Chirurgie

Chirurgul oncolog trebuie să cunoască biologia complexă şi istoria natural ă a

neoplaziilor, să fie antrenat în procedurile tehnice oncologice necesare pentru
diagnosticul şi rezecţia tumorilor primare şi, când este indicat, în rezec ţia
cancerului recidivat şi a tumorilor metastatice. Acesta trebuie s ă fie familiarizat
şi cu posibilităţile tratamentelor neoadjuvante utilizate în numeroase cancere
pentru a reduce extensia rezecţiei necesare şi a obţine controlul loco-regional al
tumorii. Astăzi, chirurgul nu mai lucrează singur, ci este membrul unei echipe
pluridisciplinare cu care interacţionează activ în stabilirea diagnosticului,
practicarea tratamentul local al tumorilor solide şi în cercetarea clinic ă.
În lumina acestor
date, chirurgia prezintă patru roluri în managementul pacien ţilor cu cancer:
 profilactic: tratarea unor leziuni cu înalt potenţial de transformare malign ă;
 diagnostic: stabilirea diagnosticului de certitudine a bolii şi tipului histologic;
 de stadializare: determinarea extensiei reale a bolii;
 terapeutic:
- cu intenţie de radicalitate oncologică (curativă), în boala localizat ă sau cu
extensie loco-regională, recidive tumorale sau oligometastaze;
- în scop citoreductiv, în formele avansate;
- în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce periclitează
viaţa pacienţilor, vizând ameliorarea calităţii vieţii;
- cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic;
- în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice dup ă terapia curativ ă.
Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindica ţie absolut ă: neoplasmele
în puseu evolutiv, în care trebuie aplicate metode terapeutice capabile să
diminueze faza acută a bolii maligne, intervenţia chirurgical ă urmând s ă fie
realizată ulterior (3)

I. Rolul profilactic al chirurgiei

ONCOLOGIE GENERALĂ
247
Tabel 14.1. Indicaţiile potenţiale ale chirurgei profilactice
Conditie patologică Cancer asociat Gena mutantă Intervenţie
Cancer gastric difuz familial gastric CDH1 gastrectomie
Polipoza adenomatoasă familială colon APC colectomie
MSH2, MSH6,
Cancer de colon ereditar non protocolectomie
colon MLH1, PMS1
polipozic totală
PMS2
Colita ulcerativă colon colectomie
BRCA1 şi
Cancer mamar familial glanda mamara mastecomie
BRCA2
BRCA1 şi
Cancer ovarian familial ovar anexectomie
BRCA2
pancreas
Neoplazie endocrină multiplă tip
paratiroide MEN1 pancreatectomie
1 (MEN1)
glandă pituitară
Neoplazie endocrină multiplă tip
tiroida
2 RET tiroidectomie
suprarenală
(MEN2)

II. Rolul diagnostic al chirurgiei

Diagnosticul de cancer nu poate fi susţinut fără confirmarea histologic ă a
malignităţii pe calea unei biopsii iar biopsia trebuie repetat ă în caz de diagnostic
incert. În acest sens, rolul diagnostic al chirurgiei este major şi const ă din
obţinerea de ţesut tumoral în vederea examenului histopatologic, singurul care
conferă certitudinea diagnostică de malignitate.
Tehnici chirurgicale diagnostice
Puncţia aspirativă (fine needle aspiration biopsy, FNAB)
Puncţia aspirativă cu ac fin este cea mai simpl ă metodă diagnostic ă care implic ă
aspirarea de fragmente tisulare printr-un ac ghidat în aria de suspiciune a bolii.
Acest procedeu nu necesită întotdeauna intervenţia unui chirurg sau anestezie
locală, presupunând aspirarea de celule şi fragmente tisulare prin intermediul
unui ac cu lumen fin (calibru de la 22 la 25G), eventual ghidat imagistic în aria
suspectă. Această tehnică poate fi utilă în puncţia unui nodul tiroidian, mamar,
pulmonar, unei formaţiuni tumorale de părţi moi, sau a unui ganglion limfatic
(8). De exemplu, FNAB ghidată computer tomografic a unei leziuni pulmonare
mici prezintă o sensibilitate de 82% şi o specificitate de 100%.
Alte metode de recoltare a celulelor suspecte sunt raclarea, periajul sau lavajul
(de la nivel cutanat, cervical, bronşic etc.)

Puncţia-biopsie (core-needle biopsy, CNB)

Este tehnica prin se extrage un fragment de ţesut tumoral utilizând un ac special
cu lumen mai mare (14-16G), prevăzut cu dispozitiv de tăiere (core-cutting, ex.
Bioptry®, Vim-Silverman®, TruCut®, High Speed Drill®) care permite evaluarea
histoarhitectoniei tumorale, fiind suficient pentru diagnosticul histopatologic al
majorităţii tumorilor solide.
Core biopsy se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale sânului,
prostatei, uterului, sfera ORL, ficatului, osului şi ţesuturilor moi, vezicii urinare,
cavităţii peritoneale. Permite obţinerea unui diagnostic histologic complet (tipul
histologic, gradul de diferenţiere, examene imunohistochimice şi moleculare
etc.), precum şi diagnosticul diferenţial, dar şi planificarea terapeutică (terapie
neoadjuvantă, sau rezecţie chirurgicală cu/fără terapie adjuvantă). Pentru
tumorile de părţi moi de dimensiuni mari şi leziunile osoase,
Biopsia incizională
Implică prelevarea chirurgicală a unui fragment dintr-o tumor ă mare în scop pur
diagnostic, utilizând în general anestezia local ă; este efectuat ă de obicei când
puncţia aspirativă sau core biopsy sunt non-diagnostice sau tehnic nefezabile.
În practică, este utilizată cel mai frecvent în cadrul examenului extemporaneu,
pentru a se putea stabili extensia rezecţiei chirurgicale (în func ţie de caracterul
benign/malign, sau chiar histologia formaţiunii tumorale) (10).
Biopsia incizională este particular utilă pentru diagnosticul tumorilor de p ăr ţi
moi, al sarcoamelor osoase şi al tumorilor voluminoase şi nerezecabile, sau
când tratamentul chirurgical iniţial nu este preferat.

Biopsia excizională
Presupune îndepărtarea completă a întregului ţesut suspect, astfel încât
marginile de rezecţie să fie situate în ţesut sănătos (este echivalent ă rezec ţiei
chirurgicale radicale, cu viză curativă, ca procedeu terapeutic pentru tumori
mici). Este de preferat celei incizionale, când este posibil ă, fiind metoda optim ă
pentru diagnosticul definitiv, din cele 4 descrise.

Principiile chirurgiei oncologice

252
Tehnici chirurgicale de stadializare
Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice:
Limfadenectomia
 Excizia ganglionilor loco-regionali
 Evaluarea ganglionului-santinelă
 Laparotomia exploratorie
Laparoscopia
IV. Rolul terapeutic al chirurgiei
Decizia asupra modalităţii şi intenţiei abordului chirurgical va fi luat ă dup ă
evaluarea caracteristicilor asociate tumorii şi pacientului.
Chirurgia joacă un rol important în obţinerea vindecării când cancerul este
localizat la nivelul organului de origine, rămânând metoda principal ă de
tratament a majorităţii tumorilor solide. Din nefericire, circa 70% din pacien ţi se
prezintă cu micrometastaze la diagnostic, afectarea ganglionar ă loco-regional ă
fiind un factor de risc pentru boala metastatică. În aceste situaţii, chirurgia nu
mai poate obţine singură vindecarea, fiind necesar ă asocierea altor proceduri
terapeutice (adjuvante, paliative etc.). Ca atare, rolul chirurgiei în oncologie
(singură sau integrată cu alte modalităţi adjuvante) poate fi împărţit în şase arii:
 Chirurgia curativă (definitivă) – radicală sau conservatorie
 Chirurgia de reducere a volumului tumoral (citoreduc ţie)
 Chirurgia metastazelor (metastazectomie) cu intenţie curativ ă
 Chirurgia urgenţelor oncologice
 Chirurgia paliativă (a tumorii primare/adenopatiilor/metastazelor)
 Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare (1,2,13).

Chirurgia curativă (definitivă) - principii

Operabilitatea
Operabilitatea rezultă din determinarea riscului operator versus beneficiul
aşteptat după chirurgia oncologică. Un pacient este operabil când condi ţia sa
fizică şi capacitatea funcţională permit intervenţia cu un risc vital moderat sau
nul. Operabilitatea este apreciată de către chirurg şi anestezist dup ă un bilan ţ al
stării generale şi comorbidităţilor pacientului. Datorit ă progreselor înregistrate
în anestezie, îngrijirea postoperatorie şi procedurile reconstructive, interven ţii
chirurgicale extinse pot fi practicate actual chiar şi la pacien ţi vârstnici sau cu
multiple afecţiuni asociate (16).
Principiile chirurgiei oncologice
254
Rezecabilitatea
Noţiunea de rezecabilitate defineşte capacitatea tehnic ă de a realiza o exerez ă cu
intenţie radicală. În anumite situaţii, o exereză radical ă nu este indicat ă în prima
linie de tratament, dacă intervenţia comportă un risc vital sau probabilitatea unei
recidive locale precoce: cancerul de sân în puseu inflamator şi/sau cu noduli de
permeaţie (17), cancerul bronho-pulmonar cu sindrom Pancoast-Tobias,
adenopatiile fixate la marile vase, carcinomatoza peritoneal ă, cancerele cu sediu
pelvin fixate la perete sau invadând plexul sacrat, tumorile de trunchi cerebral
etc.

Radicalitatea
Obiectivul major al chirurgiei tumorii primare în cancer este ob ţinerea unui
control local optim al leziunii, definit ca eliminarea procesului neoplazic cu
margini de rezecţie în ţesut sănătos (rezecţia “R0”), realizând un micromediu în
care posibilitatea de recidivă tumorală este minim ă (eliminarea celulelor
hipoxice chimio- şi radiorezistente) şi conservând, dac ă este posibil, func ţia
organului afectat. Termenul de „chirurgie radicală” se bazeaz ă pe principiul
exerezei extinse a unui organ în întregime şi a ganglionilor loco-regionali,
având în vedere conceptul evoluţiei centrifuge, ordonate a bolii maligne, în
etape succesive, ce îi conferă posibilitatea teoretic ă de a fi controlat ă prin
excizii largi, care trebuie să includă căile limfatice aferente (chirurgie de organ
şi de teritoriu limfatic). Radicalitatea este inoportun ă în situa ţiile în care (în
ciuda unei mutilări severe) intervenţia chirurgical ă nu asigur ă vindecarea; în
particular, fiind o metodă terapeutică prin excelenţă loco-regional ă, chirurgia
radicală nu poate preveni dezvoltarea unor metastaze la distan ţă deja existente.
Principiul radicalităţii s-a impus treptat, de manieră empirică, ca urmare a multiplelor observaţii
(datând chiar din antichitate) referitoare la apariţia recidivelor locale în patul operator, în
cazurile în care exereza tumorii nu este totală (efectuată în ţesut sănătos), fără efracţia tumorii.
Acest concept, preconizat iniţial de către W. Halsted în cancerul mamar (deoarece determina
controlul local a tumorii la 90% dintre paciente, deşi supravieţuirea generală nu era ameliorată
în toate cazurile) a fost ulterior larg acceptat şi extins – ca procedură standard – la majoritatea
tumorilor solide.
Marginile de siguranţă oncologică definesc distanţa dintre ţesutul canceros şi
tranşa de secţiune. Lărgimea adecvată a acestor margini poate fi variabil ă, în
funcţie de sediul şi histologia tumorii şi de specificul disemin ării locale a
acesteia. În majoritatea cazurilor, o margine de cel pu ţin 1 cm este suficient ă.
De exemplu, margini de rezecţie de 5 cm sunt adecvate pentru cancerele de
colon primare, în timp ce pentru cancerele rectale acestea se pot situa la 2 cm
distal, iar în unele melanoame maligne (în funcţie de stadiu) se accept ă margini
de siguranţă de doar 0.5 mm (1). În practică, obţinerea acestor margini depinde
însă şi de experienţa echipei operatorii.
Calitatea exerezei (negativitate marinilor de siguranţă) este controlat ă prin
examenul histopatologic al piesei operatorii, incluzând sec ţiunile “la ghea ţă” în
cazul în care există dubii. Prezenţa invaziei tumorale în tran şele de rezec ţie
ONCOLOGIE GENERALĂ
255
reprezintă un factor de risc pentru recidiva locală şi justific ă indicarea unei
reintervenţii mai largi şi/sau a chimio- sau radioterapiei postoperatorii.
Pe baza extensiei extirpării tumorii maligne, rezecţiile sunt clasificate (ca parte
a stadializării TNM) în următoarele tipuri:
 R0 – margini de rezecţie microscopic negative – reprezintă dezideratul
oricărei intervenţii cu rol curativ;
 R1 – margini de rezecţie macroscopic negative, dar microscopic pozitive;
 R2 – margini de rezecţie macroscopic pozitive.
În afară de obţinerea marginilor de rezecţie negative, principiul radicalit ăţii
poate presupune şi rezecţia în bloc a traiectului unei biopsii anterioare, rezec ţia
organelor adiacente invadate, limfadenectomia regional ă complet ă sau rezec ţia
oligometastazelor (1-3 leziuni, rezecabile complet), în funcţie de caz.
Recidiva locală şi/sau însămânţarea tumorală în cursul actului operator pot fi
teoretic minimalizate şi prin manipularea cu grij ă a tumorii, verificarea disec ţiei
în ţesut sănătos şi ligatura precoce a pediculilor vasculari la originea acestora
(11,13).
Chirurgia extinsă vs. chirurgia conservatorie
Intervenţiile chirurgicale lărgite (extinse)
Conform concepţiei halstediene, au fost preconizate intervenţii chirurgicale
lărgite, cu intenţia de a creşte controlul local şi de a ameliora supravie ţuirea.
În cancerele avansate sau recidivate (dar extirpabile în limite de ţesut s ăn ătos),
exereza chirurgicală poate fi extinsă la organele vecine, cu sechele variabile în
funcţie de sacrificiile anatomice; intenţia acestor interven ţii r ămâne curativ ă, cu
condiţia absenţei metastazelor la distanţă.
Progresele tehnicilor chirurgicale au făcut posibile interven ţii radicale l ărgite
care uneori pot oferi o şansă de vindecare, imposibil ă prin alte mijloace
terapeutice. Un exemplu este exenteraţia pelvin ă, ce const ă în extirparea
organelor pelvine (vezică, uter, rect) şi a întregului ţesut moale pelvin. Tranzitul
intestinal este restabilit prin colostomie; continuitatea tractului urinar va fi
asigurat prin anastomoza ureterelor la nivel intestinal (ileon sau sigmoid) sau
tegumentar.
Cu toate acestea, în cancerele avansate, supravieţuirea la 5 ani f ăr ă recidive
după intervenţiile chirurgicale extinse (supraradicale), nu o dep ăşe şte pe aceea a
intervenţiilor radicale obişnuite, adică 20-25% (legea „tot sau nimic”). Astfel,
treptat, aceste exereze largi au fost înlocuite de interven ţii limitate cu p ăstrarea
(cel puţin minimală) a anatomiei şi funcţiei organului respectiv.
Trebuie făcută distincţia între aceste intervenţii „eroice”, rezec ţia cu margini de
siguranţă negative, exereza largă cu intenţie curativ ă (macroscopic complet ă,
R1) şi exereza paliativă care lasă pe loc ţesut tumoral nerezecabil. În realitate,
prezenţa bolii microscopice decide evoluţia pacientului.
Chirurgia conservatorie
Conceptul de tratament pluridisciplinar a influenţat modul de abord chirurgical
în numeroase cancere. Utilizarea radio- şi/sau chimioterapiei adjuvante sau
Principiile chirurgiei oncologice
256
neoadjuvante au condus la proceduri mai puţin radicale cu ameliorarea calit ăţii
vieţii. Intervenţiile conservatorii (ex. sectorectomie, gastrectomie parţială,
lobectomie etc.) utilizează tehnici chirurgicale care asigur ă atât controlul locoregional, cât şi
conservarea anatomică sau funcţională a organului.
Alegerea unei intervenţii conservatorii va ţine cont (pe lâng ă ob ţinerea limitelor
de siguranţă oncologice) de posibilităţile altor modalităţi terapeutice disponibile
după actul chirurgical, susceptibile să amelioreze supravieţuiri le pe termen lung.
urmează criterii precise, susţinute de rezultatele unor studii comparative cu
chirurgia radicală, care au demonstrat că:
 supravieţuirea fără recidivă şi supravieţuirea globală sunt echivalente la
acelaşi stadiu de boală;
 chirurgia conservatorie obţine un control loco-regional echivalent;
 conservarea organului (sau funcţiei sale) are un impact real asupra imaginii
corporale, confortului şi calităţii vieţii pacienţilor;
 în cazul recidivei locale, reintervenţia (radical ă, de aceast ă dat ă) este de
obicei posibilă, cu rezultate echivalente (14).
Intervenţiile limitate sau „conservatorii” se bazează pe o mai bun ă cunoa ştere a
evoluţiei naturale a bolii şi factorilor prognostici.
De exemplu, operaţia Halsted a fost mai întâi înlocuită de mastectomiile radicale tip Patey sau
Madden (cu conservarea muşchiului mic pectoral) şi, mai recent, de intervenţii chirurgicale
conservatorii (tumorectomie, sectorectomie) cu rezultate de supravieţuire identice pe termen
lung (10-20 ani), dacă se respectă indicaţiile operatorii; amputaţia abdomino-perineală (pentru
cancerul rectal) este în declin faţă de tehnicile conservatoare (fără colostomie), lobectomia
este preferată în locul pneumectomiei în cancerele bronho-pulmonare rezecabile etc.
Chirurgul care se angajează în tratamentul unei tumori solide va trebui s ă aib ă
în vedere următoarele etape de decizie, care vor fi discutate ulterior în cadrul
unei comisii multidisciplinare:
 identificarea pacienţilor care pot fi vindecaţi numai prin tratament local;
 alegerea şi planificarea unui tratament local care s ă reprezinte op ţiunea cea
mai echilibrată între rata de vindecare şi impactul morbidit ăţii postoperatorii;
 posibilitatea de administrare şi eficacitatea unui tratament adjuvant care s ă
amelioreze controlul local, diminuând invazivitatea şi riscul de metastazare.

Chirurgia ganglionilor regionali- limfadenectomia

Ganglionii loco-regionali reprezintă cel mai frecvent sediu de diseminare al
tumorilor solide. Deoarece invazia ganglionară reprezint ă un important factor
prognostic în stadializare (categoria „N”), excizia acestora (limfadenectomia)
este frecvent efectuată la momentul rezecţiei tumorii primare

Chirurgia citoreductivă (debulking surgery)

Rezecţia chirurgicală parţială a tumorilor voluminoase ( ex. cancerul de ovar
(19), unele tumori ale copilului şi fazele avansate ale unor neoplazii) poate
ameliora capacitatea altor terapii de a combate boala rezidual ă nerezecabil ă la
pacienţi selectaţi. Chirurgia citoreductivă nu urm ăre şte eradicarea tumorii, ci
reducerea optimă a volumului tumoral, pentru a obţine statusul de „boal ă
minimă reziduală” (absenţa tumorilor restante macroscopic evidente).
Chirurgia metastazelor (metastazectomia)
Atunci când se decelează prezenţa unei singure sau a unui num ăr mic (2-3) de
leziuni metastatice (oligometastaze), rezec ţia lor chirurgical ă (mai ales când este
susţinută de chimioterapia sistemică) poate rezulta în supravie ţuiri prelungite cu
25-30% – sau chiar o şansă de vindecare – la unii pacien ţi selecta ţi cu anumite
cancere (ex. metastaze hepatice

Ca principiu general, pacienţii cu un singur sediu metastatic, care poate fi

rezecat fără o morbiditate semnificativă, trebuie supuşi metastazectomiei în cancerul colorectal,

Chirurgia urgenţelor oncologice

Intervenţia chirurgicală este necesară în multe situa ţii de urgen ţă la pacien ţii
oncologici: hemoragii, perforaţii, abcese, obstrucţia sau comprimarea organelor
vitale, insuficienţă respiratorie etc. metastaze pulmonare în
sarcoamele de os sau părţi moi, metastaze cerebrale în melanomul malign etc.).
Localizarea metastazei(lor) şi sechelele funcţionale (mai ales în cazul leziunilor
cerebrale) vor fi luate în considerare în decizia terapeutic ă.

Chirurgia urgenţelor oncologice

Intervenţia chirurgicală este necesară în multe situa ţii de urgen ţă la pacien ţii
oncologici: hemoragii, perforaţii, abcese, obstrucţia sau comprimarea organelor
vitale, insuficienţă respiratorie etc.
Exemple de simptome sau complicaţii care pot fi paliate chirurgical sunt:
 Sindroamele ocluzive – colostomia, gastro-entero-anastomoza etc.
 Icterul – coledoco-/colecisto-enterostomie, bypass bilio-enteric, drenaj
extern
 Ulceraţia, hemoragia şi/sau suprainfecţia – cistectomia (tumori vezicale);
mastectomia simplă „de toaletă” (tumori mamare) – se pot practica şi în
prezenţa metastazelor la distanţă;
 Ascita – montarea de şunturi peritoneo-venoase
Principiile chirurgiei oncologice
260
 Durerea – citoreducţia tumorilor voluminoase (ex. sarcoame de părţi moi,
tumori intraabdominale); fixarea profilactică a metastazelor osoase medulare
şi stabilizarea fracturilor patologice ; amputa ţia toracic ă sau pelvin ă (tumori
dureroase ale extremităţilor); abordul neurochirurgical al durerii (inclusiv
cordotomia), splanchnectomia toracoscopică pentru durerea intratabil ă
secundară cancerului pancreatic.
 Hemoragiile digestive – o varietate de tehnici endoscopice şi de radiologie
intervenţională (ex. scleroterapia, coagularea laser etc.)