Anexa 1

AUTORITATEA RUTIERA ROMANA - A.R.R.

B-dul Dinicu Golescu nr. 38 sector 1, Bucuresti Tel. 312.15.19; Fax 312 10 81

Cerere pentru eliberarea unei CARTELE TAHOGRAFICE pentru CONDUCATOR AUTO

sau a unui CERTIFICAT DE PREGATIRE PROFESIONALA
Date personale: (Z Z L L A A A A)

Nume: Numar permis de conducere:

Prenume:

Data nasterii: Motivele pentru care solicitati o cartela tahografica sau

un certificat de pregatire profesionala:
(Z Z L L A A A A)
a) detin permis de conducere emis in RO si solicit prima
data eliberarea unei cartele tahografice sau un certificat b) detin permis de conducere emis de alta tara si doresc
de pregatire profesionala eliberarea primei cartele tahografice in RO
Completati datele de mai jos:
Tara emitenta a permisului de conducere:
Numele autoritatii care l-a emis:
Numarul permisului auto:

e) detin o cartela tahografica sau un certificat de

c)pregatire profesionala
detin o cartela eliberata
tahografica de alta
sau un tara side
certificat doresc
Locul nasterii: schimbarea acesteia cu una din RO
pregatire profesionala si doresc sa mi se elibereze
Completati urmatoarele date :
alta/altul
Tara emitenta:
Domiciliul stabil: Motivul solicitarii:
Autoritatea emitenta:
Adresa:
Numar:
Pierduta Furata Defecta / Deteriorata
Completati urmatoarele date privind permisul de
Localitate:
Inconducere:
cazul pierderii, precizati data si locul:
Judet: Tara emitenta:
Telefon: Data:
Autoritatea emitenta: Locul:
E-mail: Se Numar:
preda cartela tahografica sau certificatul de pregatire
defect(a)/deterioarat(a).

f) doresc sa-mi reinnoiesc cartela tahografica sau

certificatul de pregatire profesionala:
a expirat sau va expira la data

(Z Z L L A A A A)

Completati datele de mai jos, in cazul in care numele ori

adresa (sau amandoua) s-au schimbat de la data eliberarii
ultimei cartele tahografice: d) detin o cartela tahografica sau un certificat de
Nume anterior: g) doresc eliberarea
pregatire unei
profesionala noi cartele
si vreau sa il/otahografice:
schimb datorita
Adresa anterioara: Cartela
unuia dintahografica
urmatoareleanterioara
motive: a fost retrasa
Schimbare adresa:
Localitate: Schimbare nume:
Judet:
Schimbare fotografie:
Rezidenta: Schimbare permis auto:
Ati locuit in alta tara in ultimele 12 luni?

NU DA
Dovada privind identitatea:
Daca DA, in ce tara: Persoanele cu cetatenie romana, completeaza
Data la care ati devenit
urmatoarele date:
rezident in RO? (Z Z L L A A A A) Serie CI/BI ______ Numar CI_________________
Numar permis de conducere ______________________
Daca aveti deja o cartela tahografica, completati numarul CNP
acesteia:
Persoanele rezidente in RO, completeaza urmatoarele
Data expirarii:
date:
Pasaport:
Numar permis de conducere:
Dovada rezidentei:

Numele persoanei care a verificat dosarul

Semnatura
Tipul de certificat
Dovada Platii
CPCDeclar pe propria
C C1 raspundere
CE C1Eca: D D1 DE D1E
1. am citit, am inteles si imi asum informatiile prezentate in brosura privind modul de utilizare a tahogrefelor digitale
CPI C C1 tahografice
si a cartelelor CE C1Ede catre
D D1 DE D1E
conducatorii auto;
2. am citit, am inteles si imi asum informatiile de ordin general prezentate in instructiunile referitoare la modul de
CPIa completare C C1 CE pentru
a cererii C1E obtinerea
D D1 unei DEcartele
D1Etahografice pentru control;
3. toate informatiile cuprinse in prezenta cerere, sunt reale, corecte si complete;
4. sunt de acord ca Autoritatea Rutiera Romana – ARR sa prelucreze, sa stocheze si sa dezvaluie catre CERTSIGN
datele mele cu caracter personal, in scopul prelucrarii si stocarii in vederea eliberarii cartelei tahografice
personalizate, cu respectarea prevederilor Legii 677/2001, pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrerea
datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date.
Deasemenea , sunt de acord ca, in cazul aparitiei unor disfunctionalitati tehnice, situatii de forta majora sau caz
fortuit, care vor pune CERTSIGN in imposibilitate de a emite cartele tahografice personalizate pe teritoriul
Romaniei, datele transmise de catre Autoritatea Rutiera Romana – ARR catre CERTSIGN vor fi transmise de catre
acestea din urma catre TRUB AG Elvetia pentru a fi prelucrate de catre acesta, in vederea emiterii cartelelor
tahografice personalizate
5. am luat la cunostinta si sunt de acord cu continutul Notelor de informare ale Autoritatii Rutiere Romane - ARR
Cunosc prevederile art.292 Codul Penal privind infractiunea de fals in declaratii, conform carora:
„Declaratia necorespunzatoare adevarului, facuta in fata unui organ sau institutii de stat, ori unei alte unitati
dintre cele la care se refera art.145, in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul,
atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se
pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.”
In cazul in care cererea pentru eliberarea cartelei a fost respinsa veti fi informat asupra motivelor respingerii.

Semnatura trebuie sa fie obligatoriul in portiunea alba

POZA

Dovada actelor depuse:

Se copleteaza numai de catre persoana care primeste si
verifica dosarul:
Copie CI/BI

Copie permis
Data
(Z Z L L A A A A)
Copie pasaport