Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA

(boala Berger)

Molecula Ig A negalactozilată

• Este mai puțin rigidă → agregate IgA-IgA

• Este mai anionică → aderență crescută la matricea mezangială

• Deoarece are o structură moleculară modificată

→ poate iniția auto-imunitate (formare de Ac anti-IgA)

→ poate activa complementul (calea lectinei sau a properdinei)

→ aderă mai puțin la celulele Kupffer → reducerea clearance-ului
SIMPTOMATOLOGIE
 Hematurie macroscopică
recidivantă „sin-faringitică”
Hematurie microscopică +
Proteinurie sub-nefrotică (50%)
Proteinurie nefrotică, succedând
Debut episoadelor infecțioase
respiratorii (10%)
Sindrom nefritic acut (10%)
Descoperire întâmplătoare
(HTA, IR)

Macroscopică în puseul
acut şi microscopică între
puseuri;
Hematuria macroscopică
este recidivantă (reapare
Caracteris
după fiecare IACRS);
ticile
Hematuria nu dispare
hematuriei niciodată (hematuria
microscopică persistă
între pusee);
Este însoțită de
proteinurie moderată.
Evoluție

o Glomerulopatia cu cea mai lentă progresie spre TSFR

o HTA – 33%

o TSFR <25% după 20 ani de la diagnostic

o Episoade de degradare a funcției renale

• Injurie acută a rinichiului prin hematurie intensă

• Proliferare extracapilară (formare semiluni)

• HTA malignă (microangiopatie)

o Factori prognostic negativ (dinamică în 6 luni)

• Proteinuria

• eRFG

• HTA

Sindromul nefrotic

 Nefropatia cu leziuni minime glomerulare

 Glomeruloscleroza focală și segmentară
 Nefropatia membranoasă
 Membrana de filtrare glomerulară
1) Endoteliul (lamina fenestrata)
2) Membrana bazală glomerulară:
- Lamina rara interna
- Lamina densa
- Lamina rara externa
3) Epiteliul
- Filtrul epitelial – diafragma de filtrare b(slit pore membrane)

Podocitele

o Celule mari, cu arhitectură complexă

o Înalt diferențiate (nu se pot divide)

o Funcții

• Componente ale membranei de filtrare (pot varia suprafața și permeabilitatea

membranei de filtrare)

• Sintetizează membrana bazală a capilarului

• Mențin integritatea endoteliului capilar

• Imunitate înnăscută (exprimă receptori Toll)

Restricţii de filtrare glomerulară

1) Restricţie de masă (sub 150kD)

MBG

Filtru epitelial (diafragma de filtrare)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

• Endoteliu

• MBG (glicoproteine polianionice)

• Epiteliu

SINDROM NEFROTIC

Asociere de semne și simptome, caracterizate prin:

• Proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau

>3g proteine/g creatinină urinară)

și

• Consecinţe ale acesteia:

 − Hiposerinemie (<3,5g/dL)

− Edeme

− Hiperlipemie, hiperlipurie

− Hipercoagulabilitate

− Infecţii

1. Pierdere urinară crescută de:

• Albumină

• Alte fracții proteice

– Imunoglobuline

– Factori ai complementului (Factor B)

– Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)

– Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)

– Enzime (LCAT)

– Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)

2. Creșterea sintezei hepatice de proteine:

• Reactanți de fază acută (PCR)

• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

1+2 => Consecințe clinice

Pierdere urinară crescută de:

• Albumină

• Alte fracții proteice

– Imunoglobuline

– Factori ai complementului (Factor B)

– Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)

– Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)

– Enzime (LCAT)

– Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)

EDEM

Creșterea sintezei hepatice de proteine:

• Reactanți de fază acută (PCR)

• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

Patogenia edemului nefrotic

Tratamentul edemului nefrotic
Proteinurie nefrotică

Proteinurie

Proteinurie >3,5g/24h (>3g proteine/g creatinină

urinară)
Fără consecinţe (hiposerinemie, hiperlipemie etc.)

Substrat

Hiperfiltrare – hiperperfuzie, asociate leziunii

glomerulare
Paraproteinurie

Nefropatia cu leziuni minime glomerulare

Etiologie

o Al treilea substrat al SN la adult, dar primul la copil

o Are o distribuție bi-modală a frecvenței, (vârfuri la bătrâni și copii)

o Primitivă – 80%

• Disfuncție limfocite T → mediator solubil → leziune subletală a podocitelor →

dezorganizarea citoschele-tului podocitelor

• Ag → Stimulare receptori Toll ai podocitelor → expresie CD80. Ac → Co-stimulare

Toll – CD80 → dezorganizarea citoscheletului podocitelor. CTLA-4 (cytotoxic T-
lympho-cyte antigen-4) inhibă expresia CD80. Deficitul CTLA-4 (disfuncție Th2)
determină dezorganizarea citoscheletu-lui podocitelor.

o Secundară

• Medicamente (AINS, bifosfonați, interferon, peniciline, derivați 5-amino salicilic

• Limfoame maligne (poate precede debutul limfomului)

• Reacții alergice (venin albine, polen etc)

- Glomeruli optic normali (MO)

- Lipsesc depozitele (IF)

- Ștergerea difuză a proceselor

pediculate

- Absența depozitelor (ME)

Simptomatologie

Sindrom nefrotic intens

Rapid instalat la copil
Lent instalat la vârstnici/adulți
Frecvent anasarcă

Sediment urinar
Hematurie microscopică rară (15-20%)
Cilindri hialini
Corpi grăsoşi

PA – normală/scăzută

Funcția renală – de obicei normală la debut, dar 20%

pot avea declin acut al funcției renale

Evoluție

o 40% remisiuni spontane

o Răspunde de obicei la corticoterapie (sindrom nefrotic cortico-sensibil), dar răspunsul la

corticoterapie variază cu vârsta:

• 70% 15-40 ani răspund la corticoterapie cu durată de 8 săptămâni

• 30% peste 40 ani răspund la corticoterapie cu durată de 8 săptămâni, dar proporția

crește la 90% dacă durata tratamentului crește la 24 săptămâni

o Recăderi frecvente – 70%

o Nu evoluează niciodată către TSFR!

Tratament
Glomeruloscleroza focală și segmentară

Etiologie

15-20-30% din SN la adult

7-15% din SN la copil

Sindrom nefrotic

o GSFS idiopatice (primare) – 80%

o GSFS secundare – 20%

• Genetice (nefrină, podocină, MYH9, α actinină) – 3%

• Infecții (HIV)

• Medicamente (pamindroat, heroină, interferon)

Proteinurie nefrotică

o GSFS adaptative

• Reducerea numărului de nefroni, indiferent de cauză

• Obezitate
Etio-patogenie

• Scleroză segmentară capilară neproliferativă

• Depozite hialine subendoteliale

• Creştere matrice mezangială

• Aderenţe capilar-capsulă

• Depozite de Ig și complement numai în segmentele afectate de hialino-scleroză

• Ștergerea difuză a pedicelelor, acumulare de hialin sub endotelial și de picături lipidice în

endotelii
Simptomatologie

Tratament
Nefropatia membranoasă

Etiologie

o 20% din sindroamele nefrotice ale adultului

o GEM idiopatică – 75%

• 70% Ac anti-PL2R

• 10-20% Ac anti-trombospondină

o GEM secundară – 25%

• Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)

• Tumori maligne solide (plămân, stomac) (10%)

• Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)

• Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamină)

• TR (de novo/recurentă)

Patogenie

Boală autoimună prin complexe imune subepiteliale

a) Formate „in situ”:

− Ac circulant  Ag nativ podocitar (GEM idiopatice)

• Anti-receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R)

• Anti-trombospondină

− Ac circulant  Ag cationic extrinsec „plantat” în glomerul

(GEM secundare: LED, tumori, infecţii VHB)

b) Formate în circulaţie şi depuse glomerular

(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)

 • Expansiunea matricei mezangiale

• Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

• Depozite dense pe versantul extern al MBG

• Formarea de spiculi

• Ştergerea proceselor pediculate

• Îngroșarea MBG

Simptomatologie

Sindrom nefrotic
30% asimptomatici
Proteinurie neselectivă - 80%

Sediment urinar
Hematurie microscopică (20-55%)
Cilindri hialini
Corpi grăsoşi

HTA - rară la debut (10-20%)

IR - rară la debut (10%)

Complicaţii. Evoluție

Tomboza de venă renală (5-35%)

Arterioscleroza accelerată (risc CV sporit)
Deteriorare bruscă a funcţiei renale (Injurie acută a
rinichiului)
Funcţională, pre-renală (hipovolemie indusă de diuretice)
Organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită
+ edem interstiţial
Tromboză de venă renală
NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
Formarea de semiluni

1/3 Remisiuni spontane

totală - 25%
parţială - 25-30%
1/3 Remisiuni și recăderi
1/3 – Evoluție spre IRC
debut la 2 ani de la diagnostic
uremie 10-20 ani de la diagnostic
Tratament

Sindromul nefritic-nefrotic
Glomerulonefrita membrano-proliferativă

Sindromul nefritic-nefrotic

Rară (10-15%) din biopsii

Asociază elemente ale:

o Sindromului nefritic acut/cronic

• Hematurie cu hematii dismorfe

• Eventual, cilindri hematici

o Sindromului nefrotic

• Proteinurie nefrotică

• Sindrom nefrotic

o Insuficiență renală (declin acut/cronic al funcției renale)

o HTA
Tip de leziune histotologică (MO)

• 10-15% din biopsii

• Accentuarea lobulației glomerulului

• Proliferarea și expansiunea mezangiului

• Proliferare endocapilară cu remodelarea peretelui capilar și formare de dublu contur.

EtiopatogeniaGNMP

Numai o minoritate sunt primitive!

Simptomatologie

• Sindrom nefrotic (50%)

• Sindrom nefritic cronic (20-30%)

• Sindrom nefrotic - nefritic (20%)

• Sindrom nefritic acut (10%)

 • HTA (33-50%)

• IRC 50%

• Hipocomplementemie persistentă >3 luni

Evoluție. Prognostic

Evoluție
TSFR (10-15 ani) – 50%-60%
Funcție renală stabilă – 25%-40%
Remisiuni spontane – 10%

Factori de prognostic negativ

Proteinuria mare
Funcția renală alterată la diagnostic
Supradăugarea sindromului nefritic acut