DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul/a: _________________________________

domiciliat/ă în:_______________________________________

cu reședința în fapt în: _________________________________

născut/ă în data de: __________________ în localitatea _________________________

declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul
în declarații, că mă deplasez în afara locuinței, în intervalul orar 23.00 – 05.00, din următorul/
următoarele motive:
 PERSOANĂ IMPLICATĂ ÎN PROCESUL ELECTORAL

Mă deplasez pe traseul ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Conform dispozițiilor HG 967/2020, Anexa 3,

Circulația este permisă fără restricții, a
art. 2 alin 1 pct. 21 a)
„membrilor birourilor electorale, a personalului tehnic-auxiliar al acestora, a candidaților, a persoanelor acreditate și a
oricăror altor persoane implicate în organizarea alegerilor, precum și a persoanelor care le asigură transportul înspre și
dinspre sediile secțiilor de votare, birourile electorale de circumscripție și/sau ale oficiilor electorale, în toate
localitățile, în intervalul 6 decembrie 2020 ora 23,00 – 7 decembrie 2020 ora 5,00”
art. 2 alin 41
„(41) În situația prevăzută la alin. (1) pct. 2 1 lit. b) nu este necesară prezentarea documentelor doveditoare ale
motivului deplasării, prevăzute la alin. (2) și (3).”

Data Semnătura .......................................

*Declarația pe propria răspundere poate fi scrisă de mână, cu condiția preluării tuturor elementelor prezentate mai sus.
**Declarația pe propria răspundere poate fi stocată și prezentată pentru control pe dispozitive electronice mobile, cu
condiția ca pe documentul prezentat să existe semnătura olografă a persoanei care folosește Declarația și data pentru care
este valabilă declarația.