Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău 2020
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Sratulat Alexei
Virsta: 41 ani
Sexul: Masculin
Diagnosticul clinic:
Anamneza
Acuze:
Sindrom astenovegetativ
astenie
insomnie
cefalee
Sindrom dispeptic
greturi
gust amar
Siindrom icteric
prurit
Sindrom hemoragipar
epistaxis si gingivoragii intermitente
Sindrom algic
greutatea in hipocondrul drept si sting
h. Pylori negativ
Istoricul vieții
1)Date biografice : locuieste in conditii satisfacatoare, al 2 copil in familie (1 sora)
2)Conditiile de lucru: nu lucreaza, gr. de inv. II
3)Anamneza sexuala: casatorit, 2 copii.
4)Antecedente personale:
Operatia la chist coccigian
Hernioplastia inghinala
Operatia la degetul miinei
Tbc, HIV - neaga
5)Deprinderi dăunătoare : nu fumeaza, alcool, droguri nu consuma.
6)Anamneza alergologică : neaga
7)Bolnav este asigurata
8) Antecedente eredocolaterale: mama a decedat de ciroza hepatica, sora are hepatita
cronica virala B, D.
V.Examenul obiectiv
1.Inspectia generala.
Starea generala a pacientului este medie. Constienta clara.
Pozitia pacientului: pasiva.
Expresia fetei: suferinda ;
Tipul constitutional : normostenică;
Tegumentele : uscate, pamintii, stelute vasculare. Turgorul este scăzut. Limba
moderat saburata
Ţesutul adipos: normoponderal, masa 60 kg, inaltimea 173 cm, IMC= 20 kg/m2;
Edeme periferice- absente la momentul inspectiei;
Ganglioni limfatici-nu sunt mariți;
Capul: proporțional cu corpul; nu afirmă puncte dolore în regiunea feței;
Gîtul: proporțional, fără deformații; pulsația patologică a arterilor carotide – nu se
depisteaza; tiroida vizibil nu observa, muschii dezvoltati simetric, gitul nu inclinat în
nici o parte.
Tesutul muscular- slab dezvoltate; tonusul – micsorat; nu prezintă indurații și
durere în timpul palpării;
Din partea sistemului osteoarticular- dureri nu prezinta, dezvoltarea in norma.
2.Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspectia – nasul: ambele aripi nazale participă la actul inspirației, fără eliminări nazale;
Vocea: neschimbată. Cutia toracică: forma de con, fosetele supra – și subclaviculare
caracteristice normostenecilor; ambii hemetorace participă simetric la actul respirator;
dereglări patologice nu se determină; Frecventa respiratiilor: 19 /minut
Palparea- cutia toracică simetrică; ambii hemetorace participă la actul respirator. Puncte
dureroase lipsesc. Transmiterea vibratiilor vocale se simt normal, fără diminuare sau
amplificare;
Percutia comparativa: sunet clar plumonar, bazal bilateral matitatea moderata;
Auscultatia –respiratia veziculara in toate puncetele de auscultatie. Raluri absente.
Aparatul cardiovascular
Inspectia-starea vaselor sanguine ale gatului: fara particularitati; edeme de tip
cardiovascular absente
Palpatia- pulsul pe arterele radiale este simetric, cu umplere si ampitudine nomala.
Socul apexian puternic
Auscultatia inimii: Zgomote cardiace ritmice,clare.
Tensiunea arteriala :115/70 FCC 78/min
Aparatul digestive:
greutatea in hipocondrul drept si sting
greata
Aparatul uropoietic.
Acuzele- mictiuni fiziologice, fără dureri.
Inspectia:Edeme ale fetei si pleoapelor nu sunt prezente.Regiunea lombara-fara patologii.
Percutia: Semnul Giordani negativ.
Sistemul hematopoetic
Sistemul endocrin
Fara patologii.
Sistemul neurologic
Constiinta clara ,orientat in timp si spatial, dar este pasiv. Adecvat raspunde la intrebari.
Semnele meningiene-negative.
VI.Diagnosticul prezumtiv:
In baza urmatorilor date:
Anamnestice – acuzele pacientului la internare:
Sindrom astenovegetativ
astenie
insomnie
cefalee
Sindrom dispeptic
greturi
gust amar
Siindrom icteric
prurit
Sindrom hemoragipar
epistaxis si gingivoragii intermitente
Sindrom algic
greutatea in hipocondrul drept si sting
Datele din istoricul actualei bolii:
Din spusele pacientului se considera bolnav din anul 2003 cind pentru prima data
au aparut asa simptome ca slabiciune, greata, greutatea in hipocondrul drept. In
rezultatul investigatiilor efectuate a fost identificat sindrom citolitic si prezenta
HbsAg +. I-a fost stabilit diagnostic de Hepatita cronica HVB si prescris
tratament(Pegintron). Starea dupa tratament sa ameliorat. In 2011 in timpul
investigatiilor preoperatorii (chist coccigian) a fost depistat anti-HDV+ si a urmat
al doielea tratament antiviral cu pegintron 4 luni. Ambulator primeste astenor,
heptal. Din 2011 fiecare 6 luni primea consultatie medicului de familie si in 2014 a
fost trimis pentru prima data in IMSP „Timofei Moșneaga” unde lui se stabileste
diagnosticul de Ciroza Hepatica.
- La EDS a fost depistat varice esofagiene de gr. 3 Din anul 2014 se interneaza in
mod programat fiecare 6 luni. Datele recente ale investigatiilor:
Istoricul vieții
Antecedente eredocolaterale: mama a decedat de ciroza hepatica, sora are hepatita cronica
virala B, D.
Examenul obiectiv
Inspectia generala
Starea generala a pacientului este medie.
Pozitia pacientului: pasiva.
Expresia fetei: suferinda ;
Tegumentele : uscate, pamintii, stelute vasculare. Turgorul este scăzut. Limba
moderat saburata
Tesutul muscular- slab dezvoltate; tonusul – micsorat
Inspectia pe sisteme
Aparatul respirator
Percutia comparativa: sunet clar plumonar, bazal bilateral matitatea moderata;
Aparatul digestive:
greutatea in hipocondrul drept si sting
greata
Inspectia Limba: de culoare roz-gîlbuie, moderat saburata fără fisuri, ulcerații și depuneri.
Hernii inghinale bilateral.
Palpatie: Ficatul se palpeaza 4 cm sub rebord costal drept de consistenta dura si marginea
ascutita. Splina se palpeaza 4 cm sub rebord costal sting. Hernii inghinale bilateral
reponibile
Percutia: Ascita percutor nu se apreciaza. Ficat dupa Kurlov 12cm, 10cm, 8cm. Splina
percutor are dimensiuni 12 cm pe 10 cm.
Auscultatia: Tranzitul intestinal prezent.
Sistemul hematopoetic
Pierderea în greutate lenta de la 80 kg pina la 60 de la momentul aparitiei patologiei
hepatice. Gust amar. Stelute vasculare. Hemoragii nazale, din gingii. Dureri spontane in
oase, dureri in gît la deglutiţie, arsura pe virful limbii, pacientul nu acuză.
Sistemul neurologic
Constiinta clara ,orientat in timp si spatial, dar este pasiv. Adecvat raspunde la intrebari.
Devine posibil a presupune diagnostic prezumptiv:
Ciroza hepatica de etioloogie virala B, D, faza activa, evolutie lent
progresiva, decompensate, hipersplenism.
Hipersplenism 18.10.2018
Hg 119 - Er 3.67 - Tr 52 -
Splina se palpeaza 4 cm sub rebord costal sting.
Splina Percutor are dimensiuni 12 cm pe 10 cm.
Sindrom algic: greutatea in hipocondrul sting.
VII.Algoritm de examinare:
1. Hemoleucograma: trombocite , semne de anemie: Hb, eritrocite; semne
inflamatiei: VSH, leucocitoza, devierea formulei leucocitare spre stinga.
10.02.2020
04.02.2020
Formula leucocitara 04.02.2020 10.02.2020 Interval de
referinta
Nesegmentate 2 3 1-6 %
Segmentate 68 63 47-72 %
Eozinofile 9 0.5-5 %
Limfocite 28 20 19-37 %
Monocite 2 5 3-11 %
Morfologia eritrocitelor da da
Anizocitoza da da
Poikilocitoza + +
Macrocite + +
Microcite +
Ionograma
Na 140 137 135-155
mmol/L
K 3.5 3.9 3.5-
5.0mmol/L
Coagulogram
a
Fibrinogen 1.118 1.252 1.8 2-4 g/l
Indice 48.4 54.7 70-120 %
protrombinic
INR 1.92 1.72 0,7-1,3
Timpul 23.6 23.4 20 15-30 sec.
trombinei
TTPA 40.7 36.1 22-28 sec.
Protrombina 44% 12.5-120
dupa Quick INR 2.4 INR 2.0-3.0
7 Sumarul urinei
IX.Diagnostic diferențial:
X.Diagnosticul clinic:
In baza urmatorilor date:
Anamnestice – acuzele pacientului la internare:
Sindrom astenovegetativ
astenie
insomnie
cefalee
Sindrom dispeptic
greturi
gust amar
Siindrom icteric
prurit
Sindrom hemoragipar
epistaxis si gingivoragii intermitente
Sindrom algic
greutatea in hipocondrul drept si sting
- La EDS a fost depistat varice esofagiene de gr. 3 Din anul 2014 se interneaza in
mod programat fiecare 6 luni. Datele recente ale investigatiilor:
18.10.2018 ADN HBV 358259 copii/ml ARN HDV 188023 U/ml
Sindrom citolitic
ALAT 43.9 +
ASAT 69.4 +
Sindrom imuno inflamator
VSH 20 +
Sindrom hepatopriv
Albumina 24.2 -
Prot. Tot. 62.5 +
Pt. 55% -
hipersplenism
Hg 119 - Er 3.67 - Tr 52 -
h. Pylori negativ
Istoricul vieții
Antecedente eredocolaterale: mama a decedat de ciroza hepatica, sora are hepatita cronica
virala B, D.
Examenul obiectiv
Inspectia generala
Starea generala a pacientului este medie.
Pozitia pacientului: pasiva.
Expresia fetei: suferinda ;
Tegumentele : uscate, pamintii, stelute vasculare. Turgorul este scăzut. Limba
moderat saburata
Tesutul muscular- slab dezvoltate; tonusul – micsorat
Inspectia pe sisteme
Aparatul respirator
Percutia comparativa: sunet clar plumonar, bazal bilateral matitatea moderata;
Aparatul digestive:
greutatea in hipocondrul drept si sting
greata
Inspectia Limba: de culoare roz-gîlbuie, moderat saburata fără fisuri, ulcerații și depuneri.
Hernii inghinale bilateral.
Palpatie: Ficatul se palpeaza 4 cm sub rebord costal drept de consistenta dura si marginea
ascutita. Splina se palpeaza 4 cm sub rebord costal sting. Hernii inghinale bilateral
reponibile
Percutia: Ascita percutor nu se apreciaza. Ficat dupa Kurlov 12cm, 10cm, 8cm. Splina
percutor are dimensiuni 12 cm pe 10 cm.
Auscultatia: Tranzitul intestinal prezent.
Sistemul hematopoetic
Sistemul neurologic
Constiinta clara ,orientat in timp si spatial, dar este pasiv. Adecvat raspunde la intrebari.
1,5,6 Hemoleucogrma , teste la markeri virali, PCR
04.02.2020
10.02.2020
04.02.2020
CONCLUZIE.
Hepatomegalia minimala. Splenomegalia importanta. Vizualizarea dificila a Sp
retroperitoneal, colecistului, parenchimului hepatic.
Datele sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticul clinic cert. dar avind la moment
aceste rezultate diagnosticul clinic este:
Ciroza hepatica de etioloogie virala B, D, faza activa, evolutie lent progresiva,
decompensata, score Child-Pugh 8 puncte, score MELD New 16 puncte,hipersplenism.
XI.tratament
1)Regimul Alimentar
- Dietă:
- Repaus la pat
- Lichide 1-1,5 l/zi,
- Proteine 1..0 g/kg corp
- sare 2-4 g/zi (Na in norma)
- Rata calorică 35 kkal/kg/zi (2100 kkal/zi)
- Efort fizic minim
3)Tratament medicamentos
-Etiologic
In cazul depistarii AND HBV > 2000 U/L sau AgHbe + initiem terapia antivirala cu
Tenofovir 25 mg/zi per os 48 saptamini
-Hepatoprotectori
• Acid ursodezoxicolic 250 mg, 13 mg/kg câte 2 comp dimen și seara
(sindrom colestatic) foarte atent pe varice
cu IPP (gastroprotectoare) pantoprazol 20 mg/2 ori pe zi
- HTP
Beta-blocante neselective propranolol 20 mg 2 prize pe zi (sub controlul FCC și TA )
Spironolactona 100 mg/doza matinala.