Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
 Nume : Stan
 Prenume : Daniel
 Sex: masculin
 Vârsta: 59 ani
 Stare civilă : căsătorit
 Ocupaţia: pensionar
 Naţionalitatea : română
 Religia: ortodoxă
 Alergii : nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase
 Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
 Aspectul faciesului : facies palid
 Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(- 2dsf)
 Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
 Acuitate auditivă : în limite fiziologice
 Sensibilitate tactilă : integră
 Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal
superior (în epigastru)
 Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie
 Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
 Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
 ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
 Domiciliu : localitatea Racaciuni, judeţul Bacau.
 Condiţii de locuit : locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere
şi două anexe, iluminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.
  Condiţii psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
 Sursa de susţinere: familia constituită din soţie şi 2 copii
căsătoriţi care-l vizitează zilnic, încurajându-l şi susţi nându-l în
procesul de vindecare.
 Data internării : 21.03.2013 ora 13.00
 Data externării : 27.03.2013 ora 12.30

Antecedente heredo- colaterale : neagă bolile infecto- contagioase

şi der mato- venerice în familie
Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie în ur mă cu
2 ani.

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături ali mentare şi bilioase postprandiale tardive
~200ml
- pirozis
- astenie fizico- psihică progresivă
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal
cronic de 10-15 ani, datorită nerespectării tratamentului din
ambulator şi a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o săptămână
acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie
fizico- psihică progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii reci,
greaţă şi vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive,
insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de gastroenterologie pentru investigaţii şi tratament de
specialitate.

EX AMEN CLINIC GENERAL

 Stare generală : pacient afebril T=36,7°C
 Tegu mente şi mucoase : palide şi umede
 Ţesut şi sistem musculo- adipos : nor mal reprezentat
 Sistem gangliono-li mfatic : nepalpabil, nedureros
 Sistemul osteo-articular : integru
 Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări si metrice de ridicare şi
coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei
- respiraţia: de tip abdominal, rit mică, profundă, amplă, liberă pe
nas, frecvenţa R=21/min
 Aparat cardiovascular :
- cord în limite le vârstei
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară,
- aria matităţii cardiace în limite normale
- zgomote cardiace rit mice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
 Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mi şcările respiratorii, dureros
la palpare în epigastru şi hipocondrul drept
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină
nepalpabilă
- tranzit intestinal fiziologic
 - apetit di minuat
 Aparat uro- genital :
- morfofuncţional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
 Sistem nervos central : echilibrat psihic, orientat temporo-
spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare :
 Pacientul neglijează orarul meselor şi dieta impusă, de
aproximativ 3 luni. Se alimentează des pentru a i se cal ma durerea
din regiunea epigastrică.
 Alimente preferate: nu are
 Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide
ingerate ~ 1500ml/zi
Elim inări
 scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- for ma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de ali mentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
 urina :
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
  diaforeza :
- transpiraţii reci, abundente
- miros acru, înţepător
- cantitatea: 250 ml

 vărsături :
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
 expectoraţie : absentă

Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în satisfacerea

îngrijirilor igienice zilnice.
Activităţi de recreare : pacientul îşi petrece timpul liber în
compania nepoţilor, îi plac pli mbările în mijlocul naturii.
Stare m entală : orientat temporo- spaţial.
Date antropom etrice : G=67 Kg
Î=1,72m

Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în
hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi
di minuă la ingerarea de ali mente
- greaţă, vărsături ali mentare şi bilioase postprandial, tardiv ≈
200ml
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico- psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
1.Disconfort,du Pacientul Rol propriu: 21.03.2013
rere să prezinte - asigur condiţii de microcli mat cu salon curat, ora 13
abdom inalǎ: o diminua - aerisit şi temperatura opti mă de 18-20°C, fără curenţi Pacientul acuză
Cauza : re a dureri - de aer. dureri coli cative la
- alterarea inte - lor în de - - asigur pacientului repausul fizic şi psihic în nivelul epigastrului
grităţii curs de 2-3 perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial. Ora 14
mucoasei zile. - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului;
gastro-duode - ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze După adminis trarea
nale momentele de remi sie sau exacerbare. analgezicelor,
Manifestări : - evaluez caracteristicile durerii: debut şi durată, antispasticelor se
- dureri colica - localizare, iradiere, intensitate şi caracter, factorii observă o uşoa ră
tive în epigas - care o declanşează sau o agravează. ameliorare a
tru, - ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, durerilor.
neperiodice, ce făcând analogii. Ora 18
apar la 1-2 ore - sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o După dispariţia
postprandial şi respiraţie abdominală de 5-10 minute după
efectului medi caţiei
noaptea şi ca re admini strarea de analgezice. durerile s-au
diminuă la in -
Rol delegat: accentuat. Se
gestia ali men te-
lor - la indicaţia medicului pregătesc materialele admini s trează din
- pirozis necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în nou analgezice.
- “foame vederea examenelor de laborator: hemogramă,
dureroasă” hematocrit, VSH, leucocite, glicemi e, uree,
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,
Colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă,
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen Ora 22
sumar de urină.
- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene Durerile au
paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie diminuat după
pulmonară, radioscopie gastro-duodenală admini strarea
- în ziua internării, admini strez la indicaţia analgezicului.
medicului perfuzie litică cu: 22.03.2009
Ser glucozat 5% 1000ml Între orele 23-6
Scobutil 1f (1f=1ml) pacientul pre zintă
Papaverină 1f (1f=1ml) dureri suportabile.
Algocalmin 1f (1f=2ml) Ora 12
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 Durerile au
- din a doua zi admini strez următoarea medicaţia cu diminuat dar nu în
rol delegat: totalitate.
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19
Ora 18
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 Durerile epi gastrice
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19 reduse.
- observ efectul medicaţiei asupra organismului Ora 22
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
zilele următoare Pacientul nu mai
prezintă dureri.
23.03.2009
Pacientul nu mai
acuză dureri.
Obiectiv realizat.
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
2. Deficit de Pacientul Rol propriu : 21.03.2013
volum lichidian să fie me - - menajez fizic şi psihic pacientul în timpul ora 13
C a uz a :
najat fizic vărsăturii Pacientul pre zintă
- a l t e r a r e a mu c o a -
sei digestive şi psihic în - protejez lenjeria cu muşama şi aleză greţuri şi vărsături
Manifestări: timpul văr - - aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o şi i se
- greţuri săturii. parte aproape de marginea patului după ce înainte l- admini strează
- vărsături de Pacientul am izolat cu un paravan de restul salonului antiemetice.
origine periferică, să prezinte - îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi îi
cu conţinut
Ora 21
o stare de aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura
alimentar şi După adminis trarea
b i l i o s , ≈ 2 0 0 ml . bine fără cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar cu cealaltă
greţuri şi susţin fruntea bolnavului antieme ticului,
vărsături, - după încetarea vărsăturii ofer pacientului un pahar greaţa şi vărsăturile
în ter men cu apă pentru clătirea cavităţii bucale şi apoi au dispărut.
de 8 ore. îndepărtez tăviţa renală 22.03.2013
- apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea Pacientul nu mai
vărsăturii şi informez medicul despre aceasta prezintă vărsături
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire ci doar o uşoară
profund greaţă.
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative: puls, 23.03.2013.
Pacientul prezintă o
tensiune arterială, respiraţie, temperatură, diureză,
stare de bine fără
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de greaţă şi fără vărsă-
observaţie. turi.
Rol delegat :
- în ziua internării, la indicaţia medicului Obiectiv realizat.
admini strez medicaţie si mptomatică:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- din a doua zi de la internare, administrez la
indicaţia medicului:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
3D e f i c i de Pacientul Rol propriu : 21.03.2013.
a l im e n t a t i e : să recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese P a c i e n t a l i me n t a t p a -
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un renteral cu soluţie
electrolitică, ser glu-
C a uz e : treptat. şervet curat
c o z a t , v i t a mi n e .
- greţuri Pacientul - ajut pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea 22.03.2013.
- vărsături să aibă o cefalică a patului ridicată Pacient ali men tat
alimentare şi bi- alimentaţie - pe ti mpul vărsăturilor suprim alimentaţia pe cale
lioase p os t p r a n - per os cu alimen -
corespunză orală şi alimentez parenteral cu glucoză izotonică, taţie hi drică,
diale tardive
toare canti - vitamine, soluţie de electroliţi respectând regimul
- inapetenţă
Manifestări: tativ şi - după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul impus de boală.
- astenie fizico- calitativ. treptat cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu 23.03.2013.
ps i h i c ă p r o g r e s i v ă Evaluare linguriţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore Pacientul res pec tă
- paloarea zilnică. interval iar în cursul nopţii la 4 ore ori de câte ori
t e g u me n t e l o r regi mul ali men tar
este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care îl şi pri meşte un
bea îi ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăti regi m hidric.
gura 24.03.2013.
- regimul aliment ar este un regim etapizat, bolnavul Pacientul este
pri meşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, alimentat per oral,
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
preparate cu lapte şi unt, griş, fulgi de orez, ouă nutriţio nal.
fierte moi 25.03.2013.
- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale Pacientul pri meş te
şi două gustări, administrate la orele: o ali men taţie hidro-
 Mic dejun – ora 8 lacto-zaharoasă.
 Prânz – ora 13 26.03.2013.
 Cina – ora 19 Pacientul revi ne la
 Gustarea I – ora 10.30 alimen taţia
 Gustarea a II-a – ora 15 obişnuită i mpusă de
regimul de cruţare
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de
a stomacului şi
alimente
duodenului.
- fac bilanţul zilnic între ali mentele ingerate şi
eliminări
- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în
raport cu orarul meselor:
 Antiemetice – înainte de mese
 Fer menţi digestivi – în ti mpul mesei
 Restul medicaţiei – post ali mentar
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
4 . D i a f or e z a Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma inter ven-
C a uz a : să prezinte cunoaşterea şi respectarea nor melor de igienă ţiilor curen te,
- dureri colica tive
tegument e - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
în regiunea
epigastrică şi mucoase la starea sa fizică tegument e şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- t r a n s p i r a ţ i i r e c i , Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-
localizate la
38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
p a l me l o r. - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
- învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să- şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
5 . Tul b u r ar i a l e Pacientul Rol propriu : 22.03.2013.
r i tm u lu i de să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respectând Pacientul a avut un
somn:
un somn dorinţele şi deprinderile pacientului somn agitat cu
C a uz e :
- nelinişte calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente în
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un cursul nopţii.
- dureri în limite program de odihnă corespunzător organismul ui 23.03.2013.
epigastrice fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea Pacientul a
Manifestări: 7-8 ore pe perturba somnul pacientului prezentat un somn
- ore insuficien te
noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, medica mentos.
d e s o mn c a l i t a t i v
şi cantitativ Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de
24 ore. culcare 24.03.2013
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul Pacientul a
de satisfacere a celorlalte nevoi. beneficiat de 7-8
Rol delegat: ore de somn
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- la indicaţia medicului admini strez: calitativ, fără
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) treziri nocturne,
- observ efectul medicaţiei odihnitor.
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât
timp este nevoie
6. An x i e t a t e Pacientul Rol propriu : 21.03.2013.
m o de r a t ă să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
C a uz a :
echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitat.
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 22.03.2013 .
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s- a
- agitaţie admini strarea tratamentului diminuat dar este
- teamă
- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea încă prezentă.
- cefalee frontală
cauzată de spitalizare 23.03.2013.
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din punct
pacientul să capete încre dere în vindecare de vedere psihic şi
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând anxietatea a
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient dispărut.

Rol delegat:
- la indicaţia medicului admini strez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
ur mătoarele zile
7. Dificultatea de Pacientul - determin pacientul să-şi exprime propriile 21.03.2013.
a p ar t i c i p a la să benefi - convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
cieze de - planific împreună cu pacientul activităţi religioase
religioase
C a uz a : modalităţi - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi
- spitalizarea de sentimentul pacientului faţă de boală
Manifestări: practica re a - caut modalităţi de practicare a religiei – citirea
- i mp o s i b i l i t a t e a religiei pe unor documente religioase
de a participa la perioada - menţin intervenţiile cu rol propriu şi în zilele
activităţile
spitalizării ur mătoare
grupului religios
de care aparţine
8. Deficit de cu- Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 21.03.2013
n oş t i n ţ e î n l e g ă -
să acumu - privire la afecţiune, mod de mani festare, de Pacientul a
t u r ă c u m en ţ i n e -
leze cunoş - prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
rea sănătăţii
C a uz a : tinţe tratament, regi m de viaţă informaţii cu
- inaccesibili ta- sufici ente - infor mez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala sa,
tea la informaţii despre resursele de infor maţie: broşuri, cărţi, reviste este dornic să afle
boală pe - sti mulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi cât mai multe
Manifestări: toată motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe lucruri noi privind
- cunoştinţe
durata - conştientizez pacientul asupra propriei modul cum să-şi
insuficiente
despre r e g i mu l spitalizării. responsabilităţi privind sănătatea sa păstreze sănătatea
a l i m e n t a r, - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul şi să prevină
evoluţia bolii, transmi s şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe. complicaţiile.
tratament. Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permi se şi
interzise:
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
 Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză de
vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase,
piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab,
zarzavaturi fierte
 Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş, ciu perci,
brânzeturi fermentate, lapte bătut, legu me tari,
condiment e, pâine neagră, ciocola tă,
 Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile
carbo-gazoase, tutunul, cafeaua
 Nu are voie să consume ali mente reci sau fierbinţi,
trebuie să respecte orarul meselor
 Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regi m de viaţă echilibrat, să ur meze trata men tul în
ambulator, să se prezinte la control
 TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI

DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
21.03.2009 Hemol eucograma
:
Hematii 5mil/ mm 3 4,5-5,5 mil/mm 3
Hemoglobina 15,2g% 14-16g%
Hematocrit S e r e c o l t e a z ă 2 ml s â n g e p r i n p u n c ţ i e 45% 45%
Trombocite v e n o a s ă p e h e p a r i n ă s a u E D TA d i m i n e a ţ a 271000/mm 3 150000-
p e n e mâ n c a t e 400000/mm 3
Leucocite 6500/mm 3 4000-8000/ mm 3
Eozinofile 2% 2-3%
Bazofile 0% 0-1%
Li mfocite 38% 20-40%
Monocite 7% 4-8%
Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat
5-10 mm/h
VSH de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, 5mm/ h
10-20 mm/2h
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
puncţie venoasă fără substanţe
Uree sanguină 36mg% 20-40 mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Glicemi e Se recoltează 5-8ml sânge prin 89mg% 80-120 mg%
puncţie venoasă fără substanţe
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
 ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin
Fosfatază puncţie venoasă fără substanţe
5 u Bodanski 2-6 u Bodanski
alcalină anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
TGP puncţie venoasă fără substanţe 10 ui 4-13 ui
TGO anticoagulante, dimineaţa pe 17 ui 5-17 ui
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
puncţie venoasă fără substanţe
Creatinină 0 , 6 4 mg % 0,6-1,3mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin B T = 0 , 5 7 mg % BT=0,4-1mg%
puncţie venoasă fără substanţe B D = 0 , 1 7 mg % BD=0-0,2mg%
B I= 0 , 4 0 mg %
anticoagulante, dimineaţa pe BI=0,2-0,8mg%
nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin
Proteine totale puncţie venoasă fără substanţe 7,99g% 7-8g%
54,4%
Albumine anticoagulante, dimineaţa pe 50-60g%
45,6%
Globuline nemâncate 1,19 40g%
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin
Globuline α 1 puncţie venoasă fără substanţe 2,8% 2-4,5%
8,59%
Globuline α 2 anticoagulante, dimineaţa pe 6-12%
13,42%
Globuline β nemâncate 20,78% 8,5-13,3%
Globuline γ 13-20%
 ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale A l b u mi n ă , g l u - Albumină, glu -
urină externe apoi se recoltează 100-150 ml c o z ă , p i g me n ţ i coză, pigmenţi
biliari, corpi
urină din jetul mijlociu într-o sticlă biliari, corpi
cetonici, uro-
perfect curată. Aceasta se etichetează bilinogen – cetonici, urobi li-
şi se tri mite la laborator abs. S e d i me n t nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he- epitelii foarte
ma t i i atipice, rare, leucocite
rare epitelii
rare, hema tii şi
cilindri granu loşi
absenţi
 EXAMENE PARACLINICE

EX AMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
21.03. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a În li mite
Electrocardiogr
2013 ama
înlătura factorii emoţionali fiziologice.
- transport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-
15 minute înainte de înregistrare
- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţie rugându-l să-şi
relaxeze musculatura
- montez electrozii standard cât mai aproape de rădăcina
membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în
soluţie de electrolit (1 lingură sare la 1 pahar apă), astfel:
roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior
stâng, negru – picior drept
- montez electrozii precordiali: V 1 – spaţiul IV intercos tal pe
marginea dreaptă a sternului; V 2 – spaţiul IV inter costal pe
marginea stângă a sternului; V 3 – între V 2 şi V 4 ; V 4 – spaţiul
V intercostal stâng pe linia medioclavi cula ră; V 5 – la
intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 şi linia axilară
anterioară stângă; V 6 – la intersecţia dintre orizontala dusă
din V 4 şi linia axilară mijlocie stângă.
- înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale
- după ter minarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe
pacient
- ajut pacientul să se îmbrace şi-l conduc în salon
- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele
pacientului, vârsta, data şi ora înregistrării, semnătura celui
 EX AMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
care a efectuat- o.

- pregătesc psihic pacientul: îi explic condiţiile în care se va

face examenul (cameră în semiobscuritate)
21.03. M.R.F. - conduc pacientul la serviciul de radiologie Nu sunt
2013 - explic pacientului cum trebuie să se comporte în ti mpul leziuni
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să pleuro-
ur meze o perioadă de apnee, timp în care se face radiografia, pulmonare.
după care să ur meze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientului :
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri şi
coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă
filmul
- când poziţia verticală este contraindicată aşez pacientul în
poziţie şezând sau în decubit
- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi îl conduc la pat.

- anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru

stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi
regi mul ali mentar necesar pentru reuşita acesteia
- cu două-trei zile înaintea examinării administrez pacientului
un regi m fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri
22.03. Echografie multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi Ficat,
 EX AMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
2013 abdominal ă ape gazoase şi administrez cărbune animal şi trifer ment câte 2 colecist,
tablete de 3 ori/zi pancreas,
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientului un regi m splină,
hidric compus din supe, li monade, ceai, apă negazoasă rinichi,
- în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai şi aspect
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin nor mal
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic echografic.
pacientului să consume ali mente sau lichide
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, îl ajut să se
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică
- după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l
conduc la salon unde-l instalez comod în pat.

- anunţ pacientul cu două zile înainte, explicându-i

necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul bolii,
tehnica investigaţiei şi regi mul alimentar pe care trebuie să- l
respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile înaintea examinării un
regi m aliment ar neflatulent şi uşor digerabil, for mat din supe,
ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate
- seara, în ajunul examinării, efectuez pacientului o clismă
evacuatoare
- anunţ pacientul că în ziua examinării nu trebuie să fumeze
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să
22.03. Radioscopie mănânce Esofag
2013 gastro- - în ziua examinării, conduc pacientul la serviciul de nor mal.
 EX AMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
duodenală radiologie Stomac cu
- dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi-l conduc pliuri
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit nor male,
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o hiperton,
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o hiperkinetic,
lingură de lemn) lichid de
- după ter minarea examinării ajut pacientul să se î mbrace şi-l hipersecreţie
conduc la pat în cantitate
- admini strez un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după mare. Bulb
efectuarea examinării şi infor mez pacientul că va avea duodenal cu
scaunul colorat în alb nişă pe
peretele
posterior,
înconjurată
de o zonă de
edem
 TABEL CU MEDICAMENTE

Denumirea Mod de Calea de Doza

Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
21.03. Ser fiziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl/zi Substituent Hipernatre mie
2013 hidro- Hiperclore mie
electrolitic
21.03. Soluţie glucoză Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl/zi Hidratare şi Perfuzarea
2013 5% reminerali - rapidă–diureză
zare osmotică
21.03. F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea
22-27.03. Scobutil Cp=10mg p.o 1cp 3cp secreţiilor
2013 7:15:20 bronşice
21.03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă,
22-27.03.2014 Cp=100mg p.o. 1cp 3cp cefalee
7:15:20
21.03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţii
22-27.03.2013 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp alergice
7:15:20
21.03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vertij,
22-27.03.2013 Cp=10mg p.o. 1cp 3cp hipotensiu ne,
7:15:20 cefalee,
meteorism
21.03. Zantac F=2ml i.m. 1f 3f Antiulceros Reacţii
7:15:20 alergice
 Denumirea Mod de Calea de Doza
Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
22-27.032013 Ranitidină Cp=150mg p.o. 1cp 3cp cefalee, vertij,
7:15:20 somnolenţă,
tulburări
gastro
-intestinale
21.03. Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f 1f Sedativ Excitaţie
2009 seara nervoasă
22-27.03.2013 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 3cp Factor Rareori diaree
7:15:20 vitaminic
22-27.03.2013 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Aport de Tulburări
7:15:20 fier digestive
22.03. Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchili - Somnolenţă
2013 zant
EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia

gastroenterologie acuzând dureri colicative în regiunea
epigastrică, greaţă, vărsături ali mentare postprandiale tardive,
pirozis, astenie fizico- psihică progresivă, transpiraţii
abundente şi reci, cefalee, ameţeli, insomnii, anxietate
moderată.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea
în data de 27.03.2013.
Intervenţiile asistentei medicale :
 pregăteşte documentele necesare medicului pentru a
realiza externarea pacientului
 pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei
externării
Starea pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
 pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile
fundamentale
R e c om an d ă r i :
 p a c i e n t u l s ă c u n o a s c ă ş i s ă r e s p e c t e n o r me l e d e i g i e n ă
 să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
 s ă r e s p e c t e r e g i mu l a l i me n t a r e v i t â n d a l i m e n t e l e b o g a t e î n
l i p i d e , c o n d i me n t e l e
 să evite stresul, factorii de risc
 s ă u r me z e î n t o c m a i t r a t a m e n t u l d e î n t r e ţ i n e r e p r e s c r i s
 s ă s e p r e z i n t e l a me d i c i me d i a t c e a p a r c o mp l i c a ţ i i
 Educaţia pentru sănătate:
Educ pacientul :
 s ă u r me z e t r a t a m e n t u l i g i e n o - d i e t e t i c
 repaus fizic şi psihic
 s ă n u c o n s u me a l c o o l , t u t u n , c a f e a , c o n d i m e n t e f ă r ă p r e s c r i p ţ i a
me d i c a l ă
 s ă u r me z e u n r e g i m b o g a t p e a l i m e n t e u ş o r d i g e s t i b i l e , b o g a t e
în vitamina
să se prezinte la control