Cod: BAMI PO 05/F4

CERERE TIP CONTRACT Rev.: 1

STRUCTURI DE VANZARE Pag.: 1 / 1

DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul ___________________________________________,
administrator/reprezentant al SC/ PFA/II/IF___________________________________
cu sediul in _________, str. _________________________,nr. _______, bl.
____________, sc. __________, et. ______, ap. ______, inregistrata in Registrul
Comertului cu nr. _______________________, cod unic de inregistrare
____________________, solicit eliberarea / prelungirea / preluarea contractului de
folosinta teren pentru modulul / rulota / chiosc / portic / alta structura de vanzare
amplasat(a)in Iasi, str._____________________________________, pentru perioada
_____________________________ (incepand cu data de ______________________)
/ (în cazul preluării) de la _________________________________________________.

Anexez:

copie după certificatul de înregistrare eliberat de O.R.C.;

contractul de folosință anterior/actul adițional, în original – în cazul preluărilor și

în copie - în cazul prelungirilor de contracte;
cererea de reziliere din partea fostului titular de contract (în cazul
preluărilor de contracte);
copie după actul de deținere al structurii de vânzare din care să rezulte
dimensiunile și proprietarul acesteia (dacă este cazul);
certificatul de atestare fiscală prin care se atestă faptul că nu există debite restante
la bugetul local (eliberat de către DGEFPL Iași);
fotografie structură de vânzare (dacă este cazul);

 Declar pe propria răspundere, sub sancțiunea Codului Penal, că actele depuse în copie sunt
conforme cu originalele și mă oblig să vă notific de îndată orice modificare ulterioară.
 Declar că am luat cunoștință că obținerea prezentului contract de folosință nu înlatură obligația de a
obține alte autorizații / avize / licențe necesare potrivit prevederilor legale în vigoare.

Telefon contact _____________________________

Data: _____________ Semnătura

și ștampila: ______________