Beneficiul debridării enzimatice în arsuri comparativ cu alte metode terapeutice in

tratamentul arsurilor

Introducere

Arsurile reprezintă una dintre cele mai grave, devastatoare și mutilante agresiuni
care îi sunt date omului să suporte.

Gravitatea arsurii depinde de suprafața pe care se întinde aceasta, arsurile >40-

50% din suprafața corpului având totdeauna un prognostic vital grav.

Letalitatea în România prin arsuri este de ~5,3%. Important ar fi ca pacienții cu

arsuri majore să ajungă într-un centru de arși, având nevoie de o echipă
terapeutică complex și unde mortalitatea pacientului cu arsuri cu suprafața > 50%
din suprafața corpului este sub 10%, cu speranța de supraviețuire și la cei cu
arsuri de 80%.

Frecvența arsurilor într-o populație se corelează cu gradul de civilizatie și

dezvoltare umană. Arsurile sunt afecțiuni care pot avea o gravitate importantă dacă
sunt extrem de întinse și profunde. Severitatea lor depinde de vârsta celui
afectat, de alte boli pe care le mai are, de momentul în care se începe
tratamentul. Medicul stabilește profunzimea arsurii, clasificată în patru stadii de
agresivitate.

Atât la nivel naţional cât şi internaţional, arsurile majore reprezintă cea mai
severă formă de traumă, cu un risc mare de deces şi un prognostic rezervat în ceea
ce priveşte calitatea vieţii supravieţuitorilor. Prin unicitatea sa, prin gradul
mare de distrucţie şi prin impactul major pe care îl are asupra pacientului (atât
fizic cât şi psihic), această patologie constituie o reală provocare pentru
sistemul medical, impunând strategii terapeutice complexe, multimodale, bazate pe o
abordare multidisciplinară profund adaptată specificului fiecărui caz. Tratamentul
pacientului ars grav este costisitor şi de lungă durată, implicând mobilizarea unor
resurse considerabile (umane, materiale şi financiare) atât în perioada de
spitalizare cât şi în etapa de recuperare. În ultimele decenii este evident efortul
constant de îmbunătăţire a managementului arsurilor majore cu rezultate importante
atât în ceea ce priveşte mai bună cunoaştere a fiziopatologiei, a factorilor care
influenţează evoluţia şi prognosticul pacientului cât şi în ceea ce priveşte
tehnicile, echipamentele, materialele cât şi organizarea logistică a asistenţei
acordate pacienţilor în toate etapele de evoluţie. Din acest punct de vedere,
organizarea şi dotarea adecvată a unităţilor pentru îngrijirea arşilor grav, cu
echipe mixte de chirurgi plasticieni specializaţi în arsuri, asistenţi medicali,
nutritionişti, specialişti de recuperare medicală, anestezişti, pneumologi,
farmacişti, psihiatrii şi psihologi, funcţionând pe baza unor protocoale bine
definite pentru triajul şi asistenţa acordată pacienţilor dar şi aparţinătorilor
acestora a fost un real progres.

Arsurile sunt clasificate în funcție de profunzimea și suprafața afectate, însă

durerea nu este întotdeauna direct proporțională cu aceste caracteristici
obiective. Deși limitate doar la nivelul epidermului, arsurile superficiale
provoacă durere ușoară și disconfort, așa cum se întâmplă în cazul arsurii solare.
Arsurile parțiale superficiale sunt cele care inițial asociază durerea cea mai
intensă, prin mecanism nociceptiv, din cauza contactului direct al receptorilor cu
agentul etiologic ce a provocat arsura, dar și pentru că distrugerea straturilor
tegumentare supraiacente lasă expuse terminațiile nervoase libere din derm. În
timp, odată cu instalarea răspunsului inflamator și eliberarea substanțelor
vasoactive, intensitatea durerii crește și începe să nu mai fie limitată la plaga
arsă, ci se extinde la zonele adiacente, concomitent cu o scădere a pragului
dureros. Suplimentar, percepția nociceptivă este constant stimulată pe parcursul
îngrijirii arsurii, ca urmare a procedurilor agresive de debridare și pansare
aplicate la nivel local.

Capitolul I - Noţiuni de anatomie şi fiziologie

Pielea este cel mai mare organ al corpului atât ca greutate (16% din greutatea
corporală la adult) cât şi ca suprafaţă, fiind alcătuită din celule epiteliale şi
conjunctive specializate şi având un important rol de protecţie şi sinteză. În mod
normal pielea separă mediul intern al organismului de mediul extern, dar
afecţiunile şi infecţiile pielii sau anexelor sale (unghii, păr) pot afecta această
barieră.

1. Structura microscopică

[]Pielea este formată din 3 straturi: epiderm, derm şi hipoderm.

Epidermul este alcătuit dintr-un epiteliu stratificat și pavimentos, cornificat,

celulele sale fiind în permanență de regenerare. El este lipsit de vase sangvine,
nutriția celulelor are loc prin difuzarea limfei interstițiale din derm, prin
intermediul membranei bazale și prin spațiile înguste (de cca 10 milimicroni), care
separă între ele celulele vitale ale acestui strat. Epidermul este un protector
mecanic contra pierderilor de apă din straturile profunde ale pielii și împiedică
pătrunderea microbilor în ele. Celulele epidermului se împart, după origine, aspect
microscopic și funcții, în două linii distincte: keratinocitele, care constituie
marea majoritate a masei celulare și melanocitele mult mai puțin
numeroase.Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid
permanent, celulele fiice fiind împinse spre suprafață. Se realizează astfel o
mișcare celulară lentă-ascendentă, în cursul căreia ele se încarcă progresiv cu
keratină.Melanocitele elaborează pigmentul melanic, care, eliberat din ele, este
stocat atât în celulele epidermice (mai ales în stratul bazal) cât și în
macrofagele dermice, care astfel devin melanofore. Embriologic, ele provin din
creasta neurală sub formă de metaboliști care în cursul primelor luni de viață
fetală migrează spre unele regiuni din sistemul nervos central, în peritoneu și în
piele. În piele se așează între celulele bazale.[1]

Epidermul este alcătuit din următoarele straturi celulare:

Stratul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind în contact cu membrana
bazală. Celulele sale au un nucleu mare situat apical. La polul apical sunt dispuse
granule de melanină, care are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai
alesADN) de razele ultraviolete, cu acțiune inhibantă asupra acestora. Între
celulele bazale se găsesc melanocitele și corpusculii senzoriali Merkel-Ranvier.

Stratul spinos este situat imediat deasupra celui bazal, din care provine. În mod
normal, el este alcătuit din 6-15 rânduri de celule poliedrice, care pe măsură ce
urcă spre suprafață devin tot mai turtite. Ele sunt mai acidofile decât cele
bazale, dar sunt intens vitale, acest strat fiind sediul unor transformări
importante în eczemă sau în metaplazii, și în alte numeroase afecțiuni. Celulele
sunt separate prin spații înguste de cca 10 milimicroni, prin care circulă limfa
interstițială nutritivă, rare celule limfocitare și se găsesc terminații nervoase
amielinice.Aceste spații reunite constituie "sistemul lacunar epidermic" în care
coeziunea celulară e menținută prin punți intercelulare. Citoplasma celulelor se
caracterizează pe lângă formațiunile obișnuite, prin filamente dispuse în
mănunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol important în sinteza keratinei
(precursori).

Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind compus din 1-5 rânduri
de celule turtite. Caracteristica lor e abundența granulațiilor citoplasmatice de
keratohialină. Formează o barieră care împiedică pierderea apei. Această barieră
este însă penetrată de gaze, lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiații,
glucoză, dar și de substanțe nocive (ex. nicotina).

Stratul lucid numit și stratul cornos bazal e format din celule bogate în glicogen,
eleidină și grăsimi.Prezența glicogenului atestă existența unor procese vitale
necesare etapelor finale în sinteza keratinei. Acest strat este ultimul strat vital
al epidermului, care împreună cu stratul cornos profund constituie așa-numita
"bariera epidermică" (barieră față de apă, substanțele chimice și microorganisme).

Stratul cornos este cel mai superficial. El este alcătuit din două straturi:
stratul cornos profund sau conjunct și cel superficial sau disjunct numit și
exfoliator. În cel profund celulele cornoase sunt alipite, în cel superficial
celulele au conexiuni laxe, desprinzându-se la suprafață. Celulele cornoase normale
au formă de solzi, nucleul este dispărut ca și organitele celulare, iar celula
apare ca un sac format dintr-un înveliș de keratină și un conținut bogat în grăsimi
osmiofile. Deasupra stratului cornos și amestecat cu celulele stratului disjunct,
se găsește un strat funcțional (fiziologic) rezultat din prelingerea secreției
sudoripare și sebacee, și din debriurile celulelor cornoase și a substanței
intercelulare. Acest strat numit filmul sau mantaua (pelicula) lipo-proteică acidă
a pielii (pH=4,5-5,5), conferă o protecție față de microorganisme și față de
substanțele chimice. Pe suprafața pielii și între celulele stratului disjunct, se
găsesc microorganisme din flora saprofită.Numărul acestor germeni scade treptat
spre profunzime, ei fiind opriți la nivelul stratului conjunctiv.[2]

Dermul constituie scheletul nerezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este

separat (și totodată reunit) de epiderm prin membrana bazală.Membrana bazală este
alcătuită dintr-o împletire de fibre epidermice și dermice. Ea îndeplinește o
funcție de filtru selectiv, pentru substanțele provenite din derm și care servesc
la nutriția epidermului, dar constituie și a doua „barieră" pentru substanțele ce
ar putea pătrunde din epiderm.

Dermul este compus din două straturi. Stratul superficial subepidermic cuprinde
papilele dermice și o zonă subțire situată sub ele. El este denumit strat
subpapilar și se caracterizează prin elemente fibrilare gracile, elemente celulare
mai numeroase, substanța fundamentală mai abundentă și o vascularizație și
inervație bogată (plexuri subpapilare). Stratul profund numit dermul propriu-zis
sau corionul este mult mai gros, este mult mai rezistent și e compus preponderent
din fibre colagenice, elastice și reticulare.Celulele sunt prezentate de
fibroblaști, fibrociți, histocite, mastocite, limfocite și plasmocite cu specificul
lor funcțional.

Substanța fundamentală afară de mucopolizaharide acide e bogată în apă, conține

săruri (mai ales sodiu și calciu), proteine, glicoproteine și lipoproteine, glucoză
(care la acest nivel are o concentrație identică cu cea din plasmă, în timp ce în
epiderm este redusă la 1/3).

Hipodermul este stratul care separă pielea de straturile subiacente. El este

alcătuit din lobuli de celule grase (lipocite) conținând trigliceride, cu rol de
rezervă nutritivă și de izolator termic și mecanic. Acești lobuli sunt separați
prin septe conjunctive, în care se găsesc vase și nervi. O structură tegumentară
mai deosebită este linia apocrină. Ea se întinde de la axilă, în regiunea
mamelonară și coboară convergent lateral spre perineu. Este alcătuită din
aglomerări celulare clare ce, structural, se apropie de celulele glandulare mamare.
În această accepțiune glanda mamară poate fi privită ca o glandă apocrină enormă cu
o structură corelată cu funcția sa secretorie. Între modalitatea secretorie a
glandei mamare și glandele apocrine sunt relații apropiate, în sensul că:celulele
secretă un conținut bogat de proteine şi tipul celular secretor se caracterizează
prin „decapitarea" polului secretor al celulelor glandulare.

1. Glandele anexe
Fanerele sunt organe anexe ale pielii diferențiate la suprafața ei, cu funcție de
apărare a organismului, fiind prezente la om sub forma unghiilor și a părului.

Unghia (unguis) este formată dintr-o lamă cornoasă dură, distală, numită corpul
unghiei (corpus unguis), alcătuit din limbul și patul unghial și o rădăcină (radix
unguis), situată proximal, corespunzând părții acoperite de un repliu cutanat,
numit plica supraunghială, care se prelungește pe laturile unghiei. Plica acoperă
lunula, porțiunea roză, palidă semilunară a corpului, care în profunzime, se
continuă cu rădăcina.Lama unghială e formată dintr-o porțiune superficială dură și
un strat profund moale. Stratul dur este regenerat de matricea unghială (porțiunea
cea mai profundă a rădăcinei), în timp ce stratul moale ia naștere prin
cornificarea celulelor patului unghial, pe care zace unghia. Sub marginea liberă a
unghiei se găsește șanțul subunghial, la nivelul căruia epidermul, cu stratul său
cornos, se continuă cu unghia, formând hiponichiumul. Limbul unghiei este unghia
propriu-zisă și este format din celule solzoase, cheratinizate. Cele de la
suprafața limbului se continuă la nivelul plicii supraunghiale cu stratul cornos al
epidermului formând eponichium (perionix).

Părul.Firul de păr este alcătuit din două părți: una externă, vizibilă, liberă,
numită tulpină sau tijă și o parte ascunsă profund în derm, numită folicul
pilosebaceu sau rădăcină (radix pili). Ultima se termină printr-o parte umflată ca
o măciucă, numită bulb al părului (bulbi pili) creșterea părului se produce în
regiunea bulbului. Bulbul, în partea sa cea mai profundă, prezintă o scobitură în
care pătrunde papila dermică nutritivă a părului, intens vascularizată. Culoarea
firelor de păr este diferită: blondă, roșie, castanie, neagră. Ea este determinată
de un pigment brun-grăunțos sau roșiatic, care se formează în bulb. Părul alb al
batrâneţii se datorează pătrunderii aerului în tijă.

Tija se dezvoltă din epiderm și este cornoasă, flexibilă, elastică, groasă între
0,006-0,6 mm, cu lungimea care variază între câțiva milimetri, până la peste un
metru. Lungimea și densitatea variază regional și este legată de sex, pilozitatea
fiind mai accentuată în regiunea capului, pe față la bărbat, în axile, în regiunea
pubiană, pe torace și abdomen (la bărbat).

Foliculul pilosebaceu reprezintă o invaginație în profunzime a pielii, care prin

vârful său ajunge până în hipoderm. El conține firul de păr și are anexată glanda
sebacee și o fibră musculară netedă, mușchiul piloserector.

Glandele pielii sunt reprezentate de glandele sebacee si glandele sudoripare.

Glandele sebacee sunt glande holocrine care secretă sebumul, substanţă uleioasă ce
conţine lipide şi ceruri, având acţiune slabă antibacteriană şi fungică; mai dense
la nivelul scalpului, feţei şi frunţii, lipsesc la nivelul palmelor şi tălpilor;
încep să funcţioneze la pubertate sub acţiunea hormonilor sexuali (disfunţia
glandelor sebacee se traduce clinic prin acnee).

Glandele sudoripare sunt glande apocrine sau eocrine caresecretă apă, clorură de
sodiu şi produşi finali toxici ai metabolismului proteic (uree, ammoniac şi acid
uric). 

Histologic se descriu și următoarele tipuri de glande: glande apocrine (glande care

produc o transpiraţie vâscoasă cu miros caracteristic), glande merocrine (glande în
care celulele secretorii îşi menţin integritatea în ciclurile succesive de
activiate secretorie), glande eocrine (glande care secretă sudoare apoasă clară cu
rol în termoreglare) şi glande holocrine (care sunt reprezentate de glandele
sebacee).

1. Fiziologia pielii
Pielea este un organ de o deosebită importantă funcţională. Funcţiile pielii sunt
îndeplinite de diferitele sale componente.

1. Funcţia de protecţie

Protecţia contra loviturilor este îndeplinită de pătura cornoasă care, prin

rezistenţa celulelor sale, amortizează într-o mare măsură loviturile şi împiedică
acţiunea acestora asupra organelor subcutanate. Un rol foarte important în această
funcţie îl are şi elasticitatea dermului.

Protecţia contra microbilor este îndeplinită tot de pătura cornoasă care

împiedică pătrunderea microbilor. Orice rupture a păturii cornoase reprezină o
portiţă prin caremicrobii pot pătrunde cu uşurinţă.

Protecţia contra radiaţiilor solare. Pielea are un important rol de protecţie

contraradiaţiilor solare,care pot deveni periculoase penru organism. Această
funcţie se îndeplineşte prin stratul bazal al epidermului. Când radiaţiile solare
sunt prea puternice, înstratul bazal se dezvoltă, ca o reacţie a
organismului,pigmentul de culoarenegricioasă (melanina),care formeazăun fel de
ecran protector şi împiedică astfelacţiunea razelor puternice asupra celulelor din
piele.[3]

Protecţia contra unor lichide şi gaze. Pielea împiedică pătrunderea prin ea a

unor substanţe lichide sau gazoase.Un rol important în această funcţie îl au
grăsimile,care segăsesc la suprafaţa pielii şi care sunt produse în cea mai mare
parte,de glandele sebacee.Totuşi sunt şi unele substanţe care,fiind solubile în
grăsimi,pot să străbată prin piele şi,pătrunzând în organism,provoacă intoxicarea
acestuia.

Protecţia vârfului degetelor. Pielea, prin producţiile cornoase, unghiile,

protejează vârfuldegetelor contra loviturilor.

2. Funcţia de respiraţie

La nivelul pielii are loc o uşoară respiraţie cutanată. La adult se elimină

prin piele, în 24 de ore, 4 l de CO2. Această respiraţie redusă se datorează, pe de
o parte, existenţei păturii cornoase, iar pe de altă parte, faptului că vasele
sanguine sunt situate destul de departe de suprafaţa pielii.

3. Funcţia de excreţie

Glandele sudoripare au proprietatea de a elabora sudoarea, pe care o elimină la

suprafaţa pielii, prin pori. Procesul de eliminare al sudorii se numeşte
transpiraţie sau sudoraţie.Sudoarea este o soluţie apoasă cu o compoziţie
asemănătoare cu aceea a urinii. Rolul sereţiei sudorale este de curaţare
a organismului de produsele metabolismului:uree, amoniac,acid uric etc. Din acest
punct de vedere,transpiraţia este ofuncţie ajutătoare a funcţiei renale,ea
reprezentând 25 % din excreţia renală.Cantitatea medie de sudoare este de 600-1000
ml/24 ore,putând ajunge în anumite condiţii la 4-8 l(hiperhidroza).Producerea
sudorii este în funcţie de anumiţi factori ca:temperatura mediuluiextern,ingestia
de apă sau diferite băuturi,efortul fizic,activitatea rinichilor şi starea
fiziologică a organismului.[4]

4. Funcţia de temoreglare

Se ştie că temperatura normală a corpului omenesc este cuprinsă între 36,5şi []

[] .Aceasta poate să crească în timpul activităţii musculare şi dacă temperatura
mediului înconjurător este mult mai ridicată faţă de temperatura corpului. În
asemenea cazuri, organismul cautăsă menţină temperatura normală prin mecanismulde
vasodilatare şi cel de vasoconstricţie.Când tempertaura mediului ambiant este
ridicată are loc la nivelul pielii vasodilataţie. În felul acesta se pierde prin
radiere o mare cantitate de caldură.În cazul în care temperatura mediului
înconjurator este scăzută, atunci se produce o vasoconstricţie; prin aceasta,
afluxul de sânge la nivelul pielii este oprit şi căldura din organism se
păstrează.Organismul pierde prin transpiraţie, în mod normal, în 24 de ore, 800 ml
apă. Pentru transformarea acesteia în vapori sunt necesare aproximativ 400 cal./24
de ore. În felul acesta,organismul pierde o parte din căldură sa,contribuind astfel
la menţinerea temperaturii constante a corpului(termoreglare).

5. Funcţia de sensibilitate

Pielea este şi un organ al sensibilităţii cutanate. Ea reprezintă segmentul

periferic al analizatorului cutanat şi îşi îndeplineşte rolul deorgan de simţ,prin
terminaţiile nervoase ce se găsesc în diferite părţi ale ei.Acestea nu sunt decât
dendritele neuronilor din ganglionii spinali care se termină liber în epiderm sau
în corpusculii din derm şi hipoderm.Au fost identificate urmatoarele forme de
sensibilitate cutanata:sensibilitate tactilă, sensibilitate termică şi
sensibilitatea dureroasă.

6. Funcţia de depozit

Hipodermul acumulează o importantă cantitate de grăsime,constituind prin aceasta un

ţesut adipos,care reprezintă o rezervă energetică a organismului, în caz de
nevoie.De asemenea,datorită faptului că pielea este puternic vascularizată,formând
la nivelul stratului papilar şi în hipoderm reţele capilare,ea îndeplineşte şi
o funcţie de depozit de sânge. La nevoie,acesta poate fi mobilizat şi trimis în
circulaţie.Aceasta are loc de exemplu în timpul digestiei,când la
nivelul aparatului digestiv este necesară o cantitate mai mare de sânge.[5]

7.Funcţia metabolică

Pielea are un rol deosebit în metabolismul organismului. Astfel, prin secreţia

sudorii, intervine în metabolismul apei şi al sărurilor. În alcătuirea păturii
cornoase şi a fanerelor (părul,unghia)intră substanţa numită keratină,pentru
sintetizarea căreia este nevoie de sulf,pe care pielea îl reţine şi îndeplineşte
astfel această funcţie.De asemenea,la nivelul pielii se formează pigmentul
melanic,cu rol de protecţie,vitamina D şi histamina,osubstanţă organică care
intervine în vasodilataţie.

8.Funcţia de absorbţie

Deşi pielea este impermeabilă pentru diferitele substanţe chimice,totuşi, în mică

măsură,ea poate permite trecerea unor substanţe. Aceasta are o importanţă deosebită
în practica medicală,folosindu-se în anumite situaţii: unguente, băi cu anumite
substanţe (iodate, sulfurate, clorurate,acidulate),electroterapie etc.

Capitolul II – Considerații generale privind arsurile

1. Definiţie și istoric

Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de acţiunea unor agenţi

traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli şi uneori asupra
ţesuturilor subiacente, antrenând pe lângă tulburări locale şi tulburări generale.
Efectul patologic al arsurii depăşeşte cadrul local de acţiune al agentului
traumatic şi o transformăîntr-o boală chirurgicală, deosebit de severă a întregului
organism. Orice arsură poate fi urmată de complicaţii şi de invalidităţi
importante, prognosticul vindecării bolnavului depinzând de suprafaţa arsă, de
profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologică a
accidentatului şi de calitatea asistenţei medicale acordate.

Arsurile și îngrijirea lor figurează în picturi rupestre vechi de peste 3,500 de

ani.Papirusul Smith, un document egiptean care datează din 1500 î.e.n., descrie
tratamente cu miere și un balsam pe bază de rășină.De-a lungul timpului s-au
folosit numeroase alte tratamente, inclusiv frunze de ceai (tratament atestat în
China în anul 600 î.e.n.), untură de porc și oțet, tratament folosit
de Hipocrate și atestat în anul 400 î.e.n., vin și mir, tratament folosit
de Celsus și atestat în anul 100 e.n. Diversele grade de gravitate a arsurilor au
fost descrise prima dată de chirurgul francez Ambroise Paré în secolul al XVI-
lea. Guillaume Dupuytren a îmbogățit această clasificare, distingând în 1832 șase
grade de gravitate a arsurilor.[6]

Primul spital pentru tratarea arsurilor s-a deschis în Londra, Anglia, în 1843, iar
dezvoltarea metodelor moderne de îngrijire a arsurilor a început la sfârșitul
secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea. În timpul primului război
mondial,Henry D. Dakin și Alexis Carrel au elaborat standarde pentru curățarea și
dezinfectarea arsurilor și plăgilor cu ajutorul soluțiilor de hipoclorit de sodiu,
datorită cărora mortalitatea s-a redus semnificativ. În anii ’40 a fost recunoscută
importanța exciziilor cât mai rapide și a grefelor de piele, și tot în această
perioadă au fost create metode și formule de resuscitare cu fluide. În anii ’70,
cercetătorii au demonstrat importanța hipermetabolismului care se instalează în
urma arsurilor pe suprafață mare.

În timp ce arsurile întinse pot fi fatale, tratamentele dezvoltate începând din

1960 au îmbunătățit substanțial rezultatele, în special la copii și la adulții
tineri.

2. Etiologie

În funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în:

- arsuri produse prin căldură (termice): flacără, metale topite, lichide şi vapori
fierbinţi;

- arsuri produse prin substanţe chimice: acizi, baze, unele săruri;

- arsuri produse prin electricitate: flamă electrică;

- arsuri produse prin radiaţii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.

Arsura termică este rezultatul acţiunii energiei calorice asupra tegumentului şi

ţesuturilor constând în distrucţie tegumentară însoţită de modificări consecutive
şi posibile complicaţii carcateristice locale sau generale. Exemplele de modificări
consecutive pot fi: pierderi lichidiene, pierderi proteice, tulburări metabolice,
endocrine, hematologice şi imunologice. Posibilele complicaţii carcateristice
locale sau generale sunt reprezentate de: cicatrici vicioase (îngroşare rectilinie
sau ramificată), cheloide (îngroşarea pielii la nivelul unei arsuri, traumatism),
hipertrofice. Aceste modificări sau complicaţii posibile determină epuizarea
rezervelor funcţionale urmate de decompensarea facilă sub acţiunea unor eventuale
acţiuni nocive minore.

Arsura electrică reprezintă arsura produsă la contactul corpului cu o sursă de

curent continuu sau alternativ (curent industrial - de voltaj mic este cel mai
periculos). Arsura electrică se însoţeşte de mai multe consecinţe neplăcute: arsura
termică prin flamă electrică unde există degajare de temperatură ce depăşesc adesea
2000 grade C, electrocutare (perturbare gravă a potenţialelor electrice celulare,
cu risc maxim de lezare cardiacă şi neuronală), leziuni termice prin transfomarea
energiei electrice în energie termică ce este cedată ţesuturilor traversate,
leziuni mecanice prin descărcări energetic masive ce pot produce adevărate explozii
îndeosebi la nivelul porţii de ieşie a curentului din organism.

Arsura radică reprezintă o leziune cutaneo-mucoasă şi tisulară produsă de energia

radiantă degajată de raxele Roentgen (X), raze ultraviolete, radiaţii ionizante
(gama, cobalt, radiu, etc.)sau exploziile atomice (civile sau război). Reprezintă
faţa vizibilă a “bolii de iradiere” ce apare prin expunere la energia radiantă. Se
caracterizează îndeosebi expunerilor acute (depăşire a dozelor terapeutice în
cadrul schemelor terapeutice ce folosesc doze mari, explozii nucleare, etc.) dar
poate apare şi în cazul expunerilor cronice (iradiere cu doze mici pe perioade
lungi, nerespectare a normelor de protecţie în radiologie, etc.).[7]

Arsura chimică reprezintă leziune a pielii, mucoasei şi ţesutului subiacent produsă

de contactul cu substanţe chimice toxice, iritante sau necrozante celulare, posibil
însoţită de complicaţii sistemice; reprezintă o condiţie patologică gravă, cu
incidenţă mai mică decât a arsurilor termice propriu-zise (5-8%).

3. Aspect clinic

 Gravitatea unei arsuri se apreciazăţinându-se seama de doi parametri: întinderea

în suprafaţă a arsurii şi gradul de profunzime al acesteia. Amândoi parametri au o
mare importanţă şi anume întinderea arsurii determinând prognosticul vital, iar
profunzimea- gradul de invaliditate al accidentatului. Aceşti parametri se
calculează foarte atent şi se înscriu în documentele medicale, iar tratamentul de
urgenţă, ca şi cel de lungă durată, se face în funcţie de ei.

  Aprecierea suprafeţei arse are mare importanţă în precizarea: formei clinice, a

gravităţii, a prognosticului şi a indicaţiei terapeutice.Suprafaţa arsă se exprimă
în procente în raport cu suprafaţa corpului. O primă estimare a suprafeţei arse se
face prin două metode:

1.  regula lui ,,nouă” (Wallace) valabilă numai pentru adulţi:

-  capul şi gâtul însumează circa 9% ;

- fiecare membru toracic circa 9% ;

- fiecare membru pelvin circa 18% ;

-   trunchiul anterior circa 18% ;

-  trunchiul posterior circa 18% ;

- regiunea ano-perineală circa 1% .

2. estimarea suprafeței arse comparativ cu palma bolnavului, care se consideră 1%

din suprafața corpului. Pentru vârstele mici există alte procentaje.

[]

Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în 4 grade, fiecare din

aceste grade având semne caracteristice, afectând succesiv cele 3 straturi ale
pielii, ulterior şi straturile subiacente. În cursul evoluţiei bolii, gradul de
profunzime al arsurii este posibil să se schimbe - de exemplu, o arsură care la
început părea căîn anumite zone să fie numai de gradul II, poate să continue a
evolua şi să se transforme într-o arsură de gradul III sau chiar IV, prognosticul
ca şi atitudinea terapeutică schimbându-se în acest caz, după cum şi infectarea
arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba fundamental prognosticul
bolii.

Profunzimea leziunii de arsură se exprimăîn ,,grade de arsură” şi se face prin

inspecţie (care permite observarea de eritem, flictene, necroză sau carbonizare) şi
prin palpare (care ne permite să apreciem consistenţa, supleţea şi sensibilitatea
provocate). În cursul evoluţiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil
să se schimbe, astfel că o arsură de grad inferior se poate transforma într-o
arsură de grad superior.

Dupa modificările morfopatologice şi clinice, arsurile se clasifică în:

[arsurile.jpg]

Gradul 1 de arsură: Apare atunci când cantitatea de energie cu care tegumentul a

venit în contact a fost mai micăşi nu a determinat modificări ale epidermului
superficial.Arsura de gradul 1 se caracterizează prin edem şi durere, care apar ca
urmare a modificărilor vasculare (vasodilataţie şi crestere a permeabilităţii
capilare) precum şi datorită eliberării unor mediatori chimici. Vindecarea se face
fără cicatrice, după câteva zile.

Gradul 2 de arsură: Apare atunci când agresiunea termică a distrus straturile

superficiale ale epidermului până la stratul bazal, care are funcţie germinativăşi
care permite astfel refacerea straturilor distruse.Se caracterizează prin apariţia
unei flictene cu conţinut clar, durere, edem.Flictena apare prin acumularea de
lichid între stratul afectat termic şi stratul integru.Acest tip de arsură se
vindecă de obicei în 10 -12 zile, dacă nu survine suprainfectarea leziunii.

Arsura de gradul 3: Apare atunci când sunt distruse în totalitate toate straturile
epidermului, inclusiv membrana bazală, precum şi dermul pe diferite porţiuni. În
funcţie de profunzimea până la care a acţionat factorul termic, precum şi de
calitatea tratamentului, pot exista vindecări, care se pot însoţi de cicatrice
retractile.Gradul 3 de arsură se caracterizează clinic prin flictenă cu conţinut
sanghinolent şi expunere a dermului, dupăîndepărtarea flictenelor. Dermul are
culoare roşie, cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor din derm.
Vindecarea se face în 21 de zile, dacă nu apare suprainfecţia. În arsurile de grad
3 pericolul infecţiei este mult mai mare, pentru că nu mai există barieră
epitelială. Prin suprainfecţie, arsurile devin profunde, fiind necesară grefarea
lor. Când leziunea este foarte profundă, diferenţierea de arsură de grad 4, se face
numai după eliminarea escarelor, când se constată epitelizarea spontană (absentăîn
arsura de grad 4). După vindecarea arsurilor de grad 3, rămân cicatrici vicioase,
inestetice, urmate de disconfort funcţional.

Arsura de gradul 4: În acest tip de arsură, leziunile sunt consecutive contactului

cu niveluri înalte de radiaţie termică.Se caracterizează prin necroza de coagulare
a tuturor straturilor pielii.Se formează escara, uscată, care nu prezintă durere
din cauza distrugerii terminaţiilor nervoase din piele. Escara este retractilăşi
poate avea diverse nuanţe de culoare, de la galben la cafeniu sau alb cenuşiu. Se
pot vedea, la nivelul escarelor, vase de sânge trombozate, situate în hipoderm,
care pot da impresia unui tatuaj. Vindecarea se însoţeşte de cicatrici
vicioase,  retractile, nefuncţionale sau cheloide. O arsură de grad 4 se poate
vindeca prin epitelizare spontană, dacă nu are o suprafaţă mai mare de 5 cm², în
caz contrar este necesar să se aplice grefe de piele.

[]

1. Fiziopatologia arsurilor

Temperaturile înalte produc fenomene locale şi generale. Fenomenele generale apar

atunci când arsura depaşeşte 15 % din suprafaţa corpului şi sunt mai grave, când
arsura interesează jumătatea superioară a corpului.

 Leziunile locale  sunt consecinţa directă a acţiunii agentului termic. O agresiune

termică determină modificari lezionale şi funcţionale în sens tridimensional.
Leziunea maximă este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400°C,
când din ţesut rămâne numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 - 80°C se
produce coagularea proteinelor şi distrugerea enzimelor celulare. Substratul
tisular ireversibil distrus, este eliminat din organism sub forma unei escare,
lăsând în urmă o soluţie de continuitate. La temperaturi de 50 - 60°C, se produc
deteriorări structurale şi funcţionale reversibile, cu distrugerea unui număr
limitat de celule.[8]

 Într-o regiune arsă, se disting două zone :

- o zonă centrală de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroză, cu

tulburări de microcirculaţie, leziuni care sunt ireversibile;

-  o zonă periferică de leziuni indirecte, caracterizată prin prezenţa

fenomenelor inflamatorii, leziuni care sunt reversibile.

În urma distrucţiei celulare, se eliberează histamina, serotonina, prostaglandine,

care produc o vasodilataţie activă, cu creşterea fluxului vascular şi a
permeabilităţii capilare, fenomene care duc la formarea edemului postcombustional,
rezultatul plasmexodiei.

Fenomene generale

Arsurile de grad 1 întinse produc o modificare a stării generale, datorită scăderii

volumului circulant în urma producerii edemului postcombustional şi a plasmoragiei.

Arsurile de grad 2 – 3, în relaţie directă cu suprafaţa arsă, produc şoc

postcombustional. Şocul este iminent la o suprafaţă arsă de 15 %, devine manifest
la 25 % suprafaţă arsăşi este grav la peste 50 %. Şocul postcombustional apare în
câteva ore. Spaima şi durerea iniţială produc, pe cale psihogenă, o stare de şoc
care se consideră a fi benignăşi trecătoare. Şocul are însăşi o importantă
componentă hipovolemică. Pierderile lichidiene plasmatice sunt realizate prin
constituirea edemului postcombustional şi a plasmexodiei. Printr-un tegument
normal, se produce o evaporare de 15 – 20 ml./ora/mp. suprafaţă corporală, dar
într-o arsură, evaporarea este de 100 ml./ora/mp.

 Pe măsura amorsării fenomenelor fiziopatologice ale şocului, în lipsa unei

intervenţii terapeutice corespunzătoare, intrăîn joc mecanismele neuroendocrine,
având ca efect, creşterea secreției de ACTH, ADH, glucocorticoizi, aldosteroni şi
hormoni tiroidieni.Consecinţa este hipercatabolismul şi retenţia hidrică. În
metabolismul glucidic sunt accentuate procesele de glicogenoliză, conducând la
hiperglicemie şi acidoză metabolică. În metabolismul lipidic se accentuează
lipoliza şi apar corpii cetonici, iar în metabolismul proteic se accentuează
proteoliza, cu apariţia hipoproteinemiei.

Tulburările circulatorii sunt precoce înşocul postcombustional şi se caracterizează

prin vasodilataţie şi hiperpermeabilitate, ceea ce explică apariţia edemului
postcombustional şi a hipovolemiei. În compoziţia sângelui apar modificări
importante ca urmare a modificărilor volemice, hipoxice şi metabolice, cum ar fi
hemoconcentraţie, anemia prin hemoliză, creşterea vâscozității sângelui.Aspectele
patogene descrise depind de întinderea şi profunzimea leziunii locale, de asocierea
leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de vârsta, de particularităţile
individuale precum şi de promptitudinea intervenţiei terapeutice.

1. Diagnostic pozitiv și tratament

Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adâncimii arsurii
şi a timpului necesar vindecării, pentru a hotări cel mai bun tratament. Nu există
până în prezent criterii clinice şi de laborator foarte precise, dar etiologia
arsurii, inspecţia şi palparea plăgii, cu aprecierea funcţiei senzitive a
terminaţiilor nervoase sunt elemente diagnostice importante.

Tratamentul unui ars constă în primul ajutor care se dă la locul accidentului,

tratamentul aplicat în cursul transportului şi apoi tratamentul acordat în
serviciul de chirurgie generala.

Măsuri de prim ajutor (adresate tuturor arsurilor)

- Scoaterea pacientului din zona de acţiune a agentului vulnerant cu plasarea sa

la aer curat în decubit dorsal (oprire a sursei de temperatură înaltă prin
stingerea flăcărilor de pe haine); îndepărtare prin spălare abundentă a
substanţelor chimice; îndepărtare a pacientului de sursa de curent electric;
dezbrăcarea este necesară doar în cazul când îmbrăcămintea este îmbibată cu lichide
iritante sau fierbinţi.[9]

- Resuscitare cardiorespiratorie: indicată şi necesară la pacienţii care au

suferit arsuri electrice de voltaj înalt, dar şi în alte situaţii însoţite de şoc;
posibil suport ventilator în funcţie de statusul pulmonar şi starea generală a
pacientului; în cazul arsurilor în spaţii închise se impune administrarea de oxigen
100% pe mască (posibilă intoxicare cu CO2); în caz de obstrucţie a căilor aeriene
superioare se practică traheostomie urmată de ventilaţie mecanică.

- Răcire imediată a regiunii lezate prin utilizare de apă rece limitează daunele
locale (scurtare a timpului de acţiune al temperaturii ridicate), însă răcirea după
primele 30 de minute devine inutilă, iar răcirea prelungită sau excesivă este
dăunătoare.

- Plaga arsă se acoperă cu material curat şi cu pansament ud şi rece pentru a

preveni contaminarea ulterioară a plăgii; deasupra trebuie pusă o pătură curată
pentru a preveni pierderea de căldura cu minimalizare a riscului de hipotermie.

- Dacă pacienţii nu au decât arsuri şi transportul la spital nu necesită mai mult

de 30 – 35 minute, nu este necesar ca reechilibrarea hidroelectrolitică pe cale
intravenoasă să fie începută la locul accidentului; dacă transportul până la spital
necesită mai mult de 45 minute sau pacientul a pierdut sânge datorită altor leziuni
se instituie perfuzie cu ser fiziologic sau alte cristaloide la locul accidentului.

- În cazul asocierii cu alte traumatisme trebuie realizată hemostază provizorie

şi imobilizarea fracturilor.

- Dacă statusul hemodinamic al pacientului permite, extremităţile arse vor fi

ridicate (diminuarea stazei şi edemului).

- Eventuală administrare de oxigen şi analgezice intravenoase.

- După acest prim ajutor şi resuscitare, pacienţii cu arsuri moderate sau majore
vor fi transportaţi la spital pentru tratament definitiv.

Tratamentul în timpul transportului

 Transportul celui ars trebuie realizat în primele 3 ore. Se face pe targă şi se

continuă perfuzarea de substituenţi, oxigenoterapie pe sondă nazală. Lipsa
transportului imediat într-un spital atrage dupa sine instalarea şocului şi
agravarea riscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzător.
Atitudinea faţă de pacientul ars la admiterea în spital

- Anamneză: date de identificare, antecedente fiziologice şi patologice,

condiţiile accidentării.

- Examinare generală cu suprinderea leziunilor asociate (plăgi, fracturi,

traumatisme cranio-cerebrale) şi evaluarea funcţiilor vitale afectate prin sau
anterior de traumatism.

- Profilaxie antitetanică.

- Recoltare de sânge şi urină pentru realizarea unei prime evaluări bioumorale:

grup sanguin, Rh, hemoleucogramă, coagulogramă, uree sanguină, transaminaze,
ionogramă serică, sumar de urină.

- Însămânţări bacteriologice de pe tegumente şi mucoase.

- Efectuarea unei băi generale: bolnavul este dezbrăcat complet şi spălat într-o
cameră de baie cu apă la temperatura de 28 – 30 de grade C, utilizându-se un
detergent cationic sau un săpun pe bază de betadine; clătire cu ser fiziologic sau
apă sterilă.

- Asigurarea unei căi venoase centrale în contextul prezervării capitalului venos

al pacientului, montarea de sondă gastrică (în cazul arsurilor >40% ca suprafaţă -
ileus), de sondă urinară (monitorizarea a diurezei).

- Prelucrarea arsurii (pentru arsurile garve se realizează în sala de operaţie

sub anestezie generală): asepsizare a plăgii, decapare a flictenelor (evitarea
infectării lor), aplicarea de pansament uscat sau umed sau lăsare descoperită a
plăgii arse (expunere în condiţii de asigurare a condiţiilor de izolare şi de
aromicrofloră).

- Oxigenoterapie şi eventual protezare respiratorie (asistare sau control

ventilator) sub intubaţie endotraheală.

- Asigurarea următorilor parametrii în salon: poziţie elevată a membrelor

afectate de arsură (cu mobilizare 5 minute la fiecare oră), uşor Trendelenburg (în
cazul existenţei de arsuri ale căilor aeriene superioare), temperatură ambiantă de
28 – 30 grade C, pat prevăzut cu cort izolator faţă de ambient.

- Profilaxie antipiocianic (ser, vaccin).

- Post complet în primele 24 de ore în cazul arsurilor grave.

- Monitorizare orală a respiraţiei, pulsului, TA, PVC, setei, diurezei,

mucoaselor, extremităţilor (culoare, temperatură), parametrilor sanguini – pe
parcursul primelor 3 zile.

Tratamentul general al arsului

Reechilibrarea hidroelectrolitică. Trebuie începută cât mai precoce pentru a

preveni apariţia şocului hipovolemic.Sunt înlocuitelichidele sustrase din patul
circulant prin plasmoragie şi/sau evaporare.Se face şi reechilibrarea acido-bazică,
de normalizare a presiunii osmotice şi de corectare a anemiei.Reechilibrarea
hidroelectrolitică este de lungă durată, cantităţile de lichid administrate în
primele 24 ore sunt egale cu cantităţile administrate şi în ziua următoare.
Cantitatea de lichide administrată în primele 24 de ore se calculează după formula:
lichide (mL) = suprafaţă arsă (%) x gradul arsurii x greutatea corporală +
necesarul bazal; din acest total jumătate se administrează în primele 8 ore, iar
restul de jumătate repartizat uniform în următoarele 16 ore (din ziua a doua se
recomandă reducerea la jumătate a aprotului lichidian endovenos).

Indicele cel mai valoros al echilibrării homeostaziei îl reprezintă cantitatea de

urină evacuată (30-50 ml/h) şi absenţa tahicardiei (AV sub 120/min).Administrarea
de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de menţinere a homeostaziei sanguine
şi stimulează activitatea imunitară, fiind cel mai valoros antianemic.

Lichidele perfuzate reprezintă:

- 1/3 coloizi: sânge 500 ml. până la 30% suprafaţă arsăşi 1000 ml. la peste 30%
suprafaţă arsă, iar restul Dextran ;

- 2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoză 5%-10%.

Pentru copii se foloseşte schema Lehner: greutatea x suprafaţa arsă x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 soluţii coloidale (plasmă).

Soluţiile ce se administrează sunt izotone şi hipertone. În primele 24 ore se

recomandă soluţii cristaloide şi nu plasmă, pentru că trecerea proteinelor în
interstiţiu creşte şi mai mult presiunea osmotică, iar astfel creşte
edemul.Soluţiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a
creşte presiunea osmotică. S-a constatat că edemele la arşii trataţi cu soluţii
saline hipertone sunt mai reduse. Soluţiile coloidale proteice nu sunt recomandate
în primele 24 ore. Dintre acestea se preferă albumina umană, iar plasma (proaspată,
congelată sau uscată) se administrează cu rezervă, pentru că există riscul
transmiterii unor boli infecţioase (hepatită virală, infecţia cu HIV). Soluţiile
coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune osmotică
mai mare decat soluţiile coloidale proteice.Combinaţia de soluţii coloidale
neproteice şi proteice (administrate în această ordine), reface volemia şi reduce
edemele.

Reechilibrarea hidroelectrolitică urmăreşte asigurarea unui aport lichidian

corespunzător pentru echilibrarea hemodinamică, evitarea hiperhidratării şi a
edemelor (prin menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice în limite normale cu
albumina umanăşi sânge) şi corectarea sodiului.

Monitorizarea diurezei (cantitatea, osmolaritatea, clearence-ul creatininei, pH-ul)

este un indicator important de evoluţie şi tratament. Pentru a urmări diureza este
necesară o sondă Foley. Pentru păstrarea diurezei (dacă aceasta nu se menţine la
30-50 ml/h prin soluţiile administrate în primele 8h), se foloseşte soluţie de
Manitol 20% 2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultimă soluţie dializa.Forţarea
diurezei cu Manitol sau Furosemid se indicăîn cazul în care lichidele calculate
pentru primele 8 h. nu reuşesc să menţina diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.

Prevenirea disfuncţiilor digestive. După o perioadă de 72 h. de repaus digestiv, de

menţinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conţinutului stomacului şi
monitorizarea pH-ului gastric, arsul începe sa fie nutrit. Treptat, testând
toleranţa gastrică, pacientul trebuie să primească o nutriţie hipercaloricăşi
hiperproteică, pentru a înlocui pierderile şi pentru a face faţă necesităţilor
metabolice. Până la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru
primele zile sursa energetică oferită este glucoza 5% sau fructoza 5%.[10]

Susţinere a funcţiilor vitale: respiratorie, cardio-vasculară, renală, digestivă,

fluido-coagulantă, imunitară etc.

Controlul durerii. Se face prin utilizare de doze mici și repetate de morfină

sulfat (intravenos), oxid de azot, ketamină, benzodiazepine, antialgice per os de
tipul Metadonă.

Antibioticoterapie profilactică și curativă. Se realizează atât prin administrare

de antibiotice pe cale sitemică (spectru larg), cât și uitilizarea unor preparate
topice (nitrat de argint, sulfamide, detergenţi anionici sau cationici, aclool,
cloramină B, betadină, apă oxigenată).

Tratament medicamentos – local și general

Paralel cu celelalte măsuri terapeutice aplicate arsului, se mai administrează

anticoagulante la 6 h. cu rol în combaterea hipercoagulării și în îmbunătățirea
microcirculației, vitaminoterapie, antibiotice. Adiministrarea profilactică de
antibiotice se practicăîn 3 situații clinice:

- în cazul autogrefării, care necesită pansamente ocluzive pentru câteva zile,

sub care se pot dezvolta specii de streptococ;

- în intervențiile operatorii de excizie a escarei de arsură, iar antibioticul se

administrează preoperator și postoperator;

- la copii

Administrarea de antibiotic nu trebuie întreruptă prea devreme, dar nici prelungită

prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile până la obținerea
răspunsului clinic evident și apoi 10-15 zile până la eradicarea
infecției.Antibioterapia profilactică de rutină, nu este indicată la arși, pentru
că ea selectează microbismul și face ineficientă terapia cu antibiotice atunci când
este necesară.Febra nu este întotdeauna un semn obligatoriu în diagnosticarea
infecției. Dispneea, agitația glicozuriei, instalarea insuficienței renale
funcționale cu pierderi azotate și creșterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera
o infecție.Antibioticele de uz curent la pacienții arși sunt: Penicilina G,
Oxacilina, Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.La
arși, antibioterapia este dificil de aplicat și trebuie să se țină cont că
antibioticele nu trebuie aplicate ,,pe încercate”, ,,ca umbrelă de acoperire”, ci
trebuie făcute antibiograme repetate săptămânal și din diferite zone de escară,
deoarece flora plăgii poate varia mult de la o arie la alta. Folosirea agenților
topici 5-7 zile, reduce riscul de infecție a plăgilor arse. Dintre agenții locali
folosiți amintim: soluţie de azotat de argint 0,5%, nitratul de cerium, sulfamylon,
sulfamida metilata, Dermazin.

Tratamentul se poate aplica imediat după aprecierea extinderii și profunzimii

arsurilor. După ce se curăţă zona și se înlaturățesuturile devitalizate, crema
Dermazin se aplicăîntr-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafața arsurii sau pe un
tifon steril, care se plasează pe plagă. Crema se poate aplica cu o mănușă sau
spatulă sterilă. Se aplică o dată pe zi. Înainte de fiecare aplicare, plaga se va
spăla sub jet de soluție antiseptică, pentru a înlatura resturile de cremăși de
exudat, ce apare din abundență după aplicarea cremei Dermazin, care în realitate
este aseptic.

Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea

terapiei folosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile în
perceperea infecției tratamentului, înainte de evidențierea semnelor clinice.

Îngrijirea plăgilor arse

  Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan în 8-10 zile, prin

multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se tratează deschis, lăsând
plaga la aer.
Arsurile de grad II necesită excizia flictenelor și pansament câteva zile, după
care se lasă la aer. Dacă apar fenomene de suprainfecție, se aplică pansamente
umede cu soluție de cloramină sau acid boric, care grăbește eliminarea escarelor.
Chiar dacă evoluția este favorabilăși pansamentul nu se umezește, el necesită
totuși schimbarea zilnică.

Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se tratează prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, băi segmentare sau generale în soluție de
cloramină sau bromocet 1‰. Uneori se obţin rezultate bune cu Dermazin, care
favorizează detașarea escarelor. În aceste cazuri se practică excizia chirurgicală
a escarelor, iar plăgile fie că sunt rezultatul exciziei precoce, fie că sunt plăgi
granulare (granulatii roșii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cât mai rapid
cu grefe.

Excizia – grefareaprecoce, este un procedeu terapeutic de mare eficiență, care

reduce suferințele bolnavului, îndepartează rezervorul de germeni și diminuează
mult sechelele funcționale. Se practică excizia suprafacială sau tangențială,
pânăîn țesut sănătos.Sunt indicate a fi excizate precoce următoarele arsuri:

- arsurile profunde (grad IV) care nu depășesc în suprafață 10-15%;

- arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcționale: mâini,

suprafețe de flexie;

- arsurile chimice și electrice.

Momentul exciziei nu trebuie să depășească 5 zile după accident.

Etapa următoare exciziei este grefarea. Soluția idealăși definitivă este

autogrefarea.Dacă evoluția este bună, cu diminuarea secrețiilor și dezvoltarea unui
pat granular bine vascularizat, din ziua a 14-a sau a 16-a se vor evectua grefe de
piele. Cu cât ea se va efectua mai precoce, cu atât riscul de retracție a plăgii
este mai scăzut. Zonele grefate vor fi ferite de radiații UV. Grefarea se face când
starea pacientului este bună, apetitul prezent, alimentația orală reluată, lipsește
febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuată.

De mare utilitate sunt hemogrefele, când suprafețele arse sunt mari. Prioritare la
grefare sunt zonele funcționale, iar dintre acestea în primul rând mâinile.
Aplicarea pieliise face pe suprafețe mici, în ,,timbru poștal”. Zonele de prelevare
sunt coapsele, abdomenul, spatele și se recoltează cu electrodermatomul. Grefele
recoltate nu trebuie să depașească 10% din suprafața corpului. Zonele donatoare se
vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate. Începând de a 2-a zi,
zonele donatoare se vor lăsa la expunere și se vor trata la fel cu arsurile
intermediare. Ele se vindecăîn 12-16 zile.Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefată
va fi repansată.Factorii ce determină un eșec al grefării sunt:

- aplicarea grefelor la un bolnav ce nu îndeplinește condițiile biologice

minimale;

- interpunerea între grefăși ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrării

vasculare: hematoame, seroame, țesuturi necrotice;

- existența unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;

- aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.

Alimentația arsului

Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim

pierderile proteice din primele perioade ale bolii și de a accelera la maxim
procesele anabolice din perioada de convalescență.Acoperirea necesarului caloric
implică evaluarea cheltuielilor energetice zilnice cu ajutorul calorimetriei,
măsurarea consumului de O2 și măsurarea producerii de CO2. În cadrul suportului
energetic al arsului, aportul de glucide reprezintă prioritatea absolută. Arsul
poate să oxideze complet până la CO2 și apă aproximativ 500 g/zi la o greutate de
70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulină administrată i.v.
Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomandă menținerea glicemiei
între 150-225 mg/dl.Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de
controverse. Cantităţile de proteine administrate pot să atingă, în funcție de
toleranța pacientului, valori de până la 3 g/kg.corp/zi.Dintre micronutriente se
indică, în mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul şi vitamina K.  

Alimentația pacientului ars se începe la cca. 72 h. de la depașirea fazei de șoc

primar, când se obține o oarecare stabilitate circulatorie și hidroelectrolitică.
Se administrează pe sondă o dietă bogatăîn proteine (soluții în amestec cu ou și
lapte) de cca. 1500 cal/zi, îmbogațită cu zinc și vitamina C.Se începe prin
tatonare cu cantități mici de alimente, care se măresc progresiv în funcție de
toleranța digestivă.Dacă pacientul este capabil să-și asigure 40-50% din necesarul
nutritiv per os, alimentația pe sondă se recomandă pe timpul nopții, pentru a
încuraja apetitul. Alimentația parenterală are un rol principal la cei cu
disfuncție gastro-intestinală. Restul aportului caloric este asigurat de soluții cu
lipide, administrate i.v. Pentru că la pacientul ars riscul infecției este mare, se
recomandă schimbarea cateterelor la 3-4 zile.

Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor înlocuite, pentru a

preveni dezvoltarea eventualior germeni și a decontamina zonele de puncție.

1. Evoluție și prognostic

În evoluția unui ars se observă patru etape, care diferă de la individ la individ
și nu pot fi strict delimitate:

Stadiul I: primele trei zile. Este perioada șocului postcombustional și se

caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice, poate să apară sindromul de
deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adauga sindromul
digestiv (vărsături, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria.

Stadiul II:  primele trei săptămâni (între zilele 4-21). Evoluția este diferităîn
funcție de întinderea și profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o
perioadă critică determinată de complicațiile care pot surveni, în special invazia
microbianăși toxemică,  ce pot să ducă la septicemie sau șoc toxic și septic.
Această perioadă se numește și toxic-infecţioasă. Pot să apară complicații grave
hepatice, digestive (ileus și hemoragie), tromboembolice, insuficiență renală
acută, care poate fi ireversibilă. Pot să apară complicații prin greșeli de
tratament (edem pulmonar acut prin supraîncarcare lichidiană),sindrom
hemoragic.Starea bolnavului poate evolua favorabil, încât la sfarșitul acestui
stadiu bolnavul are vindecate leziunile de grad I și II, iar arsurile de grad III
cu escarele total eliminate sau în curs de eliminare.[11]

Stadiul III: primele două luni (între zilele 22-66). Este perioada în care șansele
de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe (perioada
chirurgicală).

 StadiulIV. La bolnavii corect tratați echivalează cu convalescența. În cazul

bolnavilor arși, care nu au beneficiat de tratament corect și precoce, persistența
plăgilor granulare întinse spoliază organismul, epuizându-i rezervele biologice. Se
instalează astfel tabloul clinic al șocului cronic. Un organism aflat în această
situație biologică precară este decompensat ireversibil la agresiuni minore,
datorită absenței rezervelor funcționale în toate sistemele și organele.

Prognosticul

Prognosticul unei arsuri care depășește 25-30% din suprafața corpului este
rezervat. Evoluţia -bună sau rea - depinde de vârsta și de echilibrul fizic și
psihic al bolnavului, ca și de calitatea și promptitudinea tratamentului aplicat.

Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru că la ei stările de șoc se manifestă cu

mare violențăși sunt mai greu de tratat. În plus, ei fac arsuri pe procente mari de
suprafață (la aceiași cantitate de apă fierbinte care s-ar vărsa pe un adult,
copilul suferă o arsurăîntr-un procent de 5-10-20 de ori mai mare). Evoluța arsurii
este în funcție și de locul unde se produce. Astfel, arsurile din regiunea
perineală, datorită faptului că pielea regiunii are o rezistență mai mare contra
infecției, se vindecă mai usor, dar sunt de multe ori greu de tratat și de
suportat. Arsurile din regiunea spatelui obligă bolnavul să stea numai pe fața
ventrală, ceea ce, pe langă faptul că este foarte incomod, îngreunează respirația
și deci oxigenarea sângelui. Grave sunt și arsurile din regiunea gâtului, care pot
să intereseze și trahea.

S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de

prognostic.Indicele prognostic ( IP) se calculează după diferite formule cum ar fi:
indicele Baux, indicele Frank sau înmulțind procentul de suprafaţă arsă (S) cu
gradul de profunzime (P) al arsurii: IP=SxP

Indicele prognostic se interpretează astfel:

- între: 0-40 – prognostic bun, fără complicații;

- între: 50-80 – apar complicațiila 50% din cazuri;

- între: 80-100 – complicațiile sunt majoritare;

- între: 100-140 – toate cazurile evoluează cu complicatii;

- între : 140-180 – decese în 50% din cazuri;

- peste200 - decese în toate cazurile.

Această formulă nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii și

bătrâni.Regula lui Baux (B) ține cont de vârsta (V) și suprafața arsă (S): B=V+S.
La adulți se consideră că dacă indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt
minore, iar dacă acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

1. Complicații

Cele mai frecvente și grave complicații sunt infecția, nefrita acuta,

bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă, escarele, etc. Dacă
accidentul s-a produs într-un spațiu închis, iar bolnavul a inhalat fumul și gazele
produse în timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar
înainte de a i se da primul ajutor.

Infecția. Suprafața întinsă, neprotejată de piele, este un teren propice pentru

deezvoltarea infecției, care poate distruge puținele insule epiteliale din piele ce
au putere regenerativă. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu
granulații, greu de tratat. Este necesară monitorizarea florei bacteriene de la
nivelul leziunilor și a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul septicemic și
pentru a orienta tratamentul cu antibiotice și tratamentul chirurgical.
O metodă simplă este aplicarea unei comprese îmbibate în ser fiziologic la nivelul
zonei arse, care apoi este introdusăîntr-un mediu de cultură pentru însămânțare.
Rezultatele se exprimăîn număr de germeni/cm². Trebuie determinat și tipul de
germeni, pentru a stabili antibiograma.

Nefrita acută, bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă superioară

exprimată prin hematemezăși melenă se datorează leziunilor difuze care se produc la
nivelul diferitelor organe: rinichi, plămâni, tub digestiv, din cauza unei
intoxicații masive a organismului cu substanțe resorbite din regiunea arsă.

La arșii incorect îngrijiți pot să apără escare de decubit și în regiunile neatinse

de arsură.

Capitolul III – Debridarea enzimatică

3.1 Definiție

Debridarea este definită ca îndepărtarea materialului străin și a țesutului

devitalizat sau contaminat de pe plagă până la expunerea țesutului sănătos
înconjurător. Cele mai frecvente tehnici sunt irigarea chirurgicală, ascuțită,
mecanică, de irigare cu fluid de înaltă presiune, cu ultrasunete, autoliză,
enzimatică, terapie larvară și autoliză.

Debridarea enzimatică constă în aplicarea enzimelor exogene pe plagă pentru a se

degrada țesut necrotic fără a afecta țesutul viabil, granular. Debridarea este
considerată o componentă necesară a pregătirii plăgii, în special pentru rănile
cronice, non-vindecătoare sau indolente considerate a fi blocate în faza
inflamatorie a vindecării rănilor. Există dovezi limitate care leagă direct
debridarea de vindecarea rănilor. În plus, opinia experților și experiența clinică
susțin în mod covârșitor necesitatea acesteia atunci când plaga conține țesut
necrotic sub formă de mușchi galben sau escare negre. Cercetările existente oferă o
bază rațională pentru debridare ca și componentă a pregătirii plăgii pentru a

(1) reduce citokinele inflamatorii, fibronectina și metaloproteinazele produse

atunci când o plagă este inflamată cronic datorită prezenței țesutului necrotic;

(2) promovează sinteza ADN și creșterea keratinocitelor care sunt inhibate de

producerea acestor produse inflamatorii; și

(3) reduce sarcina bacteriană asociată cu țesutul necrotic din plagă.

Debridarea a fost încorporată într-un cadru conceptual axat pe pregătirea plăgii.

Acest cadru a fost inițial descris și ulterior dezvoltat de Schultz și colegii. Se
bazează pe o sinteză a cercetării și experienței clinice privind gestionarea
rănilor cronice. Pregătirea plăgii se concentrează pe 4 factori care trebuie
abordați atunci când se formulează un plan de tratament pentru o plagă cronică,
denumit în mod colectiv folosind acronimul TIME, unde „T” indică țesut neviabil sau
deficitar, „I” indică infecție sau inflamație, „M” indică dezechilibru de
umiditate, iar „E” indică o margine a plăgii care nu avansează sau este subminată.
În timp ce există un acord pe scară largă cu privire la necesitatea debridării în
plăgi cu țesut necrotic vizibil, există un acord mai mic cu privire la tehnica
optimă de îndepărtare a plăgii sau a escarelor din plagă.

Debridarea enzimatică este frecvent utilizată fie singură, fie în combinație cu

alte tehnici, cum ar fi debridarea chirurgicală, pentru îndepărtarea țesutului
necrotic și promovarea vindecării rănilor. Poate fi utilizată la pacienții cu răni
infectate sau contaminate, la pacienții aflați în tratament anticoagulant atunci
când debridarea chirurgicală este nu este fezabilă, fie pe escara galbenă, fie pe
escara neagră. Agenții de dezbridare enzimatici sunt de obicei aplicați zilnic sau
de două ori pe zi, în funcție de agent. Acestea sunt aplicate direct pe plagă și
pot produce o senzație tranzitorie de usturime pe care unii pacienți o consideră
dureroasă. Unii pacienți pot fi hipersensibili la enzimă sau la o altă componentă
din vehiculul său de livrare. Clinicienii sunt sfătuiți să curățe rana și să
încrucișeze escara neagră înainte de a aplica un agent de dezlipire enzimatic.
Scopul acestui Raport bazat pe dovezi este de a identifica și revizui dovezile
existente referitoare la eficacitatea a 2 enzime, colagenază, pentru ulcerele de
presiune debridare, ulcerele picioarelor sau ulcerele piciorului diabetic. [12]

3.2 Tipuri de debridare

Există o lipsă de dovezi de înaltă calitate pentru a compara eficacitatea

diferitelor metode de debridare sau timpul necesar pentru vindecarea completă a
rănilor.

Debridare chirurgicală. Debridarea chirurgicală sau „ascuțită” și debridarea cu

laser sub anestezie sunt cele mai rapide metode de debridare. Acestea sunt foarte
selective, ceea ce înseamnă că persoana care efectuează debridarea are un control
complet asupra țesutului care este îndepărtat și care este lăsat în urmă.
Debridarea chirurgicală poate fi efectuată în sala de operație sau la pat, în
funcție de întinderea materialului necrotic și de capacitatea pacientului de a
tolera procedura. Chirurgul va debrida în mod obișnuit țesutul înapoi la
viabilitate, determinat de aspectul țesutului și de prezența fluxului sanguin în
țesutul sănătos.

Debridare autolitică. Autoliza folosește propriile enzime și umiditate ale

organismului pentru a rehidrata, înmuia și, în cele din urmă, lichefia escara tare
și slough. Debridarea autolitică este selectivă; numai țesutul necrotic este
lichefiat. Este, de asemenea, practic nedureroasă pentru pacient. Debridarea
autolitică se poate realiza cu utilizarea pansamentelor ocluzive sau semiocluzive
care mențin lichidul plăgii în contact cu țesutul necrotic. Debridarea autolitică
poate fi realizată cu hidrocoloizi, hidrogeluri și folii transparente. Este
potrivit pentru răni în care cantitatea de țesut mort nu este extinsă și în care nu
există infecție.

Debridare enzimatică. Enzimele chimice sunt produse cu acțiune rapidă care elimină
țesutul necrotic. Aceste enzime sunt derivate din microorganisme, inclusiv
Clostridium histolyticum; sau din plante, exemplele includ colagenaza, varidaza,
papaina și bromelina. Unii dintre acești debridatori enzimatici sunt selectivi, în
timp ce alții nu. Această metodă funcționează bine pe răni (în special arsuri) cu o
cantitate mare de resturi necrotice sau cu formare de escar. Cu toate acestea,
rezultatele sunt mixte, iar eficacitatea este variabilă. Prin urmare, acest tip de
debridare este utilizat cu ușurință și nu este considerat un standard de îngrijire
pentru tratamentele cu arsuri.

Debridare mecanică. Când îndepărtarea țesutului este necesară pentru tratamentul

rănilor, poate fi utilizată hidroterapia care efectuează o debridare mecanică
selectivă. Exemple în acest sens includ irigarea direcționată a plăgilor și
irigarea terapeutică cu aspirație. Băile cu debit de apă cu hidromasaj nu ar trebui
utilizate pentru a gestiona rănile, deoarece un jacuzzi nu va viza selectiv țesutul
care trebuie îndepărtat și poate deteriora tot țesutul. Whirlpool-urile creează, de
asemenea, un risc nedorit de infecție bacteriană, pot deteriora țesutul fragil al
corpului și, în cazul tratamentului brațelor și picioarelor, pot aduce complicații
cauzate de edem.

Hidrochirurgia utilizează un sistem cu jet de apă de înaltă presiune pentru a

îndepărta pielea arsă. Acest lucru ar trebui să lase în urmă pielea sănătoasă și
arsă. O revizuire sistematică Cochrane din 2019 a avut ca scop să afle dacă
arsurile tratate cu hidrocirurgie se vindecă mai repede și cu mai puține infecții
decât arsurile tratate cu cuțitul. Autorii revizuirii au găsit doar un studiu
controlat randomizat (RCT) cu dovezi de certitudine foarte scăzute care au
investigat acest lucru. Pe baza acestui studiu, au ajuns la concluzia că nu este
sigur dacă hidrocirurgia este sau nu mai bună decât chirurgia convențională pentru
tratamentul precoce al arsurilor la adâncime medie. Sunt necesare mai multe ECA
pentru a răspunde pe deplin la această întrebare. Permiterea unui pansament să
treacă de la umed la uscat, apoi îndepărtarea manuală a pansamentului provoacă o
formă de debridare neselectivă. Această metodă funcționează cel mai bine pe rănile
cu cantități moderate de resturi necrotice (de exemplu, „țesut mort”). Debridarea
este utilizată și pe ulcerul piciorului diabetic.

3.3 Debridarea enzimatică

Debridarea enzimatică este o tehnică pe scară largă. Cu toate acestea, mulți

profesioniști se opun puternic acestui tip de debridare. Obiectivul acestui post
este de a clarifica mecanismul de acțiune al diferitelor enzime utilizate în patul
plăgii, beneficiile lor potențiale și limitările pe care le prezintă. Înainte de a
începe, aș dori să mulțumesc marii experți Carmen Alba Moratilla pentru că mi-a
propus să mă ocup de acest subiect. Mi-ar plăcea să împărtășesc tuturor părerea și
experiența ei, ceea ce va fi foarte îmbogățitor și poate fi considerat a doua parte
a acestui post.[13]

În orice rană, prezența țesutului neviabil reprezintă un impediment pentru formarea

unui țesut de granulare adecvat și creează un mediu favorabil pentru proliferarea
bacteriană, menținând astfel o fază inflamatorie prelungită anormal. Diferitele
tehnici de debridare au ca scop distrugerea sau îndepărtarea acestui țesut pentru a
redirecționa procesul de vindecare a rănilor. Debridarea enzimatică se
caracterizează prin utilizarea enzimelor proteolitice care vizează degradarea
proteinelor denaturate în patul plăgii. Selectivitatea debridării va varia în
funcție de enzima utilizată. Pentru a nu deteriora țesutul sănătos, este necesară
cea mai mare specificitate posibilă. Prin urmare, proteazele cu un spectru larg de
acțiune (se leagă de combinații de aminoacizi care sunt prezente în proteine
multiple, inclusiv factori de creștere), cum ar fi papaina (extrasă din papaya),
sunt metode care nu ar mai trebui utilizate.
Colagenaza: este cea mai utilizată enzimă. Poate fi obținut de la diferite
bacterii. Cel utilizat în cel mai comun preparat comercial disponibil în țara
noastră este obținut din filtrarea purificată a culturii Clostridium histolyticum.
Se caracterizează printr-o degradare selectivă a colagenului, cu activitate
fibrinolitică redusă, deci nu ar crește riscul de sângerare în răni. Există
diferite tipuri de colagen în organism. Activitatea in vitro a colagenazei a fost
demonstrată împotriva diferitelor tipuri de colagen, inclusiv a fibrelor de colagen
elicoidale de tip I și III, care sunt prezente în derm.

Pe de altă parte, studiile in vitro au arătat că, la fel ca unele într-un mod
fiziologic, colagenaza și produsele obținute din degradarea colagenului favorizează
proliferarea și migrația keratinocitelor și fibroblastelor. Pe baza acestei
constatări, unii autori recomandă utilizarea lor atât în faza inițială de
debridare, cât și în faza de întreținere, când țesutul neviabil nu mai este
vizibil. Dar cum distinge colagenaza fibrele de colagen denaturate de cele viabile?
Am găsit o singură referință la acest lucru, care sugerează că această enzimă nu
și-ar recunoaște punctele de atașare în colagenul sănătos, deoarece este acoperită
și protejată de mucopolizaharidină. Urokinază, streptokinază: acestea sunt serin-
proteaze de origine umană și respectiv bacteriană, care facilitează conversia
plasminogenului în plasmină, în scopul degradării fibrinei. Datorită mecanismului
lor de acțiune, pot promova sângerarea. Deoarece acționează indirect, acțiunea lor
depinde de cantitatea de plasminogen prezentă în exudat Cu toate acestea, este de
interes să îndepărtați toată fibrina din plagă și colagenul sau fibrina sunt
proteina denaturată care se găsește în cantitate mai mare într-un necrotic?
Studiile indică faptul că prezența colagenului denaturat predomină în mod clar
asupra altor proteine precum fibrina, elastina sau fibronectina[14]

Studiile clinice pentru a determina beneficiile debridării enzimatice sunt rare și

s-au concentrat asupra colagenazei. Numărul mic de pacienți și limitările în
designul lor se remarcă. Unul dintre acestea este un studiu randomizat, cu 27 de
ulcere, în care debridarea la 6 săptămâni a fost comparată în grupul de unguent cu
colagenază (13 pacienți) și grupul cu hidrogel (14 pacienți). rănile în primul grup
și 29% în al doilea. Un alt studiu randomizat, a fost efectuat pe 55 de arsuri ale
picioarelor pentru a compara debridarea ascuțită izolată cu utilizarea combinată a
colagenazei la 6 săptămâni de tratament și la o urmărire de 6 săptămâni. debridări
ascuțite necesare, timp până la vindecare), au fost găsite doar diferențe
semnificative statistic în reducerea zonei plăgii în favoarea grupului tratat cu
colagenază.

În opinia mea, în ceea ce privește utilitatea debridării enzimatice în practica

clinică, excipientul produsului și pansamentele secundare utilizate, precum și
utilizarea combinată a debridării, joacă un rol cheie în rezultatele obținute.
Promovarea unui mediu umed are ca rezultat debridarea atât exogenă, cât și
autolitică (prin acțiunea enzimelor prezente în rană într-un mod fiziologic). În
acest sens, sunt de remarcat diferențele obținute în studii care compară acțiunea
diferitelor colagenaze la diferiți excipienți, care favorizează preparatele care
optimizează menținerea microambientului adecvat și protejează pielea perilezională
(cum ar fi acidul hialuronic).

În ceea ce privește utilizarea combinată a diferitelor produse, trebuie să se țină

seama de faptul că enzimele sunt proteine și, prin urmare, activitatea lor depinde
de conformarea lor și de a avea un loc de legare liber cu alte proteine. Combinația
cu preparate iodate sau pansamente de argint scade activitatea colagenazei și, prin
urmare, trebuie evitată.

Capitolul IV – Partea practică

4.1 Obiectivele cercetării

- Precizarea principiilor de tratament pentru debridarea enzimatică în arsuri

comparativ cu alte metode terapeutice in tratamentul arsurilor

- Stabilirea categoriilor de risc;

- Evaluarea răspunsului la metodele terapeutice aplicate;

- Studierea relațiilor între factorii de risc și supraviețuirea generală;

- Determinarea supravețuirii specifive în lotul examinat;

2. Material și metodă

- Au fost analizate, retro- și prospective, foile de observație ale pacienților

internați in Spitalul X (SCRIEȚI DVS CE SPITAL DORITI), diagnosticați cu diferite
tipuri de arsuri, în perioada 01.01.2019 - 31.12.2019;

- Analiza retrospective s-a făcut în perioada ianuarie 2019 - septembrie 2019, în

care s-au realizat 80 cazuri, iar cea prospective octombrie 2019 - decembrie 2019,
în care s-au analizat 28 de cazuri;

- Selecția lotului s-a făcut pe baza criteriilor de includere și excludere expuse

mai jos;

- Metoda a constat în analiza statistică a rezultatelor obținute din analiza

foilor de observație, sstudiul luând în calcul: mediul de proveniență, vârstă,
factorii de risc, cauza direct, tipul tratamentului indicat, răspunsul la terapie,
supravețuirea pacientului;

- Prelucrarea statistă a datelor s-a efetuat cu ajutorul programului Excel 2007

și a SPSS v. 17, prin metode adaptate numărului de pacienți cuprinși în lot;

- Criterii de includere:

- Diagnostic confirmat;

- Efectuarea a cel puțin unei metode terapeutice;

- Criterii de excludere:

- Stadiul terminal, în cazul neoplaziilor;

- Pierderea din evidență a pacienților;

2. Analiza şi interpretarea datelor

- CAZUL 1

SURSA DE INFORMARE: pacient, foaie de observație, echipa de îngrijire.

1. CULEGEREA DATELOR

Nume și prenume: Popescu Paulina

Vârsta: 25 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Naționalitate: română

Starea civilă: căsătorită, 2 copii

Ocupația: salariată

Domiciliul: sat Băbeni, com.Topliceni, jud.Buzău

Alergii: nu prezintă

Condiții de viațăși muncă: bune

Greutatea: 56 kg

Înălțime:1,58 m

Grup sanguin: 0 (1)  Rh pozitiv

Data internării: 1.02.2016

Data externării: 10.02.2016

Comportament: orientată temporo-spaţial

Condiţii psiho-fizice: comunicare nealterată, anxietate moderată, stare de
disconfort

Diagnostic la internare:Arsură de gradul II, prin lichid fierbinte la nivelul

membrulului inferior stâng. 

Motivele internării: Arsură la nivelul membrului inferior stâng, durere, impotență.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-

venerice.

Antecedente patologice personale:  bolile infecto contagioase ale copilariei

Antecedente fiziologice personale: menarhă la 13 ani, 2 sarcini, apendicectomie la

18 ani

Istoricul bolii:

- agitație, anxietate 

- prezența flictenelor cu conținut limpede, transparent

- pielea nearsă, palidă

Examenul clinic general:  

Tegumente și mucoase: întreruperea continuității tegumentelor la membrul inferior

stâng

Sistem osteo-articular: nu este afectat

Sistem musco-adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Aparatul respirator: torace normal conformat, respiraţie amplă,respiraţie de tip

costal superior, R=20 r/min

Aparatul cardio-vascular:bătăi cardiace ritmice, P =85p / min, TA=110/60mm Hg

Aparatul digestiv: apetit diminuat, ficat şi splină normale

Aparat uro-genital: rinichi în limite normale, micţiuni normale.

Elemente de viaţă: nu consumă alcool, nu fumează, nu consumă cafea.

Urină: frecvenţa –2-3 micţiuni/zi, cantitate 1200 ml pe 24 de ore, culoare galbenă

Scaun: 1 scaun pe zi, dimineaţa la trezire, culoare brumă, consistenţă omogenă,

miros fecaloid, cantitate 150g.

Expectoraţii: nu prezintă

Vărsături: alimentare

Obişnuinţe igienice: îşi satisface singură toaleta individuală

Activitate de repaus: vizionare de filme, plimbări în parc cu copii

- NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a fi curat și de a-și proteja tegumentele

3. Nevoia de a avea o buna postură

4. Nevoia de a bea și a mânca

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni

[]

- Aplicarea îngrijirilor

+--------------------------------------------------------------
+----------------------------------------------------------------------------------
---------------
+----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------+
| PROBLEME DE DEPENDENȚĂ | OBIECTIVE
| INTERVENȚII
| EVALUARE |
|
+==============================================================+===================
==============================================================================+====
===================================================================================
===================================================================================
===================================================================================
============================================+======================================
=====================================+=============================================
================+
| |
| AUTONOME
| DELEGATE |
|
+--------------------------------------------------------------
+----------------------------------------------------------------------------------
---------------
+----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------+
| Durere | Pacienta să fie
liniștită, să i se diminueze durerea. |
Instalez pacienta într-o rezervă curată bine aerată cu atmosferă caldă (23-24^(o)C)
ferit de curenții de aer.
| La indicația medicului administrez Algocalmin 1 fiola înainte de culcare. |
Durerea s-a diminuat |
| |
|
| |
|
| Imobilizare temporară | Pacienta
săînțeleagă necesitatea repaosului la pat.
| Sfătuiesc să adopte poziții comode de preferat  decubit lateral și decubit
dorsal.
| |
Bolnava este liniștită |
| |
|
| |
|
| | Pacientei să i se
asigure confortul necesar. |
Realizez pansament destul de strâns dar care să nu-i provoace dureri sau să se
împiedice circulația.
| |
|
+--------------------------------------------------------------
+----------------------------------------------------------------------------------
---------------
+----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------+
| Apetit diminuat. | Pacienta să se
alimenteze și hidrateze în raport cu necesarul organismului și în limite impuse. |
Supraveghez starea generală a pacientei .
| Recoltez sânge prin puncție venoasă pentru examene de laborator. |
Semnele de intoleranță digetivă au dispărut. |
| |
|
| |
|
| |
| Am alimentat și hidratat pacienta parenteral.
| Institui perfuzie și alimentez cu soluțiile indicate de medic. |
Apetit păstrat. |
| |
|
| |
|
| |
| Asigur o dietă hiperproteică, hiperglucidică cu adaos de vitamine și minerale.
Urmăresc zilnic apetitul și toleranța digestivă. La fiecare masă asigur condiții de
mediu favorabil, creez o atmosferă placută. O sfatuiesc să consume zilnic 1200-
1500ml lichide pe zi, apă, ceai, compot, suc natural. |
| |
+--------------------------------------------------------------
+----------------------------------------------------------------------------------
---------------
+----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------+
| Alterarea tegumentelor și mucoaselor eritem, edeme, flictene | Plaga să evolueze
spre cicatrizare fără complicații. |
Educ pacienta să respecte cu strictete indicațiile primite.
| La indicația medicului, în scop profilactic am administrat Penicilină. | Plagă
cu evoluție favorabilă, nu sunt semne de complicație. |
| |
|
| |
|
| |
| Pansamentul a fost schimbat zilnic.
| |
|
+--------------------------------------------------------------
+----------------------------------------------------------------------------------
---------------
+----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------+
| Insomnie | Pacienta să aibă
un somn fziologic eficient. | Am
liniștit și încurajat pacienta.
| Am administrat, la indicaţia medicului,Diazepam. |
Pacienta se odihnește corespunzător. |
| |
|
| |
|
| |
| Am asigurat un climat de liniște în salon.
| |
|
+--------------------------------------------------------------
+----------------------------------------------------------------------------------
---------------
+----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------+

TRATAMENT

+----------------------+--------------------------+-----------
+---------------------+---------------------------+
| DENUMIREA | FORMA DE PREZENTARE | ACȚIUNE | MOD DE ADMINISTRARE
| DOZA |
| | | |
| |
| MEDICAMENTULUI | | |
| ZILNICĂ |
+======================+==========================+===========+====================
=+===========================+
| Mialgin | fiolă | anagetic | IV
| 1 f zi |
+----------------------+--------------------------+-----------
+---------------------+---------------------------+
| Algocalmin | fiolă | analgetic | IV
| 1 fiolăînainte de culcare |
+----------------------+--------------------------+-----------
+---------------------+---------------------------+
| Diazepam10 mg | comprimate | sedativ | Per os
| 1 tabletă seara |
+----------------------+--------------------------+-----------
+---------------------+---------------------------+
| Ser glucozat5 % | Solvent pt uz parenteral | hidratare | PEV
| |
+----------------------+--------------------------+-----------
+---------------------+---------------------------+
| Ser fiziologic 0,9 % | Solvent pt uz parenteral | hidratare | PEV
| |
+----------------------+--------------------------+-----------
+---------------------+---------------------------+

- EXAMENE DE LABORATOR

+---------------+------------------------------------------------------------
+------------------+
| EXAMEN | VALOARE NORMALĂ |
VALOARE OBȚINUTĂ |
| | |
|
| DE | |
|
| | |
|
| LABORATOR | |
|
+===============+============================================================+=====
=============+
| Fibrinogen | 240 - 290 mg la 100 ml | 260
mg |
+---------------+------------------------------------------------------------
+------------------+
| VSH | la barbați = 3-10 mm la o ora | 9 mm
|
| | la femei = 6-13 mm la o ora copii mici = 7-11 mm la o ora. |
|
+---------------+------------------------------------------------------------
+------------------+
| Hematocrit | la barbați = 40-48%  | 38 %
|
| | la femei = 36-42%  |
|
| | la copii 2-15 ani = 36-39% |
|
+---------------+------------------------------------------------------------
+------------------+
| Hemoglobină | la barbați = 13-16 g | 12 g
|
| | |
|
| | la femei = 11-15 g |
|
+---------------+------------------------------------------------------------
+------------------+
| Timpul Howell | 60-120 secunde | 80
sec |
+---------------+------------------------------------------------------------
+------------------+
| Timpul Quick | 12-15 secunde sau 80-100% | 13
sec |
+---------------+------------------------------------------------------------
+------------------+

- EXTERNAREA

 DATA EXTERNĂRII :6.02. 2016             

Epicriza:  Bolnava în vârstă de 25 ani se internează cu arsuri tegumentare la

nivelul membrului inferior stâng, durere, impotență funcțională, anxietate. În urma
intervențiilor pacienta se externează vindecată, leziunile fiind spre cicatrizare.

RECOMANDĂRI :                                                             

-  evitarea efortului fizic 20 zile

-  evitarea contactului cu săpun a zonelor epiteliale

-  în zonele epiteliale după arsuri se va aplica creme sau unguente nutritive

-  alimentație hiperproteică, hiperglucidică, normolipidică, vitamine.

Funcţii vitale şi vegetative

Data TA P R T Scaun Diureza

------ ------------- ---------- ---------- --------- ------- ---------
1.02 120/60 mmHg 60 b/min 18 r/min 36,4 ºC 1 1200
2.02 110/50 mmHg 68 b/min 20 r/min 36,2 ºC 1 1400
3.02 120/60 mmHg 62 b/min 18 r/min 36, 6ºC 1 1200
4.02 110/60 mmHg 64 b/min 18 r/min 36,4 ºC 1 1200
5.02 120/60 mmHg 60 b/min 20 r/min 36,2 ºC 1 1200
6.02 120/60 mmHg 60 b/min 18 r/min 36,4 ºC 1 1400

[]

- TEHNICI

Tehnica efectuării pansamentului

Definiţie. Actul chirurgical prin care o plagă seaseptizează, se trateaza şi se

protejează pentru a-i favoriza cicatrizarea.

Materialele necesare:

- Feşi, leucoplast sau plasă elastică,galifix, tăviţă renală

-Trusă cu pansamente sterile (Nu uitaţi să verificaţi banda cu datele despre

sterilizare) aceasta va conţine:pensă de servit, sau port-tampon, pense
hemostatice, pense Kocher, foarfece, bisturiu,chiuretă, sondă canelată, stilet,
butonat.

-Casoleta cu material moale steril sau pansamente speciale, sterile,

- Soluţii antiseptice, antidegresante, antidezifectante

Tehnica:

-Pregatirea instrumentelor şi materialelor necesare

-Se transportă materialul lângă bolnav

-Spalare pe mâini cu apă curentăşi săpun, dezinfectare cu alcool medicinal,

îmbrăcarea mănuşilor sterile

-Examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur

-Dacă plaga a fost pansată:

a.Se desface pansamentul vechi cu blândeţe pentru a nu provoca dureri

b.Dacă nu se desprinde se înmoaie cu apă oxigenată

-Se iau 2 pense din trusa de instrumente: 1 pensă de servit, cealaltă pentru a
prelua tamponul pentru curățat plaga

-Se curăţă tegumentul din jurul plăgii cu apă şi săpun, se degresează cu benzină
iodată

-Se dezinfecteaza tegumentele din jurul plagii cu tinctură de iod(de la plagă spre
periferie)

-Se îndepartează din plagă eventualele secreţii prin tamponare cu comprese sterile
uscate şi se aruncă fiecare compresă utilizată în tăviţa renală

-Cu a 2-a pensă se preia tamponul din pensa de servit şi se îmbibă cu apă
oxigenată/rivanol, turnând-o din sticlă

- Se curăţă plaga de sus în jos, la fiecare ştergere folosind un alt tampon

- Se acoperă prin aplicare pe plagă cu 2-3 comprese sterile uscate care să

depăşească marginile plăgii cu cel puţin 1-2 cm

- Se fixează pansamentul cu leucoplast sau cu feşi

- Spalare pe mâini cu apă curentă şi săpun şi dezinfectare cu alcool.

Principii fundamentale:

1.Condiţii de asepsie perfectă, instrumentele şi materialele folosite să fie

sterile, iar mâinile celui care efectuează pansamentul şi tegumentele din jurul
plăgii –dezinfectate

2.Să se asigure absorbţia secreţiilor

3.Să se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunzătoare

4.Să se protejeze plaga faţă de agenţii termici, mecanici şi infecţioşi din mediul
înconjurător
5.Să se asigure repausul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi
cicatrizarea.

Tipuri de pansamente:

1. pansament protector: pe plăgi care nu secretă şi nu sunt drenate;

2. pansament absorbant: pe plăgi drenate sau secretante;

3. pansament compresiv: pe plăgi sângerânde (scop hemostatic), pentru imobilizarea

unei regiuni, pentru reducerea unei cavităţi superficiale după puncţionare; se
realizează fixare cu feşi în cadrul unui bandaj;

4. pansament ocluziv: pentru plăgi însoțite de leziuni osoase (acoperire a plăgii

cu comprese şi vată, peste care se aplică un aparat gipsat).

5. pansament umed (priessnitz alcoolizat, cloraminat, etc.).

Bandajarea reprezintă metoda de fixare a pansamentului cu ajutorul unei feşi de

tifon.

Tipuri:

-Faşă circulară: în regiunile cilindrice: gât,torace,articulaţia pumnului

-Faşă în spirală: gambă şi antebraţ

-Faşă în forma cifrei 8: regiunile articulare: articulaţia cotului, piciorului,

pumnului

-Faşă în spic, “spic de grâu” sau “spică”reg.articulare, regiunea inghino

abdominală, scapulo-humerală

-Faşă în evantai: reg. cotului, genunchiului

Tehnica:

Reguli:

-Să imobilizeze perfect pansamentul, pentru a favoriza cicatrizarea

-Să fie suficient de strânsă, dar şi suficient de elastică pentru a nu produce

leziuni de compresie

-Să fie executată cu mişcari blânde, cu multă îndemânare

-Bandajarea membrelor se începe de la extremitate spre rădacină, în sensul

circulaţiei venoase

-Faşa de tifon ţinută cu mâna dreaptă, cu ruloul spre cel ce derulează de la stânga
spre dreapta

-Bandajarea începe cu 2-3 ture circulare”ture de fixare” la o distanţă de10-15 cm.

de plagă. Pentru fixare sigură, după primul tur, colţul liber al feşii, se
răsfrânge

-Terminarea bandajării se face cu 2-3 ture suprapuse, capătul feşii fixându-se cu

ace de siguranţă, prin legare sau cu leucoplast.
Conducerea feşii:

Faşa circular: se suprapun turele de faşă exact una peste alta

Faşa în spirală: se conduce faşa şerpuind,acoperind turele o treime, răsfrângând

faşa pe alocuri, prin tehnica numită “manevra policelui”.

Faşa în forma cifrei 8: ture circulare sub articulaţie,se trec oblic peste
articulaţie şi se conduc deasupra articulaţiei alte ture circulare, se revineoblic
sub articulaţie intersectând prima diagonala,se continuă de câteva ori, se termină
înfăşarea deasupra articulaţiei cu ture circulare.

Faşa în spic, “spic de grâu” sau “spică”:se efectuează ture circulare deasupra
articulaţiei, faşa se conduce în forma cifrei “8”, fiecare tură acoperind-o pe cea
dinainte cu 1/3 sau 2/3.Se termină înfăşarea cu ture circulare la punctul de
sprijin.

Faşa în evantai: se efectuează o tură oblică deasupra articulaţiei şi turele

următoare se conduc din ce în ce mai puţin oblic, ajungând circulare la mijlocul
articulaţiei, de la acest punct se desfăşoara oblic, în sens invers.

Bandajarea capului-capelina: 2 feşe, leucoplast. Se conduce faşa circular deasupra

arcadelor sprâncenoase, fixâd cu mâna stângă colţul feşei, iar cu dreapta se
rulează faşa în jurul capului,lăsând libere pavilioanele urechilor. Se răsfrânge
colţul rămas în afară şi se efectuează din nou o tură circulară pentru a-l fixa. Se
conduce faşa din spate în faţă, acoperind bolta craniană, cu tureoblice, fixate cu
ture circulare, până la înfăşurarea completă a capului. Se lasă în dreptul
urechilor de o parte şi de alta a capului câte o bucată de faşă din turele oblice,
care se va lega sub bărbie. Se încheie cu 2 ture circulare.Se fixează capătul liber
al feşii cu leucoplast în partea opusă a regiunii pansate.

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie:

- Funcţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin
intermediul unui ac de puncţie.

Scop:

Explorator:

- Recoltarea sângelui pentru determinări de laborator.

- Stabilirea diagnosticului.

Terapeutic:

- Administrarea de medicamente.

- Hidratarea şi mineralizarea. Efectuare de transfuzii.

- Sângerare 300-500 ml în edem pulmonar acut.

Locul puncţiei:

- Venele de la plică cotului (bazilică şi cefalică).

- Venele antebraţului.

- Venele de pe faţa dorsală a mâinii.

- Venele subclaviculare.

- Venele femurale.

- Venele maleolare interne.

- Venele jugulare şi epicraniene la copil şi sugar.

Materiale necesare:

- Alcool. Tampoane.

- Ace sterile.

- Garou.

- Materiale necesare pentru recoltări. Medicamente.

- Muşama şi aleza. Pernă elastică. Mănuşi de cauciuc.

Pregătirea bolnavului:

- Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează. Se asigură confort

psihic şi fizic.

- Se protejează lenjeria de pat şi de corp.

- Se asigură poziţia decubit dorsal.

- Se examinează calitatea şi starea venelor.

Execuţia puncţiei:

Funcţia venoasă - se execută de către asistentă.

- Se îmbracă mănuşile de cauciuc.

- Se aplică garoul la 7-8 cm deasupra locului puncţiei. Se recomandă pacientului

să strângă pumnul.

- Se palpează vena şi se alege locul puncţiei. Se dezinfectează locul ales.

- Se pătrunde în venă cu bizoul în sus cea. 1-2 cm. Se verifică poziţia acului în
venă - prin aspirare în seringă.

- Se continuă tehnica funcţie de scopul urmărit.

- Se îndepărtează garoul. Se cere bolnavului să deschidă pumnul.

- Se aplică un tampon la locul puncţiei şi se retrage acul brusc.

- Se menţine tamponul 1-3 minute - fără a îndoi braţul.

- Îngrijeşte locul puncţiei. Reorganizează locul şi îndepărtează materialele

folosite.
- Notează în foaia de temperatură - foaia de observaţie puncţia executată,
cantitatea de lichid extrasă, aspectul, eventualele incidente şi accidente.

Îngrijirea bolnavului după tehnică:

- Se face toaleta locală a tegumentelor dacă este cazul. Se schimbă la nevoie

lenjeria.

- Se asigură o poziţie comodă. Se supraveghează pacientul.

- Se pregăteşte sângele recoltat pentru laborator.

Accidente:

- Hematom - prin infiltrarea cu sânge a ţesutului perivenos. Se retrage acul şi

se comprimă locul l -3 minute.

- Perforarea venei - se retrage acul.

- Ameţeli, paloare, lipotimie, colaps, - se întrerupe puncţia şi se acordă ajutor

de urgenţă - se anunţă medicul.

RECOLTAREA SÂNGELUI

Definiţie:

~ Sângele realizează aportul la nivelul celular de substanţe energetice şi

plastice (glucoza, aminoacizi, acizi graşi etc.), săruri minerale, apă şi oxigen.
Totodată sângele transportă şi produsele rezultate din metabolizarea celulară -
uree, acid uric, amoniac, CO2 etc.

Scopul recoltărilor:

~ Completează simptomatologia bolilor cu elemente obiective.

~ Confirmă sau infirmă diagnosticul clinic.

~ Reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului.

~ Confirmă vindecarea.

~ Semnalează apariţia îmbolnăvirilor infecţioase ca şi a persoanelor sănătoase

purtătoare de germeni patogeni.

Pregătirea bolnavului:

Pregătirea psihică:

- Se anunţă cu 24 de ore înainte.

- Se explică necesitatea tehnicii.

- Se instruieşte pacientul privind comportamentul acestuia din timpul recoltării.

- Se solicită colaborarea.

- Se urmăreşte înlăturarea stării de tensiune legată de examinările ce urmează a

fi făcute - la indicaţia medicului se poate administra medicaţie calmantă.
- Se asigură repausul pe timpul executării tehnicii.

Pregătirea fizică:

- Se face în funcţie de examenul cerut şi de locul recoltării.

- Uneori se impune un regim dietetic, repaus la pat, medicaţie specială.

- Pacientul nu trebuie să mănânce înaintea recoltărilor.

- Se îndepărtează lenjeria de pe regiunea aleasă pentru puncţie.

- Hainele nu trebuie să împiedice circulaţia de întoarcere.

- Pentru puncţia venoasă se aşează pacientul în decubit dorsal, cu braţul în

extensie, sprijinit pe pernă elastică.

- Pentru puncţie capilară pacientul poate sta şi în şezut, pe scaun, cu braţul

sprijinit în extensie şi supinaţie.

Recoltarea sângelui prin puncţie venoasă:

~ Asistenta se spală şi se dezinfectează pe mâini.

~ Îmbracă mănuşile de protecţie.

~ Se aplică garoul.

~ Se palpează locul puncţiei.

~ Se dezinfectează cu tampon cu alcool.

~ Se cere bolnavului să închidă şi să deschidă pumnul de câteva ori şi să rămână cu

el închis.

~ Se puncţionează vena în condiţii de asepsie perfectă, pe direcţia axului

longitudinal, împingând acul 1-1,5 cm în lumenul venei.

~ Se aspiră sângele în seringă, eprubetă, alt recipient etc.

~ Se desface garoul şi se cere bolnavului să deschidă pumnul.

~ Se aplică un tampon cu alcool la locul puncţiei şi se retrage brusc acul.

~ Se menţine tamponul l cca. 10 minute fără a îndoi braţul.

Incidente şi accidente:

- Hematom.

- Perforarea venei.

- Ameţeli.

- Paloare accentuată.

- Lipotimie.
- Colaps.

Recoltarea sângelui pentru examene hematologice:

Se face dimineaţa pe nemâncate.

Hemoleucogramă:

Puncţie venoasă 2 ml sânge pe EDTA sau heparină.

Puncţie capilară - pulpa degetului. Aspirarea sângelui în pipete Potain.

Hematocrit - 2 ml sânge venos recoltat pe heparină sau EDTA.

VSH - 1,6 ml sânge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.

Recoltarea sângelui pentru examene biochimice:

~ Se face dimineaţa pe nemâncate.

~ Se recoltează prin puncţie venoasă, iar sângele se utilizează în totalitate sau

numai plasma.

~ Se recoltează 2-5 ml sânge fără anticoagulant pentru determinări de uree, acid

uric, creatinină, bilirubină, colesterol, lipide, teste de disproteinemie,
electroforeză, fosfataza alcalină, transaminaze, amilază, fosfor, calciu, sideremie
(Fe seric), rezervă alcalină, ionograma (Na, K, Ca, CI).

~ Pentru determinarea fibrinogenului sângele se recoltează pe citrat de sodiu.

~ Pentru determinarea glicemiei sângele se recoltează pe fluorură de Na sau pe

heparină.

Recoltarea sângelui pentru examene serologice:

~ Examenul serologic relevă prezenţa sau absenţa anticorpilor în serul bolnavului.

- Se folosesc pentru diagnosticarea bolilor infecţioase.

~ Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă.

~ Recoltarea se face direct în eprubeta curată şi uscată.

- După coagularea sângelui, se desprinde cheagul de pe peretele eprubetei şi după

30 de minute se decantează serul direct într-o altă eprubetă sau prin aspirare cu
pipetă Pasteur sterilă.

~ Serul hemolizat are culoare roz.

~ Serul lactescent are culoarea albă.

~ Serul nehemolizat - corect recoltat - are culoare gălbuie.

Recoltarea sângelui venos prin sistem vacutainer:

~ Metoda asigură confortul bolnavului, calitatea probei recoltate şi securitatea

personalului medical.

~ Se foloseşte un tub holder la care se ataşează acul de puncţie prin înfiletare.

~ La tubul holder se adaptează tuburi vacuumtainer - cu dopuri de diferite culori
convenţionale:

Roşu şi portocaliu - pentru recoltări biochimice.

Negru - pentru VSH.

Bleu - pentru determinări de coagulare, fibrinogen, TQ.

Mov - pentru determinări hematologice.

Verde - cu heparină - pentru recoltări biochimice.

~ Recoltarea sângelui se face prin împingerea tubului în holder în aşa fel încât
diafragma gumată a dopului să fie străpunsă.

~ După recoltare tubul se înclină sau se răstoarnă pentru omogenizarea cu aditivul.

~ Se procedează la fel cu toate tuburile necesare recoltării.

Ordinea de umplere a tuburilor:

- Tuburi fără aditivi.

- Tuburi pentru probe de coagulare.

- Alte tuburi cu diverşi aditivi.

Se etichetează tuburile şi se trimit la laborator.

Determinarea glicemiei cu teste reactive:

~ Determinarea glicemiei se poate face cu: teste reactive, bandelete reactive,

stripsuri.

~ Sunt metode enzimatice.

~ Citirea se face vizual prin comparaţie cu o scară de culori sau electronic -

Glucometru, Roflolux etc.

~ Substanţele chimice imprimate îşi schimbă culoarea în contact cu zahărul.

~ Picătura de sânge se aşează în centrul zonei mono sau bicolore.

- Depunerea picăturii se face prin atingerea uşoară a capătului reactiv al

bandeletei.

- Se evită frecarea pulpei degetului de bandeletă.

- Se cronometrează timpul până la îndepărtarea sângelui în funcţie de tipul

testelor:

-60" - pentru Hemoglucotest.

-30" - pentru Glucostix.

~ Îndepărtarea sângelui se face prin ştergere cu tampon, absorbţie cu hârtie de

filtru, jet de apă.

~- Se compară culoarea cu cea de pe panglica de control şi se obţine valoarea

glicemiei respective.

-Se pot folosi şi aparate cu afişaj electronic - test rapid şi precis. Rezultatul
se
obţine în 45".

Îngrijirea bolnavului după recoltare:

~ Se şterg tegumentele. Se schimbă lenjeria murdară.

- Se asigură o poziţie comodă.

- Se aplică comprese reci la locul puncţiei în caz de dureri, hematom, inflamaţii.

EXAMENE HEMATOLOGICE DIN SÂNGE

Hematocritul:

Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge pe anticoagulant - heparină sau

EDTA.

-Valori normale: la bărbaţi 45%, la femei 42%.

-Valori patologice: > 45% - hemoconcentraţie, < 40% - hemodiluţie.

Hemoglobina:

Se recoltează prin puncţie venoasă cu EDTA sau prin puncţie capilară cu

pipeta Potain.

-Valori normale: la femei: 11,5 - 13,5 g %, la bărbaţi: 13 - 15 g %.

-Valori patologice: < 11 g % - anemie, 15 g % - poliglobulie.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH):

- Se recoltează prin puncţie venoasă în seringă de 2 ml - l ,6 ml sânge cu 0,4 ml

citrat de sodiu 3,8% .

-Valori normale: 3-5 mm / h, 5 - 10 mm / 2h, 20 - 40 mm / 24h.

Determinarea grupei sanguine şi a factorului Rh:

- Recoltarea se face prin puncţie venoasă sau prin puncţie capilară.

- Determinarea se face în mod obişnuit prin metoda Beth Vincent.

Timpul de sângerare:

- Se recoltează prin puncţie capilară.

~ Valoarea normală este de 3-5 minute.

Timpul de coagulare:

- Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge fără anticoagulant sau prin puncţie
capilară (TCLW) sau se puncţionează lobul urechii.

-Valoarea normală 8-12 minute.

Timpul de protrombină:

~- Recoltarea se face prin puncţie venoasă - 4,5 ml sânge cu 0,5 ml oxalat de

potasiu.

-Valoarea normală 100 % sau 12"

Globulele roşii - eritrocite (hematii):

~ Recoltarea se face prin puncţie capilară şi prin puncţie venoasă.

~ Valori normale: la bărbaţi 5 mii. / mm³ sânge, la femei 4,5 mii. / mm³ sânge

~ Valori patologice: sub 3,5 mii. / mm³ sânge - anemie, peste 5 mii. / mm³ sânge -
poliglobulie.

Reticulocite:

~ Recoltarea se face prin puncţie capilară sau prin puncţie venoasă.

~ Valoare normală 1%.

Globulele albe:

~ Recoltarea se face prin puncţie capilară sau prin puncţie venoasă pe heparină. ~
Valoarea normală: 4.000-8.000 / mm³ sânge.

~Valoarea patologică: peste 10.000 leucocitoză, sub 4.000 leucopenie.

Formula leucocitară:

~ Se recoltează prin puncţie venoasă sau puncţie capilară;

~ Valori normale:

Neutrofile 60-70 %.

Eozinofile 1-3 %.

Limfocite 20-30 %.

Monocite 5-8 %.
BazofileO-1 %.

~ Patologic întâlnim plasmocite. Trombocitele:

~ Recoltarea se face prin puncţie capilară şi prin puncţie venoasă

~ Valoarea normală 150.000 - 350.000 / mm³ sg.

~ Valorile patologice: cresc în trombocitopenii, scad în trombopenii.

EXAMENE BIOCHIMICE DIN SÂNGE

Glicemia:
~ Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge cu 4 mg fluorură de sodiu.

~ Valori normale: 60-120 mg % sau 0,65 - l ,1 g %.

~ Valori patologice: > hiperglicemie, < hipoglicemie.

Fibrinogenul:

~ Recoltarea se face prin puncţie venoasă pe citrat de sodiu.

~ Valoarea normală 200-400 mg %.

Ureea:

~ Se recoltează prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă.

~ Valoarea normală este 20-40 mg %.

~ Valori patologice: >hiperazotemie, <hipoazotemie.

Transaminazele:

~ Transaminaza glutaminoxalică (TGO).

~ Transaminaza glutaminpiruvică (TGP).

~ Se recoltează prin puncţie venoasă 10 ml sânge fără substanţă anticoagulantă. ~

Valori normale: TGO 1-18 UI/1. TGP 1-19 UI/1.

Creatinina:

~ Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă.

~ Valoarea normală l mg %
Colesterol:

~ Se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml sânge.

~ Valoarea normală: colesterol total 180-230 mg %, colesterol esterificat este 2/3

din total.

Proteine totale:

~ Se recoltează prin puncţie venoasă sânge simplu.

~ Valoarea normală 70-80 mg% sau 7-8,5 g %.

Electroforeza proteinelor:

~ Recoltarea se face odată cu proteinele totale.

~Valori normale:

• Albumine 50%

• Globuline 50%

• αl - 5 %
• α2 - 10%
• β - 15%

• γ - 20 %

~ Creşte în acidoză.

Fosfor, calciu, potasiu, sodiu, clor, fier seric:

~ Se recoltează sânge prin puncţie venoasă;

~ Valori normale:
• P(fosfor) - l,8 -2 ,4mEq/l

• Ca(calciu) - 135-150mEq/l sau 9-1 lmg%

• Na(sodiu)- 135-150 mEq/1

• K(potasiu) - 3,5-5 mEq/1

• Cl(clor)-100mEq/l
• Fe(fier seric)-100y%

Rezerva alcalină (RA):

- Se recoltează 2-3 ml sânge venos pe heparină sau fără substanţă

anticoagulantă.

~ Valoarea normală: 27 mEq/1 sau 50-70 volume CO₂

ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR

Definiţie:

~ Antibioticele sunt medicamente de origine animală sau sintetizate chimic, care

introduse în organism sau depuse pe suprafaţa lui, distrug microbii sau împiedică
dezvoltarea lor.

~ Sunt extrase din culturi de celule vii, mai ales din ciuperci sau pot fi
sintetizate chimic.

~ Chimioterapice —> sunt substanţe care au acţiune bacteriostatică sau

bactericidă asupra germenilor patogeni, fără a fi toxice pentru organism.

Efect:

~ Bactericid - distrug agentul patogen.

~ Bacteriostatic - opresc dezvoltarea agentului patogen.

Scopul administrării:

~ Distrug microbi.

~ Împiedică dezvoltarea microbilor.

Ritmul de administrare:

~ Urmăreşte menţinerea unei concentraţii eficiente in sânge pentru acţiune

continuă asupra agenţilor patogeni.
 ~ Ritmul de administrare ţine cont de perioada de înmulţire a microbilor:

- În infecţii acute — germenii se înmulţesc foarte repede = ritmul de

administrarea trebuie să fie cât mai frecvent.

- În infecţiile subacute şi cronice —> germenii se înmulţesc încet = ritmul de

administrare poate fi mai lent.

- Când se urmăreşte absorbţia lentă a antibioticului, acesta este înglobat în

anumite substanţe (ex. Moldamin cu acţiune de 4-5 /zile).

Forma de prezentare:

- Drajeuri.

- Capsule operculate.

- Sirop.

- Soluţii injectabile.

- Unguente.

Căile de administrare:

- Calea orală —> tablete, casete, capsule, prafuri, siropuri.

- Calea parenterală - intramusculară (soluţii, suspensii), intravenoasă (soluţii

cristaline).

- Perfuzii.

- Intrarahidian - se utilizează în cazuri grave de infecţii meningiene.

- Percutantă .

- Calea mucoaselor - unguente, pudre.

- Calea respiratorie - instilaţii, aerosoli.

- Calea rectală - suspensii, clisme, unguente, paste, pudre.

Doza de antibiotic:

~ În administrarea orală —> se împarte numărul tabletelor sau capsulelor la

numărul prizelor.

~ În administrarea intramusculară —> se dizolvă numai cantitatea ce se injectează

imediat, deoarece soluţiile se degradează, iar administrarea lor devine mai
dureroasă.

~ Flacoanele cu multidoze se vor dizolva cu o cantitate necesară pentru 24 ore.

Doza va fi împărţită conform orarului de administrarea in doze unice, egale
administrate la 4, 6, 12 ore.

~ Cantitatea de antibiotice se exprimă în unităţi şi grame.

Alegerea antibioticului:
 ~ Medicul alege antibioticul funcţie de diagnostic şi antibiogramă.

~ În urgenţă se pot administra antibiotice cu spectru larg, dar numai după

recoltarea antibiogramei - din urină, sânge, lichid cefalorahidian.

Încărcarea seringii din flacon cu dop de cauciuc:

~ Se dezinfectează dopul de cauciuc cu tampon cu alcool.

~ Se încarcă seringa cu o cantitate de aer egală cu cea a lichidului pe care vrem

să-l scoatem prin aspirare.

~ Se introduce acul în flacon prin dopul de cauciuc şi se întoarce flaconul.

~ Se introduce aerul sub presiune în flacon şi se lasă să curgă liber soluţia în

seringă.

~ Se retrage acul şi se schimbă.

~ Pulberile injectabile se dizolvă în prealabil - extragerea soluţiei se face după

dizolvare completă.

Reguli de administrare a antibioticelor:

- Calea de administrare se alege funcţie de scopul urmărit, rapiditatea cu care

trebuie acţionat, compatibilitatea medicamentoasă cu calea aleasă.

~ Aplicarea locală trebuie evitată —> are efect foarte puternic sensibilizant.

- Nu se fac administrări de medicamente cu antibiotice în aceeaşi seringă.

- Injecţiile cu antibiotice se fac în condiţii de asepsie perfectă.

~Soluţiile uleioase se încălzesc la 37°C înaintea administrării.

~ Penicilina dizolvată se administrează în maximum 24 ore.

~ Administrarea pe cale orală se face după masă.

~ Nu se administrează tetraciclină la copiii mici —> lezează mugurii dentari.

Complicaţii:

~ Stări toxice.

~ Stări anafilactice.

~ Stări nefrotoxice.

- Anemii.

~ Leucopenii.

~ Agranulocitoză.

~ Lezarea mugurilor dentari la copii mici.

~ Tendinţă la hemoragie.
- Dismicrobisme prin administrare necontrolată.

- Infecţii nosocomiale.

~ Rezistenţa microorganismelor la antibiotic.

- Sensibilizarea personalului medical.

Rolul asistentei medicale în administrarea antibioticelor:

~ Observarea apariţiei inapetenţei, greaţă, vărsături, dispnee, nelinişte,

hipoacuzie, oligoanurie, subicter, tulburări vizuale, micoze, tranzit accelerat.

~ Testează sensibilitatea organismului la antibiotic prin IDR (în cazul

penicilinei foloseşte soluţie 1000 U/ml) şi notează rezultatul testului în foaia de
observaţie a bolnavului.

INJECŢIA INTRAVENOASĂ

Definiţie:

~ Introducerea în circulaţia venoasă de soluţii medicamentoase izotone sau

hipertone, prin intermediul unui ac ataşat la o seringă.

Scop:

~ Terapeutic - injectarea soluţiilor cristaline.

Locul de elecţie:

~ Venele de la plică cotului, antebraţ, faţa dorsală a mâinii, vena maleolară, vena
jugulară, venele epicraniene la sugari şi copii.

~ Abordul periferic este făcut de asistenta medicală, abordul central de către

medic. Alegerea tipului de abord se face în funcţie de:

- Starea pacientului.

- Tipul medicamentului.

- Cantitatea de administrat.

- Durata tratamentului.

~ Se evită regiunile care prezintă procese supurative sau afectări dermatologice.

Materiale necesare:

~ Seringă cu ac mai scurt, sterilă.

~ Material general pentru executarea unei injecţii.

~ Soluţia medicamentoasă cristalină izotonă sau hipertonă.

Pregătirea bolnavului:

~ Se anunţă bolnavul şi se explică tehnica şi necesitatea ei.

~ Se aşează bolnavul în repaus - în decubit dorsal, comod, cu braţul sprijinit pe

 pernă tare, protejată cu muşama şi aleza.

~ Se dezveleşte locul ales - având grijă ca mâneca să nu stânjenească circulaţia.

Tehnica: ~ Injecţia intravenoasă cuprinde 2 timpi:

- Puncţia venoasă.

- Injectarea soluţiei medicamentoase.

~ Se spală şi se dezinfectează mâinile şi se îmbracă mănuşi de protecţie.

~ Se montează seringa şi se aspiră medicamentul şi se schimbă acul.

~ Se elimină aerul.

~ Se aplică garoul la aproximativ 10 cm deasupra locului puncţiei.

~ Se palpează locul puncţiei.

~ Se dezinfectează locul puncţiei cu alcool.

~ Se cere bolnavului să-şi închidă şi să-şi deschidă de câteva ori pumnul şi să

rămână apoi cu pumnul strâns.

~ Se puncţionează vena şi se pătrunde în lumenul ei cca. 1 cm.

~ Se verifică poziţia acului prin aspirarea sângelui în seringă.

~ Se desface garoul şi se cere bolnavului să deschidă pumnul.

~ Se injectează lent.

~ Se aplică o compresă pe locul puncţiei şi se retrage acul brusc, pe direcţie de

introducere.

- Se menţine compresa pe loc 3 minute şi nu se îndoaie braţul.

~ Se aşează bolnavul comod, în repaus.

- Se ordonează materialele folosite.

Incidente şi accidente:

- Durere - la puncţionarea pielii.

- Embolie gazoasă - introducerea de aer în cantitate mare, brusc, în sistemul

vascular care poate duce la moarte.

~ Hematom.

~ Revărsat sanguin - prin străpungerea venei sau prin retragerea acului fără a
ridica garoul (staza).

~ Tumefierea bruscă a ţesutului - revărsarea soluţiei injectate in afara venei.

- Flebalgie - durere vie pe traiectul venei prin efect iritativ. Sau prin injectare
prea rapidă.
 ~ Valuri de căldură, senzaţie de uscăciune în faringe se impune injectarea mai
lentă a medicamentului.

~ Injectarea paravenoasă a soluţiei - se manifestă prin durere accentuată,

tumefacţie, necroză. Se raportează imediat medicului, se tac infiltraţii locale cu
ser fiziologic şi substanţe resorbante.

- Ameţeli, lipotimie, colaps - se întrerupe injectarea şi se anunţă de urgenţă

medicul.

- Hipotensiune pe cale reflexă - injectarea prea rapidă a soluţiei

medicamentoase.

- Embolie uleioasă - prin greşirea căi de administrare a substanţelor uleioase -

se produce decesul pacientului.

- Paralizia nervului median - consecinţa injectării paravenoase a substanţelor cu

acţiune neurolitică. Se administrează substanţe neutralizante.

~ Puncţionarea şi injectarea unei artere - produce necroza totală a

extremităţilor: durere exacerbată, albirea mâinii, degete cianotice. Se întrerupe
de urgenţă injectarea.

Observaţii:

- Dacă staza venoasă este prea lungă sau prea strânsă pacientul poate prezenta
frison —> se slăbeşte sau se detaşează garoul.

~ Dacă injectarea se va face prin ac-fluturaş este necesară scoaterea aerului din
cateter înaintea puncţionării. Fluturaşul este ţinut de „aripioare", se
puncţionează vena şi se continuă tehnica injecţiei.

- Cateterul intravenos - canulă flexibilă - este prevăzut cu mandren şi

dispozitiv translucid pentru observarea picăturilor de sânge.

~ Nu se retrage mandrenul în timpul puncţiei venoase, ci când apare sângele la

capătul translucid.

- Nu se puncţionează vena după apariţia hematomului - se comprimă locul 3-5

minute.

- Repetarea injecţiei în aceeaşi venă se face tot mai central faţă de puncţiile
anterioare - niciodată mai jos.

- Alegerea celei mai bune vene se face după aplicarea garoului.

~ Nu se face injecţie intravenoasă decât în poziţie decubit dorsal - niciodată în

poziţie şezând.

PERFUZIA

Definiţie:

- Introducerea pe cale parenterală - intravenoasă - picătură cu picătură a

soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi volemică a
organismului.

Metode de perfuzare:
~ Prin intermediul unui ac fixat în venă.

~ Prin canule din plastic introduse prin lumenul acelor.

~ Chirurgical - prin denudarea venei şi fixarea pentru un timp mai îndelungat a

unei canule din plastic.

~ Cu pompă de perfuzie — pompa de perfuzie este un sistem electronic de

administrare a soluţiilor perfuzabile, cu reglare programată a volumului şi fixarea
ratei fluxului de lichid.

Scop:

~ Terapeutic.

~ Anestezic.

- Hidratare şi mineralizare.

~ Administrarea de medicamente cu efect prelungit.

- Scop depurativ - diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici.

~ Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine.

Materiale necesare:

- Trusă pentru perfuzarea soluţiei.

- Soluţie de perfuzat.

- Stativ.

- Materiale pentru puncţie venoasă.

- Leucoplast.

- Tăviţă renală.

- Mănuşi de protecţie.

Soluţii perfuzabile:

- Sunt soluţii sterile, apirogene, în flacoane sau pungi PVC.

~ Trebuie încălzite la temperatura corpului.

~ Manitolul soluţie 10-20% care prezintă cristale trebuie încălzită până dispar
cristalele deoarece soluţia este suprasaturată.

~ Serurile glucozate şi aminoacizii sunt ferite de căldură şi de lumină.

Soluţii utilizate:

1.Soluţii izotone - sunt soluţiile ce conţin ioni în concentraţie egală cu cea a

organismului.

2.Soluţii hipertone - sunt soluţiile care conţin ioni în concentraţie mai mare
decât cea fiziologică.
 3.Soluţii hipotone - sunt soluţiile care conţin ioni în concentraţie mai mică
decât cea fiziologică.

- Izotone —» ser fiziologic 9g‰ NaCl, ser glucoză 5%, lactat de sodiu 1,9%,
bicarbonat de sodiu 14‰, soluţie de KC1 2%.

- Hipertone -> soluţii glucozate 10, 20, 33, 40%, soluţie NaCl 10,20%, fructoza
20%.

- Ringer - soluţie de electroliţi.

- Soluţie Darow, Soluţie Krebs, Soluţie Buttler, Soluţie Locke, Soluţie Hartman,
Soluţie Tham, Soluţie Fischer - alcalină.

- Înlocuitori ai masei circulante.

- Dextran 70 - Macrodex, Dextran 40 - Rehomacrodex.

- Marisang.

- Plasmă umană, sânge integral, derivate de masă eritrocitară.

Locul puncţiei pentru perfuzie:

- Venele de la plică cotului.

- Venele epicraniene sau jugulare la copii mici şi sugari.

- Venele de pe suprafaţa dorsală a mâinii.

- Venele subclaviculare sau femurale.

Pregătirea pacientului:

- Se anunţă bolnavul şi se explică tehnica, necesitatea şi importanţa ei.

- Se roagă bolnavul să urineze.

- Se aşează bolnavul cât mai comod, cu braţul sprijinit pe pernă elastică (sau pe
suport).

- Se protejează regiunea interesată a patului cu muşama şi aleza.

- Se acoperă bolnavul cu învelitoare.

Pregătirea flaconului:

~ Se spală şi se dezinfectează mâinile.

~ Se controlează soluţia de perfuzat: valabilitate, aspect, integritate,

etanşeitate, corespondenţa cu soluţia recomandată.

~ Se îndepărtează protecţia de pe dopul de cauciuc.

~ Se desface aparatul de perfuzie.

~ Se dezinfectează dopul de cauciuc.

~ Se puncţionează dopul cu acul trocar al aparatului după ce s-a închis

prestubul.

~ Se suspendă aparatul pe stativ.

- Se deschide prestubul în aşa fel încât lichidul să pătrundă în tubul perfuzor

înlocuind coloana de aer.

~ Se formează nivelul de lichid (cca. 1/2 din picurător) şi se continuă scoaterea

aerului până apare la extremitatea perfuzorului prima picătură de lichid.

- Se închide prestubul, se repune apărătoarea amboului şi se atârnă tubulatura

perfuzorului pe stativ.

Execuţie:

~ Se spală şi se dezinfectează mâinile şi se îmbracă mănuşile de protecţie.

- Se examinează calitatea venelor.

- Se aplică garoul şi se alege locul puncţiei.

- Se dezinfectează locul cu alcool.

- Se cere bolnavului să strângă pumnul de câteva ori şi să rămână cu pumnul

strâns.

~ Se execută puncţia venoasă şi se verifică poziţia acului.

- Se desface garoul şi se cere bolnavului să desfacă pumnul.

- Se ataşează la ac amboul perfuzorului pregătit.

~ Se deschide prestubul şi se reglează ritmul perfuziei —> obişnuit 60 picături

pe minut sau în funcţie de necesităţi şi de soluţia administrată.

Rolul asistentei medicale în timpul perfuziei:

- Supraveghează starea generală a bolnavului.

- Supraveghează locul puncţiei.

- Supraveghează ritmul de curgere a lichidului.

- Schimbă flacoanele atunci când este necesar.

- Administrează medicaţia recomandată.

- Asigură administrarea perfuziei pe cât posibil, la temperatura corpului.

Îngrijiri după tehnică:

~ Se întrerupe perfuzia înaintea golirii complete a flaconului.

~ Se aplică un tampon cu alcool la locul puncţiei.

~ Se extrage acul brusc din venă.

~ Se lasă un pansament fixat cu leucoplast la locul puncţiei.

- Se aşează bolnavul comod şi se înveleşte.

~ Se supraveghează şi dacă nu sunt contraindicaţii, se pot administra lichide

calde.

- Se notează în foaia de observaţie cantitatea de lichid perfuzată.

Incidente şi accidente:

~ Hiperhidratare — prin perfuzie în exces. La cardiaci poate determina edem

pulmonar acut, tuse, expectoraţie hemoptoică, polipnee, hipertensiune. Se reduce
ritmul transfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.

- Embolie gazoasă —> prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne

prin eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea
perfuziei înainte de golirea completă a flaconului

- Revărsat lichidian —> în ţesuturile perivenoase poate da naştere la flebite,

necroze.

~ Frison şi stare febrilă — prin nerespectarea condiţiilor de asepsie.

~ Infecţii prin aspiraţie şi diaree —> prin hrănire îndelungată prin perfuzie.

~ Compresia vaselor sau a nervilor —> datorită folosirii diferitelor aparate sau
obiecte de susţinere a braţului.

~ Coagularea sângelui pe ac sau cateter —> se previne prin perfuzarea lichidului

cu soluţie de heparină.

~ Tromboză —> prin mobilizarea cheagului de sânge.

~ Limfangită —> apariţia durerii pe traiectul vasului, colorat în roşu, cald,

dureros la atingere, datorită intoleranţei la soluţii şi cateter sau greşeli de
asepsie.

FUNCŢII VITALE:

MĂSURAREA ŞI NOTAREA RESPIRAŢIEI

Definiţie : - procesul prin care se realizează schimburile gazoase.

Scop :

~ Stabilirea diagnosticului.

~ Evaluarea stării bolnavului.

~ Observarea evoluţiei bolii.

~ Observarea efectelor medicamentelor.

~ Indiciu în apariţia unor complicaţii.

Elemente de apreciat:

~ Tipul respirator —> costal superior la femei, costal inferior la bărbaţi,

abdominal la copii şi bătrâni.
 ~ Amplitudinea mişcărilor respiratorii.

~ Ritmul respirator.

~ Frecvenţa respiraţiei.

~ Simetria toracică.

Materiale necesare:

~ Cronometru (ceas cu secundar).

~ Creion verde

~ Foaie de temperatură.

Tehnica:

~ Se măsoară concomitent cu pulsul, când se fixează artera radială şi se aplică

mâna asistentei pe toracele bolnavului împreună cu mâna bolnavului.

~ Se poate măsura şi prin aplicarea palmei pe toracele bolnavului.

~ Se numără inspiraţiile timp de 1 minut.

~ Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla

observare a mişcărilor respiratorii.

Notarea:

~ 1 linie pe foaia de temperatură = 1 valoare.

~ Unirea valorilor succesive -> CURBA RESPIRAŢIEI.

~ În unele documente medicale notarea se face cifric însoţită de caracteristicile

respiraţiei.

~ La dispnee se notează orarul, intensitatea, tipul, evoluţia în timp.

Interpretare :

~ Respiraţia normală: suplă, amplă, regulată, profundă, simetrică.

~ Respiraţia patologică: dispnee,ritm neregulat,superficială, încărcată,

zgomotoasă.

~ Frecvenţa normală —> în funcţie de vârstă.

~ Frecvenţa patologică:

- Tahipnee (polipnee) = frecvenţă crescută.

- Bradipnee = frecvenţă scăzută.

- Apnee = absenţa respiraţiei.

- Dispnee = respiraţia greoaie, dificilă (sete de aer).

- Dispnee cu accelerarea ritmului respirator — tahipnee, polipnee.

- Dispnee cu rărirea ritmului respirator — bradipnee.

- Dispnee cu perturbarea ritmică şi periodică a respiraţiei:

- Dispnee Cheyne-Stockes - respiraţie cu amplitudini crescânde până la maxim şi

apoi scăzute până la apnee ce durează 10-20 secunde.

- Dispnee Kussmaul - respiraţie în patru timpi, inspir profund, pauză, expiră

scurt, zgomotos, pauză.

- Dispnee Biot - agonică, dispneea muribundului.

Valori normale ale frecvenţă respiratorie:

- Nou născut = 40 (50) r / minut.

- Copil mic 20 r / minut.

~ Bărbat 18 r / minut. Femeie 16 r / minut.

Observaţii:

- Curba respiraţiei este paralelă cu curba pulsului şi curba temperaturii.

~ Dispneea Cheyne-Stockes trebuie depistată sistematic, căci bolnavul nu o

semnalează.

~ Dispneea Kussmaul apare la un pH scăzut sub 7,2 - este întâlnită în come.

MĂSURAREA ŞI NOTAREA PULSULUI.

Definiţie:

~ Reprezintă senzaţia de şoc arterial percepută la palparea unei artere

superficiale pe un plan dur.

~ Presiunea exercitată de coloana de sânge sincron cu activitatea inimii

percepută sub formă de şoc sau pulsaţie.

Scop:

- Obţinerea de informaţii privind stare morfo-funcţională a inimii şi vaselor.

Stabilirea diagnosticului.

~ Evaluarea evoluţiei bolii, a stării generale.

Elemente de apreciat:

~ Ritmicitate (regularitate).

~ Frecvenţă rapiditate).

~ Celeritate.

~ Amplitudine (intensitate).

~ Tensiune (volum).
 Locul măsurării:

- Orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe plan dur.

- Artera radială, humerală, carotidă, temporală superficială. Artera femurală,

poplitee, pedioasă, tibială.

Materiale:

~ Cronometru. Creion roşu. Foaie de temperatură.

Metode:

~ Palpatorie. Auscultatorie. Monitorizare electronică (pe cardioscop).

Factorii care influenţează pulsul:

~ Factori biologici:

- Vârsta - la copilul mic frecvenţa este mai mare decât la adult.

- Înălţimea - persoanele scunde au frecvenţă mai mare decât cele înalte.

• Somnul - frecvenţa este redusă. Efortul fizic creşte frecvenţa pulsului.

Alimentaţia - în timpul digestiei frecvenţa creşte uşor.

~ Factori psihologici- emoţii (furie, plâns cresc frecvenţa respiratorie).

~ Factori sociali - mediul ambiant (prin concentraţia în oxigen a aerului

inspirat se poate influenţa frecvenţa pulsului).

Pregătirea bolnavului:

~ Psihic.

~ Fizic —> repaus fizic şi psihic 15 minute.

Tehnica:

~ Se spală mâinile. Se fixează vârful degetele palpatoare ale mâinii drepte

(index, medius, inelar) pe traiectul arterei radiale îmbrăţişând antebraţul cu
policele.

~ Se exercită o uşoară presiune asupra peretelui arterial şi se percep

zvâcniturile pline ale pulsului timp de 1 minut (se poate măsura şi numai 15
secunde pulsul regulat, valoarea se înmulţeşte cu 4 şi se obţine valoarea normală).

Notare:

~ Cifric în caiet - se notează inclusiv ora, dacă pulsul a fost măsurat în

frison, faciesul era roşu etc.

~ Grafic în foaia de temperatură (pentru fiecare linie orizontală se socotesc 4

pulsaţii - adică 4 valori / pătrat).

~ Unirea punctelor -» CURBA PULSULUI.

Interpretare:
- Normal: puls regulat, bine bătut, ritmic, sincron, celeric.

- Patologic: puls slab, imperceptibil, aritmie, asincron

- Frecvenţa —> puls rapid, tahicardie, puls rar, bradicardic.

- Ritm — regulat sau neregulat.

- Amplitudine —>puls mic, filiform sau cu amplitudine crescută.

- Volum (tensiune) —> puls dur sau moale.

- Celeritatea —> puls săltăreţ (creşterea rapidă a tensiunii urmată de o cădere

bruscă) sau puls tard (cădere lentă).

Frecvenţă:

~ Frecvenţă scăzută —> bradicardie. Frecvenţă crescută —»tahicardie.

- N.n. 140-120 p/minut,

- l an 120-100 p/minut

- l2 ani 100-80 p/minut.

- Adult 80-60 p / minut.

Observaţii:

- Măsurarea precisă se face timp de l minut.

~ Curba pulsului normal este paralelă cu cea a respiraţiei şi temperaturii.

~ Măsurarea se face dimineaţa şi seara, din oră în oră (în servicii ATI), la
diferite intervale recomandate de medic.

- Administrarea unor medicaţii (digitală, oxigen etc.) obligă la măsurări din 30

în 30 minute sau din oră în oră.

MĂSURAREA ŞI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE.

Definiţie:

~ TA = presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Scop: - Evaluarea funcţiei cardiovasculare, evoluţiei bolii, a stării generale.

Locul măsurării: Artera humerală.

Materiale:

- Tensiometru cu mercur (Riva-Rocci), sfigmomanometru, tensiometru electronic,

oscilometru Pachon.

- Stetoscop biauricular. Tampon cu alcool (pentru dezinfecţie membranei

stetoscopului şi a olivelor.

~ Foaie de temperatură. Creion roşu.

 Metode: - Palpatorie. Auscultatorie. Electronică.

Pregătirea bolnavului:

~ Psihic —> se anunţă bolnavul şi se explică tehnica (în termeni succinţi şi pe

înţelesul lui; se explică etapele tehnicii).

- Fizic — repaus fizic şi psihic 15 minute. Bolnavul se aşează în poziţie comodă,

cu braţul relaxat. De preferat măsurarea se va face înaintea servirii mesei, sau la
3 ore de la servirea mesei.

Tehnica:

- Se spală mâinile.

Metoda auscultatorie:

- Se aplică manşeta pneumatică la nivelul braţului pacientului.

- Se fixează pe artera humerală membrana stetoscopului.

- Se introduc olivele în urechi.

- Se închide supapa şi se pompează aer în manşetă până dispar pulsaţiile.

- Se decomprimă progresiv aerul din manşetă până când se percepe primul

zgomot = valoare TA maximă (sistolică). Se continuă decomprimarea până când
zgomotele dispar = valoare TA minimă (diastolică).

Metoda palpatorie

~ Se determină prin palparea arterei radiale. Nu se foloseşte stetoscopul

biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Se obţin valori mai mici
decât prin metoda auscultatorie

Metoda oscilometrică:

~ Evidenţiază amplitudinea oscilaţiilor arteriale ce se observă pe cadranul

gradat al oscilometrului Pachon.

~ Se descoperă membrele superioare şi inferioare - îmbrăcămintea nu trebuie să

fie strâmtă.

~ Manşeta se fixează la nivelurile dorite pe membrele bolnavului, de unde

pulsaţiile se transmit la manometru.

~ Se pompează aer în manşetă până la dispariţia pulsului periferic – când

presiunea depăşeşte tensiunea arterială maximă.

~ Se citeşte oscilaţiile pe cadranul manometrului.

~ Se scade presiunea din manşetă cu 10 mmHg şi se citeşte din nou valoarea

oscilaţiilor arteriale.

~ Se fac scăderi şi citiri succesive până se găseşte valoarea maximă a

amplitudinii, ceea ce se numeşte indice oscilometric.

~ Se apreciază valorile normale în limite foarte largi - variabile de la individ

la individ.
 Valori normale:

- 3-6 diviziuni la coapsă.

- 2-4 diviziuni în 1/3 superioară gambă.

- 1,5-2 diviziuni în 1/3 inferioară gambă.

- 3-4 diviziuni la membrele superioare.

~ Nu este importantă valoarea absolută a cifrelor, ci diferenţa dintre două

regiuni simetrice. Se consideră patologică diferenţa mai mare de două unităţi la
acelaşi nivel - indică leziune a trunchiului principal sau obstrucţii vasculare.

Notare:

~ Cifric în caiet.

~ Grafic în foaia de temperatură (o linie = l unitate coloană de mercur).

Deasupra liniei se notează valoarea maximă, sub linie se notează valoarea minimă.

Interpretare:

~ Normal: se obţin 2 valori – TA max (sistolică) şi TA min (diastolică).

- Diferenţa dintre TA max şi TA min se numeşte tensiune diferenţială – cu

importanţă diagnostică.

- Patologic: valori crescute = hipertensiune, valori scăzute = hipotensiune.

- N.n. 60/40 mmHg.

- l an 80/50 mmHg.

-l2 ani 100/60 mmHg.

- Adult 120/70 mmHg

Factorii care influenţează tensiunea arterială:

- Factori biologici:

- Vârsta - la copilul mic TA este mai mică decât la adult.

- Debitul cardiac, forţa de contracţie a inimii, elasticitatea şi calibrul

vaselor,
vâscozitatea sângelui.

- Somnul - scade TA arterială. Efortul fizic - creşte TA.

- Alimentaţia - în timpul digestiei TA creşte uşor.

- Factori psihologici - emoţii, stres, anxietate.

- Factori sociali - mediul ambiant, frigul sau căldura excesivă (frigul produce
vasoconstricţie şi creşte tensiunea arterială, iar căldura produce vasodilataţie şi
scade tensiunea arterială), clima.
 Observaţii:

- Măsurarea se face la acelaşi bolnav cu acelaşi aparat, în aceleaşi condiţii.

Manşeta va fi bine fixată pe braţul pacientului.

- Măsurarea se face dimineaţa şi seara, din oră în oră (în servicii ATI), la
diferite intervale recomandate de medic.

- Măsurarea se face în clinostatism sau / şi ortostatism. Măsurarea se face

dimineaţa şi seara, din oră in oră (în servicii ATI), la diferite intervale
recomandate de medic.

- La indicaţia medicului se fac măsurători comparative la ambele braţe.

- În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a îndepărta manşeta.

- Aparatele vor fi verificate anual în laboratoare specializate.

- Valorile se comunică, dar NU SE DISCUTĂ REZULTATELE CU

BOLNAVUL.

- Regiunile obişnuite de măsurare a oscilometriei sunt 1/3 inferioara şi

superioară a gambei, 1/3 inferioară a coapsei, antebraţului şi braţului -
totdeauna se fac măsurări comparative la cele două membre.

MĂSURAREA ŞI NOTAREA TEMPERATURII

Definiţie:

- Temperatura reprezintă rezultatul proceselor oxidative din organism,

generatoare de căldură prin dezintegrarea alimentelor energetice.

~ Termoreglarea —> este un echilibru între termogeneză şi termoliză.

~ Termogeneză —> producere de căldură (rezultat al proceselor oxidative).

~ Termoliză —> consum de căldură (prin evaporare, radiaţie, conducţie,

convecţie).

- Homeotermie — păstrarea valorilor constante de temperatură (36,7-37°C

dimineaţa şi 37-37,3°C seara).

~ Febră = pirexie.

Scop:

~ Depistarea variaţiilor de t0 patologice.

~ Observarea evoluţiei bolii.

~ Observarea efectelor tratamentelor.

~ Depistarea apariţiei complicaţiilor.

Locul măsurării:

~ Cavităţi închise — rect, vagin.

 - Cavităţi semiînchise — axilă, plică inghinală, cavitate bucală.

- Conduct auditiv extern.

- Tegumentar (cu febertest sau termometru cutanat electric).

Materiale:

~ Termometru maximal (termometru electric, febertest etc.).

~ Tampon cu alcool.

~ Tăviţă renală.

~ Prosop.

~ Lubrefiant —> vaselină (pentru măsurarea temperaturii rectale), apă (pentru

măsurarea temperaturii vaginale sau orale).

~ Foaie de temperatură. Creion albastru

Metode:

~ Cu termometru maximal.

~ Cu febertest.

~ Cu termometru electric.

Pregătirea bolnavului:

~ Psihic —> se anunţă bolnavul şi se explică tehnica (în termeni succinţi şi pe

înţelesul lui; se explică etapele tehnicii).

~ Fizic:

- Axilă —> se tamponează cu prosop individual axila şi se aşează bolnavul

comod.

- Rectal —> pentru adult poziţia decubit lateral stâng, pentru copil decubit
dorsal
cu picioarele flectate pe abdomen sau decubit ventral pe genunchii mamei.

Indicaţii tehnice:

~ Termometrul maximal se scutură până când coloana de mercur coboară în rezervor.

~ În timpul scuturării termometrul se ţine ca pe un creion.

Tehnica:

~ Se spală mâinile.

~ Măsurarea în axilă:

- Se tamponează axila (ştergerea modifică valoarea de temperatură).

- Se aplică pe mijlocul axilei bulbul termometrului.

- Se apropie braţul de torace şi se aplică mâna pe torace.

- Se aşteaptă 10 minute, se scoate termometrul.

- Se şterge termometrul cu tampon cu alcool şi se citeşte valoare.

Măsurarea în rect:

- Se lubrefiază bulbul termometrului cu ulei de vaselină.

- Se introduce bulbul termometrului în rect cu de rotaţie şi înaintare.

- Se lasă 5 minute, se extrage, se şterge cu tampon cu alcool, se citeşte.

Măsurarea în cavitatea bucală:

- Se umezeşte termometrul.

- Se introduce în cavitatea bucală, sub limbă.

- Bolnavul închide gura şi menţine termometrul 5 minute, fără a-l strânge între
dinţi.

- Se scoate termometrul şi se citeşte.

Notare:

• Cifric în caiet.

~ Grafic în foaia de temperatură (valorile pare pe linie, valorile impare între

linii).

~ Prin unirea punctelor -> CURBA TERMICĂ.

Interpretare:

~ Normal:

- Bolnav afebril —>temperatură fiziologică = 36-37°C.

~ Patologic:

- Valori scăzute = hipotermie (sub 36°C).

- Valori crescute —> bolnav febril = hipertermie (peste 37ºC).

- Subfebrilitate -> 37-38°C.

~ Febră moderată -> 38-39°C.

~ Febră ridicată -> 39-40°C.

~ Hiperpirexie —> peste 40°C.

Factorii care influenţează temperatura:

- Factori biologici:

- Alimentaţia - creşte uşor temperatura.

- Efortul fizic - creşte temperatura.

- Vârsta —> la copil temperatura fiziologică este uşor mai crescută decât la
adult,
iar la vârstnic temperatura fiziologică este mai scăzută.

- Variaţia diurnă —> valorile de seară sunt mai ridicate decât cele de dimineaţă.

- Sexul —> femeile în perioada ciclului menstrual au valori de temperatură peste

37°C.

- Factori psihologici - emoţii, stres, anxietate - cresc temperatura.

Factori sociali:

- Clima —> frigul sau căldura excesivă (frigul şi umezeala produc scăderea
temperaturii, iar căldura produce creşterea temperaturii).

- Locul de muncă - creşteri sau scăderi ale temperaturii ambiante determină

dereglări ale temperaturii.

- Locuinţa - temperatura din încăpere influenţează temperatura corpului (camera

supraîncălzită creşte temperatura şi invers).

Manifestări care însoţesc febra:

- Frison - contracţie musculară puternică.

- Tegumente roşii, calde, transpirate.

- Piloerecţie - piele de găină, senzaţie de frig.

- Sindrom febril —> cefalee, curbatură, tahicardie, tahipnee, inapetenţă, sete,

oligurie, urină concentrată, convulsii, halucinaţii, delir, dezorientare.

- Erupţii cutanate - macule, papule, vezicule - întâlnite în boli infecţioase.

Observaţii:

- Măsurarea se face dimineaţa la sculare, înaintea toaletei sau altor activităţi

între orele 7-8, şi seara între orele 16-17.

- Umezeala modifică valoarea înregistrată.

- Valorile mari sau prea scăzute se verifică.

- Dacă bolnavul ştie şi poate îşi introduce singur termometrul în rect.

4.4 Rezultatele studiului

În anul 2019 au fost internaţi în Spitalul care doriți din Iași 684 pacienţi cu
diverse tipuri de arsuri. Dintre aceştia 80 au fost vindecați prin debridare
enzimatică compratativ cu restul pacienților care au fost tratați prin aște metode.

TOTAL ARSURI 684

------------------------------------------------ -----
TOTAL ARSURI TRATATE PRIN DEBRIDARE ENZIMATICĂ 80

[CHART]

Din această diagramă rezultă că frecvenţa pacienților tratați prin debridare

enzimatică ( 14 % este destul de mare.
Prezint mai jos distribuţia cazurilor de arsuri și raportată la cele două sexe:

SEX NUMĂR DE CAZURI

---------- -----------------
MASCULIN 32
FEMININ 76

[CHART]

[CHART].

Din totalul de 108 de cazuri de pacienți tratați prin debridare enzimatică, 32 (30
%) au fost de sex masculin iar 76 (70 %) au fost de sex femin ceea ce demonstrează
o frecvenţă cu mult mai ridicată la sexul feminin decat la sexul masculin

În continuare este prezentată frecvenţa cazurilor de pacienți tratați prin

debridare enzimatică în funcţie de mediul de provenienţă:

MEDIUL DE PROVENIENTA NUMĂR DE CAZURI

----------------------- -----------------
RURAL 59
URBAN 49

Se pare ca persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceasta boală decât
cele care provin din mediul rural, raportul fiind de 1,25: 1.

[CHART]

Distribuţia cazurilor de pacienți tratați prin debridare enzimatică în funcţie de

categoriile de vârste se prezintă în felul următor:

Categoria de vârstă Sub 15 ani Între 15-24 ani Între 25-34 ani Între 35-
44 ani Între 45-54 ani Între 55-64 ani Între 65-74 ani Între 15-24 ani
Între 75-84 ani
--------------------- ------------ ----------------- -----------------
----------------- ----------------- ----------------- -----------------
----------------- -----------------
Număr de cazuri 0 1 8 17
23 37 18 4 0

Cea mai afectată grupă de vârstă a fost cea cu vârsta cuprinsă între 55-64 de ani
reprezentând 34,25 % din numărul total de cazuri.

Pe locul doi este grupa de vârstă 45-54 ani iar pe locul trei cea între 65-74 de
ani reprezentând 21,30 % respectiv 16,5 % din numărul total de cazuri.

Ocluzia intestinală este mai rar intalnită la copii şi tineri.

Concluzii

Utilizarea metodelor de debridare şi produse existente pe plan mondial este ghidată

în special de caracterul urgent sau nu al situaţiei, de riscurile potenţiale, de
opţiunea şi/ sau toleranţa pacientului, tipul plăgii, experienţa utilizatorului, a
materialelor şi echipamentelor pe care acesta le are la dispoziţie. Eşecul
selectării metodei de debridare poate conduce la întârzierea în vindecarea plăgii,
apariţia infecţiei, creşterea suferinţei pacientului şi creşterea costului
tratamentului. Metodele preferate sunt în general cele selective deoarece
îndepărtează din plagă doar ţesutul devitalizat, dar nu există dovezi suficiente
pentru a stabili superioritatea unei metode de debridare. Absenţa acestor dovezi a
permis dezvoltarea unei culturi în care managementul clinic este determinat în
principal de opinii profesionale şi credinţe, de influenţa industriei prin
promovarea noilor produse şi mai puţin de protocoale valide. Deoarece fiecare
metodă prezintă avantaje şi dezavantaje, este necesar ca personalul medical să fie
familiarizat cu tot ceea ce presupune aplicarea lor în condiţii de siguranţă şi să
utilizeze metode obiective de monitorizare a eficienţei aplicării lor.

În ultimele decenii au aparut în literatură multiple încercări de sintetizare a

datelor rezultate din studiile clinice, care oferă recomandări pentru evaluarea
plăgii în vederea sistematizării unor standarde sau ghiduri. Acestea prevăd ca
pentru instituirea tratamentului topic să fie efectuată o evaluare a stării locale,
prin urmărirea mai multor parametri: localizarea anatomică a plăgii, dimensiunea,
profunzimea ţesuturilor afectate, tipul ţesutului existent, prezenţa exudatului,
starea marginilor plăgii şi a tegumentelor din jur, prezenţa infecţiei şi a
durerii. Se recomandă ca pe parcursul vindecării, metodele de evaluare să fie
adaptate tipului de plagă şi etapei de vindecare. În evoluţia plăgilor cronice
debridarea corectă este esenţială, iar evaluarea eficienţei acesteia trebuie
efectuată cu acurateţe. Evaluarea eficienţei debridării autolitice se derulează cu
dificultate datorită schimbărilor lente care se produc la nivelul plăgii.
Elaborarea unui prognostic pentru evoluţia ulterioară a plăgii este în general
bazată pe date subiective şi pe experienţa profesională a clinicianului. Apare
astfel necesitatea completării evaluării pe criterii obiective, prin efectuarea
unor investigaţii şi teste complementare care să reflecte progresul spre vindecare
al plăgii. Testele de laborator de rutină care se efectuează în cazul pacienţilor
cu plăgi cronice sunt orientate spre identificarea factorilor sistemici care
influenţează evoluţia plăgii: hemoleucograma, creatinina, ureea, electroliţi,
proteine, albumine, VSH, proteina C-reactiva. Aceste teste nu sunt edificatoare
pentru aprecierea răspunsului local al plăgii. Deoarece s-au găsit corelaţii
semnificative între valoarea unor proteaze şi modificarea statusului plăgii, aceşti
markeri biochimici au fost utilizaţi ca indicatori prognostici semnificativi pentru
vindecare. Determinarea prezenţei proteazelor în exudat sau în ţesutul bioptic nu
este utilizată curent în activitatea clinică, considerându-se că testele sunt
consumatoare de timp, au costuri ridicate şi utilizează metode inconsecvente pentru
recoltarea şi analiza exudatului

Identificarea unor teste de laborator de rutină care să confere obiectivitate şi

care să poată constitui factori prognostici în evaluarea fiziologiei plăgilor
rămâne o continuă provocare. Prezentul studiu a demonstrat că în cazul ulcerelor de
gambă asupra cărora s-a aplicat debridarea autolitică există o corespondenţă între
evoluţia valorii neutrofilelor serice, evoluţia nivelului MMP-8 în exudatul plăgii
şi reducerea suprafeţei plăgii. După o perioadă de latenţă în care plaga se
mobilizează pentru a răspunde intervenţiilor aplicate, profilul valorilor
neutrofilelor serice şi a MMP8 în exudatul plăgii evoluează în maniera descrisă în
studiile anterioare efectuate asupra plăgilor acute, ceea ce indică o reactivare a
vindecării plăgii.

Bibliografie

1. Chiru Adela, Danau Razvan Alexandru, Managementul îngrijirii pacientului, Ghid

clinic pentru asistentul medical, Editura CISON, Bucureşti, 2014.

2. Corneliu Borundel, Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura All,
Bucureşti, 2014.

3. Smith, Fiona; Dryburgh, Nancy; Donaldson, Jayne; Mitchell, Melloney (5

September 2013). Cochrane Wounds Group (ed.). "Debridement for surgical
wounds". Cochrane Database of Systematic Reviews (9):
4.  Hakkarainen, TW; Kopari, NM; Pham, TN; Evans, HL (August 2014). "Necrotizing
soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care,
and outcomes". Current Problems in Surgery. 

5. Wound Healing and Management Node Group (June 2013). "Wound Management:

Debridement - Autolytic" (PDF). Wound Practice and Research. 

6.  Langer, Vijay; Bhandari, P.S.; Rajagopalan, S.; Mukherjee, M.K.

(2013). "Enzymatic debridement of large burn wounds with papain–urea: Is it
safe?". Medical Journal Armed Forces India. 

7. Wormald, Justin CR; Wade, Ryckie G; Dunne, Jonathan A; Collins, Declan P; Jain,
Abhilash (3 September 2020). "Hydrosurgical debridement versus conventional
surgical debridement for acute partial-thickness burns". Cochrane Database of
Systematic Reviews. 

8. Shi L, Carson D. Collagenase Santyl ointment: a selective agent for wound

debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009

9. Milne C.T., Ciccarelli A.O., Lassy M. A comparison of collagenase to hydrogel

dressings in wound debridement. Wounds. 2010

10. Motley TA, Lange DL, Dickerson JE Jr, Slade HB. Clinical outcomes associated
with serial sharp debridement of diabetic foot ulcers with and without clostridial
collagenase ointment. Wounds. 2014

11. Shi L, Ermis R, Kiedaisch B, Carson D. The effect of various wound dressings on
the activity of debriding enzymes. Adv Skin Wound Care. 2010

12. Onesti MG, Fioramonti P, Fino P, Sorvillo V, Carella S, Scuderi N. Effect of

enzymatic debridement with two different collagenases versus mechanical debridement
on chronic hard-to-heal wounds. Int Wound J. 2015

13. http://ro.wikipedia.org/wiki/Piele_(anatomie)

14. https://www.scribd.com/doc/60487718/Fiziologia-pielii

15. http://ro.wikipedia.org/wiki/Arsura

16. www.regielive.ro

17. http://www.terapiamedicala.ro/care-sunt-gradele-de-clasificare-ale-arsurilor

[1] Chiru Adela, Danau Razvan Alexandru, Managementul îngrijirii pacientului, Ghid
clinic pentru asistentul medical, Editura CISON, Bucureşti, 2014.

[2] Corneliu Borundel, Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura All,
Bucureşti, 2014.

[3] Hakkarainen, TW; Kopari, NM; Pham, TN; Evans, HL (August 2014). "Necrotizing
soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care,
and outcomes". Current Problems in Surgery. 

[4] Wound Healing and Management Node Group (June 2013). "Wound Management:
Debridement - Autolytic" (PDF). Wound Practice and Research. 

[5] Milne C.T., Ciccarelli A.O., Lassy M. A comparison of collagenase to hydrogel

dressings in wound debridement. Wounds. 2010
[6] Onesti MG, Fioramonti P, Fino P, Sorvillo V, Carella S, Scuderi N. Effect of
enzymatic debridement with two different collagenases versus mechanical debridement
on chronic hard-to-heal wounds. Int Wound J. 2015

[7] Corneliu Borundel, Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura All,
Bucureşti, 2014.

[8] Milne C.T., Ciccarelli A.O., Lassy M. A comparison of collagenase to hydrogel

dressings in wound debridement. Wounds. 2010

[9]  Hakkarainen, TW; Kopari, NM; Pham, TN; Evans, HL (August 2014). "Necrotizing
soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care,
and outcomes". Current Problems in Surgery. 

[10] Milne C.T., Ciccarelli A.O., Lassy M. A comparison of collagenase to hydrogel

dressings in wound debridement. Wounds. 2010

[11]  Hakkarainen, TW; Kopari, NM; Pham, TN; Evans, HL (August 2014). "Necrotizing
soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care,
and outcomes". Current Problems in Surgery. 

[12] Wound Healing and Management Node Group (June 2013). "Wound Management:
Debridement - Autolytic" (PDF). Wound Practice and Research. 

[13] Milne C.T., Ciccarelli A.O., Lassy M. A comparison of collagenase to hydrogel

dressings in wound debridement. Wounds. 2010

[14] Shi L, Ermis R, Kiedaisch B, Carson D. The effect of various wound dressings
on the activity of debriding enzymes. Adv Skin Wound Care. 2010