CAZ CLINIC 9

Pacienta O.P., 44 ani acuză: dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în

regiunea lombară, slăbiciune generală, grețuri, cu răspuns la terapia cu antispastice şi
antalgice. Pacienta a suportat un puşeu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă. Date
clinice: starea generală de gravitate medie, FMR = 18/min; PS=88 b/min, TA = 130/90
mm Hg; la nivelul aparatului digestiv se constată: limba umedă, abdomenul asimetric,
uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică, unde se palpează o formaţiune tumorală
de 10x10cm., relativ fixă la planurile adiacente. Simptomele peritoneale absente. Indicii
de laborator: Hb – 140 g/l, Er – 4,2x1012, I/c – 1,1 , L – 7,64x109, nes. – 10 %, seg. –
69%, limf. – 14%, mon. – 6%, eoz. – 1%, VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 18,5
mkmol/l, bilirubina directă – 2.0 mkmol/l, bilirubina indirectă – 16,5 mkmol/l, AST –
0,76 mkmol/l, ureea–5,6 mlmol/l, ind.protromb.–80%, Na+ -135 mkmol/l, AGU – Urina
transparentă, densitatea 1,020, Leuc. 8-10 c/v., amilaza urinară de – 688,0 g.o.l.
Investigaţiile imagistice: ecografia - pancreas de dimensiuni normale,la nivelul
corporocaudală prezintă o formaţiune hipoecogenă cu diametrul de 9,8 cm, cu peretele
nediferenţiat de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. Radiografia simplă
abdominală: Calcificări în aria de proiecție a pancreasului. Radiografia cu masa baritată
a duodenului – deformarea moderată a bulbului duodenal cu mărirea cadrului duodenal şi
a spaţiului retrogastric. CT- În regiunea corpului şi cozii pancreasului se apreciază o
formaţiune lichidiană cu diametrul de 10,0 cm. Peretele formaținii lichidiene nu este
format.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Pancreatită cronică calculoasă. Pseudochist cefalopancreatic format. Hipertensiune biliară şi

wirsungiană. Icter mecanic.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

Conform acuzelor: dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în regiunea

lombară, slăbiciune generală, grețuri, cu răspuns la terapia cu antispastice şi antalgice.

anamnezei: Pacienta a suportat un puşeu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă.

examenului clinic: starea generală de gravitate medie, FMR = 18/min; PS=88 b/min,
TA = 130/90 mm Hg; la nivelul aparatului digestiv se constată: limba umedă,
abdomenul asimetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică, unde se palpează
o formaţiune tumorală de 10x10cm., relativ fixă la planurile adiacente. Simptomele
peritoneale absente.

Examenului de laborator: Hb – 140 g/l, Er – 4,2x1012, I/c – 1,1 , L – 7,64x109,

nes. – 10 %, seg. – 69%, limf. – 14%, mon. – 6%, eoz. – 1%, VSH – 18 mm/ora,
bilirubina totală – 18,5 mkmol/l, bilirubina directă – 2.0 mkmol/l, bilirubina indirectă
– 16,5 mkmol/l, AST – 0,76 mkmol/l, ureea–5,6 mlmol/l, ind.protromb.–80%, Na+
-135 mkmol/l, AGU – Urina transparentă, densitatea 1,020, Leuc. 8-10 c/v., amilaza
urinară de – 688,0 g.o.l.

Examenelor instrumentale: ecografia - pancreas de dimensiuni normale,la nivelul

corporocaudală prezintă o formaţiune hipoecogenă cu diametrul de 9,8 cm, cu
 peretele nediferenţiat de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări.
Radiografia simplă abdominală: Calcificări în aria de proiecție a pancreasului.
Radiografia cu masa baritată a duodenului – deformarea moderată a bulbului
duodenal cu mărirea cadrului duodenal şi a spaţiului retrogastric. CT- În regiunea
corpului şi cozii pancreasului se apreciază o formaţiune lichidiană cu diametrul de
10,0 cm. Peretele formaținii lichidiene nu este format.

3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt

necesare?

Palparea punctelor dolore:

1. Punctul Desjardins - este situat pe linia care unește ombilicul cu fosa axilară
dreaptă, la 6 cm mai sus de ombilic.
2. Zona coledoco-pancreatică a lui Chauffard - se află în pătratul drept superior al
abdomenului între linia verticală, care trece prin ombilic și bisectoarea unghiului,
format din liniile verticală și orizontală, care trece prin ombilic.
3. Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii externe și medii a
segmentului care unește ombilicul și mijlocul arcului costal stâng.
4. Zona Gubergrit - Sculinschii este simterică cu zona Chauffard, fiind situată
analogic pe stânga de la linia mediană.
5. Punctul Gubergrit - simteric punctului Desjardins, e plasat analogic pe stânga.
6. Punctul Cacia - se află în zona cu hiperestezie cutanată din hipocondriul stâng
corepunzător inervației segmentului toracal VIII.
7. Zona Mayo-Robson - regiune unghiul costo-vertebral stâng.
8. Zona Zaharin-Ghed - zone de hiperestezie și hiperalgezie tegumentară localizate pe
peretele abdominal în regiunea segmetelor toracice VIII-X.

4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

confirmarea diagnosticului.

Hemograma, examenul de urină , VSH, glicemia, bilirubinemia, colesterolemia,

determinarea lipazei tripsinei , elastazei 1 in fecale,
Examene biologice - testul prin stimulare exogena (cu secretină, colecistokinina)

5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Ecografia abdominală
Ecografia Doppler
Cliseul panoramic al cavitatii abdominale
radioscopia stomacului si duodenului cu prinz baritat
Irigografia
RMN (regim colangiografic)
CT
Scintigrafia pancreasului
Invazive- ecoendoscopia , pancreaticoscopia endoscopica retrogradă,
colangiopancreatografia retrograda endoscopica - cu administrarea de octreotid cu 2
 zile inainte si dupa cu 2 zile
angiografia , celiacografia, splenoportografia , biopsia

6. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

- Chist pancreatic congenital

- Tumorile pancreatice
- anevrism de aortă,
- tumori ale ganglionilor limfatici retroperitoneal,
- chisturi hepatice
- hidronefroză
- tumori renale
- stenoza ampulara
- boala Chron
- chisturi de mezocolon.

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Pancreatită cronică calculoasă. Pseudochist cefalopancreatic format. Hipertensiune biliară şi

wirsungiană. Icter mecanic.

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau

chirurgical necesar.

Tratament medicamentos- regim alimentar – evitarea consumului de alcool,

alimentelor cu continut bogat in grasimi, excluderea factorului etiologic
Analgezice- pentru sd algic (analgezice periferice (paracetamol, metamizol),
spasmolitice miotrope , papaverina sol 2% , im) Drotaverina 40 mg)
Terapia cu fermenti pancreatici - lipaza
Vitamine, antioxidanti
in cazul diareii - antidiareice

Stadiu I – tratament conservativ identic pancreatitei acute.

Stadiu II – drenări externe în cazul apariţiei complicaţiilor.
Stadiu III – IV - derivare internă sau chistectomie, rezecţie de pancreas.
Metode miniinvazive – puncţia, sanarea cavităţii chistului; drenare externă
ecoghidată; chistogastrostomie sau chistoduodenostomie endoscopică.
Derivare internă a chistului pancreatic: chistogastrostomie; chistoduodenostomie;
chistojejunostomie; chistojejunoatostomie longitudinală, operatia Whipple

9. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.

Evitarea consumul de alcool, dieta, administrarea fermentilor, supravegherea in timp

medicala.