INFECTIA CHIRURGICALA.

ASEPSIA SI ANTISEPSIA

GENERALITĂŢI

Infecţia = totalitatea modificarilor structurale si functionale, locale şi generale

(sistemice), produse de reacţia organismului la pătrunderea şi înmulţirea germenilor patogeni.

Infecţia chirurgicală = acele infecţii ale caror evolutie si rezolvare pot fi influenţate de
tratamentul chirurgical instituit la locul unde acesta se manifestă. Caracteristica principala este
prezenta puroiului care contine detritus celular, germeni morti au vii, toxine. Puroiul se poate
evidentia clinic sau imagistic (ecografic, CT, RMN, radiologic), este de obicei polimicrobian, are
potential invaziv si extensiv, poate influenta starea generala in functie de localizarea sa, necesita
interventie chirurgicala deschisa (incizie, evacuare, debridare, lavaj, drenaj), sau pe cale
laparoscopica (evacuare, lavaj, drenaj) sau minim invaziv (drenaj percutan). Infecţiile
chirurgicale se deosebesc de infecţiile din bolile interne şi din bolile contagioase prin faptul ca
ele impun un tratament chirurgical.
Infectia postoperatorie sau de situs chirurgical= infectia care se produce ca urmare a
unei interventii chirurgicale si care complica evolutia postoperatorie, necesitand tratament
medicamentos specific, chirurgical sau combinatii intre cele doua metode.

ETIOPATOGENIE

Cauzele determinanate: germenii infecţioşi ce provin fie din mediul exterior (infecţia
exogenă), fie din flora proprie a bolnavului (infecţii endogene)

Factorii favorizanţi sunt generali şi locali.

- factorii generali: stări patologice congenitale (agranulocitoză, modificări leucocitare) sau

dobândite (boli imunodepresive, afectiuni care scad rezistenta la infectii: diabet, cancer,
alcoholism, anemii, leucemii, tbc), vârstele extreme.

-factorii locali: traumatisme cu solutii de contiguitate, tegumente contaminate ce vin în contact

cu diferite plăgi, afectari circulatorii periferice (arterite, diabet, insuficiente venoase cronice,
ulcer varicos), corpi străini in plagă, iar pentru infectiile postopertorii –chirurgie majora,
rezectiile multiorgan, chirurgia oncologica, chirurgia tubului digestiv (mai ales colorectala).
 Calea de pătrundere:

- directă când plaga ia contact cu germenii proveniţi din aer, sol, cavităţi septice (colon, rect,
vagin, abcese), tegumente, instrumente nesterile. Porţile de intrare cele mai frecvente pentru
germeni sunt tegumentele, căile respiratorii şi aparatul digestiv.

- indirectă, pe cale hematogenă, limfatică, sau prin translocaţie parietală.

Contaminarea reprezintă prezenţa germenilor vii în organism şi precede apariţia

semnelor (manifestărilor) de infecţie.
Incubaţia reprezintă timpul scurs de la momentul inoculării şi până la apariţia primelor
semene de boala.
Microbii au caractere variate de virulenţă, de toxicitate şi condiţii de viaţa aeroba sau anaeroba.
Manifestările locale, la locul de pătrundere a microbilor poartă numele de inflamaţie.
Răspunsul organismului este local, regional şi sistemic.

a) Răspunsul local: Este reprezentat de modificari ce se produc în jurul focarului infecţios în

scopul distrugerii germenilor şi a împiedicării progresiunii:

-instalarea vasodilataţiei produsă prin închiderea sfincterului venular al capilarului,

-cresterea permeabiltatii capilare cu apariţia edemului şi cu diapedeză leucocitară;

-fagocitele (granulocite, monocite) care distrug germenii împreună cu complementul care

activează macrofagele;

- factorul de necroză tumorală (TNF) fagociteaza germenii;

- anticorpii specifici şi nespecifici care distrug celulele purtătoare de antigen. Rezultatul final al
acestei reacţii este apariţia puroiului şi necrozei (sfaceluri).

b) Răspunsul regional: reprezintă intrarea în funcţie a nodulilor limfatici ca urmare a pătrunderii

antigenelor şi substanţelor active în circulaţia limfatică cu instalarea adenopatiei.

Nodulii limfatici regionali îndeplinesc 3 roluri:

- filtru pentru germeni, cu reţinerea acestora, ca urmare a suprafeţei mari a sinusului ganglionar;
- distrugerea germenilor reţinuţi ca urmare a activităţii limfocitelor şi macrofagelor din
ganglioni;

- formarea de anticorpi.

c) Răspunsul sistemic (general) constă în cuplarea mecanismelor de apărare pe linia antigen-

anticorp.

PROFILAXIA INFECTIILOR CHIRURGICALE

Curatarea instrumentelor si a materialelor reprezinte metoda fizica prin care se

indeparteaza mecanic resturile de tesuturi, secretii, dupa terminarea interventiei chirurgicale.

Dezinfecţia reprezintă medoda prin care distugem microbii, formele lor vegetative şi
sporii acestora care pot sa produca infecţii chirurgicale sau boli transmisibile.

Asepsia (fara microbi) este o metoda de profilaxie, de prevenire si inseamna

totalitatea metodelor si mijloacelor folosite cu scopul de a impiedica ajungerea microbilor in
plagi.
Metode de asepsie:
1.Sterilizarea:
- cea mai buna metoda care realizează distrugerea microbilor, a formelor sporuale microbiene, a
ciupercilor şi virusurilor.
Metodele de sterilizare sunt, după sursa folosită:
a) Metode fizice:
-mecanice: curatarea mecanica si spalarea;
-caldura uscata (flambare, etuva cu aer cald-pupinel) si umeda (fierbere si vapori sub presiune-
autoclavare,120-140 grade C, cea mai folosita);
-radiatii (ultraviolete si ionizante- raze gamma);
b) Metode chimice:
-formol- nu se mai accepta;
-oxid de etilen (40 grade C)–permite sterilizarea materialelor si a instrumentelor la temparatura
scazuta, fara a le deteriora;
-glutaraldehida (prin imersia instrumentarului de sterilizat, sterilizare rapida in cca 30-45
minute);
2.Spalarea pe mâini corecta de către chirurgi si de catre personalul din blocul
operator inainte de interventia chirurgicala.
3.Respectarea regulilor de imbracare a echipamentului de protecție chirugical al
personalului din blocul operator (bonete, masti, halate şi manusi sterile).
4.Asepsia campului operator prin badijonarea tegumentelor din zona care va fi
supusă operaţiei cu substanţe antiseptice conforme, îndepartand germenii saprofiti existenti pe
tegumentul bolnavului şi care ar putea fi introdusi în plaga operatorie.
5.Filtrul salii de operatie are un rol deosebit de important în prevenirea patrunderii
germenilor în blocul operator. Accesul in blocul operator va fi permis doar cu ehipament de bloc
operator ce se gaseste in filtru (costum de bloc operator, boneta, masca, botine).
6.Sistemul de ventilatie al blocului operator trebuie sa asigure fluxul laminar al
aerului din interior in afara si niciodata din afara inauntru.
7.Sterilizarea periodica a blocului operator conform unui grafic aprobat si realizarea
autocontrolului microbiologic (suprafete si aeromicroflora) al blocului operator. De asemenea,
ori de cate ori este necesar (dupa fiecare interventie septica), se practica dezinfectia si sterilizarea
salii de operatie respectiva.
Antisepsia presupune acele metode prin care se indeparteaza microbiilor pătrunşi în
plăgi sau pe obiecte fiind o metoda curativa.
Pentru realizarea antisepsiei se folosesc substanţele numite antiseptice sau
dezinfectante.
Antisepticele sunt substanţe care distrug microorganismele, dar nu sunt toxice pentru
învelişurile organismului viu, ele sunt utilizate în aplicaţii pentru tegumente şi mucoase, bolnave
sau sănătoase şi pentru spălarea plăgilor infectate.
Dezinfectantele sunt substanţe bactericide mai puternice, dar sunt iritante pentru
organismul viu, din această cauză ele se utilizează pentru distrugerea germenilor de pe obiecte,
suprafeţe, produse septice sau din mediul extern.
Substanţele antiseptice trebuie sa indeplineasaca urmatoarele condiţii:
-sa distruga germenii şi sporii lor (bactericide);
-sa impiedice multiplicarea lor;
-sa menajeze si sa nu deterioreze ţesuturile bolnavului sau sa nu modifice capacitatea acestora de
aparare;
- să fie lipsite de miros neplăcut persistent;
- să nu deterioreze obiectele de dezinfectat;
- să fie uşor solubile în apă şi odată dizolvate, să dea amestecuri stabile;
- să aibă proprietăţi antiseptice în orice mediu;
- să fie ieftine şi uşor transportabile;
Mecanismele de acţiune ale acestora sunt:
a)denaturarea proteinelor celulare: produc alternarea protoplasmei prin precipitarea si
deteriorarea proteinelor, suprimând activitatea metabolică: acizii, bazele, alcoolii şi cloroformul;
b)blocarea enzimelor celulare: aldehidele (formică şi glutaraldehida), metale (Hg, Ag, Cu) şi
sărurile metalelor grele, substanţe oxidante (apa oxigenată, permanganatul de potasiu, halogeni
(CI, Br, I), coloranţii (acizi şi bazici) şi substanţele reducătoare (formol, oxid de etilen);
c)acţiune tensioactivă: solubilizează lipidele din membrana celulară, provocând dezorganizarea
funcţiei de membrană, în special a permeabilităţii selective, compuşii celulari ies din celulă şi
bacteria moare. Aşa acţionează fenolul şi derivaţii fenolici, precum şi detergenţii.
Principalele grupe de substanţe antiseptice
1.Substanţe pe bază de iod- sunt bactericide inclusive pe formele sporulate si fungicid: tinctura
de iod, Solutia Lugol, benzina iodata, eter iodat, iodoforii (betadina);
2.Alcoolii – bactericid, nu sporicid: alcoolul etilic si izopropilic;
3.Substanţe pe bază de clor - bactericide: hipocloritul de sodiu, cloraminele;
4.Substanţe care degajă oxigen – bactericide: apa oxigenata, ozonul;
5.Acidul boric – bactericid (pioceanic), deterseaza tesuturile;
6. Permanganatul de K – bactericid:
5.Derivaţi de mercur- bacteriostatic: saruri de mercur (biclorura de mercur- pentru sticlarie,
suprafete);
-bacteriostatic (stafilococ): mercurocromul;
6.Coloranţi – bacteriostatic: violetul de genţiană, cristal-violetul, verdele de malahit;,.
7.Detergenţi- bactericide si bacteriostatice: Bromocetul, Tego, Deconex, Aniosym, Surfanios,
Steranios .

Modul de acţiune al dezinfectantelor asupra bacteriilor:

- reacţii de oxidare;
- reacţii de hidroliza;
- formarea de săruri cu proteinele;
- coagularea proteinelor în celule;
- modificarea permeabilităţii;
- afectarea sistemului enzimatic;
- distrugerea mecanică.

Reguli generale de asepsie.

Pregătirea personalului medical pentru operatie.
-Inaintea operatiei chirurgul nu trebuie să panseze plăgi septice şi să nu efectueze tuşee rectale
sau vaginale;
-Participarea la operatii curate va fi facuta inaintea celor contaminate;
-Unghiile tăiate scurt, nevopsite, fara unghii false, fara inele, verighete, bratari, şi să nu aibă
plăgi;
-Schimbarea echipamentului de sectie, in filtrul blocului operator, cu un echipament utilizat doar
în blocul operator (costum, calota, masca, incaltaminte de sala);
-In blocul operator, personalul medical echipat corespunzator face dezinfecţia mâinilor: fie
clasic, cu apă sterilă, lufe, perii şi săpun, fie utilizând diverse substanţe antiseptice, care
sterilizează mâinile în 1-2 minute. Antisepticele moderne au şi un alt avantaj important, acela de
a asigura protecţia tegumentelor. Cele mai utilizate substanţe pentru asepsizarea mâinilor
chirurgului au ca substanţe active: fenolul, iodul, clorhexidina. Ele se utilizează conform
normelor recomandate de producător.

Pregătirea câmpului operator

- pacientul face baie generală în preziua operaţiei;

-raderea tegumentelor (preferabil cu aparat electric);

-echiparea pacientului care urmeaza sa fie supus interventiei chirurgicale si accesul acestuia in
blocul operator numai cu echipament special, preferabil de unică utilizare;

-pacientul ajuns in sala de operatii: se dezinfectează regiunea viitoarei incizii cu betadină, alcool
iodat, apoi peste regiunea viitoarei incizii se aplică un câmp ce conţine în centru o fereastră
acoperită cu o folie de plastic transparentă, folie ce aderă la tegumentele unde se va efectua
incizia după care câmpul operator se izolează cu alte câmpuri sterile (câmpurile care izolează
regiunea inciziei pot fi de unică utilizare sau reutilizabile);

-incizia se practică incizând inclusiv pelicula de plastic, peliculă care asigura o bună izolare a
marginilor plăgii.

PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR

1.Pregatirea psihica. Internarea bolnavilor in sectie. Rolul asistentei de salon.

-cazarea pacientilor se face in saloane adecvate profilului chirurgical al sectiei respective, curate,
cu lumina naturala, lenjeria de pat schimbata;

-cazarea pe cat posibil în saloane mici ori rezerve individuale, pat curat, confortabil, care poate fi
modificat la nevoie în poziţii speciale, existenţa unui fotoliu lângă pat care să permită
mobilizarea precoce a pacientului, existenţa meselor ce pot fi suspendate peste pat, a telefonului
şi televizorului ce asigură acoperirea timpului bolnavilor pe care-l petrec în camera de spital mai
rezolvă izolarea acestora şi alungă gândurile negre;

-pe cat posibil cazarea noilor pacienti se va face in saloane in care pacientii deja operati nu au
complicatii postoperatorii, pacienti cu evolutia postoperatorie buna, nu sunt agitati, cu somn
linistiti in timpul noptii;

-pacientii trebuie sa fie primiti cu caldura si empatie, cu atitudine din care sa reiasa incredere,
siguranta, trebuie risipita starea de anxietate pe care o au toti cei care se interneaza;
-asistenta are rol in pregatirea psihica a pacientului pentu operatie, sa-i ofere incredere ca este pe
maini bune si ca se face tot ceea ce este necesar ca lucrurile sa decurga bine si pacientul sa
recupereze rapid dupa interventia chirurgicala;

-stabilirea unei relaţii de încredere şi respect între pacient şi medicul său alături de întreaga
echipă antrenată în actul terapeutic, reprezintă o parte esenţială a actului medical;

-menţinerea moralului şi stimularea efortului de voinţă al pacientului;

-chirurgul impreuna cu asistenta trebuie să-i explice pacientului boala şi operaţia care va urma
pe înţelesul bolnavului, chiar dacă uneori acest lucru pare imposibil, găsirea limbajului comun
fiind esenţială în comunicare;

-stabilirea contactului şi comunicarea diagnosticului la pacienţii cu boli maligne fie bolnavului,

fie familiei, rămâne un act delicat;

-vizita familiei şi a prietenilor la patul bolnavului, conform unui program ce se respecta zilnic,
între anumite ore, îi spulberă senzaţia de încarcerare şi îl menţine în contact cu lumea din afara
spitalului;

-alimentaţia asigurată in spital nu trebuie să fie excesiv de restrictivă ci trebuie să fie adaptată
bolii şi intervenţiei operatorii;

-combaterea stresului prin administrarea de sedative (barbiturice), tranchilizante sau antibiotice,

uneori absolut necesare pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi;

2.Pregatirea biologica.

-examinarea clinica, anamneza pacientului, cunoasterea antecedentelor personale patologice,

tarele asociate, comorbiditatile, tratamentul tarelor asociate, stadiul compensat/decompensat al
acestora, medicatia anterioara administrata conform recomandarilor medicilor specialisti,
automedicatia, reactiile adverse, alergiile cunoscute, interventiile chirurgicale antecedente,
complicatiile postoperatorii;
-in cazul prezentei unor afectiuni decompensate este necesara reexaminarea de catre medicii
specialisti, si, pe cat posibil, in functie de indicatia chirurgicala de urgenta, corectarea acestora;

-recoltarea analizelor biochimice obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii :

hemoleucograma, grupul sangvin şi Rh-ul sangvin, coagulograma, determinarea electroliţilor
serici, ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice (TGO, TGP, gGPT, bilirubina, fosfataza
alcalina), sumar urină, ECG-ul şi Rx-ul thoracic;

- se masoara tensiunea arteriala, se noteaza frecventa pulsului, se controleaza temperatura;

- asistenta medicala se va interesa despre scaunele (ritmicitate, aspect, consistenta) si mictiunile

bolnavului, despre ritmul si aspectul acestora si va semnala medicului orice tulburari;

-asistenta medicala va cerceta daca bolnavul nu are vreo infectie respiratorie recenta, caz in care
interventia chirurgicala trebuie amanata pana la ameliorare;

-test de analiza a urinii (sumar urina, urocultura), ne va da informatii asupra starii de functionare
a rinichilor;

-greutatea corporala va fi controlata inainte si dupa operatie;

-femeile trebuiesc intrebate in legatura cu data menstruatiei, nu este recomandat ca interventia

chirurgicala sa se efectueze in perioda menstruatiei, atat din punct de vedere igienic cat si
datorita faptului ca timpul de sangerare este mai prelungit;

-corectarea hidroelecrolitica si volemica prin administrarea de solutii cristaloide (solutii SF,

Ringer) si macromoleculare (Gesol), corectarea anemiei prin administrarea de produse de sange
izogrup si izoRh (masa eritrocitara), corectarea coagulabilitatii alterate prin administrarea de
plasma, masa trombocitara, vit K, corectarea hipoproteinemiei prin administrarea solutiilor de
aminoacizi, corectarea ecchilibrului acido-bazic alterat (adminsitrarea de bicarbonat);

-adimistrarea premedicaţiei din seara precedentă operaţiei cu somnifere sau tranchilizante, după
executarea măsurilor de igienă generală şi locală şi pregătirea specifică a organului operat,
continuată în dimineaţa intervenţiei cu aplicarea măsurilor profilactice;
-administrarea medicatiei profilactice a trombembolismului: administrarea cu 12 ore inaintea
interventiei chirurgicale a heparienlor cu greutate moleculara mica.

3.Pregatirea chirurgicala preoperatorie.

-presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a fi operat şi pregătirea

echipei operatorii şi de anestezişti-reanimatori;

-măsurile de igienă: duş sau splălare la pat cu apă şi bureţi cu săpun pentru cei nedeplasabili;

-raderea largă a părului de pe regiunea de operat, care se realizează de obicei în seara precedentă
intervenţiei;

-curăţarea cavităţii bucale şi tratarea infecţiilor nazo-faringiene sunt obligatorii preoperator,

ţinând seama de faptul că ele pot fi surse de infectie postoperatorie;

- regimul alimentar: in preziua interventiei bolnavul va lua numai masa de pranz si nu in cantitate
mare, pentru ca tractul digestiv sa fie cat mai liber, va avea grija sa bea o cantitate normala de
lichide;
-clisma preoperatorie la pacientii constipati sau la cei carora li se vor practica interventii
chirurgicale de urgenta pe tubul digestiv (in cazul interventiilor programate pe tubul digestiv se
prefera alta modalitate de pregatire;

-tratamentele profilactice preoperatorii, uneori continuate în manieră curativă, în postoperator,

trebuie să acopere trei riscuri: infecţios, al trombozelor venoase profunde şi al sângerărilor
gastrice acute zise de stress;

a) Antibioterapie profilactica se face cu cefalosporine de generatia II si III sau cu antibiotic cu

spectru larg care actioneaza pe germenii cei mai frecventi intalniti in interventiile respective,
administrate cu 2 ore inaintea interventiei chirurgicale sau in inductia anestezica imediat inainte
de incizia chirurgicala;

b) Profilaxia trombozei venoase profunde se face prin:

-administrarea heparinelor cu greutate moleculara mica;

-bandaj elastic al gambelor, sau masaj mecanic pe masă ori poziţia mai ridicată a picioarelor;
c)Profilaxia sangerarilor gastrice acute postoperatorii, asa zise de stress: administrarea injectabil
de antisecretorii gastrice (Quamatel, Controloc);

Pregatirea organului ce urmeaza a fi operat:

a) Interventiile pe aparatul respirator:

-aspirarea secreţiile bronşice;

-adiministrarea de medicamente bronholitice şi expectorante.

b) Interventiile pe tubul digestiv:

-stenozele digestive inalte, megaesofagul: aspiratii si spalaturi repetate, restrictie alimentare

(hidratare si alimentatie parenterala), sonda nazogastrica preoperatorie;

-perforatie gastrica sau ocluzie intestinala: sonda nazo-gastrica, lavaj si aspiratie pe toata
perioada peroperatorie;

c) pregatirea moderna a colonului si rectului: administrarea in preziua operatiei a

laxativelor de volum de tip Fortrans, Picoprep care realizeaza o pregatire a colonului de foarte
buna calitate;

d) pentru intervenţiile în sfera genital: toaleta vaginală cu soluţii antiseptice (ex. Septovag,
soluţie hipermanganat) şi eventual o meşă îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină tip
genital montată în dimineaţa intervenţiei;

4.Pregatirea in blocul operator.

-verificare a aparaturii ce va fi folosită: bisturiul electric, trusa de laparoscopie, aspiratorul,

aparatele de sutură mecanică, inventarul instrumentarului necesar;

-verificarea daca pacientul adus in sala de operatii este cel asteptat si programat pentru operatie;

-se verifica prin interogarea pacientului concordanta dintre numele pacientului, diagnosticul,
organul asupra caruia se face inteventia, denumirea interventiei programate ce urmeaza a fi
efectuata, medicul care va face interventia si inscrisurile de pe foaia de observatie;
-reverificarea părţii corecte de operat (la hernii, sân, amputaţii etc);

-se va verifica poziţia corectă a pacientului pe masa de operaţie, precum şi disponibilitatea

eventualelor anexe ale acesteia, necesare intervenţiei;

-montarea sondei urinare şi eventual a unei aspiraţii nazo-gastrice, necesară în postoperator, se

fac de asemenea în sala de operaţie, de preferinţă după intubarea pacientului, pentru confortul
acestuia;

5.Monitorizarea intraoperatorie.

-monitorizarea funcţiei respiratorii: este menţinută constant prin respiraţie mecanică cu intubaţie
oro-traheală;

-monitorizarea funcţiei cardio-circulatorie necesită pentru suport transfuzii şi perfuzii

administrative pe mai multe căi venoase, dintre care cel puţin una trebuie să fie o cale venoasă
centrală, alături de arsenalul substanţelor cardiotonice, antiaritmice, vasoconstrictoare;

-monitorizarea funcţiei renale este de obicei strict corelată cu cea cardiovasculară si se face prin
administrarea diureticelor, a medicatiei hiper sau hipotensoare, in functie de necesitati.

INSTRUMENTE CHIRURGICALE
Departator Farabeuf

Dilatator anal Trelat

Fierastrau chirurgical

Fierastrau chirurgical
-pensa chirurgicala

-pensa Pean dreapta

-departator
Pensa chirurgicala

Pensa anatomica
Pensa Pean dreapta

Pensa Koher dreapta

 Pensa En coeur

Pensa tip rac

Instrumente taietoare
Foarfeci

Departator abdominal autostatic

Departator autostatic abdominal cu 3 valve

Departator autostatic
Departator autostatic

SONDE

Sonda Foley
Sonda Foley

Sonda Foley cu spalare (2 cai)

Sonda Tiemann

Sonda Tiemann
Sonde Nelaton
Sonda aspirativa nazo-gastrica

Sonda aspirativa nazo-gastrica

Sonda aspirativa nazo-gastrica

Sonda aspirativa nazo-gastrica

Sonda Faucher (nazo-gastrica, nazo-jejunala)

Sonda Pezzer
Sonda Pezzer

Sonda Pezzer
SISTEME DE DRENAJ