v=IQKQ4eoK
fTg
 http://www.youtube.com/watch?v=-
ZX7bsI2F9U