Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Roxana Ciobotaru
The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF)
definește boala renala cronica, fie ca leziuni renale
sau o scădere a ratei de filtrare glomerulară (RFG)
mai mică de 60 ml/min/ 1,73m2 pentru 3 sau mai
multe luni. Oricare ar fi etiologia de bază,
distrugerea masei renale cu scleroza ireversibile și
pierderea de nefroni duce la un declin progresiv în
RFG.
În 2002, K / DOQI a publicat clasificarea pe etape
ale bolii renale cronice, după cum urmează:
BCR COMPENSATĂ
pacienţii sunt echilibraţi
fără retenţie azotată
fără simptome de uremie
simptomele bolii renale de bază
clearance cu creatinină < 80 ml /min
BCR CU RETENŢIE AZOTATĂ COMPENSATĂ
creatinina serică = 1.5-8 mg %
simptome specifice IRC
CLASIFICAREA GERMANĂ
BCR CU RETENŢIE AZOTATĂ DECOMPENSATĂ
(stadiul preuremic)
creatinina serică = 8-16 mg%
sindrom uremic
STADIUL UREMIC
creatinina serică > 16 mg%
supravieţuire posibilă doar prin metode de supleere
renală sau transplant renal
Albuminuria/excreţia de proteine se defineşte
astfel:
◦ excreţie normală de albumină: < 30 mg/24 h;
◦ microalbuminurie: 30-300 mg/24 h (sau albumina
urinară/creatinină = 2,5- 25 mg/mmol – la bărbaţi
şi 3,5-35 mg/mmol – la femei);
◦ macroalbuminuria: > 300 mg/24 h;
◦ proteinuria nefrotică > 3g/24 h.
Această monitorizare este iniţială şi apoi
periodică, la intervale dependente de cauza
afectării renale
Îngrijirea medicală a pacienților cu boală renală
cronică ar trebui să se concentreze pe următoarele:
Întârzierea sau stoparea progresiei BCR
Tratarea manifestările patologice ale bolii cronice
de rinichi
Planificarea în timp util pe termen lung a terapiei
de substituție renală
Formula Cockcroft-Gault:
◦ CrCl (la barbat) = ([140-varsta] × G (kg) /(creatinina
serica (mg/dl) × 72)
◦ CrCl (la femeie) = CrCl (la barbat) × 0.85
respiraţie Kussmaul
DECLINUL ELIMINĂRII PRODUŞILOR
DE CATABOLISM ŞI/SAU DE SINTEZĂ
RETENŢIA AZOTATĂ
↑ produşilor de catabolism azotat cu moleculă mică în
sânge şi ţesuturi
uree
creatinină
acid uric
CREŞTE INSULINEMIA
↓ excreţia renală
↓ clearance-ul metabolic al insulinei
CRESTE REZISTENŢA PERIFERICĂ (MUSCULARĂ)
LA ACTIVITATEA INSULINEI
antagonişti de insulină
↑STH seric şi glucagon
alterarea transportului transmembranar al glucozei şi
modificarea turnover-lui hepatic
CREŞTE NIVELUL DE GLUCAGON
↓ eliminarea şi degradarea glucagonului în condiţiile
sintezei normale de glucagon
↓catabolismul lipoproteinelor
↓lipoproteinlipaza şi activitatea lipazei hepatice
↑sinteza de trigliceride datorită tratamentului cu
androgeni
↑ aportul de glucoză
↑ trigliceridele
↑VLDL TG
↑VLDL colesterol
↑HDL colesterol
+ ateroscleroza precoce şi accelerată
TULBURĂRILE METABOLISMULUI
PROTEIC
hipercatabolism proteic
modificări în concentraţiile aminoacizilor
plasmatici
↓ concentraţiile aminoacizilor esenţiali
↑ concentraţiile aminoacizilor non- esenţiali
modificări în concentraţiile aminoacizilor
intracelulari
pierderi ale aminoacizilor în dializat
MODIFICĂRILE
ORGANELOR
ŞI SISTEMELOR
TULBURĂRILE RESPIRATORII
1. EDEMUL PULMONAR UREMIC
o formă de edem pulmonar cronic
hiperhidratare
insuficienţa VS
↑ permeabilitatea capilară
2. PNEUMONIA UREMICĂ -stadiu avansat al edemului
pulmonar uremic
3. CALCIFICĂRILE PULMONARE
difuze şi asimptomatice în stadiile iniţiale
insuficienţă pulmonară restrictivă în stadiile avansate
4. LEZIUNI PLEURALE
pleurită fibroasă
pleurezie seroasă sau hemoragică
TULBURĂRILE
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
50% dintre pacienţii cu IRC în stadiile iniţiale
70% dintre pacienţii cu IRC în stadiile avansate
MECANISME
retenţie hidro-salină
ANEMIA
la toţi pacienţii cu BRC când creatinina
serică>3,5mg%,RFG<60ml/min
barbati-Hb<13g%
femei-Hb<12g%
bine tolerată
scade afinitatea hemoglobinei pentru
oxigen
o mai bună disociaţie a oxigenului în
ţesuturi
TABLOU CLINIC
uşoară sau moderată
rinichi polichistic
nefroscleroza hipertensivă
severă
pacienţi binefrectomizaţi
sindrom nefrotic
hiperparatiroidism secundar sever
MANIFESTĂRI HEMATOLOGICE
normocroma, normocitară şi non-regenerativă
sideremia, transferina, capacitatea de legare a
fierului, saturaţia transferinei şi feritina = N
măduva hematogenă - reticulocite normale,
parametri ferokinetici şi activitatea eritroidă
normale
↓durata de viaţă a eritrocitelor
MECANISME
deficit de eritropoetina ↓ sinteza renală
hemoliza (splenomegalie)
complicaţii infecţioase
malnutriţie
MECANISME
HEMODIALIZA
anemie hemolitică microangiopatică
folosirea în exces a chelatorilor de
fosfaţi cu conţinut de aluminiu
accidente în cursul hemodializei
TULBURĂRILE DE COAGULARE
TABLOU CLINIC
echimoze
purpură
epistaxis
sângerări la locurile de puncţie
hemoragii digestive
hemoragii intracraniene
pericardite hemoragice
hemoragii spontane mediastinale
hemoragii retroperitoneale
hemoragii hepatice subcapsulare
TULBURĂRILE DE COAGULARE
ETIOLOGIE :alterări ale trombocitelor,
endoteliului vascular şi interacţiunilor
intertrombocitare
întârzierea eliberării de trombocite din măduvă
alterarea aderenţei şi agregării plachetare
CLINIC: echimoze, purpura, epistaxis, HD oculte,
H intracraniene, retroperitoneale
Unica solutie terapeutica=dializa - in special
peritoneala
TULBURĂRILE IMUNOLOGICE
PATOGENEZA
BRC avansată- Clcr < 25 ml /min
PTH N calcemia inhibiţia reabsorbţiei
de fosfat din tubul proximal +
reabsorbţiei de calciu din tubul distal
↑ reabsorbţia osteocitică şi osteoclastică
osoasă
alterarea sintezei de colagen la nivel osos
HIPERPARATIROIDISM
OSTEOMALACIA - MECANISME
deficit de vitamina D
intoxicaţia cu aluminiu
produsul fosfo- calcic
alterarea sintezei şi maturării colagenului
alterarea cristalizării fosfatului de calciu în
hidroxiapatită
acidoza metabolică
PATOLOGIA OSOASĂ A OSTEOPATIEI
UREMICE
BIOPSIE OSOASĂ- CREASTĂ ILIACĂ
ANTERIOARĂ
osteita fibroasă
↑ resorbţia osoasă osteoclastică
↑ numărul de osteoclaste
osteoscleroza- ↑depozitele de calciu
osteomalacia - arii extinse de osteoid
nemineralizat
OSTEOPATIA UREMICA
-tablou clinic
dureri osoase severe
prurit
miopatie proximală
fracturi spontane
necroze tegumentare şi ulceraţii (calcifilaxie)
calcificări corneene
anemie refractară la eritropoetina
artrită, periartrită
rupturi ligamentare spontane
deformări scheletale
tulburări de creştere la copii
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
HIPERPARATIROIDISMUL
resorbţie subperiostală osoasă la nivelul
falangelor, de regulă în metafiza
proximală şi distală
osteopenie şi neostoză periostală
osteoclastom
osteoscleroză
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
OSTEOMALACIA
lărgirea zonelor epifizare la copii
zone de demineralizare
densitate osoasă scăzută
fracturi
protruzie acetabulară
aspect biconcav al corpului vertebral
deformări ale oaselor lungi
ALTE METODE
CARE EVIDENŢIAZĂ TULBURĂRI ALE
METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC
radiologia ţesuturilor moi
calcificări extraosoase ale arterelor mici
periferice şi mediei arterelor mari
Tc pirofosfat sau Tc99-metilen difosfonat
metode cantitative
evaluarea mineralizării osoase
index metacarpian
absorbţiometrie
CT
RMN
INVESTIGAŢII DE LABORATOR ÎN
OSTEOPATIA UREMICĂ
FOSFATEMIA
N în stadiile iniţiale ale BRC
hiperfosfatemia apare la RFG la 25% din valoarea
normală
CALCEMIA
la 50% din pacienţii cu CrCl < 20 ml /min.
↑
↑ aportul de calciu
vitamina D
lichid de dializă cu concentraţii mari de calciu
hiperparatiroidism sever
tiazide
dieta restrictivă hipoproteică
intoxicaţia cu aluminiu
INVESTIGAŢII DE LABORATOR ÎN
OSTEOPATIA UREMICĂ
FAL
activitatea osteoblastică
în osteita fibroasă
osteomalacia
leziuni osoase mixte
↑ OSTEOCALCINA
index al resorbţiei osoase osteoclastice
osteomalacia
↑ PROCOLAGEN - TIP I
marker al resorbţiei osteoclastice
↑ PTH PLASMATIC
↑ ALUMINIU PLASMATIC
dializat
chelatori de fosfat cu conţinut de aluminiu
TULBURĂRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
TABLOU CLINIC
tulburări de conştienţă
agitaţie psiho-motorie
convulsii
tulburări cognitive
tulburări neuro-musculare şi somato-senzitive
TULBURĂRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
PATOGENEZĂ
intoxicaţia cu aluminiu
edemul cerebral datorat hipertensiunii
arteriale
azotemia severă
acidoza metabolică
medicamente (peniciline, fenotiazine)
TULBURĂRILE SISTEMULUI NERVOS
PERIFERIC
TABLOU CLINIC
polineuropatie periferică distală simetrică mixtă
senzitivo- motorie
sindromul picioarelor neliniştite (restless leg)
arsuri la picioare
stocking-glove sensation
simptome motorii
atrofii musculare
mioclonii
paralizii
NEUROPATIA AUTONOMĂ
TABLOU CLINIC
hipotensiune ortostatică
transpiraţii profuze
nistagmus
manevra Valsalva anormală
TULBURĂRI REUMATOLOGICE
MIOPATIA UREMICĂ
miopatie proximală
electromiografie
↑ CPK seric
BURSITA UREMICĂ
procesul olecranian al antebraţului cu fistula
arterio-venoasă
RUPTURI SPONTANE DE LIGAMENT
ARTRITE
TULBURĂRI OCULARE
HIPERPIGMENTARE CUTANATĂ
coloraţie palid teroasă a pielii
depunere de urocromi sau metaboliti
pigmentati
hiperpigmentare tegumentară
acumulare în ţesuturi de melanina prin
nivel ↑ de MSH- pacienti dializati
TULBURĂRI DERMATOLOGICE
CALCIFICĂRI CUTANATE
cheratinizare anormală
depozite subcutanate de cristale de hidroxiapatită
paniculită
calcificări ale mediei şi hiperplazia intimei arterelor
mici
PRURIT
■ modificari ale metabolismului Ca
■ atrofia glandelor sudoripare si sebacee
■ proliferarea mastocitelor tegumentare
■ neuropatia uremica
■↑vitamina A
EVOLUŢIA BRC
evoluează încet şi progresiv spre BRC
terminală
accelerare bruscă a declinului funcţiei renale
factori agravanţi non-renali
BRC acutizată
deshidratare
hipotensiune arterială
hipertensiune arterială accelerată
insuficienţă cardiacă
EVOLUŢIA BRC
BRC acutizată
medicamente
substanţe de contrast
infecţii
obstrucţii
NTIA
hipercalcemie
hiperuricemie
acutizări ale bolii primare sistemice
TRATAMENTUL BRC
CONSERVATOR
RFG>15ml/min
tratamentul episoadelor de acutizare prin
identificarea factorilor agravanţi
încetinirea declinului funcţiei renale, pentru
a întârzia momentul începerii supleerii
funcţiei renale
prevenirea simptomelor uremiei
EPURAREA EXTRARENALA
RFG<15ml/min(K/DOQI-2002;EBPG-HD-
TRATMAENTUL EPISOADELOR
DE ACUTIZARE
obstrucţii
control al valorilor TA
TRATAMENTUL EPISOADELOR DE
ACUTIZARE
TULBURĂRI METABOLICE
hiperuricemie
hipercalcemie
repaos la pat
precauţie în administrarea de medicamente
contraindicarea vaccinărilor la pacienţii
nedializati
excepţii- dializa
vaccinul împotriva virusului hepatitic B
evitarea procedurilor chirurgicale
protecţia patului vascular
calorii 30-35 kcal/kg/zi
carbohidraţi 340-460 g/zi
lipide 80-90 g/zi
proteine regim hipoproteic
◦ ↓ fosfatemia
◦ ↓ depozitele de calciu şi fosfaţi în rinichi
◦ ↓ sarcina osmotică în nefronii restanţi
(K/DOQI-2002)
RFG>25ml/min aport proteic =0.6g/kg/zi
RFG<25ml/min aport proteic =
0.35g/kg/zi sau 20-25g/zi(K/DOQI-2002)
aminoacizi esenţiali sau ketoanalogi
vitamine
calciu
acid folic
zinc
fier
BILANŢUL HIDRO-ELECTROLITIC
APORT HIDRIC
diureza+ perspiraţie (500-700 ml) + alte pierderi
(vomă, diaree) + febră (500 ml pt fiecare grad
Celsius peste 38C)
APORT NaCl
în concordanţa cu natremia şi natriuria
restricţie semnificativă a aportului de NaCl
hipertensiune arterială severă
sindrom nefrotic
insuficienţă cardiacă
ACIDOZA METABOLICĂ
profilaxia
acidozei- dieta hipoproteica
forme severe de acidoză
citrat de calciu-Acetolyt
bicarbonat de sodiu
ml NaHCO3 8.4% = baze exces (BE) x 0.3 x
greutate corporală
!!! corecţie progresivă - înaintea alcalinizării,
gluconat de calciu i.v. previne convulsiile
TULBURĂRI
HIDRO-ELECTROLITICE
HIPERHIDRATAREA EXTRACELULARĂ
(IZOTONICĂ)
edeme
insuficienţa cardiacă
sindromul nefrotic
TRATAMENT
aport sodat şi lichidian scăzut
diuretice de ansă
hemodializă cu ultrafiltrare cu flux crescut
TULBURĂRI
HIDRO-ELECTROLITICE
HIPERHIDRATAREA HIPOTONĂ
(INTOXICAŢIA CU APĂ)
reducerea aportului de lichide
forţarea diurezei
supleere renală
administrarea de sodiu este
contraindicată
TULBURĂRI
HIDRO-ELECTROLITICE
DESHIDRATAREA HIPOTONĂ (EXTRACELULARĂ)
grad I 1.5 l/m2 sc/zi
grad II 2.5 l/m2 sc /zi
ECG - normal
+ ↓ aportului K
+ răşini schimbătoare de ioni
(polistiren sulfonat de sodiu sau
calciu)
Kayexalate + Sorbitol 70%
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI
POTASIULUI
HIPERPOTASEMIA
MODERATĂ
K = 6.5-7.5 mEq/l
ECG – unde T înalte, ascuţite
paratiroidectomia subtotală
INDICAŢII
hiperparatiroidism terţiar
hipercalcemie persistentă > 12 mg%
prurit şi calcificări cutanate care nu răspund la
alte măsuri
dureri osoase severe
fracturi spontane
calcificări extinse extrascheletale
forme severe de hiperparatiroidism
TRATAMENTUL BOLII OSOASE
CAUZATĂ DE ALUMINIU
aluminiu plasmatic > 100 g/l
osteomalacie simptomatică
miopatie proximală
demenţa aluminică
test pozitiv la desferioxamină
osteomalacia diagnosticată prin biopsii
osoase
înlocuirea compuşilor de aluminiu cu săruri de
calciu
desferioxamina
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
dieta hiposodată - aport maxim de
80-100 mEq Na/zi, ajustată cu natriuria
diuretice de ansă
Furosemid
Torasemid
beta-blocante
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
agenţi vasodilatatori
Hidralazina
Minoxidil
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
blocanţii canalelor de calciu
Nifedipina
Felodipina
Amlodipina
blocante
Prazosin
IECA şi BRA
nerecomandati la pacienţii cu creatinină serică > 3mg% (JNC
VI)
indicaţi doar la pacienţii dializaţi
dializa
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ( NKF Task
Force on Cardiovascular Disease)
VALORI TINTA TA
RFG- 60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie >
1g/24h sau nefropatie diabetica-
<125/75mmHg
regim hiposodat
IECA
BRA
diuretice de ansa
blocanti ai canalelor de calciu-transplantati
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ( NKF Task
Force on Cardiovascular Disease)
regim hiposodat
IECA
BRA
diuretice de ansa
blocanti ai canalelor de calciu-transplantati
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
CARDIO-VASCULARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ( NKF Task
Force on Cardiovascular Disease)
regim hiposodat
reducerea aportului de lichide
ultrafiltrare
orice categorie de hipotensoare cu exceptia
diureticelor la bolnavii hemodializati
TRATAMENTUL
PRURITULUI ÎN UREMIE
antihistaminice
lidocaina i.v.
colestiramina
heparina
cărbune oral
paratiroidectomie
dializat hipocalcic şi hipomagnezic
topice locale
fototerapie cu ultraviolete B
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
ANTIBIOTICE POTENŢIAL NEFROTOXICE
amfotericina B
cefalotina
streptomicina
kanamicina
amikacina
gentamicina
sisomicina
tobramicina
netilmicina
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
ANTIBIOTICE CARE NECESITĂ
REDUCEREA DOZEI ÎN BRC
tetracicline
lincomicina
clindamicina
chinolonele
trimetoprim-sulfametoxazol
nitrofurantoin
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
ANTIBIOTICE CARE NU NECESITĂ
AJUSTAREA DOZEI ÎN IRC
penicilina G
ampicilina
piperacilina
oxacilina
doxiciclina
cefalosporine
eritromicina
rifampicina
cloramfenicol
miconazol
ketoconazol
Indicaţii:
1. Bolnav fără HTA sau boală
sistemică:
- Cl Creatinină < 3 ml/min
- creatinina serică 12 – 26 mg%
2. Bolnav cu HTA:
- TAD > 100 mmHg
- Cl creatinina 6 – 10 ml/min
3. Indicaţii speciale:
- pericardita
- acidoza (pH < 7,2)
- hiperpotasemia > 7 MEq/l
- HTA necontrolabilă
- retenţia hidro-salină necontrolabilă
- alterarea stării generale /
decompensarea unei afecţiuni comorbide
- neuropatia periferică / tulburări ale
SNC
- IR rapid progresivă.
Contraindicaţii:
1. Absolute:
- alergia la heparină
- imposibilitatea abordului vascular.
2. Relative:
- neoplasme
- boli psihice majore
- sindroame hemoragipare genetice /
dobândite
- boli sistemice decompensate
- ICC clasa IV
- hemoragia cerebrală recentă
- ciroza hepatică cu encefalopatie /
sindrom hepato-renal.
HEMODIALIZA
HEMOFILTRAREA
HEMODIAFILTRAREA
HEMOPERFUZIA
DIALIZA PERITONEALA
DIFUZIUNE
CONVECTIE
Difuziunea-miscarea moleculelor dintr-o
zona cu concentratie mare spre zona cu
concentratie mica.
Depinde de:
◦ Gradient de concentratie
◦ Marimea particulelor
◦ Sunt epurate eficient molecule mici (electroliti, uree,
creatinina, acid uric)
Caracteristica pentru:
◦ Hemodializa
Convectia – miscarea moleculelor prin
membrana semipermeabila impreuna cu
fluidul (solventul)
Depinde de:
◦ Particulele se misca impreuna cu solventul
◦ Gradient de presiune hidrostatica
◦ Proprietatile membranei
◦ Epureaza predominant molecule medii (mioglobina,
mediatori ai inflamatiei, droguri)
Caracteristica pentru:
◦ Hemofiltrarea
Se utilizează atât la hemodializă, cât şi la
hemofiltrare.
Constă dintr-un cilindru de plastic, care
conţine un mănunchi de tuburi capilare,
aşezate în paralel, prin care circula sângele.
Dializatul curge în direcţie opusă sângelui
prin dializor înafara tuburilor capilare.
Mănunchi de tuburi capilare. În
interiorul lor circulă sângele, în
exteriorul lor dializatul
Tuburile capilare reprezintă membrana dializorului. Membrana
are mai mute caracteristici:
coeficientul de ultrafiltrare, care depinde de suprafaţa totală a
membranei, pentru hemofiltrare şi pentru tehnicile continue
de epurare extrarenala coeficientul de ultrafiltrare trebuie să
fie mare;
permeabilitatea membranei; prin difuziune (dializă) se
produce eliminarea foarte eficientă a moleculelor mici
(<300Da), de exemplu, ureea şi electroliţii; prin convecţie
(hemofiltrare) se elimină foarte eficient substanţele cu
greutate moleculară medie (500-30000Da); substanţele cu
greutate moleculară mare nu trec prin porii membranei
semipermeabile;
tipul membranei: sunt făcute din polimer (poliacrilonitril,
polimetilmetacrilat şi polisulfonă); denumite „biocompatibile”,
pentru că nu duc la activarea complementului si a neutrofilelor
la contactul dintre sânge şi membrana dializorului, absorb pe
suprafaţa lor mediatori inflamatori, determină mai puţine
efecte secundare si asigură un prognostic mai bun.
Este o soluţie care se utilizează în caz de
dializă.
Circulă prin dializor în contracurent cu
sângele.
Din punct de vedere practic soluţiile au o
compoziţie controlată de glucoză, sodiu,
potasiu, bicarbonat, calciu, magneziu etc.
Sunt astfel concepute încât să asigure
gradientul de concentraţie necesar epurării.
Solutia obtinuta in urma epurarii
extrarenale, care contine substantele
epurate.
Sunt soluţii electrolitice izotone pentru a
asigura înlocuirea controlată a cantităţilor
mari de ultrafiltrat. Pentru menţinerea
volemiei se pot utiliza şi soluţiile coloide.
Membrana dializorului iniţiază coagularea şi
apariţia trombilor „colmatează” dializorul.
Este necesară folosirea anticoagulantelor,
uzual heparină standard sau heparine
fracţionate, administrate pe circuit, înaintea
dializorului.
Doza de heparină se alege în funcţie de
probele de coagulare ale pacientului.
La pacienţii care prezintă sângerare se evită
complet anticoagulantele (se foloseste
substituient in predilutie).
Acces venos : cateter cu dublu lumen într-o venă cu
debit suficient de mare (vena jugulară internă, vena
subclaviculară sau vena femurală).
◦ Un lumen este utilizat pentru preluarea sângelui
◦ Celălalt lumen pentru restituţia sângelui.
◦ O pompă compusă dintr-un un sistem cu role asigură
circulaţia sângelui prin dializor - de la şi înspre pacient.
◦ Tehnica este simplă, rata complicaţiilor este mică şi caracterul
temporar al accesului vascular prin cateter este în
concordanţă cu caracterul reversibil al IRA.
Abordul vascular se poate face şi ca acces arterial şi
acces venos separat. Presiunea hidrostatică dezvoltată
în sistemul arterial este forţa care asigură circulaţia
sângelui prin dializor. Această tehnică este tot mai
puţin folosită datorită complicaţiilor.
Hemodializa-tehnica substitutiva renala folosind in principal
difuziunea pentru epurarea substantelor. Singele circula in
contracurent cu dializatul.
Datorita caracterului intermitent eliminarea fluidelor se face
doar in periodele de dializa, cu riscul instabilitatii
cardiovasculare, hipotensiune, aritmii, edem cerebral,
hipoxemie
◦ Difuziunea
◦ Sangele circula in contracurent cu dializatul
◦ Cel mai bun clearance al substantelor – 150ml/min pentru
molecule mici
Indicaţii
BRC
Intoxicatii (antibiotice, sedative, antiaritmice, amanitina,
etilenglicol)
Hemofiltrarea-tehnica ce are la baza indepartarea
convectiva a moleculelor impreuna cu lichidul,
ultrafiltratul obtinut fiind inlocuit total sau partial
cu o solutie adecvata de inlocuire -infuzat
Convectia
Ultrafiltrat inlocuit total sau partial cu un
substituent
◦ Predilutie
Scade eficienta
Creste durata de functionare a filtrului
◦ Postdilutie
Clearance mai bun
Filtrul se colmateaza mai repede
Molecule mici si medii: mioglobina, mediatori
ai inflamatiei, toxine,
Indicaţii
◦ IRA,
◦ sepsis,
◦ ARDS,
◦ traumatisme majore,
◦ arsi,
◦ IHA,
◦ anasarca refractara
Transport convectiv si difuziv
Circuit de hemofiltrare la care se adauga un flux
lent de dializat in contracurent
Ultrafiltrat partial sau total inlocuit
Clearance sporit al moleculelor mici si medii si al
apei
Indicatii:
hipercatabolism,
anasarca cu retentie azotata,
Indicatii de electie: IRA hipercatabolica, sepsis,
Trecerea sangelui printr-un cartus filtrant ce
contine carbune superactiv si o rasina
schimbatoare de ioni
Epureaza substante cu legare mare de
proteinele plasmatice: barbiturice,
antidepresive, analgetice, insecticide,
solventi, metale
Schematic: utilizează ca membrană de schimb
seroasa peritoneală; dializatul este introdus
în cavitatea peritoneală (aproximativ 2-3l),
apoi eliminat. Concentraţia de glucoză în
dializat controlează trecerea apei (soluţiile
hipertone de glucoză atrag apa care este
eliminată din organism o dată cu dializatul).
Accesul cavităţii peritoneale se face printr-un
cateter introdus percutan sau prin intervenţie
chirurgicală.
Indicaţiile dializei peritoneale:
1. Vârste extreme: copii sau varstnici >60 ani
2. Bolnavi cu capital vascular precar
3. Diabetul zaharat
4. Alergia la heparină
5. Sângerare intracerebrală/ gastrointestinală
recentă
6. BRC până la transplant / până la maturarea
fistulei arterio-venoase.
Contraindicaţiile dializei peritoneale :
1. Absolute:
- peritonita, carcinomatoza
peritoneala, ascita, fibroza
peritoneala
- interventii chirurgicale sau
traumatisme abdominale recente
- boli inflamatorii intestinale.
2. Relative:
- infectii ale peretelui abdominal
- malformatii intraabdominale
- boli c-v si respiratorii severe
- colostomie
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- handicapuri fizice si psihice
mari.
Complicaţiile dializei peritoneale :
Peritonita (dializat tulbure, cu > 100 Le / ml
din care > 50 % PMN, dureri abdominale,
febră);
Denutriţia;
Pierderea în timp a eficacităţii schimburilor
peritoneale.
Pacient
Cale de abord
Aparat
Personal
Clinice
Tehnice:
◦ Acces vascular
◦ Linii
◦ Circuit
◦ Balanta de fluide
Sangerare
Hipotensiune
Aritmii
Erori hidroelectrolitice, acido-bazice
Depletii (glucoza, aminoacizi,vitamine)
Hipotermie
Infectii
Tromboze
Embolie gazoasa
Bioimcompatibilitate
http://www.youtube.com/watch?v=IQKQ4eoK
fTg
http://www.youtube.com/watch?v=-
ZX7bsI2F9U