Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

"Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA MEDICINĂ

Catedra Oncologie, Hematologie și Radioterapie

TEZĂ DE DIPLOMĂ

”MANIFESTĂRILE CLINICE, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL

CONTEMPORAN AL LEUCEMIEI GRANULOCITARE CRONICE”

Student: Procopciuc Vitalie, anul VI, grupa 1601

Conducător științific: conf. univ. Musteață Vasile

Chișinău, 2014
CUPRINS:
INTRODUCERE………………………………………………...…….……...….3
Actualitatea temei………………………………………………….….….3
Scopul și obiectivele lucrării…………………………………………..…5
Importanța teoretică și valoarea aplicativă a lucrării…………….…...6
Capitolul I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI…………..…………….7
1.1 Particularitățile fiziopatologice în LGC………………………….….7
1.2 Factorii de risc și cauzele instalării LGC…………………………....8
1.3 Manifestările clinice și fazele evolutive ale LGC……………….…...9
1.4 Investigațiile paraclinice în LGC…………………………………....10
1.5 Tratamentul în LGC…………………………………………………13
1.6 Monitorizarea tratamentului în LGC………………………………17
Capitolul II. MATERIALE și METODE DE CERCETARE…………….…..19
2.1 Obiectul de studiu și etapele cercetării……………………………...19
2.2 Datele colectate pentru cercetare……………………………………19
2.3 Criteriile și scorurile utilizate………..………………………….......20
2.4 Metodele de prelucrare statistică……………………………………22
Capitolul III. REZULTATELE PROPRII ȘI DISCUȚII……………………..23
3.1 Sinteza datelor epidemiologice………………………………………23
3.2 Sinteza datelor clinice………………………………………………..25
3.3 Sinteza datelor paraclinice…………………………………………..27
3.4 Aprecierea rezultatelor tratamentului……………………………...30
CONCLUZII GENERALE……………………………………………..............37
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………...…39
ANEXE……………………………………………………………………...……44

2
INTRODUCERE

Actualitatea temei
Leucemia granulocitară cronică (LGC) constituie o hemopatie
mieoloproliferativă clonală, fiind prima malignitate umană asociată cu o anomalie
cromozomială. A fost, de asemenea, prima malignitate reprodusă pe un model animal
bazat pe cunoașterea exactă a leziunii moleculare generatoare. Descrisă pentru prima
dată în 1845 de Wirchow și Bennet, LGC a fost prima afecțiune malignă în care
identificarea anomaliei cauzatoare a condus la terapie specifică [67].
Instalarea LGC se datorează unei mutații survenite la nivelul unei celule stem
pluripotente, manifestându-se în primul rând prin expansiunea compartimentului
mieloid. Celulele leucemice rezultate păstrează capacitatea de diferențiere și maturare
cât și capacitatea funcționala (cel puțin parțial), dar au o capacitate proliferativă
crescută, predominant pe linia granulocitară. Rezultă creșterea numărului lor în
măduvă și trecerea lor în sângele periferic. Boala se caracterizează prin creșterea
importantă a seriei granulocitare, în toate stadiile de maturație [9].
LGC reprezintă 15–20% din cazurile de leucemie la adult. Incidența mondială
variază de la 0,1 la 2,0 cazuri la 100 000 de populație (în R. Moldova – 0,6 la
100 000 de populație). Morbiditatea prin LGC crește cu vârsta (mediana la diagnostic
este în jur de 55 ani, dar boala poate apărea la orice vârstă). Incidența maximă este
cuprinsă între 25 – 50 ani. LGC este rară sub 18 ani și excepțională sub 5 ani (când se
descrie forma „juvenilă”, atipică). Se semnalează, în ultimii ani, o creștere a
incidenței la vârste tinere și apariția chiar la copii și nou-născuți. Totuși, incidența
este rară la copii (5% din leucemiile copilului) [28].
S-a constatat o predominanță ușoară a pacienților de sex masculin (raportul
bărbați : femei = 1,4 : 1). Nu s-au raportat transmiteri de la un caz la altul și nu s-au
descris cazuri familiale. Aglomerări de cazuri sau particularități geografice
semnificative de răspândire a acestei leucemii nu sunt înregistrate [71].
Factorii cauzali rămân necunoscuți la ora actuală, fapt ce alimentează studii
entuziaste și astăzi. Implicarea radiațiilor ionizante rămâne stabilită, fapt sugerat de
creșterea bruscă a incidenței LGC la supraviețuitorii bombelor atomice din Japonia.
Mai recent au fost sugerate ca fiind implicate expunerea la benzen și fumatul, dar
studiile extensive nu au reușit să confirme această asociere. Cert rămâne faptul că
tutunul accelerează progresarea maladiei spre criza blastică [5].
Debutul oligosimptomatic, spectrul variat și caracterul puțin specific al
manifestărilor clinice ale LGC determină adoptarea unei tactici prudente și
scrupuloase în ceea ce privește depistarea și monitorizarea cazurilor de LGC.
Începând de la senzații minore de fatigabilitate, astenie, scădere ponderală și
terminând cu tulburări mai accentuate, cum ar fi hepatosplenomegalia, evoluția și
progresia patologiei necesită monitorizare constantă și regulată, cu evaluarea
gravității, fazei de evoluție, riscului, precum și a eficienței tratamentului urmat de

3
pacient. Aici se include nu doar evaluarea clinică, dar și cea paraclinică, cu datele
hematologice de laborator, precum și cele ale imagisticii medicale cu scoaterea în
evidență a modificărilor organice însoțitoare patologiei, permițând astfel prezentarea
unui tablou complex și multilateral al evoluției bolii [11].
O mare atenție este acordată diagnosticului și confirmării cazurilor noi de
LGC. Rolul central în acest sens îi revine hemogramei, care este sugestivă pentru
diagnostic și depistează modificările-cheie în sângele periferic. În ajutor vin așa
analize ca: mielograma, care, deși nu este necesară pentru confirmarea diagnosticului,
se efectuează pentru a exclude transformarea blastică și pentru examenul citogenetic;
biopsia medulară, care confirmă hiperplazia țesutului hematopoietic cu dispariția
completă a spațiilor grase medulare [42]. Totuși, cuvântul decisiv în confirmarea
diagnosticului de LGC și monitorizarea răspunsului terapeutic revine tehnicilor
sofisticate ce permit depistare translocației genice și anomaliei cromozomiale -
fluorescența cu hibridizare în situ (FISH) și polymerase chain reaction (PCR) [52].
Cele mai ample forțe sunt îndreptate totuși spre tratamentul LGC, iar cele mai
multe studii sunt axate anume pe evaluarea eficienței terapiei. Tratamentul eficient al
LGC trebuie să realizeze două obiective principale: controlul manifestărilor
hematologice ale bolii și suprimarea clonei patologice. Până în 1980, tratamentul
convențional cu hidroxyurea și busulfan era cel mai eficace în tratamentul pacienților
cu LGC, asigurând un bun control al bolii cu toxicitate minimă, la un preț scăzut.
Aceste tipuri de tratament nu produc remisiune citogenetică semnificativă și de aceea
sunt considerate paliative [55]. Interferonul este utilizat din 1982 în tratamentul LGC,
dar importanța sa a diminuat după apariția inhibitorilor de tirozin-kinază [56]. În
ultimii ani s-au făcut progrese considerabile în tratamentul LGC. Există posibilitatea
eradicării celulelor leucemice prin transplant de celule stem, iar tratamentul cu
Imatinib a dus la prelungirea semnificativă a supraviețuirii comparativ cu
tratamentele anterioare [19, 41]. Atingerea răspunsurilor hematologic, citogenetic,
molecular, creșterea supraviețuirii și limitarea efectelor adverse medicamentoase sunt
atinse mai rapid și cu o eficacitate mai mare folosind inhibitorii de tirozin-kinază ca
prima linie terapeutică. Totodată, tratamentul LGC necesită optimizare, deoarece
indicațiile pentru opțiunile curative existente, durata utilizării și eficacitatea acestora
sunt reflectate contradictoriu în literatura mondială pe temă [37].
Astfel, cele expuse motivează studiul dat și evaluarea managementului clinic,
diagnostic și terapeutic al pacienților cu LGC.

4
 Scopul și obiectivele lucrării

Scopul lucrării: Studierea manifestărilor clinico-hematologice, evaluarea metodelor

contemporane de diagnostic și tratament la pacienții cu LGC.

Obiectivele lucrării:

1. Expunerea și analiza nivelului actual al cunoștințelor în domeniul LGC;

2. Evidențierea manifestărilor clinice, biologice și fiziopatologice la pacienții cu
LGC;
3. Analiza metodelor și tehnicilor contemporane utilizate pentru confirmarea
diagnosticului de LGC;
4. Aprecierea metodelor utilizate în monitorizarea evoluției maladiei și a
eficienței terapeutice;
5. Estimarea opțiunilor terapeutice convenționale adresate pacienților cu LGC;
6. Evaluarea oportunității de instituire, eficienței și siguranței tratamentului cu
inhibitorii tirozin-kinazei;

5
 Importanța teoretică și valoarea aplicativă a lucrării

Această lucrare a pus în față sarcina de a elabora o sinteză multilaterală a

cunoștințelor acumulate la ora actuală în domeniul LGC. Aici se includ atât aspecte
din fiziopatologia, etiologia, epidemiologia, clinica LGC, cât și noutățile de ultimă
oră în ceea ce privește diagnosticul performant și posibilitățile terapeutice la care sunt
supuși pacienții. Așadar, importanța teoretică a acestei lucrări rezidă în sinteza
complexă a mai multor studii, care ar reflecta situația reală la moment pe glob în ceea
ce privește diagnosticul și tratamentul LGC.
De asemenea, studiul propriu efectuat pe lotul de pacienți supravegheați și
tratați în cadrul IMSP Institutul Oncologic, determină tendințele evoluției LGC în
condițiile aplicării diferitor metode de chimioterapie, cu evidențierea eficacității
imediate a tratamentului și a supraviețuirii pacienților. Studiul rezultă în evidențierea
și sinteza comparativă și aplicabilă a particularităților epidemiologice, clinico-
evolutive ale LGC, precum și aprecierea posibilităților diagnostice și terapeutice
adresate pacienților din Republica Moldova. Valoarea aplicativă a lucrării devine
evidentă mai ales în plan terapeutic, unde succesul tratamentului depinde de
oportunitatea instituirii, eficiența tolerabilitatea metodei curative, fiind factori
decisivi în evoluția și pronosticul hemopatiilor maligne.

6
Capitolul I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

1.1 Particularitățile fiziopatologice în LGC

Leucemia granulocitară cronică (LGC) sau leucemia mieloidă cronică (LMC)

este o boală clonală a celulei stem hematopoietice, ce se manifestă în primul rând prin
expansiunea compartimentului mieloid. LGC apare la nivelul unei celule stem ce a
dobândit o anomalie moleculară specifică – cromozomul Philadelphia (crs Ph1),
numit după orașul în care a fost descoperit la începutul anilor '60. Acest cromozom
conferă celulelor un avantaj de proliferare în raport cu celulele stem normale (fig.1.1)
[36, 72].

Fig. 1.1. Cariotip ce evidențiază prezența crs Philadelphia [75]

Crs Ph1 apare atât la nivelul liniei granulocitare cât și al celor monocitare,
megacariocitare, eritroide, în o parte din limfocitele B și chiar (într-o proporție mică)
în limfocitele T. Crs Ph1 rezultă dintr-o translocație reciprocă între brațul lung al crs
9 și brațul lung al crs 22 – t(9;22); prin unirea genei ABL cu regiunea BCR de pe crs
22 se formează gena de fuziune BCR/ABL (fig.1.2 – vezi ANEXE), ce are ca
produs o proteină anormală cu greutatea moleculară de 210 kDa – p210, cu funcție de
tirozin-kinază implicată în proliferarea celulară [10, 45].
Există variante ale acestei proteine – p230 (foarte rară, la pacienții cu leucemie
cu neutrofile) și p190 (la pacienții cu LAL Ph+) – în care punctul de fractură în gena
BCR este altul (m-BCR sau BCR2) rezultând o genă de fuziune a cărei transcripție va
duce la sinteza unei proteine de fuziune mai mici (fig. 1.3 – vezi ANEXE) [60].
Crs Ph1 este depistat la examenul citogenetic la 90% din pacienții cu LGC. La
aproximativ 40% dintre pacienții Ph–, gena de fuziune BCR/ABL a fost evidențiată la
nivelul crs 22 prin tehnici FISH. La aproximativ 5% dintre pacienții cu LGC nu se
identifică modificări citogenetice sau moleculare. La foarte puțini pacienți s-au
identificat alte anomalii citogenetice – t(5;12) sau t(8;13) – considerându-se că
aceștia au un alt sindrom mieloprolferativ [33]. Cromozomul Philadelphia este un
7
marker al LGC, dar nu este și patognomonic pentru boala. Prezența lui este detectată
în cazuri de leucemii acute mieloblastice, leucemii acute limfoblastice, mai ales la
adult [18].
Proteina himerică de fuziune p210 (și respectiv p190) are o activitate tirozin-
kinazică mult crescută (net superioară echivalentei sale normale, c-abl) și o capacitate
crescută de autofosforilare. Proteina p210 este prezentă numai în citoplasmă, unde
este capabilă să fosforileze câteva substrate, activând o serie de cascade de semnale
intracelulare ce influențează procesul de creștere și diferențiere celulară:
− activarea și cooperarea cu ciclina D (permite tranziția între fazele G1-S din
ciclul celular);
− activarea cascadelor de semnalizare intracelulară activate de citokine cu rol în
procesul de creștere și diferențiere, cu dobândirea independenței acestor procese
și a supraviețuirii;
− perturbarea activității integrinelor (molecule cu rol în adeziunea celulelor
precursoare și progenitoare hematopoietice la structurile stromale medulare,
ceea ce reduce controlul acestora din urmă asupra proliferării și diferențierii
celulelor hematopoietice) poate fi responsabilă de eliberarea prematură în sânge
a progenitorilor granulocitari Ph1+ și a precursorilor prematuri; astfel se explică
și invadarea leucemică a altor organe, cu apariția hematopoiezei extramedulare,
predominant în splină [39, 49].
Toate aceste elemente fac ca celulele cu translocația BCR/ABL să scape de sub
controlul fiziologic asupra creșterii și diferențierii celulare și să devină leucemice. Pe
de altă parte, prezența BCR/ABL poate induce inhibiția apoptozei în celulele
leucemice, aparent prin activarea genei ras, ducând la creșterea transcripției genei
myc. Proteina rezultantă are rol în protejarea celulei de declanșarea apoptozei [38].
Așadar, consecințele prezenței BCR/ABL, prin intermediul afectării proliferării
și diferențierii celulare și a apoptozei, vor fi:
• proliferare/ expansiune anormală, necontrolată a celulelor progenitoare și
precursoare Ph1+, eliberarea lor prematură în circulație și dirijarea spre
situsuri extramedulare;
• afectarea predominantă a liniei mieloide, dar și a liniilor eritroidă și
limfoidă;
• tendința de a achiziționa, în evoluție, noi anomalii cromozomiale, care
vor permite trecerea spre faza accelerată și, în final, cea blastică [28, 62].

1.2 Factorii de risc și cauzele instalării LGC

Cauzele LGC nu sunt pe deplin înțelese. Cauza principala de care se știe este
expunerea la radiații. Argumentele sunt de ordin statistic: incidența crescută la
personalul medical din radioterapie / radiologie care au activat fără protecție
adecvată, la pacienții tratați cu radioterapie și în populația din Hiroshima și Nagasaki
8
după explozia bombei atomice [5]. Studii din ultimii ani au arătat ca ar exista o
incidenta mai mare a leucemiei la persoanele care trăiesc lângă centrale nucleare. Nu
sunt evidențiate dovezi demonstrative și argumentate precum că agenții chimici sau
virusuri ar reprezenta factori favorizanți ai LGC. Cercetările nu au găsit nici o
legătură între expunerea la câmpuri electromagnetice, expunerea la cabluri de înaltă
tensiune, radonul din gospodărie și apariția LGC [40].

1.3 Manifestările clinice și fazele evolutive ale LGC

De obicei, LGC are un debut insidios, cu o evoluție lentă. În absența

tratamentului, este progresivă cu o mediana de supraviețuire de 3-5 ani [71]. Putem
evidenția câteva momente de bază în tabloul clinic al LGC:
1. Splenomegalie progresivă și corelantă cu numărul de leucocite – faza
cronică;
2. Sindromul anemic se caracterizează prin astenie, fatigabilitate, vertij,
dispnee la efort fizic, paliditatea tegumentelor, tahicardie, palpitații – faza
cronică tardivă, de accelerare și acută;
3. Sindromul hemoragic: peteșii și echimoze pe piele și mucoase, gingivoragii,
epistaxis, hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, meno- și metroragii,
hematurie – faza de accelerare și acută;
4. Sindromul de complicații infecțioase: febră, stomatită, otită, tonsilită,
bronșită, pneumonie, infecții perianale, abcese, sepsis – faza acută [58,67].
Evoluția bolii cuprinde trei faze: faza cronică, faza de accelarare (tranziție) și
faza de acutizare sau transformare blastică (criza blastică) [71]. Unii autori grupează
în mod convențional ultimele două faze în una singură – faza avansată [58].
Faza cronică, mielocitară, reprezintă faza în care hiperactivitatea mielopoietică
de la nivelul măduvei osoase și splinei conduce la o hiperleucocitoza cu mielemie și
cu un procent important de polinucleare cu funcție conservată. Această fază este, în
general, controlată de terapia convențională dar cu menținerea unui procentaj scăzut
de celule conținând cromozomul Ph. În timp, eficacitatea terapeutică diminuă, astfel
că după un interval de 2 până la 6 ani evoluează spre faza următoare [68].
Mai mult de 90% din pacienți sunt diagnosticați în faza cronică. Instalarea este
adesea insidioasă. Tot mai frecvent (25 – 37 % din cazuri), descoperirea este
întâmplătoare, condiționată de un examen sistematic al hemogramei [30]. De obicei,
simptomele apar când leucocitele depășesc cifra de 30.000/mm3. Debutul clinic poate
fi marcat de semne funcționale ca: astenie, anorexie, scădere în greutate, senzație de
jenă în hipocondrul stâng, senzația de plenitudine gastrică sau de sațietate rapidă,
balonări, tulburări de tranzit, alterarea stării generale, datorate anemiei,
splenomegaliei, sau unui metabolism accelerat. Uneori, debutul este marcat direct de
complicații: criză de guta, infarct splenic, priapism, hemoragii, tromboze [71].

9
 Examenul clinic evidențiază : splenomegalie (70 – 85% la momentul
diagnosticului) semn clinic major, adesea monstruoasă, putând fi uneori corelată
invers proporțional cu durata fazei cronice; hepatomegalia este semnalată mai rar, în
20 – 45% din cazuri; adenopatii, rar semnalate, prezența lor putând semnifica un
prognostic rezervat; dureri la compresiunea sternului în dreptul spațiului V intercostal
(semnul lui Craver); febră; purpură. Mai rar, la pacienții cu hiperleucocitoză majoră
pot apărea manifestări de hipervâscozitate sanguină (leucostază) cu cefalee, amețeli,
vertije, tinitus, tulburări ale stării de conștiență cu stare de confuzie, neuropatie
centrală și periferică, tulburări de vedere datorate hemoragiilor retiniene, edemului
papilar și stazei venoase, gangrena extremităților, priapism, accidente vasculare
cerebrale, insuficiența cardio-respiratorie, necroză medulară [55].
Faza de accelerare este caracterizată, adesea, prin semne de insuficiență
medulară și o mai mare rezistență la tratamentul convențional. Examenul clinic
evidențiază febră, scădere în greutate, transpirații nocturne, dureri și leziuni litice
osoase, hepatosplenomegalie progresivă, complicații hemoragice sau trombotice.
Semnele și simptomele sunt tot mai greu de controlat de către tratamentul uzual.
Această fază nu este obligatorie, fiind urmata, relativ rapid, în 6-l8 luni de faza
terminală [40,58].
Faza de acutizare sau transformare blastică este caracterizata prin semne de
insuficienta medulara și semne de sindrom tumoral, cu evoluție letala în 3-6 luni. Este
modul constant de evoluție a bolii după 1-10 ani (în medie 4-5 ani), putându-se
instala rapid, brutal, sau treptat, etalată pe mai multe luni. Aproximativ 20-40% dintre
pacienți evoluează direct, fără a trece prin faza de accelerare [28, 71].
Principala diferență citologică între faza blastică și cea cronică o constituie
gradul de diferențiere a celulelor precursoare mieloide. În faza cronică mieloblaștii
seamănă cu cei normali, nereacționând la reacțiile citochimice cu PAS, negru Sudan,
peroxidază. În faza blastică, celulele blastice au aspect patologic și reacții pozitive. În
plus, în plan citogenetic, apar noi anomalii cromozomiale, care preced cu luni de zile
instalarea fazei de acutizare și pot fi detectate în celulele din măduvă, tumori
extramedulare, splină [14].
Examenul clinic depistează astenie, anorexie, scădere în greutate, febră,
transpirații, prurit. Instalarea insuficienței medulare (anemie, trombopenie, număr
variabil de leucocite și blastice circulanți) poate avea drept consecință apariția de
complicații infecțioase, hemoragii cutaneo-mucoase, infiltrări extramedulare –
ganglioni limfatici, pleură, tegumente, țesut subcutanat (cloroame), SNC (manifestări
neurologice) [28].

1.4 Investigațiile paraclinice utilizate în LGC

Este indubitabil rolul semnelor și simptomelor în evaluarea LGC, însă valoarea

lor rămâne una sugestivă în orientarea diagnosticului. În confirmarea patologiei sunt

10
de neînlocuit investigațiile paraclinice. Rezultatele acestora vor depinde în mare
măsură de fazele evolutive ale LGC, de aceea expunerea lor se va face în
conformitate cu modificările pe parcursul patologiei.
Faza cronică
Hemograma este sugestivă pentru diagnostic. În primul rând se evidențiază
3 3
hiperleucocitoza (GA 20.000-200.000/mm ; uneori sub 12.000/mm sau peste
3
500.000/mm ). Analiza frotiului de sânge periferic pune în evidență mielemie
importantă, cu prezența precursorilor mieloizi în toate stadiile de maturație:
mieloblaști (sub 10%), promielocite, mielocite, metamielocite și nesegmentate,
neutrofile segmentate (30-40%). Bazofilele apar de obicei crescute (dar mai mult de
7% în mai puțin de 10-15% din cazuri; creșteri spre 15-20 % survin în faza
accelerată). Eozinofilele sunt crescute (dar în mai mică măsură decât bazofilele).
Anemia este normocromă, normocitară (adesea discretă până la moderată).
3
Trombocitoza (500.000-600.000/mm , rar mai importantă) apare la 35-50% dintre
pacienți; se asociază adesea un deficit funcțional al trombocitelor. în faza cronică
însă, când se constată toate etapele de maturație ale granulocitului în sângele
periferic, cu eritroblaști și chiar cu nuclei de megakariocite, frotiul de sânge periferic
se poate confunda cu măduva hematopoietică (fig. 1.4 – vezi ANEXE) [52].
Mielograma nu este necesară pentru confirmarea diagnosticului, dar se
efectuează pentru a exclude transformarea blastică și pentru examenul citogenetic. Se
depistează o măduvă bogată, hiperplazică, cu o celularitate de 75-90% și reducerea
procentului de adipocite medulare. Seria granulocitară, în toate etapele de maturație,
este net predominantă (80-90%), cu o deviere la stânga a curbei de maturație mult
mai evidentă ca în periferie. Sunt prezente un număr crescut de eozinofile și bazofile.
Raportul între seria eritroidă și mieloidă în măduvă este mult crescut. Adesea, se
remarcă o hiperplazie megakariocitară (celule mici, hipolobulate) și modificări
displazice pe toate liniile celulare (fig. 1.5 – vezi ANEXE). Uneori sunt depistați
nuclei de megakariocite și în sângele periferic. În măduvă (și splină) a 10-20% dintre
pacienți se evidențiază celule asemănătoare celulelor Gaucher. Ele reprezintă fagocite
mononucleare care au fagocitat sfingolipide leucocitare eliberate în exces de
granulocitele leucemice. Biopsia medulară confirmă hiperplazia țesutului
hematopoietic cu dispariția completă a spațiilor grase medulare și prezența fibrelor de
reticulină în proporție normală sau ușor crescută [58].
Depistarea translocației și a transcriptului BCR/ABL este examenul decisiv
pentru diagnosticul pozitiv și diferențial al LGC, și în monitorizarea răspunsului
terapeutic. Aici se includ:
a. analiza citogenetică convențională – studiul cariotipului celulelor tumorale, cu
evidențierea crs Ph1;
b. fluorescența cu hibridizare în situ (FISH) și polymerase chain reaction (PCR) –
permit studiul în biologie moleculară al cariotipului, pentru confirmarea
translocației la pacienții Ph1+, și evidențierea ei la cei Ph1–;

11
 c. revers-transcriptază–PCR (RT-PCR) și PCR cantitativă (QT-PCR) – pot
evidenția trancriptul BCR/ABL în sângele periferic [11, 28].

Alte criterii sugestive importante:

1. fosfataza alcalină leucocitară (FAL) evident scăzută, chiar absentă, în 90% din
cazuri; în caz de infecții, procese inflamatorii, sarcină, evoluția spre faza
acutizată, apariția unei a doua neoplazii sau inducerea terapeutică a remisiunii
hematologice, FAL revine la normal sau crește la niveluri patologice. Scăderea
scorului FAL nu este patognomonică pentru LGC, fiind semnalată și în
hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hipofosfatasia congenitală, unele cazuri
de mielofibroză idiopatică, sindrom mielodisplazic și LAM;
2. creșterea importantă a concentrației serice a vitaminei B12 și a lizozimului seric;
3. trombopatie dobândită, cu alungirea TS și scăderea adezivității și agregabilității
plachetare, eventual o alungire a timpului de protrombină Quick (TQ) prin
asocierea unui deficit de factor V;
4. creșterea uricemiei și uricuriei, creșterea LDH;
5. creșterea histaminemiei și a nivelului metaboliților urinari ai histaminei;
+
6. falsă hiperpotasemie (datorită eliberării K intracelular din plachete sau
leucocite, după recoltarea de sânge venos);
7. hipercalcemie (datorată distrucțiilor osoase sau, foarte rar, unei substanțe serice
cu activitate parathormon-like produsă de celulele blastice);
8. studiul în vitro al funcțiilor granulocitare evidențiază adezivitate scăzută la
stroma medulară, încetinirea migrării extravasculare, reducerea activităților de
fagocitoză și bactericidie, scăderea conținutului în lactoferină și lizozim.
Totuși, la pacienții în faza cronică a LGC riscul infecțios nu este crescut (spre
deosebire de cei cu leucemie limfatică cronică) [40, 58].
Faza accelerată
Hemograma evidențiază hiperleucocitoză progresivă, cu anomalii ale celorlalte
linii celulare (anemie progresivă, trombocitopenie/trombocitoză), dar cu persistența
mielemiei; creșterea procentului de eozinofile și bazofile peste 20%; procent de blaști
crescut în sânge și măduvă, fără a depăși 20%; fibroză medulară mai accentuată [28].
Citogenetică. Examenul cariotipului evidențiază apariția de anomalii
cromozomiale suplimentare pe lângă crs Ph1: trisomia 8, izocromozomul 17, un al
doilea crs Ph etc [11].
Faza de acutizare (criza blastică)
Hemograma evidențiază eozinofilele și, mai ales bazofilele (peste 20%), care
cresc în sângele periferic - bazofilia extremă se poate asocia cu hiperaciditate și ulcer
peptic; blaști cu sau fără promielocite mai mult de 30% în măduvă sau în sângele
periferic; creșterea fibrozei medulare [8, 28].

12
 Citogenetică. Aproximativ 70% dintre pacienți au blaști de linie mieloidă (Mo-
M2, M4-M7), 20% au blaști de linie limfoidă B, iar restul de 10% au blaști de lineaj
mixt, mieloid și limfoid. De asemenea, se depistează anomalii citogenetice
suplimentare crs Ph1 – 70-80 % dintre pacienții în faza blastică posedă hiperdiploidie
(68%), pseudodiploidie (23%), hipodiploidie (8%), trisomie 8 (50%), duplicare Ph1
(40%), izocromosom 17 (25%), pierderea crs Y (12%) [11].
Protocolul investigațiilor este prezentat în tab. 1.1 (vezi ANEXE).

1.5 Tratamentul în LGC

Tratamentul leucemiei mieloide cronice în faza cronică și de accelerare fără

complicații poate fi efectuat în condiții de ambulator sau ale staționarului de zi.
Tratamentul leucemiei mieloide cronice în faza de accelerare cu complicații
(hemoragice, trombotice, infecțioase) și în faza acută se efectuează în secțiile
specializate de hematologie. Luând în considerație concepția clonală de patogenie a
hemoblastozelor, ca tratament de elecție a leucemiei mieloide cronice se consideră
chimio- sau / și imunoterapia, urmate de transplant medular alogeneic în cazurile de
ineficacitate a lor [28].
Scopurile principale ale tratamentului leucemiei mieloide cronice înrolează
reducerea proliferării celulelor mieloide și micșorarea dimensiunilor splinei,
obținerea remisiunii clinico-hematologice complete și remisiunii citogenetice majore
sau complete, preîntâmpinarea recidivelor, reabilitarea fizică a bolnavilor și
reîncadrarea lor în viața socială [11]. Modalitățile terapeutice principale utilizate la
moment sunt:
a) Tratamentul convențional
Până în 1980, hidroxyurea și busulfan au fost agenții cei mai eficace în
tratamentul pacienților cu LGC, asigurând un bun control al bolii (remisiuni
hematologice la >70% dintre pacienți în faza cronică a bolii), cu toxicitate minimă, la
un preț scăzut. Aceste tipuri de tratament nu produc remisiune citogenetică
semnificativă și de aceea sunt considerate paliative. Tratamentul cu hidroxyuree este
de preferat celui cu busulfan, datorită prelungirii duratei fazei cronice și a
supraviețuirii, și a unei toxicități mai reduse [7, 58].
Hidroxyurea (HyU/Hydrea) se indică în prima fază, imediat după diagnostic,
ca prim tratament citoreductor. Doza de HyU este de 1,5-3g/zi. Se adaugă
Allopurinol 600 mg prima zi, apoi 300mg/zi (plus hidratare și bicarbonat în special
în caz de hiperleucocitoză, în primele 3-7 zile). Acest tratament se continuă până la
obținerea scăderii leucocitelor <10.000/mmc și până la inițierea tratamentului cu
inhibitori de tirozin-kinaze (ITK) [21]. În general se consideră că nu este o problemă
dacă se administrează tratament cu Hidroxyuree până la 3-6 luni, înaintea începerii
tratamentului cu ITK. Se indică în special în formele cu hiperleucocitoză, sau la
pacienții în vârstă, refractari sau intoleranți la ITK, neeligibili pentru transplant. Doza

13
de atac este de 50 mg/kg/zi; în priapism, infarct splenic: 80-100 mg/kg/zi; întreținere:
15-30 mg/zi sau 30-80 mg/kg x 2/săpt. [67].
Busulfanul (Myleran) este un agent alchilant din categoria esterilor sulfonici.
Este activ pe celulele stem primitive - mecanismul de acțiune implică legarea
încrucișată a lanțurilor de AND, ceea ce poate interfera cu creșterea celulelor normale
și neoplazice. A ieșit din uz, datorită mielosupresiei severe și de durata pe care o
determină, cu posibilitatea instalării fibrozei retroperitoneale și pulmonare [28,67].
b) Inhibitorii tirozinkinazei (ITK)
Imatinib mesylate (Gleevec) este un agent terapeutic având ca acțiune
specifică inhibarea tirozin-kinazei BCR/ABL, și unii dintre receptorii tirozin-kinază
din subgrupul III (receptorul c-Kit, receptorul PDGF [platelet-derived growth factor],
și receptorul factorului celulelor stem) ceea ce îl face un agent terapeutic activ în
LGC și în tumorile gastrointestinale stromale (TGIS) [31]. Imatinib este un inhibitor
de tirozin-kinază de generația I, din clasa 2-fenilaminopirimidine, care acționează
prin blocarea legării ATP pe tirozin-kinaza BCR/ABL, inhibând astfel acțiunea
enzimei. În absența activității tirozin-kinazice ale BCR/ABL, substratele nu mai pot fi
fosforilate, ceea ce determină întreruperea evenimentelor următoare și, deci, a
proliferării aberante [43].
Tratamentul cu Imatinib s-a dovedit superior ca tratament de primă linie
comparativ cu asocierea de interferon cu ara-C, cu o rată a răspunsului citogenetic
major la 1 an de 83% vs. 20%. Se constată de asemenea că tratamentul cu Imatinib
duce la o rată mult scăzută de progresie a pacienților către faza blastică și produce
răspuns citogenetic complet și răspuns molecular major la un procent important de
pacienți în fază cronică (69% și respectiv 40%) după 12 luni de tratament [32, 46].
Studiile moleculare pe termen lung au arătat că aproximativ 25-30% dintre
pacienți nu vor obține răspuns molecular major după 60 de luni de tratament, și
aproximativ 10-15% dintre pacienții tratați cu Imatinib în prima linie vor avea
progresia bolii. Cu toate că majoritatea pacienților vor obține răspuns citogenetic
major, se pare că nu este posibilă eradicarea completă a bolii cu acest tratament [61,
63].
ITK de generația II se prescriu de regulă în caz de eșec terapeutic (tab. 1.2 –
vezi ANEXE) cu Imatinib [50]. Dasatinibul (Sprycell) este o tiazolecarboxamidă
care nu este legată structural de Imatinib, având mai multe diferențe față de acesta. În
primul rând, Dasatinib este un inhibitor de 325 de ori mai potent al BCR-ABL în
vitro comparativ cu Imatinib și, spre deosebire de acesta, se poate lega atât de forma
activă conformațională a tirozin-kinazei, cât și de forma inactivă. Este activ în toate
mutațiile asociate cu rezistență la Imatinib, exceptând T3151 [65]. Dasatinib este un
inhibitor multi-kinazic și inhibă și alte kinaze, cum ar fi familia Src kinazelor (SFK)
și factorul de creștere β derivat din plachete (PDGFR-B). Studiile în vitro care
evaluează rolul kinazelor SRC în rezistența la Imatinib au sugerat că și kinazele Src
activate au un rol în liniile celulare non-mutante rezistente la Imatinib [3, 35].
Dasatinibul poate trece bariera hematoencefalică și poate fi util pacienților Ph+ care
14
au afectat sistemul nervos central. Este indicat în prezent în special ca tratament de
linia 2, în caz de intoleranță/răspuns suboptim sau eșec la Imatinib. Doza optimă este
de 100 mg/zi. Poate fi indicat și ca tratament de linia 1 (date fiind studiile care arată
superioritatea față de Imatinib) [13, 25].
Nilotinibul (Tasigna) este o aminopirimidină derivată structural din Imatinib.
Ca și Imatinibul, Nilotinib se leagă de domeniul kinazic ABL în conformația inactivă,
dar cu potență de aproximativ 25 de ori mai crescută față de acesta. S-a arătat
eficiența Nilotinibului împotriva a 32 din 33 de mutații găsite în domeniul kinazic
BCR-ABL. Singura mutație care nu e afectată de Nilotinib este, ca și în cazul
Dasatinib, T315I. Este indicat în cazurile de intoleranță sau rezistență la Imatinib,
doza uzuală fiind, ca și în cazul Imatinibului, de 400 mg/zi [22].
Alegerea intre ITK de generația II (Dasatinib sau Nilotinib) depind de
comorbiditățile pacientului. În caz de pancreatită și diabet zaharat în antecedente, se
preferă Dasatinib, pe când HTA, insuficiența cardiacă, riscul de complicații
hemoragice, bolile autoimune și infecțiile active impun alegerea Nilotinibului.
Contează și statusul mutațional al BCR-ABL. Se preferă Nilotinib în caz de mutații V
299L, T315A, F317L/U/I/C. Dasatinibul e mai eficient în caz de mutații Y253H,
E255K/U/C/I. Mutația T315I – este rezistentă atât la Dasatinib, cât și la Nilotinib
[16].
ITK sunt bine tolerate de către pacienți, iar reacțiile adverse sunt de cele mai
multe ori tranzitorii și ușor gestionabile. Cel mai frecvent se întâlnesc citopenii,
creșterea în greutate, hepatotoxicitatea [34].
Tratamentul cu inhibitori de tirozin-kinază a revoluționat tratamentul
pacienților cu LGC. Este importantă identificarea pacienților ce necesită fie creșterea
dozei de Imatinib, fie asocierea la Imatinib a altor medicamente, fie administrarea de
noi inhibitori de tirozin-kinază, prin monitorizare hematologică, citogenetică și
moleculară a răspunsului și depistarea rezistenței la tratament [21, 29].
c) Imunoterapia
2
Interferonul (IFN) 3-5 MU/m /zi este utilizat din 1982 în tratamentul LGC,
dar importanța sa a diminuat după apariția Imatinib și a altor inhibitori de tirozin-
kinază. Acest medicament reduce proliferarea celulelor leucemice prin stimularea
sistemului imunitar. Se pare că acționează mai bine în asociere cu Citarabină (ara-C)
2
15 mg/m /zi, 7 zile, în cicluri de 28 zile, sau în doze de 10 mg/zi continuu. Aceasta se
datorează faptului că ara-C acționează asupra celulelor în fază S și se pare că este
citotoxică numai pe progenitorii leucemici, în timp ce IFN este toxic pe celulele Ph1+
și protejează celulele stem normale, blocându-le în faza G0-G1. Această asociere pare
a asigura un control mai rapid al bolii, cu un procentaj mai mare de remisiuni
hematologice complete, și o durată mai lungă a remisiunilor [24]. Interferonul poate
fi indicat în caz de intoleranță la ITK, eșec după ITK, mutație T315 I, se ia în discuție
la cei fără indicație de transplant, în caz de recădere după alotransplant de celule stem

15
și, eventual, în cadrul unor trialuri, în combinație cu ITK pentru eradicarea BMR
(boala minimă reziduală) [27, 44].
d) Grefa de celule stem hematopoietice
Grefa alogenică reprezintă la ora actuală singura modalitate terapeutică cu
potențial curativ al LGC. Sunt recunoscuți doi factori limitativi importanți: vârsta
pacientului și existența unui donor potențial. În general, grefa este indicată la
pacienții sub 40-50 ani, cu donor compatibil; totuși, poate fi propusă și la pacienți de
50-60 ani, fără tare viscerale majore. Rezultatele sunt influențate de vârsta
pacientului, faza bolii, intervalul de timp de la diagnostic până la realizarea grefei și
histocompatibilitate donor-primitor, genul donorului față de cel al primitorului. Cele
mai bune rezultate se obțin la pacienții sub 20 ani, aflați în faza cronică a bolii, în
primul an de la diagnostic [2]. A fost creat un scor prognostic ce indică evoluția
posttransplant (Gratwohl et al.) – tab. 1.3 (vezi ANEXE). Există un subgrup de
pacienți nou diagnosticați care au indicație de alotransplant de primă intenție. Acest
subgrup poate fi identificat conform scorului EBMT (European Group for Blood &
Marrow Transplantation), ce stabilește o mortalitate scăzută legată de transplant,
coroborat cu scorul Sokal, ce identifică pacienții cu risc înalt. Mult timp s-a afirmat
necesitatea de a practica grefa în primul an de la diagnostic, dar studii recente au
arătat un răspuns mai slab de abia din al treilea an de evoluție al bolii [23].
Efectul “grefă-contra-leucemie” pare a avea un rol crucial în eradicarea LGC
posttransplant, de aceea a apărut posibilitatea transplantului non-mieloablativ, cu
mortalitate legată de transplant mai mică; nu se cunoaște încă evoluția pe termen lung
a acestor pacienți [66].
Rata recăderilor postgrefă este de 10-20% în faza cronică, 25% în faza
accelerată și de până la 60% în faza blastică, majoritatea apărând în primii 2-3 ani de
la grefă. În caz de recădere se poate recurge la o nouă alogrefă, sau doar la injectarea
de limfocite T prelevate de la donor, care se pare că pot induce o reacție “grefă-
contra-leucemie” cu distrugerea celulelor monoclonale. Rezultatul este superior
pentru recăderea citogenetică față de recăderea hematologică. În concluzie, la cei
grefați se impune o supraveghere citogenetică (prin tehnici de biologie moleculară)
periodică: la 3 luni în primul an, la 6 luni în următorii 2 ani, iar ulterior anual [2].
Grefa autologă. Observațiile clinice și experimentale indică persistența de
celule stem hematopoietice normale (Ph1–) în măduva și chiar sângele periferic al
pacienților cu LGC. Precursorii hematopoietici normali ar putea poseda un avantaj
proliferativ față de progenitorii leucemici. Aceste observații au condus la ideea
realizării autogrefei la pacienții cu LGC, fără donori potențiali. Șansa de a găsi
progenitori hematopoietici normali este mai mare la debutul bolii. Aceasta impune
recoltarea lor cât mai precoce față de momentul diagnosticului.
Autogrefa se poate utiliza în perioadele de transformare blastică, ceea ce
permite reinstalarea unei faze cronice, cu durată variabilă, sau în fază cronică, cu
celule prelevate în momentul diagnosticului, la cei cu un scor prognostic crescut și
fără donator potențial. Grefa autologă realizată în faza cronică pare a oferi pacienților

16
cu risc crescut (scor Sokal >1.2) o supraviețuire identică celor cu risc scăzut tratați
convențional; în plus, pare a ameliora răspunsul la interferon. Se preferă utilizarea sa
în primul an de la diagnostic, cu consolidarea și întreținerea răspunsului prin alt
tratament, de preferință interferon [2, 7].
După apariția tratamentului cu Imatinib, rolul autogrefei în tratamentul LGC a
scăzut, deși se pare că există posibilitatea folosirii acesteia în asociere cu Imatinib
pentru a reface sensibilitatea la tratament la pacienții rezistenți la Imatinib, pentru a
elimina clonele Ph1+ ce conțin mutații în domeniul kinazei BCR/ABL sau pentru
reducerea nivelului bolii reziduale la pacienții cu remisiune citogenetică la care se
recrutează pentru grefare celulele Ph1– [15, 57].
e) Alte considerații terapeutice
Splenectomia are rare indicații în LGC. De obicei este indicată în complicații
splenice ca ruptura splenică sau infarctele multiple. Mai poate fi indicată în situațiile
de menținere a splenomegaliei în condițiile unui tratament optim, sau suboptim
datorită anemiei si/sau trombocitopeniei. În aceste ultime situații pot fi însă eficace
câteva ședințe de iradiere splenică [28].
Leukafereza. Se utilizează un separator de celule pentru a determina scăderea
rapidă a leucocitelor atunci când numărul lor se situează peste 100.000/mmc și pentru
ameliorarea sindromului de hipervâscozitate. Este o terapie paliativă, de urgență, care
necesită a fi completată cu chimioterapia citostatică [58].
Trombocitafereza este indicată în trombocitoza extremă în combinație cu
hidroxyuree [40].
f) Terapii inovative și experimentale
Inhibitorii de farnesiltransferază inhibă proliferarea celulelor BCR/ABL
pozitive, chiar și a celor rezistente la Imatinib, dar studiile indică răspunsuri modeste
la monoterapia cu acești agenți [21].
Homoharringtonină este o substanță alcaloidă (derivat din Cephalotaxus
fortuneii), utilizată pentru prima dată de medicii chinezi. Se administrează în doze de
2
2.5 mg/m /zi i.v. (perfuzie continuă), timp de 14 zile ca tratament de inducție, apoi 7
zile pe lună, singură sau în asociere cu ara-C [69].
Decitabina (DAC, 5-aza-2’-deoxicitidina) este un analog de citidină care
exercită un puternic efect hipometilant asupra ADN prin legarea covalentă la ADN-
metiltransferază. Hipermetilarea ADN la nivelul celulelor tumorale se asociază cu
progresia și agresivitatea acesteia, și a fost semnalată la >50% dintre pacienții cu
LGC. Medicamentul este în studiu și ar putea fi util mai ales în fazele tardive ale bolii
[21].
PEG-interferonul este un interferon modificat structural prin introducerea
unui copolimer de polietilen glicol, ceea ce crește timpul de înjumătățire seric.
Preparatul poate fi administrat săptămânal și nu cotidian, cu toleranță superioară [59].

17
 1.6 Monitorizarea tratamentului în LGC

Monitorizarea este esențială pentru optimizarea tratamentului și a costului. în

primele 3 luni monitorizarea clinică, biochimică și hematologică este recomandată la
2 săptămâni. Din luna a 3a, examenul citogenetic (analiza prin bandare cromozomială
a metafazelor din celulele medulare) este recomandată la cel puțin 6 luni până
remisiunea citogenetica completă este obținută și confirmată [5].
RT-Q-PCR (procentul de BCR–ABL:ABL în celulele sanguine) este
recomandat la fiecare 3 luni până când un răspuns molecular major este obținut și
confirmat.
Odată ce răspunsul citogenetic complet și molecular major a fost obținut și
confirmat, examenele citogenetice se pot efectua la fiecare 12 luni iar RT-Q-PCR la
fiecare 6 luni. Dacă pacienții au risc Sokal crescut sau au avut răspuns suboptimal,
monitorizarea mai frecventă este recomandabilă [11].
Screening-ul pentru mutația BCR–ABL KD este recomandat doar în cazul
lipsei de răspuns sau a răspunsului suboptimal. Determinarea concentrației sanguine a
Imatinibului poate fi importantă la toți pacienții și este recomandată în cazul
răspunsului suboptimal, al lipsei de răspuns, atingerii dozei toxice limite sau a
apariției efectelor adverse [54]. în Europa se încearcă standardizarea monitorizării
moleculare a concentrației Imatinibului în sânge în baza unui proiect al European
Leukemia Network (The European Treatment and Outcome Study of CML) [6].

18
Capitolul II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1 Obiectul studiului și etapele cercetării

Teza de diplomă a fost realizată în cadrul Catedrei Oncologie, Hematologie și
Radioterapie a Universității de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”.
A fost efectuat un studiu retrospectiv în baza analizei fișelor de observație clinică pe
un lot de 50 pacienți diagnosticați cu LGC, tratați în secția Hematologie a IMSP
Institutul de Oncologie, în perioada anilor 2002-2013.
Pentru atingerea scopului propus, acest studiu a urmat câteva etape:
1. Review-ul literaturii științifice și colectarea informației din diverse
surse;
2. Identificarea metodelor de cercetare și studiul materialului clinic în
cadrul IMSP Institutul de Oncologie; lucrul cu fișele de observație
clinică din arhivă și colectarea parametrilor interesați;
3. Analiza și sinteza datelor obținute la partea practică a studiului,
sistematizarea rezultatelor;
4. Formularea concluziilor.

2.2 Datele colectate pentru cercetare

Din fișele de observație a acestor 50 de pacienți s-au extras următoarele date
necesare evaluării statistice:
- Date generale despre pacient (sex, vârstă, loc de trai);
- Vârsta debutului maladiei;
- Faza evolutivă a maladiei la momentul diagnosticului și progresarea ei;
- Debutul maladiei și data stabilirii diagnosticului, intervalul de timp de la
apariția primelor semne și simptome până la stabilirea diagnosticului;
- Maladiile concomitente ale pacientului;
- Datele clinice (acuzele la adresare, examenul fizic);
- Investigațiile paraclinice: de laborator – hemograma, mielograma,
biochimia sângelui; imagistice – USG abdominal;
- Investigații citogenetice și moleculare: FISH, PCR;
- Tratamentul urmat de pacient;
- Efectele adverse ale tratamentului;
- Data instalării și durata remisiunii/lor complete și parțiale, precum și a
recăderilor; specificarea tratamentului care a indus remisiunea;
- Determinarea duratei vieții pacientului după apariția primelor semne
clinice, după stabilirea diagnosticului, după începerea tratamentului,
precum și de la prima recădere.
Informațiile obținute din foile de observație clinică a pacienților selectați și
rezultatele examenelor paraclinice au fost introduse într-o bază de date, folosind

19
programul de calcul tabelar Microsoft Excel, componentă a pachetului Microsoft
Office 2013.

2.3 Criteriile și scorurile utilizate

Pentru identificarea stadiului de evoluție a LGC au fost utilizate criteriile de
definire a fazelor stabilite de OMS (tab. 2.1).
Tabelul 2.1
Criteriile de definire a fazelor LGC [73]
Criteriile OMS
Faza cronică
- blaștii din sânge și măduva osoasă <10-12%;
- scăderea dimensiunilor splinei și revenirea la normal a constantelor sangvine sub
tratament;
Faza accelerată (unul sau mai multe criterii)
- blaștii din sângele periferic și/sau blaștii medulari 10-19%;
- bazofilie în sângele periferic >20%;
3
- trombopenie persistentă <100000/mm (fără relație cu terapia), sau trombocitoză
3
>1000000/mm (fără răspuns la tratament);
- creșterea progresivă a dimensiunilor splinei, fără răspuns la tratament;
- creșterea progresivă a valorii GA, fără răspuns la tratament;
- evidențierea citogenetică a evoluției clonale;
Faza de transformare blastică (unul sau mai multe criterii)
- blaștii în sânge sau în măduvă >20%;
- prezența de localizări extramedulare ale celulelor blastice;
- dispunerea în grămezi de dimensiuni mari a blaștilor (biopsie osteomedulară).
Pentru estimarea medianei de supraviețuire a pacienților, a fost utilizat scorul
Sokal, instrumentul prognostic cel mai larg utilizat [70]. Acest scor apreciază riscul
pacienților cu LGC și se stabilește în baza ecuației:
2
λ(+)/λ0(t)* = 0,0116 x (V–43,4) + 0,0345 x (S–7,51) + 0,188 [(Tr/700) –0,563] +
0,0887 x (B–2,10), unde
9
V, vârsta; S, dimensiunea splinei; Tr, numărul de trombocite (x10 ); B, procentul de
blaști din sânge [74]
Astfel, pacienții au fost stratificați în bolnavi cu risc crescut (scor >1.2),
intermediar (scor 0.8-1.2) și scăzut (scor <0.8) (tab. 2.2).

20
 Tabelul 2.2
Scorul prognostic Sokal [74]
Indicele Sokal Durata mediană de supraviețuire
< 0.8 105 luni
0.8-1.2 76 luni
>1.2 45 luni
Aprecierea eficienței tratamentului la pacienții cu LGC a fost făcută în baza
definiției răspunsului terapeutic. Criteriile răspunsului hematologic, citogenetic și
molecular sunt redate în tab. 2.3.
Tabelul 2.3
Definiția răspunsului terapeutic la pacienții cu LGC [73]
Răspunsul hematologic
Complet Parțial
1. normalizarea numărului de 1. persistența celulelor imature în sângele
3
leucocite (<10.000/mm ); periferic;
2. normalizarea numărului 2. trombocite scăzute cu 50% față de
3 valoarea pretratament, dar cu valori
plachetelor (<450.000/mm ); 3
>450.000/mm
3. fără celule imature în sângele
periferic: blaști, promielocite, 3. remisiune hematologică completă, cu
mielocite; persistența splenomegaliei dar <50%
față de dimensiunile preterapeutice.
4. dispariția tuturor semnelor și
simptomelor, dispariția
splenomegaliei palpabile.
Răspunsul citogenetic
Complet Parțial Major Minor Minim
nici o metafază 1-34% complet + 35-95% >95% metafaze
Ph1+ metafaze parțial metafaze Ph1+ Ph1+
Ph1+
Răspunsul molecular [12]
Minor (RMMin) Major (RMMaj) Complet (RMC)
Scăderea cu 3 log a BCR-ABL/BCR 0.045% BCR-ABL nedetectabil
nivelului BCR-ABL/BCR sau scădere BCR-
comparativ cu valoarea ABL/BCR cu >4.5 log
mediană pretratament

21
 2.4 Metodele de prelucrare statistică
Rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilor studiați au fost
supuse analizei statistice după metodele cercetării selective cu aprecierea mediilor
aritmetice, valorilor relative și a erorilor acestora, distribuției chi patrat:
1. Media aritmetică simplă:

, unde
M – valoarea medie aritmetică a indicilor studiați; v – valoarea fiecărui indice; ∑-
simbolul sumării; n – numărul total al indicilor.

2. Abaterea standard:

, unde

– abaterea standard; d – diferența dintre ”v” și ”M” (d=v-M); p – frecvența

cazurilor; n – numărul de cazuri.

3. Eroarea standard a valorilor relative:

, unde
– abaterea standard; n – numărul unităților de studiu cercetat.

4. Testul chi patrat ‫א‬2 :

, unde
‫א‬2 – chi patrat; O - frecvența observată; E – frecvența așteptată (teoretică), pretinsă de
ipoteza nulă.
Pentru aprecierea eficienței terapeutice pe termen lung și estimarea duratei
remisiunilor/supraviețuirii fără recăderi după tratament, a fost utilizat estimatorul
Kaplan-Meier, cu reprezentarea ulterioară a curbelor de supraviețuire:

unde:
S(ti) – probabilitatea supraviețuirii estimată pentru oricare din perioadele t; –
numărul de pacienți sub risc la începutul perioadei ti; – numărul de pacienți cu
recăderi în decursul perioadei ti.

22
Capitolul III. REZULTATE OBȚINUTE ȘI DISCUȚII

3.1 Sinteza datelor epidemiologice

Studiul a cuprins 50 pacienți cu vârsta cuprinsă între 22 și 84 ani (fig. 3.1),
vârsta medie fiind de 53,48 ani.

Fig. 3.1. Repartizarea pacienților din lotul de studiu conform vârstei

Cel mai mare număr de pacienți a fost cuprins în limitele de vârstă de 51-60 ani
(40%). Ponderea celorlalte categorii de vârstă este semnificativ mai mică și variază
între 2-10% pentru fiecare categorie în parte.
Pacienții au urmat tratament în cadrul IMSP Institutul de Oncologie în perioada
anilor 2002-2013. Durata bolii la momentul studiului a variat în limitele de 1-12 ani,
media fiind de 5,5 ani. La 12 (24%) pacienți durata bolii nu a depășit 2 ani, iar la 31
(62%) pacienți durata bolii a depășit termenul de 5 ani (fig. 3.2).

Fig. 3.2. Durata bolii la pacienții din lotul de studiu

23
 Numărul total de pacienți a inclus 28 (56%) bărbați și 22 (44%) femei, astfel
raportul femei : bărbați constituind 1 : 1,27 (fig. 3.3). După cum se vede, distribuția
pe sexe este aproximativ egală, iar prevalența sexului masculin este nesemnificativă
și corespunde datelor furnizate de alte studii de specialitate.

Fig. 3.3. Structura după sex a pacienților din lotul de studiu

Conform studiului efectuat, 19 (38%) pacienți locuiesc în mediu rural, iar 31

(62%) pacienți– în mediul urban. Astfel observăm că LGC e mai frecventă în lotul de
studiu la populația urbană de 1,63 ori (fig. 3.4).

Fig. 3.4. Distribuția lotului în funcție de locul de trai

Patologia a debutat mai frecvent la vârsta cuprinsă între 46-50 ani – 9 (18%)
pacienți, frecvența menținându-se relativ ridicată și în următoarele categorii de vârstă:
6 (12%) pacienți au făcut boala la vârsta de 51-55 ani și 7 (14%) pacienți– 56-60 ani.
O pondere relativ mare se păstrează în intervalul de 20-30 ani – 9 (18%) pacienți. În
celelalte categorii de vârstă se menține un platou relativ scăzut (fig. 3.5).
24
 Fig. 3.5. Repartizarea grupelor de vârstă în funcție de debutul bolii

3.2 Sinteza datelor clinice

Nu toți pacienții au prezentat simptome la momentul diagnosticului de LGC, 9
(18%) pacienți fiind depistați la un examen de rutină sau în urma investigațiilor pe
motiv de patologie asociată (fig. 3.6). Termenul de la apariția semnelor clinice până
la stabilirea diagnosticului a variat în limitele 1-10 luni, media fiind de 3,36 luni.

Fig. 3.6. Ponderea pacienților simptomatici/asimptomatici la momentul

diagnosticului
Cel mai frecvent simptom la momentul diagnosticul s-a constatat a fi astenia,
prezentă la 40 (80%) pacienți, după care urmează senzația de greutate în hipocondrul
stâng – 35 (70%) pacienți, scăderea ponderală – 16 (32%) pacienți, transpirațiile
excesive – 10 (20%) pacienți, vertijul – 8 (16%) pacienți, subfebrilitatea – 4 (8%)
pacienți (fig. 3.7).

25
 Fig. 3.7. Frecvența acuzelor la pacienții primar depistați cu LGC

Semne obiective au fost depistate la 42 (84%) pacienți. Din ei, 36 (72%)

pacienți au prezentat splenomegalie, dintre care 13 (26%) au asociat și
hepatomegalie; paliditatea tegumentelor a fost constatată la examenul obiectiv în 9
(18%) cazuri, iar hemoragiile cutanate – în doar 2 (4%) cazuri (fig. 3.8). Așadar, cel
mai frecvent semn obiectiv depistat la examenul primar rămâne a fi splenomegalia,
47% din pacienții splenomegalici din lotul cercetat prezentând o splenomegalie de cel
puțin 5 cm sub rebordul costal.

Fig. 3.8. Frecvența semnelor obiective la pacienții primar depistați cu LGC

Aproximativ 30 (60%) pacienți au prezentat patologii concomitente, iar 17

(34%) din ei aveau diverse grade de invaliditate. Pacienți hipertensivi au fost în
număr de 5 (10%), cu boală ischemică a cordului – 2 (4%), patologie renală – 3 (6%),
ulcer gastroduodenal – 3 (6%), hepatită virală – 5 (10%) (alți 4 au dezvoltat hepatită
26
toxică pe parcurs), bronșită cronică – 3 (6%), diabet zaharat – 2 (4%), pancreatită
cronică – 3 (6%) (fig. 3.9). Astfel, rezultatele ne arată o frecvență destul de ridicată a
maladiilor concomitente la pacienții cu LGC. Însă, având în vedere tendința de debut
a LGC spre vârsta de 40-50 ani, frecvența înaltă a patologiilor concomitente, mai ales
a celor cronice, este explicabilă, ceea ce ne oferă posibilitatea să excludem o oarecare
legătură cauzală a condițiilor cronice cu patologia de bază.

Fig. 3.9. Frecvența patologiilor concomitente la pacienții din lotul studiat

3.3 Sinteza datelor paraclinice

Rezultatele investigațiilor paraclinice au fost utilizate pentru stadializarea LGC
în baza criteriilor de definire a fazelor, stabilite de OMS (tab. 2.3). Ca punct de
pornire la stabilirea diagnosticului de LGC au servit rezultatele hemogramei. Pentru
confirmare au fost utilizate tehnicile FISH și PCR, cu scoaterea în evidență a
markerilor citogenetici și moleculari.
Astfel, din lotul total de 50 pacienți, 46 (92%) au fost diagnosticați cu LGC în
faza cronică; doar 3 (6%) pacienți au fost diagnosticați în faza de accelerare și în doar
2% din cazuri maladia a fost depistată în faza de acutizare (fig. 3.10). Așadar,
majoritatea pacienților primar depistați cu LGC se află în faza cronică de evoluție,
fapt sugerat de altfel și de tabloul clinic al pacienților la momentul diagnosticului.
Evoluția lentă și debutul insidios fac această patologie adesea neobservată de
pacienți, iar depistarea întâmplătoare la un examen de rutină sau pe motiv de
patologie asociată nu mai este ceva ieșit din comun, mai ales având în vedere
perfecționarea metodelor diagnostice și creșterea accesibilității acestora pentru
pacienți.

27
 Fig. 3.10. Ponderea fazelor evolutive la momentul diagnosticului

Valorile medii ale indicilor hematologici pentru pacienții din lotul de studiu la
momentul stabilirii diagnosticului de LGC sunt prezentate în tab. 3.1.
Tabelul 3.1
Valorile medii ale indicilor hematologici la pacienții primar depistați
Indici Media Valori extreme
Hemoglobina, g/l 103 40-158
Eritrocite, *1012 3 1,2-5
Trombocite, *109 402 88-1376
Leucocite, *109 149 25-510
Segmentate, % 31 10-60
Nesegmentate, % 17 2-33
Blaști, % 4 1-31
Metamielocite, % 12 1-26
Mielocite, % 18 1-36
Bazofile, % 1 1-6
Eozinofile, % 1 0-6
Limfocite, % 8 1-21
Monocite, % 3 1-16
VSH 23 3-63

28
 Luând în considerație rezultatele hemogramei, a fost stabilită frecvența
cazurilor de anemie printre pacienții primar depistați din lotul studiat. Astfel, 26
(52%) pacienți au fost diagnosticați cu anemie de diferit grad: 15 (30%) pacienți –
anemie ușoară (58% din totalul pacienților anemici); 8 (16%) pacienți – anemie
moderată (31%); 3 (6%) pacienți – anemie severă (11%) (fig. 3.11).
3
Trombocitoza importantă (500.000-600.000/mm ), asociată sau nu cu deficit
funcțional al trombocitelor, a fost depistată la 20 (40%) pacienți.

Fig. 3.11. Severitatea anemiei la pacienții primar depistați

Datele furnizate de rezultatele investigațiilor hematologice (numărul de

trombocite și procentul de blaști), precum și cele furnizate de examenul fizic
(splenomegalia) la momentul stabilirii diagnosticului au fost utilizate la calcularea
scorului prognostic Sokal, care estimează mediana de supraviețuire a pacienților cu
LGC. Astfel, în urma introducerii datelor necesare în formula ecuației respective, s-a
obținut indicele Sokal pentru fiecare pacient din lotul de studiu. În baza analizei
rezultatelor, pacienții lotului nostru au fost stratificați în 3 grupuri de risc, după cum
urmează:
1. Risc scăzut (IS< 0.8):
26 (52%) pacienți;
2. Risc intermediar (IS = 0.8-1.2):
14 (28%) pacienți;
3. Risc crescut (IS>1.2):
10 (20%) pacienți.

29
 Fig. 3.12. Repartizarea pacienților în funcție de grupul de risc și durata
mediană de supraviețuire

Studiile vaste multicentrice ne dau durate mediane de supraviețuire pentru

fiecare grup de pacienți în funcție de risc. Astfel, pentru grupul de risc scăzut,
mediana de supraviețuire la momentul diagnosticului este de 105 luni, pentru grupul
de risc intermediar – 76 luni, iar pentru grupul de risc crescut – 45 luni (fig. 3.12).

3.4 Aprecierea rezultatelor tratamentului

În funcție de tratamentul prescris pacienților, lotul de studiu a fost împărțit

convențional în 2 grupuri: grupul de pacienți care au urmat chimioterapie
convențională și grupul de pacienți care au urmat chimioterapia de ”țintă” cu
Imatinib. Din primul grup fac parte 15 (30%) pacienți, respectiv 35 (70%) pacienți
revin celui de-al doilea grup. Din al doilea grup, doar 2 (4%) pacienți au inițiat
tratamentul cu Imatinib chiar din start, restul 33 (66%) pacienți au început
tratamentul cu Imatinib după o perioadă de terapie convențională (fig. 3.13). Analiza
statistică a rezultatelor tratamentului s-a efectuat pentru fiecare grup izolat de
pacienți, astfel încât datele colectate să reflecte eficiența fiecărei modalități
terapeutice în parte. În calitate de criteriu major al eficienței tratamentului a servit
rapiditatea instalării și durata remisiunilor, atât în cazul terapiei convenționale, cât și
a terapiei cu ITK, astfel făcându-se posibilă compararea rezultatelor în ambele
grupuri de pacienți supuși tratamentului.

30
 Fig. 3.13. Ponderea modalităților terapeutice în grupurile de pacienți

Durata medie a patologiei până la începerea tratamentului cu Imatinib a

constituit 18,5 luni (1-102 luni). Durata generală bolii la momentul studiului a variat
în limitele de 1-12 ani, media fiind de 5,5 ani. La 12 (24%) pacienți durata bolii nu a
depășit 2 ani, iar la 31 (62%) pacienți durata bolii a depășit termenul de 5 ani.
Înainte de a iniția tratamentul cu Imatinib, pacienții au fost supuși examenului
cariotipului. Translocația (9,22) a fost scoasă în evidență la toți pacienții care au
efectuat testul FISH.
Tratamentul cu Imatinib a fost inițiat cu cel puțin 2 săptămâni după încetarea
terapiei cu Hidroxiuree sau Busulfan. Doza inițială de preparat a constituit 400 mg/zi.
Tratamentul a fost întrerupt în caz de toxicitate hematologică pronunțată
(granulocite sub 1500/ml3, trombocite sub 50x109/l). La restabilirea parametrilor
hematologici (granulocite peste 1500/ml3, trombocite mai mult de 75x109/l) în mai
puțin de 3 săptămâni, preparatul era reluat în doza precedentă. La instalarea repetată a
toxicității, doza preparatului nu era micșorată, în schimb se făceau pauze în tratament.
Lipsa răspunsului clinico-hematologic a servit ca motiv de creștere a dozei de
Imatinib până la 600 mg/zi în 3 cazuri (8,6% din lotul supus terapiei cu Imatinib), iar
la 1 pacient în continuare până la 800 mg/zi.
Tratamentul s-a efectuat sub control regulat al stării pacienților și a
parametrilor de laborator. Indicii clinico-hematologici și biochimici au fost evaluați
săptămânal în prima lună de tratament, ulterior – 1-2 ori pe lună. Investigațiile
citogenetice ale măduvei osoase s-au efectuat înainte de a iniția terapia cu Imatinib și
ulterior la fiecare 6 luni. Doar într-un singur caz s-a recurs la încetarea tratamentului

31
cu Imatinib, ca urmare a progresării LGC spre faza de accelerare, după care s-a inițiat
terapia cu ITK de generația a 2-a (Dasatinib).
Aprecierea eficienței tratamentului la pacienții cu LGC a fost făcută în baza
definiției răspunsului terapeutic. Criteriile răspunsului hematologic, citogenetic și
molecular sunt redate în tab. 3.3.
În procesul de tratament al pacienților cu Imatinib, starea generală a majorității
pacienților s-a ameliorat semnificativ. În faza cronică a LGC, în decursul primei luni
de tratament cu Imatinib s-a obținut remisiune hematologică completă la 31 (88,57%)
pacienți. Făcând o paralelă, doar 11 (73,3%) pacienți din grupul ce a urmat terapie
convențională au obținut un asemenea răspuns. În legătură cu lipsa remisiunii
hematologice complete după 3 luni de terapie cu Imatinib, doza preparatului a fost
crescută până la 600 mg/zi la 3 (8,6%) pacienți, fapt ce a permis obținerea ulterioară a
răspunsului hematologic complet la 2 din acești pacienți. În general, după 6 și 12 luni
de terapie cu Imatinib, remisiunea hematologică completă s-a păstrat la 32 (91,42%)
și respectiv 31 (88,57%) pacienți (tab. 3.2).
Tabelul 3.2
Răspunsul hematologic la pacienții după 6 și 12 luni de terapie cu Imatinib
Răspuns hematologic Nr de pacienți
după 6 luni după 12 luni
Complet 32 (91,42%) 31 (88,57%)
Parțial 2 (5,71%) 3 (8,57%)
Progresare 1 (2,85%) 1 (2,85%)

Prin comparație, în cazul pacienților tratați cu Hydrea și Busulfan, după 6 și 12

luni remisiunea hematologică completă s-a păstrat la 12 (80,14%) și respectiv 10
(73,33%) pacienți.
De menționat că, pe fonul pauzelor de scurtă durată în tratamentul cu Imatinib
sau din cauza administrării neregulate, la o parte din pacienți (11,43%) s-a constatat
recădere hematologică, care a putut fi compensată pe durata lipsei preparatului prin
administrarea de Hydrea. Ulterior parametrii hematologici au fost complet restabiliți
după reluarea de Imatinib în doze terapeutice obișnuite.
Probabilitatea supraviețuirii fără recădere hematologică și durata remisiunilor
la pacienții tratați cu Imatinib au fost determinate cu ajutorul estimatorului Kaplan-
Meier (tab. 4.3), cu reprezentarea ulterioară a curbei de supraviețuire (fig. 3.14).

32
 Tabelul 3.3
Estimarea probabilității supraviețuirii fără recădere hematologică la pacienții
tratați cu Imatinib
Perioada (luni) Risc Indisponibili Recădere Remisiune Probabilitate
0-6 35 0 3 32 0,914286
7-12 32 0 1 31 0,885714
13-18 30 1 2 28 0,826667
19-24 27 1 2 25 0,765432
25-30 24 1 2 22 0,701646
31-36 21 1 2 19 0,634823
37-42 17 2 2 15 0,560138
43-48 13 2 3 10 0,430875
49-54 9 1 2 7 0,335125
55-60 6 1 1 5 0,279271
61-66 4 1 1 3 0,209453
67-72 2 1 0 2 0,209453

În decurs de 12 luni de monitorizare, remisiunile hematologice s-au păstrat la

majoritatea pacienților, fapt ce denotă stabilitatea efectului obținut. În plus, la 4
(11,43%) pacienți se mai păstrează remisiunea de mai mult de 5 ani.

Fig. 3.14. Curba de supraviețuire fără recădere hematologică a pacienților

tratați cu Imatinib

33
 Terapia cu Imatinib s-a arătat eficientă și în inducerea remisiunii citogenetice.
Rezultatele răspunsului citogenetic, apreciate după 6 și 12 luni de terapie, sunt
prezentate în tab. 3.4. O supresie semnificativă a metafazelor Ph1+ (<35%) s-a
constatat la 15 (42,85%) pacienți peste 6 luni și la 16 (45,71%) pacienți după 12 luni.
Cu toate că o mare parte a pacienților au obținut răspuns citogenetic major,
totuși nu este posibilă eradicarea completă a bolii cu acest tratament. În favoarea
acestei afirmații pledează recăderile citogenetice și hematologice pe motiv de
neadministrări regulate sau pauze în tratament [20, 64]. La o parte din pacienți s-a
constatat recădere hematologică, care a putut fi compensată pe durata lipsei
preparatului prin administrarea de Hydrea. Ulterior parametrii hematologici au fost
complet restabiliți după reluarea de Imatinib în doze terapeutice obișnuite.
Tabelul 3.4
Răspunsul citogenetic la pacienții după 6 și 12 luni de terapie cu Imatinib
Răspuns citogenetic, Nr de pacienți
Ph+, % după 6 luni după 12 luni
Complet 6 (17,14%) 10 (28,57%)
Parțial 9 (25,72%) 6 (17,14%)
Major 15 (42,85%) 16 (45,71%)
Minor 6 (17,14%) 6 (17,14%)
Lipsa răspunsului 14 (40%) 13 (37,15%)
În caz de lipsă a remisiunii hematologice stabile sau a răspunsului citogenetic
(<90% metafaze Ph+) după 12 luni de terapie, doza Imatinibului a fost mărită până la
600 mg/zi la 2 (5,71%) și 7 (20%) pacienți corespunzător. La un pacient, din cauza
lipsei remisiunii hematologice stabile, doza de Imatinib a fost mărită de la 600 la 800
mg/zi. În ceea ce privește răspunsul molecular, Imatinibul a arătat rezultate mai
modeste în comparație cu rata răspunsului citogenetic. Remisiunea moleculară
majoră la 12 luni de la începerea terapiei cu Imatinib a fost atestată la 8 (22,85%)
pacienți.
Terapia cu Imatinib a fost tolerată satisfăcător de către pacienți. Din reacțiile
adverse hematologice, cel mai frecvent s-au constatat leucopenia și trombocitopenia.
Asocierea celor două a fost constatată la 5 (14,28%) pacienți. Anularea preparatului a
fost legată de dezvoltarea leucopeniei sub 1000/mm3. Trombocitopenia severă (sub
50x109/l) a fost determinată la 2 (5,71%) pacienți. Anemie de grad ușor și moderat a
fost constatată la 5 (14,28%) pacienți, anemie de grad sever – 2 (5,71%) pacienți (tab.
3.5). De menționat că după 12 luni de terapie frecvența citopeniilor a diminuat.

34
Complicații grave, legate de dezvoltarea leuco- și trombocitopeniilor, nu s-au
observat.
Tabelul 3.5
Efectele adverse hematologice pe fon de tratament cu Imatinib
Efect advers Nr pacienți % pacienți
Citopenii asociate 5 14,28
Trombocitopenie severă 2 5,71
Anemie ușoară+moderată 5 14,28
Anemie severă 2 5,71
Efectele adverse nehematologice sunt prezentate în tab. 3.6. Toate
complicațiile au fost tranzitorii, ușor controlabile și doar în unele cazuri au necesitat
anularea temporară a preparatului. Problema principală a reprezentat-o
hepatotoxicitatea, evidențiată la 4 pacienți (8,57%).
Tabelul 3.6
Efectele adverse nehematologice pe fon de tratament cu Imatinib
Efect advers Nr pacienți % pacienți
Edem facial 10 28,57
Edemul membrelor inferioare 3 8,57
Creștere ponderală 4 11,42
Greață 4 11,42
Dureri musculare 4 11,42
Artralgii 1 2,85
Erupții cutanate 3 8,57
Osalgii 2 5,71
Diaree 4 11,42
Sindroame neurologice 1 2,85
Febră 1 2,85
Creșterea nivelului:
1. Transaminazelor 2 5,71
2. Bilirubinei 1 2,85
1 2,85
3. Creatininei
35
 Concluzii. Analiza rezultatelor terapiei cu Imatinib peste 6 și 12 luni arată că
preparatul în cauză este unul sigur și foarte eficient în tratarea pacienților cu LGC în
faza cronică. A fost stabilită posibilitatea nu doar a remisiunii hematologice complete
la 91,42% pacienți, dar și a remisiunii citogenetice complete sau majore la 28,57%
și respectiv 45,71% din pacienți după 12 luni de terapie. Este important de menționat
că, în decurs de 12 luni de monitorizare, remisiunile citogenetice majore s-au păstrat
la majoritatea pacienților, fapt ce denotă stabilitatea efectului obținut. Eficacitatea
Imatinibului mai ales în stadiile precoce ale LGC ne demonstrează faptul că acest
preparat trebuie indicat în calitate de terapie de primă linie.
Studiile deja efectuate, cât și cele în curs de derulare, dovedesc superioritatea
terapeutică a inhibitorilor de tirozin-kinaza în tratamentul leucemiei mieloide cronice
aflată în faza cronică. Scopurile tratamentului LGC – atingerea răspunsurilor
hematologic, citogenetic, molecular, creșterea supraviețuirii și limitarea efectelor
adverse medicamentoase sunt atinse mai rapid și cu o eficacitate mai mare folosind
inhibitorii de tirozin-kinază ca prima linie terapeutică [26].
Apariția inhibitorilor de tirozin-kinază a adus o nouă speranță de viață pentru
pacienții diagnosticați cu LGC, transformând această patologie din malignitate
incurabilă, în condiție cronică manageriabilă și controlabilă. În timp ce rezultatele pe
termen lung a tratamentului cu Imatinib par a fi promițătoare, entuziasmul nostru
trebuie să fie temperat, cu o abordare obiectivă a problemei. LGC este o patologie
evolutivă, cu caracteristici cromozomiale și moleculare cantitativ variate și, prin
urmare, diferite subpopulații de pacienți diferă între ele în ceea ce privește răspunsul
la regimurile terapeutice.

36
CONCLUZII GENERALE

1. Rezultatele studiului efectuat arată o predominare nesemnificativă a sexului

masculin, raportul femei : bărbați fiind de 1 : 1,27; vârsta la care LGC apare
mai frecvent constituie 46-50 ani.
2. Din totalul de pacienți studiați, 92% au fost diagnosticați cu LGC în faza
cronică; s-au adresat pe motiv de înrăutățire a stării generale 82% din pacienți,
restul fiind depistați la un examen de rutină.
3. Semnele obiective au fost depistate la majoritatea absolută a pacienților (84%),
cel mai frecvent constatându-se splenomegalia (72%), asociată cu
hepatomegalie (26%).
4. Ca punct de pornire la stabilirea diagnosticului de LGC au servit rezultatele
hemogramei; pentru confirmare au fost utilizate tehnicile FISH și PCR, cu
scoaterea în evidență a markerilor citogenetici și moleculari.
5. Conform scorului prognostic Sokal, calculat după datele furnizate la momentul
diagnosticului, la majoritatea pacienților (52%) s-a constatat riscul scăzut.
6. Terapia cu Imatinib a dat rezultate net superioare celei convenționale,
determinând remisiune hematologică completă la 91% din pacienți și
remisiune citogenetică majoră la 42% pacienți peste 6 luni de tratament, cu
toleranță satisfăcătoare la preparat.
7. Terapia cu Imatinib condiționează o supraviețuire fără recăderi mai îndelungată
comparativ cu terapia convențională, având perspectiva de a crește speranța de
viață la pacienții cu LGC.
8. Apariția inhibitorilor de tirozin-kinaza a adus o nouă speranță de viață pentru
pacienții diagnosticați cu LGC, transformând această patologie din malignitate
incurabilă, în condiție cronică manageriabilă și controlabilă.

37
 BIBLIOGRAFIE

1.A. Gratwohl The EBMT risk score. Bone Marrow Transplantation. 2012; 47: 749-
756.
2.Apperley J. Managing the patient with chronic myeloid leukemia through and after
allogeneic stem cell transplantation. Hematology 2006, ASH Educational
Programme.
3.Apperley JF. Part I: mechanisms of resistance to imatinib in chronic myeloid
leukaemia. Lancet Oncol. 2007; 8(11): 1018-1029.
4.B. Johansson, T. Fioretos, and F. Mitelman Cytogenetic and molecular genetic
evolution of chronic myeloid leukemia. Cytogenetics, vol. 147, no. 2, pp. 115–120,
2003.
5.Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al Chronic myeloid leukemia : an update of
concepts and management recommendations of European Leukemia Net. J Clin
Oncol 2009; 27:6041-6051.
6.Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, et al. European Leukemia Net
recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood.
2013; 122(6): 872-884.
7.Breuss R. Cancer-Leucemie. Modalităţi de tratare a cancerului, a leucemiei şi a altor
boli aparent incurabile, Editura ANANDA KALI, 2006.
8.Calabretta B, Perrotti D. The biology of CML blast crisis. Blood. 2004; 103: 4010-
4022.
9.Catlin SN, Busque L, Gale RE, Guttorp P, Abkowitz JL. The replication rate of
human hematopoietic stem cells in vivo. Blood. 2011; 117: 4460-4466.
10.Catlin SN, Guttorp P, Abkowitz JL. The kinetics of clonal dominance in
myeloproliferative disorders. Blood. 2005; 106: 2688-2692.
11.Coveler A, Oehler VG. Chronic myeloid leukemia. In: Estey E, Appelbaum F, eds.
Leukemia and related disorders. New York, NY: Springer; 2012: 97-147.
12.Cross NC, White HE, Muller MC, Saglio G, Hochhaus A. Standardized
definitions of molecular response in chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2012;
26(10): 2172-2175.
13.D. Bixby and M. Talpaz Mechanisms of resistance to tyrosine kinase inhibitors in
chronic myeloid leukemia and recent therapeutic strategies to overcome resistance.
Hematology, pp. 461–476, 2009.
14.D. Perrotti, C. Jamieson, J. Goldman, and T. Skorski Chronic myeloid leukemia:
mechanisms of blastic transformation. Journal of Clinical Investigation, vol. 120,
no. 7, pp. 2254–2264, 2010.
15.Deininger M, Schleuning M, Greinix H, et al. The effect of prior exposure to
imatinib on transplant-related mortality. Haematologica. 2006; 91: 452-459.
16.Deininger M. Management of early stage disease. Hematology 2005, ASH
Educational Programme.

38
17.F. Stagno, P. Vigneri, V. D. Fabro et al. Influence of complex variant
chromosomal translocations in chronic myeloid leukemia patients treated with
tyrosine kinase inhibitors. Acta Oncologica, vol. 49, no. 4, pp. 506–508, 2010.
18.Fabarius A, Leitner A, Hochhaus A et al. Impact of additional cytogenetic
aberrations at diagnosis on prognosis of CML: long-term observation of 1151
patients from the randomized CML Study IV. Blood. 2011; 118(26): 6760-6768.
19.Francesca Palandri, Ilaria Iacobucci, et al Front-line treatment of Philadelphia
positive chronic myeloid leukemia with Imatinib and Interferon-α: 5-year outcome,
Haematologica, 2008; 93(5), 770-774.
20.Ganesan P, Sagar TG, Dubashi B, et al. Non-adherence to imatinib adversely
affects event free survival in chronic phase chronic myeloid leukemia. Am J
Hematol. 2011; 86(6): 471-474.
21.Garcia-Manero G, Faderl S, O´Brien S, et al. Chronic myelogenous leukemia: a
review and update of therapeutic strategies. Cancer 2003; 98: 437-457.
22.Giuseppe Saglio, M.D., Dong-Wook Kim, M.D., et al Nilotinib versus imatinib
for newly diagnosed chronic myeoid leukemia. N Engl J Med; June 2010, vol.362,
2251-2259.
23.Gratwohl A, Brand R, Apperley J, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation for chronic myeloid leukemia in Europe 2006: transplant activity,
long-term data and current results. An analysis by the Chronic Leukemia Working
Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT).
Haematologica. 2006; 91: 513-521.
24.Guilhot F, Roy L, Guilhot J, Millot F. Interferon therapy in chronic myelogenous
leukemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2004; 18: 585-603.
25.Hagop Kantrjian, M.D., Neil P. Shan, M. D., et al. Dasatinib versus imatinib în
newly diagnosed chronic myeoid leukemia. N Engl J Med; June 2010, vol.362,
2260-2269.
26.Hanfstein B, Muller MC, Hehlmann R, et al. Early molecular and cytogenetic
response is predictive for long-term progression-free and overall survival in chronic
myeloid leukemia (CML). Leukemia. 2012; 26(9): 2096-2102.
27.Hehlmann R, Lauseker M, Jung-Munkwitz S, et al. Tolerability-adapted imatinib
800 mg/d versus 400 mg/d versus 400 mg/d plus interferon-alpha in newly
diagnosed chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2011; 29: 1634-1642.
28.Hoffman R. Hematology: Basic principles and practice. New York: Elsevier,
2006:2069.
29.Horn M, Glauche I, Muller MC, et al. Model-based decision rules reduce the risk
of molecular relapse after cessation of tyrosine kinase inhibitor therapy in chronic
myeloid leukemia. Blood. 2013; 121(2): 378-384.
30.Huang X, Cortes J, Kantarjian H. Estimations of the increasing prevalence and
plateau prevalence of chronic myeloid leukemia in the era of tyrosine kinase
inhibitor therapy. Cancer. 2012; 118(12): 3123-3127.
31.Hughes T. ABL kinase inhibitor therapy for CML: baseline assessments and
response monitoring, Hematology 2005, ASH Educational Programme.

39
32.Hughes TP, Hochhaus A, Branford S, et al. Long-term pronostic significance of
early molecular response to imatinib in newly diagnosed chronic myeloid leukemia:
an analysis from the International Randomized Study of Interferon and STI571
(IRIS). Blood. 2010;116(19): 3758-3765.
33.J. M. Goldman and J. V. Melo Mechanisms of disease: chronic myeloid
leukemia—advances in biology and new Leukemia Research and Treatment
approaches to treatment. New England Journal of Medicine, vol. 349, no. 15, pp.
1451–1464, 2003.
34.J. Pinilla-Ibarz, J. Cortes, and M. J. Mauro Intolerance to tyrosine kinase
inhibitors in chronic myeloid leukemia. Cancer, vol. 117, no. 4, pp. 688–697, 2011.
35.J. V. Melo and C. Chuah Resistance to imatinib mesylate in chronic myeloid
leukemia. Cancer Letters, vol. 249, no. 2, pp. 121–132, 2007.
36.J. V. Melo and D. J. Barnes Chronic myeloid leukemia as a model of disease
evolution in human cancer. Nature Reviews Cancer, vol. 7, no. 6, pp. 441–453,
2007.
37.Jabbour E, Kantarjian H, O’Brien S, et al. The achievement of an early complete
cytogenetic response is a major determinant for outcome in patients with early
chronic phase chronic myeloid leukemia treated with tyrosine kinase inhibitors.
Blood. 2011;118(17): 4541-4546.
38.Jiang X, Saw KM, Eaves A, Eaves C. Instability of BCR-ABL gene in primary
and cultured chronic myeloid leukemia stem cells. J Natl Cancer Inst. 2007; 99:
680-693.
39.Koptyra M, Falinski R, Nowicki MO, et al. BCR/ABL kinase induces self-
mutagenesis via reactive oxygen species to encode imatinib resistance. Blood. 2006;
108: 319-327.
40.Larson RS, Wolff SN Chronic myeloid leukemia, Wintrobe's Clinical Hematology,
Thirteenth Edition, 2013.
41.Lenaerts T, Pacheco JM, Traulsen A, Dingli D. Tyrosine kinase inhibitor therapy
can cure chronic myeloid leukemia without hitting leukemic stem cells.
Haematologica. 2010; 95: 900-907.
42.M. Baccarani, G. Saglio, J. Goldman et al. Evolving concepts in the management
of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of
the European LeukemiaNet. Blood, vol. 108, no. 6, pp. 1809–1820, 2006.
43.M. Breccia, F. Efficace, and G. Alimena Imatinib treatment in chronic
myelogenous leukemia: what have we learned so far? Cancer Letters, vol. 300, no.
2, pp. 115–121, 2011.
44.M. Eiring, J. S. Khorashad, K. Morley, and M. W. Deininger Advances in the
treatment of chronic myeloid leukemia. BMC Medicine, vol. 9, article 99, 2011.
45.M. Gorusu, P. Benn, Z. Li, and M. Fang On the genesis and prognosis of variant
translocations in chronic myeloid leukemia. Cancer Genetics and Cytogenetics, vol.
173, no. 2, pp. 97–106, 2007.

40
46.M. M. T. El-Zimaity,H. Kantarjian, M. Talpaz et al. Results of imatinib mesylate
therapy in chronic myelogenous leukaemia with variant Philadelphia chromosome.
British Journal of Haematology, vol. 125, no. 2, pp. 187–195, 2004.
47.Mahon FX, Rea D, Guilhot J, et al. Discontinuation of imatinib in patients with
chronic myeloid leukaemia who have maintained complete molecular remission for
at least 2 years: the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial. Lancet
Oncol. 2010; 11(11): 1029-1035.
48.Marin D, Milojkovic D, Olavarria E, et al. European LeukemiaNet criteria for
failure or suboptimal response reliably identify patients with CML in early chronic
phase treated with imatinib whose eventual outcome is poor. Blood. 2008; 112(12):
4437-4444.
49.Marzocchi G, Castagnetti F, Luatti S, et al. Variant Philadelphia translocations:
molecular-cytogenetic characterization and pronostic influence on frontline imatinib
therapy, a GIMEMA Working Party on CML analysis. Blood. 2011; 117(25): 6793-
6800.
50.Mauro M. Defining and managing imatinib resistance. Hematology 2006, ASH
Educational Programme.
51.Medina J, Kantarjian H, Talpaz M, et al. Chromosomal abnormalities in
Philadelphia chromosome-negative metaphases appearing during imatinib mesylate
therapy in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous
leukemia in chronic phase. Cancer. 2003; 98: 1905-1911.
52.Melo J, Goldman J. Myeloproliferative disorders. New York: Springer 2007: 11-
219.
53.Michor F, Hughes TP, Iwasa Y, et al. Dynamics of chronic myeloid leukaemia.
Nature. 2005; 435: 1267-1270.
54.N. Takahashi and M. Miura Therapeutic drug monitoring of imatinib for chronic
myeloid leukemia patients in the chronic phase. Pharmacology, vol. 87, no. 5-6, pp.
241–248, 2011.
55.O’Brien S, Berman E, Bhalla K, et al. Chronic myelogenous leukemia. J Natl
Compr Canc Netw. 2007; 5: 474-496.
56.O’Brien SG, Guilhot F, Larson RA, et al. Imatinib compared with interferon and
low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia.
N Engl J Med. 2003; 348: 994-1004.
57.Oehler VG, Gooley T, Snyder DS, et al. The effects of imatinib mesylate
treatment before allogeneic transplantation for chronic myeloid leukemia. Blood.
2007; 109: 1782-1789.
58.Petrov L, Cucuianu A, Bojan A, Urian L, Hematologie Clinica. Casa Cartii de
Stiinta Cluj, 2009
59.Preudhomme C, Guilhot J, Nicolini FE, et al. Imatinib plus peg-interferon alfa-2a
in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2010; 363: 2511-2521.
60.Quint´as-Cardama and J. Cortes Molecular biology of BCR-ABL1-positive
chronic myeloid leukemia. Blood, vol. 113, no. 8, pp. 1619–1630, 2009.

41
61.R. Bhatia, M. Holtz, N. Niu et al. Persistence of malignant hematopoietic
progenitors in chronic myelogenous leukemia patients in complete cytogenetic
remission following imatinib mesylate treatment. Blood, vol. 101, no. 12, pp. 4701–
4707, 2003.
62.Radich JP, Dai H, Mao M, et al. Gene expression changes associated with
progression and response in chronic myeloid leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A.
2006; 103: 2794-2799.
63.Ross DM, Branford S, Seymour JF et al. Patients with chronic myeloid leukemia
who maintain a complete molecular response after stopping imatinib treatment have
evidence of persistent leukemia by DNA PCR. Leukemia. 2010; 24: 1719-1724.
64.Ross DM, Branford S, Seymour JF et al. Safety and efficacy of imatinib cessation
for CML patients with stable undetectable minimal residual disease: results from the
TWISTER Study. Blood. 2013; 122(4): 515-522.
65.S. Roychowdhury and M. Talpaz Managing resistance in chronic myeloid
leukemia. Blood Reviews, vol. 25, no. 6, pp. 279–290, 2011.
66.Saussele S, Lauseker M, Gratwohl A, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation (allo SCT) for chronic myeloid leukemia in the imatinib era:
evaluation of its impact within a subgroup of the randomized German CML Study
IV. Blood. 2010; 115: 1880-1885.
67.Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 34: 1330-1340.
68.Shet AS, Jahagirdar BN, Verfaillie CM. Chronic myelogenous leukemia:
mechanisms underlying disease progression. Leukemia. 2002; 16: 1402-1411.
69.Simonsson B. Chronic myelogenous leukemia: ESMO Clinical recommendations
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2007; 18(suppl.2): 51-52.
70.Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination in “good risk”
chronic granulocytic leukemia. Blood 1984; 63: 789-799.
71.Young N, Gerson S, High K. Clinical hematology. New York: Elsevier, 2006: 402-
417.
72.F. Mitelman, B. Johansson, and F. Mertens (Eds.) Mitelman database of
chromosome aberrations and gene fusions in cancer (2014),
http://www.cgap.nci.nih.gov/Chromosomes/Mitelman
73.NCCN Guidelines Version 2.2013. Chronic Myelogenous Leukemia
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cml.pdf
74. http://leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html
75. http://medicaacademica.ro/2010/09/02/leucemia-granulocitara-cronica
76. http://wikipedia.org/wiki/Chronic_myelogenous_leukemia

42
ANEXE

Fig. 1.2. Localizarea breakpoints în genele BCR și ABL și structura ARNm himeric
derivat din diferite ruperi [75]

Fig. 1.3. Variantele proteinei BCR/ABL: P190, P210, P230

43
Fig. 1.4. Aspect tipic al frotiului de sânge periferic în LGC [76]

Fig. 1.5. Aspectul tipic al aspiratului medular în LGC [76]

44
 Tabelul 1.1
Protocolul investigațiilor în LGC [5]
Faza cronică
1. Examen clinic, măsurarea splenomegaliei (in cm sub rebordul costal)
2. Hemograma
3. Examen frotiu periferic
4. Examen aspirat medular (cuplat cu examenul citogenetic)
5. Examen citogenetic
- cariotip din măduvă
- FISH
6. Genetica moleculara – rqPCR pentru gena de fuziune BCR-ABL
5. Biopsie osteomedulară – la cazuri selecționate
6. Biochimie (transaminaze, azot, creatinina, LDH, acid uric)
7. Determinarea HLA
8. Determinarea scorurilor de risc Sokal, Hasford,
Faza accelerată
1. citogenetica din M.O.
2. flow citometrie
3. citochimie (peroxidaza, TdT)
4. analiza mutațiilor punctiforme BCR-ABL
Faza blastică
1. citogenetica din M.O.
2. flow citometrie
3. citochimie (mieloperoxidaza) sânge periferic, măduvă osoasă
4. analiza mutațiilor punctiforme BCR-ABL
Investigații în cursul tratamentului:
1.Hemoleucograma cu formula leucocitara la 2 săptămâni până la obținerea
remisiunii hematologice complete (RHC), apoi la 3 luni
2. Examen citogenetic la 6 luni până la obținerea răspunsului citogenetic complet
(RCC) apoi o dată pe an sau în caz de progresie
3. Examen molecular (rqPCR) – la 3-6 luni
4. Secvențierea genei BCR-ABL pentru evidențierea mutațiilor punctiforme:
- în faza cronica: în caz de eșec terapeutic sau orice semn de pierdere a răspunsului
(hematologic, citogenetic, molecular) sau creșterea transcriptului BCR-ABL cu
peste 1 log);
- în faza accelerată și puseul blastic.

45
 Tabelul 1.2

Criteriile definitorii ale eșecului terapeutic și răspunsului suboptimal [48]

1. Eșec:
- La 3 luni fără răspuns hematologic (boala stabilă sau progresie)
- La 6 luni fără răspuns citogenetic (Ph1 >95%)
- La 12 luni: mai puțin decât RCP (Ph1 > 35%)
- La 18 luni: mai puțin decât RCC
- Oricând: pierderea RCC, mutație în domeniul kinazic al BCR-ABL
2. Răspuns suboptim
- La 3 luni mai puțin decât RHC
- La 6 luni mai puțin decât RCM (Ph1> 35%)
- La 12 luni: mai puțin decât RCC
- La 18 luni: mai puțin decât RMM sau anomalii citogenetice adiționale în
celulele Ph1+
- Oricând: pierderea RMM sau mutație în domeniul kinazic al BCR-ABL
3. Atenționare
- La diagnostic: categorie de risc (Sokal, Hasford) înalt
- La 12 luni: mai puțin decât RMM
- Oricând:
a) orice creștere a transcriptului BCR-ABL la rqPCR
b) anomalii citogenetice adiționale în celulele Ph1 negative

46
 Tabelul 1.3
Criteriile de definire a scorului Gratwohl (EBMT) [1]
Factor Indicatori Scor
Vârsta <20 ani 0
20-40 ani 1
>40 ani 2
Donor Compatibil HLA 0
Compatibil din fratrie 1
Alt tip 2
Faza bolii Cronică 0
Accelerată 1
Blastică 2
Durata bolii <1 an 0
>1 an 1
Compatibilitatea donorului Pacient bărbat cu donor femeie 0
Altă combinație 1

47
 Declarație

Prin prezenta declar că Lucrarea de diplomă cu titlul ” Manifestările clinice,

diagnosticul și tratamentul contemporan al leucemiei granulocitare cronice” este
scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de
învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate,
inclusiv cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de
evitare a plagiatului:
- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din
altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;
- reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține
referință precisă;
- rezumarea ideilor altor autori deține referință precisă la textul original.

Data 16.04.2014

Absolventul Procopciuc Vitalie

___________________
(semnătura în original)

48