Ministerul Sănătăţii Colegiul Medicilor din România Societatea de Obstetrică

Comisia Consultativă de Comisia de Obstetrică şi Ginecologie din România

Obstetrică şi Ginecologie şi Ginecologie

Institutul pentru Ocrotirea Mamei

şi Copilului "Alfred Rusescu"
Bucureşti

Boala trofoblastică
gestaţională

Versiune de lucru.
Nu distribuiţi fără permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

Ghidul 14/Revizia 0
14.12.2012
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Şerban NASTASIA

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2012.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale;
(b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie
din România; Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile,
reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul 1524/2009 cu modificările şi completările ulterioare
şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă
recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către
medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea
pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces
integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele,
caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică
recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri
clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual,
pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi
curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor
medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă.
Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în
momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi,
ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe
cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe
baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de
practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie
documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea
sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele
farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de
specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în
special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al
producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,
a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate
în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui
produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui
ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.
Tipărit la [TIPOGRAFIE]
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
ISBN

Boala trofoblastică gestaţională / coord. Prof. Dr. Decebal HUDIŢĂ; ed. Şef de Lucrări Dr. Şerban NASTASIA
I. HUDIŢĂ, Decebal (coord.)
II. NASTASIA, Şerban (ed.)
Cuprins

1 Introducere...................................................................................................................................................... 1
2 Scop................................................................................................................................................................. 1
3 Metodologie de elaborare............................................................................................................................... 2
3.1 Etapele procesului de elaborare............................................................................................................2
3.2 Principii.................................................................................................................................................. 2
3.3 Data reviziei........................................................................................................................................... 3
4 Structură.......................................................................................................................................................... 3
5 Evaluare şi diagnostic.................................................................................................................................... 4
5.1 Diagnostic şi bilanţ pre-terapeutic şi stadializare sarcina molarǎ..........................................................4
5.1.1 Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializarea tumorilor trofoblastice gestaţionale. 5
6 Conduită........................................................................................................................................................... 6
6.1 Tratamentul BTG (mola hidatiformǎ totalǎ şi parţialǎ)...........................................................................6
6.2 Tratamentul TTG................................................................................................................................... 8
6.2.1 Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale încadrate în grupa de risc scǎzut,
stadiile FIGO I, II şi III (cu scor WHO < 6)............................................................................8
6.2.2 Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale încadrate în grupa de risc înalt.........8
7 Urmărire şi monitorizare................................................................................................................................. 9
7.1. Urmǎrirea şi monitorizarea BTG............................................................................................................9
7.2. Urmǎrirea şi monitorizarea TTG..........................................................................................................10
8 Aspecte administrative................................................................................................................................. 11
9 Bibliografie.................................................................................................................................................... 12
10 Anexe............................................................................................................................................................. 14
10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012.....15
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor....................................................................16
10.3 Anexa 3. Medicaţia menţionată în ghid...............................................................................................17
10.4 Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale ..................................................18
10.5 Anexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/WHO. ............................................................................18

i
ii
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Prof. Dr. Szabό BÉLA

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Prof. Dr. Vlad TICA

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Prof. Dr. Florin STAMATIAN

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae SUCIU

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Decebal HUDIŢĂ
Scriitor
Şef de Lucrari Dr. Şerban NASTASIA
Membri
Conferenţiar Dr. Manuela Cristina RUSSU
Şef de Lucrări Dr. Iuliana CEAUŞU
Asistent universitar Dr. Alina URSULEANU

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Gheorghe PELTECU
Profesor Dr. Mircea ONOFRIESCU
Conferenţiar Dr. Anca STĂNESCU

Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie.

iii
 Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
APTT Timp parţial de tromboplastinǎ activatǎ
ATI Anestezie Terapie Intensivǎ
BTG Boală trofoblasticǎ gestaţionalǎ
β HCG Beta HCG
cm Centimetru
COC Contraceptive orale combinate
DIU Dispozitiv intrauterin (sterilet)
EMA-CO Chimioterapie combinatǎ (E – etoposidum; M – metothrexatum; A – actinomycinum; C –
ciclofosfamidum; O – oncovin (vincristinum))
FIGO Federaţia Internaţionalǎ de Obstetricǎ şi Ginecologie
GTE Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Gy Gray – unitate de mǎsurǎ a radiaţiei
HCG Gonadotropina corionicǎ umanǎ
HLG Hemoleucogramă
IM Intramuscular
INR International Normalized Ratio
I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
IV Intravenos
kg Kilograme
MAC Chimioterapie combinatǎ (M – metothrexatum; A – actinomycinum; C - cytoxanum)
mg Miligrame
µg Micrograme
ml Mililitru
mU.I. Mili Unităţi Internaţionale
m2 Metru pătrat
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PSTT Placental site trophoblastic tumour- Tumoră de situs placentar
Rh Rhesus
RMN Rezonanţă magneticǎ nuclearǎ
TQ Timp Ouick
TC Tomografie computerizatǎ
TS Timp de sângerare
TTG Tumori trofoblastice gestaţionale
U.I. Unităţi Internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
WHO World Health Organization (Organizaţia Mondialǎ a Sǎnǎtǎţii – OMS)

iv
1 INTRODUCERE
Boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ (BTG) cuprinde un spectru larg de afecţiuni ale trofoblastului, care variazǎ de
la mola hidatiformǎ (sarcina molarǎ), completǎ sau parţialǎ, la tumorile trofoblastice gestaţionale (TTG), care
includ mola invazivǎ, tumora de situs placentar şi coriocarcinomul. (1)
Mola completǎ (totală) este forma histopatologicǎ cea mai frecvent întâlnitǎ, care apare prin fertilizarea unui ovul
gol, cǎruia îi lipseşte materialul genetic matern. Spermatozoidul care a fecundat ovulul gol se divide ulterior,
restabilind încǎrcǎtura diploidǎ de cromozomi, care vor exclusiv de origine paternǎ. (1) Degenerarea vezicularǎ a
placentei este totalǎ, neexistând amnios, nici embrion.
Mola parţialǎ se deosebeşte din punct de vedere genetic de mola totalǎ prin faptul cǎ ovulul fecundat îşi
pǎstreazǎ încǎrcǎtura cromozomialǎ (maternǎ), la care se adaugǎ, însǎ, douǎ garnituri cromozomiale de origine
paternǎ, rezultând o garniturǎ triploidǎ de cromozomi. Din punct de vedere histologic, degenerarea vezicularǎ a
placentei este parţialǎ, ţesutul amniotic este prezent, putând exista chiar şi un embrion, de obicei cu malformaţii
grave, asociate triploidiei. (2,3)
Creşterea placentarǎ excesivǎ are caracter benign, însǎ, lǎsatǎ netratatǎ, mola hidatiformǎ, parţialǎ sau totalǎ,
poate metastaza.
Mola invazivǎ rezultǎ din invazia localǎ a miometrului şi a structurilor adiacente, secundarǎ unei mole
hidatiforme, parţialǎ sau totalǎ. (1,2) Din punct de vedere clinic şi histologic, mola invazivǎ prezintǎ un potenţial
malign intermediar între mola hidatiformǎ şi coriocarcinom. (4)
Coriocarcinomul este un cancer adevǎrat, atât din punct de vedere clinic, cât şi histopatologic. 2 Celulele
trofoblastice devin maligne şi metastazeazǎ la distanţǎ. (2) Coriocarcinomul se poate dezvolta secundar unei
sarcini molare, dar poate apare şi dupǎ o sarcinǎ normalǎ sau avort. (1,2)
Tumora de situs placentar (PSTT – placental site trophoblastic tumour) reprezintǎ forma histopatologicǎ cea
mai rarǎ a BTG, reprezentând sub 2 % din totalul cazurilor. (2,5) PSTT apare din trofoblastul nevilozitar, având o
garniturǎ diploidǎ de cromozomi. PSTT debuteazǎ tardiv (luni, ani), dupǎ o naştere anterioarǎ la termen, avort
sau sarcinǎ molarǎ. (2)
Deoarece este o afecţiune a trofoblastului, BTG se caracterizeazǎ prin secreţia gonadotropinei corionice umane
(HCG), care este utilizatǎ ca marker de diagnostic, al eficienţei tratamentului şi în urmǎrirea postterapeuticǎ.

Factori de risc asociaţi cu mola completǎ sunt dieta deficitarǎ în caroten şi grǎsimi animale (6), vârsta maternǎ
avansatǎ (7), antecedente de avort spontan şi de infertilitate(8). Mola parţialǎ prezintǎ unele caracteristici
epidemiologice diferite. Riscul de molǎ parţialǎ se asociazǎ cu utilizarea contraceptivelor orale combinate (COC)
şi cu antecedente de menstruaţii neregulate, dar nu cu factori de dietǎ (8). De asemenea, riscul de TTG, în special
coriocarcinom, este mai mare la pacientele care au utilizat COC(9).

Incidenţa în Romania a BTG şi TTG nu este cunoscutǎ, în parte datoritǎ faptului cǎ ţesuturile rezultate în urma
unui avort spontan sau la cerere nu sunt trimise de rutinǎ la examenul histopatologic (11). Studiul irlandez al lui
Jeffers(10), care a trimis în toate cazurile la examen histopatologic ţesuturi rezultate în urma unui avorturilor de
trimestru I şi II, a gǎsit o incidenţǎ a molei complete de 1:1945, iar a molei parţiale de 1:695.

2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul bolii trofoblastice gestaţionale, pentru a prezerva
fertilitatea acestor paciente, cât şi pentru a evita apariţia formelor maligne ale bolii trofoblastice gestaţionale.
Prezentul ghid clinic pentru boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ, se adresează personalului de specialitate obstetrică-
ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie,
anatomie patologică) care se confruntă cu problematica bolii trofoblastice gestaţionale.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
 creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
 referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
 reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
 reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
 aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
 integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
 creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
 ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
 ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
 ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

Pagina 1 din 27
 ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
 ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
 armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema bolii trofoblastice gestaţionale este conceput pentru aplicare
la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema bolii trofoblastice gestaţionale precizează
standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care
trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat
contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În
cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut
loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator.
Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat
prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi
formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi.
Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens
care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 Decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt
prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de
vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS).

3.2 Principii
Ghidul clinic pe tema „Boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a
Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va înţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie,
căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

Pagina 2 din 27
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
 Evaluare şi diagnostic
 Conduită
 Urmărire şi monitorizare
 Aspecte administrative

Pagina 3 din 27
5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

Standard Medicul trebuie să trimită produsul de concepţie obţinut în urma evacuǎrii unei sarcini B
unui laborator de anatomie patologică pentru examinarea sa histopatologicǎ.
Argumentare Studiul irlandez al lui Jeffers(1), care a trimis în toate cazurile la examen histopatologic III
ţesuturi rezultate în urma avorturilor de trimestru I şi II, a gǎsit o incidenţǎ a molei
complete de 1:1945, iar a molei parţiale de 1:695.

Recomandare În cazurile evacuǎrii unei sarcini din uter, se recomandă medicului să efectueze B
dozarea cantitativǎ a beta HCG, atunci când existǎ suspiciunea macroscopicǎ sau
ecograficǎ a unei sarcini molare.
Argumentare Determinarea cantitativǎ a HCG seric, la momentul ecografiei, ajutǎ în diferenţierea III
unei mole complete de un avort incomplet de prim trimestru (10).

5.1 Diagnostic şi bilanţ pre-terapeutic şi stadializare sarcina molarǎ

Standard La toate pacientele cu sângerare vaginalǎ şi test de sarcinǎ pozitiv, medicul trebuie
să investigheze starea sarcinii prin:
 Examen clinic general
 Examen clinic genital B
 Examenul ecografic pelvin
Argumentare Volumul uterin mai mare comparativ cu vârsta de gestaţie se întâlneşte la 38%-51%
dintre pacientele cu molǎ completǎ (6,7). La pacientele cu molǎ parţialǎ, volumul uterin
mai mare comparativ cu vârsta de gestaţie se întâlneşte la 8% dintre paciente (8).
Sângerarea vaginalǎ este simptomul cel mai frecvent în mola completǎ, apǎrând în IIa
89% - 97% din cazuri (2,3).
Înainte de utilizarea largǎ a ecografiei, preeclampsia era prezentǎ la 12%-27% dintre
pacientele cu sarcinǎ molarǎ (11,12).
Semne de insuficienţǎ respiratorie pot apare la 2%-27% dintre pacientele cu sarcinǎ
molarǎ, atunci când diagnosticul se face tardiv, dupǎ sǎptǎmâna 16 de amenoree
(12,13)
.
Boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ genereazǎ la examenul ecografic un aspect vezicular
caracteristic (aspectul de „fulgi de zăpadă”) (9).
Chisturile ovariene teca-luteinice (> 5cm diametru), secundare excesului de HCG,
apar, la examenul clinic, la 26% dintre pacientele cu sarcinǎ molarǎ (4), iar la
examenul ecografic apar la 46% dintre paciente (5).

Standard La toate pacientele cu sângerare vaginalǎ şi test de sarcinǎ pozitiv, atunci când existǎ B
suspiciunea sarcinii molare medicul trebuie să indice dozarea cantitativǎ a HCG.
Argumentare Determinarea cantitativǎ a HCG seric, la momentul ecografiei, ajutǎ în diferenţierea IIa
unei mole complete de un avort incomplet de prim trimestru (10).

Recomandare În suspiciunea de sarcinǎ molarǎ, se recomandă medicului să indice ca bilanţul pre-

terapeutic să cuprindă ca minim următoarele investigaţii:
 ecografia pelvină
 dozarea cantitativǎ a HCG
 ecografia abdomenului superior B
 radiografia pulmonară
 analize de laborator:
o HLG completă
o coagulograma
o glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree
Argumentare Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi III

Pagina 4 din 27
 a unor eventuale metastaze (14).
Determinarea cantitativǎ a HCG seric, la momentul ecografiei, ajutǎ în diferenţierea
unei mole complete de un avort incomplet de prim trimestru (10).

Standard Dupǎ stabilirea diagnosticului de sarcinǎ molarǎ, medicul trebuie sǎ recomande

urmǎtoarele examene suplimentare:
 examen clinic general – inclusiv mǎsurarea tensiunii arteriale
 examen neurologic B
 examen oftalmologic - examenul fundului de ochi
 radiografie pulmonarǎ
 analize de laborator:
o HLG completă
o teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)
o glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree
o dozarea cantitativǎ a HCG, înainte şi dupǎ evacuarea sarcinii molare
Argumentare Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi III
a unor eventuale metastaze (14).

Recomandare Atunci când se suspicionează embolie pulmonarǎ sau metastaze pulmonare, care nu B
se pot evidenţia pe radiografia pulmonarǎ, se recomandă medicului ATI să indice
efectuarea de pulsoximetrie, determinarea gazelor sangvine şi examen scintigrafic
pulmonar.
Argumentare În cazul molei complete, 2 % dintre paciente dezvoltǎ insuficienţǎ respiratorie (3). III
Gazele sangvine arteriale pot indica gradul de hipoxemie (3).

Opţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate indica RMN şi TC pentru creier, torace, B
abdomen şi pelvis.
Argumentare Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor metastaze şi pentru aprecierea III
corectă a extensiei bolii (14).

5.1.1 Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializarea tumorilor

trofoblastice gestaţionale

Standard Medicul trebuie să considere ca prezentă o tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ, la B

pacientele monitorizate postevacuarea unei sarcini molare, la care este îndeplinit
unul dintre urmǎtoarele criterii FIGO:
- patru sau mai multe mǎsurǎtori ale β HCG, care staţioneazǎ în platou dupǎ
evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadǎ de cel puţin 3
sǎptǎmâni
- o creştere a nivelurilor de β HCG de 10 % sau mai mult, determinatǎ prin 3
sau mai multe mǎsurǎtori, într-o perioadǎ de cel puţin 2 sǎptǎmâni
- persistenţa unor nivele mǎsurabile de β HCG la 6 luni dupǎ evacuarea unei
sarcini molare
- prezenţa de metastaze
- diagnostic histopatologic de coriocarcinom
Argumentare La pacientele care îndeplinesc unul dintre criteriile de mai sus, incidenţa tumorilor III
trofoblastice persistente variazǎ (9% – 10%) (14,15).

Standard Medicul trebuie să investigheze pentru existenţa unei tumori trofoblastice C

gestaţionale, toate pacientele care prezintǎ sângerare vaginalǎ persistentǎ, dupǎ
terminarea unei sarcini non-molare
Argumentare Tumorile trofoblastice gestaţionale se pot dezvolta dupǎ o sarcinǎ molarǎ, avort sau IV
sarcinǎ extrauterinǎ sau dupǎ o naştere la termen (3).

Pagina 5 din 27
Standard În procesul diagnostic al unei paciente cu tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ medicul B
trebuie să includă obligatoriu:
 examinarea radiografică pulmonarǎ
şi
 examinarea ecografică transvaginalǎ
Argumentare Dacǎ radiografia pulmonarǎ este normalǎ, se poate pune diagnosticul de tumorǎ III
trofoblasticǎ gestaţionalǎ non-metastaticǎ.
Ecografia transvaginalǎ poate stabili extensia bolii uterine (16).

Opţiune Dacǎ pacienta are radiografie pulmonarǎ normalǎ şi existǎ suspiciunea clinicǎ a B
prezenţei metastazelor pulmonare, medicul poate recomanda efectuarea unui
examen CT pulmonar.
Argumentare Examenul CT pulmonar relevǎ prezenţa metastazelor pulmonare la 40% dintre III
pacientele cu radiografie pulmonarǎ normalǎ (17).

Standard Dacǎ radiografia pulmonarǎ aratǎ prezenţa metastazelor pulmonare, medicul trebuie C
să indice efectuarea:
 examenului CT cerebral,
 examenului CT abdominal
şi
 examenul ecografic hepatic.
Argumentare Tumorile trofoblastice gestaţionale disemineazǎ la distanţǎ predominant pe cale IV
hematogenǎ (14,18).
În absenţa metastazelor pulmonare, riscul apariţiei metastazelor localizate în alte
organe decât plǎmânii este, practic, neglijabil.
Dupǎ depǎşirea barierei pulmonare, urmeazǎ diseminarea sistemicǎ, în special
cerebralǎ şi hepaticǎ (14,18).

Standard Înaintea iniţierii tratamentului, medicul trebuie să stadializeze şi să încadreze în C

grupe de risc, pacientele cu tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ conform clasificǎrii
mixte FIGO – WHO, prezentate în Anexa 4 şi Anexa 5.
Argumentare Clasificarea mixtǎ FIGO – WHO permite identificarea pacientelor cu risc de eşec IV
terapeutic (14).

6 CONDUITĂ

6.1 Tratamentul BTG (mola hidatiformǎ totalǎ şi parţialǎ)

Standard Medicul trebuie să efectueze evacuarea conţinutului uterin prin aspiraţie, apoi va B
efectua controlul instrumental al cavitǎţii uterine cu cureta.
Argumentare Pacientele, la care terminarea sarcinii molare se efectueazǎ prin mijloace III
medicamentoase, au, ulterior, un risc crescut de a prezenta boalǎ trofoblasticǎ
persistentǎ (tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ) (1,2,8).

Standard Medicul trebuie să evite utilizarea perfuziei ocitocice în timpul evacuării unei sarcini C
molare.
Argumentare Utilizarea agenţilor ocitocici are potenţialul de a emboliza şi disemina ţesutul IV
trofoblastic pe cale venoasă. La nivelul patului placentar, contracţia uterină poate
forţa intrarea ţesutului trofoblastic în venele deschise (13,15).

Recomandare În cazul unei hemoragii importante, medicului i se recomandă să utilizeze perfuzia E

Pagina 6 din 27
 ocitocică numai după golirea completă a cavităţii uterine.

Standard În cazul sarcinii molare cu vârsta gestaţionalǎ peste 16 sǎptǎmâni de amenoree C

medicul trebuie să indice ca evacuarea conţinutului uterin să fie efectuată într-un
centru de nivel III Matrom.
Argumentare La evacuarea sarcinilor molare cu vârsta gestaţionalǎ peste 16 sǎptǎmâni de IV
amenoree, existǎ un risc crescut de embolie pulmonarǎ cu ţesut molar(3).
Prognosticul depinde de existenţa unui serviciu de terapie intensivǎ adecvat.

Opţiune În sarcina gemelarǎ, cu fǎt viabil şi sarcinǎ molarǎ, medicul poate amâna evacuarea C
molei pânǎ dupǎ naşterea fǎtului.
Argumentare Aproximativ 23% dintre feţi supravieţuiesc şi se nasc fǎrǎ anomalii (3,6,9,12). IV

Standard Dupǎ naşterea copilului, medicul trebuie să indice ca titrurile de HCG să fie C
monitorizate pânǎ la negativare.
Argumentare În cazul sarcinilor gemelare, cu fǎt viu şi sarcinǎ molarǎ, apariţia tumorilor IV
trofoblastice persistente are loc în aproximativ 50% dintre cazuri, iar apariţia
metastazelor la 33% dintre paciente (12).

Opţiune În cazul în care pacienta nu mai doreşte sarcini ulterioare, medicul poate efectua B
histerectomie totalǎ, cu aspirarea intraoperatorie a chisturilor teca-luteinice (dacǎ
existǎ).
Argumentare Histerectomia totalǎ previne riscul de invazie localǎ (dar nu previne metastazele)(4). III

Standard La toate pacientele Rh negative, care doresc sarcini ulterioare, medicul trebuie să B
indice vaccinarea anti-Rh(D).
Argumentare Factorul Rh (D) este exprimat pe suprafaţa trofoblastului, putând determina apariţia IIa
izoimunizǎrii de Rh (13,14).

Recomandare La pacientele diagnosticate cu sarcinǎ molarǎ, care aparţin grupei de risc de evoluţie B
spre tumorǎ trofoblasticǎ gestaţională, se recomandă medicului să indice
chimioterapie profilacticǎ.
Argumentare Grupa de risc pentru persistenţa bolii trofoblastice se defineşte printr-unul dintre III
criteriile de mai jos (4):
-
nivel HCG > 100.000 mUI/mL la momentul diagnosticului
-
mǎrimea uterului mai mare decât cea corespunzǎtoare vârstei gestaţionale, la
momentul diagnosticului
-
chisturi teca-luteinice > 6 cm, la momentul diagnosticului
-
paciente cu vârsta peste 40 ani (5)
Dupǎ evacuarea unei sarcini molare, invazia localǎ uterinǎ şi metastazele la distanţǎ
apar la 15 %, respectiv 4 % dintre paciente (6).
La momentul diagnosticului, înainte de evacuarea sarcinii molare, nivelul HCG >
100.000 mUI/mL, mǎrimea uterului mai mare decât cea corespunzǎtoare vârstei
gestaţionale şi chisturile teca-luteinice > 6 cm sunt semne de proliferare trofoblasticǎ
excesivǎ (7).
Sarcina molarǎ la pacientele mai vârstnice este mai frecvent aneuploidǎ, aceastǎ
corelaţie putând explica potenţialul crescut pentru invazie localǎ şi metastazare la
distanţǎ (5).
Chimioterapia profilacticǎ reduce incidenţa tumorilor trofoblastice persistente de la
47% la 14% (11).

Recomandare Medicul poate recomanda chimioterapie profilacticǎ dupǎ evacuarea unei sarcini C
molare la pacientele aparţinând grupului cu risc înalt, atunci când urmǎrirea
hormonalǎ (β HCG) postevacuare nu poate fi efectuatǎ în condiţii optime.
Argumentare La pacientele cu risc înalt, chimioterapia reduce incidenţa tumorilor trofoblastice IV

Pagina 7 din 27
 persistente de la 39,8% la 11% (10).

6.2 Tratamentul TTG

Standard Înaintea iniţierii tratamentului, medicul trebuie să stadializeze şi să încadreze în B

grupe de risc, pacientele cu tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ conform clasificǎrii
mixte FIGO – WHO, prezentate în Anexa 4 şi Anexa 5.
Argumentare Clasificarea FIGO-WHO permite evaluarea comparativǎ a studiilor clinice şi
standardizarea tratamentului (3).

6.2.1 Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale încadrate în

grupa de risc scǎzut, stadiile FIGO I, II şi III (cu scor WHO < 6).

Standard Medicul trebuie să trateze primar cu monochimioterapie pacientele cu TTG, B

încadrate în grupa de risc scǎzut, stadiile FIGO I, II şi III, , în colaborare cu medicul
oncolog.
Argumentare Medicamentele şi dozele, administrate în vederea monochimioterapiei, sunt III
urmǎtoarele (3):
-
Metothrexatum 0,4 mg/kg IM, timp de 5 zile, repetat la 2 sǎptǎmâni. Acesta
este protocolul standard la Yale University şi Brewer Trophoblast Center
Chicago
-
Metothrexatum 50 mg/m2, sǎptǎmânal
-
Dozǎ-pulse unicǎ de Metothrexatum, 250 mg, administrat IV, într-o perfuzie cu
durata de 12 ore
-
Actinomycinum-D 1,25 mg/m2, administrat la douǎ sǎptǎmâni
-
Actinomycinum-D 12 µg/kg IV zilnic, timp de 5 zile, administrare repetatǎ dupǎ
douǎ sǎptǎmâni
Administratrea va continua mǎcar un ciclu (cel mai adesea 2-3 cicluri), dupǎ
negativarea nivelelor serice ale β HCG (3).

Opţiune În cazul lipsei de rǎspuns la dozele pulse de monochimioterapie (Metothrexatum 50 C

mg/m2 sǎptǎmânal, Metothrexatum 250 mg, Actinomycinum-D 1,25 mg/m 2) medicul
poate încerca administrarea aceluiaşi chimioterapic, în dozele indicate pentru curele
de 5 zile.
Argumentare Se considerǎ cǎ frecvenţa eşecului primar al monochimioterapiei este mai mare în IV
administrǎrile „pulse”, datoritǎ expunerii insuficiente la medicament a celulelor
tumorale în faza S a ciclului celular (3).

Recomandare În cazul în care pacienta nu mai doreşte sarcini, se recomandă ca medicul să C

efectueze histerectomie totalǎ.
Argumentare Histerectomia totalǎ previne riscul de invazie localǎ (dar nu previne metastazele) (4). IV

6.2.2 Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale încadrate în

grupa de risc înalt

Standard Medicul trebuie să trateze primar cu cicluri de chimioterapie combinatǎ, EMA-CO B

sau MAC (polichimioterapie) pacientele cu TTG cu risc înalt, în colaborare cu
medicul oncolog.
Argumentare Tumorile trofoblastice gestaţionale încadrate în grupa de risc înalt sunt prin definiţie: III
- stadiile FIGO I, II, şi III, cu scor WHO ≥ 7
- stadiul FIGO IV
La pacientele cu TTG cu risc înalt, ciclurile de chimioterapie combinatǎ, EMA-CO
sau MAC (polichimioterapie) trebuie repetate secvenţial, pânǎ când se obţine

Pagina 8 din 27
 remisia.(3)
La pacientele cu TTG cu risc înalt, monochimioterapia are rezultate nesatisfǎcǎtoare
(3)
.

Recomandare Se recomandă medicului să trateze primar pacientele cu TTG cu risc înalt cu B

secvenţa de chimioterapie combinatǎ EMA-CO, în colaborare cu medicul oncolog.
Argumentare Secvenţa EMA-CO este mai puţin toxicǎ şi mai uşor de suportat de cǎtre pacientǎ (3). III

Opţiune În colaborare cu medicul oncolog, medicul poate opta pentru secvenţa de B

chimioterapie combinatǎ MAC.
Argumentare Mai multe centre de oncologie din lume se reîntorc la secvenţa MAC, datoritǎ III
riscurilor crescute de leucemie, asociate cu administrarea a mai mult de 6 cicluri de
EMA-CO (3).

Standard Dupǎ obţinerea primului nivel nedetectabil de β-HCG, medicul trebuie ca în B

colaborare cu medicul oncolog să indice administrarea a cel puţin trei cicluri de
chimioterapie, dintre care primul este cel de chimioterapie combinatǎ sub care s-a
obţinut remisia.
Argumentare Titrurile netectectabile de β-HCG înseamnǎ cǎ numǎrul celulelor tumorale din III
organism este mai mic de 10(7). Primul titru netectectabil de β-HCG nu înseamnǎ cǎ
boala a fost complet eradicatǎ (3).

Standard Medicul trebuie să indice o abordare multidisciplinarǎ şi modificarea dozelor C

standard de chimioterapie combinatǎ pentru anumite localizǎri metastatice.
Argumentare Metastazele cerebrale pot necesita (3): IV
-
doze crescute de metotrexat
-
intervenţie chirurgicalǎ sau radioterapie externǎ totalǎ a creierului (25 – 30 Gy),
în funcţie de numǎrul de metastaze
Metastazele hepatice pot necesita (3):
-
iradiere externǎ cu dozele pânǎ la 20 Gy
-
injectarea intraarterialǎ în artera hepaticǎ de chimioterapie
Metastazele localizate în creier, plǎmâni, ficat şi alte organe, care nu rǎspund la
chimioterapia combinatǎ, pot necesita excizie chirurgicalǎ (3).

Standard Medicul trebuie să indice ca tumora trofoblasticǎ de situs placentar (PSTT) să fie C
tratatǎ într-un centru terţiar, prin abordare dualǎ şi individualizatǎ: histerectomie
totalǎ şi chimioterapie combinatǎ.
Argumentare În cazul PSTT, titrurile de β-HCG nu reflectǎ încǎrcarea tumoralǎ. IV
PSTT rǎspunde nesatisfǎcǎtor la chimioterapie combinatǎ, de aceea histerectomia
totalǎ este indicatǎ (în special când boala este limitatǎ la uter) pentru a reduce masa
tumoralǎ (3).

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

7.1. Urmǎrirea şi monitorizarea BTG

Standard Dupǎ evacuarea unei sarcini molare, medicul trebuie să indice pacientei B
monitorizarea prin dozǎri sǎptǎmânale ale HCG, pânǎ când valorile HCG vor fi
normale 3 sǎptǎmâni consecutiv, ulterior dozǎri lunare pânǎ când valorile HCG vor fi
normale 6 luni consecutiv, dupǎ care o datǎ la 2 luni, pentru încǎ 6 luni.
Argumentare Dupǎ ce valorile HCG ajung la nivele nedetectabile, riscul recidivei bolii trofoblastice III

Pagina 9 din 27
 este foarte mic (1,2).

Standard Pacientelor cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ, medicul trebuie sǎ le recomande o B

metodǎ contraceptivǎ eficientǎ pe durata monitorizǎrii nivelelor de HCG.
Argumentare Nivele crescute de HCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferenţiate de III
creşteri ale HCG datorate persistenţei sau recidivei bolii trofoblastice gestaţionale (6).

Opţiune Pacientelor cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ li se pot recomanda COC. C

Argumentare Utilizarea COC cu doze sub 50 µg de estrogeni nu se asociazǎ cu creşterea riscului IV
de tumori postmolare (1,3,4,5).

Opţiune Medicul poate recomanda pacientelor cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ o metodă C

contraceptivă de barieră.
Argumentare Nivele crescute de HCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferenţiate de IV
creşteri ale HCG datorate persistenţei sau recidivei bolii trofoblastice gestaţionale (6,8).

Standard Medicul trebuie să contraindice pacientelor cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ C

utilizarea dispozitivului intrauterin (DIU).
Argumentare DIU nu poate fi utilizat deoarece creşte riscul perforaţiilor uterine (8). IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacientele cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ că C

acestea pot obţine o nouǎ sarcinǎ, dupǎ 6 – 12 luni de la negativarea nivelelor de
HCG.
Argumentare Nivele crescute de HCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferenţiate de IV
creşteri ale HCG datorate persistenţei sau recidivei bolii trofoblastice gestaţionale.
La pacientele cu BTG, la care scǎderea titrurilor de HCG s-a fǎcut logaritmic (foarte
rapid), sarcina poate fi obţinutǎ dupǎ 6 luni de titruri negative.
La pacientele cu BTG, la care scǎderea titrurilor de HCG s-a fǎcut lent, sarcina
trebuie amânatǎ o perioadǎ mai lungǎ (6,7).

7.2. Urmǎrirea şi monitorizarea TTG

Standard Dupǎ tratamentul TTG, medicul trebuie să indice pacientei monitorizarea prin dozǎri C
sǎptǎmânale ale HCG, pânǎ când valorile HCG vor fi normale 3 sǎptǎmâni
consecutiv, ulterior dozǎri lunare pânǎ când valorile HCG vor fi normale 6 luni
consecutiv, dupǎ care o datǎ la 2 luni, pentru încǎ 6 luni.
Argumentare Persistenţa sau scǎderea lentǎ a titrurilor de HCG, indicǎ un risc de persistenţǎ şi IV
evolutivitate a bolii trofoblastice gestaţionale. (1,7)

Standard Medicul trebuie să informeze pacientele cu tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ că C

acestea trebuie sǎ amâne o nouǎ sarcinǎ 12 luni de la negativarea nivelelor de HCG.
Argumentare Nivele crescute de HCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferenţiate de IV
creşteri ale HCG datorate persistenţei sau recidivei bolii trofoblastice gestaţionale (6,7).

Recomandare Medicul poate recomanda terapie de substituţie hormonală pacientelor cu TTG, la C

care s-a practicat histerectomie totală.
Argumentare Utilizarea terapiei de substituţie hormonală este sigură la pacientele cu TTG, odată IV
ce nivelele de HCG s-au normalizat (8).

Pagina 10 din 27
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală, în care se efectuează tratamentul E

pacientelor cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ, să îşi redacteze protocoale proprii
bazate pe prezentele standarde.

Standard Pentru tratamentul bolii trofoblastice gestaţionale medicul ginecolog trebuie să E

colaboreze cu medicul oncolog (chimioterapeut, radiolog), şi medicul
anatomopatolog.

Standard Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu boalǎ trofoblasticǎ E

gestaţionalǎ către consiliere psihologică.

Recomandare Se recomandă ca medicul ginecolog / chirurg generalist să deţină supraspecializare E

în oncologie pentru a trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu boalǎ
trofoblasticǎ gestaţionalǎ.

Standard Spitalele în care se realizează evacuarea unei sarcini molare şi tratamentul E

pacientelor diagnosticate cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ trebuie să aibă un
laborator anatomo-patologic funcţional.
Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:
 examenul extemporaneu
 examinarea la parafină a piesei tumorale şi a ganglionilor
 imunohistochimie

Standard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat evacuarea unei sarcini molare nu E
există laborator de anatomie patologică, medicul trebuie să trimită piesele
chirurgicale către un laborator anatomopatologic cu care unitatea sanitară are
contract, să obţină rezultatul şi să informeze pacienta asupra acestuia.

Standard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat evacuarea unei sarcini molare nu E
există posibilitatea chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta
către o unitate specializată.

Pagina 11 din 27
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. McCarthy A, Hunter B. Master medicine obstetrics and gynaecology. 2nd Edition. United Kingdom (UK):
Churchill and Livingstone; 2003.
2. Charing Cross Hospital. Information for clinicians.[Online]. 2009 [cited 2009 Sept 18]; Available from:
URL:http://www.hmole-chorio.org.uk/clinicians_info.html
3. Seckl MJ, Fisher RA, Salerno G, Rees H, Paradinas FJ, Foskett M, Newlands ES. Choriocarcinoma and
partial hydatidiform moles Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):36-9.
4. Barakat RR, Bevers MW, Gershenson DM, Hoskins WJ. Handbook of gynaecologic oncology. United
Kingdom (UK): Martin Dunitz; 2001.
5. Kurman RJ, Scully RE, Norris HJ. Trophoblastic pseudotumor of the uterus: an exaggerated form of
"syncytial endometritis" simulating a malignant tumor. Cancer 1976 Sep;38(3):1214-26.
6. Parazzini F, La Vecchia C, Mangili G, et al. Dietary factors an risks of trophoblastic disease. Am J
Obstet Gynecol 1988;158:93.
7. Bracken MB. Incidence and aetiology of hydatiform mole: an epidemiologic review. Br J Obstet Gynecol
1987;94:1123.
8. Parazzini F, Mangili G, La Vecchia C, et al. Risk factors for gestational trophoblastic disease: a separate
analysis of complete and partial hydatidiform moles. Obstet Gynecol 1991;78:1039.
9. Palmer JR, Driscoll SG, Rosenberg L, et al. Oral contraceptive use and risk of gestational trophoblastic
tumors. J Natl Cancer Inst 1999;91:635.
10. Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Partial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed
condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.
11. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP,
Bucureşti.2004.

Evaluare şi diagnostic
1. Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Partial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed
condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.
2. Soto-Wright V, Bernstein MR, Goldstein BP, Berkowitz R. The changing clinical presentation of complete
molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995;86:775.
3. Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW,
Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestational trophoblastic disease.London: Chapman and Hall,
1997:127.
4. Montz FJ, Sclaerth JB, Morrow CP. The natural history of theca lutein cysts. Obstet Gynecol
1988;72:247.
5. Santos-Ramos R, Forney JP, Schwartz BE. Sonographic findings and clinical correlations in molar
pregnancy. Obstet Gynecol 1980;56:186.
6. Berkowitz RS, Goldstein BP, Bernstein MR. Evolving concepts of molar pregnancy. J Reprod Med
1991;36:40.
7. Kohorn EI. Hydatiform mole and gestational trophoblastic disease in southern Connecticut. Obstet
Gynecol 1982;59:78.
8. Czernobilsky B, Barash A, Lancet M. Partial mole: a clinicopathologic study of 25 cases Obstet Gynecol
1982;59:75.
9. Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, et al. Sonographic appearence of first trimester for complete
hydatdiform moles. J Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:188.
10. Romero R, Horgan JG, Kohorn EI, et al. New criteria for the diagnosis of gestational trophoblastic
disease. Obstet Gynecol 1985;66:553.
11. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, et al. Hydatidiforme mole: diagnosis, management and long-term
follow up of 347 patients. Obstet Gynecol 1975;45:1.
12. Berkowitz RS, Goldstein BP. Pathogenesis of gestational trophoblastic neoplasms. Pathobiol Ann
1981;11:391.
13. Twiggs LB, Morrow CP, Schlaerth JB. Acute pulmonary complications of molar pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1979;135:189.
14. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and
Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd

Pagina 12 din 27
 Edition. 2006;122-145.
15. Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary
evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983;145:591-5.
16. Newlands ES. Presentation and management of persistent gestational trophoblastic disease and
gestational trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestational
trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.
17. Mutch DG, Soper JT, Baker ME, Brandy LC,Cox EB, Clarke-Pearson DL, et al. Role of computed axial
tomography of the chest in staging patients with non-metastatic gestational trophoblastic disease. Obstet
Gynecol 1986;68:348-52.
18. Leiser LA, Aghajanian C. Evaluation and management of gestational trophoblastic disease. Commun
Oncol 2006;3:152–156.

Conduită
1. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med 1996;335:1740.
2. Hancock BW, Tidy JA. Current management of molar pregnancy. J Reprod Med 2002;47:347-354.
3. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and
Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd
Edition. 2006;122-145.
4. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of
Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.
5. Tsuji K, Yagi S, Nakano RI. Increased risk of malignant transformation of hydatiform moles in older
gravidas: a cytogenetic study. Obstet Gynecol 1981;58:351.
6. Berkowitz RS, Goldstein DP. Management of molar pregnancy and gestational trophoblastic tumours. In:
Knapp RC, Berkowitz RS, eds. Gynecologic Oncology. New York, McGraw-Hill, 1993:328.
7. Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW,
Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestational trophoblastic disease.London: Chapman and Hall,
1997:127.
8. Newlands ES. Presentation and management of persistent gestational trophoblastic disease and
gestational trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestational
trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.
9. Goldstein DP, Berkowitz RS. Forum:“Twin gestation comprising mole in concert with normal fetus: test,
treat, abort or let go to term?” Trophoblast Disease Update 1999:3:3-4.
10. Berkowitz RS, Goldstein DP, Dubeshter B, Bernstein MR. Management of complete molar pregnancy. ]
Reprod Med 1987;32:634-9.
11. Kim DS, Moon H, Kim KT, Moon YJ, Hwang YY. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent
trophoblastic disease in patient with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:690-4.
12. Matsui H, Sekiya S, Hando T, Wake N, Tomoda Y. Hydatidiform mole co-existent with a twin live fetus: a
national collaborative study in Japan. Human Reprod 2000;15:608-11.
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of gestational trophoblastic
disease. Green-top guideline 2010;38:1-11.
14. Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar pregnancy. N Engl J Med 2009;360:1639-45.
15. Attwood H D, Park W W. Embolism to the lungs by trophoblast. J Obstet Gynaecol Br Comm 1961;68 :
611-7.

Urmărire şi monitorizare
1. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of
Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.
2. Feltmate CM, Bartofi J, Fulop V, et al. Human chorionic gonadotropin follow-up in patients with molar
pregnancy: a time for re-evaluation. Obstet Gynecol 2003;101:732.
3. Berkowitz RS, Goldstein DP, Marean AR, Bernstein MR. Oral contraceptives and postmolat
trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1981;58:474.
4. Curry SL, Schlaerth JB, Kohorn EI, et al. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after
hydatidiform mole (A Gynecologic Oncology Group Study). Am J Obstet Gynecol 1989;160:805.
5. Deicas RE, Miller DS, Rademaker AW, Lurain JR. The role of contraception in the development of
postmolar gestational trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.
6. Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar pregnancy. N Engl J Med 2009;360:1639-45.
7. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and
Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd

Pagina 13 din 27
 Edition. 2006;122-145.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of gestational trophoblastic
disease. RCOG Green-top Guideline No 38. 2010; 1-11.

Aspecte administrative

Anexe
1. Methotrexatum. ROMEDIC. Online: www.medicamente.romedic.ro/methotrexat
2. Cosmegen for injection. Merck & CO., Inc. Online: www.dailymed.nlm.nih.gov
3. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications
and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and
IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Anexa 3. Medicaţia menţionată în ghid
Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale.
Anexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/WHO.

Pagina 14 din 27
10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012

Pagina 15 din 27
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor,
excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca
autoritate în domeniu

Pagina 16 din 27
10.3 Anexa 3. Medicaţia menţionată în ghid

Exemplu
Numele medicamentului Metothrexatum
Indicaţii Leucemie limfocitarǎ acutǎ a copilului (menţinerea remisiunii),
coriocarcinom, cancer de sân, meduloblastom, rabdomiosarcom, cancere
ale capului şi gâtului cu celule scuamoase, cancer de col uterin, cancer
testicular (se foloseşte obişnuit în asociaţii polichimioterapice); ca
antiproliferativ în forme grave de psoriazis şi micozis fungoid: ca
imunodepresiv în transplantul de maduvǎ şi în cazuri selecţionate de boli
autoimune (artrita reumatoidǎ, dermatomiozita, granulom Wegener etc).
Doza pentru adulţi Conform schemei din ghid
Contraindicaţii Sarcina (se va evita concepţia în timpul şi 3 luni dupǎ terminarea
tratamentului), perioada de alǎptare, insuficienţa renalǎ severǎ, insuficienţa
hepaticǎ, apariţia semnelor hematologice de hipoplazie medularǎ; prudenţǎ
multǎ sau se evitǎ în caz de leucopenie, trombocitopenie sau anemie, la
bolnavii cu afecţiuni renale sau hepatice, în boala ulceroasǎ, colita
ulceroasǎ, în prezenţa infecţiei, la debilitaţi, la copiii mici şi la bǎtrâni. Nu se
asociazǎ cu salicilaţi şi alte antiinflamatorii nesteroidiene, sulfamide,
antibacteriene, antidiabetice sau diuretice, tetracicline, cloramfenicol, acid p-
aminobenzoic, ca şi cu diferite medicamente potenţial nefrotoxice şi
hepatotoxice (creşte riscul reacţiilor toxice la metotrexat)
Interacţiuni Se vor evita băuturile alcoolice.
Sarcina Categoria X – contraindicat în sarcinǎ
Reacţii adverse Frecvent stomatitǎ ulceroasǎ, vomǎ, diaree, leucopenie (continuarea
tratamentului poate duce la aplazie medularǎ), uneori ulceraţii ale mucoasei
gastro-intestinale, trombocitopenii cu sângerari; relativ rar alopecie,
dermatitǎ, leziuni renale, leziuni hepatice, infiltrat pulmonar (pot evolua cǎtre
fibrozǎ când tratamentul este prelungit); scade rezistenţa la infecţii;
embriotoxicitatea şi teratogenitatea sunt marcate. Hemograma, funcţia
renalǎ şi hepaticǎ trebuie controlate înainte de instituirea şi pe parcursul
tratamentului, care trebuie făcut numai la indicaţia şi sub supravegherea
specialistului.

Numele medicamentului Actinomycinum D

Indicaţii Tratamentul tumorilor Wilm`s, al rhabdomiosarcomului la copil, al sarcomului

Ewing şi în tratamentul cancerului testicular metastatic non-seminomatos, în
asocieri polichimioterapice.
Tratamentul TTG, ca agent unic sau în combinaţii polichimioterapice
Tratamentul tumorilor solide recurente, local sau regional, în administrare în
perfuzie regionalǎ
Doza pentru adulţi Conform schemei din ghid
Contraindicaţii Hipersensibilitate la orice component al acestui produs
Nu trebuie administrat în timpul infecţiilor cu Herpes zoster sau al varicelei,
deoarece creşte riscul de boalǎ generalizatǎ severǎ şi deces
Sarcină şi alaptare Categoria X - contraindicat în sarcină şi travaliu
Reacţii adverse Efectele toxice (greţuri şi vǎrsǎturi) apar la 2-4 zile dupǎ terminarea curei. Au
fost raportate decese în timpul tratamentului.
Sepsis (inclusiv cazuri fatale), febră, mialgii, proctitǎ, hipocalcemie, restricţie
de creştere
Orale: cheilitǎ, disfagie, esofagitǎ, stomatitǎ ulcerativǎ, faringitǎ.
Pulmonare: pneumonitǎ.
Gastrointestinale: anorexia, greaţǎ, vǎrsǎturi, dureri abdominale, diaree,
ulceraţii gastrointestinale.
Hepatice: toxicitate hepaticǎ, inclusiv anomalii ale testelor hepatice, ascitǎ,
hepatomegalie, hepatitǎ, insuficienţǎ hepaticǎ (inclusiv cazuri fatale), boalǎ
hepaticǎ veno-ocluzivǎ
Hematologice: anemie (pânǎ la anemie aplasticǎ, agranulocitozǎ,

Pagina 17 din 27
 leucopenie, trombocitopenie, pancitopenie, reticulocitopenie, neutropenie,
neutropenie febrilǎ.
Dermatologice: alopecie, erupţii cutanate, acnee, eritem multiform. Necrolizǎ
Epidermalǎ Toxicǎ şi Sindrom Stevens Johnson au fost raportate.
Ţesuturi moi: Dacǎ apare extravazare in timpul utilizǎrii intravenoase, se
poate produce lezarea severǎ a ţesuturilor moi.
Teste de laborator: Anomalii ale testelor funcţiei renale, hepatice şi ale
mǎduvei osoase. Funcţia renalǎ, hepaticǎ şi a mǎduvei osoase trebuie
evaluate frecvent în timpul tratamentului cu Actinomycinum D.

(3)
10.4 Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale

Stadiul I Tumoră trofoblasticǎ gestaţionalǎ strict limitatǎ la corpul uterin

Stadiul II Tumoră trofoblasticǎ gestaţionalǎ invadând anexa şi/sau vaginul, dar invazia limitatǎ la
structurile genitale
Stadiul III Tumoră trofoblasticǎ gestaţionalǎ metastazatǎ în plǎmâni, cu sau fǎrǎ afectarea organelor
genitale
Stadiul IV Orice altǎ localizare metastaticǎ

Conform recomandǎrilor FIGO, mola hidatiformǎ trebuie înregistratǎ, dar nu se va clasifica drept stadiul 0.
Pentru a stadializa o pacientǎ şi a o încadra într-o grupǎ de risc, se noteazǎ cu cifre romane stadiul, alǎturi de
care se noteazǎ separat (despǎrţit printr-o barǎ sau douǎ puncte), prin cifre arabe, scorul prognostic; de exemplu:
stadiul II:4, stadiul IV:9.

(3)
10.5 Anexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/WHO
Pacientele cu scor 6 sau mai mic sunt încadrate în categoria de risc scǎzut, tratabil prin monochimioterapie;
pacientele cu scor 7 sau mai mare sunt încadrate în categoria de risc înalt, care necesitǎ polichimioterapie
(chimioterapie combinatǎ).

Scorul de risc 0 1 2 4
FIGO/WHO
Vârsta < 40 ani ≥ 40 ani - -
Sarcina precedentǎ Sarcinǎ molarǎ Avort Sarcină la termen -
Intervalul în luni de <4 4–6 7 – 13 > 13
la sarcina iniţialǎ
(index)
Nivelul β HCG < 1.000 1.000 – 10.000 10.000 – 100.000 > 100.000
înainte de tratament
(UI/)
Dimensiunea celei - 3 – 4 cm ≥ 5 cm -
mai mari tumori
(inclusiv uterul)
Localizarea Plǎmân Splinǎ Tractul Creier
metastazelor Rinichi gastrointestinal Ficat
(inclusiv uterul)
Numǎrul - 1–4 5–8 >8
metastazelor
identificate
Eşecul - - Monochimioterapie Polichimioterapie
chimioterapiei
anterioare

Pagina 18 din 27
S ERIA G HIDURI C LINICE PENTRU O BSTETRICĂ ŞI G INECOLOGIE