Lp 1

Notiuni generale. Explorarea tesutului sangvin- partea I

Cuprins

I. Notiuni generale:
1. Examen de laborator şi examen paraclinic
2. Metodologia prescrierii investigaţiilor de laborator si paraclinice pentru un bolnav
3. Condiţiile prelevării probelor de sânge pentru efectuarea investigaţiilor de laborator de tip
hematologie şi biochimie

II. Explorarea tesutului sangvin- date generale

1. Volumul sanguin total (volemie)
2. Hemoleucograma
3. Hemoglobina (Hb)
4. Hematocrit (Ht)
5. Vascozitatea sangelui
6. VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor)

III. Metode de explorare a tesutului sangvin

I. Notiuni generale

1. Examen de laborator şi examen paraclinic

Examen de laborator = presupune analiza produselor biologice (fiziologice sau

patologice) recoltate de la pacient, dar nu necesita prezenta acestuia. Se efectueaza in
laboratoare specializate, iar rezultatul este eliberat impreuna cu valorile normale de referinta.
Examen paraclinic = explorarile efectuate unui pacient de catre medic, in afara
examanului clinic. Necesita prezenta pacientului si consta in examene de laborator, explorari
functionale (monitorizare TA-AV) si imagistice (ecografie, rdg, CT, RMN, etc).

2. Metodologia prescrierii investigaţiilor de laborator si paraclinice pentru un bolnav

A. Examenele de laborator obligatoriu de efectuat oricărui bolnav, indiferent de afecţiune:

- hemoleucograma
- glicemie „a jeun”,
- uree si creatinina sangvina
- VSH
- VDRL
- sumar de urina
- radiscopie pulmonara
B. Alte investigatii
 Teste pentru sustinerea patologiei suspicionate
- investigatiile paraclinice vor fi recomandate in functie de organul afectat,
sugerat de examenul clinic si examenul de laborator.
- acestea vor stabili tipul de suferinta, topografia, forma clinica (acuta/cronica)
sau vor infirma supozitia clinica

1
 exemplu: febra, tuse, leucocite crescute => posibila afectare pulmonara. Se recomanda
Rdg pulmonara, examen de sputa, bronhoscopie

 Teste pentru evaluarea gradului de suferinta

 Teste pentru efectuarea diagnosticului diferential
 Teste pentru evaluarea altei suferinte organice descoperite concomitent
 Teste de monitorizare a evolutiei bolii in dinamica

!!! Importanta este sistematizarea planului de investigatii tinand cont in primul rand de
problemele de sanatate ale pacientului, dar si de criteriul economic (CAS, co-plata)

C. Pachetul de bază privind investigaţiile care se decontează de către Casa Naţională de

Sănătate

- hematologie (hemoleucograma, VSH, grup sanvin, coagulograma, fibrinogen)

- biochimice serica/urinara - ptr explorarea metabolismelor
- functie renala, hepatica, etc
- imunologice - dozarea hormonilor
- markeri imunologici pt boli inflamatorii si infectioase
- microbiologice –culturi (uro, copro, cultura din exudat faringian, secretii vaginale,
uretrale, otice, nazale, alte colectii purulente) cu antibiograma
- examente histopatologice si citologice (blocuri de parafina, coloratii speciale)

3. Condiţiile prelevării probelor de sânge pentru efectuarea investigaţiilor de laborator de

tip hematologie şi biochimie.

- Explicarea procedurii pacientului

- Recoltarea probelor se face cu pacientul in conditii bazale (dimineata, intr orele 7-9, in
conditii “a jeun”)
- Pentru evaluarea metabolismului lipidic se recomanda ca recoltarea sa se efectueze dupa
12 ore de la ultima masa.
- Cand probele de sange nu sunt recoltate in conditii bazale, trebuie tinut cont de efectele
asupra parametrilor pe care le pot produce efortul fizic, starea emotionale sau ritmului
cardiac.
- Recoltarea probelor biologice se poate face sub forma unei probe unice (de exemplu,
pentru determinarea glicemiei bazale) sau sub forma probelor multiple (de exemplu, testul
de toleranta la glucoza sau recoltarea urinii din 24 ore).
- Pacientul va sta intr-o pozitie comoda (in pozitie sezanda sau in decubit dorsal)
atentie la corectitudinea datelor demografice ale pacientului si la etichetarea
corespunzatoare a recipientului de recoltare.

II. Explorarea tesutului sangvin - date generale

Tesutul sangvin e format din:

- compartimentul hemato-formator (maduva hematogena)
- compartimentul circulant (plasma si elemente figurate)
Plasma: soluție apoasă de culoare alb-gălbuie care conține proteine (albumine, globuline,
fibrinogen, etc), lipide, carbohidrați, electroliți, etc.

2
Elementele figurate
- eritrocite (globule roșii)
- leucocite (globule albe)
- trombocite (plachete)

1. Volumul sanguin total (volemie)

- VN=5-6 l, in medie 9% din greutatea corporala;
- la adult este 55-70 ml/kg corp; 2,5-3,1 l /m2= normovolemie
- la nou nascut este 85 ml/kg corp
- la bărbați volemia este cu aproximativ 10% mai mare decât la femei
- format din: - volum plasmatic
VN: media 5% din greutatea corporala, (55% din vol sangvin total)
creste: hiperhidratare, stari edematoase, anasarca
scade: deshidratare, arsuri
- volumul globular (elemente figurate) => normocitemie=45%
Variatii fiziologice ale volemiei
Scade:
- efort fizic – ușoară scădere a volemiei prin deschiderea de noi capilare la nivelul
țesutului muscular în activitate și trecerea unei cantități suplimentare de lichid în
spațiul interstițial
- gravițional – ortostatismul prelungit reduce volemia prin creșterea presiunii
hidrostatice capilare la nivelul membrelor inferioare și amplificarea extravazării
lichidului plasmatic de la acest nivel
Creste:
- postprandial - ușoară creștere a volemiei prin absorbția de lichide la nivel intestinal
- sarcina – creștere importantă a volemiei (20 – 30%), determinată atât prin creșterea
volumului plasmatic (retenție hidrosalină și creșterea sintezei de proteine
plasmatice) cât și a volumului globular (secreție crescută de eritropoietină)

Variatii patologice ale volemiei:

- scade (hipovolemie): anemii acute, soc, deshidratare, malnutritie
- creste (hipervolemie): poliglobulie, insuf card, afect renale, piv

2. Hemograma (hemoleucograma) este testul esential in obtinerea informațiilor despre

elementele figurate ale sangelui. Astfel o hemoleucograma normala contine:
- hematii=4-5,2mil/mm3 la femei si 4,3-5,6 mil/mm3
- leucocite= 5.000-10.000/mm3
- trombocite= 150.000-400.000/mm3

Explorarile de laborator (citomorfologice si functionale) ale seriei eritrocitare circulante

evalueaza:
- nr hematiilor,
- concentratia de hemoglobina din eritrocit,
- hematorcritul,
- vascozitatea sangvina tinand seama de val fiziologice raportate la tehnicile utilizate
si respectand cu rigurozitate conditiile de recoltare.
Se efectueaza din sange capilar sau venos cu adaus de anticoagulant (Na2 EDTA,
heparina, amestec de oxalati, citrati) cu respectarea anumitor conditii.

3
3. Hemoglobina (Hb) circulanta - pigmentul respirator cu rol in transportul oxigenului(oxiHb)
si CO2(carboxihemoglobina), fiind elementul functional cel mai important al sangelui.

Hemoglobina: gruparea Hem (Fe + protoporfirina) + globina

- se evaluează concentrația de hemoglobină din sângele total;
- unitate de măsură uzuală = g/dl (aici dl reprezintă volum de sânge total).
- determinarea Hb circulante are rol si in calcularea valorii globulare (indicelui de
culoare)

Se dozează prin metode indirecte (deoarece Hb nu se afla in stare libera in sange), după
transformarea tuturor formelor de Hb (oxi, carboxi) cianmetHb (derivat stabil) si
determinarea acestuia:
- spectrofotometrică.
- metode chimice bazate pe determinare de fier
- gazometrice –det de oxigen fixate pe esantionul de sange determinat.
- colorimetrice
Valori normale:
- femei: Hb = 12-15 g/dl
- bărbați: Hb = 13-16 g/dl
- femei însărcinate, copii 6 luni-6 ani: Hb = 11-14 g/dl
Valori scazute = anemie: femei < 12 g/dl
barbati < 13g/dl
Valori crescute = poliglobulie (policitemie): femei > 15 g/dl
barbati > 16 g/dl
 Sd. anemic ușor ↔ Hb > 9 g/dl
 Sd. anemic moderat ↔ Hb=7-9 g/dl
 Sd. anemic sever ↔ Hb < 7 g/dl
Obs: această clasificare se aplică sindroamelor anemice apărute treptat, nu celor acute.

Electroforeza Hb:
 La normal, Hb adult:
 HbA = α2β2 = 97%
 HbA2 = α2δ2 = 2%
 HbF = α2γ2 = 1 %
 La nastere, HbF = > 90% din Hb; treptat, in primul an de viata, inlocuita cu cea de
tip adult
 In talasemie se modifica raportul dintre diferitele forme de Hb.
Exista tipul a sau b de talasamie, homo sau heterozigota (forma a homozigota e
incompatibila cu viata)

4. Hematocrit (Ht) – se exprimă procentual – reprezinta volumul elementelor figurate

(hematiilor-deoarece sunt cele mai numeroase) raportat la volumul de sânge integral
(volemie).

Ht = Vol elemementelor figurate (eritrocite)/vol plasmatic x100 (din 100ml sange)

4
 Sângele se recoltează pe anticoagulant (EDTA – care nu modifică volumul eritrocitar)
și se centrifughează determinând partajarea gravitaționala a sângelui integral de sus în jos în:
plasma+trombocite, leucocite și eritrocite.
Se determina prin 2 metode: - Wintrobe(macrohematocrit)
- Guest(microhematocrit)
Apreciaza:
- anemia sau poliglobulia,
- leucemii- in fct de grosimea str. leucocite sau trombocite,
- fct de aspectul plasmei: - anemie= ser palid- alb,
- icter=ser galben-verzui,
- hiperlipemie=ser tulbure-lactescent
- Ht are rol si in determinarea VEM pt stabilirea tipului morfologic de anemie.

Valori normale:
- femei Ht =42±5%
- bărbați Ht = 45±7%
- nn=54±10%
- copil de 1 an= 35±5%
Variatii patologice:
Scazute :
-absolute: anemie
-relative: hipervolemie- sarcina, transfuzii de plasma, casexie (hemodilutie),
Crescute:
-absolute: poliglobulie.
-relative: deshidratare, arsuri, soc posthemoragic (hemoconcentratie)

Obs: - hematocrit scazut, eritrocite scazute, hemoglobina scazuta => anemie

- hematocrit scazut, eritrocite normale => hemodilutie

5.Vascozitatea sangelui
Capacitatea unui lichid de a incetini modif de forma sub act fortelor de frecare. Se
opune curgerii laminare a sangelui.
- influenteaza val. TAd
- creste exponential cu cresterea Ht (dep de nr elem fig)
-depinde de cantitatea de proteine plasmatice circulante (fibrinogen)
Vascozitatea - ser =1,86
- plasma= 2,16-2,25
- sange= 3,8-4,47
Variatiile vascozitatii curgere turbulenta
- Scadere: hiperhidratare, anemie
- Crestere: deshidratare, poliglobulie, hiperlipoproteinemie, hiperglicemie
Vascozitate scazuta => creste VSH

6. VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)

- util in ghidajul diagnostic = test cu valoare prognostica
- importanta in evaluarea in dinamica pt aprecierea evolutiei bolii inflamatorii, IMA
Influentat de: - stari fiziologice (creste in sarcina, menstra, postprandial),
-durata de pastrare a probei pana la prelucrare,
-coagulare part a sangelui,
- hiperinoza (fibrinogen crescut)
5
 -variatie mare a nr elem fig (nr si forma eritrocitelor)
-raport albumine/globuline, disproteinemii cu hiperglobulinemie
- este test nespecific de disproteinemie
Valori normale:
- femei: 6-10mm/ora; 8-15mm/2ore
- barbati: 5-7mm/ora; 8-12mm/2ore
Creste:- b.hematologice (anemii),
-b inflam (RAA,LES,PCE.) si
-b.infectioase (ac si cr, infect-TBC),
- neoplazice,
-hipoproteinemii
Scade:- b.hematol(talasemie, policitemie vera, poliglobulii),
-alergii,
- ICC,
- HVA,

III. Metode de explorare a tesutului sangvin

1. Numaratoare directa la microscop sau automata, electronica

2. Frotiu de sange periferic (nr elemente figurate, nr reticulocite, morfologie)

Indicatii:
- modificari ale parametrilor determinati automat
- modificari anterioare ale frotiului
- indicatii diagnostice in functie de morfologia celulei
Tehnica:
- dupa pregatirea pac se se recolteaza o pic medie de sange
- se efectueaza pe lamele/lame de sticla bine uscate si degresate
- se intinde sangele si se usuca la aer, fixate cu metanol anhidru si colorate May-
Grunwald-Giemsa(cu albastru de metilen si eozina)

3. Frotiu de maduva osoasa

Indicatii:
- dg bolilor mielodisplazice
- dg anemiei megaloblastice
- dg leucemiilor
- dg anemii microcitare, hemolitice
- dg mielom multiplu
Tehnica:
- premedicatie, anestezie locala
- aspirat medular din punctia osului iliac, sternal spt II, tibiei(la copii)
- se aspira 10-20ml fara anticoagulant
- se efectueza rapid mai multe frotiuri (minim 5 - se poate coagula proba)
- se usuca la aer min 30 min
- o parte se coloreaza MGG (May-Grunwald-Giemsa), o parte coloratii speciale
- se examineaza microscopic si se urmareste: celularitate, eritropoieza, granulopoieza,
megacariopoieza, limfocite, monocite, celule non-hematopoietice si celule atipice

4. Alte explorari ale tesutului sangvin

a. Biopsie ganglionara:

6
 -metoda pt diagnosticul proceselor patologice ce intereseaza ggl limfatici:
limfoame maligne, infectii specifice (tuberculoza, histoplasmoza, sarcoidoza),
metastaze tumorale, micoze
-se analizeaza sectiuni la parafina, la congelatie (intraoperator) sau amprente
ganglionare
b. Punctie splenica
-in caz de splenomegalie
-in diagnosticul: parazitoze, tezaurizmoze, leucemie mieloida, limfocitara si
granulocitara cronica, boala Hodgkin, anemii
c. Punctia hepatica
-indicata doar in metaplazii hepatice (cancer primar sau metastaze, respectiv
limfoame maline)
d. Laparotomie
-explorarea cea mai complexa
-rol in evidentierea ggl abdominali
-utila pentru: biopsie hepatica, osteomedulara, splenectomie, ovaropexie, fixare
de clipsuri pt ghidarea radioterapiei
e. Ecografie si imagistica CT/RMN (maduva, sistem limfatic,organe eritropoietice)
-ecografia abdominala aduce informatii despre localizare, dimensiuni, structura
a ficatului, splinei si ggl abdominali
f. Scintigrafie splenica
-foloseste 51Cr sau 99m Tc
-aduce informatii despre marimea, suprafata, localizarea splinei; leziuni
splenice, evolutia unei splenomegalii
-rol in diagnosticul diferiential al tumorilor localizate in hipocondrul stang