MEDIC CURANT ______________________________________________

DATA ______________________

CHESTIONAR MEDICAL
Informații despre pacient

NUME _____________________________ PRENUME _________________________________________

OCUPAȚIE __________________________ LOC DE MUNCĂ/ŞCOALĂ _____________________________

MEDIC DE FAMILIE ________________________________________________

ACT DE IDENTITATE seria _____ nr. ____________ CNP / DATA NAȘTERII _________________________

TELEFON (FIX)__________________________ TELEFON (MOBIL) _______________________________

ADRESA EMAIL ___________________________________________________

 Ați mai fost pacientul clinicii noastre? DA NU

- În ce perioadă? ___________________________
- La ce medic? _________________________________

 V-a recomandat cineva Clinica SophiMed? DA NU

- Cine? ____________________________________

1
 Următoarele întrebări sunt legate de starea de sănătate a pacientului. Vă rugăm să citiți cu
atenție și să încercuiți varianta corectă. Dacă aveți neclarități, vă rugăm întrebați medicul înainte de a
completa.

 La ora actuală sunteți în tratament pentru  DA (Care sunt acestea?)

o anumită afecțiune?
 DA __________________________________________
________________________________________
Ce afecțiune și ce tratament folosiți?
__________________________________________  NU
________________________________________  Ați prezentat șoc anafilactic în trecut?
 NU  DA
 NU
 De care din următoarele afecțiuni suferiți  Sunteți alergic la anestezice?
sau ati suferit? Care? ____________________________
 Reumatism articular acut
 Proteze valvulare cardiace  Nu s-au făcut anestezii până în
 Afecțiuni coronariene (angină prezent
pectorală, cardioplastie)  Sunteți alergic la antibiotice?
 Infarct miocardic. Cu cât timp în
Care? _____________________________
urmă? ____________________
 Tulburări de ritm cardiac  Nu s-au administrat antibiotice
 Hipertensiune arterială până în prezent
 Accident vascular cerebral
 Diabet zaharat. Ce tip? ________  Aţi prezentat alergii la alte substanţe?
 Insuficiență hepatică
 Hepatita A, B, C Care? __________________________
 Insuficiență renală __________________________
 Afecțiuni sanguine (hemofilie,
leucemie, anemie)  Ați reacționat normal la anesteziile
 Spasmofilie anterioare?
 HIV seropozitiv sau SIDA  DA
 Epilepsie  NU
 Gastrită, ulcer gastric sau duodenal  Nu a fost cazul.
 Afecțiuni pulmonare (astm bronșic,  Sunteți însărcinată?
TBC)  DA
 Pace-maker cardiac  NU
 Luați anticoncepționale orale?
 DA
 Suferiți sau ati suferit de alte afecțiuni  NU
decât cele enumerate mai sus?  Sunteți în perioada menstruației?
 DA
 NU

ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENTE ÎN CONFORMITATE CU REGLEMENTĂRILE

2
 UE ȘI LEGEA 95/XV/2006

Subsemnatul ____________________________________________________________, domiciliat

în ________________________ str. _________________________________ nr. _________, bl. ________,
născut în data de ________________________ în localitatea _________________________, județ
__________________________, țara ________________________, în calitate de ____________________
al pacientului ________________________________________________,

 Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afecțiunile
generale și locale de care sufăr, cu care sunt în tratament, toate medicamentele curente pe care le consum,
confirmate prin scrisoarea medicală a medicului curant.
 Sunt de acord cu o consultație inițială astăzi, în data de _______________, în care să-mi fie prezentate și
explicate starea mea de sănătate oro-dentară, planul de tratament și costurile estimative ale tratamentelor.
După consultația de astăzi declar că am luat la cunoștință despre propriul diagnostic stomatologic complex,
despre natura, scopul, posibilitățile și limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de
tratament, despre necesitatea igienei dentare corecte (zilnice, minimale dimineața și seara), a obligativității
controalelor preventive la 6 luni, despre pronosticul și evoluția afecțiunilor de care pot suferi în cazul în care
nu aplic la timp tratamentele propuse de medic.
 Prin prezenta declar că sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul stomatolog, cu
toate etapele sale, cu tratamentele efectiv realizate de către medicii stomatologi și
angajații/colaboratorii acestora (asistente medicale, tehnicieni dentari etc.), cu eventualele
modificări impuse pe parcurs de evoluția afecțiunilor, cu complicațiile și riscurile în general
acceptate ale metodelor de investigație, diagnostic și tratament.
 Sunt de acord să respect întocmai toate recomandările medicale, regulamentul de funcționare al
Cabinetului, programările și secvența acestora, onorariile afișate ale diferitelor tipuri de tratamente
și restaurări, alese și stabilite de comun acord, pentru binele meu, împreună cu medicul stomatolog
curant.
 Sunt de acord ca toate documentele medicale folosite de medic în realizarea vreunui tratament
stomatologic (fișe, rețete, analize, radiografii, modele de studiu, CBCT etc.) să rămână atașate
acestei fișe medicale, eu, ca pacient, având dreptul de a solicita oricând copii după ele. Consultația
inițială este gratuită și nu poate fi considerată tratament stomatologic.
 Prezentul formular de Acord al pacientului pentru tratament are simultan și valoare contractuală
civilă între medicul stomatolog curant și pacient și poate constitui titlu executoriu în cazul în care nu
îmi respect obligațiile de plată către acesta. Am luat la cunoștință și înțeleg pe deplin conținutul
prezentului Acord, îl consider bun și aprobat și îl semnez în cunoștință de cauză, liber(ă) și nesilit(ă)
de nimeni.

DATA ________________________ SEMNĂTURĂ ȘI PARAFĂ MEDIC

SEMNĂTURĂ PACIENT

SEMNĂTURĂ
DATA MEDIC MANOPERĂ PREȚ
PACIENT

3