Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie
Director Departament dr.hab., prof.univ. Ninel Revenco
Conducătorul grupei: dr. în șt. med., conf.univ. Esanu Galina

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI

Copilul (N P) Dragutan M,virsta 1 an(04.09.19)

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal:
 Anemie hemolitica autoimuna asociata cu reactie leucemoida.
 Sindrom Icteric.
 Hepatosplenomegalie.
Diagnostic secundar
 Malnutritie protein -calorica gr I(P 3-10,-1,35SD)

Începutul curaţiei ( data ) 26.09.2020

Zile curație – 4 . ( continuă să stea în staționar).

Curator: Botezatu Liviu,M1618,anul V

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului Dragutan M,virsta 1 an

Data naşteri(04.09.19)

Data şi ora spitalizării 26. 09. 2020, ora 1144

Data externării contiună să stea în staționar

Diagnostic la internare Anemie hemolitica autoimuna.Beta-talasemie?

ANAMNEZA BOLII

1. MOTIVELE INTERNĂRII

Acuze la internare:

 Paliditate pronuntata
 Icter sclero-tegumentar
 Refuz de alimentatie
 Capriciozitate,
 Plingaret
 Inapetenta
 Somnolent in ultimele zile

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Din spusele bunicii copilul bolnav de pe data 04.09.20 cind a fost observata paliditatea
tegumentelor,a doua zi au devenit galbui,copilul refuza sa manince,,a devenit
capricios,plingaret.Au solicitat consultul medicului de familie care a directionat copilul la IM
si C.Diagnosticul clinic la internare:Anemie hemolitica autoimună.B-talasemie?In sectia
hematologie a fost administrat tratament de substitutie cu concentrate eritrocitar,terapia cu
glucocorticosteroizi.Peste 12 zile a fost externat in stare satisfacatoare cu recomandari de a se
efectua probe de laborator pentru concretizarea caracterului anemiei(electroforeza
hemoglobinei).Probele n-au fost efectuate.de citeva zile starea generala a copilului s-a
agravat.Copilul prezinta molesala,inapetenta,somnolent,paliditate cu ictericitatea
tegumentelor.A fost spitalizat in sectia reanimare somatic a IM si C(Hb 41 g/l).

Concluzie :
 Luînd în consideraţie:

1. Acuzele pacientei la internare :

 Paliditate pronuntata
 Icter sclero-tegumentar
 Refuz de alimentatie
 Capriciozitate,
 Plingaret
 Inapetenta
 Somnolent in ultimele zile

2. Acuzele pacientei la momentul primei vizite :

 Tegumente palide;
 Ictericitatea tegumentelor;
 Icter al mucoaselor;
 Inapetență;
 Somnloneță;

ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Din spusele bunicii copilul bolnav de pe data 04.09.20 cind a fost observata paliditatea
tegumentelor,a doua zi au devenit galbui,copilul refuza sa manince,,a devenit
capricios,plingaret.Au solicitat consultul medicului de familie care a directionat copilul la IM
si C.Diagnosticul clinic la internare:Anemie hemolitica autoimună.B-talasemie?In sectia
hematologie a fost administrat tratament de substitutie cu concentrate eritrocitar,terapia cu
glucocorticosteroizi.Peste 12 zile a fost externat in stare satisfacatoare cu recomandari de a se
efectua probe de laborator pentru concretizarea caracterului anemiei(electroforeza
hemoglobinei).Probele n-au fost efectuate.de citeva zile starea generala a copilului s-a
agravat.Copilul prezinta molesala,inapetenta,somnolent,paliditate cu ictericitatea
tegumentelor.A fost spitalizat in sectia reanimare somatic a IM si C(Hb 41 g/l).

Concluzie :Pot presupune că copilul are o patologie hematologică – anemie hemolitică

cu character nedeterminat.Pentru confirmarea acestui diagnostic ,este nevoie de
efectuat investigațiile de laborator necesare.
II. ANAMNEZA VIEŢII.Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:

 Copil născut de la sarcina III, naşterea II;

 Sarcina a decurs fără particularități. Mama nu a suportat careva patologii în timpul sarcinii,
s-a alimentat corespunzător. Nu a lucrat pe parcursul sarcinii, nu a avut iminenţă de avort.

 Evoluţia naşterii: la termen- 40 de săptămâni, pe cale naturală;

 Perioada neonatală:

 Greutate- 2950 g, talia- 49 cm, perimetrul cranian- 31 cm, perimetrul toracic- 30 cm;

 A ţipat deodată;

 Icterul neonatal nu a fost prezent

 Nu a suportat traume perinatale;

 S-a externat din maternitate în a 4-a zi după naștere; s-a vaccinat în a doua zi după
naștere,Vaccinul BCG, fără complicații.

 Cordonul ombilical a căzut în a 4-a zi, cicatrizarea ombilicală rapidă;

Dezvoltarea neuro-psihică: a început să țină capul de la 3 luni; pe șezute de la 6 luni; să

meargă la 1 an ;

Concluzie despre dezvolatrea fizică, neuro-psihică a copilului: Luînd în consideraţie

dinamica creşterii şi dezvoltării neuro-psihice, pot constata că copilul se dezvoltă corespunzător
vîrstei.

2.Alimentaţia copilului.

A fost alimentat doar cu sân până la 4 luni, apoi cu amestecuri adaptate.Diversificarea

alimentaţiei –intirziata,fara respectarea normelor alimentare,ceea ce este incorect.

2.Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.

A fost vaccinat conform Programului Național de Vaccinare. Primul vaccin a fost efectuat în
ziua a II-după naștere (HepB-0, BCG-1),
1. Vitamina D: a fost efectuată.

2. Patologii suportate: neagă.

7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

Din afirmatiile rudelor mama este utilizator de droguri.

Anamneza alergologică-neagravata.

9.Anamneza epidemiologică

În ultimele 2 săptămîni, nu a fost în contact cu persoane ce suferă de boli infecțioase (TBC;

hepatita B, C)

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus) (la

momentul curaţiei)

Starea generală a copilului|:grava

Date antropometrice:

Greutatea- 8.5 kg, [coloarul 2, percentila 3-10]

Talia 73 cm , [coloarul 4, percentila 25-75]

 Concluzie: Dezvoltarea nu este armonioasă. Copilul prezinta malnutritie gr I.

Tegumentele:culoare roz –pală, uscate, calde, nu sunt prezente careva erupții,hemoragii,cicatrici,

turgorul puţin diminuat, părul lucios, unghiile ovale, lucioase.

Mucoasele: roz, curate, umede, hemoragii șidepuneri nu se depistează.

Ţesutul adipos subcutanat: Repartizat uniform, simetric. Plica cutanată – 1,0 cm

Sistemul muscular: Dezvoltat satisfăcător, corespunzător vârstei, fără tumefiere. Tonusul-

normotonie. Forța 5/5.) Tulburări de dezvoltare musculară nu se depistă.

Sistemul osteo-articular:Forma capului mezocefalică, fără modificări patologice. Forma cutiei

toracice cilindrică

Articulațiile sunt fără modificări, indolore, amplitudinea mișcărilor este păstrată. Deformări ale
coloanei vertebrale, extremităţilor, picior plat lipsesc

Sistemul ganglionar limfatic: Nu se palpează

Aparatul respirator:

Inspecţia:

 FR- 24/min, SpO2- 92 %;

 Respiraţie ritmică;

 Respiraţie mixtă;

 Respiraţia nazală: liberă;

 Vocea: fără modificări;

 Tuse absentă

 Dispneea: absentă

Palpaţia: Cutia toracică: forma cilindrică, participă simetric în actul de respirație, elasticitate
păstrată;

Freamătul vocal se transmite simetric pe toată aria pulmonară;

Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice – sunet
clar pulmonar bilateral.

Auscultaţia: respiraţie veziculară.

Aparatul cardiovascular:

Inspecţia

Vasele sangvine din regiunea gîtului nu manifestă schimbări patologice. Lipseşte dansul
carotidelor și turgescenţa venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de peretele toracic
anterior nu se vizualizează cu ochiul liber, regiunea precordială nu este bombată, pulsaţii în
alte regiuni nu s-au depistat.

Palparea

Şocul apexian se palpează în spaţiul intercostal V pe linia medioclaviculară stîngă. Lățimea

şocului apexian este de aproximativ 1x1cm, înălțimea – moderată, rezistența – moderată. Şocul
cardiac nu se palpează. Pulsaţia epigastrală este prezentă, de intensitate slabă. Semnul ”torsului
pisicii” nu se determină. Pulsul pe artera radială – 105/min, sincron, amplitudine și intensitate –
moderată, ritmic.

Percuţia

1. Matitatea relativă a cordului:

- Limita dreaptă –

- Limita superioară – coasta III

- Limita stîngă – linia medioclaviculară stîngă

Lăţimea pediculului vascular în spaţiul II intercostal – 6 cm

2. Matitatea absolută a cordului:

- Limita dreaptă – linia sternală stîngă

- Limita superioară – spațiul IV intercostal

- Limita stîngă – cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă

Auscultaţia:

Zgomotele cardiace în punctele de auscultație sunt sonore, ritmice, sufluri absente.Bătăile

cardiace sunt cu o frecvență de 105 bătăi/min. La apex auscultativ se determină suflu sistolic
funcțional.

Dedublări ale zgomotelor cardiace și flotație pericardică auscultativ nu se determină.

 Tensiunea arterială:TA(m.st.)=104/59mmHg; TA(m.dr.)=103/59mmHg. [ N :TAs – 102-120 /
TAd- 57-76]

Aparatul digestiv:

Inspecţiacavităţii bucale:mucoasaroză, uscată, curată; istmul faringian fără hiperemie; limba

saburală cu depuneri albicioase. Dentiţie de lapte, 20 de dinţi.

Inspecţia abdomenului : forma – pară întoarsă cu baza în sus, modificări de volum – nu se

determină, circulația colaterală este absentă, abdomenul participă în actul de respirație,
diastaza muşchilor drepţi abdominali nu se observă, starea ombilicului - fără modificări
patologice.

Percuția abdomenului:La percuţia abdomenului în locurile de proiecţie a stomacului şi

intestinului se determină sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se
atestă. Proba de fluctuaţie cu obstacol şi fără obstacol este negativă. Simptomul Mendel – negativ.

Determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov:

Inspecţia: Pulsaţia în hipocondrul drep este absentă, în această regiune nu se observă

proeminență.

Percuţia: Limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov

Punctul 1 – limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă – la nivelul marginii inferioare

a coastei V

Punctul 2 - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă – cu 1cm iese de sub rebordul
costal drept

Punctul 3 – limita superioară pe linia mediană anterioară, care se determină prin trasarea unei
orizontale de la P1 pînă la traversarea liniei mediane anterioare

Punctul 4 – limita inferioară pe linia mediană anterioară – cu 2 cm mai jos de apofiza xifoidă

Punctul 5 – limita stîngă pe arcul rebordului costal stîng – la nivelul spaţiului VII intercostal.

Dimensiunile pe linia medioclaviculară dreaptă (P1 – P2) - 9 cm

Dimensiunile pe linia mediană anterioară (P3 – P4) – 7 cm

 Dimensiunile pe arcul costal stîng (P3 – P5) – 8 cm

Palpareasuperficială aabdomenului: La palparea superficială a abdomenului s-a evidenţiat

consistenţă moale, muşchii abdominali nu sînt încordaţi, dolor în regiunea epigastrică,
paraombilicală.Zone de hiperestezie nu sunt, nu se depistează infiltrate, tumori. Divergenţa
muşchilor drepţi ai abdomenului lipseşte.

Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, în regiunea inghinală nu a

evidenţiat hernii.

Palparea profundă a abdomenului :

-Colonul sigmoidian - Consistenţa este densă, suprafaţa este netedă, este mobil, indolor la
palpare, diametrul este de 1,5 cm, avînd formă de cilindru. În timpul palpării fenomenul de
garguiment lipsește.

-Cecul - localizat în regiunea iliacă dreaptă la limita dintre 1/3 medie şi externă a liniei
ombilico-iliace drepte, cu orientare oblică din dreapta spre stînga. Forma este de cilindru cu
diametrul de 2 cm. Consistența este relativ densă, suprafaţa netedă, este puțin mobil şi indolor
la palpare. În timpul palpării se atestă garguiment.

-Partea terminală a ileonului, colonul ascendent și descendent, colonul transvers – nu se

palpează.

Palparea ficatului
Limita inferioară a ficatului se palpează cu 1cm mai jos de rebordul costal drept. Marginea este
ascuțită, moale, nedureroasă la palpare, suprafața ficatului – netedă.
Curbura mare a stomacului se palpează la mijlocul distanței dintre apendicele xifoid și ombilic.
Splina nu se palpează.
Semnul Shetkin-Blumberg – negativ.

Auscultaţia:

Auscultativ se determină garguiment ce reflectă peristaltismul intestinal la nivelul pilorului

șiunghiului ileocecal. Intensitatea undelor peristaltice – moderată.

Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal - nu se determină.

Masele fecale: culoarea – cafeniu deschis, mirosul - neplăcut, consistenţa - uscat, friabil;
frecvența/zi: 1-2 scaune. Modificările patologice – absente.
Aparatul reno-urinar:
-Inspecţia: paliditate absentă, edeme absente.
- Palparea rinichilor - neaccesibil palpării în clino-, ortostatism și după procedeul Israel.
- Palparea vezicii urinare: se palpează în regiunea suprapubiană, forma – ovoidă, consistența –
dur-elastică, suprafața – netedă, indoloră la palpare.
-Palparea ureterelor: la palpația punctelor ureterale superioare și inferioare nu se determină
sensibilitate dureroasă.
-Semnul Giordano – Pasternaţki- negativ bilateral.
Frecvența micțiilor: de 5-7 ori/24h, nicturie absentă.
Urina: Culoare galbenă, transparentă, fără prezenţă de mucus, fără puroi sau sediment.

Sistemul nervos:

Conștiința clară, sensibilitate normală, activitate motorie adecvată.Simptomele meningeale

lipsesc.

Pacienta se orientează în timp și spațiu. Funcția cerebeloasă - proba Romberg, indice-nas,

indice-indice – negative. Nistagm, tremor- absent.

Examinarea analizatorului vizual – motilitatea globilori oculari păstrată în toate direcțiile.

Nistagmusul și strabismul lipsesc. Reacțiile fotopupilare directe și indirecte – normale la ambii
ochi.

Sensibilitatea tactilă, dureroasă,senzitivă, termică, gustativă sunt prezente.

Funcția auditivă în normă.

Sistemul endocrin:

Inspecţia:

Modificări ale taliei (nanism, gigantism, hipostatură) și ale masei corporale (hipotrofie,
paratrofie, obezitate) nu se determină.

Palpare

Glanda tiroidă nu se palpează.

Auscultaţie

La nivelul proiecției glandei tiroide nu se auscultă sufluri.

IV. Diagnosticul prezumtiv

 Luînd în consideraţie:

1. Acuzele pacientei la internare :

 Paliditate pronuntata
 Icter sclero-tegumentar
 Refuz de alimentatie
 Capriciozitate,
 Plingaret
 Inapetenta
 Somnolent in ultimele zile

2. Acuzele pacientei la momentul primei vizite :

Starea genrala a pacientei extreme de grava.Afebril. de3. Istoricul actualei boli : Pacienta
se consideră bolnavă de 1-2 ani. Urma tratament empiric cu ameliorări periodice. Boala s-a
agravat din data de 27.04.2020. Copilul, aflîndu-se la școală a prezentat dureri abdominale în
regiunea epigastrului de intensitate moderată, caracter sîcîitor, postprandial. Apoi, la cîteva
minute de la debutul durerii pacienta a vomitat pentru prima dată, vomă cu conţinut
alimentar, în cantitate mare. În ziua următoare, pe data de 28.04.2020, pacienta a vomitat pe
parcursul întregii zile, postprandial (aproximativ de 5-6 ori), vomele erau cu conţinut
alimentar, în cantităţi mari . Pacienta mai avea şi dureri abdominale în epigastru. Acasă,
bunica i-a administrat doar sol. Regidron.Pe data de 29.04.2020 , durerile abdominale în
epigastru au continuat şi bunica s-a adresat la medicul de familie din Strășeni. Medicul de
familie a trimis-o la IMSP Institutul Mamei şi Copilului. Aici a fost internată în secţia de
Gastrologie pentru investigaţii şi tratament.

4. Datele obiective:

 limba saburală cu depuneri albicioase ;

 palparea superficială a abdomenului : dolor în regiunea epigastrică, paraombilicală
 scaun uscat cu miros neplăcut

Putem presupune următorul diagnostic: Anemie hemolitica?Beta –Talasemie?sindrom toxic

pronuntat.Icter hemolitic.Hepatomegalie.Splenomegalie.Infectia CMV,EBV?

Planul de investigații suplimentare ale bolnavului:

 Investigaţii pentru confirmarea AH (investigaţii obligatorii):
• Analiza generală a sîngelui periferic cu estimarea nr. de reticulocite şi de trombocite
• Analiza urinei la urobilină
• Bilirubina generală şi fracţiile ei
• Determinarea ALT şi AST
• Proba cu timol
• Grupa sanguină după sistemul ABO, Rhezus, Kell și fenotiparea la alte antigene eritrocitare, în
cazul cu indicații pentru hemotransfuzii
• Determinarea ionilor de K, Na, Ca
Investigaţii suplimentare speciale (pentru medicii hematologi):
Investigaţiile pentru determinarea cauzei AHAI - care permit de a stabili forma idiopatică sau
secundară (investigaţii obligatorii):
• Determinarea antigenelor hepatitelor virale B,C şi D
• Examinarea la HIV/SIDA
• endoscopică a tractului gastrointestinal si organelor bazinului mic,prezenta lichidului in
cavitatea peritoneala–prezenta hepato-splenomegaliei,reactivitatea abdomenului la palpare
• Diametrul mediu eritrocitar, curba Price-Jones
• Electroforeza hemoglobinei
• Determinarea calitativă şi cantitativă a fermenţilor eritrocitari
• Puncţia măduvei osoase
• Testul antiglobulinic direct și indirect
• Testul Ham (la necesitate)
• Analiza urinei la hemosiderină (la necesitate)
I. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

Parametrul Rezultate Analiza generală a

sîngelui (01.05.20):
Hemoglobina 83 g/l

Eritrocite 2,5x1012/uL
Concluzie: Pacienta prezinta
Leucocite 34 anemie gr II,leucocitoza
mielocie 1% marcata,prezenta
metamielocite 1-14% precursorilor mieloizi

Neutrofile 38%
segmentate

Trombocite 416 x103/L

VSH 4 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui (01.05.20):

Parametru Interval biologic de referință Rezultate

Creatinina în ser 28-80 μmol/l (Ser ) 61.00

Uree 1,79-6,43 (Ser) 3.40

Bilirubina totală 0-21mcmol/l (Ser) 9.30

Bilirubina Directa 0-5 mcmol/l (Ser) 0.60

ALT 0-33U/L (Ser) 11.00

AST 0-32 U/L (Ser) 22.40

Lipaza 13-60 U/L (Ser) 15.60

Glucoza 3,89-5,84mcmol/l 4.90

Amilaza 31-107 U/L 59.00

Concluzie : analiza biochimică a sîngelui fără modificări patologice.

Examenul sumar al urinei(01.05.2020)

ANALIZE REZULTATE Interval de

referinţă

Culoarea Galbenă Galben-pai

Reacţia Acidă Slab-acida

Transparenţa Transparentă Transparenta

Proteine Negativ Pina la 0,033g/l

Epiteliu plat 1-2c.v. 0-10c.v.

Leucocite 2-4 3-5/ c.v.

Mucozităţi + Negative

Concluzie : examenul sumar al urinei fără modificări patologice.

Rezultatele investigațiilor instrumentale:

1. Examenul ecografic al organelor abdominale (02.05.20 )–

Ficatul – LD – 90mm, LS – 32mm, vena portă – 6mm. Contur regulat, parenchimul omogen,
ecogenitatea medie.

Vezica biliară – 54x16 mm, forma – periformă, contractată.

Pancreasul – 10+9+11mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea crescută.

Splina – 80mm, parenchimul omogen.

Vezica urinară – nu este plină matinal.

Concluzie : organele abdominale interne fără modificări patologice.

2. Panendoscopia pînă la duoden cu biopsie ( 02.05.20)

Esofag– Esofagul permiabil liber pe tot parcursul. Peristaltica prezentă, uniformă. Lumenul
esofagian obișnuit, conțtine puțin mucus. Pereții elastici. Mucoasa lucioasă, acoperită cu mucus.
Linia ,,Z” situată obișnuit față de hiatusul diafragmal.Venele esofagiene nu sunt dilatate. Cardia
se închide și deschide ritmic și uniform.

Stomac – Forma stomacului obișnuită. Peristaltica uniformă. Pereții gastrici elastici. Pliurile
medii, se reexpansionează la insuflarea cu aer. În stomac conținut stomacal, bila în cantitate
sporită. Mucoasa gastrică cu congestie nepronunțată, fără defecte. Pilorul permiabil.

Duoden – Lumenul bulbului duodenal nedeformat. Mucoasa bulbului duodenal congestionată,

acoperită cu mult exudat. Ieșirea din bulbul duodenal liberă. Pliurile semicirculare. În lumenul
intestinului conținut biliar. Mucoasa duodenala congestionată, granulară, fără defecte.

Biopsia- A fost colectat 1 fragment din mucoasa regiunei antrale gastrice pentru testul ureazic
rapid.

H.Pilory – Test ureazic rapid CLOtest-Pozitiv. pH- 5,0-6,9 , conținut stomacal slabacid
( conține bilă ) 3 = 2,0-3,9

Concluzie : Gastropatie eritematoasă de reflux. Duodenopatie granulara.

VII. Consultaţiile specialiştilor –

Neurolog (02.05.20):Concluzie: Statutul neurologic – fără manifestări de focar, semnele

meningiene – negative.
Stomatolog (02.05.20) : Concluzie – Carie dentară.
VIII. Diagnosticul diferenţial

Criterii de Gastroduodenita Ulcer gastric sau Pancreatită

diferenţiere cronică duodenal
Dureri abdominale + + +
Greață, vomă + + +
Hematemeză + + -
Melena + + -
Diaree +/- - -

IX. Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificațiilor curente, CIM X):

Luînd în consideraţie :

1. Acuzele pacientei la internare :

 dureri abdominale în epigastru, periombilicale, de intensitate moderată, cu caracter sîcîitor, se

intensifică postprandial.

 vome postprandiale cu conţinut alimentar, în cantități mari ( 5-6 în 24h)

 greață

 balonări

 fatigabilitate ;

2.Acuzele pacientei la momentul primei vizite :

 dureri abdominale în epigastru, periombilicale, de intensitate moderată, cu caracter sîcîitor, se

intensifică postprandial.

 fatigabilitate

 regurgitații

 senzație de plenitudine

3. Istoricul actualei boli : Pacienta se consideră bolnavă de 1-2 ani. Urma tratament
empiric cu ameliorări periodice. Boala s-a agravat din data de 27.04.2020. Copilul, aflîndu-se
la școală a prezentat dureri abdominale în regiunea epigastrului de intensitate moderată,
caracter sîcîitor, postprandial. Apoi, la cîteva minute de la debutul durerii pacienta a vomitat
pentru prima dată, vomă cu conţinut alimentar, în cantitate mare. În ziua următoare, pe data
 de 28.04.2020, pacienta a vomitat pe parcursul întregii zile, postprandial (aproximativ de 5-6
ori), vomele erau cu conţinut alimentar, în cantităţi mari . Pacienta mai avea şi dureri
abdominale în epigastru. Acasă, bunica i-a administrat doar sol. Regidron.Pe data de
29.04.2020 , durerile abdominale în epigastru au continuat şi bunica s-a adresat la medicul de
familie din Strășeni. Medicul de familie a trimis-o la IMSP Institutul Mamei şi Copilului.
Aici a fost internată în secţia de Gastrologie pentru investigaţii şi tratament.

4. Datele obiective:

 limba saburală cu depuneri albicioase ;

 palparea superficială a abdomenului : dolor în regiunea epigastrică, paraombilicală
 scaun uscat cu miros neplăcut
5. Rezultatele investigațiilor paraclinice:
1. Analiza generală a sîngelui (01.05.20): Pacienta are neutrofilie marcată (denotă
prezența unui proces infecțios de origine bacteriană în organism ) VSH crescut,
leucopenie și monocitopenie pe seama neutrofiliei.( Leucocite - 4 x10⁹/L ; Neutrofile
nesegmentate – 9 %; Monocite – 3 %; VSH – 12 mm/h)

2.Panendoscopia pînă la duoden cu biopsie (02.05.20)

Concluzie : Test ureazic rapid CLOtest-POZITIV. pH- 5,0-6,9 , conținut stomacal slabacid (
conține bilă ) 3 = 2,0-3,9. Gastropatie eritematoasă de reflux. Duodenopatie granulara.

Putem stabili următorul diagnostic clinic:

1.Gastroduodenită cronică în acutizare (K29). H.Pilory pozitiv.

2. Reflux duodenogastric (K21.0)

Boli concomitente: Carie dentară (K.O9)

X. Etiologia şi patogenia bolii

Etiologia. Factorii etiologici ai gastritei şi duodenitei la copii :

Factorul infecţios :

 Bacterii: Helicobacter pilory, Helicobacter heilmanii, mycobacteriile, Treponema pallidum,

Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli.
 Viruşi: Herpes simplex, citomegalovirus, rotavirus, HIV.
 Fungii: Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes.
Factorul chimic : hidrat de sodiu; acid sulfuric; acid azotic; acid clorhidric; acid acetic;

sublimat; gastropatia uremică; cocaina; bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliari
reprezintă un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive în intestinul
subţire, în cazul refluării pot determina gastrită;

Factorul medicamentos: AINS, glucocorticosteroizi, citostatice, preparate de fier,

chimioterapice.
Factorul autoimun
Factotrul ischemic (vascular) gastrită ulcero-hemoragică secundară ischemiei.
Factorul mecanic : traumatisme directe.
Factorul iradiant
Factorul alergic
Patogenia

Gastrita cu Helicobacter pylori începe tipic ca o gastrită acută antrală, caracterizată prin
inflamaţie intensă ce se extinde în timp, implicând întreaga mucoasă gastrică şi producând
gastrită cronică. La gazda susceptibilă, Helicobacter pylori determină gastrita cronică activă ce
poate determina ulterior apariţia ulcerului gastric sau duodenal, cancerului gastric sau
limfomului MALT. Gastrita cronică activă este caracterizată printr-un infiltrat inflamator bogat
în neutrofile, limfocite B şi T, macrofage şi mastocite localizat în epiteliul gastric şi lamina
propria. Mastocitele sunt celule efectoare importante în patogenia gastritei. Totuşi, se pare că
Helicobacter pylori nu invadează mucoasa gastrică, ci îşi formează nişe la nivelul acesteia, unde
este protejat de secreţiile gastrice. Interacţiunea dintre Helicobacter pylori şi mucoasă conduce
la eliberarea unor cytokine proinflamatorii, cum ar fi interleukina 8, care atrage
polimorfonuclearele în focar şi iniţiază procesul inflamator. În mucoasa pacienţilor cu infecţie
Helicobacter pylori se pot detecta şi niveluri crescute de TNF- α, IL-6, IL-10.

În 1997, Tomb şi colaboratorii au descifrat genomul Helicobacter pylori şi au descoperit

diferenţe în gene ce codează factori de patogenitate ai bacteriei, cum ar fi proteinele de
suprafaţă. Două dintre cele mai importante gene ale Helicobacter pylori sunt VACA şi CAGA.
Pacienţii infectaţi cu tulpini secretante de toxină vacuolizantă (vacA) au un risc mai crescut de
apariţie a ulcerului peptic. Tulpinile care produc proteina CagA sunt asociate cu un risc crescut
de apariţie a cancerului gastric.

XII. Tratamentul pacientului

Tratamentul nemedicamentos
Obiectivele regimului igienodietetic
- Mese fracţionate în 4-5prize/zi;
- Se vor urma indicațiile prevăzute în alimentația dietetică după Pevzner Masa Nr. 1 A. Acestea
vizează : alimentele se fierb în apă sau aburi, tocate,numai sub formă lichidă, sau semilichidă,
în cantități mici și dese. Dieta conține o cantitate fiziologică de proteine și lipide, o limitare
simțitoare a glucidelor (200gr). Se exclud : alimentele picante, prăjite, condimentele ,
boboasele, fructele și legumele proaspete, pîinea ( deoarece are un conținut sporit de celuloză ),
copturile și alimentele ce stimulează secreția sucului gastric ( bulionul din carne și pește ). Se
limitează sarea de bucătărie pînă la 6-8 g. Temperatura bucatelor – de la 20-55 . Se indică :
supe mucilaginoase, terciuri, pireuri, chiseluri, jeleuri, sucuri, carne slabă de vițel, pește, găină (
sub formă de sufleu )
- Asigurarea unui aport alimentar echilibrat;
- Evitarea iritaţiei mecanice şi excitaţiei chimice a mucoasei stomacale.

Produsele alimentare permise şi interzise în maladiile gastroduodenale

Produse Permise Interzise

Cereale - pesmeţi de pîine albă, supe
din crupe, terciuri pasate,
griş, orez, fulgi de ovăz, paste
făinoase, pîine (veche de o
zi), biscuiţi uscaţi
pîine proaspătă, pîine prăjită,
pîine neagră, produse din
aluat pe drojdii i foietaj

Carne de vacă, viţel, pasăre, curcan, de rată, grasă, sărată,

iepure de casă, fiartă sau la afumată, mezeluri, bulion din
aburi, fără grăsime carne, conserve, ficat

Peste Alb slab gras, sărat, afumat, conserve,

supe din pete, icre

Produse lactate si oua
brînză proaspătă de vaci (9%) brînzeturi fermentate, sărate,
i degresată, pudding, lapte în afumate, lapte bătut, iaurt,
dependenă de tolerană, chefir
produse acidulate, smîntînă în
alimente, ou fiert moale,
omletă dietetică (în baie de
apă)
 Dulciuri lapte de pasăre, budinci de marmeladă, dulceaţă, miere,
griş sau de orez, prăjituri de ciocolată, cacao, aluat dospit,
casă cu aluat uscat sau aluat foietaje, prăjituri cu cremă,
fiert (ecler), gelatină de îngheată
fructe, spumă de fructe,
zahărul permis în cantitate
mica

Zarzavaturi si legume - coapte sau fierte (cartofi, crude (castraveţi, ridichi,

morcov, sfecla, bostănei,
mazăre verde)
sfeclă, varză albă, varză
roşie, fasole uscată, mazăre
uscată, ciuperci, vinete,
roşii,ardei dulci), legume
picante (ceapă, usturoi, ardei
iute)

Fructe coapte sau fierte (mere, crude sau acre, fructele cu 16

piersici, prune) sîmburi (nucile, alunele,
macul), poama, bananele

Bauturi ceaiuri, apă minerală plată cafea, cacao, alcool, apa

(neacidulată), sucuri crude de carbogazoasă, suc din poamă
morcovi, piersici

Lipide unt proaspăt, ulei untură, slănină, maioneză

Condimente mărar, cimbru, pătrunjel, piper, ardei iute, hrean,
leuştean, foi de dafin muştar,dafin, oţet

Tratamentul medicamentos :

 Conform Protocolului Clinic Național ,, Gastrita și duodenita la copil ” PCN – 125 , an.2013
 Preparatele medicamentoase recomandate în gastroduodenită sunt :

Blocatorii RH2

Ranitidina · 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 150 mg/zi.

Famotidina · 1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, în 2 prize.

· viteza infuziei i/v să nu depăşească 10mg/minut.

Sau

· < 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priză;

· 3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;

· 1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;

· doza maximală 40 mg/zi.

Nizatidina· copii > 6 ani: 5-10 mg/kgc/zi, per os, 2 prize (date limitate).

Inhibitorii pompei de protoni

Omeprazol · 0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize;

sau

· 5-10 kg: 5 mg, per os, 2 prize;

· 10-20 kg: 10mg, per os, 2 prize;

· > 20 kg: 20 mg, per os, 2 prize.

Lanzoprazol · 0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 2 prize.

Esomeprazol · 1-11 ani: 10-20 mg, per os, 2 prize;

· 12-17 ani: 20-40 mg, per os, 2 prize.

Pantoprazol – Ulsepan

· <5 ani – siguranţă şi eficacitate n-a fost stabilită.

· >5 ani - 15 - 40 kg: 20 mg, per os, 1 priză;- > 40 kg: 40 mg, per os, 1 priză.

Agenţii de suprafaţă

Subcitratul de bismut

· 3-6 ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de comprimat, per os, 4 prize;

· 6-9 ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de pastilă, per os; 4 prize;

· > 9 ani: 15 ml (262 mg) sau 1 tab (262 mg), per os, 4 prize.

Sucralfat · 40-80 mg/kgc/zi, per os, 4 prize în tratamentul fazei acute, apoi cîte 2 prize/zi

în tratamentul de întreţinere sau

· 0,5-1g, per os, 4 prize în tratamentul fazei acute, apoi cîte 1 priză/zi în
tratamentul de întreţinere.

Prostoglandine

Mizoprostol · 100-200 mg, per os, 3-4 prize, în timpul alimentaţiilor, 4 săptămîni.

Antibacteriene

Claritromicina · 15 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize, doza maximă: 500mg/zi.

Amoxicilina · <20 kg: 20 mg/kgc/zi per os, 2 prize;

· >20 kg: 50 mg/kgc/zi per os, 2 prize, maximal 2-3g/zi.

Metronidazol · 15 – 20 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize.

Tetraciclina · copii > 8ani – 25- 50mg/kgc/zi, per os, în 4 prize, doza maximă 3g/zi.

Antiacide

Hidroxid de aluminiu şi hidroxid de magneziu

· 18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize;

· 10-15ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize.

Silmagel – Hidroxid de aluminiu – 405mg, hidroxid de magneziu – 100mg, simeticonă – 125mg

· > 10ani – 2,5-5ml, per os, 3-4 prize.

Glucocorticosteroizi

Prednisolon · 1-2mg/kg/zi, divizate în 3 prize.

Antihistaminice

Cetirizina · 2-6 ani: 5mg/zi (10 picături);

· >6 ani: 10mg/zi.

Biopreparate

Lacidofil Compoziţia:

1 capsulă conţine: 2 mlrd. bacterii vii liofilizate

Lactobacillus rhamnosus Rosell-11 1,9 mlrd.

 Lactobacillus acidophilus Rosell-52 0,1 mlrd.

· copii >6 luni: 1 caps./zi;

· copii > 3 ani: 1 caps., 2-3 prize.

Tratamentul privind eradicarea HP :

Recomandările Maastriht IV, 2010 pentru eradicarea infecţiei cu HP

Rezistenţa la HP I linie de tratament II linie de tratament Terapia de rezervă

după
antibioticogramă
Metronidazol<40% IPP Subcitrat de bismut
Claritromicină<17% +Claritromicină + IPP +
+Amoxicilină Metronidazol +
Tetraciclină
Subcitrat de bismut
+ IPP +
Metronidazol +
Amoxicilină

IPP Subcitrat de bismut

+Claritromicină + IPP +
+Metronidazol Claritromicină +
Amoxicilină
IPP Subcitrat de bismut
+Amoxicilină + IPP +
+Metronidazol Metronidazol +
Amoxicilină
Subcitrat de bismut
+ IPP +
Metronidazol +
Tetraciclină

Metronidazol>40% IPP Subcitrat de bismut

Claritromicină<17% +Claritromicină + IPP +
+Amoxicilină Claritromicină +
Tetraciclină
Subcitrat de bismut
+ IPP +
Metronidazol +
Tetraciclină

Metronidazol>40% Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină

Claritromicină>17% Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină
Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină
 Notă: În prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu RH2

Eradicarea HP prevede administrarea timp de 7 zile a uneia din schemele terapeutice, ajustată
de biopreparate, recomandate de Grupul European pentru studiul HP (EHPSG) – Consensul
European Maastricht IV (2010) privind indicaţiile şi regimurile de tratament în infecţia cu HP.
Terapia de 7 zile se consideră mai raţională deoarece, terapia timp de 14 zile sporeşte
vindecarea doar cu 5%, descrie un raport eficienţă/reacţii adverse, negativ şi de cost/eficienţă –
fără avantaje. Trecerea de la prima linie de tratament, la a II-a linie se va face, în cazul
răspunsului incomplet sau lipsa răspunsului la tratamentul de prima linie. Uneori prima linie
prevede quadroterapie din start, în funcţie de sensibilitatea Helicobacter pylori la Amoxicilină,
Claritromicină şi Metronidazol, iar în linia II se mai pot aplica formule triple de eradicare.
IPP/RH2 se administrează timp de 4 săptămîni.

XIII.Prognosticul

Este favorabil, cu conditia respectarii stricte a dietei si tratamentului prescris de catre medic.

XIV.EPICRIZA

N.P . Vîrsta pacientului : Nițu Alexandra, 9 ani.

Data internării : 01.05.20, ora 1144

Diagnosticul de trimitere: Duodenită

Diagnostic la internare: Duodenită

Datele clinico-paraclinice:

Analiza generală a sîngelui (01.05.20):

Parametrul Rezultate

Hemoglobina 136 g/l

Eritrocite 4.20 x10⁶/uL

Indice de culoare 1,00

Leucocite 4,00 x10⁹/L

Neutrofile nesegmentate 9.00 %

 Neutrofile segmentate 51%

Eozinofile 3%

Limfocite 34%

Monocite 3%

VSH 12 mm/h

Analiza biochimică a sîngelui 01.05.20

Parametru Rezultate

Creatinina în ser 61.00 μmol/l (Ser )

Uree 3.40

Bilirubina totală 9.30 mcmol/l (Ser)

Bilirubina Directa 0.60 mcmol/l (Ser)

ALT 11.00 U/L

AST 22.40 U/L

Lipaza 15.60 U/L

Glucoza 4.90 mcmol/l

Amilaza 59.00 U/L

Examenul sumar al urinei (01.05.20)

ANALIZE REZULTATE
Culoarea Galbenă
Reacţia Acidă
Transparenţa Transparentă
Proteine Negativ
Epiteliu plat 1-2c.v.
Leucocite 2-4
Mucozităţi +

1.Examenul ecografic al organelor abdominale (02.05.20)–

 Ficatul – LD – 90mm, LS – 32mm, vena portă – 6mm. Contur regulat, parenchimul omogen,
ecogenitatea medie.

Vezica biliară – 54x16 mm, forma – periformă, contractată.

Pancreasul – 10+9+11mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea crescută.

Splina – 80mm, parenchimul omogen.

Vezica urinară – nu este plină matinal.

Concluzie : organele abdominale interne fără modificări patologice

2.Panendoscopia pînă la duoden cu biopsie (02.05.20)

Esofag – Esofagul permiabil liber pe tot parcursul. Peristaltica prezentă, uniformă. Lumenul
esofagian obișnuit, conțtine puțin mucus. Pereții elastici. Mucoasa lucioasă, acoperită cu mucus.
Linia ,,Z” situată obișnuit față de hiatusul diafragmal.Venele esofagiene nu sunt dilatate. Cardia
se închide și deschide ritmic și uniform.

Stomac – Forma stomacului obișnuită. Peristaltica uniformă. Pereții gastrici elastici. Pliurile
medii, se reexpansionează la insuflarea cu aer. În stomac conținut stomacal, bila în cantitate
sporită. Mucoasa gastrică cu congestie nepronunțată, fără defecte. Pilorul permiabil.

Duoden – Lumenul bulbului duodenal nedeformat. Mucoasa bulbului duodenal congestionată,

acoperită cu mult exudat. Ieșirea din bulbul duodenal liberă. Pliurile semicirculare. În lumenul
intestinului conținut biliar. Mucoasa duodenala congestionată, granulară, fără defecte.

Biopsia- A fost colectat 1 fragment din mucoasa regiunei antrale gastrice pentru testul ureazic
rapid.

H.Pilory – Test ureazic rapid CLOtest-Pozitiv. pH- 5,0-6,9 , conținut stomacal slabacid
( conține bilă ) 3 = 2,0-3,9

Concluzie: Gastropatie eritematoasă de reflux. Duodenopatie granulara.

Diagnosticul clinic : Diagnostic principal :

1. Gastroduodenită cronică în acutizare .H.Pilory pozitiv.

2. Reflux duodenogastric

Boli concomitente : Carie dentară.

 Tratamentul urmat :

Regimul igienodietetic

- Mese fracţionate în 4-5prize/zi;

- Se vor urma indicațiile prevăzute în alimentația dietetică după Pevzner Masa Nr. 1 A. Acestea
vizează : alimentele se fierb în apă sau aburi, tocate,numai sub formă lichidă, sau semilichidă,
în cantități mici și dese. Dieta conține o cantitate fiziologică de proteine și lipide, o limitare
simțitoare a glucidelor (200gr). Se exclud : alimentele picante, prăjite, condimentele ,
boboasele, fructele și legumele proaspete, pîinea ( deoarece are un conținut sporit de celuloză ),
copturile și alimentele ce stimulează secreția sucului gastric ( bulionul din carne și pește ). Se
limitează sarea de bucătărie pînă la 6-8 g. Temperatura bucatelor – de la 20-55 . Se indică :
supe mucilaginoase, terciuri, pireuri, chiseluri, jeleuri, sucuri, carne slabă de vițel, pește, găină (
sub formă de sufleu )

- Asigurarea unui aport alimentar echilibrat;

- Evitarea iritaţiei mecanice şi excitaţiei chimice a mucoasei stomacale.

- Medicația administrată : Histac 0,150 ( 1 comp× 2 ori/ zi ) ; Almagel- cite o linguriță dozatoare
( o lingură dozatoare – 5ml) × 4 ori/zi ; Claritromicină 0,5 ( 1 comp × 2 ori/zi ), Metronidazol
0,25 ( 1 comp × 2 ori/zi ).

Dinamica stării generale a copilului : starea este grav medie. Este necesar de continuat
tratamentul în staționar.

Particularitățile evoluției bolii: boala evoluează cu pusee dureroase în regiunea epigastrului. A

început să cedeze o dată cu inițierea tratamentului privind eradicarea HP.

La a cîta zi de spitalizare este externat copilul : copilul continuă tratamentul în staționar.

Recomandari:

Se vor respecta următoarele recomandări:

- Continuarea tratamentului inițiat : Histac 0,150 ( 1 comp×2 ori/zi ) administrare

concomitentă cu Diclofenac 0,5 mg/kg/c pe zi

- - respectarea regimului dietetic (Se vor urma indicațiile prevăzute în alimentația dietetică după
Pevzner Masa Nr. 1 A. alimentele se fierbe în apă sau aburi, tocate,numai sub formă lichidă,
sau semilichidă, în cantități mici și dese. Dieta conține o cantitate fiziologică de proteine și
 lipide, o limitare simțitoare a glucidelor (200gr). Se exclud : alimentele picante, prăjite,
condimentele , boboasele, fructele și legumele proaspete, pîinea ( deoarece are un conținut
sporit de celuloză ), copturile și alimentele ce stimulează secreția sucului gastric ( bulionul din
carne și pește ). Se limitează sarea de bucătărie pînă la 6-8 g. Temperatura bucatelor – de la 20-
55 . Se indică : supe mucilaginoase, terciuri, pireuri, chiseluri, jeleuri, sucuri, carne slabă de
vițel, pește, găină ( sub formă de sufleu )

- examenul endoscopic anual la indicaţii;

- consultul altor specialişti la necessitate ( Stomatolog – pentru tratamentul cariei dentare )

Perioada de supraveghere va dura 5 ani, în funcţie de frecvenţa acutizărilor.

XV. BIBLIOGRAFIE

1. Manualul de” Pediatrie”, Ninel Revenco, Ediţia 2014

2. Protocol Clinic Național ,,Gastrita şi duodenita la copil ”(PCN-125)
3. Curs prelegeri ,,Gastritele la copii”
4. Blecker U.- Helicobacter pylori-associated gastroduodenal disease in childhood. South Med J.
5. https://rjp.com.ro/articles/2006.3/Pedia_Nr-3_2006_Art-12.pdf
6. http://crdm.md/images/ups/protocol/Gastrita_la_copil.pdf